Abandono do tratamento em anorexia nervosa e bulimia: uma

“Transtornos Alimentares”
Anorexia/Bulimia
aspectos
Flávia Seidinger
1. Informações sobre o
serviço especializado
em TA / HC Unicamp
2. Trazer aspectos
desta clínica que
facilite:
IDENTIFICAÇÃO,
ACOLHIMENTO,
encaminhamento ou
ACOMPANHAMENTO
Objetivos
Ambulatório de Transtornos
Alimentares do HC – Unicamp
Objetivo
Promover pesquisa, assistência
e ensino em
Anorexia Nervosa,
Bulimia Nervosa e
Transtorno Alimentar
Não Especificado
Ambulatório de Transtornos Alimentares do
HC – Unicamp
• Criado em 2006
• Composto por quadro de profissionais
voluntários
• Atendimento multidisciplinar
aos casos de TA diagnosticados pela
equipe, com dificuldades de remissão na
rede pública ou privada
Composição da equipe
- Coordenador (psiquiatra)
- 2 psiquiatras na assistência (+ 2R4 e 1R3)
- 2 endocrinologistas
- [1 nutricionista – vaga ]
- 2 psicólogas de orientação comportamental
(atendimento em grupos)
- 1 psicóloga terapeuta familiar especialista em criança
e adolescente (+ aprimorando na área)
- 1 psicóloga e psicanalista (atendimentos individuais)
- 1 antropóloga (colaboradora)
Critérios
de
Inclusão
*IMC < 40 (peso/estatura 2)
*Idade mínima: 12 anos
*Ambos os sexos
*Não estar participando de
outro tratamento para
transtorno alimentar ou
obesidade (psiquiátrico,
psicoterápico, nutricional e
ou endocrinológico)
*Disponibilidade semanal
enquanto durar o tratamento
*Entre 12 e 18 anos
é obrigatória a
participação do responsável
Critérios
de
exclusão
*Pacientes submetidos ou
com indicação de cirurgia
bariátrica
*Presença de comorbidade
psiquiátrica grave que
comprometa o
engajamento adequado às
atividades do serviço
*Indicação de internação
hospitalar
Ambulatório de Transtornos
Alimentares do HC – Unicamp
Critérios
de
Interrupção
*Três faltas não
justificadas
consecutivas em
qualquer das
atividades
*Ausência ou presença
inadequada da família
(adolescentes)
Ambulatório de Transtornos
Alimentares do HC – Unicamp
Funcionamento
Horário: Manhãs de terças-feiras
Local: Ambulatório de Psiquiatria da
Faculdade de Ciências Médicas
Hospital das Clínicas da Unicamp
FCM - Depto. de Psicologia Médica e Psiquiatria
Triagens:
pessoalmente
com o
encaminhamento
de profissional da
saúde em mãos;
ou da mesma
forma para
agendamento
(19) 3521-7514
Desafios e Questões
E os casos
?
• Atípicos?
• Outras formas de apresentação dos sintomas
alimentares?
• Casos que escapam à descrição dos manuais diagnósticos
e não se encaixam nos programas de tratamento de um
ambulatório de especialidade?
• Podem haver casos em que seja contraindicado estar em
grupo que trata de anoréxicas e bulímicas?
Introdução
Anorexia nervosa e bulimia são conhecidas
pelas mais altas taxas de mortalidade dentre
os transtornos psiquiátricos.
Incluídas na relação da OMS das doenças
mentais prioritárias na infância e
adolescência.
As taxas de abandono do tratamento variam
entre 30 e 50% (sendo muito mais elevadas
entre as formas atípicas e dentre filhos de
pais separados).
As (controversas) classificações
diagnósticas...
Anorexia histérica (Charles Lasègue- França,1873)
Anorexia Nervosa (Willian Gull - Inglaterra, 1874)
Anorexia Mental (Huchard – França, 1883)
Bulimia Nervosa (Gerald Russell, Inglaterra, 1979)
Transtornos Alimentares (CID 10/DSMIV): AN, BN
(principais entidades mórbidas) + TASOE e TCAP
fatores afetivos e neurobiológicos
como causa (entre 1937 e 1960)*
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aubrimont
Babinski
Bansi
Von Bergmann
Carrier
Decourt
Delay
Dubois
Falta
:
:
:
:
:
:
:
:
:
anorexia psicopática
Partenoanorexia
delgadez juvenil
caquexia psicógena
esquizosis
caquexia psicoendocrina de la madurez
endocrinoneurosis juvenil
compulsión neurótica con caquexia
anorexia primaria, delgadez endógena
*MTTE-LEVY-VALENSI N.M., “Anorexie mentale et image du corps”, Mémoires
de CES de Psychiatrie, 1981-1982. apud Raimbault y Eliacheff
• Heni
• Korbosch
• Kretschmer
• Kundstadier
•
•
•
•
•
•
Kylin
Lafora
Leichentritt
Nicolle
Pardee
Schottry
• Sollier
• Soltmann
: delgadez primaria psicógena
: delgadez como consecuencia de la atrofia
aguda gastromucocutánea de las jóvenes
: distrofia pubertaria
: delgadez hipofisiaria, enfermedad de V.
Bergmann
: delgadez de la pubertad femenina tardía
: anorexia psicógena
: neurosis pubertaria
: anorexia prepsicótica
: caquexia nerviosa
: actos instintivos inhabituales en la
perturbación del desarrollo
: sitiergia
: anorexia cerebral y neurosis de
nutrición central
Transtornos Alimentares
Segundo a Classificação do DSM IV:
*Anorexia Nervosa (AN)
Subtipos: Restritivo e Purgativo
*Bulimia Nervosa (BN)
Subtipos: Purgativo e Não purgativo
*Transtornos Alimentares Sem outra Especificação
(TASOE)
*Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica
(TCAP)
(tabela 1- critérios diagnósticos CID 10 e DSMIV)
Claudino, AM & Borges MBF: “Critérios
diagnósticos para os
transtornos alimentares: conceitos em
Evolução” in Rev Bras Psiquiatr 2002;24(Supl
III):7-12
http://www.scielo.br/pdf/rbp/v24s3/13964.pdf
Anorexia
Etimologia: do grego orexis
(apetite/ desejo) + AN = falta de/
negação)
Registros históricos desde a
Antigüidade
Estatuto de entidade mórbida final
séc IX
Inúmeras descrições na medicina
até o estatuto de TA:
Bulimia
Etimologia: bous (boi) limos
(fome) = “fome de boi”
fome excessiva
(particularidade da
compulsão, geralmente
acompanhada de purgação)
Há registros bíblicos das
práticas de vomitorium, e
comportamentos
associados em outras
descrições médicas
anteriores à descrição BN.
Critérios diagnósticos gerais*
“perda de peso auto-induzida é necessária para o diagnóstico de TA”*
Anorexia
Bulimia
1. comportamentos visando a
perda de peso e sua
manutenção abaixo do
normal;
2. medo de engordar;
3. distúrbio de imagem
corporal e
4. distúrbio endócrino (ex.
amenorréia).
1. impulso irresistível de comer
excessivamente;
2. evitação dos efeitos “de
engordar” da comida pela
indução de vômitos e/ou
abuso de purgativos, e
3. medo mórbido de engordar.
Fonte: Claudino & Borges 2002
mortalidade
“Os pacientes portadores de distúrbios
alimentares têm um índice de mortalidade 12
vezes maior que o da população normal, da
mesma faixa etária, e duas vezes maior do que
pacientes portadores de outros transtornos
psiquiátricos. A taxa de mortalidade precoce
foi de 5%, mas chega a 20% em 20 anos de
acompanhamento, principalmente devido a
suicídios e doenças cardíacas”.
(Oliva e Fagundes, 2001)
OMS (site oficial/acesso em junho 2010)
• Menção a AN e BN no
documento sobre
suicídio (2001) p/ uso
especialmente de prof.
e instituições.
• Destaca alta incidência
• Referência ao tema na
defesa de políticas de
saúde
intergovernamentais.
“Entre 1 e 2% dos jovens
adolescentes sofrem de
anorexia nervosa ou
bulimia nervosa. As
jovens anoréxicas
sucumbem
freqüentemente à
depressão e o risco de
suicídio é 20 vezes
maior que para os
jovens em geral.”
Epidemiologia: ↑a incidência?
Hay et al. (2002) levantamento de artigos entre 1995 e 2002:
- ↑↑significativo entre mulheres jovens (1950 a 1992)
- incidência mais elevada de BN – 1% em mulheres jovens
ocidentais, enquanto que AN em torno de 0,5%.
A afirmação recorrente sobre aumento generalizado dos TA nos
últimos anos é controversa no meio científico e carece de
maior investigação.
Hay et al. (2008) na Austrália diminuição da AN (subtipo
restritivo) e aumento do TANE, com destaque ao aumento
generalizado de comportamentos purgativos, este sim,
afirmado por este estudo.
Também Keski-Rahkonen (2007) achados consistentes sobre o
aumento da prevalência.
Tratamento
Não existem tratamentos preconizados
pelos órgãos oficiais de saúde no Brasil
Diretrizes do Practice Guideline for the Treatment
of Patients with Eating Disorders , 3ª. ed. 07/2006*
http: //www.psych.org/psych_pract/pg/prac_guide.cfm
* Para além do “programa comportamental” é reconhecida a eficácia do
tratamento individual em psicanálise ou da psicologia transpessoal,
sobretudo para Anorexia
* assim como é consenso o tratamento da família
*multicausalidade
reconhecida:
Fatores psíquicos,
familiares e
ambientais
Tratamento Consensos:
1) equipe multiprofissional: abordagens:
farmacológica
nutricional e psicoterápica
acompanhamento clínico
acompanhamento psiquiátrico
abordagem familiar
2) estabelecimento e manutenção de
“aliança terapêutica”
Aspectos sócio-culturais
A anorexia nos tempos atuais não mais se apresenta na
série dos sintomas gástricos das histéricas, mas
fortemente marcada pela novidade de uma relação
com a imagem e sua função na cultura
contemporânea, com destaque para a função do
corpo.
(Costa Pereira, 1998 ; Silva, 2004; Becker et al 2002 e 2005)
Percebe-se uma correlação das práticas alimentares e
seus desvios com os hábitos de cada época,
guardando relação, portanto, com a cultura. (Desde a
anorexia santa até a contemporânea)
(Weinberg, 2004)
Aspectos psicológicos
Sigmund Freud
Morávia 1856 – Londres 1939
Jacques Lacan
Paris, 1901-1981
distorção da imagem corporal;
negação dos riscos,
medo mórbido de engordar,
auto-exigência extrema,
imperiosidade, voracidade e obstinação
Lacan (várias referências):
“anorexia mental”
Freud:: "neurose nutricional
rechaço do alimento, da
paralela à melancolia"
fala, do inconsciente,
(1895) Caso Emmy Von N:
do Outro, do sexo;
“excesso de presença
Influência: discursos da
materna”
ciência e capitalismo na
subjetividade e o corpo
Complicações clínicas
• Segundo Assumpção e
Cabral (2002):
Diversas
complicações
clínicas graves
são decorrentes
dos TA em
função de:
perda de peso e
métodos
compensatórios:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Metabólicas
Hidroeletrolíticas
Neurológicas
Oftalmológicas
Gastrointestinais
Renais
Bucomaxilares
Fâneros
Pulmonares
Hematológicas
ANOREXIA/BULIMIA – na psicanálise
• A e B como “toxicomanias do nada”
• A e B são dois lados de uma mesma
moeda (é comum que as pacientes
passem de um quadro a outro
durante o tratamento)
• não é falta de apetite mas sim “voraz
apetite de amor” (Lacan)
• forma de inverter a potência na
relação com o Outro
• desencadeamento na adolescência
(momento de convocatória para
assumpção das questões sexuais) →
diminuição dos caracteres secundários
(rechaço à sexualidade, ao Outro, ao
inconsciente (alexitimia como efeito?)
• Outro materno (invasivo, devorador) /
“devastação ou estrago materno”. Não
contam com a função do Pai para isso
(sem serem, muitas vezes, sujeitos
psicóticos)
O “Outro materno” na Anorexia
• “muita mãe para pouco pai”
• constitui um outro que não deixa faltar
• não permitem a falta para que se
“estabeleça a subjetividade dos filhos”
• “confunde os cuidados com o dom do
seu amor”
• dá a “papinha sufocante” (Lacan)
• Como o Outro da sociedade contemporânea
(do capitalismo da chamada “sociedade de
consumo” – demanda que o indivíduo consuma
objetos (asfixiantes; não deixa lugar à falta); A e
B da nossa época se coloca na série das
patologias do consumo, das adicções...
O que tratar? ... Assim, o sujeito anoréxico não teria
atingido certo grau de “organização
Fenômeno
psíquica”. Necessita:
perda de peso? - “dar um tratamento” a esta questão; não
sai deste engodo se não encontra o
[“multicausalida
Outro;
de reconhecida: - encontrar acolhimento e endereçamento
para suas questões, ser “alojado” para
Fatores
que possa constituir ferramentas para
psíquicos,
lidar com os impasses da adolescência,
familiares e
da assumpção de sua sexualidade e de
ambientais”]
seu lugar no mundo, para poder abrir
mão deste recurso (mortífero) que
desenvolveu para seu enfrentamento.
Para a adesão e permanência no
tratamento são apontados como
fundamentais: a aliança terapêutica e
seu manejo clínico como alvo do
tratamento
Conclusão de
pesquisa de
•
revisão
bibliográfica
sobre abandono
do tratamento em TA
destaque
A avaliação do tratamento indicado
para cada caso, considerando:
avaliação da psicodinâmica
interpessoal
aspectos familiares
o diagnóstico (com pacientes
bulímicos as abordagens mais
coercitivas são mais toleradas e
encontram maior eficácia; ao
contrário de anoréxicos, indicadas
abordagens mais ‘brandas’).
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• Organização Mundial de Saúde (WHO) E. Mental health of
children and adolescents: Facing the challenges and finding
solutions. Geneva: World Health Organization Regional Office
for Europe; 2005.
(19) 3384-3673
9114-9259
[email protected]
Equipe
Ada Letícia Murro - médica endocrinologista (mestre FCM)
Ana Luísa Marques Traballi - médica psiquiatra
Anna Beatriz R. F. Sampaio - psicóloga aprimoranda criança e adolescente
Bruna A. A. Ximenez Pereira – médica psiquiatra (residente)
Celso Garcia Jr. – médico psiquiatra (doutorando FCM)
Daniela Araújo – antropóloga (doutoranda IFICH)
Flávia Machado Seidinger – psicanalista (mestranda FCM)
Luciana Garcia – psicóloga
Fátima T. Munhoz D´Ottaviano – médica psiquiatra
Maria Marta M. Battistoni - psicóloga (Profa. Doutora FCM)
Marisa F .Fabri Mauro – psicóloga (Doutora FCM)
Olímpia Ferreira Galvão Araújo – médica endocrinologista
Rafaella Oliveira de Almeida – médica psiquiatra (residente)