preparo pré-operatório do cólon e manejo de estomas

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PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO DO CÓLON E MANEJO DE
ESTOMAS INTESTINAIS
Dr. Mário Pantaroto
Dr. Luiz Alberto Costa
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIA DO CÓLON
I. Para Cirurgias Eletivas:
Sempre será associado, constando de limpeza mecânica e antibioticoterapia
profilática.
 LIMPEZA MECÂNICA: Uso de laxantes de contato ou preferencialmente
osmótico.
 Preparo “Standard”:
 Início na antevéspera da cirurgia:
o Dieta líquida sem resíduo e sem derivados lácteos;
o Manitol a 10% (manitol a 20% diluído até 10% em suco de laranja ou
outro para sabor) volume = 600ml. Tomar em porções de 200ml
cada hora pela manhã.
 Na véspera:
o
Dieta líquida sem resíduo, estimular a ingesta de líquidos e sem
derivados lácteos.
 Observações importantes:
1. Observar resposta à dose de laxante utilizada na véspera, considerando a
consistência das fezes e intercorrências clínicas.
2. Se não ocorreram sinais obstrutivos, dor ou intercorrência clínica, prescrever
nova dose de manitol a 10%, mesma diluição, 800ml e em doses de 200ml
a cada hora, sempre pela manhã.
3. Observar no decorrer do dia complicações como dor, desidratação e se
necessário interromper o preparo.
4. Fleet enema, ou clister glicerinado 100ml, duas unidades intervalo de 2
horas no final da tarde.
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 O residente deve observar efeito do preparo de cólon, observando os
parâmetros:
 Evacuação presente? Está obstruído?
 Consistência fecal? O objetivo é obter fezes líquidas, sem resíduo fecal e de
coloração próxima à límpida.
 Após os enemas o residente de plantão deverá examinar o doente,
pesquisando complicações do método utilizado (desidratação) e fazer toque
retal para confirmar o efeito do preparo. Se necessário prescrever mais
clistéres.
 Durante a noite o paciente poderá ser hidratado com solução salina,
contendo também potássio, se for observada desidratação.
Esse preparo de cólon poderá ser prescrito para paciente com patologia
clínica concomitante, que tenha sido liberado para o ato proposto.
Nesse caso o acompanhamento de parâmetros clínicos, como hidratação ou
hipervolemia e concentração de Na+ e K+ devem ser monitorada no decorrer do
preparo.
Consiste contra-indicação formal para utilização de preparo de cólon a
existência de obstrução intestinal, que será conduzida com cirurgia de urgência,
sem preparo mecânico, apenas necessitando antibioticoterapia.
Qualquer paciente a ser submetido a laparotomia exploradora com
possibilidade de ressecção de intestino grosso deverá também receber preparo de
cólon pré-operatório nesses moldes.
 ANTIBIOTICOTERAPIA: Profilático - Esquema já definido, duas doses, a
primeira na indução anestésica e outra observando a meia vida de cada
antibiótico.
II. Preparo de Cólon Para Fechamento de Colostomias:
 Utilizar o mesmo esquema via oral e antibiótico (standard) para qualquer
forma de colostomia
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 Associar três clisteres na véspera (500ml), para limpeza do segmento distal
ao segmento exteriorizado, sempre via retal e nunca pelo “stoma”,
associando 1 grama de sulfato de neomicina em cada solução.
III. Urgências:
Patologia obstrutiva do cólon esquerdo: em casos especiais realizar
limpeza no intra-operatório, irrigando o cólon com solução fisiológica e povidona
degermante a 6%, aquecida, até saída de liquido límpido pela sonda de coleta.
IV. Preparo de Cólon para Colonoscopia:
Utilizar o preparo orientado pelo serviço de referência ou na falta desse:
 Considerar sempre a possibilidade do paciente estar obstruído, o que contraindica preparo via oral. Lembrar que pacientes obstruídos têm o cólon distal
limpo.
 Prescrever laxante osmótico:
 Manitol a 10%, como descrito anteriormente, 200ml, administrado em dose
única, na manhã do dia do exame, quatro horas antes do horário estimado
para o procedimento;
 Fleet-enema 1 hora antes do horário do exame;
 Antes de enviar o paciente para o exame, observar as características das fezes,
somente liberar se tiver eliminado líquido claro sem resíduo fecal. Prescrever
um 2° “fleet enema” se a limpeza não foi satisfatória.
ESTOMAS INTESTINAIS
Algumas referências médicas sobre as colostomias são encontradas a partir
do século XVlll, com Littré e Pillore. Na Dinamarca, em 1951, foi criada a primeira
Associação dos Ostomizados e no Brasil, em 1979, o Centro Paulista de Assistência
ao Ostomizado.
Colostomia é a exteriorização através da parede abdominal de uma alça
cólica, por onde passam a ser eliminados os gases e as fezes. Tem a finalidade de
desviar o trânsito intestinal no tratamento de ferimentos colorretais, neoplasias,
doenças inflamatórias e nas lesões perineais extensas. Pode ser exteriorizada
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qualquer parte do colo ou íleo, sendo os segmentos mais utilizados o colo
transverso, o íleo distal e o sigmóide, pela mobilidade que apresentam.
As ileostomias ou colostomias são realizadas com maior freqüência entre o
rebordo costal e a cicatriz umbilical ou entre a crista ilíaca ântero superior e
cicatriz umbilical, passando entre as fibras do músculo reto abdominal. Não devem
ser planas, porém com uma elevação de 1 a 2 cm, o que facilita a adaptação de
bolsas e permite que o efluente passe diretamente para o coletor sem entrar em
contato com a pele.
É muito importante a marcação do local correto onde será exteriorizada a
alça intestinal. Isso deve ser realizado no pré-operatório, com o paciente em pé,
pois a flacidez cutânea do abdome pode alterar a localização final do estoma.
Deve-se evitar a exteriorização de estomas próximos a saliências ósseas, pois isto
dificulta a fixação de bolsas coletoras.
A reconstrução do trânsito intestinal das colostomias ou ileostomias
temporárias deve ser de aproximadamente 40 dias após a realização das mesmas
e requer preparo de colo, conforme já descrito em outro protocolo. Apresenta
como complicações mais comuns no fechamento das colostomias, a deiscência da
anastomose ou a formação de abscesso na parede abdominal.
 CLASSIFICAÇÃO
As colostomias e ileostomias podem ser temporárias ou definitivas,
terminais ou em alça e de maturação (precoce) no intra-operatório ou (tardia) no
pós-operatório.
 COMPLICAÇÕES
 Infecção do subcutâneo e formação de abscesso: apresentam evolução
benigna e melhoram com a drenagem e antibioticoterapia.
 Dermatite: provocada tanto pelo adesivo ou pelo contato com o conteúdo
fecal, porém é observado comprometimento mais intenso da pele nas
ileostomias, onde a eliminação de efluentes líquidos é quase constante.
 Necrose: por irrigação sanguínea inadequada, ou por abertura insuficiente da
parede por onde é exteriorizada a alça. Quando a necrose for limitada ao
nível da pele, uma conduta expectante pode ser adotada, porém se a
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necrose for mais profunda a colostomia deverá ser refeita até que seja
exteriorizado um segmento de alça viável.
 Estenose: quando ocorre infecção grave em torno das colostomias ou
dermatites freqüentes.
 Procidência: (exteriorização de todas camadas), freqüentemente chamada
de prolapso, embora pequenas procidências podem ocorrer devido algum
esforço físico ou após alguns anos. As grandes procidências ocorrem com
maior
freqüência
nas
transversostomias onde
colostomias
em
alça,
principalmente
nas
a protrusão cólica ocorre predominantemente no
coto distal. O tratamento é cirúrgico, se causar dor ou desconforto.
 Hérnia paracolostômica: pode ocorrer desde um pequeno abaulamento aos
esforços até grandes herniações que deformam a imagem corporal, causam
dor, desconforto, dermatite que dificulta a adaptação das bolsas e
eventualmente ordem encarcerar. A hérnia é do tipo incisional, e a superfície
da mucosa do estoma não é afetada, ocorre geralmente por aumento da
pressão abdominal, obesidade, deiscência das suturas, infecção da parede. A
correção é realizada mudando-se o local da colostomia ou realizando reforço
da parede abdominal com tela sintética.
CUIDADOS COM OSTOMIZADOS
Os cuidados devem ser iniciados antes da cirurgia, como a marcação do
local adequado para a colostomia (que permita boa adaptação da bolsa e seja
visível pelo paciente) e no pós-operatório, orientar o paciente e familiares, como
trocar as bolsas a limpeza, que deverá ser feita com água e sabonete, não se
devendo utilizar álcool, éter, benzina ou outros produtos.
Nas Unidades de Apoio aos Ostomizados, uma equipe multiprofissional com
psicólogo, médico e enfermeira, auxiliam na reabilitação destes pacientes.
Também fornecem gratuitamente bolsas, placas de resina, pastas para adaptação
das placas, sistema para irrigação, cintos etc. (em 1997 foi padronizado pela
Secretaria de Saúde a utilização de bolsas e acessórios para ostomas em todas as
redes atendidas pelo SUS).
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