Diabetes - Web Giz

12/02/2012
Diabetes
Fisiopatologia e
Farmacoterapia II
Profa. Ms. Renata Fontes
Introdução
Introdução
Ilhotas de Langerhans
Pâncreas: Glândula
localizada atrás da
parte baixa do
estômago
Produtos principais:
• Suco Pancreático
• Hormônios
Porção endócrina
do pâncreas
4 tipos principais de células:
Células B → Insulina
Células A → Glucagon
Céls D → Somatostatina
Insulina
Controla o metabolismo de:
o Carboidratos
o Lipídios
o Proteínas
Normalmente determina
o nível de glicemia
Glucagon
Eleva a glicemia
Insulina
Primeira proteína cuja sequência de aa foi
determinada
Sintetizada nas ilhotas
O PRINCIPAL FATOR QUE CONTROLA A
SÍNTESE E A SECREÇÃO DE INSULINA É O
NÍVEL DE GLICOSE
1
12/02/2012
Diabetes
Diabetes
• Diabetes Mellitus tipo I: Destruição das células beta do
pâncreas
• Doença auto-imune, levando a deficiência absoluta
de insulina.
• Diabetes Mellitus tipo II: Resistência à ação da insulina
associado a uma relativa deficiência de sua secreção.
• Outras formas de Diabetes Mellitus:
• Desordens genéticas
• Infecções
• Doenças pancreáticas
• Uso de medicamentos
• Drogas
• Outras doenças endócrinas.
• Diabetes Gestacional: Circunstância na qual a doença é
diagnosticada durante a gestação, em paciente sem
aumento prévio da glicose.
Sintomas
Os sintomas do DM são decorrentes do aumento da
glicemia e das complicações crônicas que se
desenvolvem a longo prazo
• Os sintomas do aumento da glicemia são:
Sede excessiva
Aumento do volume da urina
Aumento do número de
micções
Surgimento do hábito de
urinar à noite
Fadiga
Sintomas
Os sintomas tendem a se agravar progressivamente e
podem levar a complicações severas que são a
cetoacidose diabética (no DM tipo I) e o coma
hiperosmolar (no DM tipo II).
Os sintomas das complicações envolvem queixas
Fraqueza
Tonturas
Visão borrada
Aumento de apetite
Perda de peso
Cetoacidose Diabética
visuais, cardíacas, circulatórias, digestivas, renais,
urinárias, neurológicas, dermatológicas e ortopédicas,
entre outras.
Cetoacidose Diabética
↑Gliconeogênese
Complicação aguda, caracterizada pelo
acúmulo de corpos cetônicos (cetonemia)
↑Lipólise
na deficiência de insulina, com
↑Corpos
cetônicos
consequente acidose metabólica,
Acidose
metabólica
podendo levar à morte.
Vômitos
Hiperventilação
2
12/02/2012
Coma Hiperosmolar
Sintomas visuais
O paciente com DM descompensado apresenta visão
borrada e dificuldade de refração.
As complicações a longo prazo envolvem diminuição
da acuidade visual e visão turva que podem estar
associadas a catarata ou a alterações retinianas
denominadas retinopatia diabética.
A RETINOPATIA DIABÉTICA pode levar ao
envolvimento importante da retina causando
inclusive descolamento de retina, hemorragia vítrea
e cegueira.
Cardíacos
Pacientes diabéticos apresentam uma maior prevalência
de hipertensão arterial, obesidade e alterações de
gorduras.
Circulatórios
São freqüentes as complicações que obstruem vasos
importantes como as carótidas, a aorta, as artérias
ilíacas, e diversas outras de extremidades.
A doença cardíaca pode envolver as coronárias, o músculo
cardíaco e o sistema de condução dos estímulos
elétricos do coração.
Como o paciente apresenta em geral também algum grau
de alteração dos nervos do coração, as alterações
cardíacas podem não provocar nenhum sintoma, sendo
descobertas apenas na presença de sintomas mais
graves como o infarto do miocárdio, a insuficiência
cardíaca e as arritmias.
Essas alterações são particularmente
importantes nos membros
inferiores (pernas e pés),
levando a um conjunto
de alterações que compõem o
"PÉ DIABÉTICO".
3
12/02/2012
Circulatórios
O "pé diabético" envolve, além das alterações
circulatórias, os nervos periféricos (neuropatia
periférica), infecções fúngicas e bacterianas e úlceras
de pressão.
Estas alterações podem levar a amputação de membros
inferiores, com grave comprometimento da qualidade de
vida.
4
12/02/2012
Digestivos
Renais
Pacientes diabéticos podem apresentar
comprometimento da inervação do tubo digestivo,
com diminuição de sua movimentação, principalmente
em nível de estômago e intestino grosso.
Estas alterações podem provocar sintomas de distensão
abdominal e vômitos com resíduos alimentares e
diarréia noturna, a qual ocorre sem dor abdominal
significativa, freqüentemente associada com
incapacidade para reter as fezes (incontinência
fecal).
Urinários
Pacientes diabéticos podem apresentar dificuldade
para esvaziamento da bexiga em decorrência da
perda de sua inervação (bexiga neurogênica).
Essa alteração pode provocar perda de função
renal e funcionar como fator de manutenção de
infecção urinária.
No homem, essa alteração pode se associar com
dificuldades de ereção e impotência sexual,
além de piorar sintomas relacionados com aumento
de volume da próstata.
Sinais característicos da
presença de paralisia
•Perda de sensibilidade
•Surgimento de deformidades como a perda do
arco plantar e as "mãos em prece"
•Queixas de formigamentos
•Alternância de resfriamento e calor nos pés e
pernas, principalmente à noite.
O envolvimento dos rins no paciente diabético evolui
lentamente e sem provocar sintomas.
Os sintomas quando ocorrem em geral já significam
uma perda de função renal significativa.
•
•
•
•
Esses sintomas são:
Edema de membros inferiores
Aumento da pressão arterial
Anemia
Perda de proteínas pela urina (proteinúria).
Neurológicos
O envolvimento de nervos no paciente diabético pode
provocar paralisias agudas nos nervos da face, dos
olhos e das extremidades.
Podem ocorrer também paralisias crônicas que afetam os
nervos dos membros superiores e inferiores, causando
perda progressiva da sensibilidade vibratória,
dolorosa, ao calor e ao toque.
Essas alterações são o principal fator para o surgimento de
modificações na posição articular e de pele que surgem
na planta dos pés, podendo levar a formação de úlceras
("mal perfurante plantar").
Dermatológicos
Pacientes diabéticos apresentam
uma sensibilidade maior para
infecções fúngicas de pele
(tinha corporis, intertrigo) e de unhas (onicomicose).
Nas regiões afetadas por neuropatia,
ocorrem formações de placas de
pele engrossada denominadas
hiperceratoses,
que podem ser a manifestação inicial
do mal perfurante plantar.
5
12/02/2012
Ortopédicos
Diagnóstico
A perda de sensibilidade
nas extremidades leva a
uma série de deformidades
• Clínico: O diagnóstico pode
ser presumido em pacientes
que apresentam os
sintomas e sinais clássicos da doença
como os pés planos, os
dedos
em
garra,
e
degeneração
a
das
articulações dos tornozelos
ou
joelhos
("Junta
Charcot").
Tratamento
Os objetivos do tratamento do DM são
dirigidos para se obter uma glicemia
normal tanto em jejum quanto no
período pós-prandial, e controlar as
alterações metabólicas associadas.
• Plano Alimentar
• Atividade Física → Glicose
Diabetes Tipo 1
Doença auto-imune caracterizada pela destruição das
células beta produtoras de insulina
de
• Laboratorial: Glicemia no soro ou plasma, após um
jejum de 8 a 12 horas.
Como uma grande percentagem de pacientes com DM
tipo II descobre a doença muito tardiamente, já com
graves complicações crônicas, tem se recomendado o
diagnóstico precoce e o rastreamento da doença em
várias situações.
Medicamentos
A insulina é a medicação primordial para
pacientes com DM tipo I, sendo também muito
importante para os pacientes com DM tipo II
que não responderam ao tratamento com
hipoglicemiantes orais
• Metformina
• Sulfoniluréias
• Tiazolidinedionas
A DM1 SURGE QUANDO O ORGANISMO DEIXA DE
PRODUZIR INSULINA
(ou produz apenas uma quantidade muito pequena.)
Quando isso acontece, é preciso tomar insulina para
viver e se manter saudável.
O organismo identifica
as células beta como
corpos estranhos
A sua ação é uma
resposta auto-imune
Injeções diárias de insulina → Regularizar o metabolismo
do açúcar
Sem insulina, a glicose não consegue chegar até às
células, que precisam dela
para queimar e transformá-la
em energia.
As altas taxas de glicose
acumulada no sangue, com o
passar do tempo, podem afetar
os olhos, rins, nervos ou coração.
6
12/02/2012
Insulina
• Extraída do pâncreas do boi ou do porco
• Produzida através de biotecnologia com obtenção
de molécula idêntica a insulina humana.
• Insulinas bovina e porcina
Obtidas através de purificação simples
Processos mais complexos para extrair outros
peptídeos pancreáticos
(Neste caso sua denominação é acrescida de
termos tais como " altamente purificados" ou "
monocomponentes")
Insulinas Lispro ou Aspart
(ou Ultra-Rápidas)
Insulinas de ação rápida e duração curta, tem
aspecto límpido e transparente. Costumam
ser combinadas a outras insulinas de ação
lenta, ampliando assim seu espectro de ação
no controle rotineiro do diabetes. São
indicadas para a cobertura das refeições.
Insulina Regular (ou Rápida)
Insulina de ação rápida e duração curta, é o tipo de insulina
usado também em situações de emergência, como crises
de cetoacidose, coma ou cirurgias. Tem aspecto
transparente, semelhante à água potável.
Indicada como complementação das insulinas de ação
mais lenta, não deve ser usada isoladamente para o
controle rotineiro do diabetes.
Perfil resumido / Insulina Regular:
Ação Início Pico de ação Duração efetiva
Rápida 0,5-1 h
2-3 h
3-6 h
Insulina NPH
(Neutral Protamine Hagedorm)
Insulina de ação intermediária, similar em muitos aspectos à
insulina lenta. A adição de substâncias que retardam sua
absorção pelo organismo é responsável pela sua aparência
leitosa. Seus frascos devem ser agitados de forma suave,
para que os cristais se espalhem de forma uniforme antes da
aplicação.
Apesar de também ser conhecida como Insulina Basal, seu
perfil de ação não é homogêneo e nem previsível, diferente
do que acontece com a Insulina Glargina.
Perfil resumido / Insulina NPH:
Duração máxima
6-10 h
Ação
Início Pico de ação
Intermediária
2-4 h
Duração efetiva
4-10 h
Duração máxima
10-16 h
7
12/02/2012
Insulina Lenta
Insulina Ultra-Lenta
Insulina de ação intermediária, obtida pela
ação de substâncias que retardam sua
absorção pelo organismo (daí a aparência
leitosa de seu líquido). Seus frascos devem
ser agitados de forma suave, para que os
cristais se espalhem de forma uniforme antes
da aplicação.
Costuma ser combinada a outras insulinas de
ação mais rápida, ampliando assim seu
espectro de ação.
Insulina Glargina/Basal
Insulina de ação longa, costuma ser
indicada para uso noturno aliado a
insulinas de ação rápida durante o dia. De
aspecto leitoso, seus frascos devem ser
agitados de forma suave, para que os
cristais se espalhem de forma uniforme
antes da aplicação.
Bomba de Insulina
Nova insulina de ação prolongada. Absorvida lentamente
e de forma estável pelo organismo a partir do local de
aplicação (daí ser conhecida também como insulina
basal), o que permite uma única aplicação diária. Em
alguns casos, no entanto, torna-se necessário o uso
combinado com outros tipos de insulina.
Produzida a partir da tecnologia de DNA recombinante,
apresenta o mesmo perfil de segurança da insulina
humana. Seu perfil sem picos está relacionado à menor
incidência de hipoglicemias.
Insulina Inalatória
Transplante
8
12/02/2012
Medicamentos
Atualmente, existem várias substâncias que auxiliam o
tratamento do diabetes Tipo 2, diferenciadas pela
maneira como agem no organismo.
1) Auxiliam a secreção de insulina;
2) Diminuem a resistência insulínica
3) Diminuem a velocidade de digestão dos
carboidratos.
Alguns medicamentos misturam duas dessas
características num único comprimido
Medicamentos que Estimulam a
Secreção de Insulina
II) Glinidas (Repaglinida e Nateglinida)
Mais recentes e agem durante no máximo 4h.
• Principal diferença → Tempo de ação.
• No primeiro grupo, caso o indivíduo esqueça de se alimentar
durante o dia, as chances de ocorrer uma hipoglicemia aumentam.
Isso ocorre porque o estímulo à produção de insulina continua,
mesmo que não haja energia (dos alimentos) para ser levada às
células.
• O mesmo já não acontece com o grupo das Glinidas,
pois são utilizadas sempre antes das refeições. Por
exemplo: se o indivíduo não almoçar, não precisa
ingerir o medicamento ou se por algum motivo perder
uma refeição, não correrá riscos porque a ação desta
substância é curta.
Medicamentos que Estimulam a
Secreção de Insulina
Diabetes Tipo 2 → Produção de insulina diminuída.
Sintomas: cansaço, muita fome, sede etc.
(Afinal, boa parte da energia dos alimentos não é
absorvida)
COM ISSO, PRECISA-SE DE MEDICAMENTOS QUE
ESTIMULEM A PRODUÇÃO DE INSULINA,
AJUDANDO A NORMALIZAR ESTE QUADRO.
I) Sulfoniluréias (Clorpropamida, Glibencamida,
Glicazida, Glimepirida, entre outros)
Atuam entre 8h, 12h e até 24h no organismo;
Medicamentos que Diminuem a
Resistência para a Ação da Insulina
Resistência à insulina
Ocorre quando existe dificuldades para a insulina se
ligar aos receptores
I) Biguanidas (Metformina)
II) Glitazonas (Roziglitazona e Pioglitazona)
Os dois grupos aumentam a sensibilidade para
insulina nas células, principalmente no fígado, e,
diminuem a resistência para a ação da insulina nos
tecidos muscular, hepático e adiposo.
Medicamentos que Diminuem a
Velocidade de Digestão dos Carboidratos
Objetivo desses medicamentos → Diminuir a glicemia
após as refeições, através da diminuição da
velocidade da digestão dos carboidratos.
Deve ser ingerido no momento exato da alimentação e
está indicado nos casos de diagnóstico recente em
que, apesar da dieta e do exercício, ocorre
hiperglicemia, sobretudo pós-prandial (após a
alimentação).
Acarbose: Inibidor intestinal das enzimas "alfa
glicosidases" que atuam diminuindo a velocidade de
digestão dos carboidratos (contidos nas massas,
arroz, pães) e, com isso, a entrada de glicose na
circulação.
9
12/02/2012
Complicações com o tratamento
• Insulina - Hipoglicemia
• Metformina – Náuseas, diarréia, formação de ácido
lático em renais crônicos
• Sulfoniluréias, Repaglinida e Nateglinida –
Hipoglicemia e ganho de peso
• Rosiglitazona e Pioglitazona – Podem levar ao
ganho de peso, inchaço nas pernas, piora da
insuficiência cardíaca e causar hepatite
• Acarbose – Quanto tomada antes da refeição pode
causar gases e inchaço
10