lombalgia postural- estudo de caso - TCC On-line

FERNANDO HELENO PEREIRA
LOMBALGIA POSTURALESTUDO DE CASO
Monografia apresentada como requisito parcial à
conclusão do Curso de Fisioterapia , Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade
Tuiuti do Paraná.
Orientadora: Prof.8 Maria de Fátima Sipoli
CURITIBA
2002
-
--
-- -
-- -
- -
-
RESUMO
A coluna lombar é o segmento que suporta maior peso no nosso corpo, além de ser
um dos mais móveis, daí o fato das dores nesta zona sejam especialmente
freqüentes. A lombalgia torna-se crônica nas pessoas que não resolveram suas
causas nas primeiras crises, tendo um início impreciso com períodos de melhora à
piora. Suas causas podem ser doenças infecciosas, metabólicas e tumores, mas, na
maioria das vezes origina-se por uma sobrecarga dos ligamentos da coluna,
produzida por desgaste dos discos intervertebrais, defeitos congênitos,
enfraquecimento da musculatura ou posturas inadequadas no trabalho ou prática
esportiva/A fisioterapia tem papel importante no tratamento da lombalgia posturaI,
através da utilização da eletroterapia como método antálgico e de um programa de
exercícios de alongamento e fortalecimento de musculaturas específicas para que
haja um reequilíbrio entre grupos musculares, o que traz de volta ao paciente a
postura alinhada e a capacidade funcional normal.
Palavras-chaves: coluna lombar, lombalgia, eletroterapia.
vi
-
-
AUTOR: FERNANDO HELENO PEREIRA
TíTULO: LOMBALGIA POSTURAL - ESTUDO DE CASO
TERMO DE APROVAÇÃO
Esta monografia foi aprovada como requisito
parcial para obtenção de grau de Fisioterapia.
No curso de Fisioterapia pela Universidade
Tuiuti do Paraná.
o
examinado foi
aprovado com a nota
BANCA EXAMINADORA
I
NOME
Curitiba
ASSINATURA
de
de
ii
AGRADECIMENTOS
À Deus, por estar sempre ao meu lado mostrando que a força de que
preciso reside dentro de mim.
Aos meus pais, por me oferecerem sempre as melhores oportunidades de
estudo.
Ao meu irmão e meus amigos pela atenção e companheirismo.
À orientadora Prof.aMaria de Fátima Sipoli, pela confiança.
iii
--
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
RESUMO
v
vi
ABSTRACT
...vii
1
2
2.1
2.1.1
2.2
2.3
2.4
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.5
2.5.1
2.5.1.1
INTRODUÇÃO
1
REVISÃO DA LITERATURA
2
ANATOMIA
2
Ossos e Ligamentos
2
MÚSCULOS
5
ATIVIDADE ESTÁTICA
...
7
LOMBALGIA
7
Atividade Estática
...
7
Atividade Dinâmica
10
Diagnóstico
11
TRATAMENTO
14
Eletroterapia...
14
TENS - Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (Estimulação Elétrica
Nervosa Transcutânea)
14
2.5.1.2 Contra-indicações
15
2.5.2
Cinesioterapia: Exercícios
16
3
CAsuíSTICA E MÉTODOS
25
4
DiSCUSSÃO
28
5
ANÁLISE DOS RESULTADOS
29
CONCLUSÃO
30
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFiCAS
31
ANEXOS
31
ANEXO 1- TERMO DE CONSENTIMENTO
31
AN EXO 81- FICHA DE AVALIAÇÃO
32
iv
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - UNIDADE FUNCIONAL
3
FIGURA2 - VÉRTEBRALOMBAR
o
FIGURA 3 - DETALHE: NÚCLEO POLPOSO
FIGURA 4 - ANATOMIA DOS MÚSCULOS SUPERFICIAIS LOMBARES
FIGURA 5 - HIPEREXTENSÃO DA COLUNA VERTEBRAL
FIGURA 6 - CURVATURA NORMAL DA COLUNA
FIGURA 7 - HIPERLORDOSE LOMBAR
FIGURA 8 - ROTAÇÃO DA BACIA PARA TRÁS
FIGURA 9 - CABEÇA CONTRA JOELHOS
FIGURA 10- JOELHOS CONTRA O PEITO SEM AuxíLiO DAS MÃOS
FIGURA 11 - JOELHO OPOSTO NO COTOVELO
FIGURA 12 - ROTAÇÃO DA COLUNA LOMBAR
FIGURA 13 - ROTAÇÃO COM CONTRAÇÃO LATERAL
FIGURA 14 - EXTENSÃO MÁXIMA DO JOELHO
FIGURA 15 - ALONGAMENTO DO MEMBRO
FIGURA 16 - EXTENSÃO DAS COXAS
FIGURA 17 - EXERCíCIO EM DORSO DE GATO
FIGURA 18 - BÁSCULA DE BACIA EM PÉ
v
4
4
6
8
9
12
16
17
18
18
19
20
21
21
22
22
23
ABSTRACT
The lumbar column is the segment that supports greater weight in our body besides
being one of most mobile, from there the fact of pains in this zone is especially
frequent. The lombalgy becomes chronic in the people who had not decided its
causes in the first crises, having an inexact beginning with periods of improvement to
the worsening. Its causes can be infectious, metabolic iIInesses and tumors, but, in
the majority of the times originate for an overload of the ligaments of the column,
produced for consuming of intervertebral records, congenital defects, weakness of
the musculature or inadequate positions in the work or sportive practice.The
Phisiotherapy has important paper in the treatment of the chronic lombalgy, through
the use of the eletrotherapy as analgesic method and of a program of allonge
exercises and strenchness of specific musculature so that it has an equilíbrium
between antagonistic muscular groups, what it brings in return to the patient the lined
up position and the normal functional capacity.
Keywords: lumbar column, lombalgy, eletrotherapy.
vii
1
INTRODUÇÃO
o presente estudo tem como objetivo geral o aprofundamento intelectual e a
informação sobre o campo da lombalgia postural, além de relatar a utilização de um
protocolo de tratamento para esta patologia analisando seus resultados, servindo
como experiência e fonte de pesquisa a estudantes e profissionais da área e a quem
mais possa interessar.
Especificamente, este estudo tem como objetivos a verificação da utilização
da prática de um protocolo de alongamentos, colocando em teste a sua eficácia,
assim como da utilização de fortalecimento de cadeias musculares específicas e
eletroanalgesia em combate à lombalgia postura!.
--
2
REVISÃO DA LITERATURA
2.1
ANATOMIA
2.1.1 Ossos e Ligamentos
A coluna vertebral, que dá sustentação estática e funcionalidade cinética ao
homem moderno ainda deve ser considerada em evolução e adaptação do corpo
humano às forças da gravidade.
A coluna lombar é articulada por unidades hidráulicas superpostas
interdependentes, carregada excentricamente e capaz de suportar grandes pesos.
Cada unidade funcional é composta por dois segmentos: o anterior, que contém dois
corpos vertebrais (Fig. 1) sobrepostos um ao outro, separados por um "disco" e o
segmento posterior, composto por duas articulações. O segmento anterior é uma
estrutura de sustentação, suporte de peso e amortecedora de choques, enquanto o
segmento posterior é apenas uma guia direcional que não suporta peso.
A porção anterior da unidade funcional é composta por dois corpos
vertebrais cilíndricos, com extremidades cefálicas e caudais achatadas, próprias
para sustentação de esforços compressivos extremos. Esses dois corpos vertebrais
são separados por um disco intervertebral:
um sistema hidráulico completo que
absorve choques e permite uma compressão transitória, além de movimento, devido
ao deslocamento de líquido dentro do continente elástico (Fig. 2).
A parede do disco ou anel é uma rede fibro-elástica entrelaçada que
encapsula a matriz do disco (núcleo pulposo), cercada entre um solo e um teto
compostos pelas superfícies terminais das vértebras. O fluido contido no anel
envolvente é um gel coloidal e pela sua própria fluidez tem todas as características
de um sistema hidráulico (Fig. 3).
Com o envelhecimento do disco, ou seqüela de uma lesão, os elementos
fibrosos aumentam relativamente na sua composição, trazendo uma perda de
elasticidade e diminuindo o coxim hidráulico.
Após as primeiras décadas o conteúdo hídrico do disco se perde dos seus
3
80% iniciais, pela diminuição da capacidade de fixar água (decréscimo da proteína
polissacarídea acarretando perda adicional das propriedades de osmose e
absorção; após a segunda década o disco perde também a sua vascularização,
passando, na terceira década a ser nutrido pela difusão de linfa através das placas
terminais das vértebras.
A resistência
da coluna vertebral ao esforço é aumentada ainda pelos
ligamentos vertebrais que correm longitudinalmente ao longo da coluna vertebral e
por suas fixações, restringem a movimentação excessiva da unidade em qualquer
direção além de evitar qualquer deslizamento significativo. Em sua posição, os
ligamentos encapsulam o disco e reforçam o anel, sem perda de sua elasticidade
fisiológica. Todo o disco está encapsulado anteriormente pelo ligamento longitudinal
anterior e posteriormente pelo ligamento longitudinal posterior. O invólucro do disco
é completado póstero-Iateralmente pelos pedículos do arco vertebral.
FIGURA1 - UNIDADEFUNCIONAL
Q
\li
Q
Q.
Q
Q.
Q
Q.)
1.1
::I
Z
Laminas
de Cartilaaem
Fonte: WEEKER, J.E. Miologia, 2002.
4
FIGURA 2 - VÉRTEBRA LOMBAR
Fonte: WEEKER, J.E. Miologia, 2002.
FIGURA 3 - DETALHE: NÚCLEO POLPOSO
Laminas
de
Cartilagem
Nudeo
polposo
Fonte: WEEKER, J.E. Miologia, 2002.
5
CAILLlET (1979, p. 6) refere-se ao ligamento longitudinal posterior afirmando
que:
o fato do ligamento longitudinal posterior ser íntegro ao longo de toda a coluna vertebral
até o seu extremo caudal, chegando à região lombar, tem um significado funcional e
potencialmente patogênico. Ao nível da primeira vértebra lombar (L1) principiaa se estreitar
progressivamente até que ao alcançar o espaço intervertebral entre a última lombar (L5) e
a primeira sacra (51) tem metade de sua largura original. Esse derradeiro reforço
ligamentoso posterior estreito contribui para a fragilidade estrutural inerente ao nível onde
há maior tensão estática e maior movimentação da coluna produzindo maior distensão
cinética (L5-51).
A porção posterior da unidade funcional é composta por dois arcos
vertebrais, dois processos transversos, um processo espinhoso central e posterior e
duas facetas uma inferior e outra superior, que trata-se de duas articulações
emparelhadas, que orientam o sentido do movimento entre duas vértebras
adjacentes.
Na porção posterior do canal vertebral está localizado o ligamento amarelo,
unindo as lâminas das vértebras. A espessura desse ligamento, que auxilia na
manutenção
da
postura
ortostática
sem
esforço
muscular,
aumenta
progressivamente da coluna cervical para a lombar.
Há, ainda, os ligamentos vertebral comum anterior e posterior, este último a
mais fraca estrutura ligamentar, favorecendo a ruptura do disco posteriormente às
vértebras.
2.2
MÚSCULOS
Posteriormente, a coluna lombar é apoiada por músculos que são
classificados em três tipos de acordo com as suas ligações. Os músculos do
primeiro tipo ligam vértebras consecutivas e agem nos segmentos de movimento
isolado (intertransversários e interespinhais). Os do segundo tipo prendem a coluna
lombar ao sacro e ao osso ilíaco (multífido e fibras lombares do longo dorsal e ílio
costal). Do terceiro tipo são os que surgem de níveis torácicos e inserem-se no
sacro.
Os músculos intersegmentares exercem inclinação lateral e rotação sagital
- --
6
negativa nos seus respectivos
segmentos de movimento. O multífido é o maior
rotador sagital negativo da coluna lombar, sendo auxiliado nesta ação pelas fibras
lombares do músculo longo e íliocostal. Estes três últimos músculos também
acentuam a lordose lombar, através de um efeito corda de arco. As fibras lombares
dos dois últimos realizam também a inclinação lateral.
Apesar de a principal ação dos músculos lombares ser a extensão da coluna lombar, a
extensão ativa é uma atividade incomum na vida diária. Mesmo quando desejado, como no
caso de se olhar por cima, a extensão é, para a maioria, atingida passivamente, através da
ação da gravidade (BOGDUK, citado por GRIEVE ,1994 p. 144).
Os grupos de músculos
que mais contribuem para o movimento
toracolombossacral, como fiexores, são o reto anterior do abdome, grande oblíquo,
pequeno oblíquo, piramidal, psoas maior e menor (fig).
Os extensores são o longo dorsal, espinhal do tronco, iliocostal lombar,
multífido, rotador, interespinhal e quadrado lombar. A ação muscular que produz a
inclinação lateral do tronco e sua rotação são menos compreendidas, mas
provavelmente envolvem combinações de muitos dos músculos anteriormente
citados.
FIGURA 4 - ANATOMIA DOS MÚSCULOS SUPERFICIAIS LOMBARES
Músculoquadf~fombu
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L5
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Fonte: WEEKER, J.E. Miologia, 2002.
Ligomonto lliofomc,..1
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quidril(Iig.monto.m
Ydo8igelow)
7
2.3
ATIVIDADE ESTÁTICA
Distinguem-se duas formas de esforço muscular: o trabalho muscular
dinâmico (rítmico) e o trabalho muscular estático (postural).
2.4
LOMBALGIA
2.4.1 Atividade Estática
o trabalho estático é caracterizado pela contração da musculatura de forma
prolongada, ou seja, trabalho de manutenção de postura. Mesmo sendo a postura
um conceito dinâmico, pois o corpo fica por pouco tempo estático, em muitas
atividades pode-se observar contrações isométricas na manutenção da postura.
A atividade onde seja necessária a manutenção da mesma postura em
períodos longos deve ser evitada por ser causadora de grande fadiga. O centro de
gravidade dos segmentos corporais devem estar sempre verticalmente acima da
base de sustentação e próximo ao centro. Caso os ligamentos estejam submetidos a
uma contração muscular excessiva para se manter em equilíbrio
este princípio
estará sendo violado (Rash & Burke, 1987 apud ALENCAR, 2001, p. 12).
A inclinação da pelve faz com que as vértebras lombares inferiores fiquem
em uma posição que faça que as vértebras superiores deslizem sobre as inferiores
(anteriormente). A hiperextensão da coluna vertebral acontece devido à ação dos
músculos eretores, o reto femoral, o tensor da fáscia lata e os ligamentos ísquios
tibiais.
8
FIGURA 5 - HIPEREXTENSÃO DA COLUNA VERTEBRAL
Fonte: BERNAL. A. Tratamentos, 2002.
Os abdominais são os principais músculos
que contrabalançam estes
efeitos. Os músculos abdominais podem estar enfraquecidos por falta de uso, o que
pode levar a uma postura viciosa onde o centro do corpo se coloca para trás dos
corpos das vértebras lombares inferiores sendo a tendência desse deslocamento
progressiva (curvatura lordótica).
A gravidade é a principal força capaz de alterar este equilíbrio. Se qualquer
parte do corpo estiver fora do alinhamento vertical, o peso necessita ser
contrabalançado por outro segmento do corpo
provocando sobrecarga geral no
mesmo. O trabalho estático, quando aliviado ou evitado permite mudanças posturais
reduzindo as contrações estáticas dos músculos. Isso pode ser conseguido pelo
posicionamento adequado de peças, utensílios ou ferramentas elou apoios para
partes do corpo. As pausas freqüentes e de curta duração também são muito
importantes para o alívio da fadiga e o relaxamento muscular (lida, 1995, apud
---
9
ALENCAR, 2001, p. 13).
A lombalgia na postura estática
pode ser decorrente em alguns dos
seguintes fatores:
a)
pressão de disco intravertebral;
b)
fadiga muscular;
c)
condução elétrica de estímulos.
A lombalgia estática, prevalente, decorre da acentuação da lordose, ou seja,
o peso é sustentado pelas articulações vertebrais o que leva ao estiramento dos
forames intervertebrais, causando a compressão das raízes nervosas e originando a
dor (Kottke & Lehmann,1994, apud ALENCAR, 2001, p. 14).
FIGURA6 - CURVATURANORMALDA COLUNA
CERVICAL
LORDOSE
TORÁCICA
CIFOSE
LOMBAR
LORDOSE
SACRO..cÓCCIX
CIFOSE
Fonte: BERNAL, A. Tratamentos, 2002.
As sobrecargas no âmbito lombar são decorridas da extensão prolongada do
tronco a qual força o núcleo pulposo, o qual posteriormente comprime o ligamento
longitudinal e com possibilidade de afetar as raízes nervosas que passam pelos
forames intervertebrais. De qualquer modo a contração contínua existe no trabalho
estático por haver necessidade de se manter determinada posição.
Na
atividade
isométrica
ocorre
aumento da
tensão
que
provoca
vasoconstrição periférica, dificultando assim o transporte de oxigênio levando ao
aumento drástico da resistência periférica total, que é proporcional à capacidade de
força máxima exercida. A atividade do sistema nervoso simpático a pressão arterial
10
e o débito cardíaco aumentam na tentativa de restaurar o fluxo sangüíneo muscular.
A pressão intramuscular aumenta durante o esforço contrátil de forma acentuada
com um mesmo comprimento do músculo. Esse aumento faz com que ocorra a
diminuição e até mesmo a interrupção de fluxo sangüíneo muscular. A energia para
a contração muscular, nesse caso, deve-se a mecanismos anaeróbios. A ísquemia
muscular faz com que haja vasodilatação do leito muscular, quando o fluxo retoma
a demanda local de 02 e o fluxo sangüíneo aumentam, repondo a falta de 02 durante
a atividade.
2.4.2
Atividade Dinâmica
o risco relativos a lombalgias, segundo estudos, estão relacionadas a
atividades dinâmicas principalmente quando as tarefas exercidas exigem velocidade
nos movimentos de rotações e inclinação lateral de tronco (Granata et aI.,1995, apud
ALENCAR, 2001, p. 14). Kumar et aI. (1998, apud ALENCAR, 2001 p. 14) relatam
em seu estudo epidemiológico em um grupo de trabalhadores no qual a rotação I
torção do tronco foi o terceiro movimento mais comum do corpo em indivíduos com
lombalgias. Nesses movimentos, a região torácica em geral elimina a rotação axial e
restringe o movimento na coluna lombar, permitindo a justaposição das superfícies
zigoapofisiárias. Pearcy (1993, apud ALENCAR, 2001, p.14) cita que enquanto a
torção é limitada na região da coluna lombar permitindo aproximadamente 2a em
cada articulação intravertebral ,quando a coluna está em uma posição fletida, ela
"abre" a articulação zigo-apofisiária, permitindo um maior ângulo de torção, o que
permite, nestas condições,
o aumento de esforço das fibras anulares póstero-
laterais, aumentando o risco de lesões.
O indivíduo, possuindo maior força na região lombar, faz com que a mesma
tenha um caráter preventivo, pois há melhor distribuição das forças na região. A
utilização dos membros superiores deve ser levada em consideração ao se analisar
os movimentos dinâmicos, uma vez que a utilização dos mesmos (conforme o
ângulo de utilização) pode promover interferência das articulações escápulotoráxicas, acrômio-clavicular e estemocosto-clavicular, interferindo no sistema de
alavancas em determinados movimentos.
11
2.4.3
Diagnóstico
o diagnóstico mais preciso da lombalgia se dará através da história clínica e
do exame físico.
Na história clínica, ou anamnese ocorre a descrição das características da
dor que o paciente sofre. Palavras como queimadura e pontada podem definir, além
do tempo, freqüência e localização, se a dor é aguda ou crônica. A dor crônica tem
períodos de melhora e de crise reincidente alternados; sua localização é imprecisa e
vem de um período mais longo do que a dor aguda. Esta vem de um período
recente.
Após localizar a dor procura-se saber o "quando" e o "como" do mecanismo
álgico. A descrição de quando em relação à hora e ao tipo do trabalho ou atividade
pode denotar a lombalgia ocupacional (por movimentos incorretos de uma coluna
normal, movimentos corretos de uma coluna anormal ou movimentos corretos de
uma coluna normal, porém, despreparada para realizar o movimento a que têm se
destinado. A descrição do paciente sobre a hora e a maneira de quando e como
diferencia a natureza estática da cinética da dor.
No Exame Físico tenta-se reproduzir por ações e movimentos os sintomas
do paciente. Começa aí a avaliação da postura (coluna estática). O início se dá com
o paciente de perfil, e o examinador deve concentrar sua atenção especialmente na
curvatura lombar, a curva oposta da coluna dorsal e a posição relativa dos quadris,
joelhos e pés em relação à um fio de prumo imaginário da gravidade. Apesar de não
dar-se ênfase à coluna cervical, é importante incluí-Ia no conjunto da postura, pelo
fato de possíveis compensações de uma curvatura adaptar-se à outra. Assim, se
tivermos uma hiperlordose lombar, poderemos ter uma hipercifose dorsal e uma
hiperlordose
cervical,
todas
patológicas
e compensatórias,
buscando uma
distribuição do peso corporal alinhada ao centro de gravidade corporal. O exame
posterior ao da coluna deve ser ao nível da pelve, avaliando o comprimento das
pernas (mensuração), que são a sustentação da posição ereta. A diferença de
tamanho dos membros inferiores (geno valgo ou varo, poliomielite, fratura, etc) pode
ser a causa de um desequilíbrio muscular desencadeador da lombalgia. O nível
pélvico é examinado através das bordas das cristas ilíacas do paciente e é
importante pois determina o alinhamento da coluna.
12
FIGURA 7 - HIPERLORDOSE LOMBAR
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Fonte: BERNAL, A. Tratamentos, 2002.
Outro exame é pedir ao paciente que se incline para frente tentando tocar os
artelhos, sem a flexão dos joelhos, avaliando-se assim a liberdade permitida à
rotação ântero-posterior nas articulações coxo-femorais e a rigidez dos músculos
ísquio-tibiais que, se inelásticos restringem a rotação ântero-posterior da pelve
bilateral e simetricamente. Observa-se nesse momento a uniformidade da curvatura
da
coluna
como
um todo,
determinando
encurtamentos
e
alongamentos
exacerbados de diferentes regiões musculares. Se houver dor durante o teste o
paciente deve indicar o momento e a localização, para uma melhor definição do
mecanismo álgico.
É importante também observar o movimento de re-extensão, observando
compensações e dificuldades ou até mesmo a dor que o paciente possa referir.
O teste especial de Laségue (em decúbito dorsal, elevar o membro inferior a
30° com extensão de joelho, enquanto o outro membro permanece em extensão e
relaxado) também reflete o grau de elasticidade dos músculos ísquio-tibiais, além de
diagnosticar outra patologia, se houver dor ou parestesia: a lombociatalgia, que
trata-se de lombalgia com irradiação de dor para membros inferiores através do
trajeto do nervo ciático, ou isquiático. Esta patologia pode ser uma evolução da
--
-
13
lombalgia quando suas causas não são tratadas com eficiência, ou em casos em
que ocorra degeneração óssea das vértebras, hérnias de disco, artrose, etc. Não
entraremos aqui em mais detalhes sobre a lombociatalgia, pois trata-se de uma
patologia que, quando primária, têm causas e mecanismos diferentes da lombalgia
postural, podendo ser uma evolução desta.
O diagnóstico pode ser ainda mais completo utilizando-se a goniometriasistema de medição de amplitude de movimento articular. Neste caso, a goniometria
da articulação do quadril é a mais relevante, medindo sua extensão-flexão. Com o
paciente em supino (de "barriga para cima"), com um ramo do goniômetro
(instrumento para medir ângulos) na linha média axilar na altura da crista ilíaca, o
centro do goniômetro sobre a face ântero-superior do grande trocânter e o outro
ramo é posto paralelo ao eixo longitudinal do fêmur sobre a superfície lateral da
coxa. O movimento é o de elevação do membro inferior (flexão de quadril).
Limites e Amplitude de movimentação normais (KOTTKE et aI., 1986, p. 29):
- Com o joelho estendido: 0° a 80°
- Com o joelho fletido: 0° a 120°
Como teste de força muscular, deve-se dar ênfase à musculatura abdominal
e dos músculos posteriores da coxa, ambos geralmente enfraquecidos, causando a
lombalgia postural por desequilíbrio de força de grupos musculares.
O teste dos músculos posteriores da coxa, que tem a função de flexão da
perna no joelho, pode ser feito em prono (de "barriga para baixo") executando-se o
movimento de
flexão da perna sobre a coxa contra resistência imposta pelo
terapeuta.
O teste de força para quadríceps se dá com o paciente sentado ou supino,
com a perna em moderada extensão sobre a coxa, devendo ocorrer a manutenção
da extensão contra o esforço do examinador.
O teste de flexão do tronco e flexão com rotação do tronco se dão com o
paciente em decúbito dorsal, com os braços cruzados sobre o tórax ou atrás da
cabeça, o paciente realiza a flexão até que as bordas inferiores das escápulas se
afastem da superfície em qual se encontravam apoiadas (m. abdominal e oblíquos).
A graduação de força muscular, segundo HISLOP et aI. ( 1996, p. 4 e 5).:
- Músculo grau 5: normal
- Músculo grau 4: bom
--
14
- Músculo grau 3: regular.
- Músculo grau 2: precário.
- Músculo grau 1: traço
- Grau O : sem contração visível ou palpável.
2.5
TRATAMENTO
2.5.1
Eletroterapia
2.5.1.1
TENS - Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (Estimulação Elétrica
Nervosa Transcutânea)
Tem como objetivo primário o alívio da dor através da estimulação elétrica
(eletroanalgesia); consiste na aplicação de estímulos elétricos na superfície da pele
através de eletrodos cutâneos para estimular as fibras nervosas obtendo dessa
forma a analgesia.
Na prática clínica há quatro tipos de TENS:
. TENS convencional (alta freqüência
e baixa intensidade):
É o mais utilizado, sem contração muscular, com alta freqüência - cerca de
100 Hz - e baixa largura de pulso (entre 50 e 80 microseg.)
"A combinação destes parâmetros vai estimular as fibras aferentes A beta. A
sensação
gerada
por esse tipo de TENS é uma confortável parestesia
(formigamento)" (SALGADO, 1999, p. 119).
É utilizado em dores agudas, na área dolorosa e o período de analgesia é
curto.
. TENS acupuntural
(baixa freqüência e alta intensidade).
Seus eletrodos são colocados nos pontos de acupuntura.
Tem alta intensidade (contração muscular visível), baixa freqüência (de 1 a 4
Hz), largura de pulso alta (cerca de 230 microsegundos)
"Este tipo de TENS estimula as fibras nociceptivas do tipo A, delta e C (ou
-
-
15
fibras do grupo 111e IV) e as pequenas fibras motoras" (SALGADO, 1999, p. 119).
. TENS Burst (Trem de pulsos)
É uma alta freqüência de trens de pulsos "entregue" numa baixa freqüência.
É uma mistura de TENS convencional com o acupuntural . A freqüência dos trens
varia de 1 a 4 Hz e freqüência interna de 100 Hz em média. A largura de pulso varia
de 100 a 200 microsegundos. Proporciona uma contração muscular confortável.
Este tipo de TENS é utilizado para dor crônica sendo o seu período de
analgesia prolongado. (SALGADO, 199, p. 119)
"Os TENS que utilizam freqüências baixas (entre 1 e 4 HZ) têm a sua ação
mais prolongada devido à liberação de beta-endorfinas (pela glândula pituitária na
circulação sistêmica) que contribuem para o controle descendente da nocicepção"
(Chatrenet et aI., apud SALGADO, 1999, p. 120).
. TENS breve-intenso:
Utiliza alta freqüência (100 a 150 Hz), grande largura de pulso (150 a 250
microsegundos). A intensidade deve ser a máxima permitida pelo paciente e deve
ser utilizada por curtos períodos de tempo. Esse tipo de TENS é utilizado antes de
procedimentos dolorosos.
Os eletrodos são aplicados em quatro locais anatômicos: na área dolorosa,
no nervo periférico, na raiz nervosa espinhal e em pontos específicos (pontos
motores ou "trigger points)
2.5.1.2 Contra-indicações
Alterações de sensibilidade na área em que os eletrodos vão ser
aplicados;
Pessoas que não entendam as instruções do terapeuta;
Região dos seios carotídeos (presença de barorreceptores que alteram a
pressão arterial);
Não colocar os eletrodos nos olhos;
Não colocar os eletrodos em útero grávido;
Não colocar próximo ao coração em pacientes com marcapasso ou
cardiopatia grave;
--
-
16
Em pacientes com alergia à corrente elétrica;
Pacientes epiléticos.
2.5.2 Cinesioterapia: Exercícios
.
Rotação da bacia para trás (báscula da bacia ou IIPelvic Tilt")
Deitar com os joelhos dobrados, apertar as nádegas uma contra a outra,
tentando elevá-Ias levemente e ao mesmo tempo contrair a musculatura abdominal
de maneira que a coluna lombar toque com força a superfície que na qual se está
deitado. Manter contração por 3 a 5 segundos e após relaxar por outros 5 segundos.
Recomeçar novamente e assim por diante (FERRARETO, 2002).
FIGURA 8 - ROTAÇÃO DA BACIA PARA TRÁS
.
Báscula da bacia com elevação da cabeça e ombros
Mesma posição do exercício nO 1. Executar todo o exercício nO 1 e ao
mesmo tempo elevar a cabeça em direção aos joelhos. Elevar somente a cabeça, os
ombros e a parte superior do tronco. Manter a cabeça no alto e a musculatura
abdominal e das nádegas contraídas por 3-5 segundos e após relaxar
(FERRARETO, 2002).
-
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17
.
Cabeça contra joelhos
Entrelaçar as mãos na nuca, elevar a cabeça e dobrar os joelhos, tentando
forçar a cabeça em direção aos joelhos e vice-versa.
FIGURA 9 - CABEÇA CONTRA JOELHOS
.
Joelhos contra peito
Repetir o exercício nO 1 sem contrair as nádegas. Deitar com os joelhos
dobrados, segurar ambos os joelhos com as mãos e traze-Ios contra o peito; manter
esta posição por 3-5 segundos, relaxar levando de volta os joelhos à posição inicial.
.
Elevação do tronco procurando
tocar os joelhos com as mãos
Deitar com os joelhos dobrados. Contrair a musculatura abdominal, elevar a
cabeça e a parte superior do tronco e tocar de leve os joelhos com as mãos. Tempo
3-5 segundos (FERRARETO, 2002).
.
Joelhos
contra o peito sem o auxílio das mãos
Deitar trazendo os joelhos contra o peito, desta vez sem o auxílio das mãos
e contraindo a musculatura abdominal (FERRARETO, 2002).
18
FIGURA 10 - JOELHOS CONTRA O PEITO SEM AuxíLiO DAS MÃOS
.
Joelho oposto no cotovelo
Deitar com os joelhos dobrados colocar os braços para trás e entrelaçar os
dedos na nuca; dobrar o joelho esquerdo com mais força e tentar encostar o
cotovelo direito neste joelho.Em seguida alternar o joelho direito contra o cotovelo
esquerdo. Tempo 3 a 5 segundos cada movimento. Fazer 10 vezes de cada lado
(FERRARETO, 2002).
FIGURA11 - JOELHOOPOSTONO COTOVELO
.
Rotação da coluna lombar
Deitar, dobrar ambas as coxas até 90 graus sobre o tronco dobrando ao
mesmo tempo os joelhos; em seguida executar a rotação de ambas as coxas para
---
19
um dos lados, encostar a coxa inferior no tapete e forçar a superior no sentido de
tocar o tapete um pouco mais acima da coxa inferior. Manter sempre os ombros e a
parte superior do tronco em contato com o tapete e na posição horizontal. Repetir o
mesmo movimento do outro lado. Observar que se está executando um movimento
de rotação da coluna lombar enquanto a coluna torácica e a cervical são mantidas
no plano horizontal. Este exercício é importante e altamente eficiente, pois, aumenta
a flexibilidade muscular, movimenta os discos e as facetas articulares. Esta maior
flexibilidade da coluna previne os "maus jeitos" que podem surgir quando
inadvertidamente realiza-se movimentos bruscos. Este exercício e o exercício n01e
5 são fundamentais para o bom desempenho da sua coluna durante as atividades
da vida diária (FERRARETO, 2002).
FIGURA 12 - ROTAÇÃO DA COLUNA LOMBAR
.
Rotação com contração lateral
Este exercício é uma complementação do exercício nO 8. Executar o
-
--
--
20
exercício nO8 e permanecer na posição de rotação; a partir daí tentar contrair a
musculatura lateral do tronco do lado mais alto e com o braço do mesmo lado tente
alcançar o joelho. Demorar nesta contração de 2 a 3 segundos. Fazer de 5 a 10
vezes cada lado. Repetir o mesmo movimento do outro lado. Exercícios para
fortalecer a musculatura posterior da região lombar e forçar ainda mais o estiramento
da musculatura flexora dos joelhos (FERRARETO, 2002).
FIGURA 13 - ROTAÇÃO COM CONTRAÇÃO LATERAL
.
Extensão máxima do joelho
Deitar ainda em decúbito dorsal, fazer uma flexão da coxa de um dos lados
até 90 graus e ao mesmo tempo esticar ao máximo o joelho do mesmo lado, de
maneira que ele fique no mesmo eixo da coxa. Em seguida, com as 2 mãos, abraçar
a coxa e fazer um movimento forçado da mesma em direção ao tronco, mantendo
sempre o joelho em extensão. Executar o mesmo movimento do outro lado.Tempo: 2
a 5 segundos em cada movimento.Um complemento deste exercício é de ao mesmo
tempo em que se força a coxa em direção ao tronco tentar contrair a musculatura
abdominal, levando o tronco em direção à coxa. Este movimento gera uma potente
contração da musculatura abdominal, fortalecendo o colete abdominal dinâmico
(FERRARETO, 2002).
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21
FIGURA 14- EXTENSÃO MÁXIMA DO JOELHO
.
Alongamento do membro
Deitar em decúbito dorsal executar com um dos membros um movimento
equivalente ao de alongar este membro de maneira que se alguém olhar os
membros um vai parecer mais longo que o outro. Repetir o movimento do outro lado.
Ao fazer este movimento estará abaixando a bacia daquele lado e estirando a
musculatura lateral do abdômen o que é muito bom para as facetas e discos
intervetrebrais e fôramen de conjugação (FERRARETO, 2002).
FIGURA 15 - ALONGAMENTO DO MEMBRO
,.
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22
.
Extensão das coxas
Este exercício é realizado em decúbito ventral.Colocar um travesseiro tipo
almofada sob o abdômen e tentar elevar uma das coxas a alguns centímetros acima
do plano do tapete. (Este movimento se chama extensão das coxas). Repetir o
movimento com a outra coxa. Durante o movimento haverá uma forte contração da
musculatura lombar posterior. Cuidado. Este exercício às vezes causa dor. Se este
for o caso abandonar imediatamente. Não insistir (FERRARETO, 2002).
FIGURA 16 - EXTENSÃO DAS COXAS
~--.
Exercício em dorso de gato
Apoiar os joelhos e as mãos no solo, procurar arquear as costas como um
gato e ao mesmo tempo contrair a musculatura abdominal e erguer a cabeça
olhando para o teto. Você sentirá um estiramento da musculatura de todo o dorso.
FIGURA 17 - EXERCíCIO EM DORSO DE GATO
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23
.
Báscula de bacia em pé
Este exercício é equivalente ao exercício nO1, realizado na posição de pé.
Posicionar o corpo de pé com as costas próximas a uma parede, e a partir daí
dobrar os joelhos em aproximadamente 5 a 10 graus e contrair a musculatura
abdominal forçando a coluna lombar contra a parede ao mesmo tempo em que a
bacia também é rodada para cima e para trás.(O movimentoé o mesmofeito na
posiçãodeitada)(FERRARETO,2002).
FIGURA 18 - BÁSCULA DE BACIA EM PÉ
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-
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24
Em ambos há uma retificação da lordose lombar o que é saudável para a
coluna.Quando se estiver familiarizado com o exercício não será necessário se
encostar em uma parede, basta contrair a musculatura abdominal e forçar a rotação
da bacia para trás. Com o tempo e com a prática o exercício poderá ser realizado
durante qualquer atividade. (Quando atingir este estágio a dedicação à coluna não
passará mais do que 20 minutos por dia e estará sem dor. Para executar este
exercício de pé é fundamental que tenha-se uma potente musculatura da região
anterior da coxa. O músculo desta região chama-se quadríceps e é o músculo da
coxa que mais se desenvolve nos atletas (FERRARETO, 2002).
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CAsuíSTICA E MÉTODOS
Este trabalho que é observacional descritivo do tipo relato de caso, teve
como proposta de tratamento a aplicação de um programa fisioterapêutico em um
paciente de 52 anos, sexo masculino, portador de lombalgia postural.
Foi desenvolvido na Clínica de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas
e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná (UTP), no período de agosto e
setembro de 2002, com 3 sessões fisioterapêuticas semanais, cada uma com
duração de 50 minutos. Em cada sessão foram utilizados recursos como
eletroterapia com TENS Burst (freqüência de 5 Hz, largura de pulso de 150
microsegundos, tetrapolar, lombar, na região da dor) para analgesia da dor crônica,
cinesioterapia com alongamentos de MMII (músculos: quadríceps, ísquio-tibiais,
tríceps sural, quadrado lombar, porção lombar dos paravertebrais), fortalecimento de
ísquio-tibiais, com caneleiras de 4 Kg e paciente em decúbito ventral realizando a
flexão dos joelhos (3 X 12) e exercícios abdominais para reto abdominal e oblíquos (
3 X 30) e no final do tratamento (3 X 40). Paciente no início relatava dor escala 5,
localizada em região lombar e com aparecimento após 20 minutos na postura em pé
(sic). Deitado, a dor era referida somente à palpação da musculatura lombar.
Com teste especial de Laségue positivo à 30° (referindo dor por
encurtamento dos músculos ísquio-tibiais). É importante frisar que a dor relatada é
somente lombar e, apesar de crônica, não irradiava para membros inferiores,
excluindo-se assim as possibilidades de diagnostico para lombociatalgia e excluindose também as suas causas não-comuns às da lombalgia postural por desequilíbrio
muscular. O teste de flexão em pé, "tentando alcançar os artelhos" demonstrou
compensação postural através da curvatura excessiva da coluna dorsal. Na
avaliação postural, o paciente mostra leve protusão de ombros, leve hiperlordose
lombar, anteroversão pélvica, abdômen flácido e protuso.
Paciente sedentário há 8 anos, não etilista e não tabagista. Nega
antecedentes familiares portadores de lombalgia.
Utiliza Voltaren (Diclofenaco potássico) quando há crises dolorosas, por
conta própria, 1 comprimido 1 x ao dia.
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4 ANÁLISE DOS RESULTADOS
Foram realizadas 10 sessões de fisioterapia com esse paciente e pôde ser
observada uma grande melhora do quadro álgico (diminuído para grau 2 na escala
de dor, ou sem dor nenhuma), ganho na amplitude de movimento do teste de
Laségue de 30° para 50° (flexão com extensão de joelho).
O TENS Burst foi utilizado por sua indicação à dores crônicas, trazendo uma
analgesia prolongada ao paciente que realizava dessa maneira as sessões sem
referir dor.
O programa de tratamento trouxe ao paciente maior consciência corporal,
por se tratar, há 8 anos de um sedentário, dessa forma, houve boa evolução no
sentido de execução correta dos exercícios, nos quais o paciente apresentava
dificuldade no início do tratamento.. Esse fator trouxe ao paciente maior motivação à
prática dos alongamentos e exercícios.
A orientação ao paciente sobre a retificação da lombar nas suas atividades
de vida diária foram de extrema importância para a boa evolução deste paciente.
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29
5
DISCUSSÃO
No paciente em questão, foi realizado um protocolo que, através de
alongamentos e fortalecimentos específicos trouxessem a pelve, antes anterovertida,
de volta ao seu alinhamento normal, diminuindo assim a hiperlordose lombar. Com o
fortalecimento
dos músculos reto abdominal, oblíquos e ísquio-tibiais e o
alongamento dos músculos da região lombar e quadríceps há o reequilíbrio dos
grupos musculares inicialmente em desequilíbrio causado pela vida sedentária do
paciente que teve a sua musculatura abdominal e de ísquio-tibiais enfraquecida
enquanto a lombar e o quadríceps passavam a ser os principais antigravitacionais,
dando assim uma biomecânica favorável à anteroversão pélvica e ao aumento da
curvatura lordótica lombar, acarretando em lombalgia crônica. Esta, mais tarde
poderia evoluir mais tarde, caso não tratada para artrose, hérnia de disco,
lombociatalgia, etc.
Há literaturas, como FERRARETO (2002), que prescrevem o fortalecimento
do músculo quadríceps como parte inicial do tratamento da lombalgia.
Neste caso, fortalecendo-se ainda mais o músculo quadríceps teríamos uma
acentuação no desequilíbrio muscular
já existente, trazendo uma pelve mais
anterovertida e, conseqüentemente, uma maior hiperlordose lombar, aumentando o
quadro álgico da lombalgia e caminhando para o agravamento da patologia.
Possivelmente, o fortalecimento do músculo quadríceps possa ser prescrito em
casos de lombalgia em que este, hiperalongado e fraco esteja causando um
desequilíbrio muscular que acarreta lombalgia de alguma forma, mas não eram
estas as condições e nem o objetivo neste relato de caso aqui em estudo.
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34
Sedentário
( )S
( )N
( )S
( )N
Freqüência
Atividade Física:
Medicamentos
Nome:
Nome:
Dose
Dose
-
Outros:
CLASSIFICAÇÃO DA DOR:
a)
Gradual
b)
Localização:
c)
Caráter
d)
Irradiação
(
)S
(
)N
Local:
e)
Ao movimento
(
)S
(
)N
Descrever
f)
Ao repouso
(
)S
(
)N
g)
Climática
(
)
Repentino
Aguda
(
(
) Frio
Crônica
)
(
(
)
(
)
) Calor
Descrever:
Escala de DOR:
1
234
567
8
9
Exame Físico
(continuação)
Inspeção: (através de visão):
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-
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--
36
36
Grau de torça
Músculo ou grupo muscular
Teste de Encurtamento
Encurtamento
Músculo ou grupo muscular
D
Vista anterior
Cabeça
Ombros
Linha Mamilar
Triângulo Tales
ElAS
Joelhos
Rodada
Inclinada
Normal
Elevado
Alinhados
Elevada
Alinhada
Aumentado
Simétricos
Elevada
Alinhadas
valgo
Varo
Normal
Patelas
Convergente
Divergente
Normal
Aduzidos
Abduzidos
Pés
D
E
Vista posterior
cabeça
ombros
âng. Int. Escápula
escápulas
Triangulo Tales
EIPS
Pregas glúteas
pregas poplíteas
calcâneo
Vista Lateral
anteriorizada
normal
Cabeça
Ombros
protraídos
normal
conti n uação )
Coluna Cervical
--
-
-- -
hiperlordose
retificada
Coluna vertebral
I
E
D
rodada
inclinada
normal
elevado
alinhados
elevada
alinhadas
alada
aduzida
abduzida
normal
aumentado
simétricos
elevada
alinhadas
elevada
alinhadas
elevada
alinhadas
varo
valgo
normal
alinhada
escoliose
37
normal
fletido
Cotovelo
hiperestend.
normal
Linha toráxica
hipercifose
normal
anterovertida
retrovertida
normal
Pelve
Coluna Lombar
hiperlordose
retificada
normal
fletidos
Joelho
Ângulo tibio-társico
Pés
hiperestend.
normal
aumentado
diminuído
normal
cavo
plano
normal
Observação
--
-
-
-
-
-
-
---