Benefícios dos exercícios cinesioterapêuticos na

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Benefícios dos exercícios cinesioterapêuticos na paralisia facial
periférica
Eugênia Augusta Frazão de Menezes¹
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia²
Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional – Faculdade Ávila
RESUMO
A paralisia Facial Periférica (PFP) foi descrita por Sir Charles Bell (1774-1842) em 1821
.Resulta da lesão neuronal periférica do trajeto nervoso do VII pelo nervo craniano ( nervo
facial), podendo situar-se a qualquer nível do seu trajeto, do núcleo protuberâncial à junção
neuromuscular. A paralisia é rápida, geralmente acontece durante a noite podendo ser
precedidos de dores mastoideanas. Os sinais de lesão periférica do nervo facial são
variáveis, sendo os mais característicos: apagando das pregas fisionômicas, desvio da
comissura labial para o lado sadio, falta de enrugamento da fronte, lagoftalmo e
alargamento da fenda palpebral. Em lesões completa do nervo facial, observa-se perda das
rugas faciais, flacidez muscular e ausência de movimento. Sua etiologia não está totalmente
esclarecida, mas acredita-se que tenha envolvimento traumático, infeccioso neoplásico,
metabólico, congênito, iatrogênico ou idiopático. Este estudo apresenta um estudo de caso
com paciente com diagnóstico de paralisia facial e tem como objetivo demonstrar a
cinesioterapia e seus recursos terapêuticos como método eficiente no tratamento da paralisia
facial. Os resultados do presente estudo foram de melhora da mímica facial e da simetria da
face, concluindo-se que a técnica utilizada é eficiente. Porem em relação aos outros estudos
comparados deve-se realizar pesquisas mais sistematizadas.
Palavra-chave: Paralisia facial periférica; Cinesioterapia; Reabilitação.
1.INTRODUÇÃO
A paralisia Facial Periférica (PFP) foi descrita por Sir Charles Bell (1774-1842) em
1821.Resulta da lesão neuronal periférica do trajeto nervoso do VII par de nervo craniano (
nervo facial), podendo situar-se a qualquer nível do seu trajeto, do núcleo protuberancial à
junção neuromuscular. Segundo Matos (2011), o nervo facial é um nervo misto, mas
essencialmente motor, após atravessar a glândula Parótida, divide-se em dois ramos principais
que originam –semúltiplos ramos secundários que inervam os músculos faciais. Assim, as
expressões faciais são resultado de uma combinação de contrações de músculos faciais e as
expressões voluntárias são geralmente mediada pelo córtex cerebral, enquanto que as
reacionais (surpresa, espirro, riso) são subcorticais, neste sentido, a ação dos músculos faciais
pode ser identificada em expressões. Na maioria dos casos, é um fenômeno reversível
espontaneamente ou após tratamento, clínico ou cirúrgico; todavia, cerca de 20% dos casos
evoluem com algum tipo de sequela, que varia do grau leve até a paralisia completa uni ou
bilateral dos movimentos dos músculos faciais.
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¹ Pós-graduando em Fisioterapia Neurofuncional²
Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestrando em Bioética e Direito em Saúde.
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Para Batista (2011), ainda hoje as alterações apresentadas na paralisia facial são de difícil
tratamento e podem ocasionar alterações na mímica e na expressão facial, com graves
prejuízos emocionais. Portanto, para minimizar as sequelas é importante conhecer a etiologia
e os fatores que poderiam influenciar a evolução da doença, quanto ao sexo, idade, tempo de
evolução, seguimento, recidivas, sequelas e intervenções. Para acompanhar este grau de
disfunção utilizou-se a escala de (House-Brackmann). Segundo Formiga (2009), esta escala
varia de I- função normal da face até VI- paralisia total, sem qualquer traço de movimento, já
as disfunções descritas dos graus II – disfunção discreta no grau V – disfunção grave, sempre
levando em consideração a simetria tanto em movimento quanto em repouso, a mobilidade e
as sincinesias. O objetivo deste trabalho é demonstrar a cinesioterapia como prognóstico
funcional na reabilitação da paralisia facial periférica baseadas em evidências cientifica, assim
como analisar os resultados dessa intervenção. Nesta perspectiva, esta pesquisa se
fundamentou em dados epidemiológicos em centros de reabilitações, onde as evidências
científicas colocam a cinesioterapia como tratamento eficaz na reabilitação. Através deste
artigo a prática da cinesioterapia torna-se fundamental, uma vez que demonstrou resultados
satisfatórios no aumento da força muscular na simetria examinados durante o tratamento.
2. ANATOMIA FACIAL
2.1 OSSOS
O crânio é composto por um conjunto de doze ossos são eles: frontal, nasal, maxilar,
mandíbula, zigomático, temporal, concha nasal inferior, lacrimal. Vômer, etmoide, parietal e
esfenoide. Fazem parte da face os ossos: vômer, lacrimal, zigomático, maxilar, mandíbula e
concha nasal inferior que interligam através dos ossos do crânio (PUTZ, R.;PABST, R.,2000).
Fonte: NETTER, F. H. 2004.
Figura 01:FACIAL
Crânio: Vista Anterior
2.2 MÚSCULOS DA EXPRESSÃO
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Os músculos da expressão facial geralmente se originam de osso ou cartilagem e se inserem
na fáscia superficial ou um dos músculos esfinctéricos da órbita e da boca. Esses músculos
são muito delicados e o sistema nervoso tem um controle bastante preciso sobre eles, como se
sabe, é muito amplo o número de expressões que se pode criar. A boca constitui a estrutura
mais móvel da face, portanto a maioria dos músculos faciais se inserem no seu esfíncter.
Segundo Kendal (1995) Os músculos da face são inervados pelo nervo facial e a face é
formada por 15 músculos cada um com sua função determinada sendo eles:
a) Prócero: se origina na fáscia que cobre a parte inferior do osso nasal e parte superior da
cartilagem nasal lateral e se insere na pele sobre a parte inferior da testa entre os supercílios.
Na prova deve-se pedir ao paciente que tracione a pele do nariz para cima, formando rugas
transversais sobre a ponte do nariz. A ação conjunta desses músculos acima é de grande
importância para expressão facial. Pois determinam a formação de rugas na região glabelar ou
interciliar;
b) Orbicular do olho: é o esfíncter do olho. Estimula o fluxo da lágrima, ajudando a esvaziar o
saco lacrimal. Consiste em três porções: Parte orbital – fecha os olhos (protegendo contra
excesso de luz e poeira do ar); Parte palpebral – fecha levemente as pálpebras (evita o
ressecamento da córnea); Parte lacrimal – puxa as pálpebras e pontos lacrimais medialmente;
c) Risório: levanta e retrai o ângulo da boca.
d) Orbicular da boca: É constituído por fibras de outros músculos faciais e fibras próprias dos
lábios. É um esfíncter dos lábios, podendo apertá-los contra os dentes, como na raiva, ou
protraí-lo como no beijo. Nele insere três grupos musculares que traciona para cima, para os
lados e para baixo. Entre eles estão:
e) Zigomático maior: se origina no osso zigomático. Para prova fazer o paciente tracionar o
ângulo da boca para cima e para fora como ao sorrir.
f) Levantador do ângulo da boca: se origina na fossa canina. Eleva-se na comissura labial.,
acentuando-se o sulco nasolabial, como na expressão de arrogância. Para a prova pedir que
tracione o ângulo diretamente para cima, aprofundando o sulco desde o lado do nariz ao lado
da boca. Sugerir que o paciente mostre seu dente canino de um lado e depois do outro.
g) Levantador do lábio superior: situa-se medialmente ao anterior. Eleva e everte o lábio
superior e dilata a narina.
Os músculos que tracionam o orbicular dos lábios para baixo são:
a) Depressor do ângulo da boca: origina-se na linha obliqua da mandíbula. Traciona a
comissura labial para baixo e lateralmente, como na expressão de tristeza.
b) Depressor do lábio inferior: se origina na linha obliqua da mandíbula. Deprime e everte o
lábio inferior, como no beicinho.
c) Platisma: origina-se na fáscia que cobre a porção superior do peitoral maior e deltoide. Se
chega inferiormente ao tórax e superiormente a face. Puxa a pele do mento e da comissura
labial para baixo, como na tristeza e decepção. Na prova pede-se ao paciente que tracione o
lábio inferior e ângulo da boca para baixo e para fora, tensionando a pele sobre o pescoço.
d) Mentoniano: origina-se na fossa da mandíbula e se insere no tegumento do mento. Para a
prova fazer o paciente elevar a pele do mento e após o lábio inferior fará protrusão como na
expressão de desdém, dúvida ou indecisão.
Os músculos que tracionam o orbicular dos lábios lateralmente são:
a) Bucinador: se origina na superfície externa dos processos alveolares da maxila e
mandíbula, e borda anterior da faixa tendínea pterigomandibular. Sua principal função é de
conservar ar as bochechas tensas durante as fases de abertura e fechamento da boca, evitando
–se que sejam lesadas pelos dentes durante a mastigação. Na prova fazer o paciente pressionar
as bochechas firmemente de encontro aos dentes laterais, tracionando para trás o ângulo da
boca como ao tocar uma corneta.
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b) Risório: origina-se na fáscia sobre o masseter. Retrai a comissura labial lateralmente, como
num sorriso forçado ou irônico. Na provapede-se ao paciente que tracione o ângulo da boca
pra trás.
c) Nasal: se origina na cartilagem alar maior e se insere no tegumento da ponta do nariz. Na
prova pede-se ao paciente que alargue as aberturas do nariz, como em respiração forçada ou
difícil.
d) Frontal: faz parte do músculo do couro cabeludo denominado occiptofrontal. O ventre
occipital estende-se, póstero lateralmente, até a sua origem óssea na linha nucal suprema do
occipital. O ventre frontal insere-se na pele da fronte, e quando se contrai eleva os supercílios
e enruga a fronte. Para a prova pede-se ao paciente que eleve as sobrancelhas, enrugando a
testa como em surpresa, medo e atenção.
e) Corrugador do supercilio: este músculo se origina na extremidade medial da arcada
superciliar e se insere na superfície profunda da pele acima da arcada orbitária. Na contração
de suas fibras, produzem as rugas verticais da região glabelar cujo semblante se dá ao
sofrimento, severidade ou desaprovação. Para a prova pede-se ao paciente que tracione as
sobrancelhas para juntá-la como ao franzir a testa.
Fonte: NETTER, F. H. 2004.
Figura 02: Músculos da expressão facial .
2.3 MÚSCULO DA MASTIGAÇÃO
Os músculos da mastigação inserem-se na mandíbula. Os dois músculos maiores aparecem à
direita e os dois mais profundos aparecem acima da cabeça. A articulação temporomandibular
em forma de dobradiça permite movimento de elevação e depressão da mandíbula e alguma
protusão e ação lateral também. Só o pterigoide lateral representa um papel na depressão da
mandíbula, pois a gravidade desempenha no ser humano um papel importante.
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Para Edwards (1999), todos reconhecem intuitivamente ser ás vezes necessário energia para
manter a boca fechada, tendo na realidade um fundamento anatômico. Os músculos que fazem
parte da mastigação são: temporal, pterigoideo medial, pterigoideo lateral
(PUTZ,R.;PABST,R.,2000)
Fonte: NETTER, F. H. 2004.
Figura 3: Músculo da Mastigação – vista lateral
Segundo Lima (2011), a paralisia Facial Periférica (PFP) do tipo idiopática, também
conhecida como paralisia facial de Bell ou frigore, consiste no acometimento do nervo facial
em todo seu trajeto ou parte dele, de forma aguda, causando paresia ou paralisia unilateral dos
músculos da face. Em virtude de sua peculiar situação de enclausuramento em canal ósseo,
num trajeto de 30-35 mm, desde o fundo do meato acústico interno até o forâmen
estilomastoideo, o nervo facial esta sujeito a processos infecciosos ou compressivos, de
variada natureza, que podem interromper seu influxo nervoso, acarretando bloqueio total do
nervo ocorrendo três tipos de lesões.
a) Neuropraxia: Existe apenas um bloqueio fisiológico impedindo a passagem de estimulo,
pelo menos durante um determinado tempo, sendo capaz de causar paralisia. São lesões
temporárias e não causam sequelas por não serem acompanhadas de degeneração.
b) Axonotmese: Ocorre comprometimento parcial dos axônios e bainhas de mielina,
permanecendo o neurilema sem alteração. Nessa lesão, dependendo do número de fibras
lesadas, pode causar sequelas.
c) Neurotmese: O nervo sofre uma secção total em um determinado segmento,
impossibilitando uma recuperação. Com o enxerto poderá haver regeneração dos axônios
seccionados.
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Existem ainda as lesões mistas, classificadas, segundo as quais, num segmento de nervo
comprometido, podem coexistir diferentes graus de lesão; normalmente, os pacientes
apresentam desde Neuropraxia até a Neurotmese, que poderão resultar em recuperação
funcional variável, dependendo da gravidade do comprometimento.
Neste sentido, a instalação dos sinais e sintomas é rápida e geralmente acontece durante a
noite e podem ser precedidos de dores mastoideanas, os sinais de lesão periférica do nervo
facial são variáveis, sendo os mais característicos: apagando das pregas fisionômicas, desvio
da comissura labial para o lado sadio, falta de enrugamento da fronte, lagoftalmo e
alargamento da fenda palpebral . Em lesões completa do nervo facial, observa-se perda das
rugas faciais, flacidez muscular e ausência de movimento. Em lesões incompletas, o grau de
paresia é variável e os sinais e sintomas consequentemente dependem de quais músculos estão
mais comprometidos. Uma lesão mais grave produz paralisia facial evidente em repouso, com
perda de força dos músculos da face ipsilateralmente. Segundo Lucena (1993), a fisioterapia
deve ser iniciada 10 à 12 dias após a PFB, sendo desaconselhável inicia-la na fase aguda, pois
o nervo facial encontra-se isquêmico no momento da instalação da paralisia e edemaciado.
Acredita-se que a sobrecarga de estímulos levará alteração na camada de mielina, provocando
reinervação em locais indesejáveis e consequentemente espasmos e sincinesias. O quadro
clínico varia de acordo com a localização e a gravidade da lesão do nervo facial e alguns
casos não apresentam evolução satisfatória. A dificuldade ou a incapacidade a auto-estima e a
interação social do individuo com PB, gerando problemas como depressão e ansiedade.
Quanto à dor de ouvido ou em torno dele frequentemente precede a paralisia de Bell e uma
história de corrente de ar no lado da face pode ser significativa. A paralisia de Bell também
pode ser acompanhado de edema da parótida (Síndrome de Melkersso),desvio do globo ocular
para cima e para fora, sincinergia fisiológica, de hábito inaparente durante o oclusão palpebral
normal, mas que se torna visível quando esta não se faz, como destaca Camargo (2009).
Para tanto, o diagnóstico topográfico refere-se à localização da lesão ao longo do trajeto do
nervo facial, sendo que o reflexo do músculo estapédico indica se a lesão esta acima ou
abaixo do estapédico. No teste de Schirmer se houver redução do lacrimejamento indica que a
lesão foi proximal ao gânglio geniculado, se a gustação estiver comprometida a lesão é
proximal a corda do tímpano, a Eletromiografia só pode ser realizada após a segunda semana
do inicio da paralisia, tomografia computadorizada e a ressonância magnética tornou mais
objetiva a identificação do local da lesão estapédico.
A primeira maior incidência é a idiopática, ou de Bell, e a segunda, é a traumática, entre
outras. Hipertensão arterial, diabetes mellitus, viroses, gravidez e puerpério são apontadas
como condições associadas. O grau de recuperação da função do nervo facial depende da
idade do paciente, do tipo de lesão, da etiologia, nutrição do nervo, comprometimento
neuromuscular e terapêutica instituída representam os fatores determinantes do prognóstico.
A recuperação da lesão do nervo facial pode ocorrer em algumas semanas, até quatro anos.
Já foi considerada por muitos uma enfermidade relativamente benigna, porém mais de 1/3 dos
pacientes acometidos não tem evolução satisfatória, Nestes, a paralisia facial pode se tornar
um problema psicológico devido à alteração estética da face pela presença de sequelas. As
sequelas mais frequentemente apresentadas foram: o espasmo hemifacial, recuperação parcial
do déficit motor, síndrome da lágrima de crocodilo, contrações sincinética, lacrimejamento e
fenômeno de Marcus Gunn invertido, que consiste na inibição do músculo Levantador de
pálpebra e ptose da mesma quando ocorre a abertura bucal. Neste sentido o principal objetivo
deste método visa reintegrar de forma harmoniosa as ações geradas do sistema nervoso
central, da cinesiologia e do aprendizado motor. Os padrões utilizados neste tipo de
tratamento visam induzir o doente a capacidade de usar as partes mais fortes, para que se
obtenha a irradiação do impulso nervoso.
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2.4 CRITÉRIOS DE REFERENCIAÇÃO PARA MEDICINA FÍSICA PARA
MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO.
Claramente um doente com paralisia facial em fase aguda, com menos de três semanas de
evolução e completamente flácida não vai responder a técnicas de reeducação e, portanto, não
é candidato. Porém, uma consulta inicial permite uma avaliação basal e educação quanto a
cuidados a ter. Deve aguardar-se e vigiar o aparecimento dos sinais de recuperação.
São considerados critérios de referenciação para Medicina Física e de Reabilitação os
seguintes:
a) PB flácida e com mais de três semanas de evolução;
b) PFP com evidência de sinais de regeneração aberrante (sincinergia ou hipertonia), qualquer
que seja o tempo de evolução;
c) PFP com evidências de sinais de regeneração parcial;
d) PFP com recuperação incompleta, nomeadamente com documentação por eletromiografia;
e)PFP em que foi efetuada anastomose nervosa e há sinais de inervação;
f) PFP em que foi efetuada transferência muscular;
É importante também ter presente que em casos de PFP sem recuperação ao fim de três meses
ou com envolvimento simultâneo de outro par craniano, o doente deve ser avaliado
pluridisplinarmente;
3.0 INCIDÊNCIA
Para Formiga (2009), descreve-se na literatura que a incidência de paralisia idiopática é de 20
casos por 100 mil por ano 4com predileção para mulheres, pode ocorrer em todas as idades,
sendo mais comum da terceira à quinta década e afeta igualmente a hemiface direita e
esquerda. Nesses casos, observou-se 80% de recuperação da função facial em menos de um
ano. Dados semelhantes foram encontrados por Peitersen (2002), em estudo que incluiu 2.570
casos, demonstrando que 85% dos pacientes a função retornou em 3 semanas e em 15%, após
3 meses a 5 meses. Observou ainda sequela leve em 12% dos casos, moderada em 13%, e
grave em 4%. Nesta casuística, a incidência de graus V e VII na escala de House-Brackmann
foi de 67%, 20% dos pacientes se mantiveram nessa classificação, ou seja, na forma grave, e a
cirúrgica foi indicada em 10% nos casos de paralisias irreversíveis.
Estudos de Cohen (2000) mostraram que as mulheres grávidas são 3,3 vezes mais afetadas do
que as mulheres não grávidas. A aparente predisposição das mulheres grávidas à paralisia
facial tem sido atribuída ao alto conteúdo do fluído extracelular e características de
imunossupressão na gravidez. Casos de paralisia de Bell no terceiro trimestre de gravidez ou
no período puerperal são relatados. História familiar é notada em 10% dos casos, assim como
existem relatos esporádicos de famílias com vários indivíduos afetados. No entanto, isto é
insuficiente para se determinar, de forma conclusiva, se há influência genética. Para
Ribeiro(2000), existem outras causas prováveis da paralisia de Bell além da inflamação, como
por exemplo: isquemia, tumores, lúpus, etc. Raramente verifica-se uma paralisia de Bell
bilateral, isto é, que afeta ambos os nervos do par facial, quando acontece é provocado por:
leucemia, sarcoidose, síndrome de Guillain-Barré, etc. Segundo O’Sullivan (1993), a
paralisia facial idiopática pode surgir em indivíduos infectados pelo HIV em qualquer estágio,
porém principalmente na soroconversão, Nos estágios I e II com maior frequência encontra-se
a paralisia facial periférica e síndrome de Guillain-Barré, já nos estágios III e IV, com o
declínio na imunidade celular, observam-se a paralisia facial pelo herpes zoster e a neuropatia
periférica crônica difusa.
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3.1 AVALIAÇÃO CLÍNICA
No doente com PFP deve ser avaliado o tónus muscular, devendo observar-se os diferentes
aspectos:
a) Abolição das rugas frontais;
b) Queda da extremidade da sobrancelha;
c) Desvio do nariz em vírgula (relativamente à hemiface sã);
d) Abolição do sulco nasogeniano;
e) Abolição do sulco nasolabial;
f) Desvio da comissura labial;
g) Bochecha deprimida em saco;
Para classificar o tónus podem usar-se os seguintes valores: -2 hipotonia, -1 atonia, 0
normalidade, +1 hipertonia, + contratura. Deve identificar a presença de hipertonias e
sincinésias. As sincinésias não movimentos desejados que acompanham movimentos
desejados. São exemplos de Sincinésias:
a) Sobrancelha – bochecha ( com elevação voluntária da sobrancelha há elevação involuntária
da comissura labial.
b) Ocular – oral (com o encerramento palpebral voluntário há elevação involuntária da
comissura labial).
c) Bochecha – mento ou pescoço (com o sorriso ou assobio voluntários há depressão
involuntária do mento e/ou contração do pescoço).
d) Bochecha- oral (com o sorriso voluntário há contração involuntária do orbicular dos lábios
e/ou depressor da comissura labial).
Em alguns doentes pode verificar-se mesmo a presença de um espasmo da hemiface
(contrações rápidas irregulares). Deve testar-se a sensibilidade dos territórios do nervo facial,
nomeadamente na prática, a porção externa do canal auditivo externo e os 2/3 anteriores da
língua. A avaliação do gosto é feita com a colocação de uma pequena quantidade de sal,
açúcar ou sumo de limão na língua.
Sistema de House-Brackman
I - Normal
II - Desfiguração ligeira;
- Pequena deformidade só detectável em inspeção cuidadosa;
- Olho fecha completamente com esforço mínimo;
- Boca tem uma ligeira assimetria com o sorriso forçado;
- Ligeira sincinésia(s). Sem espasmo ou contratura;
III - Disfunção moderada
- Paralisia evidente mas não desfigurante;
- Olho encerra completamente;
- Boca com desvio evidente com movimento esforçado;
- Sincinésia(s) óbvia(s) mas não desfigurante(s);
IV - Disfunção moderada a grave
- Paralisia bem evidente, com assimetria desfigurante;
- Boca não fecha completamente. Há Sinal de Bell;
- Boca com assimetria com movimento;
- Há sincinésias graves, movimento em massa e espasmo;
V - Disfunção Grave
- Não há quase movimento perceptível do lado afetado;
- Olho não fecha completamente ligeiro e assimétrico;
- Sincinésias, contratura ou espasmo geralmente ausentes;
VI - Paralisia Total – Não há qualquer movimento, espasmo ou contratura;
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3.2 TRATAMENTO
Segundo Matos (2011),o tratamento engloba a terapêutica farmacológica, a reeducação, os
métodos físicos e a cirurgia. Abaixo destacam-se os seguintes tratamentos:
a) Farmacoterapia: As orientações internacionais para o tratamento farmacológico,
nomeadamente preconizadas pela American Academy of Neurology, são os seguintes:
b) Corticoterapia: (recomendação grau B) deve ser iniciada precocemente – Prednisona ou
prednisolona (1 mg/kg/dia durante 10 dias) ou Hidrocortisona (1 g/dia durante oito dias)
c) Aciclovir (recomendação grau C): deve ser iniciada precocemente (400mg 5x/dia ou 800
mg 3x/dia durante 10 dias). Uma alternativa a considerar é o Valaciclovir (1g 2 a 3x/dia
durante sete dias). O antiviral deve ser feito em associação com corticosteroide.
d) Proteção ocular
Uma ação prioritária é a proteção da córnea e preservação da visão. Recomenda-se o uso de
óculos escuros para proteção dos raios solares e efeito traumático do vento. A lubrificação
ocular deve ser feita com o uso de um lubrificante ocular e de lágrimas artificiais. Deve ser
feita a oclusão ocular noturna com um penso adesivo antialérgico poroso (exemplos – para
encerramento da pálpebra superior; para evitar ou suportar o ectrópion).
Durante a fisioterapia deve-se procurar o equilíbrio entre os músculos agonistas e
antagonistas, para esta realização pode ser utilizada a pressão digital, a qual favorece a
dissociação dos movimentos da parte inferior e superior da face. O prognóstico de cada caso
vai depender da cooperação do paciente, tipo da lesão, extensão da lesão e intervenções
prévias.
No tratamento a longo prazo podem ter que ser equacionadas medidas de proteção cirúrgicas
quando não encerramento palpebral espontâneo como tarsorrafia cantoplastia lateral oi
implante de peso de ouro.
e) Reeducação Neuromuscular;
A reeducação neuromuscular visa facilitar a atividade muscular em padrões funcionais de
movimento e expressões faciais e suprimir a atividade muscular anormal que interfere com a
função facial. Os tratamentos são ajustados aos sinais e sintomas de disfunção neuromuscular
específicos do doente. Os tratamentos diferem marcadamente quando há um problema de
fraqueza muscular ou quando há hipertonia e sincinérsias.
Os músculos faciais têm uma capacidade limitada de proporcionar feedback, pois tem poucos
receptores intrínsecos que possam facultar informação proprioceptiva do Sistema Nervoso
Central. A reeducação neuromuscular assistida pelo feedback do espelho ou pelo
eletromiograma (EMG) de superfície está associada a melhores resultados do que o
tratamento tradicional (repetições de expressões faciais comuns, massagem suave e
eletroterapia). Segundo Zinezi (2005), a estimulação neuromuscular, ou eletroestimulação, é
uma técnica que favorece o fortalecimento muscular baseada na estimulação dos ramos
intramusculares dos motoneurônios, que induzem a contração muscular, a membrana nervosa
despolarizada gera potenciais de ação nos motoneurônios que resulta na contração muscular,
aumento do metabolismo muscular, liberação de metabólicos, maior oxigenação, dilatação de
arteríolas e aumento da irrigação sanguínea no músculo. Existem evidências que a
musculatura facial desnervada pode responder a estimulação elétrica e produzir resultados
significativos, inclusive na fase crônica. O estímulo elétrico é importante na recuperação ,
pois os músculos faciais têm poucas fibras por unidade motora, são delicados e fibrosam com
maior rapidez que outros músculos maiores . Atualmente, tem-se utilizado correntes pulsáteis,
de baixa e médias frequências e com duração de pulsos larga; a corrente direta interrompida
tem como função excitar diretamente as fibras musculares desnervadas.
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3.3. TÉCNICAS DE TRATAMENTO
a) Técnicas de estimulação – vibrações curtas e mantidas sobre a massa do músculo com as
polpas digitais; percussões curtas com as polpas digitais e com cubo de gelo (envolto em
toalha protetora).
b) Técnica de Suporte Passivo – fazer o movimento desejado usando a três dedos, que depois
são retirados, enquanto o doente tenta manter a contração.
c) Treino da Mímica Facial – treino do uso e controle de um músculo ou grupo muscular
isoladamente. Dá-se a instrução ao doente para praticar o movimento desejado enquanto olha
para o espelho ou é usado o EMG de superfície (biofeedback). Inicialmente p doente deve
treinar o movimento desejado bilateralmente, observando a hemiface não afetada. A inscrição
de pequenas marcas/ pontos na pele podem ser boas pistas visuais. Com o treino vão sendo
sugeridas variações de velocidade, força, número de repetições e intervalos de descanso.
Depois quando os exercícios já estão rotinados, é aconselhado alternar o uso do espelho com a
realização dos mesmos exercícios sem espelho, para evitar a sobre dependência do mesmo.
d) Técnica de Controle do reflexo de Bell – focar um objeto a 30 cm colocado em frente e
abaixo (tentar encerrar os olhos) e em cima (tentar levantar a pálpebra superior).
e) Exercícios de Fortalecimento Muscular – exercícios repetidos e de maior amplitude dos
músculos afetados. Nos exercícios resistidos é aplicada resistência manual em direção oposta
ao movimento pretendido.
f) Técnicas de relaxamento muscular
g) Automassagem: com a mão contralateral à hemiface par ética o doente faz massagem em
direção oposta ao repuxamento muscular; na região malar, geniana e peri oral o polegar é
introduzida na cavidade oral e usado em oponência aos segundos e terceiros dedos localizados
no exterior; os movimentos devem ser lentos e suaves. O fisioterapeuta também pode fazer
massagem endobucal, usando o segundo dedo no interior da cavidade oral e o polegar no
exterior mantendo os músculos em posição de estiramento.
h)Exercícios de contração-relaxamento (jacobsen): contração mantida (3-5 seg) de músculos
faciais específicos, seguida de relaxamento afetada.
i) Palmopercussões sobre a hemiface afetada;
j) Técnica de Alongamento Passivo: usadas nos músculos orais ou periorais, agarrando o
músculo alvo na sua origem e manter tração durante 30 segundos.
k) Técnicas de Controlo de Sincinésias: é feito o movimento desejado lentamente e com
pequena amplitude, enquanto se previne ou liberta da contração sincinética não desejada.
Quando conseguido, o movimento é treinado com maior velocidade e força. Exemplos:
Exercícios Olho-Boca (fechar os olhos enquanto mantém a bochecha estirada com pressão
digital dos primeiros três de dos) e Exercícios Boca-Olho (fechar a boca, enquanto mantem
pressão digital sobre o sulco nasogeniano com o indicador e tenta controlar o olho
homolateral).
L) Facilitação Neuromuscular (FNM) – usa os princípios do reflexo do estiramento e da
resistência para promover a atividade e aumentar a força muscular dos músculos da face. A
pressão e resistência adequadas têm em vista facilitar o movimento. Alguns dos princípios
gerais no tratamento da face são: os movimentos faciais são exercitados com tarefas
funcionais (faça-se surpreendido) ; existem duas áreas faciais gerais (os olhos e fronte e a
boca e a mandíbula; o nariz trabalha em ambas as áreas); a face deve ser tratada
bilateralmente (primeiramente pretende-se simetria); os músculos faciais devem trabalhar
contra a gravidade (este aspecto deve ser tido em conta quando se escolhe uma posição para o
tratamento); o espelho pode ajudar o doente a controlar os movimentos. Na propriocepção
neuromuscular funcional é efetuada uma resistência e um estiramento prévio ao movimento
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muscular que se pretende que o doente faça e dá-se, de seguida, ordem para o movimento que
se liberta a resistência no sentido do mesmo. De acordo com Adler, (1999), o principal
objetivo deste método visa reintegrar de forma harmoniosa as ações geradas do sistema
nervoso central, da cinesiologia e do aprendizado motor. Os padrões utilizados neste tipo de
tratamento visam induzir o doente a capacidade de usar as partes mais fortes, para que se
obtenha a irradiação do impulso nervoso.
Este método, designado de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, promove e acelera as
respostas dos mecanismos neuromusculares através da Estimulação dos receptores.
Facilitação: Em Biologia, significa aceleração de um processo natural, na Reabilitação, visa à
melhoria do movimento e em Fisiologia, diminui a resistência ao impulso nervoso nas
sinapses. Na Reabilitação a facilitação significa inibição.
Neuromuscular: Este método utiliza sempre a unidade motora (motoneurônios mais as fibras
musculares por ele inervadas).
Proprioceptiva: Usa a estimulação dos receptores proprioceptivos, embora utilize todos os
outros receptores.
3.4. ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO POR PROBLEMA
Há estratégias de tratamento especificas para os diferentes problemas:
a) Diminuição da Força Muscular – Técnicas de estimulação (ex. vibração, cubo de gelo),
técnica de suporte passivo, exercícios de fortalecimento.
b) Persa de Controle Motor Isololado – Treino de mímica facial com espelho ou biofeedback,
educação do doente.
c) Hipertonia – Alongamento passivo, automassagem exercícios de contração- relaxamento
(jacobsen).
d) Sincinésias – Técnicas de controle de sincinésias.
4. METODOLOGIA
Esta pesquisa se caracteriza como uma pesquisa bibliográfica, de caráter investigatório, que
evidenciou as informações de maior relevância para esta revisão. As palavras-chave utilizadas
foram: paralisia facial periférica, paralisia de Bell, fisioterapia na paralisia facial,
cinesioterapia na paralisia facial, reabilitação em sequelas da paralisia facial periférica. Para
estruturação foram consultados artigos científicos, sites encontrados nas bases de dados
Scielo, Medline e Lilacs nos idiomas português, inglês, revistas científicas, monografias e
livros, para fortalecimento de conceitos relacionados a cinesioterapia.
Foram revisados artigos sobre eletroterapia, neuroreabilitação, epidemiologia, estudo de caso,
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O presente trabalho encontrou resultados significantes com a cinesioterapia. A fisioterapia
dispõe de recursos para intervir com o objetivo principal de restabelecer a função o trofismo
muscular nas diversas fases de evolução: flácida, de recuperação parcial ou de sequelas
(hipertonias ou sincinesias, sendo que os principais procedimentos utilizados são a
massoterapia de relaxamento na hemiface não comprometida, a massoterapia de estimulação
na hemiface paralisada e cinesioterapia e outros).
A cinesioterapia constitui-se de exercícios de mímica facial e reeducação da musculatura com
o objetivo principal de restabelecer a função muscular e reduzir as sincinesias. O biofeedback
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terapêutico facilita a conscientização visual do paciente através dos recursos como comando
verbal, um espelho. Essa terapia utiliza as técnicas de movimento que enfatizam a mímica
facial, gerando um novo fluxo de informações sobre a atividade que está sendo realizada e,
dessa forma, o indivíduo conscientiza-se de todos os músculos afetados, aperfeiçoando o
controle voluntário sobre ela. A melhora da atividade motora voluntária baseia-se no
mecanismo de plasticidade do sistema nervoso central. O espelho é um recurso de baixo
custo e fácil aquisição, que permite a realização adequada de exercícios e a correção de
movimentos inapropriados, pode ser utilizado em associação às técnicas de biofeedback.
Através desta pesquisa, tornou-se claro que a cinesioterapia é eficaz para minimizar e evitar as
sequelas da paralisia periférica, sabendo que o quanto antes iniciar a terapia, maiores são as
possibilidades de recuperação.
Dados confirmados em estudos de teóricos que constataram a eficácia da cinesioterapia ajuda
a prevenir deformidades decorrentes da patologia e melhorar a qualidade de vida desses
pacientes, até mesmo em atividades simples como fechar bem o olho ou mastigar. Várias são
as técnicas que podem ser utilizadas, as quais, além de simples são de baixo custo para o
profissional e paciente, podendo se realizar uma aleatoriedade de exercícios fazendo usos de
apenas dois ou três tipos de materiais. Além disso, o conceito PNF, o qual proporcionará
melhora e significativa na força muscular, mobilidade da hemiface acometida e
consequentemente aumento da auto estima do paciente.
Certamente, os pacientes terão que dar continuidade após o tratamento como garantia de
sucesso do método. Através de orientações e exercícios como mímica facial onde este deve
ser realizado três vezes ao dia em frente ao espelho, garante uma eficácia no tratamento.
No presente estudo, foi observado que os recursos fisioterapêuticos mais utilizados nos
protocolos de tratamento da PFPI foram à crioterapia, exercícios de facilitação
neuromusculares proprioceptivos (FNP) e biofeedback com espelho, porém, os estudos com o
uso do biofeedback por eletromiografia apresentaram maior eficácia por obterem uma
resposta mais rápida quanto à recuperação do paciente.
Nos estudos de Matos (2001), o nervo é misto e as expressões faciais são resultado de
combinação de movimentos, onde a paralisia facial periférica na maioria dos casos é
reversível após o tratamento, ou através da cirurgia e em certos casos evoluem para sequelas,
juntamente com a terapêutica farmacológica, a reeducação, os métodos físicos e a cirurgia terá
um tratamento eficaz.
Batista (2011) reforça que as alterações apresentadas na paralisia facial são de difícil
tratamento e podem ocasionar alterações na mímica e na expressão facial, com graves
prejuízos emocionais. Para aplicar o tratamento é preciso conhecer a etiologia e o grau da
lesão para obter um melhor resultado.
Lucena (1993) confirma que a fisioterapia deve ser iniciada 10 à 12 dias após a PFB, sendo
desaconselhável inicia-la na fase aguda, pois o nervo facial encontra-se isquêmico no
momento da instalação da paralisia e edemaciado. A paralisia Facial Periférica (PFP) do tipo
idiopática, também conhecida como paralisia facial de Bell ou frigore, consiste no
acometimento do nervo facial em todo seu trajeto ou parte dele, de forma aguda, causando
paresia ou paralisia unilateral dos músculos da face, destaca Lima (2011).
A paralisia de Bell também pode ser acompanhado de edema da parótida (Síndrome de
Melkersso),desvio do globo ocular para cima e para fora, sincinergia fisiológica, de hábito
inaparente durante o oclusão palpebral normal, mas que se torna visível quando esta não se
faz, como destaca Camargo (2009).
Em dez dos artigos analisados, onde o FNP foi aplicado como tratamento, observou-se a
evolução para uma recuperação satisfatória. Formiga (2009) confirma em seus estudos que
observou-se 80% de recuperação da função facial em menos de um ano. Dados semelhantes
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foram encontrados por Peitersen (2002), em estudo que incluiu 2.570 casos, demonstrando
que 85% dos pacientes a função retornou em 3 semanas e em 15%, após 3 meses a 5 meses.
Observou ainda sequela leve em 12% dos casos, moderada em 13%, e grave em 4%.
Neste sentido, a eletroterapia tem sido abandonada em substituição ao trabalho muscular
analítico e técnicas de alongamento em virtude da possibilidade de desencadeiam sincinesias
como afirma Morgani (2007). Em recentes trabalho desenvolvido com paciente portador de
paralisia facial periférica verificou que o FNP apresenta eficácia no tratamento, onde se
observou resultado satisfatório no aumento da força muscular de alguns músculos examinados
durante o tratamento.
Portanto a pesquisa evidenciou que existem dificuldades em se analisar estudos sobre o
tratamento da PFP devido às limitações na mensuração dos resultados, assim como pela
carência de trabalhos atualizados acerca do assunto. Mesmo as escalas de avaliação propostas
para PFP apresentam a subjetividade como um problema, dificultando a análise dos resultados
do tratamento. Para que se avaliem os efeitos dos recursos fisioterápicos na PFP, é essencial
criar métodos precisos de avaliação, que permita categorizar os indivíduos de acordo com a
gravidade da patologia, adequando o tratamento às suas necessidades específicas e detectar as
mudanças ocorridas com a intervenção terapêutica. Mais estudos são necessários para se
conhecer as particularidades dos recursos utilizados frente ao tratamento da PFPI, assim como
a contribuição por parte dos Fisioterapeutas de novas pesquisas de cunho científicos para a
elaboração de protocolos de tratamento a que venham garantir a eficácia da reabilitação dessa
alteração neurológica.
6. CONCLUSÃO
A fisioterapia tem importante papel como opção de tratamento nos casos de Paralisia Facial
Periférica, uma vez que ajuda a prevenir possíveis sequelas e deformidades decorrentes da
patologia. O conhecimento dos aspectos clínicos e etiológicos da paralisia facial periférica,
bem como das modalidades terapêuticas empregadas, são de fundamental importância para
que o fisioterapeuta possa reconhecer a doença, o nível da lesão e tratá-la adequadamente.
Além disso, as controvérsias sobre os agentes causais exigem que os profissionais estejam
atentos aos novos estudos e descobertas, a fim de que o manejo do paciente seja eficaz,
garantindo-lhe melhor qualidade de vida.
As alterações funcionais da musculatura facial afetam a saúde psicológica do paciente, pois a
face é a principal fonte de expressão emocional. É importante que o Fisioterapeuta conheça
bem a patologia, sabendo analisar as consequências físicas e emocionais do paciente, que
reage com ansiedade ao tratamento depositando confiança nas habilidades do profissional que
o assiste.
Existem muitos recursos dentro da fisioterapia para o tratamento da paralisia facial periférica,
sendo que todos possuem bons resultados, porém são necessários estudos mais sistemáticos
de comparação de um recurso com outro e que sejam descritos de forma que possam ser
novamente aplicados para se obter resultados mais fidedignos. Portanto o tratamento paralisia
facial periférica ainda é um campo a ser explorado na área da pesquisa, mas certamente esta
pesquisa facilitará aplicar as técnicas no campo da fisioterapia, permitindo o sucesso dos
pacientes em tratamento.
Através desta pesquisa, que teve como objetivo mostrar a cinesioterapia aplicada a paralisia
facial, pode se concluir que, devemos ampliar esta pesquisa no sentido do conhecimento
completo do que realmente acontece quando ocorre a paralisia do nervo facial, como
elementos essenciais para a localização do nível da lesão e sequência de perda de força da
musculatura da mímica facial.
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Independente da causa, a paralisia facial periférica apresenta-se como um problema
devastador, pois a mesma acarreta desde a descoordenação oral – motora da mastigação e da
fala, perda da expressão facial, fraqueza da musculatura e assimetria facial. Neste estudo ficou
comprovado que a cinesioterapia apresenta resultados no tratamento da paralisia facial, na
qual existe melhora visível na força muscular da assimetria facial e consequentemente
aumento da autoestima do paciente.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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