Reconhecendo as deformidades dentofaciais: um enfoque

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Artigos de Revisão (Review Articles)
Orthodontic Science and Practice. 2010; 2(9).
Reconhecendo as deformidades dentofaciais:
um enfoque para o ortodontista – parte I
Recognizing dental-facial deformities: an approach for the
orthodontist – part I
Éber Luís de Lima Stevão - Doutor em CTBMF, Pós-Doutorado pela Baylor College of Dentistry, Fellow em CTBMF pela Baylor University Medical
Center em Dallas, Texas – EUA, Membro efetivo da Sociedade Norte-Americana dos Cirurgiões da ATM – ASTMJS, Diretor Científco da Dental
Special Products – DSP, Consultor Clínico para América do Sul da TMJ Concepts Califórnia, USA, clínica privada em Curitiba – PR.
Larry M. Wolford - Cirurgião Bucomaxilofacial com clínica privada em Dallas, Texas – EUA. Professor Clínico da Baylor College of Dentistry, TexasA&M
University System, Dallas, Texas – EUA.
Resumo
As deformidades dentofaciais afetam aproximadamente 20% da população nos EUA, com
variados graus de comprometimento funcional e estético. No Brasil, não existem dados tão específcos, mas sim estatísticas de maloclusões concentradas em determinadas regiões. Os pacientes com deformidades dentofaciais podem se benefciar através do tratamento corretivo interdisciplinar. Porém, alguns profssionais que trabalham com a Ortodontia desprezam a deformidade
dentofacial, focando o tratamento somente no alinhamento e nivelamento dentários, mesmo
que para muitos pacientes, a(s) deformidade(s) da(s) arcada(s) possa(m) ser signifcativamente
pior(es) do que a própria maloclusão. Esse assunto sobre deformidades dentofaciais será dividido em dois artigos: parte I tem por ideal ajudar o profssional da Ortodontia a mais facilmente
identifcar os pacientes com essas deformidades e melhor entender os possíveis métodos de tratamento, a fm de otimizar os resultados funcionais e estéticos de seus pacientes. O artigo parte
II exemplifca e ilustra o tema através apresentação de 3 casos tratados através da Ortodontia e
Ciurgia Ortognática.
Descritores: Deformidades dentofaciais, cirurgia ortognática, cirurgia da ATM, tratamento
ortodôntico-cirúrgico, estética facial.
Abstract
Dental-facial deformities affect approximately 20% of the USA population, with varying degrees of functional and aesthetic compromise. In Brazil, there are no specifc data but only some
statistics by certain regions showing some varied levels of malocclusions. Patients with dentofacial deformities can often beneft from interdisciplinary corrective treatment. However, some professionals working with orthodontics overlook the facial deformity, focusing mainly on the dental
alignment, even though for many patients, the jaw deformity may be signifcantly worse than the
malocclusion they have. This issue about dentofacial deformities will be divided into two articles:
part I has the aim of helping the orthodontist more easily identify patients with dentofacial deformities and better understand the possible methods of treatment to optimize their functional and
aesthetic outcomes. The article part II exemplifes and illustrate the theme with 3 cases treated by
orthodontics and orthognatic surgery.
Descriptors: Dental-facial deformities, orthognathic surgery, TMJ surgery, orthodontic presurgical treatment, facial aesthetics.
Correspondência com autor
: [email protected]
Recebido para publicação: 06/11/2009
Aceito para publicação: 29/01/2010
Orthodontic Science and Practice. 2010; 2(9).
Introdução
Uma das melhores recompensas na Ortodontia e
Cirurgia Ortognática é a possibilidade de oferecer aos
pacientes uma boa relação oclusal e funcional em adição a uma face equilibrada, harmônica, simétrica com
um belo sorriso. A dura realidade da sociedade atual é
que as pessoas atraentes, geralmente, têm uma vantagem signifcativa nas oportunidades de empregos
e nos convívios sociais. Sem dúvida alguma, vivemos
numa sociedade obcecada com a estética. Já que não é
possível fazer com que todos os pacientes fquem “belos”, a correção dos componentes estéticos e funcionais
podem signifcativamente melhorar a autoestima e as
oportunidades na vida dos pacientes portadores de deformidades dentofaciais(1,2,3,4).
Os componentes funcionais das deformidades
dentofaciais podem gerar travamento da mandíbula
durante a mastigação, disfunções das vias aéreas superiores e do sistema respiratório em geral, do mecanismo da fala, assim como causar algias e cefaleias.
Mas todos esses problemas podem, eventualmente,
ser corrigidos. Como via de regra, não existem limites
de idade para ajudar os pacientes com deformidades
dentofaciais, mas uma avaliação cuidadosa a fm de
determinar a época ideal para o tratamento deve ser
levada em consideração, principalmente naqueles pacientes muito jovens.
O tratamento interdisciplinar dos pacientes portadores de deformidades dentofaciais pode exigir a
afuência da Cirurgia Ortognática – que é a arte e ci ência do diagnóstico, planejamento e tratamento das
deformidades das arcadas dentárias e da face, além
da coordenação da Ortodontia na correção do posicionamento dos elementos dentários através de cargas
biomecânicas. A Ortodontia conjuntamente com a Ci rurgia Ortognática, podem fornecer uma melhora sign-i
fcativa quanto aos resultados estéticos e funcionais do
sistema estomatognático.
Revisão de literatura
Para que uma avaliação compreensiva seja obtida, uma metodologia de avaliação e diagnóstico será
aqui prestada, seguida de uma coerente classifcação
das deformidades dentofaciais mais encontradas.
Uma abrangente avaliação estética e funcional de
um determinado paciente pode ser dividida em cinco
áreas principais: 1) Queixa principal; 2) Avaliação clínica facial; 3) Análise oclusal e dos modelos dentários de
gesso; 4) Análise das articulações têmporomandibulares; 5) Análise das radiografas e outras imagens (i.e.
Telerradiografa de perfl, Panorâmica, Tomografa Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética).
1) Queixa principal
Dirigindo a atenção para as queixas e problemas
do paciente, normalmente isso irá determinar a satisfação fnal desse indivíduo com relação aos resulta dos do tratamento. É possível identifcar as queixas do
paciente através de perguntas simples sobre problemas que ele possa ter nos seguintes aspectos: comer,
mastigar, ronco, sono, respiração pelo nariz, apneia
do sono, fala, barulhos ou sintomas das articulações
têmporomandibulares (ATMs), cefaleia, algias ou apa-
Stevão, É. L. L. Wolford, L. M.
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rência facial. Qualquer um desses fatores pode estar
relacionado com uma deformidade dentofacial e poderá ser corrigido.
Uma avaliação clínica pelo ortodontista, como se
mostrará abaixo, poderá identifcar aqueles pacientes
com problemas que se benefciarão dessa avaliação e
do tratamento.
2) Avaliação clínica facial
Análise frontal.
Cada paciente deve ser avaliado em pé ou sentado com coluna ereta, com os seus olhos e lóbulo das
orelhas paralelos ao chão, olhando para o ortodontista.
Os dentes e as arcadas dentárias do paciente devem
estar em oclusão cêntrica e seus lábios totalmente relaxados. Para a análise facial vertical, a face deverá ser
dividida em terços iguais (fgura 1).
Figura 1: Verticalmente, a face pode ser dividida em terços para o exame
clínico. O terço inferior da face pode ser ainda dividida em outros terços
com a distância do Subnasale (Sn) até o Stomion superior (Stms) sendo
um terço, e do Stomion inferior (Stmi) até o ponto Mentoniano mole (Me’) os
outros dois terços, tendo essas proporções como ótimas para o equilíbrio
facial.
O terço superior da face se extende da linha do
cabelo até abaixo da testa (ponto Glabela – G). O terço
médio, vai da G até abaixo do nariz (ponto Subnasale –
Sn). O terço inferior da face compreende desde o Sn até
o mento (ponto Mentoniano mole – Me’). Os terços médio e inferior, juntos, devem ser iguais em comprimento.
Em posse dessas informações, faz-se, então, uma determinação do terço inferior da face se longo ou curto.
Ainda, dividindo o terço inferior da face em outros
terços, teremos que normalmente, o comprimento do lábio superior do ponto Sn (junção da base do nariz com
o lábio superior) até o Stomion superior (Stms - a parte
mais inferior do lábio superior) compreende um terço e
a distância do Stomion inferior (Stmi até abaixo do Me’,
os dois terços restantes (fgura 1).
A medida do lábio superior normal para os homens
é de 22 mm ± 2 mm e para as mulheres é de 20 mm ±
2 mm. A medida normal de exposição dos incisivos superiores por detrás do lábio superior relaxado é de 2,5
mm ± 1,5 mm. A melhor maneira de avaliar a verdadeira
posição do lábio superior é pedir que o paciente relaxe a
mandíbula levemente ao ponto dos elementos dentários
não se tocarem. Determine se muito ou pouco dos incisivos superiores fca exposto. Uma relação dente-lábio
superior excessiva pode indicar que a maxila desenvolveu-se muito verticalmente (excesso vertical de maxila
ou hiperplasia maxilar). Uma exposição defciente dos
incisivos superiores pode indicar um subdesenvolvimen to vertical da maxila (defciência ou hipoplasia maxilar).
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Com o paciente voltando à oclusão cêntrica, o espaço
interlabial (espaço entre Stms e Stmi) que é a distância
normal entre os lábios relaxados, deve ser de 0 a 2 mm.
Determine se os lábios estão muito afastados ou muito
fechados, o que pode indicar um excesso ou defciência
vertical da maxila, respectivamente.
Avalie a simetria vertical da face da direita para
esquerda. Em quase todas as pessoas encontra-se um
grau leve de assimetria facial que pode ser imperceptível, mesmo à uma observação mais atenta. Isso se
deve ao fato de que a face nos seus terços médio e
inferior se desenvolve a partir dos processos nasal mediano, nasal lateral, maxilar e mandibular que apesar
da intrínsica coordenação dessas estruturas, falhas ou
defeitos do desenvolvimento ou da maturação desses
processos embrionários podem ocorrer. Procure a linha
média da face. Essa linha facial é defnida como uma linha perpendicular que passa pelo plano bipupilar e está
equidistante dos olhos. A linha média da face que passa
pelo nariz, lábios, incisivos centrais superiores e inferiores e pelo mento, deve determinar um alinhamento
dessas estruturas (fgura 2).
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ria cérvico-gengival, sendo que a gengiva não deve estar exposta mais do que 1 a 2 mm (veja fguras 9A, 12A,
15A do artigo parte II). Procure por um sorriso “gengival”
o qual pode indicar um excesso vertical ou ânteroposterior (A-P) da maxila (veja fgura 10A do artigo parte II)
ou uma exposição inadequada dos elementos dentários
superiores durante o sorriso que pode indicar um subdesenvolvimento vertical e/ou uma retrusão maxilar (o
normal é de 10 mm ± 1,5 mm) e determine, então, se o
comprimento da coroa dentária é curto ou longo.
Análise de Perfl
O perfl do paciente é geralmente a avaliação mais
valiosa quando se deseja determinar problemas verticais e A-P das arcadas dentárias. A cabeça do paciente
deve estar orientada de tal maneira que o plano horizontal de Frankfurt clínico (PHFc), que é defnido como uma
linha que vai da porção mais superior do trágus (saliência da cartilagem auricular na parte anterior do meato auditivo externo) até à porção palpável do rebordo
inferior da órbita, esteja paralelo ao solo (fguras 1 e 4).
Avalie o equilíbrio facial entre a bochecha, o nariz, os lábios e o mento. A distância normal do Sn até
a ponta do nariz é de 16 a 20 mm. O dorso nasal deve
ser relativamente reto. Determine se o nariz é grande ou
pequeno. Avalie o sorriso de perfl, sendo que a proje ção do lábio superior deve ser de 10 a 15 mm anterior
à bochecha. Caso o lábio superior tenda a desaparecer
por debaixo da bochecha, então uma defciência A-P da
maxila pode estar presente. Uma projeção excessiva do
lábio superior pode indicar uma protrusão maxilar.
Avalie o equilíbrio facial vertical em que a distância
normal da G ao Sn e do Sn ao Me’ é de uma proporção
de 1:1 (fgura 1). Um comprimento excessivo do terço in -
Figura 2: A linha mediana da face é uma linha perpendicular ao plano
bipupilar e deve estar equidistante dos olhos.Alinha mediana do nariz, dos
lábios, elementos dentários e do mento deve estar alinhada com a linha
mediana da face. A simetria facial da esquerda para a direita também deve
ser avaliada.
A plenitude facial (preenchimento facial pelos tecidos moles) e a morfologia de cada lado da face devem
ser relativamente simétricas. Procure por hiper ou hipotrofa dos tecidos moles (adiposo e muscular) que podem
estar presentes como por exemplo na atrofa hemifacial
(síndrome de Parry-Romberg), na hipertrofa masseterina
unilateral (hipertrofa hemifacial congênita ou hipertrofa
funcional), na macroglossia. Ainda, outras linhas verticais
auxiliares paralelas à linha mediana facial podem ser
construídas para ajudar na determinação da completa
simetria facial no plano frontal. Um afastador de língua
de madeira pode ser colocado transversalmente ao plano
oclusal do paciente para avaliar o seu paralelismo com o
plano bipupilar e o plano do lóbulo das orelhas (fgura 3).
Determine se alguma assimetria está presente.
Em seguida, avalie o sorriso o qual normalmente o
vermelhão do lábio superior deve tocar a margem dentá-
Figura 3: Um abaixador de língua de madeira colocado entre os
elementos dentários serve para avaliar o plano oclusal transversal se
paralelo com o plano bipupilar e o plano do lóbulo das orelhas, a fm de
identifcar desequilíbrios facial vertical e oclusal.
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anodontia, anquilose, dentes cariados ou ausentes,
problemas periodontais, tamanho da língua e hábitos
parafuncionais, e rotação condilar(5). Também se avalia
comprimento, tamanho e forma das coroas dentárias. É
óbvio onulante ressaltar que a avaliação da saúde dos
tecidos bucais duros e moles deve ser determinada para
todos os pacientes ortocirúrgicos em potencial, assim
como para qualquer outro.
Figura 4: Uma linha, perpendicular ao plano horizontal de Frankfurt
clínico (PHFc), extendendo-se para baixo do Sn, deve passar de 2 mm + 1
mm posteriormente à parte mais anterior do lábio superior, e 3 mm + 2 mm
anteriormente ao mento para que exista um bom equilíbrio facial.Alinha do
mento-pescoço deve ser de 50 a 65 mm em comprimento.
ferior da face pode indicar um sobredesenvolvimento vertical da maxila e/ou da mandíbula. Um comprimento ver tical defciente da porção inferior da face pode indicar um
subdesenvolvimento vertical da maxila e/ou mandíbula.
Imagine uma linha vertical do Sn, perpendicular ao
FHPc, conforme mostrado na fgura 4. O lábio superior
no ponto Supralabrale (porção mais anterior do lábio su perior na junção entre pele e vermelhão) deve ser cerca
de 2 mm ± 1 mm anterior a essa linha e a projeção do
Me’ deve estar em torno de 3 mm ± 2 mm posteriormente
a essa mesma linha. Caso o lábio superior esteja atrás
dessa linha, então a maxila pode ser defciente no senti do A-P. Estando o lábio superior muito para frente dessa
linha, pode indicar um excesso A-P da maxila. Caso os
lábios superior e inferior estejam projetados muito além
dessa linha, pode indicar uma protrusão dentoalveolar de
ambas as arcadas que é característica entre os pacientes
de tez negra. Caso o Me’ esteja retruído mais do que 5
mm dessa linha, a mandíbula e/ou o mento podem ser
defcientes no sentido A-P (retrognata ou hipoplásico),
mas se projetados além dessa linha, a mandíbula e/ou
o mento podem estar sobredesenvolvidos (prognatia ou
hiperplasia). A distância da medida mento-pescoço (por ção anterior do mento até o pescoço – ponto C) deve ser
em torno de 50 a 65 mm em comprimento (fgura 4), e o
ângulo da medida mento-pescoço deve ser relativamente
bem defnido. Determine se o mento é muito proeminente
ou retruído, ou ainda verticalmente longo ou curto.
3) Análise oclusal e dos modelos dentários de
gesso
A oclusão é avaliada em relação cêntrica a fm de
identifcar em qual classifcação de Angle ela se encai xa, bem como determinar a presença ou ausência de
mordida profunda, curvas de Spee e Wilson acentuadas
ou reversas, discrepância dentária (análise de Bolton),
4) Análise da Articulação Têmporomandibular
As ATMs são o fundamento para a Ortodontia e
a Cirurgia Ortognática. Estando essas articulações estáveis e saudáveis, os resultados dos tratamentos são
altamente previsíveis. Caso processos patológicos envolvendo a ATM estejam presentes (i.e. deslocamento
do disco articular(6,7), hiperplasia condilar(8), reabsorção
condilar idiopática(9), artrite reumatóide, etc.) e não sejam diagnosticados e apropriadamente tratados, então
os resultados com relação à função, estética e estabil-i
dade a longo prazo podem ser comprometidos. Aqueles
pacientes portadores de processos patológicos envolvendo a ATM podem apresentar clique articular, pulos
mandibulares1, disfunção, algia, cefaleia, dor de ouvido, tinido, vertigem, tontura, náusea e algia miofascial.
Mudanças progressivas na oclusão e na relação entre
as arcadas dentárias podem ocorrer na presença dessas condições. Quando um processo patológico da ATM
é coexistente com uma deformidade dentofacial, se o
diagnóstico correto for instaurado e a conduta apropriada instituída, os resultados do tratamento cirúrgico
do(s) processo(s) patológico(s) e da(s) deformidade(s)
dentofacial(ais), podem ser altamente previsíveis com
relação à função, estética, estabilidade a longo prazo e
eliminação de algias e cefaleias(10).
5) Análise radiográfca
Análise da radiografa de perfl (Telerradiografa)
A radiografa de perfl é uma ferramenta importante
no diagnóstico das deformidades dentofaciais e é usada
para analisar a interrelação das estruturas esqueléticas
e dentoalveolares com os tecidos moles (fgura 5).
Figura 5: A análise cefalométrica avalia as estruturas moles e duras da
face e ajuda no diagnóstico e plano de tratamento.
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Existem várias análises cefalométricas que podem ser empregadas, mas os autores preferem a análise mostrada na fgura 4, com pequenas alterações da
análise apresentada em 1991(11). A análise cefalométrica
auxilia no desenvolvimento do diagnóstico, plano de tratamento e traçado predictivo.
Algumas das interrelações mais importantes incluem: profundidade maxilar (ângulo formado pelo plano
horizontal de Frankfurt e a linha NA) que é normalmente
90º �
2º e a profundidade mandibular (ângulo formado pelo
plano horizontal de Frankfurt e a linha NB) que é normalmente 88º �
2º . Essas medidas ajudam na determinação
da posição A-P das arcadas dentárias. O ângulo formado
pelo longo eixo do incisivo superior e pela linha NA é normalmente de 22º �
2º, sendo que a superfície labial desse
elemento dentário é de 4 mm �
2 mm anterior à linha NA.
O ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior e a linha NB é normalmente de 20º �
2º, sendo que a superfície
labial desse elemento dentário é de 4 mm �
2 mm anterior
a linha NB. Um ângulo aumentado indica incisivos vesti bularizados (protruídos) e um ângulo diminuído, incisivos
lingualizados (retruídos). Para um bom equilíbrio facial a
altura vertical anterior da mandíbula (borda incisal do incisivo inferior até o mento ósseo) normalmente é 44 mm �Figura 6: A alteração do plano oclusal pode ter resultados dramáticos
na estética e função (ângulo do plano horizontal de Frankfurt normal é de
2 mm para homens e 40 mm �
2 mm para mulheres, ou
8° + 4°). O efeito sobre a posição do mento, da maxila e angulação dos
ainda essa medida é igual a duas vezes a medida do lábio
incisivos pode ser observada pela comparação da posição do mento em
superior, medida anteriormente citada.
relação a um ângulo do plano oclusal diminuído (linha sólida com 0° de
Um outro fator cefalométrico importante é a anguangulação) e um ângulo do plano oclusal aumentado (linha pontilhada com
lação do plano oclusal, porque este plano tem um pa16° de angulação). Diminuindo o ângulo do plano oclusal faz com que o
mento fque mais “forte” ou saliente relativo à borda incisal dos incisivos e
pel relevante na função mastigatória e estética facial. O
aumentando o ângulo do plano oclusal faz com que o mento fque menos
ângulo do plano oclusal normal com relação ao plano
proeminente.
horizontal de Frankfurt é 8º �
4º. Algumas das deformidades dentofaciais mais ocorrediças incluem angulações anormais do plano oclusal. Mudando o ângulo do
plano oclusal, através do reposicionamento cirúrgico da
verifcação de espaço interradicular mínimo necessário
maxila e mandíbula, uma melhora dramática dos fatores
para execução da técnica cirúrgica, sem causar danos
(12,13)
.
funcionais e estéticos pode ocorrer (fgura 6)
à estrutura dentária.
Ainda, se classifcarmos os pacientes como portadores de um perfl convexo, reto ou côncavo, eles pode Análise da Tomografa Computadorizada (TC)
rão estar relacionados respectivamente com os tipos faA TC fornece imagens excelentes de todo o vísceciais dolicocefálico, normocefálico ou braquicefálico. Em
rocrânio
e que podem ser relevantes para o diagnóstico
algumas situações o paciente portador de perfl convexo
da deformidade dentofacial e à conduta cirúrgica.
pode apresentar um padrão facial dolico ou braquicefáli co, dependendo do crescimento vertical da maxila e A-P
Análise da Ressonância Nuclear Magnética
da mandíbula. Existem dois tipos faciais que são bene(RNM)
fciados estética e funcionalmente pela alteração cirúrgi Esse recurso de imagem não emprega os raios-X.
ca do plano oclusal: o braquicefálico, com o ângulo do
Fornece detalhes ótimos dos tecidos moles de todas as
plano oclusal diminuído e o dolicocefálico, aumentado.
áreas de atuação da cirurgia e traumatologia bucomaxiPortanto, o traçado cefalométrico e a sua análise
lofacial. É o exame ideal, insubstituível, para a avaliação
são utilizados para construir um traçado predictivo do
das ATMs, pois mostra claramente o posicionamento do
tratamento ortodôntico e cirúrgico planejados, que irá
disco articular em relação ao côndilo e à fossa articular.
servir como uma matriz para o plano de tratamento
Cortes axiais e coronais em T1 devem ser solicitados
(veja Figuras 8B,11B e 14B do artigo parte II).
para esse exame, a fm de determinar a posição A-P e
láterolateral (ou láteromedial) dessa estrutura. As tomoAnálise da Radiografa Panorâmica
das em T2 são relevantes, pois podem mostrar derraA ortopantomografa deve ser criteriosamente
mes intra-articulares tanto para o compartimento supeanalisada para que todos os detalhes das estruturas
rior (disco-fossa) quanto inferior (disco-côndilo).
anatômicas ósseas e dentárias sejam coletados, orientando a Ortodontia e os futuros procedimentos cirúrgiClassifcação das deformidades dentofaciais
cos. Dois pontos de primeira aplicação desse exame
Para facilitar a comunicação entre os ortodontistas
radiográfco são indicados: avaliação da integridade das
e cirurgiões, algumas deformidades dentofaciais mais
raízes dentárias durante todo o tratamento ortodôntico
e, em casos de segmentação maxilar ou mandibular,
comuns encontradas, seguem abaixo descriminadas. É
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importante salientar que essas condições podem apare cer isoladamente ou várias delas acometerem concomitantemente o mesmo indivíduo.
1. Retrognatismo (hipoplasia, retrusão, defciência)
mandibular: O lábio inferior e o mento aparecem retruídos e a oclusão é do tipo Classe II. A opção de
tratamento é o avanço mandibular.
2. Prognatismo (hiperplasia, protrusão, excesso) mandibular: O lábio inferior, mento e a mandíbula estão
posicionados à frente do lábio superior e da maxila,
e a oclusão é do tipo Classe III. Mordidas cruzadas
anterior e posterior são comuns (veja Caso 2 do artigo parte II). A opção de tratamento é o retrocesso
(recuo) mandibular. É importante salientar que doen ças envolvendo as ATMs podem estar associadas e
o tratamento adequado desses processos patológ-i
cos se faz necessário(10).
3. Prognatismo mandibular com desvio (hiperplasia
unilateral, hiperplasia condilar unilateral, laterognatismo, osteocondroma condilar): O lábio inferior e
mento estão protruídos com um giro assimétrico da
mandíbula para um dos lados. Geralmente, a oclusão é Classe III em um dos lados e Classe I no lado
para o qual a mandíbula está desviada. A mordida
cruzada unilateral geralmente está presente. A opção de tratamento é o retrocesso (recuo) mandibular e a correção da assimetria. Nos casos em que a
hiperplasia condilar unilateral se encontra ativa ou
um osteocondroma existe, a ATM estará envolvida e
exigirá tratamento(8).
4. Microgenia (mento hipoplásico, mento defciente): O
mento está retruído quando comparado com o lábio
inferior e a mandíbula, e/ou o mento é verticalmente
pequeno. É possível fazer essa determinação através da vertical facial verdadeira (linha vertical do Sn
perpendicular ao PHFc). Qualquer tipo de oclusão
pode estar presente. A opção de tratamento é a
mentoplastia através do avanço e deslizamento do
mento ósseo e/ou realizar alterações no plano vertical, ou ainda usar um implante aloplástico tipo HTR
(Hard Tissue Replacement).
5. Macrogenia (mento hiperplásico, mento excessivo):
O mento está protruído quando comparado com o
lábio inferior e osso alveolar, e/ou o mento é verticalmente longo, tendo se baseado na mesma avaliação da microgenia. A opção de tratamento é a mentoplastia através do deslizamento do mento ósseo
para trás e/ou redução vertical.
6. Defciência (hipoplasia, retrusão, retrognatia) maxilar: A maxila está retruída, transversalmente defciente, e/ou verticalmente subdesenvolvida. A oclusão geralmente é do tipo Classe III e o lábio superior
aparece retruído quando comparado com o lábio
inferior. Nas defciências verticais pode ser que não
exista exposição dos incisivos superiores, principa-l
mente quando os lábios estão relaxados e também
no sorriso. Anodontia parcial ou apinhamento dentário podem estar presentes. Mordidas cruzadas
anterior e posterior são comuns. As opções de tratamento são as osteotomias múltiplas da maxila (osteotomias segmentares) com enxerto ósseo (ou ainda
com o uso de hidroxiapatita não reabsorvível) para
movimentar a maxila para frente e /ou para baixo,
Stevão, É. L. L. Wolford, L. M.
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bem como ampliá-la.
7. Excesso (hiperplasia, excesso vertical, protrusão)
maxilar: Normalmente existe uma exposição excessiva dos incisivos superiores quando os lábios estão
relaxados ou no sorriso, exceto se existir uma signifcativa mordida aberta anterior, a qual irá fazer com
que a relação dente-lábio pareça mais normal. Os
lábios relaxados estarão apartados mais do que 2,5
mm, mesmo quando os incisivos se tocam em oclusão cêntrica. Embora qualquer relação oclusal possa estar presente, a Classe II é a mais comum com
mordida cruzada posterior evidente. O arco maxilar
é geralmente estreito no sentido transversal. O ângulo do plano oclusal está aumentado. Normalmente
a maxila e a mandíbula estão retruídas. As opções
de tratamento para esse caso também são as osteotomias múltiplas da maxila para movê-la para cima,
para trás (recuo), bem como expandi-la.
8. Assimetria Facial: Mais comumente causada por
processos patológicos da ATM (i.e. osteocondroma)
ou diferenças pelo crescimento unilateral (hiperplasia condílica). O mento normalmente está desviado
para um dos lados e/ou um lado da face é verticalmente mais longo do que o outro. A oclusão pode
ser Classe I, II, III e também ser diferente de um lado
para o outro. As mordidas cruzadas unilaterais são
comuns. Na assimetria vertical a oclusão está inclinada e em alguns casos mordida aberta posterior
unilateral pode ocorrer (veja caso 1 no artigo parte
II). A opção de tratamento geralmente requer a reposição cirúrgica de ambas as arcadas dentárias e normalmente, será necessário a cirurgia da ATM para
corrigir o processo patológico, se aí existente(14).
9. Tipo facial com ângulo do plano oclusal diminuído
(braquicefálico, face larga): As características mais
comuns incluem ângulos da mandíbula quadrados
e proeminentes, terço inferior da face curto, sobrefechamento dos lábios e falta de exposição dentária
no sorriso. A oclusão é normalmente Classe I ou II
com uma mordida profunda anterior (veja Caso 3 no
artigo parte II). A opção de tratamento é a reposição
cirúrgica da maxila e mandíbula para aumentar o ângulo do plano oclusal através da movimentação do
aspecto posterior das arcadas dentárias para cima e
seu aspecto anterior para baixo (rotação horária do
complexo maxilo-mandibular).
10. Tipo facial com ângulo do plano oclusal aumentado (dolicocefálico, face longa): As características
mais comuns incluem ângulos do plano mandibular
e oclusal elevados, maxila e mandíbula retruídas,
mento diminuído, sorriso “gengival”, obstrução da
via aérea nasal (cornetos nasais inferiores hipertrofados, desvio de septo, deformidade da columela,
etc.), e ainda ronco e apneia do sono podem estar
presentes. Esse tipo facial também tem uma incidên cia muito maior de problemas da ATM (i.e. deslocamento do disco articular, artrite reumatóide, reabsor ção condilar idiopática, etc.). A oclusão geralmente é
do tipo Classe II e mordidas aberta anterior e cruzada posterior são comuns. A opção de tratamento é a
reposição cirúrgica do aspecto posterior da maxila
para baixo e o seu aspecto anterior para cima, a fm
de diminuir o ângulo do plano oclusal. Ainda, avan-
82
Stevão, É. L. L. Wolford, L. M.
çar a mandíbula no sentido anti-horário o que ocasionará a abertura do espaço orofaríngeo (rotação
anti-horária do complexo maxilo-mandibular). Também, corrigir cirurgicamente a condição patológica
da ATM, se existente.
Discussão
O trabalho de equipe para o tratamento de pacien tes portadores de deformidades dentofaciais é imprescindível. Os ortodontistas têm um papel signifcativo na
vida dos seus pacientes portadores desses problemas,
através da identifcação dessas anomalias e do trabalho
integrado com um cirurgião bucomaxilofacial bem treinado, para completarem uma avaliação compreensiva,
um plano de tratamento adequado e executarem a ortodontia e cirurgia necessárias.
O cirurgião-dentista, clínico geral, e o periodontista têm um papel totalmente fundamental no preparo
e término do tratamento ortocirúrgico. Ainda, a Fonoaudiologia tem relevância nos casos de deformidades
dentofaciais, pois visa o restabelecimento das funções
respiratória, mastigatória como também da deglutição
e fala, focando o tratamento no equilíbrio miofuncional
dessas estruturas.
O domínio no diagnóstico das mais variadas e
possíveis associações das deformidades dentofaciais
é fato crítico para o sucesso do tratamento e por esse
aspecto, elas foram aqui ressaltadas.
A divisão da face em terços para sua avaliação,
tanto no aspecto frontal como lateral, é uma forma simples e adequada de procurar desvios da anormalidade.
Existem trabalhos publicados que dividem a face em
quintos e sétimos, mas são de pequena praticidade no
uso diário, a não ser que o paciente seja portador de
uma grande deformidade craniomaxilofacial.
Os ângulos e medidas apresentadas nesse artigo foram baseadas na descrição cefalométrica proposta em 1991(11) que faz uma correlação muito sim ples entre avaliação da face e necessidade cirúrgica
para correção da deformidade apresentada. Certamente, essa análise não têm a pretensão de ser comparada em termos de minusciosidade e orientações
para o tratamento ortodôntico como outros traçados
amplamente difundidos e conhecidos como McNamara, Ricketts, Jarabak, Steiner, porém faz uma mescla
de várias análises, principalmente usando Wits, Riedel, Down, Brons e Mulié que ajudam no reconhecimento de fatores importantes com relação às bases
ósseas maxilo-mandibulares.
Para o bem estar dos pacientes, é importante que
o cirurgião bucomaxilofacial possua o conhecimento, a
habilidade e experiência cirúrgica para ofertar resultados de alta qualidade.
Através da abordagem proposta neste artigo, os
pacientes se benefciarão da função e estética me lhoradas, dessa forma, aumentando as oportunidades
em seus ambientes de trabalho e na vida em geral.
Em contrapartida, o alcance de resultados de alta
qualidade também irão benefciar principalmente o or todontista, uma vez que a satisfação do paciente será
a melhor propaganda para a sua prática profssional.
Esses resultados darão ao ortodontista o sentimento
de ter alcançado o seu objetivo, além de uma com-
Orthodontic Science and Practice. 2010; 2(9).
pensação pessoal.
Conclusão
Com o diagnóstico próprio e correto, que é essencial para o estabelecimento de um perfeito plano de tratamento, a correção dos problemas funcionais deverá
levar em consideração não somente o aspecto funcional, mas também a melhora da estética facial.
O maior benefciado do trabalho coordenado e
conjunto da Ortodontia e Cirurgia Ortognática é o paciente, foco da prática profssional desses especialistas.
Referências bibliográfcas
1. Wilmot, JJ; Barber, HD; Chou, DG; Vig, KW. Associations between severity of dentofacialdeformity and motivation for orthodonticorthognathic surgery treatment. Angle Orthod, 63(4):283-8, 1993.
2. Kiyak, HA; Vitaliano, PP; Crinean, J. Patients’ expectations as
predictors of orthognathic surgery outcomes. Health Psychol,
7(3):251-68, 1988.
3. Finlay, PM, Atkinson, JM, Moos, KF. Orthognathic surgery:
patients expectations; psychological profle and satisfaction with
outcome. Br J Oral Maxillofac Surg, Feb;33(1):9-14, 1995.
4. Ouellette, PL. Psychological ramifcations of facial change in
relation to orthodontic treatment and orthognathic surgery. J Oral
Surg, Oct;36(10):787-90, 1978.
5. Wolford, LM; Fields Jr., RT. Diagnosis and treatment planning
for orthognathic surgery. In: Betts N, Turvey T (Eds.) Volume 2, In:
Fonseca (Ed.) Oral and Maxillofacial Surgery, 2000. pp. 24-55.
6. Mehra, P; Wolford, LM.The Mitek mini anchor for TMJ disc repositioning: surgical technique and results. Int J Oral Maxillofac Surg,
Dec;30(6):497-503, 2001.
7. Wolford, LM; Pitta, MC; Mehra, P. Mitek anchors for treatment of
chronic mandibular dislocation. Oral SurgOralMedOralPatholOral
Radiol Endod, Nov;92(5):495-8, 2001.
8. Wolford, LM; Mehra, P; Reiche-Fischel, O; Morales-Ryan, CA;
Garcia-Morales, P. Effcacy of high condylectomy for management of condylar hyperplasia. Am J Orthod Dentofacial Orthop,
Feb;121(2):136-50, 2002. Discussion 150-1.
9. Wolford, LM; Cardenas, L. Idiopathic condylar resorption: diagnosis, treatment protocol, and outcomes.Am J Orthod Dentofacial
Orthop, Dec;116(6):667-77, 1999.
10. Wolford, LM; Karras, S; Mehra, P. Concomitant temporomandibular joint and orthognathic surgery: A preliminary report. J Oral
Maxillofac Surg, Apr;60(4):356-62, 2002.
11.Wolford,LM.Surgical-OrthodonticCorrection ofDentofacialand
CraniofacialDeformities. In: Kwon PH, Laskin DM (eds.). Clinician’s
Manual of Oral and Maxillofacial Surgery. Library of Congress,
1991. p.299.
12. Chemello, PD; Wolford, LM; Buschang, PH. Occlusal plane alterationin orthognathic surgery-PartII: Long-termstability of results.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, Oct;106(4):434-40, 1994.
13. Wolford, LM, Chemello, PD; Hilliard, F. Occlusal plane alteration
in orthognathic surgery - Part I: Effects on function and esthetics.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, Sept;106(3):304-16, 1994.
14. Wolford, LM; Mehra, P; Franco, P. Use of conservative
condylectomy for treatment of osteochondroma of the mandibular
condyle. J Oral Maxillofac Surg, 2002; Mar;60(3):262-8.