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Artigo de Revisão
Desmame Ventilatório
Ventilator Weaning
Tainah R. Bittar 1, Paula A. Tinazo1 , Giulliano Gardenghi2
Resumo
Introdução: O desmame ventilatório pode ser entendido como a passagem da
respiração artificial para a espontânea. Nos dias atuais este processo é um desafio e
uma questão importante para os profissionais da saúde atuantes em Unidade de
Terapia Intensiva. Objetivos: A prática clínica revela a necessidade da elaboração
de critérios para criar técnicas eficazes para o desmame ventilatório, revertendo a
prática empírica para a imposição da ciência. Métodos: Foi levantado informações
de livros, artigos e sites científicos, afim de avaliar as técnicas eficazes e não
eficazes do desmame ventilatório. Resultados: Alguns estudos relatam sobre a
importância da padronização de protocolos de desmame dentro das UTI's, visando
a diminuição da incidência de complicações e devido ao percentual de pacientes que
tem falência na extubação. Conclusões: Verificou-se a utilização de novas
estratégias e o uso de protocolos no processo de desmame ventilatório, no intuito de
beneficiar pacientes e estabelecer meios mais seguros para os profissionais
envolvidos.
Descritores: Desmame, Ventilação mecânica, Unidade de Terapia Intensiva.
Abstract
Introduction: The ventilator weaning can be understood as the transition from
artificial respiration to spontaneous ventilation. Nowadays, this process is a challenge
and an important issue for health professionals that work in Intensive Care Units.
Objective: The clinical practice indicates the necessity of developing criteria to
create effective techniques for ventilator weaning, reversing the empirical
practice for the imposition of science. Methods: Information was researched in
books, articles, and scientific sites, in order to evaluate effective and non- effective
techniques of ventilator weaning. Results: Some studies report on the importance of
standardization of weaning protocols within the ICUs, in order to reduce the
incidence of complications and percentage of patients who fail on airway extubation..
Conclusion: Here is checked the use of new strategies and the use of protocols in
the ventilator weaning process, in order to benefit patients and to establish safer
means for involved professionals.
Keywords: Weaning, Mechanical ventilation, Intensive Care Unit.
1
1. Fisioterapeuta, Graduada pela Universidade Paulista UNIP – GO, Especialista
em Fisioterapia Hospitalar pelo CEAFI Pós Graduação/GO.
2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do
Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO e Coordenador Científico do
CEAFI Pós Graduação/GO.
Introdução
Desmame é definido como o processo de transição da ventilação
artificial para a respiração espontânea nos pacientes que permaneceram
em ventilação mecânica invasiva por um tempo superior a 48 horas.1 O advento dos
ventiladores mecânicos foi um marco no tratamento da insuficiência respiratória
aguda(IRpA). Porém,de 5 a 30% dos pacientes que precisam da ventilação
mecânica evoluem com alguma dificuldade para restaurar a autonomia ventilatória,e
podem permanecer em VM por tempo prolongado.2
Um dos objetivos do suporte ventilatório mecânico é reduzir o trabalho
desenvolvido
pela musculatura
respiratória.3
Além
de
reduzir
o
trabalho
respiratório,uma boa interação entre paciente e o ventilador é fundamental para
alcançar a ventilação e a oxigenação adequadas.4
O impacto econômico proporcionado pela admissão de pacientes que
necessitam de suporte ventilatório mecânico (cerca de 55,6%) nas unidades de
terapia intensiva (UTI) abrange uma fatia considerável dos gastos com a saúde.4 A
aplicação de um protocolo de desmame com rigor científico e um método
padronizado pode trazer várias vantagens em relação ao desmame empírico. Dentre
essas vantagens destacam-se a redução significativa no tempo de desmame,
redução na relação entre tempo de desmame e tempo total de ventilação mecânica,
diminuição dos índices de insucessos e re-intubações, diminuição da mortalidade,
menor tempo de internação na unidade de terapia intensiva e de internação
hospitalar, conseqüentemente redução dos custos hospitalares.5
O processo de desmame da VM passa a ser então, ainda mais desafiador, e
demanda uma ação conjunta e interativa de toda a equipe de profissionais
envolvidos nos cuidados dos pacientes, no sentido de identificar as possíveis causas
associadas às falhas e estabelecer estratégias para oferecer a autonomia
ventilatória o mais rapidamente possível.6
2
Métodos
Esta revisão bibliográfica foi baseada em livros e trabalhos escritos em
português e inglês. Foram obtidos artigos pesquisados nas bases de dados do
LILACS, SciELO, Pubmed e Google Acadêmico, utilizando por referência
publicações realizadas entre 1992 e 2011. Palavras-chave utilizadas: desmame,
ventilação mecânica, Unidade de Terapia Intensiva. Objetivou-se analisar as
estratégias mais eficazes de desmame ventilatório e seus resultados a fim de
diminuir o grande índice de falhas e insucessos que existe neste contexto.
Revisão da literatura
Atualmente o processo de desmame continua sendo um desafio e uma
questão importante para os vários profissionais da equipe multidisciplinar que fazem
parte do cuidado com paciente em estado crítico nas Unidades de Terapia
Intensiva.9 Neste sentido, o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica diz que
retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser mais difícil que mantê-lo. Além
disso, observa-se que a descontinuidade mal sucedida da ventilação mecânica pode
levar a reintubação ocasionando riscos notavelmente maiores de morbimortalidade
do que os pacientes que são extubados com sucesso.1
Goldwasser e colaboradores (2007), relataram os fatores a serem avaliados
antes da extubação e a condição necessária para o início do processo de desmame.
O primeiro fator a ser avaliado é a reversão ou controle do fator que motivou a VM;
após, deve-se avaliar a troca gasosa, assim como a estabilidade hemodinâmica do
paciente. Fatores como o nível de consciência, esforço inspiratório, balanço hídrico,
eletrólitos séricos e intervenção cirúrgica próxima também compõem os itens a
serem avaliados.1
Segundo Gomes et al (2010), o protocolo de extubação na unidade do
Hospital Clínico de Barcelona obedece a vários critérios. A ventilação Mecânica em
modo assistido-controlado ou pressão de suporte é usada de acordo com a
preferência e tolerância do doente. Seguidamente, para iniciar o desmame da
ventilação mecânica realiza-se a prova de ventilação espontânea com tubo T com
suporte de oxigênio. Para isso, o doente deve apresentar correção da hipoxemia
arterial (PaO2 > 60mmHg com FiO2 ≤ a 0,4 e PEEP ≤ a 5 cmh2O), ausência de febre
ou hipotermia, concentração de hemoglobina ≥ a 70g.L
-1
, hemodinâmica estável, e
3
deve estar em estado de alerta e pronto para comunicar. A gasometria é realizada
antes e no final do teste de respiração espontânea.8
A falha na prova com o tubo em T acontece quando há presença ou
persistência de um dos seguintes critérios: frequência respiratória > 35 ipm, SaO2 <
90% com FiO2 ≥ a 0,4, frequência cardíaca > 140 ou < 50 bpm, pressão arterial
sistólica > 200 ou < 70 mmHg, agitação, perda da consciência, sudorese, fadiga de
músculos respiratórios ou aumento do trabalho respiratório com uso de musculatura
acessória, respiração paradoxal e retração dos espaços intercostais. Se durante os
30 a 120 minutos de prova de ventilação espontânea não apresentarem-se sinais de
falha acima descritos e se o paciente tem um estado mental adequado, tosse
adequada e boa capacidade de expectorar, então a prova é considerada sucesso e
o indivíduo é extubado. Pelo contrário, se um dos sinais aparecer durante este
período, então o paciente é reconectado ao ventilador e novas provas serão
realizadas nos dias seguintes.1,8
A falha de extubação tem etiologia distinta da falha do desmame da
ventilação mecânica, estando associada a comprometimentos das vias aéreas
superiores, tais como laringoespasmo, secreções abundantes, tosse ineficaz, etc.1,9
Dessa forma, índices de desmame da ventilação mecânica apresentam uma limitada
acurácia em predizer a falha de extubação.10 Testes para avaliar a extubação, como
o cuff leak test (avaliando a fuga aérea após a desinsuflação do balonete)
geralmente não são recomendados para o uso rotineiro.1,11 A falha de extubação
está associada ao aumento do tempo de VM, do tempo de internação e da
mortalidade, principalmente se a reintubação for retardada.9,10
Tobin e colaboradores propuseram método prático, eficiente e não-invasivo
para obtenção de indicador da previsão do sucesso ou insucesso no desmame do
ventilador mecânico. Esse indicador foi denominado índice de respiração rápida e
superficial (IRS ou índice de Tobin) e estabelece relação fisiológica entre a
freqüência respiratória (f) e o volume corrente expirado (VCE) expresso em L.min-1.
A lógica desse índice está no fato de que quanto melhor a complacência e maior a
força inspiratória, associadas à adequada troca gasosa e menor freqüência
respiratória, maior a probabilidade de sustentar a ventilação espontânea
indefinidamente.12 Embora a precisão desse índice seja melhor do que os demais
testes de extubação, foram observados 20% de resultados falsos-positivos, isto é, a
4
relação f/VCE prediz sucesso na extubação, porém o paciente não consegue manter
autonomia ventilatória adequada, necessitando de reintubação, ou, então, apresenta
complicações clínicas relacionadas com o processo de extubação.13
Para pacientes que evoluem com desmame difícil, várias estratégias
podem ser adotadas para progredir o desmame da ventilação mecânica.1,10 Entre
essas estratégias destacam-se: testes diários de respiração espontânea (TRE),
desmame gradual da PSV, Ventilação Não Invasiva com pressão positiva, tempos
progressivos de respiração espontânea em “tubo T”, traqueostomia, mobilização e
treinamento de músculos respiratórios e periféricos e ventilação pós-UTI.10
Em pacientes que apresentam dificuldades em tolerar TRE consecutivos, o
desmame gradual com PSV é uma alternativa bastante interessante. A maioria dos
protocolos segue o fluxo de redução progressiva e gradual da PSV (2-4cmH2O) com
manutenção de padrão ventilatório confortável com Vt > 5mL/kg, freqüência
respiratória (FR) < 35rpm (índice de respiração superficial – IRS <100) ou até um
valor de 7 cmH2O (suficiente para vencer a resistência do circuito do ventilador e da
via aérea artificial) sustentados por mais de duas horas, o que representa uma
situação de autonomia ventilatória.14
A Ventilação Não Invasiva por Pressão Positiva (VNI) consiste na entrega de
gás pressurizado nas vias aéreas, por meio de uma interface que não invade o
paciente, sob a forma de máscara nasal, facial, fullface ou capacetes especiais,
aumentando a pressão transpulmonar, e inflando os pulmões.15 Ela pode ser usada
no desmame como uma modalidade alternativa em pacientes que não toleram a
prova de ventilação espontânea inicial, como opção de tratamento em doentes que
foram extubados mas desenvolveram IRA dentro de 48 horas e como tratamento
profilático após a extubação em pacientes com alto risco de reintubação mas que
não desenvolveram IRA.2 O período de tempo em que deve ser administrada a VNI
varia de acordo com a eficácia clínica.8
A traqueostomia pode proporcionar vários benefícios aos pacientes que
evoluem com dificuldades de desmame, como por exemplo: facilitar o manejo das
vias aéreas, melhorar o conforto e a comunicação, reduzir o trauma de orofaringe,
facilitar a transição para alimentação oral, permitir maior mobilidade para realização
da fisioterapia motora e facilitar o desmame ventilatório.16 Embora a traqueostomia
possa trazer benefícios citados, o seu uso também pode gerar efeitos adversos,
5
como o risco de deslocamento, obstrução e decanulação, além do prejuízo no
reflexo de deglutição e maior risco de estenose traqueal tardia.2
Os pacientes em desmame difícil podem se beneficiar com períodos
intermitentes e progressivos de respiração espontânea por meio da “peça T” ou
máscara de traqueostomia ligada a uma fonte de oxigênio umidificada.1 Entre os
períodos de respiração espontânea, deve-se oferecer repouso efetivo para a
musculatura ventilatória por meio do ajuste de valores confortáveis de PSV. Em
tese, os pacientes que suportam ficar mais de 30-120 minutos sob respiração
espontânea estão independentes da VM; porém, a efetiva autonomia ventilatória só
pode ser considerada após 48 horas de respiração espontânea, excetuando-se os
pacientes em ventilação mecânica prolongada.1,17
Martin e colaboradores avaliaram o impacto da reabilitação de corpo inteiro
em pacientes crônicos na ventilação mecânica, os quais iniciavam com exercícios de
controle de tronco, exercícios resistidos e ergômetros de membros superiores e
inferiores. Quando o paciente apresentasse condições de permanecer 2 horas em
respiração espontânea, também era iniciado o treinamento muscular respiratório.
Durante o programa de reabilitação, os pacientes foram avaliados pelos escores de
força de MMSS e MMII e pelo score de independência funcional (MIF). Os autores
observaram que a reabilitação de corpo inteiro melhorou a força motora e as
variáveis funcionais, sendo um recurso importante no desmame de pacientes em
ventilação mecânica prolongada. A força de MMSS foi um preditor para tempo de
desmame nesses pacientes, uma vez que o aumento de 1 ponto no escore de força
para MMSS reduziu em torno de 7 dias o tempo de desmame da VM. Os benefícios
da reabilitação são sempre bem aplicados em pacientes com dificuldades graves na
retirada da VM, desde que esses pacientes tenham diminuição de força e do estado
funcional.18
A melhora na qualidade dos cuidados agudos destinados a pacientes críticos
tem contribuído para o surgimento da chamada doença crítica crônica, caracterizada
por disfunção respiratória e ventilação mecânica prolongada. Esse fato tem
encorajado a formação de equipes multidisciplinares destinadas ao cuidado de
pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada e a criação de ambientes
especializados no desmame e na facilitação da VM crônica.19,20 Os principais
objetivos das Unidades de Cuidados Crônicos (UCC) são propiciar um ambiente
6
adequado para a reabilitação dos pacientes portadores de disfunção respiratória e
reduzir os custos relacionados à ventilação mecânica prolongada. Nessas unidades
a taxa de sucesso no desmame é acima de 50%, enquanto a taxa de mortalidade
situa-se abaixo de 40%.20
Várias estratégias vem sendo desenvolvidas a fim de facilitar o desmame,
dentre elas a utilização de protocolos a fim de facilitar a identificação dos pacientes
que são capazes de serem liberados da VM.22 Marelich e colaboradores avaliaram o
efeito de um único protocolo de desmame ventilatório em uma UTI geral (clínica e
cirúrgica) em relação ao tempo de VM e a incidência de pneumonia associada a
ventilação mecânica. Eles relataram a evidência do protocolo em reduzir a duração
do suporte ventilatório (de 124 para 68 horas), sem efeitos adversos na evolução
clínica do paciente. Além disso, indicaram que o protocolo de desmame foi
responsável pela redução de 50% dos casos de pneumonia associada à ventilação
mecânica.22 Da mesma forma, Dries e colaboradores mostraram que a utilização de
protocolo de desmame reduz o uso da VM em dias, assim como de pneumonia em
pacientes cirúrgicos internados na UTI.23 Piotto et al (2011) realizaram um estudo
que avaliou de forma randomizada o uso de protocolo de desmame em cardiopatas,
no qual a aplicação de protocolo específico baseado no TRE para o desmame da
VM foi superior ao desmame realizado sem padronização, apresentando menor
tempo de desmame e menores taxas de reintubação.24 Como protocolo de
desmame, Ferrer et al (2003) defendem que a VNI deve continuar a ser
administrada até que haja resolução da insuficiência respiratória com SaO2 > 90%
com FIO2 ≤ a 40% sendo retirada gradualmente. Outros estudos referiam usar
períodos intermitentes de VNI separados por períodos de respiração espontânea
logo após a extubação. No entanto, apenas nos estudos usando a VNI o maior
tempo possível logo após a extubação apresentaram melhoras dos pacientes.8,25
A fisioterapia apresenta-se como parte integrante no tratamento dos pacientes
internados na UTI. Estudos demonstram a importância da participação dos
fisioterapeutas na seleção de possíveis pacientes aptos à interrupção da VM nos
quais foram evidenciados a redução no tempo de VM e o aumento na taxa de
sucesso no desmame.26 A atenção em relação à VM poderá estender-se desde o
período anterior à intubação, em que o profissional irá atuar no ajuste do ventilador
mecânico, na evolução e no manejo desse paciente, assim como na avaliação e na
7
programação do suporte ventilatório.14 O fisioterapeuta, para que faça parte deste
contexto, necessita de educação especializada para fazer frente aos avanços dos
cuidados intensivos e definir a sua posição neste serviço.27 Norremberg e Vincent
(2000) relatam que o ajuste e o desmame da ventilação mecânica invasiva realizada
por fisioterapeutas varia de país para país. Em São Paulo, a maioria dos
fisioterapeutas apresentam maior grau de autonomia em relação ao ajuste da
ventilação mecânica invasiva e indicação e execução da VNI.28 Na Europa, o
fisioterapeuta espera pelas instruções médicas.27,28
Conclusão
O processo de desmame atualmente continua sendo complexo, porém vários
estudos e estratégias estão sendo realizados a fim de diminuir o grande índice de
falhas e insucessos em desmames ventilatórios. O uso profilático da VNI, o início
precoce de mobilização no paciente e a criação das unidades de cuidados especiais
são estratégias que devem ser utilizadas para facilitar e reduzir o tempo de
desmame. Verifica-se também que já são utilizados protocolos no processo de
desmame ventilatório, no intuito de beneficiar pacientes e estabelecer meios mais
seguros para os profissionais envolvidos neste processo. A fisioterapia tem exercido
um papel muito importante tanto na reabilitação quanto no processo de evolução do
desmame dos pacientes da unidade de terapia intensiva, tendo cada vez mais
reconhecimento neste trabalho, principalmente no Brasil.
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