Staphylococcus aureus resistente a Vancomicina

STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A
VANCOMICINA – EUA 2002
DM Sievert, ML Boulton et al.
MMWR July 5, 2002/51 (26); 565 – 567
O Staphylococcus aureus é um agente etiológico de infecções
adquiridas na comunidade assim como no hospital ( 1,2 ). Em 1996, foi
registrado no Japão o primeiro isolamento clínico do Staphylococcus
aureus com suscetibilidade reduzida a Vancomicina (3). A
concentração inibitória mínima de Vancomicina (MIC) registrada para
esse isolado foi de nível intermediário (Vancomicina MIC=8 mcg/ml),
usando-se os critérios definidos pelo NCCLS (National Committee for
Clinical Laboratory Standards) (4). Em junho de 2002, foram
confirmados nos Estados Unidos oito pacientes com infecção causada
por S. aureus com resistência intermediária a vancomicina (VISA)
(5,6). O presente relatório descreve o primeiro caso documentado de
infecção causada por S. aureus com resistência completa a
Vancomicina (VRSA) (Vancomicina MIC>32mcg/ml) em um paciente
nos Estados Unidos.
O surgimento de VRSA ressalta a necessidade de programas
para prevenir a propagação de microrganismos resistentes a antibióticos
e controlar o uso de drogas antimicrobianos nos ambientes de
assistência à saúde.
Em junho de 2002, foi isolado um VRSA a partir de um swab
obtido no sítio de saída de um cateter vascular em um morador de
Michigan de 40 anos, portador de diabetes, enfermidade vascular
periférica e insuficiência renal crônica. O paciente recebeu diálise em
uma unidade ambulatorial (centro de diálise A). Desde abril de 2001, o
paciente vinha sendo tratado de ulcerações crônicas no pé com
múltiplos cursos de terapia antimicrobiana, sendo que alguns incluíam
vancomicina. Em abril de 2002, o paciente foi submetido à amputação
de um dedo do pé gangrenado e subseqüentemente desenvolveu
bacteremia por S. aureus resistente a meticilina, cujo foco foi um
enxerto infectado de fistula artériovenosa, implantado para realização
hemodiálise. A infecção foi tratada com vancomicina e rifampicina, e o
enxerto infectado foi removido. Em junho o paciente desenvolveu uma
infecção supostamente no sítio de saída do cateter temporário
implantado para diálise, que foi removido; culturas do sítio de saída e da
ponta do cateter apresentaram crescimento de S. aureus resistente a
oxacilina (MIC>16mcg/ml) e a Vancomicina (MIC>128mcg/ml). Uma
semana após a remoção do cateter, o sítio de saída parecia curado; no
entanto, a úlcera crônica nos pés do paciente parecia infectada. Foram
isolados VRSA, Enterococcus faecalis resistente a vancomicina (VRE)
e Klebsiella oxytoca também na cultura feita a partir da úlcera.
Culturas de swabs obtidos no sítio de saída do cateter que havia curado
e da cavidade nasal anterior não apresentaram crescimento de VRSA.
Na presente data, o paciente encontra-se clinicamente estável e a
infecção está respondendo ao tratamento ambulatorial, que consiste de
cuidados no ferimento e terapia antimicrobiana agressiva com
sulfametoxazol/trimetropim.
O isolamento de VRSA obtido a partir do sítio de saída do cateter
foi identificado inicialmente no laboratório de um hospital local, usando
o teste de MIC e foi confirmado pelo Departamento de Saúde Pública
de Michigan e pelo CDC. Os métodos de identificação usados pelo
CDC incluem testes bioquímicos tradicionais e análises da seqüência de
DNA da gyrA e o do gen codificador da fração 16S do RNA
ribossomal. Testes moleculares para genes específicos do enterococo
apresentaram resultado negativo. Os resultados do teste de MIC para
vancomicina, teicoplanina e oxacilina apresentaram os resultados >
128mcg/ml, 32mcg/ml e >16mcg/ml respectivamente, através do
método de microdiluição. O isolado continha o gene vanA de resistente
a vancomicina do enterococo, o que é consistente com perfis MIC
obtidos para os glicopeptídeos. Também continha o gene mecA, de
resistência a oxacilina. O isolado apresentou suscetibilidade a
cloranfenicol, linezolina, minoclina, quinupristina/dalfopristina,
tetracilina e sulfametoxazol/trimetropim.
Investigações epidemiológicas e laboratoriais estão em
andamento, para avaliar o risco de transmissão de VRSA para outros
pacientes, trabalhadores da área de saúde, familiares mais próximos e
outros contatos. Até a presente data nenhuma transmissão de VRSA foi
identificada.
As práticas de controle de infecção no centro de diálise A foram
avaliadas; todos os profissionais da área de saúde seguiam precauções
padronizadas, consistentes com as diretrizes do CDC (7).
Após a identificação do VRSA, o centro de diálise A iniciou com
aplicação de precauções especiais com base nas recomendações do
CDC (8), incluindo o uso de luvas, aventais e máscaras para todos os
contatos com o paciente; realização das sessões de diálise em
equipamento exclusivo, durante o último turno do dia, em uma área
isolada dos outros pacientes; designação de um técnico exclusivo para
cuidar do paciente; uso de materiais não críticos exclusivos para os
cuidados com o paciente; e reforço da educação dos membros do quadro
de funcionários sobre métodos apropriados para controle de infecções.
As avaliações das práticas de controle de infecção em outros centros de
saúde onde o paciente foi tratado estão em andamento.
NOTA EDITORIAL DO WWMR:
Este relatório descreve o primeiro isolamento clínico do S. aureus com
resistência completa a vancomicina. O S. aureus é responsável por uma ampla
gama de infecções humanas e é uma causa importante de infecções
relacionadas à assistência a saúde. A introdução de novas classes de
antimicrobianos geralmente é seguida pelo surgimento de resistência no S
aureus. Após o sucesso inicial da penicilina no tratamento de infecções por S.
aureus o aparecimento do S. aureus resistente a penicilina tornou-se uma
grande ameaça em hospitais e berçários nos anos 50, exigindo o uso de
meticilina e drogas relacionadas para o tratamento de infecções por S. aureus.
Nos anos 80 surge o S. aureus resistente a meticilina, que se torna endêmico
em muitos hospitais, levando ao aumento do uso da vancomicina. No final dos
anos 90 são relatados casos de VISA.
Apesar dos determinantes de aquisição de resistência a vancomicina
vanA, vanB, vanD, vanE e vanF e vanG terem sido relatados a partir de VRE
estes determinantes de resistência não foram previamente identificados em
isolados clínicos de S. aureus (9). A transferência conjugada do gene van A a
partir do enterococo para S. aureus foi demonstrada in vitro (10). A presença
de vanA neste VRSA sugere que o determinante de resistência pode ter sido
adquirido através da troca de material genético a partir do enterococo
resistente a vancomicina que também foi isolado a partir da cultura do swab
da ferida. Este isolado de VRSA é suscetível in vitro a diversos agentes
antimicrobianos, inclusive alguns recentemente aprovados pelo FDA
(linezolida e quinupristina/dalfopristina) ativos contra microrganismos grampositivos resistentes e glicopeptídeos.
Em 1997 o Comitê de Recomendações para Práticas de Infecções
(Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee – HICPAC)
publicou diretrizes para a prevenção e controle de infecções por
Staphylococcus com susceptibilidade reduzida a vancomicina (8); planos para
conter VISA/VRSA baseados nas recomendações do CDC, foram instituídos
em alguns departamentos de saúde estaduais. Em ambientes de assistência à
saúde, o paciente com VISA/VRSA deve ser mantido em quarto separado e
deve ser destinados artigos de uso exclusivo para o seu cuidado. Funcionários
designados para atender estes pacientes devem seguir precauções de contato
(usar avental, máscaras, luvas e sabão anti-séptico para lavagem das mãos).
Estas medidas de controle foram adotadas pelo centro de diálise A
imediatamente após a confirmação do isolado de VRSA. Até o presente não
foi documentada propagação deste microrganismo para outros pacientes ou
trabalhadores da área de saúde.
Estratégias para melhorar a adoção das atuais diretrizes para prevenir a
transmissão de microrganismos resistentes a antimicrobianos em ambientes de
assistência à saúde devem ser priorizadas por todos os estabelecimentos de
saúde nos Estados Unidos. S. aureus deve ser testado com relação à
resistência a vancomicina pela determinação do MIC. O isolado de S. aureus
com resistência a vancomicina confirmada ou presumida deve ser relatado
imediatamente aos departamentos de saúde locais e estaduais para a Divison
of Healthcare Quality Promotion, National Center for Infectious Diseases,
CDC, telefone 800-893-0485.
Referências:
1. CDC. National Nosocomial Infections Surveillance report, data summary
from October 1986—April 1996, issued May 1996. Am J Infect Control
1996;24:380-8.
2. Waldvogel FA. Staphylococcus aureus (including toxic shock syndrome).
In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Benett’s
Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed. New York, New
York: Churchill Livingstone, 1995:1774-77.
3. Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T, Yabuta K, Oguri T, Tenover FC.
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strain wich reduced
vancomycin susceptibility. J Antimicrob Chemother 1997;40:135-6.
4. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for
dilution antimicrobial suscepbility tests for bacteria that grow aerobically.
5th de. Approved Standard, M7-A5. Wayne, Pennsylvania: National
Committee for Clinical Laboratory Standards,2000.
5. Smith TL, Pearson ML, Wilcox KR, el al. Emergence of vancomycin
resistance in Staphylococcus aureus. N Engl J Med 1999;340:493-501.
6. Fridkin SK. Vancomycin-intermediate and-resistant Staphylococcus
aureus: what the infectious disease specialist needs to know. Clin Infect
Dis. 2001;32:108-15.
7. CDC. Recommendations for preventing transmission of infections among
chronic hemodialysis patients. MMWR 2001;50(RR-5).
8. CDC. Interim guidelines for prevention and control of staphylococcal
infections associated wich reduced susceptibility to vancomycin. MMWR
1997;46:626-8,635.
9. Woodford N. Epidemiology of the genetic elements responsible for
acquired glycopeptide resistance in enterococci.. Microb Drug Resist
2001;7:229-36.
10.Noble WC, Virani Z, Cree RG. Co-transfer of vancomycin and other
resistance genes from Enterococcus faecalis
NCTC 122201 to
Staphylococcus aureus. FEMS Microbiol Lett 1992;93:195-8.
NOTA: Dr. Paulo R. Margotto: Consulte neste site , em Infecções
bacterianas e Fúngicas, a brilhante Conferência da Prof. Dra. Rosana
Richtmann Como lidar com a resistência bacteriana na UTI Neonatal,
proferida em Brasília, por ocasião do II Simpósio Multidisciplinar da
Associação Médica de Brasília, no dia 28 de agosto de 2001e a Microbiota na
UTI Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) realizado pelo Dr.
David Urbáez Brito, Chefe da CCIH DO HRAS.