DENGUE: - Soespe

DENGUE:
“O FUTURO DO PACIENTE SE DECIDE ANTES QUE ELE
CHEGUE A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA” Eric Martinez
Países/área com risco de transmissão
Dengue.
CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS DE DENGUE
• AMPO ESPECTRO DE APRESENTAÇÕES CLÍNICAS.
• EVOLUÇÃO CLÍNICA IMPREVISÍVEL.
• A MAIORIA DOS PACIENTES SE RECUPERAM.
• PEQUENA PROPORÇÃO EVOLUI PARA DOENÇA SEVERA, CUJA
INTERNAÇÃO COM REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA REDUZ A
MORTALIDADE PARA MENOS QUE 1 %.
• DIFICIL DEFINIR QUEM PROGREDIRÁ PARA DOENÇA SEVERA, MAS O
TRATAMENTO/ ACOMPANHAMENTO APROPRIADO PREVINE O
DESENVOLVIMENTO DE CONDIÇÕES CLÍNICAS MAIS GRAVES.
• A TRIAGEM, O TRATAMENTO APROPRIADO E A DECISÃO DE ONDE
TRATAR ESSE PACIENTE DEPENDE DA CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DO
CASO.
DENGUE SINTOMÁTICA
•
•
•
1 – FEBRE INDIFERENCIADA
2 – DENGUE CLÁSSICA
3 – FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE: CLASSIFICADA EM QUATRO GRAUS DE
SEVERIDADE, SENDO O GRAU III E IV SÃO DEFINIDOS COMO SINDROME DO CHOQUE DA
DENGUE.
* DIFICULDADES NA CLASSIFICAÇÃO: AUMENTO DO NÚMERO DE CASOS GRAVES QUE NÃO PREENCHEM OS CRITÉRIOS DE FHD DO MINISTÉRIO
DA SAÚDE.
Fluxograma para Classificação de Risco
de Dengue.
Classificação de Risco de Acordo com
Sinais e Sintomas.
DETERMINANTES DA SEVERIDADE DA
DOENÇA.
• INFECÇÃO SECUNDÁRIA HETEROTÍPICA
• IDADE = LACTENTES SÃO MENOS HÁBEIS EM COMPENSAR A FULGA
PLASMÁTICA CAPILAR
• ETNIA – FATORES GENÉTICOS
• CO-MORBIDADES: ASMA, DIABETES, ANEMIAS HEMOLÍTICAS
• INFECÇÃO PRIMÁRIA EM LACTENTES NASCIDOS DE MÃES QUE TIVERAM
DENGUE = ANTICORPOS NÃO NEUTRALIZANTES VIA TRANSPLACENTÁRIA
Fatores de Risco para Ocorrência de
FHD
A CLÍNICA
-
DOENÇA SISTÊMICA E DINÂMICA! COMPLEXA NAS MANIFESTAÇÕES, MAS
DE MANEJO SIMPLES, BARATO E EFICAZ
ESPECTRO CLÍNICO AMPLO
CURSO DA DENGUE
FEBRIL
CRÍTICA
RECUPERAÇÃO
FASE FEBRIL
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FEBRE ALTA REPENTINA POR 2-7
DIAS
RUBOR FACIAL, ERITEMA NA PELE
DORES CORPO GENERALIZADA/
MIALGIA/ ARTRALGIA
CEFALÉIA
DOR DE GARGANTA/ FARINGITE
HIPERENIA CONJUNTIVAL
ANOREXIA/ NÁUSEAS/ VÔMITOS
PROVA DO LAÇO “POSITIVA”
AUMENTA A PROBABILIDADE DE
SER DENGUE
• MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS
LEVE: PETÉQUIAS,
SANGRAMENTO NASAL E/OU
GENGIVA, SANGRAMENTOS
GASTROINTESTINAIS,
MENORRAGIA
• AUMENTO DO FÍGADO APÓS
ALGUNS DIAS DE FEBRE
• LEUCOPENIA PROGRESSIVA –
ANORMALIDADE MAIS PRECOCE
VISTA NO HEMOGRAMA. ALTA
PROBABILIDADE DE SER DENGUE
FASE CRÍTICA
•
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•
USUALMENTE NOS DIAS 3- 7 DA DOENÇA
TEMPERATURA DIMINUI PARA 37,5 – 38°C
PODE OCORRER AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR E AUMENTO DO
HEMATÓCRITO
* É O MARCO DO INÍCIO DA FASE CRÍTICA, QUE DURA DE 24 -48 HORAS.
•
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LEUCOPENIA PROGRESSIVA, SEGUIDA DE RÁPIDO DECLÍNIO DAS PLAQUETAS PRECEDE PERDA PLASMA
PERDA PLASMÁTICA VARIÁVEL - EDEMA DE FACE E PAREDE ABDOMINAL,
ASCITE, ESPESSAMENTO PAREDE VESÍCULA BILIAR, DERRAME PLEURAL,
DERRAME PERICÁRDICO. É IMPORTANTE FAZER O RX DE TÓRAX E USG.
SINAIS DE ALARME GERALMENTE PRECEDEM O CHOQUE.
LEUCOCITOSE
HEPATITE SEVERA, ENCEFALITE, MIOCARDITE
* ALGUNS PACIENTES ENTRAM NA FASE CRÍTICA, SEM PASSAR PELA DEFERVESCÊNCIA.
CONTROLE ATRAVÉS DO HEMOGRAMA.
FASE DE RECUPERAÇÃO
•
APÓS AS 24-48 HORAS DA FASE CRÍTICA, SE O PACIENTE SOBREVIVE, NAS
PRÓXIMAS 48-72 HORAS HÁ REABSORÇÃO GRADUAL DOS FLUIDOS
EXTRAVASCULARES.
•
MELHORA DO ESTADO GERAL.
•
RETORNO DO APETITE E MELHORA DOS SINTOMAS GASTROINTESTINAIS.
•
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA.
•
REESTABELECIMENTO DA DIURESE
•
“RASH” E PRURIDO CUTÂNEO
•
BRADICARDIA E ALTERAÇÕES AO ECG
•
HIPERVOLEMIA COM EDEMA PULMONAR E ICC, CASO A HIDRATAÇÃO VENOSA SEJE
EXCESSIVA OU MANTIDA ALÉM DESSE TEMPO.
Espectro Clínico da Dengue
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – TRIAGEM
OMS
• A – ENCAMINHAR PARA O DOMICÍLIO.
• B – ENCAMINHAR AO PS/HOSPITAL
• C – ENCAMINHAR PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA –
HOSPITAL/UTI
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – TRIAGEM
MINISTÉRIO DA SAÚDE/BRASIL
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•
A – AO DOMICÍLIO
A ESPECIAL – AO DOMICÍLIO
B – UNIDADE DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA, COM SUPORTE PARA OBSERVAÇÃO
C – UNIDADE DE ATENÇÃO TERCIÁRIA COM LEITOS DE INTERNAÇÃO
D – UNIDADE DE ATENÇÃO TERCIÁRIA COM LEITOS DE UTI
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CENÁRIO EPIDEMIOLÓGICO - HISTÓRIA EPIDEMIOLÓGICA
•
SÍNDROME FEBRIL: ENTEROVIROSES, INFLUENZA, VIROSES RESPIRATORIAS, HEPATITES
VIRAIS, MALARIA, FEBRE TIFOIDE,
OUTRAS ARBOVIROSES (OROPOUCHE).
•
SÍNDROME EXANTEMATICA FEBRIL: RUBÉOLA, SARAMPO, ESCARLATINA, ERITEMA
INFECCIOSO, EXANTEMA SUBITO, ENTEROVIROSES, MONONUCLEOSE INFECCIOSA,
PARVOVIROSE, CITOMEGALOVIROSE, OUTRAS ARBOVIROSES
(MAYARO), FARMACODERMIAS, DOENCA DE KAWASAKI ETC.
•
SÍNDROME HEMORRÁGICA FEBRIL: HANTAVIROSE, FEBRE AMARELA, LEPTOSPIROSE,
MALARIA GRAVE, SEPTICEMIA,
RIQUETSIOSES, PURPURAS.
•
SÍNDROME DOLOROSA ABDOMINAL: APENDICITE, OBSTRUÇÃO INTESTINAL, ABSCESSO
HEPÁTICO, ABDOME AGUDO, COLECISTITE AGUDA, PNEUMONIA, INFECÇÃO URINARIA ETC.
•
SÍNDROME DO CHOQUE: MENINGOCOCCEMIA, SEPTICEMIA, MENINGITE POR
HAEMOPHILUS DO TIPO B, FEBRE PURPURICA BRASILEIRA, SÍNDROME DO CHOQUE TOXICO,
CHOQUE CARDIOGENICO (MIOCARDITES).
SINAIS DE ALARME CLÍNICOS
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•
DOR ABDOMINAL INTENSA E CONTINUA.
VÔMITOS PERSISTENTES.
HIPOTENSÃO POSTURAL E/OU LIPOTIMIA.
SONOLÊNCIA E/OU IRRITABILIDADE.
HEPATOMEGALIA DOLOROSA.
HEMORRAGIAS IMPORTANTES, TAIS COMO HEMATEMESE, MELENA,
ENTERORRAGIA, METRORRAGIA E OUTRAS.
DIMINUIÇÃO OU AUSÊNCIA DA DIURESE.
DIMINUIÇÃO REPENTINA DA TEMPERATURA CORPOREA OU HIPOTERMIA.
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO.
SINAIS DE ALARME LABORATORIAIS E DE IMAGEM
•
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•
AUMENTO REPENTINO DO HEMATOCRITO (VIDE VALORES DE REFERENCIA NO
ANEXO III).
QUEDA ABRUPTA DE PLAQUETAS.
HIPOALBUMINEMIA.
DERRAMES CAVITARIOS.
Resumo das características operacionais e os custos
comparativos de métodos de diagnóstico da dengue.
EXAMES DISPONÍVEIS
SOROLOGIA
•
MÉTODO DE ESCOLHA NA ROTINA – CAPTURA DO IgM POR ELISA (MAC ELISA)
•
1ª AMOSTRA NEGATIVA ENTRE 6-10 DIASAPÓS INÍCIO DOS SINTOMAS NÃO EXCLUI O
DIAGNÓSTICO.
•
PESQUISA DE ANTICORPOS IgG (ELISA) E TESTE DE INIBIÇÃO DA HEMAGLUTINAÇÃO (IH)
•
AMOSTRAS DOS SOROS PAREADAS (FASE AGUDA E CONVALESCENTE RECENTE)
ISOLAMENTO VIRAL
•
PADRÃO “OURO” PARA ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO SOROTIPO DE VDEN.
•
MATERIAL: SANGUE, LCR, VÍSCERAS – FÍGADO, BAÇO, CORAÇÃO, PULMÃO, RIM E CÉREBRO.
•
COLHER ATÉO 5°DIA DO INÍCIO DA DOENÇA
•
TÉCNICA – IMUNOFLUORESCÊNCIA.
-
-
RT- PCR
DETECÇÃO DO ÁCIDO NUCLEÍCO VIRAL PELO MÉTODO DE TRANSCRIÇÃO REVERSA – REAÇÃO
EM CADEIRA DA POLIMERASE
NÃO É ROTINA SEU USO
RESERVADO PARA ÓBITOS/URGÊNCIAS SEM DIAGNÓSTICO
MATERIAL: SANGUE, LCR, VISCÉRAS
ELEVADA ESPECIFIDADE E SENSIBILIDADE
DETECÇÃO DE ANTÍGENO NS1
MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO(ELISA) QUE DETECTA ANTÍGENOS VIRAIS ESPECÍFICOS DO TIPO
NS1.
PRINCÍPIO, SENSÍVEL E ESPECÍFICO
M.S. – DISPONIBILIZOU KITS DE TESTE NSI – ELISA PARA TRIAGEM DAS AMOSTRAS
DESTINADAS A ISOLAMENTO VIRAL EM UNIDADES SINTINELAS.
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO – POST MORTEN
-
-
É PRESUNTIVO
IMUNOHISTOQUÍMICA
DETECTA PATÓGENOS VIRAIS EM CORTES DE TECIDOS
BASTANTE SENSÍVEL E ESPECÍFICA
EXAME CONFIRMATÓRIO APÓS HISTOLÓGICO PRESUNTIVO
TRATAMENTO
• GRUPO A
- > CARACTERIZAÇÃO
- > CONDUTA DIAGNÓSTICA:
-- ISOLAMENTO VIRAL/SOROLOGIA
- DE ACORDO COM SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
- NÃO EPIDEMIA: TODOS OS SUSPEITOS
- EM EPIDEMIAS: GRAVES DÚVIDAS OU ORIENTAÇÃO DA V. E.
-- HEMOGRAMA
- OBRIGATÓRIO: MENORES DE 5 ANOS; CO-MORBIDADES; GESTANTES < 15 ANOS
- RECOMEDÁVEL: OUTROS PACIENTES
TRATAMENTO – GRUPO A
-> CONDUTA TERAPÊUTICA
-- HIDRATAÇÃO CRIANÇAS : 1/3 N BASAL – S.R.O.
2/3 N BASAL – OUTROS LIQUIDOS
-- HIDRATÇÃO ADOLESCENTES: 60-80 ML/KG/DIA
1/3 – S.R.O.
2/3 – OUTROS LIQUIDOS
-- SINTOMÁTICOS:
- DIPIRONA E OU PARACETAMOL
- BROMOPRIDA OU METOCLOPRAMIDA
- ANTIPRURIGINOSOS
-- ORIENTAÇÕES FAMÍLIA E PACIENTE
• GRUPO B
- > CARACTERIZAÇÃO
- > CONDUTA DIAGNÓSTICA:
-- SOROLOGIA/ISOLAMENTO VIRAL : IGUAL GRUPO A
-- HEMOGRAMA COMPLETO – OBRIGATÓRIO
-- OUTROS: ALBUMINA SÉRICA, TRANSAMINASES, EAS, RX DE TÓRAX, USG DE ABOME, GLICEMIA,
ELETRÓLITOS: - CONFORME EVOLUÇÃO DO PACIENTE.
-> CONDUTA TERAPÊUTICA
-- ATENDIMENTO EM LOCAL COM SUPORTE PARA OBS E H.V. SOB A SUPERVISÃO POR PERÍODO
MINIMO DE 6 HORAS
-- HIDRATAÇÃO ORAL SUPERVISIONADA
- ANTES DO RESULTADO DO HEMOGRAMA
- SG HTCO> 38% - 50 ML/KG/H.V. 4 A 6 HORAS
- SE VÔMITOS/RECUSA = H.V.
TRATAMENTO - GRUPO B
-- HIDRATAÇÃO VENOSA
- EXPANSÃO – 20 ML/KG/2 HORAS - > REPETIR ATÉ 3 VEZES - SOS
- MANUTENÇÃO – NECESSIDADE HÍDRICA BASAL – REGRA DE HOLLIDAY – SEGAR.
-- AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL
- APÓS FASE DE HIDRATAÇÃO
- MONITORAR HEMATÓCRITO E PLAQUETAS
- SE AUMENTO DO HEMATÓCRITO E/OU SINAIS DE ALARME – INTERNAÇÃO HOSPITALAR
-- SINTOMÁTICOS
GRUPO C E D
- > CARACTERIZAÇÃO
- > CONDUTA:
-- HIDRATAÇÃO VENOSA IMEDIATA, EM QUALQUER NÍVEL DE COMPLEXIDADE.
- > CONDUTA DIAGNÓSTICA:
-- ISOLAMENTO VIRAL E SOROLOGIA – OBRIGATÓRIOS
-- HEMOGRAMA COMPLETO, T.S, ALBUMINA SÉRICA, RX DE TÓRAX, USG DE ABDOME. OUTROS
CONFOME NECESSIDADE E GRAVIDADE DO CASO.
-> CONDUTA TERAPÊUTICA
-- GERAIS:
- BOA VENTILAÇÃO/OXIGENAÇÃO
- MONITORIZAÇÃO
- BOM ACESSO VENOSO
-- HIDRATAÇÃO GRUPO C:
- EXPANSÃO: S.F. OU R.L – 20 ML/KG/L. REPETIR ATÉ 3 VEZES, SOS.
- REAVALIAÇÃO CLÍNICA HORÁRIA
- REAVALIAÇÃO CLÍNICA LABORATORIAL APÓS 2 HORAS
SE MELHORA:
- H.V. MANUTENÇÃO + PERDAS (50% N.B.)
SE PIORA:
- CONDUZIR COMO GRUPO D
-- HIDRATAÇÃO GRUPO D:
- TRATAMENTO EM UTI
- S.F. OU R.L. – 20ML/KG/ EM ATÉ 20 MINUTOS . REPETIR ATÉ 3 VEZES , SOS.
- ALBUMINA 0,5 – 1GR/KG – SE HTCO EM ALTA E CHOQUES, APÓS EXPANSÃO ADEQUADA
- CONCENTRADO DE HEMÁCEAS 10-15 ML/KG – SE HTCO EM QUEDA E CHOQUE
- PLASMA, VIT. K, CRIOPRECIPITADO SE INDICADOS
- CONCENTRADO DE PLAQUETAS – USO RARO
- HTCO EM QUEDAS, SEM CHOQUE, SEM SANGRAMENTOS: ICC? HIPER-HIDRATAÇÃO?
-- HIDRATAÇÃO VENSOSA MANUTENÇÃO
- N. BASAL – REGRA HOLLIDAY
+
- PERDAS ESTIMADAS – S.F. OU R.L.
- EM “Y” = REAVALIAR INFUSÃO FREQUENTEMENTE
INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO
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PRESENÇA DE SINAIS DE ALARME E/OU CHOQUE.
RECUSA NA INGESTÃO DE ALIMENTOS E LÍQUIDOS.
COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO: DOR TORÁCICA, DIFICULDADE RESPIRATÓRIA,
DIMINUIÇÃO DO MURMÚRIO VESICULAR OU OUTROS SINAIS DE GRAVIDADE.
MANIFESTAÇÃO HEMORRÁGICAS INDEPENDENTE DO VALOR DAS PLAQUETAS.
IMPOSSIBILIDADE DE SEGUIMENTO OU RETORNO À UNIDADE DE SAÚDE.
CO-MORBIDADES DESCOMPENSADAS, COMO DIABETES MELLITUS, HIPERTENSÃO ARTERIAL,
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, USO DE DICUMARÍNICOS, CRISE ASMÁTICA, ETC
OUTRAS SITUAÇÕES, A CRITÉRIO MÉDICO.
CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR
•
OS PACIENTES PRECISAM PREENCHER TODOS OS SEIS CRITÉRIOS A SEGUIR:
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AUSÊNCIA DE FEBRE DURANTE 48 HORAS, SEM USO DE TERAPIA ANTITÉRMICA;
MELHORA VISÍVEL DO QUADRO CLÍNICO;
HEMATÓCRITO NORMAL E ESTÁVEL POR 24 HORAS;
TENDÊNCIA CRESCENTE DO NÚMERO DE PLAQUETAS;
ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA DURANTE 24 HORAS;
DERRAMES CAVITÁRIOS, QUANDO PRESENTES, EM REGRESSÃO E SEM REPERCUSSÃO
CLÍNICA;
“Um bom gerente de saúde salva mais
doentes de dengue que vários médicos
intensivistas”
Eric Martinez