universidade federal do paraná - HC
Propaganda
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA PROTOCOLO DE CUIDADOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIOS EM CIRURGIA CARDÍACA - 2011 PRÉ-OPERATÓRIO Introdução O principal objetivo de uma rotina pré-operatória é implementar medidas que possam diminuir os riscos no intra e pós-operatório. Os principais itens a serem seguidos são: Confirmar o diagnóstico e indicação cirúrgica Avaliação do risco cirúrgico Informar o paciente sobre os riscos e obter consentimento Exames complementares Medicações no perioperatório Avaliação multiprofissional 1.0 - Avaliação do risco Existem diversos modelos de pontuação para se estimar o risco cirúrgico. O mais validado é o “Euro score” (em anexo). Para cirurgia valvar, o “score de Ambler” parece ser mais preciso. 2.0 - Consentimento informado O paciente e familiares, idealmente na presença de testemunhas, devem ser informados sobre os potenciais riscos do procedimento. A ausência do documento devidamente assinado é contraindicação ao procedimento, salvo em situações especiais de emergência. 3.0 - Exames complementares Os principais exames, como rotina, estão listados a seguir: Laboratoriais: Hemograma completo, sódio, potássio, ureia, creatinina, glicemia de jejum, coagulograma completo, parcial de urina. Rx de tórax ECG Ecocardiograma Cateterismo cardíaco em pacientes >40 anos ou suspeita de DAC. Doppler de carótidas: >65 anos, Lesão TCE, tabagismo, Doença de Ao ou sopros carotídeos. 4.0 - Medicações no perioperatório As principais medicações de importância no perioperatório e condutas estão listadas a seguir. Anticoagulantes: ACO devem ser suspensos pelo menos 7 dias antes e RNI abaixo de 1,5 imediatamente antes da cirurgia; HBPM deve ser suspensa 12h antes e HNF 6h antes. Antiagregantes: Em RVM ou cirurgia valvar com DAC, não suspender AAS; Clopidogrel deve ser suspenso 5 a 7 dias antes. Betabloqueadores: Devem ser mantidos ou introduzidos no peri e pósoperatório, a não ser que haja contraindicações. Titular a dose e evitar FC <60. Antidiabéticos orais devem ser suspensos pelo menos 2 dias antes. Manter insulina R e protocolo de controle intensivo (glicemia <150) no pós-operatório. IECA´s devem ser mantidos sempre que possível. Estatinas devem ser mantidas ou iniciadas, independentes dos níveis de colesterol, nos pacientes submetidos à RVM, buscando seus efeitos pleiotrópicos, porém baixo nível de evidência. Protetores gástricos: devem ser iniciado ainda no pré-operatório. Heparina profilática deve ser iniciada no pré-operatório. 5.0 - Avaliação multiprofissional Visa otimizar o controle das comorbidades e diminuir o risco de complicações Avaliação odontológica: idealmente para todos os pacientes, obrigatória para cirurgias valvares. Endocrinologia: para pacientes com distúrbios metabólicos de difícil controle, especialmente diabetes mellitus. Pneumologia: especialmente para pacientes portadores de DPOC grave. Em relação ao tabagismo, benefícios teóricos podem ser obtidos com 12 às 24h de suspensão (diminui níveis de nicotina e CO). Suspensão de 12 a 8 semanas comprovadamente diminui a mortalidade no perioperatório. PÓS-OPERATÓRIO Introdução Os determinantes de bons resultados na cirurgia cardíaca são decorrentes de cuidadosa avaliação Perioperatória associada à manutenção da homeostase na sala de cirurgia e à adequação dos cuidados pós-operatórios. Algumas particularidades da cirurgia cardíaca: Resposta inflamatória sistêmica; Utilização de circulação extracorpórea; Ocorrência de parada cardiocirculatória em alguns casos; MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE E AVALIAÇÀO INICIAL A monitorização do paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca deve ser pormenorizada e eficaz. O diagnóstico precoce das complicações hemodinâmicas e ventilatórias resulta, na maior parte dos casos, em melhor evolução dos pacientes. Ao receber o paciente, o intensivista, deve seguir uma rotina preestabelecida a fim de evitar complicações e extrair a maior parte de dados possíveis sobre o paciente. Admissão na UTI: Sinais vitais; Monitorização; Posição dos drenos; Conexão ao ventilador; Exame físico; Prescrição; Coleta de exames; Após a chegada do paciente na UTI, deve ser realizado eletrocardiograma (ritmo – presença de isquemia) e raios-X de tórax (posição do tubo endotraqueal – pneumotórax – hemotórax). O paciente deve ser examinado continuamente, devendo ser reavaliado durante as primeiras 24h do pós-operatório ROTINAS UTILIZADAS NO PÓS-OPERATÓRIO A frequência e a coleta dos exames devem ser alteradas em função da evolução do doente. EXAMES Na/K Hb/VG Dextro Cálcio Mg Ur/Cr Gasometria arterial Gasometria venosa central Lactato Plaquetas Coagulograma Raio X Tórax POI 6/6h 6/6h 2/2h 2x/dia 1x/dia 1/xdia 6/6h 1 PO 12/12 2x/dia 2/2h 1x/dia 1x/dia 1x/dia 12/12h 2 PO 1x/dia 1x/dia 2/2h 1x/dia 1x/dia 1x/dia ACM 6/6H 12/12H 1x/dia 12/12h 1x/dia 1x/dia 1x/dia 1x/dia 1x/dia ACM 1x/dia ACM ACM ACM 1x/dia MEDIDAS GERAIS Antibioticoterapia profilática: Cefazolina (2g) na indução anestésica e (1,5g) 6/6h por 24 às 48h Profilaxia de TVP: Clexane 40mg SC no terceiro dia pós-operatório Profilaxia úlcera de estresse: Omeprazol 40mg EV a cada 24h MONITORIZAÇÃO Monitorização do segmento ST Pressão arterial sistêmica: pressão arterial invasiva monitorizada. Artéria radial é a mais utilizada. Se o paciente estiver estável, sugere-se monitorização invasiva por 24h, a qual deve ser mantida enquanto houver instabilidade hemodinâmica ou hipoxemia significativa. Recomenda-se manter pressão arterial média acima de 70mmhg para permitir adequada perfusão orgânica; Pressão venosa central: parâmetro estático bastante útil. Pressão venosa central baixa (< 8mmhg) é um bom indicativo de hipovolemia, por outro lado, a pressão venosa central alta (> 12mmhg), como parâmetro isolado não traz informações significativas. Deve ser avaliada em medidas seriadas, observando-se sua linearidade e tendência, o que permite estimar os efeitos de uma intervenção; Oximetria de pulso: avalia a saturação de oxigênio. Temperatura: dever ser aferida na chegada do paciente e periodicamente. A hipotermia deve ser tratada com o objetivo de evitar vasoconstrição e aumento da chance de sangramento. A hipertemia deve ser tratada agressivamente para reduzir o consumo energético. Débito urinário: busca-se uma diurese de no mínimo 1 ml/Kg/h. Saturação venosa central: parâmetro de perfusão, medido com um cateter central. Considera-se adequada acima de 65%. Devendo-se buscar e tratar causas de baixa saturação venosa: hipovolemia, hipoxemia e anemia. Gasometria arterial: fornece dados importantes sobre Ph, oxigenação ( PO2/Fi 02 ) devendo ser maior que 300, ventilação ( PACO2 ) e perfusão tecidual ( Excesso de bases ). Gasometria venosa central: fornece a saturação venosa central. Lactato arterial: bom índice de perfusão tecidual. Gradiente veno-arterial de CO2 (PCO2v-PCO2a): Valores maiores que 5-10 indicam desvio para o metabolismo anaeróbio, fornece, portanto, um parâmetro de perfusão. ANALGESIA A analgesia deve ser suficiente para determinar maior conforto e mobilidade aos pacientes, prevenindo, dessa forma, a formação de atelectasias e o aparecimento de diferentes graus de hipoxemia. Deve ser realizada em intervalos regulares. DIPIRONA 30mg/Kg de 6/6h associada TRAMADOL 100mg EV 6/6h. Nos casos de alergias ou instabilidade hemodinâmica, pode-se utilizar PARACETAMOL 750mg 6/6H VO. Em casos de dor persistente ou presença de drenos no tórax, recomenda-se a realização de bloqueio intercostal ou peridural com colocação de cateter para infusão de analgésicos. Sedação: Fentanil e Midazolam titulados de acordo com o conforto do paciente, acoplamento paciente-ventilador e estabilidade hemodinâmica. REPOSIÇÃO VOLÊMICA Manter adequada perfusão tecidual e a oferta de oxigênio. Depleção de fluidos e água perioperatória: Jejum Transferência de líquidos do intravascular para o interstício por inflamação sistêmica Vômitos Vasodilatação Os cristalóides devem ser os fluidos de primeira escolha para reposição volêmica, podendo ser utilizados o ringer lactato e solução fisiológica 0,9%. Os colóides também podem ser administrados no contexto de hipoalbuminemia, anasarca, lesão pulmonar aguda e após o uso de mais de 3 litros de cristalóides. Evitar o uso de planos de hidratação de forma contínua e individualizar de acordo com as necessidades clínicas e hemodinâmicas. MONITORIZAÇÃO DA REPOSIÇÃO VOLÊMICA Clinicamente Nível de consciência PAM > 65mmhg Frequência cardíaca < 100bpm Diurese > 1,0 ml/Kg/min. Pressões Intravasculares Aumento da PVC > 3mmhg a 200ml de infusão de colóides significa que o ponto de inflexão da curva pressão-volume foi atingido e que o volume intravascular foi alcançado sem aumento das pressões venosas. Índice Cardíaco (> 2,2 L/min/m2) Índice cardíaco adequado é aquele suficiente para atender as demandas metabólicas. Não há um número adequado de débito cardíaco que indique volemia adequada. Deve-se avaliar sua resposta frente à prova de volume. Perfusão Tecidual A observação clínica da perfusão periférica com a avaliação de débito urinário, lactato e saturação venosa de oxigênio trazem parâmetros importantes na avaliação da perfusão tecidual, os quais devem ser considerados no diagnóstico e na monitorização do tratamento da hipovolemia. COMPLICAÇÕES ORGÂNICAS PÓS-OPERATÓRIAS BAIXO DÉBITO CARDÍACO Pode ser definido com a incapacidade de coração manter fluxo sanguíneo suficiente para atender à demanda metabólica tecidual. Clinicamente: Hipotensão arterial sistêmica sistólica: PAS < 90mmhg Alteração do nível de consciência Agitação Confusão Diminuição da temperatura dos membros inferiores Oligúria: < 0,5ml/kg/h Hemodinamicamente Saturação venosa central baixa: < 65% Índice cardíaco baixo: < 2,2 L/min/m2 Hipotensão arterial sistêmica: PAS < 90mmhg Em muitos casos, o diagnóstico é bastante difícil, exigindo alto grau de suspeição clínica. O tratamento deve ser instituído o mais rápido possível. A função miocárdica geralmente diminui nas primeiras horas após a cirurgia cardíaca, sobretudo em decorrência das lesões por isquemia e reperfusão, ocorrendo na maioria dos casos retorno às condições basais em um período de 24 a 48 horas. Agentes vasoativos utilizados no intra-operatório devem ser mantidos no período pós-operatório inicial,podendo ser retirados quando o débito cardíaco estiver adequado. ETIOLOGIA Redução da pré-carga 1. Hipovolemia: sangramento, reposição inadequada e resposta inflamatória; 2. Vasodilatação: pós aquecimento, vasodilatadores, opioides, benzodiazepínicos e resposta inflamatória; 3. Tamponamento cardíaco; 4. Pneumotórax; 5. Disfunção do ventrículo direito por infarto ou hipertensão pulmonar; Redução da contratilidade 1. Baixa fração de ejeção prévia 2. Isquemia ou infarto miocárdico decorrentes de má proteção miocárdica no intra-operatório. 3. Hipóxia 4. Acidose 5. Hipercarbia Arritmias 1. Flutter e fibrilação atrial 2. Arritmias ventriculares 3. Bradicardia Aumento da resistência vascular sistêmica 1. Vasoconstrição 2. Hipovolemia 3. Disfunção diastólica TRATAMENTO Reposição volêmica eficaz deve ser a meta primordial utilizando-se parâmetros descritos acima. Manter um nível de hemoglobina adequado que garanta oferta de oxigênio adequada com otimização da perfusão tecidual. Hemoglobina entre 7,0 e 9,0 é bem tolerada no cardiopata estável e níveis mais elevados, em torno de 10, 0, devem ser considerados na insuficiência cardíaca descompensada e nas síndromes coronarianas agudas. Os fármacos vasoativos devem ser utilizados com suporte hemodinâmico: 1. DOBUTAMINA (Dobutrex) : inotrópico de escolha Deve ser mantida nas primeiras 18 a 24 horas em doses que variam de 3 a 20 mcg/Kg/min. *** Paciente admitido na UTI/UCO em uso de dobutamina: se o paciente estiver estável sem efeitos adversos com adequados parâmetros de perfusão, manter a dose da admissão e, após 18 horas, iniciar retirada gradual, que deve ser 2,5mcg/Kg/min a cada 6 horas; *** Paciente admitido na UTI/UCO sem uso de dobutamina: decisão de se iniciar a infusão dependerá da presença de sinais e sintomas de baixo débito OU FEVE < 50% 2. NITROGLICERINA (Tridil): vasodilatador de escolha no pós-operatório de cirurgia de revascularização. Deve ser iniciado apenas se PAM > 80mmHg. 3. NITROPRUSSIATO (Nipride) : vasodilatador de escolha no manejo dos pacientes no pós-operatório de cirurgia valvar e de aorta. Iniciado se PAM > 90mmHg. 4. NORADRENALINA: vasopressor de escolha no manejo da hipotensão e do choque no pós-operatório. Deve ser iniciada se PAM < 70mmhg. 5. MILRINONE (Primacor) : possui propriedades inotrópicas e vasodilatadoras com aumento do débito cardíaco, redução da resistência vascular sistêmica, redução das pressões de enchimento e melhora da função diastólica. A MANUTENÇÀO DO ÍNDICE CARDÍACO ADEQUADO É O PRINCIPAL OBJETIVO NO MANEJO CARDIOVASCULAR PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA CARDÍACA COMPLICAÇÕES PULMONARES As complicações pulmonares pós-operatórias são causas significantes de morbimortalidade, as quais incluem atelectasia, pneumonia, bronco constrição, hiponímia, síndrome do desconforto respiratório agudo, insufici6encia respiratória e ventilação prolongada. A etiologia das complicações pulmonares pós-operatórias é complexa e pouco compreendida. Os fatores de risco para essas complicações incluem tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica, cirurgia de emergência, tempo de anestesia superior a 180 minutos e idade avançada. A atelectasia é a principal causa de hipoxemia pós-operatória, ocorrendo em 90% dos pacientes que são submetidos à anestesia, e desempenha papel fundamental nas alterações das trocas gasosas e na redução da complacência estática associada à injúria pulmonar. ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA Rotineiramente emprega-se a modalidade volume controlado nos pacientes no pós-operatório, optando-se pela modalidade pressão controlada quando a primeira estiver associada a picos elevados de pressão ou em situações de baixa complacência pulmonar. Volume: 8 a 10 ml/kg ou pico de pressão inspiratória suficiente para manter esse volume na pressão controlada; PEEP: 5 a 10 cmH2O O recrutamento alveolar com PEEP é uma prática sugerida no pós-operatório como medida que reduz hipoxemia. Extubação: estabilidade hemodinâmica, normotermia, ausência de sangramento, nível de consciência adequado e oxigenação e ventilação adequadas. ISQUEMIA MIOCÁRDICA Complicação que ocorre em 3 a 30% dos casos; Causas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Revascularização incompleta Problemas técnicos Espasmo coronariano Trombose distal ou do enxerto Hipotensão arterial Anemia Hipertensão arterial Má proteção miocárdica Fatores de risco: 1. Pré-operatório: a) Angina b) Infarto recente c) Lesão de tronco d) Tri arterial e) Diabetes melito f) Disfunção ventricular g) Reoperação Intra-operatórios: a) b) c) d) e) f) Tempo de CEC Endarterectomia coronariana Revascularização incompleta Instabilidade hemodinâmica Taquiarritmia Fibrilação ventricular na reperfusão Pós-operatórios: a) Hipertensão b) Hipotensão c) Taquiarritmia Diagnóstico Não se deve esperar a presença de precordialgia para o diagnóstico de isquemia. Aparecimento de ondas Q, presença de supra ou infradesnível do segmento ST, inversão da onda T, bloqueio de ramo esquerdo novo, deve-se suspeitar de isquemia periopertória. Considera-se infarto Peri operatório a elevação de CK-MB massa acima de dez vezes o valor normal ou troponina positiva. Ecocardiograma quando há dúvidas em relação aos marcadores de necrose miocárdica e/ou às alterações eletrocardiográficas. Tratamento 1. Avisar ao cirurgião e obter informações da anatomia coronariana e das possíveis intervenções; 2. Garantir oxigenação adequada 3. Hemoglobina > 9,0 4. Adequar volemia 5. Iniciar nitroglicerina de acordo com a hemodinâmica do paciente 6. Manter PAM 70-90mmHg 7. Betabloqueador se o paciente estiver sem droga vasoativa, hipertensão, taquiarritmia, ausência de hipovolemia e sinais de baixo débito. Nesse casos o betabloqueador é o metoprolol – Seloken ( 5 a 10mg ),lentamente, até freqüência cardíaca de 70 e PAM > 70mmHg.Após 30 minutos da infusão venosa,se o paciente hemodinâmicamente estável,pode-se iniciar via oral ( Atenolol ou Metoprolol - Selozok 25mg 12/12h ) 8. Após 15 minutos da infusão de nitroglicerina, deve-se repetir o eletrocardiograma, caso tenha ocorrido normalização, deve-se manter por 24h; se a alteração persistir deve-se: Se instável: discutir com cirurgião indicação de coronariografia de emergência para diagnóstico e possível intervenção; Se estável: discutir com cirurgião indicação de coronariografia; 9. Na presença de estabilidade hemodinâmica, 24 às 48h após, considerar enalapril 5mg 12/12h e utilização de estatinas (Sinvastatina 40mg/dia). VASOPLEGIA A síndrome vasoplégica caracteriza-se por resposta inflamatória sistêmica que ocorre no pós-operatório de cirurgia cardíaca, geralmente nas primeiras 12h. Sua ocorrência acentua a incidência de complicação sistêmica no pósoperatório, com maiores índices de insuficiência renal e síndrome do desconforto respiratório agudo. Trinta por cento dos casos são decorrentes de infecção. Diagnóstico Hipotensão Oligúria Queda da resistência vascular sistêmica Débito cardíaco normal ou elevado Febre Leucocitose Taquipnéia Taquiarritmia Vasodilatação periférica Tratamento Tratamento imediato, sendo recomendada a utilização do cateter de artéria pulmonar. Reposição volêmica com cristalóides; se mais de 4 litros ou presença de edema pulmonar/periférico utilizar colóides, exceto em insuficiência renal ou sangramento. Caso após reposição volêmica adequada e PAM não alcançar 65mmhg, utilizar noradrenalina para manter perfusão adequada. Coleta de culturas se persistirem por mais de 12h após CEC ou evidência de infecção. Antibioticoterapia caso persista por mais de 12h e/ou deterioração clínica. TAMPONAMENTO CARDÍACO Acúmulo de fluidos no espaço pericárdico. Caracteriza-se por elevação das pressões intracardíacas, limitação progressiva do enchimento diastólico ventricular e redução do volume sistólico e do débito cardíaco Não se deve aguardar o surgimento de todos os sinais e sintomas para o diagnóstico de tamponamento cardíaco. Hipotensão Baixo débito cardíaco Instabilidade hemodinâmica Cessação da drenagem pericárdio Alargamento mediastino Redução da voltagem eletrocardiográfica Acionar imediatamente a equipe cirúrgica e ecocardiografista. Pericardiotomia cirúrgica ou punção de Marfan. SANGRAMENTO PÓS-OPERATÓRIO Uma das complicações mais freqüentes da cirurgia cardíaca com incidência de reoperação de 1 a 5%. Deve-se dar atenção especial ao débito dos drenos e avaliação da coagulação O sangramento decorre de fatores inerentes ao paciente, da técnica cirúrgica, do trauma tecidual e da circulação extracorpórea. Fatores de risco: Reoperação Má – técnica cirúrgica Insuficiência renal Plaquetopenia Antiagregantes AINES Infecção Conduta Obter informações sobre hemostasia na sala, produtos utilizados, tempo de coagulação, dose de heparina, dose de protamina e antifibrinolítico. Drenos devem ser conectados a um sistema de sucção e o débito avaliado a cada hora. Paciente de risco deve ser coletado coagulograma e contagem de plaquetas, uma vez que não são coletados de rotina no pós-operatório de revascularização, exceto em cirurgias da aorta e valvares. Controle da pressão arterial Equilíbrio metabólico Busca da normotermia Em relação ao débito dos drenos, tolera-se até 150ml/h. Tratamento inicial: 1. Protamina 25 a 50mg em 100ml de SF 0,9% em 20 minutos 2. Se > 150ml/h: a) Coletar coagulograma e plaquetas; b) Avisar equipe cirúrgica; c) TTTPa ou TAP prolongados: plasma fresco 4 UI ; d) Se plaquetas < 100.000: transfundir plaquetas 1UI/10 Kg de peso; e) Sangramento persiste mesmo com contagem de plaquetas > 100.000: transfundir plaquetas 1UI/10 Kg de peso; f) Se o sangramento persiste após infusão de plasma e plaquetas, será necessário dosagem fibrinogênio e tempo de sangramento e produtos da degradação da fibrina; Se fibrinogênio < 100mg/dl,se TTPa persistir anormal apesar do plasma ou em pacientes com estenose aórtica,criopreciptado será 10UI/10kg; g) Suspeita de fibrinólise: fibrinogênio baixo e aumento dos níveis dos produtos da degradação da fibrina, utilzar ácido alfaaminocaproico 25mg/Kg EV, seguido por uma dose de 1g/h por 4 a 5 horas; INDICAÇÃO DE ABORDAGEM CIRÚRGICA Sangramento de 200ml/h de 4 a 6 horas Sangramento maior que 1500ml em 12 horas Súbito aumento no débito dos drenos: 300 a 500ml ARRITMIAS Até 40% dos pacientes apresentam arritmias no pós-operatório Causas Hipocalcemia Hipocalemia Hipercalcemia Hipercalemia Acidose Uremia Dor Hipotermia Isquemia coronariana Edema do sistema de condução Pericardite Aminas vasoativas Correção adequada dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos. Se instáveis tratar com cardioversão ou desfibrilação. FIBRILAÇÃO ATRIAL Arritmia mais frequente, ocorrendo em até 30% das cirurgias de revascularização do miocárdio e em 60% das cirurgias valvares, com pico no segundo pós-operatório. Cardioversão elétrica: primeira opção em pacientes instáveis. Inicia-se com 200 J,se necessário 300 J. Se o ritmo for revertido para sinusal,inicia-se dose de manutenção com amiodarona por 24 horas. Dose de manutenção amiodarona - Ancoron : 5 ampolas ( 150mg/3ml ) + 235ml SG 5% 1mg/min em 6h e 0,5mg/min em 18h Amiodarona: primeira opção em pacientes estáveis. Aplica-se 150mg em 100ml SF 0,9% em 30 minutos, se persistir em FA, repete-se a dose em bolus. Após esta, se o ritmo for sinusal, deve-se iniciar dose de manutenção por 24 horas (1,0 mg/min nas primeiras 6h, seguido de 0,5 mg/min nas próximas 18h), então passar para via oral, 200mg 8/8 por 14 dias, 200mg 12/12h por 14 dias e, então, 200mg/dia. Se o paciente persistir em FA após segunda dose de ataque, inicia-se jejum e infusão contínua do mesmo esquema de amiodarona; Se o quadro for revertido libera-se a dieta e mantém-se a droga; Caso em até 12 horas não houver reversão, pode-se realizar cardioversão elétrica ou liberar a dieta e controle da frequência cardíaca e anticoagulação com enoxaparina 1mg/Kg 12/12 SC Betabloqueador: opção terapêutica para redução da frequência cardíaca (Metoprolol – Seloken 5mg a cada 5 minutos EV até 15mg). Diltiazem: opção terapêutica para redução da frequência cardíaca (Dose de ataque 0,25mg/Kg seguida de 0,15mg/Kg/hora). Protocolo elaborado por Ronaldo Barroso Chaves e Wilton Francisco Gomes, médicos residentes do 4 ano em Cardiologia, pelo Hospital de Clínicas, da UFPR, sob orientação de: Prof. Dr. Murilo Guérios Bittencourt, chefe da Unidade Coronariana do Hospital de Clinicas da UFPR. Dra. Luciana De Cerjat Bernardes Pereira Da Cunha, médica supervisora da Unidade Coronariana do Hospital de Clínicas da UFPR. Dr. Juliano Mendes de Souza, cirurgião cardiovascular e aluno do doutorado pelo Hospital de Clínicas da UFPR. Prof. Dr. Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho, Professor Assistente do Departamento de Clínica Médica, Mestre em Cardiologia - UFPR.
