inspeção dos pés
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VALDIR BORGES VIEIRA IDENTIFICAÇÃO DE PÉS DE RISCO ENTRE DIABÉTICOS DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE DA FAMÍLIA PARQUE DO SOL CAMPO GRANDE - MS 2011 VALDIR BORGES VIEIRA IDENTIFICAÇÃO DE PÉS DE RISCO ENTRE DIABÉTICOS DA UNIDADE BÁSICA SAÚDE DA FAMÍLIA PARQUE DO SOL Relato de experiência apresentado à Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, como requisito para conclusão do curso de Pós Graduação a nível de especialização em Atenção Básica em Saúde da Família. Orientadora: Profª. Esp. Karine Cavalcante da Costa Co-orientadora: Profª. MSc.Sílvia Helena M. de Moraes CAMPO GRANDE - MS 2011 Agradeço, especialmente, à minha família que me apóia em todos os meus desafios e sempre está presente nas minhas conquistas. Obrigado! RESUMO Este estudo consiste em um relato de experiência em relação às ações realizadas para identificação dos pés de risco entre pacientes portadores de diabetes mellitus, usuários da Unidade Básica de Saúde da Família Parque do Sol, equipe 12, no município de Campo Grande – MS, no ano de 2011. A população estudada constituiu-se de 38 diabéticos de ambos os sexos, cadastrados no SIAB, com pelo menos 3 anos de diagnóstico, independente das funções que exercem, nível social, escolaridade ou faixa etária. O instrumento de avaliação dos pés utilizado constituise de 5 partes, evidenciando dados de identificação do paciente, informações sobre o Diabete Mellitus e suas complicações e um roteiro para registro de exames laboratoriais e exame clínico dos pés, destacando aspectos ortopédicos, dermatológicos e neuro-vasculares. O trabalho demonstrou, entre outros resultados, que 42,08% dos diabéticos avaliados encontram-se acometidos de riscos, por alterações neuropáticas, isquêmicas, neuro-isquêmicas, deformidades e ulcerações, classificados conforme o protocolo estabelecido no Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus do Ministério da Saúde. Estes resultados confirmaram a necessidade premente de implementar ações educativas para orientar e sistematizar medidas de prevenção, controle e vinculação dos portadores desses agravos à unidade de saúde, mediante ações de capacitação dos profissionais. Palavras- chave: Diabetes Mellitus. Pés do diabético. Prevenção. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÂO.................................................................................................. 5 2 CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA............................................................. 7 3 REVISÃO LITERÁRIA...................................................................................... 8 4 OBJETIVOS...................................................................................................... 18 5 METODOLOGIA................................................................................................ 19 5.1 RELATANDO A EXPERIÊNCIA..................................................................... 20 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................ 23 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................. 26 REFERÊNCIAS.................................................................................................... 28 ANEXO I............................................................................................................... 29 ANEXO II.............................................................................................................. 33 ANEXO III.............................................................................................................. 34 5 1 INTRODUÇÃO Os dados epidemiológicos apontam que o pé diabético é responsável por 50 a 70% das amputações não traumáticas de membros inferiores e 15 vezes mais frequente entre diabéticos, além de concorrer com 50% das internações hospitalares. Geralmente, a neuropatia diabética (ND) atua como fator permissivo para o desenvolvimento das úlceras nos pés, através da insensibilidade e, principalmente, quando associada a deformidades. As úlceras complicam-se quando associadas à doença vascular periférica (DVP), documentando-se a presença de gangrena em 50 a 70% dos casos, com infecções presentes em torno de 20 a 50 % das lesões, precedendo a 85% das amputações de membros inferiores. (KOZAK et al., 1996). Dessa maneira, as amputações de extremidades inferiores constituem-se em um importante problema de saúde pública devido à frequencia com que ocorre e principalmente pela incapacidade que provoca, tempo de hospitalização com tratamento de custo elevado, gerando repercussões de ordem social e psicológica para os pacientes, podendo trazer muitas alterações no que diz respeito à qualidade de vida destas pessoas e de seus familiares. Substancial proporção de amputações poderia ser prevenida com cuidados apropriados de saúde simples e de baixo custo. Alguns estudos reportam uma redução entre 44 % a 85%, apenas com cuidados preventivos, efetivos e apropriados com os pés. (GAMBA, 1997; PEDROSA, 1998). Refletindo nesses dados e estimulado pela triste experiência por mim vivenciada no primeiro semestre de 2010, em que uma de nossas clientes diabéticas teve a amputação do 5º pododáctilo esquerdo e em seguida, por não ter controlado a infecção, amputou o membro inferior esquerdo acima do joelho, evoluindo para óbito devido uma septicemia, resolvi, então, desenvolver um trabalho junto à comunidade de clientes diabéticos da área de abrangência, procurando com isso prevenir casos semelhantes com traumas irreversíveis para outros clientes e familiares. Para tanto, foi elaborado um projeto de intervenção, com o objetivo de identificar os portadores de pés de risco entre diabéticos cadastrados na Unidade Básica de Saúde da Família (UBSF) Parque do Sol, Equipe 12, Área 121, de acordo com o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus do Ministério da Saúde de 2001. Para o alcance deste objetivo, foi 6 necessário delinear as seguintes ações: avaliação dos comprometimentos préexistentes dos diabéticos; classificação em grau de risco os pés dos diabéticos; proposição de uma rotina de identificação dos portadores de pés de risco entre diabéticos cadastrados na área; adoção de medidas de promoção à saúde do paciente diabético, possibilitando, assim, a prevenção e o controle das complicações da doença. Deste modo, o presente trabalho pretende relatar esta experiência, a partir das ações realizadas na unidade de saúde em questão. 7 2 CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA Atualmente temos cadastrados em nossa área de abrangência 72 pacientes portadores de diabetes, dos quais em média conseguímos atingir 20% anualmente deste total, em nossas avaliações dos pés. Estas avaliações ocorrem periódicamente (a cada 6 meses) quando recebemos a visita de um Ortesista da Secretaria Municipal de Saúde para aferir o tamanho dos pés dos pacientes para posterior confecção de palmilhas anatômicas conforme o grau de risco de cada pé avaliado previamente pelo enfermeiro, pois estamos sem médico inserido na equipe, o que dificulta o trabalho de avaliação. Temos pactuado com o município de Campo Grande uma consulta ao ano para avaliação dos pés dos pacientes diabéticos da área de abrangência. Acreditamos ser esta uma meta ideal para pacientes sem comprometimento dos pés, sendo que de acordo com a classificação de risco, estas avaliações devem ocorrer em um menor espaço de tempo. Observando o baixo índice de frequência dos pacientes nas consultas para avaliação dos pés, na UBSF Parque do Sol,podemos enumerar as possíveis causas: Comodidade e desconhecimento dos pacientes dos riscos que correm por não terem um acompanhamento e avaliação dos pés. Falta de envolvimento da equipe no incentivo e busca dos pacientes para avaliação. Envolvimento da equipe com muitos programas de saúde, o que dificulta a priorização de algumas ações, pois nos são cobrado metas, números a todo o momento. Após reuniões com os componentes da equipe, relato de experiências negativas ocorridas com alguns pacientes diabéticos de nossa área, concluímos que deveríamos dedicar uma atenção especial aos nossos pacientes e que o trabalho voltado à assistência dos mesmos só teria resultados se houvesse um envolvimento de ambas as partes (servidor/paciente), trabalhando com um único objetivo: prevenir complicações e evitar riscos para os pés dos nossos pacientes diabéticos. Como alcançar este objetivo? Melhorar a qualidade do serviço e aumentar o número de pacientes acompanhados e avaliados pela equipe através de um envolvimento multiprofissional, família e comunidade. 8 3 REVISÃO DE LITERTURA O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e ou da incapacidade desta exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica, com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos, proteínas. As consequências do DM, em longo prazo, incluem disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos. (BRASIL, 2001) O DM é classificado fundamentando-se na sua etiologia dos distúrbios glicêmicos, sendo que o tipo I resulta primariamente da destruição das células beta pancreáticas e tem tendência a cetoacidose. Inclui casos decorrentes de doença auto-imune (DM imuno-mediada) e aqueles nos quais a causa da destruição das células beta não é conhecida (DM idiopática), conduzindo a uma deficiência absoluta de insulina. O DM tipo II resulta, em geral, de graus variáveis de resistência à insulina e de deficiência relativa de secreção de insulina. A doença é considerada parte da chamada síndrome plurimetabólica ou de resistência à insulina, que se denomina no estado em que ocorre menor captação de glicose por tecidos periféricos, especialmente muscular e hepático, em resposta à ação insulínica. As demais ações do hormônio estão mantidas ou mesmo acentuadas. Em resposta a essa resistência tecidual, há uma elevação compensatória da concentração plasmática de insulina, com o objetivo de manter a glicemia dentro dos valores normais. A homeostase glicêmica é atingida à custa de hiperinsulinemia e todas as características da síndrome concorrem para a doença vascular arteriosclerótica (BRASIL, 2001). Outro tipo da doença é o diabetes gestacional que é a diminuição da tolerância à glicose, de magnitude variável, diagnosticada pela primeira vez na gestação, podendo ou não persistir após o parto. (BRASIL, 2001) Entre as complicações crônicas mais devastadoras do DM, destaca-se o “pé diabético”, com características fisiopatológicas multifacetadas, decorrendo da combinação da neuropatia sensitivo-motora e autonômica periférica crônica, com a doença vascular periférica e ainda com alterações biomecânicas que conduzem à pressão plantar anormal. (KOZAK et al, 1996) O pé do diabético pode ser acometido por três processos patológicos básicos: isquemia, neuropatia e infecção. É a combinação dos efeitos destes processos 9 presentes em graus variáveis em cada indivíduo que causam as deformidades, úlceras, infecções e gangrena, clinicamente reunidas sob o termo “pé diabético”. (KOZAK et al., 1996) Há três funções principais dos nervos: a função sensorial, que controla os impulsos dolorosos e térmicos; a função autonômica que controla o fluxo sanguineo e a transpiração; e, por último, a função motora a qual transmite os impulsos do cérebro e medula para os músculos, possibilitando a contração e o relaxamento responsáveis pelas atividades e movimentos motores (GAMBA, 1991). Quanto às neuropatias dos pés, as lesões sensitivas são as mais sérias, pois a partir da diminuição da sensibilidade podem levar à ausência de dor e sucessivamente a formação de calosidades na planta dos pés e úlceras tróficas, que são responsáveis pelo início dos processos infecciosos e das gangrenas, tendo como sinal clínico mais precoce a alteração sensitiva. A neuropatia é também responsável pela “artropatia neuropática de Charcot”, podendo se manifestar desde uma desmineralização óssea leve, com osteopenia, até alterações bastante destrutivas do pé. A artropatia de Charcot poderá iniciar-se espontaneamente, após traumas banais, como uma entorse de tornozelo ou pé, ou após algum procedimento cirúrgico. (KOZAK et al, 1996) Nos pés neuropáticos, ou chamados pés “quentes”, se constata uma sensibilidade precária e uma boa circulação, onde a maioria dos agravos destes pés está relacionada com estes dois fatores, pois a perda de sensibilidade facilita os traumatismos, porém, a boa circulação favorece a recuperação do mesmo, dificultando a instalação de infecção. Os achados habituais nos pés neuropáticos são tecidos bem nutridos, com aspecto sadios, bons pulsos, presença de pêlos, diminuição ou ausência de sensibilidade e incidência de deformidades, pois a neuropatia afeta diretamente receptores musculares na perna e no pé, levando por muitas vezes, devido a deformidades existentes, a formação de calosidades que é na verdade uma maneira de defesa em relação aos pontos de pressão. Quanto a estas calosidades formadas, se não cuidadas regularmente, podem provocar traumatismos, podendo produzir abscessos e até úlceras profundas dentro destas calosidades, que podem se aprofundar ainda mais chegando às articulações, causando a osteomielite. 10 Além destes fatores, há ainda acometimentos motores que podem causar a paralisia de músculos intrínsecos, dando ao pé um aspecto de garra. (KOZAK et al, 1996) A Doença Vascular Periférica (DVP), por outro lado, é o resultado do processo arteriosclerótico mais acentuado entre pacientes diabéticos, agravado muitas vezes pelo fumo e dislipidemia, e envolve, sobretudo, as artérias mais distais, sendo o fator mais importante relacionado à evolução de uma úlcera no pé. Um pé isquêmico apresenta uma circulação precária com alta sensibilidade, tornando-o vulnerável a traumatismos. As características marcantes de um pé isquêmico “pé frio”, segundo Kozak et al (1997), são: A pele seca e escamosa, com ausência de pêlos. Pé subnutrido, com unhas espessas e de crescimento rápido. Pé vulnerável a formação de fissuras nos calcanhares e nas proeminências, com ausência de pulsos, diminuição da perfusão periférica, alteração da coloração da epiderme que varia do vermelho escuro até o azul e quando os membros inferiores são elevados, há um esvaziamento rápido das veias e os pés adquirem “cor pálida” em poucos segundos, quando abaixados podem adquirir uma coloração róseo-violácea. O processo de gangrena nestes pés se inicia quando já apresentam uma infecção ou uma fissura em unha ou em pequenas úlceras planas, que apresentam um aspecto seco e atrófico com necrose cutânea, que por sua vez apresentam eritema e é a partir destes pontos de gangrena que se observam áreas de celulite que podem se espalhar até os gânglios linfáticos hipersensíveis, causando danos maiores. Quanto aos tipos de gangrenas, estas podem ser secas ou úmidas. Nas secas, a própria infecção causa oclusão dos pequenos vasos digitais. Já nas úmidas, a oclusão dos vasos se dá num ponto mais alto, como um localizado na panturrilha ou coxa, deixando parte ou todo membro sem sangue suficiente para sobreviver, surgindo um aspecto de tecido morto. Estas são algumas das características do pé isquêmico que, na maioria dos casos, levam a grandes lesões de tecidos que nem mesmo a restauração mecânica do fluxo sanguíneo é suficiente, ou não realizada a tempo, levando a subsequentes amputações mais altas. (KOZAK et al, 1996) 11 O espectro das lesões nos pés varia nas diferentes regiões do mundo devido às condições sócioeconômicas, padrões de cuidados e à qualidade dos calçados. Muitas das ulcerações podem ser prevenidas por inspeção regular dos pés, acesso a cuidados especializados e calçados adequados. Calçados que são impróprios, novos e de uso apenas recente, ou a falta de calçados são principais traumas causadores das úlceras nos pés. Entretanto, mesmo nos dias atuais, a maioria dos pacientes diabéticos não recebe inspeção, nem cuidados regulares. Com todos os agravos apresentados pelos pés diabéticos, tanto os isquêmicos quanto os neuropáticos, faz-se necessária uma abordagem multifatorial por uma equipe multidisciplinar. Uma estratégia que inclui prevenção, educação de profissionais e do paciente, tratamento multifatorial da ulceração e rígida monitorização podem reduzir as taxas de amputação de 49 a 85%. (Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético, 2001). A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. A Portaria nº 2488, de 21 de outubro de 2011 aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo normas para sua organização, assim como as responsabilidades dos gestores e as atribuições específicas dos profissionais que atuam nesse nível de atenção que deverão constar de normatização do município e do Distrito Federal, de acordo com as prioridades definidas pela respectiva gestão e as prioridades nacionais e estaduais pactuadas. Esta Portaria revogou a Portaria 648 de 28 de março de 2006. Saúde da Família é a estratégia priorizada pelo Ministério da Saúde para organizar a Atenção Básica e tem como principal desafio promover a reorientação das práticas e ações de saúde de forma integral e contínua, levando-as para mais perto da família e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros. Incorpora e reafirma os princípios básicos do SUS - universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade, mediante o cadastramento e a vinculação dos usuários. O atendimento é prestado pelos profissionais das equipes (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde, dentistas e auxiliares de consultório dentário) na unidade de 12 saúde ou nos domicílios. Essa equipe e a população acompanhada criam vínculos de co-responsabilidade, o que facilita a identificação, o atendimento e o acompanhamento dos agravos à saúde dos indivíduos e famílias na comunidade. A equipe mínima de Saúde da Família deve atuar, de forma integrada e com níveis de competência bem estabelecidos, na abordagem do diabetes. A definição das atribuições da equipe no cuidado integral a Diabetes deve responder às peculiaridades locais, tanto do perfil da população sob cuidado como do perfil da própria equipe de saúde. A definição específica das responsabilidades para cada profissional dependerá do grau de capacitação de cada um dos membros da equipe. Caso seja identificada a necessidade de capacitação de um ou mais membros da equipe na aquisição de conhecimentos e habilidades para desempenho destas atribuições, a equipe deve articular-se junto ao gestor municipal na busca da capacitação específica. Abaixo, são descritas atribuições sugeridas a cada um dos membros da equipe da ESF no cuidado aos pacientes com diabetes. (BRASIL, 2006). Agente Comunitário de Saúde (ACS) 1. Esclarecer a comunidade, por meio, de ações individuais e/ou coletivas, sobre os fatores de risco para diabetes e as doenças cardiovasculares, orientando-a sobreas medidas de prevenção. 2. Orientar a comunidade sobre a importância das mudanças nos hábitos de vida, ligadas à alimentação e à prática de atividade física rotineira. 3. Identificar, na população adscrita, a partir dos fatores de risco descritos acima, membros da comunidade com maior risco para diabetes tipo 2, orientando-os a procurar a unidade de saúde para definição do risco pelo enfermeiro e/ou médico. 4. Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnóstico de diabetes de cada membro da família. 5. Encorajar uma relação paciente-equipe colaborativa, com participação ativa do paciente e, dentro desse contexto, ajudar o paciente seguir as orientações alimentares, de atividade física e de não fumar, bem como de tomar os medicamentos de maneira regular. 13 6. Estimular que os pacientes se organizem em grupos de ajuda mútua, como, por exemplo, grupos de caminhada, trocas de receitas, técnicas de autocuidado, entre outros. 7. Questionar a presença de sintomas de elevação e/ou queda do açúcar no sangue aos pacientes com diabetes identificado, e encaminhar para consulta extra. 8. Verificar o comparecimento dos pacientes com diabetes às consultas agendadas na unidade de saúde (busca ativa de faltosos). Técnico em Enfermagem 1. Verificar os níveis da pressão arterial, peso, altura e circunferência abdominal, em indivíduos da demanda espontânea da unidade de saúde. 2. Orientar as pessoas sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados ao diabetes, como hábitos de vida ligados à alimentação e à atividade física. 3. Agendar consultas e reconsultas médicas e de enfermagem para os casos indicados. 4. Proceder às anotações devidas em ficha clínica. 5. Cuidar dos equipamentos (tensiômetros e glicosímetros) e solicitar sua manutenção, quando necessária. 6. Encaminhar as solicitações de exames complementares para serviços de referência. 7. Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposição, seguindo as orientações do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacêutico. 8. Orientar pacientes sobre automonitorização (glicemia capilar) e técnica de aplicação de insulina. 9. Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacêutico. Enfermeiro 1. Desenvolver atividades educativas, por meio de ações individuais e/ou coletivas, de promoção de saúde com todas as pessoas da comunidade; 14 desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabéticos. 2. Capacitar os auxiliares de enfermagem, técnicos de enfermagem e os agentes comunitários e supervisionar, de forma permanente, suas atividades. 3. Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo 2 identificadas pelos agentes comunitários, definindo claramente a presença do risco e encaminhado ao médico da unidade para rastreamento com glicemia de jejum quando necessário. 4. Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, estratificando risco cardiovascular, orientando mudanças no estilo de vida e tratamento não medicamentoso, verficando adesão e possíveis intercorrências ao tratamento, encaminhando o indivíduo ao médico, quando necessário. 5. Estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a adesão (grupos de pacientes diabéticos). 6. Programar, junto à equipe, estratégias para a educação do paciente. 7. Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames de rotina definidos como necessários pelo médico da equipe ou de acordo com protocolos ou normas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal. 8. Orientar pacientes sobre automonitorização (glicemia capilar) e técnica de aplicação de insulina. 9. Repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências. 10. Encaminhar os pacientes portadores de diabetes, seguindo a periodicidade descrita neste manual, de acordo com a especificidade de cada caso (com maior freqüência para indivíduos não-aderentes, de difícil controle, portadores de lesões em órgãos alvo ou com co-morbidades) para consultas com o médico da equipe. 11. Acrescentar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para identificação do pé em risco. Realizar, também, cuidados específicos nos pés acometidos e nos pés em risco. 12. Perseguir, de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudável, níveis pressóricos, hemoglobina glicada e peso). 15 13. Organizar junto ao médico, e com a participação de toda a equipe de saúde, a distribuição das tarefas necessárias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes. 14. Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisão dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as ações em saúde. Médico 1. Desenvolver atividades educativas, por meio de ações individuais e/ou coletivas, de promoção de saúde com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes diabéticos. 2. Realizar consulta com pessoas com maior risco para diabetes tipo 2, a fim de definir necessidade de rastreamento com glicemia de jejum. 3. Realizar consulta para confirmação diagnóstica, avaliação dos fatores de risco, identificação de possíveis co-morbidades, visando à estratificação do risco cardiovascular do portador de diabetes. 4. Solicitar exames complementares, quando necessário. 5. Orientar sobre mudanças no estilo de vida e prescrever tratamento não medicamentoso. 6. Tomar a decisão terapêutica, definindo o início do tratamento medicamentoso. 7. Programar, junto à equipe, estratégias para a educação do paciente. 8. Encaminhar à unidade de referência secundária, de acordo com a periodicidade estabelecida neste manual, todos os pacientes com diabetes, para rastreamento de complicações crônicas, quando da impossibilidade de realizá-lo na unidade básica. 9. Encaminhar à unidade de referência secundária os pacientes portadores de diabetes com dificuldade de controle metabólico, após frustradas as tentativas de obtenção de controle pela equipe local. 10. Encaminhar à unidade de referência secundária, os casos de diabetes gestacional, gestantes com diabetes e os que necessitam de uma consulta especializada (cardiologia, oftalmologia, etc). 16 11. Perseguir, de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento (estilo de vida saudável, níveis pressóricos, hemoglobina glicada e peso). 12. Organizar junto ao enfermeiro, e com a participação de toda a equipe de saúde, a distribuição das tarefas necessárias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes. 13. Usar os dados dos cadastros e das consultas de revisão dos pacientes para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as ações em saúde. Cirurgião Dentista 1. Desenvolver ações voltadas para a promoção e prevenção em saúde bucal do portador de diabetes. 2. Traçar o perfil de saúde bucal dos pacientes com diabetes na comunidade. 3. Realizar procedimentos clínicos com atenção especial à doença periodontal, pelo seu papel no controle glicêmico. Técnico em Saúde Bucal ou Técnico de Higiene Dental 1. Realizar atividades educativas, por meio de ações individuais e/ou coletivas, especialmente para minimizar doença periodontal. 2. Realizar procedimentos preventivos, por exemplo, escovação supervisionada e raspagem. 3. Acompanhar e apoiar o desenvolvimento dos trabalhos da equipe no tocante à saúde bucal do portador de diabetes. Auxiliar de Saúde Bucal 1. Desenvolver atividades educativas, por meio de ações individuais e/ou coletivas, aos usuários como evidenciação de placa bacteriana, escovação supervisionada, orientações de escovação, uso de fio dental. 2. Agendar o paciente com diabetes e orientá-lo quanto ao retorno e à preservação do tratamento. 3. Acompanhar e desenvolver trabalhos com a equipe no tocante à saúde bucal. 17 Equipe multiprofissional A inserção de outros profissionais, especialmente nutricionistas, professores de educação física, assistentes sociais, psicólogos, odontólogos, e até portadores do diabetes mais experientes dispostos a colaborar em atividades educacionais, é vista como bastante enriquecedora, destacando-se a importância da ação interdisciplinar para a prevenção do diabetes e suas complicações. 18 4 OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO GERAL Identificar os portadores de pés de risco entre diabéticos cadastrados na UBSF Parque do Sol, Equipe 12, Área 121, de acordo com o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus do Ministério da Saúde, 2001; 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Avaliar os comprometimentos pré-existentes dos diabéticos. Classificar em grau de risco os pés dos diabéticos. Propor uma rotina de identificação dos portadores de pés de risco entre diabéticos cadastrados na área. Adotar medidas de promoção à saúde do paciente diabético, possibitando assim a prevenção e o controle das complicações da doença. 19 5 METODOLOGIA Este estudo consiste de um relato de experiência vivenciada pela Equipe 12 Área 121 da UBSF Dr. Benjamim Asato- Parque do Sol, no município de Campo Grande – MS, no período compreendido entre o mês de março e novembro de 2011. A Unidade Básica de Saúde da Família Dr. Benjamim Asato-Parque do Sol está localizada na Avenida Evelina Selingardi, 1008, Bairro Parque do Sol no Distrito Sanitário Sul. Foi inaugurada em 25 de fevereiro de 2003 e é composta por 4 equipes de saúde da família, que realizam a cobertura de atendimento à saúde dos moradores de 4 bairros: Dom Antônio Barbosa, Jardim Colorado, Parque do Lageado e Parque do Sol. Esta Unidade oferece consultas com médicos generalistas, consultas odontológicas e de enfermagem, curativos, suturas, inalação, vacinação, retirada de pontos, pequenas suturas, troca e colocação de sondas (vesical e gástrica), visitas domiciliares, atividades de promoção, prevenção e educação em saúde, atendimento odontológico com plantões aos sábados – Projeto SOS Sorriso, acompanhamento ambulatorial de: Pré-natal de baixo risco, hipertensão, diabetes, tuberculose, hanseníase, puericultura, planejamento familiar, DST/AIDS, PAISM (Programa Integral a Saúde da Mulher), PROSAD (Programa de Saúde do Adolescente), Programa do Idoso, Bolsa Família. Outros: Programa Rede Amamenta Brasil, controle do tabagismo, atendimento psicossocial. Nossa área de abrangência conta com uma população de 3.736 habitantes, distribuídos em 1022 famílias, sendo 1.817 pessoas do sexo masculino e 1919 pessoas do sexo feminino que residem nos bairros: Jardim Colorado e parte do bairro Parque do Sol. Compõe a equipe de atendimento: 01 Médico, sendo que estamos sem este profissional na equipe atualmente. 01 Odontólogo 01 Enfermeiro 02 Técnicos em enfermagem 01 ASB (Auxiliar de Saúde Bucal) 08 ACS, sendo que um encontra-se em licença médica há 2 anos. 20 Grande parte das pessoas que vivem em nossa área de abrangência trabalha informalmente, outra parte da população trabalha em um frigorífico de grande porte que está localizado nas imediações. Um pequeno grupo trabalha na reciclagem do lixo no aterro sanitário que está localizado no entorno dos bairros de nossa área. Sendo assim, podemos informar que o nível sócio econômico dos moradores da região é baixo, e que algumas famílias vivem em extrema pobreza. 5.1 RELATANDO A EXPERIÊNCIA Para a proposição de uma rotina de identificação dos portadores de pés de risco entre diabéticos, foram realizadas reuniões durante o mês de março de 2011 com os profissionais ativos da equipe de saúde (enfermeiro, odontólogo, técnicos de enfermagem, auxiliar de saúde bucal e ACS), trabalhando com a sensibilização e buscando o envolvimento e compromisso dos mesmos para o trabalho a ser desenvolvido. Posteriormente, levantamos os dados, através de um instrumento de avaliação, seguindo um protocolo pré-estabelecido pela Secretaria Municipal de Saúde de Campo Grande (SESAU), conforme normas do Ministério da Saúde e aplicado pelo enfermeiro da equipe. O instrumento de avaliação dos pés utilizado (Anexo 1) constitui-se de 5 partes, evidenciando dados de identificação do paciente, informações sobre o DM e suas complicações e um roteiro para registro de exames laboratoriais e exame clínico dos pés, destacando aspectos ortopédicos, dermatológicos e neurovasculares. A população do estudo constitui-se de 38 diabéticos da UBSF Parque do Sol, Equipe12- Área121, cadastrados no SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica (dados fornecidos pelos ACS), com pelo menos 3 anos de diagnóstico da doença, de ambos os sexos, independente de nível social, escolaridade ou faixa etária. Os pés dos diabéticos foram avaliados durante os meses de maio, junho, setembro e outubro de 2011, a partir da busca ativa dos ACS nas residências e captação na unidade quando estes clientes compareciam para atendimentos. Cada avaliação foi feita num intervalo de tempo de aproximadamente 40 minutos por cliente. Durante o exame dos pés, foram realizadas pela equipe de Estratégia de Saúde da Família (enfermeiro, técnicos de enfermagem, ACS), 21 orientações de cuidado dos pés, corte de unhas, higiene e educação para que os diabéticos promovam a saúde e previnam as complicações relacionadas à diabete, com ênfase aos cuidados com os pés. A detecção da neuropatia foi obtida através do exame clínico dos pés, onde se usou o mono filamento de nylon (10g) para a pesquisa da sensibilidade dolorosa. Já para a sensibilidade táctil foi utilizado o algodão seco e umedecido em álcool. A sensibilidade foi avaliada em pontos pré-definidos na região plantar dos pés. Avaliaram-se as características ortopédicas, tais como: dedos em garras, em martelo, dedos sobrepostos, hálux valgus (Joanetes), pé cavo, Charcot (Doença que compromete nervos) e outras anomalias que derivam pontos anômalos de pressão, amputação e alterações falangeanas. Na inspeção cutânea foram identificados sinais como: calos, bolhas, hematomas, dermatose, pilificação (pelos) alterada, unhas distróficas (unhas defeituosas), diferença da temperatura, anidrose (Déficit de transpiração), gangrena, úlceras, indícios de lesões, coloração, ressecamento e dermatose. Foram também avaliadas as condições de higiene dos pacientes e o tipo dos calçados utilizados. A isquemia foi detectada através da palpação dos pulsos arteriais dorsais e tibiais posteriores, diminuição da perfusão periférica e alteração da coloração da epiderme. A palpação foi realizada respectivamente na região dorsal do pé, entre o primeiro e o segundo dedo e a artéria tibial posterior foi palpada na região retro maleolar, conforme técnica para avaliação dos pulsos arteriais tibial posterior e dorsal dos pés (Anexo II). Foi recomendado para o tratamento das alterações dermatológicas e ressecamento dos pés, creme hidratante, massageando-os diariamente, exceto nas áreas interdigitais. Quanto aos cuidados com as unhas, foram orientados para as cortarem retas, sendo que as bordas ásperas deveriam ser limadas com uma lixa de unha. Não deveria fazer qualquer corte ou escovação para dentro dos cantos com a finalidade de remover as unhas encravadas. Caso a visão do paciente não possibilite um bom corte, este deveria pedir auxílio a alguém como um membro da família. As orientações para evitar traumatismo e auxiliar no alívio da pressão dos pés foram o uso de sapatos fechados, solado firme, pontas arredondas, macios, leves e 22 de preferência de couro com uma numeração maior, usando sempre palmilhas anatômicas fornecidas pelo setor de confecção de palmilhas da Prefeitura Municipal de Campo Grande, após avaliação do ortesista. Quanto ao uso das meias, recomendou-se as de fibras naturais (algodão ou lã) pela melhor capacidade de absorção da umidade dos pés, além disso, sem elásticos, pregas, dobras ou costuras irritantes para prevenir alterações dermatológicas e vasculares e facilitar a circulação sanguínea. A classificação do pé diabético, as ações educativas e o cronograma de retorno, utilizados neste estudo, seguiram as diretrizes estabelecidas no programa de prevenção e avaliação do pé de risco proposto pelo Ministério da Saúde, conforme apresentado no Quadro I - Classificação dos Pés em Risco, Caderno de Atenção Básica nº 16 - 2006. Adaptado pela SESAU – Campo Grande. 23 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO A população estudada constituiu-se de 38 usuários portadores de diabetes, sendo 68,42% do sexo feminino e 31,57% do sexo masculino. Distribuídos em 65,78% que usam medicamento oral, 15,78% usam insulina, 15,78% usam medicamento oral e insulina e 2,63% não fazem uso de medicamentos, pois referem controle dos níveis glicêmicos através de exercícios físicos e controle da alimentação. Kozak et al (1996) relata que um paciente mais velho, cujo diabetes teve início quando adulto, tem maior probabilidade de ter problemas puramente isquêmicos ou lesões neuro-isquêmicas e ou deformidades, coincidindo com os dados demonstrados na tabela 1. Tabela 1 – Porcentagem das lesões nos pés de diabéticos, segundo a faixa etária, apresentado pelos usuários diabéticos da UBSF Parque do Sol, equipe 12. Campo Grande, MS- 2011. FAIXA ETÁRIA Tipo Lesão Sem lesões Neuropatia Isquemia Neuro/isquêmica Deformidade Úlcera 21 a 30 % 2,63% 0 0 0 0 0 31 a 40 % 2,63% 0 0 0 0 0 41 a 50 % 10,52% 0 0 0 0 0 51 a 60 % 18,42% 2,63% 10,52% 0 0 2,63% > de 60 % 23,68% 2,63% 7,89% 10,52% 5,26% 0 Fonte: Elaboração própria a partir dos resultados obtidos no projeto. Neste estudo realizado, todas as lesões isquêmicas, neuropáticas e ou isquêmicas/neuropáticas detectadas estão inseridas na faixa etária acima de 50 anos e que as mesmas são ocasionadas pelo corte incorreto das unhas, uso de sapatos inadequados, falta de higiêne, presença de rachaduras, podendo ocasionar as soluções de continuidade e infecções secundárias. No pé diabético nenhuma lesão deve ser considerada trivial. Aparentemente qualquer infecção, como as fúngicas podem levar a ulcerações dos pés e atuar como uma porta de entrada para uma infecção com rápida disseminação. (KOZAK et al, 1996). Neste estudo, identificou-se que: 13,15% dos pacientes apresentam onicomicose (micose de unha) ou micose interdigital; rachadura 21,05%, calosidade 24 23,68%. Estes dados merecem especial atenção da equipe da Unidade de Saúde da Família, que devem dar orientações simples como da importância da higiene diária e da secagem de umidade entre os artelhos e da hidratação dos pés. (PEDROSA, 1997). Identificou-se também que 13,15% dos pacientes estão acometidos de isquemia conjuntamente com deformidades dos pés, tais como: dedos em garra e martelo, pés planos ou cavos. Estas deformidades ortopédicas resultam em uma distribuição anormal do peso do corpo, acarretando a pressão plantar do pé, sendo válido como marcadores do pé em risco. (PEDROSA, 1997). E, por outro lado, já manifestam perfusão periférica diminuída em 34, 78% dos pés avaliados, pele fina e brilhante 15,78%%, pele dos pés ressequidas 18,42%, dor ao caminhar 18,42%, pé frio 7,89%, conforme apresentado na tabela 2. Tabela 2 – Incidência de alterações vasculares avaliadas nos diabéticos, da UBSF Parque do Sol, equipe 12. Campo Grande, MS – 2011. CARACTERÍSTICAS Perfusão Periférica Normal Anormal Umidade dos pés Calosidade Rachadura Micose Pele seca Pele fina e brilhante Dor ao caminhar Temperatura fria AVALIAÇÃO % % 65,78% 34,78% % 23,68% 21,05% 13,15% 18,42% 15,78% 18,42% 7,89% Fonte: Elaboração própria a partir dos resultados obtidos no projeto. Os pacientes pesquisados são vulneráveis aos problemas do pé, 44,72%, estão com comprometimento nos pés em grau de risco 1; 2 e 3, com destaque para 31,56% classificados como risco grau 2 e 3, o que é preocupante. A porcentagem de alterações, segundo o grau de risco, de acordo com o critério de Classificação dos Pés em Risco do Ministério da Saúde de 2001, está apresentado no quadro 1. 25 Quadro 1 – Porcentagem de alterações, segundo o grau de risco, dos diabéticos da UBSF Parque do Sol, equipe 12. Campo Grande, MS – 2011. Manifestações clínicas % de pacientes Neuropatia ausente 57,89% Neuropatia presente Sem deformidades 10,52% Neuropatia presente Deformidades e/ ou Doença Vascular Periférica Neuropatia presente Deformidades e/ou Doença Vascular Periférica, Úlcera Cicatrizada. 15,78% 15,78% Grau de risco Risco 0 Risco 1 Risco 2 Risco 3 Abordagem Educação terapêutica Avaliação anual Educação terapêutica Uso de calçados adequados Avaliação semestral Educação terapêutica Uso de calçados adequados e especiais, palmilhas e órteses Avaliação trimestral Idem Avaliação bimestral Fonte: Elaboração própria a partir dos resultados obtidos no projeto. Com todos estes agravantes, os cuidados e as orientações para os portadores destes agravos devem ser reforçados como forma de prevenção de futuras complicações, estando de acordo com a estratégia de atendimento proposta pelo Ministério da Saúde, como sendo atribuição de cada profissional da Estratégia de Saúde da Família, no contexto de atenção integral à saúde do indivíduo. (BRASIL, 2006). 26 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS Embora por vários motivos não tenhamos alcançado a meta de avaliação de 100% dos pés de nossos pacientes diabéticos da área de abrangência, o trabalho demonstrou que 42,08% dos diabéticos avaliados da equipe 12, da Unidade Básica de Saúde da Família Parque do Sol, encontram-se acometidos de riscos, por alterações neuropáticas 5,26%; isquêmicas 18,42%; neuro-isquêmicas 10,52%;, deformidades 5,26%; e ulcerações 2,63%. Destacamos alguns resultados obtidos, tais como: 13,15% apresentaram infecções fúngicas, 50% apresentara corte incorreto das unhas e 36,67% faziam uso de calçados inadequados, 46% não tinham bons hábitos de higiene dos pés. Considerando a problemática e o fato de nos comprometermos a concluir a avaliação proposta de 100% dos nossos pacientes, a equipe está montando estratégias para que os pacientes tenham um maior e melhor vínculo com a Unidade de Saúde da Família, com a finalidade de fazer com que o indivíduo e a família conheçam melhor o seu problema e passe a realizar o auto-exame dos membros inferiores e do corpo, como rotina diária, destacando a educação e o auto-cuidado como proposto pela Norma Operacional de Assistência à Saúde do SUS– NOAS01/2001. O diabético deve ser conscientizado que seu pé tem menor sensibilidade e, por isto, deverá evitar qualquer tipo de trauma, seja mecânico, químico ou térmico. Portanto, há possibilidades de diminuir os riscos de ulcerações e amputações, sobretudo através da identificação precoce dos pés em riscos, para receber orientações e serem educados a cuidar dos pés diariamente com medidas simples, como higienização, corte correto das unhas e uso de calçados adequados. Cabe lembrar que a prevenção primária e secundária do pé diabético está dentro de um contexto, ou melhor, não só os cuidados de um membro, mas de um paciente portador de Diabetes Mellitus, bem como que as enfermidades vasculares e neuropáticas que são generalizadas. (LELLIS, 2000) A promoção e a prevenção dos pés de risco são os principais objetivos para diminuir índices alarmantes de amputações de membros inferiores. A conscientização dos profissionais de saúde já atuando há muito tempo na Unidade de Saúde da Família, bem como a capacitação, são de suma importância para avaliação do pé diabético entre os usuários do SUS. Essas ações podem ser 27 alcançadas com a integração da equipe de saúde da família na prestação da assistência ao usuário com comprometimento nos pés, utilizando-se de recursos de baixo custo. Após a análise dos resultados deste estudo, foi traçada uma linha de conduta de um programa educativo de promoção e cuidados com os pés de risco, de acordo com o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus. A capacitação dos profissionais da UBSF Parque do Sol será feita pelos enfermeiros da unidade e profissionais convidados da Secretaria Municipal de Saúde de Campo Grande. Esta será uma busca contínua na educação em serviço para um melhor atendimento e acompanhamento dos pacientes diabéticos. De acordo com Guariente et al. (1997), “educação para o auto-cuidado implica não só educar para que o indivíduo cuide de si mesmo durante a enfermidade e suas seqüelas, mas também educá-lo para que mantenha sua saúde e previna enfermidades”. 28 REFERÊNCIAS BRASIL, Ministério da Saúde. Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus, Brasília, 2001. ______. Ministério da Saúde. Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus Protocolo. Caderno de Atenção Básica, n. 16, 2006. BORTOLETTO, M. S. S.; HADDAD, M. C. L.; KARINO, M. E. Pé diabético, uma avaliação sistematizada. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, Umuarama, v. 13, n. 1, p. 3743 jan./abr. 2009. GAMBA, M. A. Amputações por diabetes mellitus uma prática prevenível? São Paulo - 2001 GUARIENTE, M. H. D.M. et al. Autocuidado em Diabetes. In: ALMEIDA, H. G. G. Diabetes Mellitus: uma abordagem simplificada para profissionais de saúde. São Paulo: Atheneu, p. 47-45, 1997. KOZAK, G. P. et al. Tratamento do pé diabético. 2 ed. Rio de Janeiro: Copyright, 1996. LELLIS, V. L. C. Avaliação, prevenção e intervenção no “Pé em Risco” Jornal Multidisciplinar do Diabetes e das Patologias Associadas, p. 372-373, 2000. PEDROSA H. C. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Representante no Brasil: Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético 2007-2008. 29 Anexo I – Planilha completa de avaliação dos pés diabéticos utilizada neste estudo PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE PUBLICA UNIDADE: UBSF PARQUE DO SOL AVALIAÇÃO DOS PÉS DE PESSOAS COM DIABETES MELLITUS Data do Exame: ___/___/___ Nome:__________________________________________________________________ Prontuário:______________ DN:____/____/____ Idade: _________Diagnóstico de DM há quanto tempo?___________ Há casos na família? ()sim ( )não Quem:______________________ Usa insulina? ( )sim ( )não ( )NPH ( )Regular Posologia:_____UI_____x ao dia Usa hipoglicemiante oral? ( )sim ( )não Quais?________________________________________________________________ É portador de HAS? ( )sim ( )não Há casos na família? ( )sim ( )não Quem:__________________________________________________ Usa anti-hipertensivo? ( )sim ( )não Quais?________________________________________________________________ Tabagista? ( )sim ( )não Quantidade de cigarros por dia ____________ Etilista? ( )sim( )não Realizou exame de fundo de olho? ( )sim ( )não Data: ____/____/____ Realizou fotocoagulação? ( )sim( )não ____/____/____ 30 EXAME Glicemia de jejum Hemoglobina glicada Colesterol total Colesterol LDL Colesterol HDL Triglicerídeos ROTINA Trimestral Semestral, se descontrole trimestral Anual Anual Anual Anual REALIZOU ( )sim ( )não ( )sim ( )não ( )sim ( )não ( )sim ( )não ( )sim ( )não ( )sim ( )não DATA _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____ RESULTADO ( )normal ( )alterado ( )normal ( )alterado ( )normal ( )alterado ( )normal ( )alterado ( )normal ( )alterado ( )normal ( )alterado HISTÓRIA Preencha com “S” ou “N” para indicar ocorrências nos pés: Já apresentou algum tipo de ulceração nos pés? Apresenta dor ao caminhar? Apresenta dor, principalmente noturna que melhora quando caminha? Já teve seus pés examinados por algum profissional da saúde? Já recebeu orientação sobre o cuidado com os pés? Tem convívio social? Tem o hábito de caminhar descalço? Utiliza sapatos adequados para evitar deformidades nos pés? Apresenta dificuldade visual? Existe fraqueza muscular nos pés ou MMII? Apresenta pontadas, agulhadas, formigamentos, dormência, cãibra nos pés ou membros inferior ou incômodo ao toque do lençol. INSPEÇÃO DOS PÉS Assinale presente (P) ou ausente (A): Pele fina e brilhante ( )D rubor postural ( )D ( )E ( )E palidez à elevação ( )D ( )E Temperatura (normal/fria/quente) ( )D ( )E Unhas (corte/micose/encravadas) ( )D ( )E Calos ( )D ( )E Rachaduras ( )D ( )E Micose Interdigital ( )D ( )E ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( )D )D )D ) ) ) ) ) ) )D )D ( )E ( )E ( )E ( )E ( )E 31 Assinale a situação encontrada Formação de ulceração por estresse repetitivo Formação ( )D ( )E do calo Hemorragia ( )D ( )E subcutânea Abertura ( )D ( )E da pele Infecção do pé osteomielite ( )D ( )E com Fonte: GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2001. Áreas de risco para ulcerações de pé em pacientes diabéticos ( )D ( )E ( )D ( )E ( )D ( )E ( )D ( )E Fonte: GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2001. Avaliação Neurológica Sensibilidade protetora plantar ou percepção da pressão com Monofilamento 10g Indique o nível de sensibilidade nos círculos (+) Percebe o filamento de náilon 10g (-) Não percebe o filamento de náilon 10g Marque a área de sensibilidade na figura abaixo com : + sim - não Sensibilidade térmica (algodão embebido com água fria) – testar no dorso do pé Presente ( )D ( )E Diminuído ( ) D ( )E Força Muscular Panturrilha – andar na ponta dos pés Presente ( )D ( )E Ausente ( )D ( )E Tibial Anterior - andar nos calcanhares Presente ( )D ( )E Ausente ( )D ( )E Avaliação Vascular Ausente ( )D ( )E 32 Pulso Pedioso Presente ( )D ( )E Diminuído Pulso Tibial Posterior Presente ( )D ( )E Diminuído Tempo de Enchimento Capilar – normal até 5 segundos Normal ()D ( )E Alterado ( )D ( )E Ausente ( )D ( )E ()D ( )E Ausente ( )D ( )E ( )D ( )E Classificação do GRAU DE RISCO: ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 Porcentagem de alterações, segundo o grau de risco Manifestações clínicas % de pacientes Grau de risco Neuropatia ausente Risco 0 Neuropatia presente Sem deformidades Risco 1 Neuropatia presente Deformidades e/ ou Doença Vascular Periférica Risco 2 Úlcera/amputação prévia Risco 3 Abordagem Educação terapêutica Avaliação anual Educação terapêutica Uso de calçados adequados Avaliação semestral Educação terapêutica Uso de calçados adequados e especiais, palmilhas e órteses Avaliação trimestral Idem Avaliação bimestral Examinador (a): ______________________________________________________________________ 33 Anexo II – Técnica para avaliação dos pulsos arteriais tibial posterior e dorsal do pé Pulso Tibial Posterior Descrição da técnica: A pessoa com diabetes deve estar deitada em decúbito dorsal; Palpar o pulso Tibial Posterior na região retro-maleolar interna. Pulso Pedioso Descrição da técnica: A pessoa com diabetes deve estar deitada em decúbito dorsal; Palpar o pulso no dorso do pé lateralmente ao tendão do extensor longo do hálux (para identificá-lo eleva-se o hálux). 34 Anexo III – Fotos do momento da avaliação dos pés 35
