Artigo na íntegra.

Texto 01
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
Unidade de Cuidados Intensivos
INTRODUÇÃO
A intubação traqueal é um procedimento dos mais importantes,
realizado nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Quando bem
executada, pode ser uma técnica salvadora da vida. Se mal realizada,
pode conduzir a complicações graves, ou mesmo à morte (1). Dada a
frequência de doentes com intubação da traqueia internados nas UCI,
os intensivistas devem estar treinados com as técnicas de
manuseamento da via aérea, intubação traqueal e manuseamento do
doente intubado (2). Devem, também, conhecer as indicações,
equipamentos e técnicas disponíveis para intubação traqueal, assim
como as suas complicações (1). Não podendo ser exaustivo, faz-se uma
revisão de alguns aspectos fundamentais para a execução deste
procedimento.
INDICAÇÕES
As indicações para intubação traqueal, podem ser óbvias e imediatas
(paragem cardiorespiratória), emergentes (hipoxemia grave) ou subtis
(alteração do estado de consciência com incapacidade para expelir
secreções) (2).
A decisão de intubar a traqueia de um doente, mesmo nos casos
menos evidentes,
quase nunca é difícil. Embora se trate de um método invasivo, o
adiamento da sua execução pode ser extremamente deletério, uma
vez que as lesões hipóxicas podem tornar-se irreversíveis. Sobretudo nos
casos em que há uma progressiva deterioração da função ventilatória,
apesar da terapêutica, é preferível ventilar precocemente o doente,
antes da exaustão. As indicações para intubação traqueal são muito
concretas
Indicações para Intubação Traqueal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Protecção da via aérea
Alterações do estado de consciência
Compromisso anatómico da via aérea
Diminuição dos reflexos
Sedação em locais de difícil acesso (ex.: TAC, RMN)
Aspiração de secreções
Falência respiratória
Hipoxemia
9. ARDS
10. Hipoventilação
11. Atelectasias
12. Edema Pulmonar
13. Hipercapnia
14. Hipoventilação
15. Doença neuromuscular
16. "Overdose" de drogas
17. Causas circulatórias
18. Paragem cardio-respiratória
19. Choque refractário
20. Sepsis
Outras causas
1. Hiperventilação por aumento da PIC
2. Transporte do doente em risco de deterioração
3. TAC: tomografia axial computorizada; RMN: ressonância
magnética nuclear; ARDS: síndrome de dificuldade respiratória do
adulto; PIC: pressão intracraneana.
Por vezes, pode ser difícil ou mesmo impossível intubar a traqueia — em
casos de
instabilidade da coluna cervical, distorção da anatomia da via aérea,
tumor ou traumatismo da face, por exemplo. Sempre que se antecipe
dificuldade
para
a
intubação
traqueal,
deve
preparar-se
simultaneamente, material e meios para traqueostomia.
EQUIPAMENTO
Apesar da grande variedade de materiais e equipamento disponíveis
para intubar a
traqueia, há um pequeno número de instrumentos essenciais para
executar este procedimento.
Tendo em conta que na UCI existe uma fonte de oxigénio com débito a
100% e um aspirador de alta pressão, disponíveis em cada cama, que
são requisitos essenciais, o resto do material deverá estar sempre
rapidamente disponível num local certo e facilmente acessível (2).
Equipamento para intubação traqueal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Máscara facial
Sistema de ventilação manual
Tubo oro ou nasofaríngeo
Laringoscópio
Tubo endotraqueal
Seringa de 10ml para insuflar cuff
Condutor
Pinça de Magill
Enquanto o médico faz uma breve avaliação do doente antes da
intubação, o
enfermeiro deve preparar e verificar o material necessário.
A máscara facial deve ter um tamanho adequado para o doente. Os
tubos oro ou
nasofaríngeos, servem para afastar a língua da faringe posterior, que
pode ser causa de obstrução da via aérea. O laringoscópio deverá ser
montado com lâmina de tamanho apropriado para o doente, de
acordo com a idade e a configuração anatómica, no entanto, deverá
estar disponível uma lâmina maior para os casos mais difíceis (2). Uma
regra importante, é a de que é sempre preferível uma lâmina
demasiado grande a uma demasiado pequena (3).
Deverá ser preparado um tubo endotraqueal, verificando o
funcionamento do cuff,
cujo diâmetro interno será escolhido de acordo com a idade e o sexo
do doente. Para a maioria dos adultos do sexo masculino, será
adequado um tubo com diâmetro interno de 8.0mm e no sexo feminino
7.0 a 7.5mm, em caso de intubação oral. Para intubação nasotraqueal
diâmetros de 6.5 a 7.0mm são habitualmente adequados. Dada a
variação individual, deverão estar disponíveis um número abaixo e
outro acima do julgado adequado. Na criança, o diâmetro mais
adequado, poderá ser calculado através de uma das fórmulas: (Idade
+ 16) /4 ou Idade / 4 + 4. Nas crianças com menos de 8 anos deverão
ser usados tubos sem cuff, uma vez que possuem um estreitamento
fisiológico sub-glótico da traqueia (4,5,6).
O condutor é um instrumento maleável, de metal ou borracha rígida,
que pode ser
usado para flectir e guiar a extremidade do tubo endotraqueal até à
abertura glótica, em casos difíceis. Deve ser lubrificado para facilitar a
sua introdução e remoção do lúmen do tubo endotraqueal e não deve
ultrapassar a extremidade do mesmo, o que poderia causar lesão das
estruturas da via aérea. A pinça de Magill é utilizada nos casos de
intubação nasotraqueal, sob laringoscopia, para dirigir e posicionar o
tubo endotraqueal através da cavidade oral ou para facilitar a inserção
de sonda naso-gástrica, quando necessário.
TÉCNICAS DE INTUBAÇÃO TRAQUEAL
Qualquer que seja a técnica escolhida, devem ser feitos todos os
esforços para que não cause ou exacerbe a hipoxemia. A
preoxigenação do doente, que consiste na administração de oxigénio
a 100% por máscara facial bem adaptada, durante cerca de 3 a 4
minutos, tem por fim maximizar o tempo disponível para a intubação (2).
Em função da urgência da situação, do conforto do doente, do tipo de
patologia e da anatomia da via aérea, o médico poderá optar por
diferentes técnicas de intubação. Excepto em casos emergentes, deve
sempre esvaziar-se o conteúdo gástrico, antes de qualquer tentativa de
intubar a traqueia.
Preparação Farmacológica
O seu objectivo é criar condições que permitam uma laringoscopia
segura e eficaz,
diminuindo ou eliminando o desconforto e as consequências
indesejáveis da manipulação da via aérea (hemodinâmicas,
neurológicas, reflexas, etc.). A opção varia entre a não utilização de
qualquer fármaco (doente com alterações graves do estado de
consciência, ou previsão de intubação difícil), até à utilização de
anestesia tópica das estruturas da via aérea, bloqueio de nervos,
sedação mais ou menos profunda, ou mesmo anestesia geral
intravenosa. A experiência do médico, tanto no manuseamento dos
fármacos como na intubação propriamente dita, é extremamente
importante. Agentes intravenosos como o Midazolam, Thiopental,
Etomidato, Propofol ou a Ketamina, poderão ser usados em doses
variáveis para induzir sedação ou anestesia. O uso de bloqueadores
neuromusculares para facilitar a intubação da traqueia na UCI, é
controverso (1). Nas raras circunstâncias em que a paralisia é necessária
(por exemplo: broncospasmo), a succinilcolina é uma das melhores
opções, devido às suas características farmacocinéticas (rápido início
de acção e curta duração do bloqueio
neuromuscular)(7).
Intubação Orotraqueal
A intubação oral da traqueia sob visão directa é o método mais rápido,
fácil e seguro de proteger a via aérea (7). É a técnica que exige menos
equipamento, é menos traumática e mais fácil de executar e portanto
tem maior taxa de sucesso (1). Uma laringoscopia bem feita é a
principal determinante para o sucesso do procedimento e para isso é
necessário que:
1. A cabeça do doente esteja posicionada ao nível do apêndice
xifóide do operador.
2. Haja um alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo. No
adulto, é normalmente melhor conseguido, pela colocação de
uma pequena almofada sob o occipital, elevando a cabeça
cerca de 10cm. Na criança, por ter a cabeça relativamente
grande, quase nunca é necessário o uso de almofada.
3. O alinhamento axial seja completado pela extensão da
articulação atlanto-occipital.
4. A lâmina do laringoscópio seja adequadamente inserida,
habitualmente, no lado direito da boca bem aberta, desviando a
língua para a esquerda à medida que a lâmina é avançada até
à valécula (no caso da lâmina curva) ou até à superfície laríngea
da epiglote (com a lâmina recta), expondo a abertura glótica.
A manipulação do cabo do laringoscópio exige treino, de forma a
evitar alguns erros,
como a pressão exagerada sobre os incisivos superiores ou a prisão dos
lábios entre a lâmina do laringoscópio e os dentes, provocando lesões.
A passagem do tubo endotraqueal através das cordas vocais deve ser
observada durante a laringoscopia, até à sua entrada na laringe e à
passagem da zona do cuff. Se a laringe tiver uma posição muito
anterior, o ajudante poderá fazer pressão sobre a cartilagem tiroideia,
para facilitar a visão da epiglote e da abertura glótica. A auscultação
de ambos os hemitóraces permitirá confirmar o posicionamento
correcto do tubo endotraqueal, antes da sua fixação (4,5,6).
Intubação nasotraqueal
As vantagens da intubação nasotraqueal, são:
- melhor fixação e maior estabilidade do tubo endotraqueal
- acesso livre à boca
- pode ser conseguida sem o recurso a fármacos sedativos ou
anestésicos
- pode ser executada com a cabeça do doente em posição neutra ou
em tracção, sendo
uma alternativa em doentes nos quais a laringoscopia não é possível.
As desvantagens, incluem: traumatismo fácil da mucosa nasal, septo
nasal e dos cornetos e o risco de otite e sinusite (1). A ocorrência destas
últimas complicações, levou ao menor uso desta via de intubação nos
doentes internados em Cuidados Intensivos. Tem contra-indicações
relativas, como: alterações da coagulação, deficit imunitário, e suspeita
de traumatismo da base do crânio.
A intubação nasotraqueal pode ser feita de várias formas: cega, sob
laringoscopia directa ou com a ajuda de um broncofibroscópio.
Depois de verificada a patência das narinas, deverão ser usados um
vasoconstrictor
(fenilefrina) e um anestésico local (lidocaína), a fim de conseguir algum
grau de anestesia tópica da mucosa nasal e da faringe posterior (1,7).
Em caso de intubação cega, o tubo endotraqueal depois de
lubrificado com gel de lidocaína, é introduzido suavemente, através da
narina escolhida, até à faringe posterior. Se é sentida qualquer
resistência, o tubo não deve ser forçado, uma vez que pode causar
dano das estruturas da mucosa nasal e hemorragia mais ou menos
abundante. Deve ser tentado um tubo de calibre inferior ou a
introdução na outra narina. Uma ligeira elevação ou rotação da
cabeça, poderão ser manobras executadas para procurar colocar o
tubo endotraqueal em frente à abertura glótica. Quando se ouvem os
sons respiratórios através da extremidade proximal do tubo
endotraqueal, este é avançado durante a inspiração do doente. O
aparecimento de tosse e incapacidade para falar, sugerem adequado
posicionamento do tubo na traqueia. O
desaparecimento dos sons respiratórios, sugere introdução no esófago,
caso em que deverá ser retirado e feita nova tentativa noutra posição.
Depois da insuflação do cuff e auscultação de ambos os campos
pulmonares, seguidas da fixação do tubo traqueal, o uso de um
fármaco sedativo é, habitualmente, útil para acalmar o doente.
Quando não há contra-indicação, a intubação nasotraqueal poderá
ser feita sob
laringoscopia directa e o tubo dirigido até à abertura glótica com a
ajuda de uma pinça de Magill. Deve haver cuidado para não pinçar a
zona do cuff, que poderia ocasionar a sua ruptura (1,2,3).
A intubação traqueal guiada por broncofibroscópio é um método
eficaz de intubação
da traqueia em casos de via aérea difícil — distorção por tumores,
traumatismo, anomalias congénitas ou outros, lesão da coluna cervical,
doenças degenerativas como a artrite reumatóide, são alguns
exemplos. Depois da anestesia tópica das mucosas nasal e
nasofaríngea, o broncofibroscópio pode ser usado para conduzir o tubo
endotraqueal por via oral ou nasal. O aparelho é inserido no lúmen do
tubo endotraqueal de diâmetro escolhido e são ambos avançados até
à faringe posterior. A glote é visualizada através do fibroscópio e depois
da sua inserção na traqueia, confirmada pela visualização dos anéis
traqueais, é possível guiar o tubo endotraqueal pelo mesmo percurso.
Retirado o fibroscópio, seguem-se os passos descritos até à fixação do
tubo endotraqueal (2).
COMPLICAÇÕES
A incidência exacta de complicações da intubação traqueal é difícil
de estimar, porque
os números são muito variáveis por entre os estudos. Alguns dos mais
importantes factores que contribuem para a sua ocorrência, são: o
calibre e características do tubo endotraqueal, o traumatismo durante
a intubação, a duração e via de intubação, o estado metabólico e
nutricional do doente e a sua actividade motora durante o período de
intubação (2).
Uma técnica de intubação bem escolhida e executada por mãos
experientes, com cuidados em relação à preparação farmacológica,
tenderá a diminuir a ocorrência das complicações imediatas
Complicações da intubação traqueal
1. Complicações Imediatas
2. Lesão da coluna cervical
3. Traumatismo de dentes ou tecidos moles
4. Larigospasmo ou broncospasmo
5. Aspiração de conteúdo gástrico
6. Hipoxemia ou hipercapnia
7. Problemas cardiovasculares
8. Aumento da pressão intracraneana
9. Intubação esofágica
10. Lesão da faringe, esófago, laringe ou traqueia
11. Intubação endobrônquica
12. Epistaxis
13. Lesão da mucosa nasal ou nasofaríngea
14. Complicações Tardias
15. Edema da glote
16. Otite ou sinusite
17. Necrose dos lábios ou da asa do nariz
18. Lesão da mucosa traqueal
19. Traqueomalacia
20. Lesão de estruturas laríngeas
21. Estenose da traquéia
A incidência de edema da glote e de rouquidão após a extubação,
será possivelmente
menor se forem usados tubos endotraqueais de menor calibre. Um bom
estado de nutrição e os cuidados na fixação do tubo endotraqueal,
tenderão a diminuir complicações como a necrose dos lábios ou da
asa do nariz. A duração da intubação e o grau de movimentação do
doente, influenciam a incidência de lesões da mucosa laríngea e
traqueal (2).
A estenose traqueal tardia é uma complicação temível, cuja ocorrência
diminuiu muito
desde a utilização de tubos endotraqueais com cuff de alto volume e
baixa pressão. Não obstante, a quantidade de ar usada para insuflar o
cuff deve ser a mínima necessária para selar a traqueia, uma vez que o
uso de quantidades excessivas poderá ser causa de obstrução ao fluxo
sanguíneo traqueal, podendo ocasionar lesões da mucosa mais ou
menos graves.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O melhor local para aprender as técnicas de manuseamento da via
aérea é o bloco
operatório e não a UCI. Apesar de ser um procedimento simples, a
técnica de intubação da traqueia, como qualquer técnica, requer
experiência para ser bem executada. O maior número de
procedimentos e as condições fornecidas pelos doentes submetidos a
cirurgia electiva, frequentemente com anatomia normal da via aérea,
constituem a oportunidade ideal para aprender a ventilar com
máscara, a fazer uma correcta laringoscopia e a executar as várias
técnicas de intubação da traqueia.
A broncoscopia de doentes em ambulatório é uma oportunidade
excelente para
aprender de forma adequada, a anestesia tópica das fossas nasais e
da oro e nasofaringe.
Adquiridos os conceitos básicos de manuseio da via aérea em situações
electivas, será
mais fácil a sua aplicação em condições, frequentemente mais
adversas, como sejam a
intubação traqueal do doente crítico.
Texto 02
Intubação Traqueal
definição
Intubação traqueal consiste na introdução de um tubo na luz da traquéia. Ela pode
ser realizada através das narinas (via nasotraqueal), boca (via oratraqueal) ou
abertura na parede da traquéia (transtraqueal).
indicações
As indicações mais comuns de intubação traqueal na sala de operação ou na
unidade de cuidados intensivos são:
· Assegurar o acesso traqueal nas situações em que exista ou potencial
prejuízo dos mecanismos fisiológicos de controle da permeabilidade das vias aéreas
(como afecções das V .A .S, intervenções próximas as vias aéreas ou em posição
desfavorável).
· Atenuar o risco de aspiração do conteúdo gástrico.
· Facilitar a aspiração traqueal.
· Facilitar ventilação sobe pressão positiva.
· Manutenção da oxigenação adequada.
· Anestesia via inalatória (oxigênio associado ao N2O + halogenados)
equipamento e material
O laringoscópio rígido padrão consiste em uma lâmina destacável com uma
lâmpada removível que se liga a um cabo que contém uma bateria. Cada lâmina
padrão tem uma guia para deslocamento da língua e uma abertura lateral para
visualização da laringe. Os tamanhos variam de zero (Miller) a um (Macintosh), que
são as menores lâminas, a quatro (Miller ou Macintosh) que são as maiores. As
lâminas são escolhidas em função das dimensões das vias aéreas. As lâminas de
Macintosh curva número três são recomendadas para adultos de médio porte; em
lactentes dá - se preferência para lâmina de Miller (reta com a extremidade
recurvada).
Os tubos traqueais são curvados conforme a anatomia da nasofaringe ou
orofaringe; fabricados com material atóxico, moldável às características individuais
de cada paciente. A inclusão de marcadores radiopacos permite delinear a sonda
traqueal à radiografia simples.
Os tubos são identificados conforme suas dimensões, através do diâmetro interno
(mm) e do comprimento (14 a 36 cm). A espessura das sondas traqueais varia de
0,16 a 2,4 mm. Em adultos , o diâmetro externo é limitado ao nível da abertura
glótica; em crianças o nível de maior estreitamento é a cricóide, medindo
aproximadamente 0,5 cm. A tabela a seguir relaciona ao diâmetro interno do tubo
apropriado para cada idade:
Diâmetro dos Tubos Traqueais Conforme a Idade
Idade
Prematuro < 1.000 g
Prematuro entre 1.000 e 2.500g
Neonato até 6 meses
Lactente entre 6 meses e 1 ano
Lactente entre 1 e 2 anos
Além de 2 anos
Diametro interno (mm) do
tubo
2,5
3,0
3,0 a 3,5
3,5 a 4,0
4,0 a 5,0
(idade [ em anos ] + 16) /4
Os tubos traqueais produzem compressão na arcada dentária superior, base da
língua, parede posterior da laringe e parede anterior da traquéia.
Os balonetes dos tubos plásticos atuais são chamados de alto volume e alta
pressão. Estes balonetes complacentes são desenhados para acomodar um grande
volume de inflação antes de aumentar a pressão. A alta pressão no balonetes do
lúmem é transmitida à mucosa traqueal, onde pode causar lesão isquêmica .
Balonetes com pressão menor que 20 mm Hg permitem vedação da via aérea sem
isquemia ou lesão da parede traqueal. Durante a anestesia, o óxido nitroso pode se
difundir para o balonete e aumentar sua pressão, exigindo retirada do volume
excedente. A monitorização constante das pressões no balonete previne contra
lesões isquêmicas. Antes da intubação, o balonete do tubo deve ser examinado em
busca de vazamentos ou deformidades.
Em lactentes e pré - escolares, a curta distância entre a fenda glótica e a carina e o
reduzido diâmetro da traquéia dificultam a utilização de balonetes. Nestes casos,
permite-se discreto vazamento em torno da cânula. Os inconvenientes do
vazamento podem ser atenuados pelo tamponamento da faringe com gaze úmida.
Outros equipamentos e materiais utilizados na intubação traqueal: sistema de
ventilação balão - válvula - máscara (AMBÚ), com máscaras de dimensões
adequadas a cada paciente, cânula de traqueo ou cricotireostomia para
emergência; sondas para troca de cânula, sonda gástrica e de aspiração; cateter
plástico agulhado e fio - guia flexível longo com extremidade em “J” para intubação
retrógada; seringa de 3 mL; copinça de Magill; aspirador; tampão faríngeo; fonte
de oxigênio; oxímetro de pulso; capinógrafo; cardioscópio e estetoscópio; estiletes
metálicos moldáveis destinados a ajustar os tubos às características anatômicas
dos pacientes.
avaliação clínica
A avaliação clínica do candidato à intubação é imprescíndivel. É necessário
conhecer suas reservas respiratórias e circulatórias, visto que a laringoscopia e a
intubação são acompanhadas de profundas repercussões nestes sistemas. No
sistema nervoso, as manobras de intubação poderão elevar a hipertensão
intracraniana pré-existente ou agravar lesão raquimedular. Através da extensão
cervical é possível comprometer o fluxo sangüíneo pelo sistema vertebrobasilar.
É fundamental conhecer o nível de consciência e estabelecer relacionamento
médico-paciente que permita obter a necessária colaboração para intubação
acordado, quando este for o caso.
O resíduo gástrico oferece problema, visto que a lesão pulmonar por aspiração de
suco gástrico (Síndrome de Mendelson) é das complicações mais graves associadas
à intubação.
Deve-se tomar conhecimento de desvios da traquéia através de radiografia simples
(anteroposterior e perfil) ou tomografia computadorizada da região cervical e tórax.
A eletrocardiografia pode evidenciar alterações isquêmicas que exigem medidas
específicas de proteçãao ao stress da instrumentação das vias aéreas.
É possível antecipar a dificuldade à intubação através dos índices de Wilson,
Mallampati e de Cormack, da distância tireomentoniana (26,5 cm) ou
mentoesternal (menor 12,5 cm) distância interdentária (menor que 35 mm), bem
como da avaliação do grau de mobilidade atlantoccipital (ângulo de Belhouse e
Doré) menor que 35 graus.
Indice de Wilson salienta a importância de alguns fatores que, frequentemente,
associam-se à dificuldade em realizar a intubação traqueal.Setenta e cinco por
cento dos casos de intubação difícil estão associados a dois ou mais pontos; por
outro lado, é raro encontrar intubação fácil a partir dos quatro pontos.
Segundo Mallampati, quando a protrusão da língua permite visualização do palato
mole, úvula e pilares (grau I), a intubação é presumivelmente fácil. O mesmo não
se pode antecipar nas situações em que se vê o palato mole e úvula (grau II) ou
palato mole e apenas a base da úvula (grau III); a dificuldade é esperada no grau
IV, quando nem o palato mole é identificado.
Cormak e Lehan graduam as dificuldades conforme a visão da laringe com o
laringoscópio: a vista da epiglote e das cordas vocais caracteriza o grau I; quando
são visíveis toda a epiglote e a comissura posterior, grau II; e quando somente a
epiglote, grau III. Na situação de maior dificuldade expressa pelo grau IV, tem-se
visão apenas do palato mole.
preparo
Ao lado da avaliação clínica, o preparo tem grande importância no êxito da
intubação traqueal. A pré-oxigenação prolonga a tolerância à apnéia, porém
diversas situações como na obesidade, na criança e no adulto doente, a
dessaturação poderá ocorrer muito precocemente.
A monitorização respiratória confere precisão e segurança indispensáveis em todas
as técnicas de acesso às vias aéreas.
A intubação requer jejum prévio, aspiração e/ou retirada de sonda gástrica (em
pacientes previamente sondados).Na impossibilidade de aguardar o necessário
tempo de jejum torna-se possível acelerar o esvaziamento gástrico com
metoclopramida, diminuir a secreção gástrica com cimetidina ou ranitidina, ou
neutralizar a acidez pré-existente com citrato de sódio.
Na ausência de limitações de ordem clínica, a intubação faz-se sob anestesia geral
e bloqueio neuromuscular. A intubação com o paciente acordado é realizada com
sedação e anestesia das V .A .S . para atenuar as repostas autonômicas à
laringoscopia e à intubação, como taquicardia e hipertensão arterial. Indicações
incluem a difícil história de intubação, achados na história ou exames físicos que
pode ser uma intubação difícil e risco grave de aspiração ou instabilidade
hemodinâmica.
sedação + bloqueio neuromuscular das vias aéreas
Em adultos, um anestésico de ação rapida é geralmente dado via venosa,
ventilação sob máscara está assegurada, e um relaxante muscular é administrado
para facilitar a laringoscopia.