Roteiro de Atuação

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Roteiro de Atuação
COMBATE AO MOSQUITO AEDES AEGYPTI
APRESENTAÇÃO
O presente roteiro de atuação destina-se a fornecer aos diversos Órgãos de
Execução, com atribuições na Defesa da Saúde, subsídios técnico-jurídicos
necessários à adequada fiscalização da Política Pública de Saúde, no tocante à
implementação, pelos gestores SUS, de medidas efetivas de vigilância no combate
ao mosquito Aedes aegypti, transmissor da Dengue, febre Chikungunya e o Zika
vírus.
O gravíssimo cenário epidemiológico persistente dessas doenças, vivenciado
nacionalmente, fez com que o governo federal reconhecesse, em dezembro de
2015, “Situação de Emergência em Saúde Pública”.
Não menos diferente, o reconhecimento pela Organização Mundial de Saúde
(OMS), em fevereiro de 2016, de Situação de Emergência de Saúde Pública
Internacional pela Microcefalia e outras anormalidades neurológicas relacionadas
ao Zika vírus.
Tendo em vista a existência desses agravos, com exigência de toda sociedade pela
mobilização geral para, dentre outros, eliminação do foco do mosquito Aedes
aegypti, houve repercussão no âmbito do Ministério Público que, no exercício de
suas funções constitucionais, possui o poder-dever de zelar pelas ações e serviços
de saúde (relevância pública), de caráter indisponível, com responsabilidade legal
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pela fiscalização e exigência de medidas concretas que possam levar à redução
desse gravíssimo agravo de vigilância.
Torna-se, portanto, necessária a intensificação de sua atuação operacional,
articulada e uniforme em todo o estado de Minas Gerais.
Nesse sentido, houve decisão da Procuradoria Geral de Justiça pela integração do
MPMG na “Campanha Estadual de Combate ao Mosquito Aedes Aegypti”,
conforme definição na reunião do dia 28 de janeiro de 2016, com as presenças do
Procurador Geral de Justiça, do Vice-governador do Estado, do Secretário Estadual
de Saúde (SES-MG), do presidente da Associação Mineira dos Municípios (AMM)
e do Coordenador das Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde (CAOSAUDE).
Propõe-se que, além da fiscalização, pelo MPMG, da aplicação/emprego correta
dos recursos financeiros, pelos gestores, para essa estratégia de combate ao
mosquito aedes aegypti, poderá, ainda, conforme especificidades, propor ações
judiciais, por si ou em conjunto com os municípios, para garantia do acesso dos
Agentes de Combate às Endemias (ACE) e Agentes Comunitários de Saúde (ACS)
aos imóveis abandonados, fechados ou àqueles em que haja resistência imotivada
por parte dos proprietários.
O CAOSAUDE e o CAOPP atuarão em conjunto para subsidiar os respectivos
Órgãos de Execução nos casos de eventuais solicitações de contratações
emergenciais de recursos humanos pelos municípios, para fazer frente ao
reconhecido risco sanitário relativo à proliferação do vetor.
Desta forma, a presente cartilha procura definir uma estratégia de atuação e propõe
sua difusão como um meio de tornar mais objetivo o enfrentamento do tema.
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Acreditamos, contudo, que a atuação coordenada pode trazer melhores resultados,
fiscalizando os recursos públicos e garantindo maior eficiência
CONTEXTUALIZAÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1º de fevereiro de 2016, reconheceu
a situação de emergência de saúde pública internacional pela microcefalia e outras
anormalidades neurológicas relacionadas ao Zika vírus.
Segundo a OMS, a emergência exige uma resposta urgente e única, com vigilância
máxima pelos governos de todo o mundo.
Segundo os especialistas, o vírus está se espalhando muito e de maneira rápida,
com consequências devastadoras. Apesar de os sintomas de Zika vírus serem de
pouca
gravidade,
há
evidências
que
vinculam
a
doença
ao
número
excepcionalmente elevado de casos de bebês que nascem com microcefalia, uma
má-formação do cérebro. A informação mudou o perfil de risco de Zika, que é
transmitido pelo mosquito Aedes aegypti, de uma leve ameaça a algo de proporções
alarmantes.
Atualmente não há vacina ou medicamento para o Zika vírus, cujos sintomas são
brandos: febre, dor de cabeça e no corpo e manchas avermelhadas.
O Brasil fez um alerta em outubro (2015) sobre um número elevado de nascimentos
de crianças com microcefalia na região Nordeste.
Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), entre 3 milhões e 4
milhões de pessoas poderiam ser contaminadas pelo vírus em 2016 nas Américas.
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Com mais de 1,5 milhão de contágios desde abril, o Brasil é o país mais afetado
pelo Zika vírus, seguido pela Colômbia, que anunciou mais de 20 mil casos,
2.000 deles em mulheres grávidas.
Até o momento, há 3.448 casos de microcefalia sendo investigados no Brasil. No
final de 2015, foi confirmada pelo Ministério da Saúde a relação entre o vírus Zika
e a microcefalia - caso inédito na pesquisa científica mundial.
Diante desse cenário de vigilância, em especial pelo crescente número de casos de
microcefalia no País, o Ministério da Saúde (MS) fez, em dezembro de 2015,
declaração de Situação de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional,
instituindo-se o Plano Nacional de Enfrentamento ao Aedes e à Microcefalia.
No âmbito regional, no final de dezembro de 2015, o governo mineiro instituiu o
Comitê Gestor Estadual de Políticas de Enfrentamento à Dengue, Chikungunya e
Zika, assim como (recentemente) lançou a Campanha Estadual de Mobilização,
Controle e Enfrentamento 10 minutos contra a Dengue.
Esse Comitê, instituído pelo Decreto nº 46.922, de 29/12/2015, tem como
finalidade propor, articular, coordenar e avaliar ações destinadas ao controle do
vetor, reduzir a incidência das doenças e seus efeitos e auxiliar a pesquisa
relacionada às ações de vigilância, prevenção, atenção à saúde e controle da
Dengue, Chikungunya e Zika.
As ações de combate à dengue estão previstas, originariamente, no Plano Nacional
de Combate à Dengue (PNCD) o qual é pactuado entre os gestores municipais,
estaduais e federal e conta com financiamento tripartite. Poderão, ainda, ser
consultados:
1) Plano de Contingência Nacional para a Febre Chikungunya;
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2) Plano de Contingência Nacional para Epidemias de Dengue;
3) Plano de Contingencia Nacional de Enfrentamento à Microcefalia e Zika
vírus;
4) Plano de Contingência Estadual para o Enfrentamento da Dengue e da
Febre Chikungunya 2014/2015.
DA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL
A esse respeito, fundamentalmente podem ser destacados a Constituição Federal
que, no caso, preconiza que:
Artigo 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do
risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.
Por sua vez, a legislação sanitária insere no contexto de direito à saúde medidas que
extrapolam o tratamento de doenças, dentre as quais se encontram as medidas
preventivas de vigilância e prevenção. É o que diz a Lei federal nº 8.080/90:
Artigo 6º. Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema
Único de Saúde (SUS):
I - a execução de ações:
a) de vigilância sanitária;
b) de vigilância epidemiológica;
c) de saúde do trabalhador; e
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d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;
(...)
VII - o controle e a fiscalização de serviços, produtos e substâncias
de interesse para a saúde;
VIII - a fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas
para consumo humano.
DESENVOLVIMENTO - 1º PASSO
Com o escopo de averiguar a situação epidemiológica de seu município (região),
em especial as medidas de vigilância vêm sendo adotadas pelo gestor, visando a
redução do risco de doenças e de outros agravos, conforme comando
constitucional, imperiosa a necessidade de instauração de procedimento
investigatório pelo Órgão de Execução, com registro no Sistema de Registro Único
(SRU), utilizando-se da palavra-chave “SAÚDE – Campanha de Combate ao
Mosquito Aedes aegypti”.
A esse espeito, a atuação do Ministério Público poderá ocorrer de forma preventiva
ou repressiva. Nesse último caso, tendente à aplicabilidade do Plano de
Contingência para o enfrentamento da epidemia, com tratamento dos doentes e
eliminação dos focos da doença.
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2º PASSO
Em seguida, preconiza-se sua atuação resolutiva, visando melhor conhecimento do
cenário epidemiológico.
Sugere-se, como diligência, seja feita requisição ao gestor (res) do município (s) de
informações sobre as medidas efetivas vêm sendo adotadas no combate ao
mosquito Aedes aegpti. A esse respeito, os seguintes modelos:
1) Verificação quanto ao acesso do município aos recursos financeiros, já
disponibilizados, em caráter extraordinário, em conjunto, pelo Ministério da Saúde
e Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais. Acesse aqui.
2) Verificação quanto a existência e aprovação, junto à Gerência Regional de
Saúde/Superintendência Regional de Saúde, do Plano de Contingência Municipal
de Combate ao Aedes aegypti. Acesse aqui.
3) Verificação quanto ao quantitativo de pessoas envolvidas no combate ao Aedes
aegypti,
em
especial
dos
Agentes
de
Combate
a
Endemias
(ACE),
complementarmente pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Acesse aqui.
4) Verificação quanto ao cumprimento dos indicadores de saúde, para o combate ao
mosquito Aedes aegypti, como condicionantes para recebimento e prestação dos
recursos financeiros repassados pelo Ministério da Saúde e Secretária Estadual de
Saúde, em caráter extraordinário. Acesse aqui.
5) Verificação genérica quanto à responsabilidade sanitária do município no
combate ao mosquito Aedes aegypti. Acesse aqui.
Essas medidas deverão estar previstas no Plano de Contingência do município,
inclusive para o enfrentamento dos novos agravos de chikungunya e Zika vírus.
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É sabido que, a partir da notificação da doença, surge para o Poder Público a
obrigação de presar assistência aos doentes, de controlar os vetores e de acionar o
Sistema de Vigilância Sanitária para investigação e procedimentos operacionais nos
lugares de incidência.
Conforme literatura SUS, a estratégia mais eficaz no combate do mosquito Aedes
aegypti consiste nas medidas que tendem a levar ao impedimento de sua circulação,
por meio de (i) combate ao vetor, com inclusão de veneno (combate químico),
controle ambiental de larvas (combate biológico) e eliminação de locais onde o
vetor possa se reproduzir; (ii) combate à circulação de vírus em humanos,
adotando-se, se for o caso, isolamento de pacientes contaminados durante o
tratamento, visando garantir que não haja vetor próximo desses pacientes durante
esse período; (iii) prevenção; (iv) mobilização social por meio de campanhas
educativas.
De posse das informações da Secretaria Municipal de Saúde e de toda
documentação requisitada, proceder análise e identificação das medidas pendentes
de implementação ou de execução ineficiente, de modo a proceder, se for o caso,
pelo ajustamento dessas desconformidades.
Dado o caráter técnico dessas informações, se for o caso, antecedendo as
providências, poderá expedir ofício para Gerência Regional de Saúde (GRS) para
que possa prestar informações sobre a adequação/suficiência das medidas de
vigilância adotadas pelo(s) município(s).
Nos casos de constatação de ocorrência de surto, pelos órgãos de vigilância,
atestados pelo Boletins Epidemiológicos, importante destacar a atuação ou
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responsabilidade suplementar do Estado e da União, de acordo com as regras
previstas nas Diretrizes Nacionais do PNCD.
No tocante ao poder de polícia dos órgãos de vigilância, da Secretaria Estadual de
Saúde e das Secretarias Municipais de Saúde, está previsto no Código Estadual de
Saúde, instituído pela Lei estadual nº 13.317, de 24 de setembro de 1999, verbis:
Art. 6º, § único. Poder de polícia sanitária é a faculdade de que dispõem a
Secretaria de Estado de Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde ou
órgãos equivalentes, por meio de suas autoridades sanitárias, de limitar
ou disciplinar direito, interesse ou liberdade, regulando a prática de ato ou
abstenção de fato, em razão de interesse público concernente à saúde, à
segurança, à ordem, aos costumes, à disciplina da produção e do mercado
e ao exercício da atividade econômica dependente de concessão ou
autorização do poder público
A existência de focos do vetor Aedes aegypti exige o exercício do poder de polícia
pelas autoridades sanitárias, em especial dos Agentes de Combate a Endemias e
Agentes Comunitários de Saúde, o que inclui ingresso em imóveis, públicos ou
privados, desabitados, fechados ou com acesso não permitido pelo seu morador.
Quanto aos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), houve expedição de Nota
Técnica, de 23/12/2015, pela Coordenação Geral de Gestão da Atenção Básica, do
Ministério da Saúde (MS), reconhecendo a necessidade de ações da Atenção Básica
(AB) visando ao enfrentamento do Aedes Aegypti.
O Manual de Amparo Legal à Execução das Ações de Campo, editado pelo
Ministério da Saúde, em 2006, destaca que “sempre que a autoridade sanitária
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deparar-se com hipóteses excepcionais de doenças e agravos que ameacem a saúde
pública, deverá utilizar-se dos recursos a ela atribuídos pela Constituição e pela
atual legislação em vigor (CF artigos 5º, XI e XXV, 6º e 196 a 200 e Leis federais
n.º 8.080/90, 9.782/99, 6.259/75 e 6.437/77), fazendo uso dos atributos da
autoexecutoriedade e coercibilidade quando tal procedimento se mostrar
necessário para a proteção da saúde pública. Nessas hipóteses excepcionais,
preserva-se o bem saúde, posto que em risco a preservação da vida e integridade
física e mental de seres humanos (página 23).
Segundo doutrina do professor Carlos Ari Sundfeld, colacionada no supracitado
manual, “o acesso compulsório aos ambientes privados pelos agentes da vigilância
epidemiológica incumbidos do programa de combate à dengue não depende da
autorização judicial a que se refere o artigo 5º, XI da Constituição Federal”.
Não obstante o aval qualificado dado pelo mestre professor Sundfeld, NÃO SE
RECOMENDA ESSA AUTORIZAÇÃO OU ADOÇÃO DE POSICIONAMENTO
PELO MPMG sem a observância das cautelas legais.
Destarte, a fim de se evitar eventuais questionamentos judiciais a respeito da
sanção penal por violação de domicílio (Código Penal, artigo 150), sugere-se que a
atuação do Ministério Público, por si ou em conjunto com o próprio município, em
apoio às medidas de vigilância, esteja precedida de autorização judicial para
entrada forçada nos imóveis, públicos ou privados, abandonados, fechados ou com
recusa imotivada de seu morador.
A esse respeito, o requerimento do município, a ser dirigido ao MPMG, deverá
estar fundamentado em relatório circunstanciado, que aponte, dentre outras, a
relação detalhada dos imóveis nessas condições, as diligências procedidas pelos
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Agentes de Combate às Endemias (ACE) ou Comunitários de Saúde (ACS), os
motivos (obstáculos) à ação de poder de polícia de seus agentes.
A Medida Provisória nº 712, de 29 de janeiro de 2016 dispõe sobre a adoção de
medidas de vigilância em saúde quando verificada situação de iminente perigo à
saúde pública pela presença do mosquito transmissor do vírus da Dengue,
Chikungunya e Zika. No seu artigo 1º destaca que, entre as medidas que põem ser
determinadas e executadas para a contenção das doenças causadas pelos vírus, está
o ingresso forçado em imóveis públicos e particulares, no caso de situação de
abandono ou de ausência de pessoa que possa permitir o acesso de agente público,
regularmente designado e identificado, quando se mostre essencial para a
contenção das doenças.
De se verificar que esse normativo não trata das situações de recusa imotivada do
morador, presente à ação dos agentes de saúde. Nesses casos, NÃO se pode
executar imediatamente a ação de vigilância, exigindo-se elaboração de relatório
circunstanciado a ser endereçado para a Procuradoria do respectivo ente.
De qualquer forma, em quaisquer daquelas situações, conforme nossa orientação
institucional, recomenda-se que todas essas medidas estejam acauteladas por
autorização judicial.
Por outro lado, forçoso reconhecer que a demora na efetivação das medidas de
vigilância, em situação já reconhecida de emergência nacional, impõe-se ao
processo (metas) agravamento ao risco de doenças, por meio da proliferação do
vetor.
Segundo a FIOCRUZ, do ovo à forma adulta, o ciclo de vida do Aedes aegypti
varia de acordo com a temperatura, disponibilidade de alimentos e quantidade de
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larvas existentes no mesmo criadouro, uma vez que a competição de larvas por
alimento (em um mesmo criadouro com pouca água) consiste em um obstáculo ao
amadurecimento do inseto para a fase adulta. Em condições ambientais favoráveis,
após a eclosão do ovo, o desenvolvimento do mosquito até a forma adulta pode
levar um período de 10 dias. Por isso, a eliminação de criadouros deve ser realizada
pelo menos uma vez por semana: assim, o ciclo de vida do mosquito será
interrompido.
Evidentemente que a observância do formal processo administrativo sanitário,
conforme previsto no Código Estadual de Saúde e na Lei estadual nº 19.482, de
2011 não será efetivo para as ações de campo no combate à proliferação do
mosquito Aedes aegypti, devendo, pois, ser aplicado (observado) para a
apuração/aplicação de penalidades administrativas.
A apuração/aplicação de penalidades administrativas, com observância do processo
administrativo sanitário, nesse caso, não se confunde com as ações de campo
levadas a efeitos pelas autoridades de vigilância, tais como os Agentes de Combate
a Endemias (ACE) e Comunitários de Saúde (ACS).
No que tange aos recursos financeiros, recebidos pelos municípios, repassados pelo
Fundo Nacional de Saúde (FNS) do Ministério da Saúde (MS) para o Bloco de
Vigilância em Saúde, sugere-se acesso ao link do Fundo Nacional de Saúde, do
Ministério da Saúde (MS). Essa consulta poderá ser feita na sua forma simples ou
detalhada.
A respeito do Bloco de Vigilância em Saúde, as Portarias GM/MS n. 3252, de 22
de dezembro de 2009, e GM/MS n. 1106, de 12 de maio de 2009, alteraram
dispositivos da Portaria GM/MS n. 204/07. Os recursos que compõem o bloco
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financeiro de Vigilância em Saúde dos municípios, do Distrito Federal e dos
estados representam o agrupamento das ações de vigilância, promoção, prevenção e
controle de doenças e de vigilância sanitária. O bloco de financiamento para a
Vigilância em Saúde é constituído por dois componentes:
I. Componente da Vigilância e Promoção da Saúde;
II. Componente da Vigilância Sanitária.
Havendo necessidade de aprofundar nas diligências, especificamente quanto aos
recursos financeiros disponibilizados/recebidos pelo município, em caráter
extraordinário, repassados, em conjunto, pelo Ministério da Saúde e Secretaria
Estadual de Saúde, para o enfrentamento do mosquito Aedes aegypti, conforme
Campanha Estadual, poderá ser consultado, para os fins de fiscalização pelo
MPMG, quanto à sua aplicação/emprego pelos gestores, o link repasses financeiros
disponibilizado na página do CAOSAUDE.
Havendo dificuldades no seu acesso ou limitação da rede mundial de
computadores, poderá ser solicitado diretamente informações ao CAOSAUDE.
Com relação às contratações emergenciais, em especial de recursos humanos, que
possam ser solicitadas pelos municípios, no caso de reconhecida insuficiência de
seus agentes para cobertura (abrangência) das ações de campo em face dos imóveis,
conforme metas de visitas estipuladas pelo Ministério da Saúde (MS) e Secretaria
Estadual de Saúde (SES-MG), sugere-se atuação conjunta dos Órgãos de Execução
com atribuições na tutela da Defesa da Saúde e do Patrimônio Público.
Nessas situações excepcionais, a avaliação conjunta do MPMG, com redobrada
cautela, levará em conta as especificidades locais (regionais), de modo a exigir,
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dentre outros, comprovada situação de emergência no município, atestada pelo
grave surto epidemiológico, assim reconhecido pelos respectivos Boletins da
Secretaria Estadual de Saúde (SES-MG) ou Ministério da Saúde (MS).
3º PASSO
Esgotadas as possibilidades de atuação resolutiva, por meio de Ajustamento de
Condutas ou Recomendações, persistindo as desconformidades sanitárias,
apontadas, em especial, nos Boletins Epidemiológicos, com fundado risco de
doenças ou de agravos para a saúde pública, sobretudo pela omissão ou
insuficiência do poder-dever do respectivo gestor SUS, agora já reconhecidos por
relatório requisitado à Gerência Regional de Saúde (GRS), sugere-se, para os fins
de subsidiar eventual ação judicial, seja requisitado cópia do Plano Municipal de
Saúde (PMS), assim como da Programação Anual de Saúde (PAS), para os fins de
verificação dos compromissos pactuados pela esfera gestora nas ações de vigilância
em saúde.
4º PASSO – DAS COORDENADORIAS REGIONAIS
Nos termos da Resolução PGJ nº 77, de 18 de setembro de 2016, as Coordenadorias
Regionais das Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde, com atribuições nas
Regiões de Saúde (RS), nos espaços macrorregionais, possuem, como
competências, dentre outras, adotar, em cooperação, medidas legais, judiciais ou
extrajudiciais, mediante solicitação escrita do promotor natural.
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Assim, nas Regiões de Saúde (RS) que já contam com a designação de
Coordenador Regional das Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde, sugere-se a
atuação do Órgão de Execução (promotor natural) em conjunto, visando a
uniformização das medidas operacionais, de forma articulada e visão regional
sistêmica epidemiológica.
Em todas as situações, a instauração do respectivo procedimento investigatório no
SRU – Sistema de Registro Único, deverá consignar a palavra-chave “SAÚDE –
Campanha de combate ao mosquito Aedes aegypti”.
Gilmar de Assis
Promotor de Justiça
Coordenador do CAOSAUDE