Ansiedade COMU 2 - Dra. Priscila Rocco

Emergências Psiquiátricas
Transtornos ansiosos
XXXII Congresso Médico Universitário (COMU)
Dra. Priscila Rocco
Transtornos
ansiosos
Dra. Priscila T. P. Rocco
Médica pesquisadora do CEAPESQ - Centro de Apoio à Pesquisa
do Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP
Médica assistente do CAISM Philippe Pinel
Dra. Priscila Rocco
Definição de ansiedade
Angere (latim) – apertar, estrangular, machucar,
atormentar.
Comportamento de avaliação quando o perigo é
incerto. Há um conflito de aproximação e evitação.
Dra. Priscila Rocco
Ansiedade
Dra. Priscila Rocco
Ansiedade patológica
Dra. Priscila Rocco
Ansiedade patológica:
Estado caracterizado por sentimento de temor
desproporcional ao estímulo e acompanhado por sinais
somáticos de hiperatividade do sistema nervoso
autônomo
(taquicardia, sudorese, tremor etc) desadaptativa.
Dra. Priscila Rocco
Ansiedade versus Medo
MEDO: “Pressentimento de algum perigo real ou
específico”.
Refere-se a uma estimativa de que existe perigo
potencial ou real numa dada situação. É natural e
protetor.
Fenômeno cognitivo.
Beck & Emery, 1985
Dra. Priscila Rocco
Ansiedade Patológica
Ansiedade normal X patológica
Avaliar:
– Adaptativa: permite o desenvolvimento pessoal, profissional;
– Não adaptativa: restrições na rotina, prejuízos nas relações
inter-pessoais, profissionais;
– Contexto, desencadeantes;
– A resposta é proporcional em intensidade, duração e
freqüência?
Dra. Priscila Rocco
Sintomas físicos
Autonômicos:
–
–
–
–
–
–
–
taquicardia
sudorese
taquipnéia
vasoconstricção (extremidades frias, palidez)
midríase
piloereção
aumento do peristaltismo
Dra. Priscila Rocco
Sintomas físicos
Musculares
–
–
–
–
Dores
Contraturas
Tremores
Cefaléias
Urinários
– Aumento de frequência
– Urgência miccional
Cenestésicos
– Parestesias
– Calafrios
Respiratórios
– Sensação de sufocamento
– Falta de ar
Dra. Priscila Rocco
Sintomas Psíquicos
Tensão
Nervosismo
Apreensão
Insegurança
Dificuldade de concentração
Despersonalização
Desrealização
Dra. Priscila Rocco
Aspectos Biológicos da Ansiedade
Alterações estruturais e funcionais em diversas
regiões:
– Hiperatividade de amígdala
– Disfunção do HPA resultando, pelo menos em parte, da perda
dos padrões normais de sono
– Atrofia do hipocampo, córtex prefrontal, associado com perda
mineral óssea e obesidade abdominal
Dra. Priscila Rocco
Aspectos Biológicos da Ansiedade
Participação de vários sistemas
–
–
–
–
–
–
–
Neurotransmissores monoaminérgicos
Serotonina (mais estudado), noradrenelina, dopamina
Aminoácidos neurotransmissores
Glutamato, GABA
Sistema opióide endógeno
Sistema neuroendócrino
outros
Dra. Priscila Rocco
Transtornos Ansiosos
DSM- IV-TR:
–
–
–
–
–
–
–
Transtorno do Pânico (com ou sem Agorafobia)
Agorafobia (com ou sem Transtorno do Pânico)
Fobia Específica
Fobia Social
Transtorno de Ansiedade Generalizada
Transtorno de Estresse Pós-Traumático*
Transtorno Obsessivo-Compulsivo*
* Colocados em categorias próprias no DSM-V
Dra. Priscila Rocco
Transtornos Ansiosos
CID-10:
– F40-F48 Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com
o "stress" e transtornos somatoformes:
– F40 Transtornos fóbico-ansiosos
– F41 Outros transtornos ansiosos
– F42 Transtorno obsessivo-compulsivo
– F43 Reações ao "stress" grave e transtornos de adaptação
– F44 Transtornos dissociativos
– F45 Transtornos somatoformes
– F48 Outros transtornos neuróticos
Dra. Priscila Rocco
Epidemiologia
- Transtornos fóbicos e ansiosos são os quadros psiquiátricos mais
prevalentes em serviços de atenção primária.
- Prevalência: 11 a 18% da população (estudo multicêntrico brasileiro);
alcançando 19,9% na região metropolitana de São Paulo*
- Predomínio sexo feminino (3:2)
- Início em geral na infância, adolescência e início da idade adulta.
- Curso geralmente crônico, flutuante e recorrente - atendimento em
PS quando estão agudamente ansiosos.
*Andrade, 2012
Dra. Priscila Rocco
Emergência
Pela prevalência em serviços de emergência, pelo
caráter agudo, pela necessidade de intervenções
precoces e diagnósticos diferenciais, 3 quadros
ansiosos serão abordados de forma mais detalhada:
– Transtorno de Pânico
– Transtorno do Estresse Pós-Traumático e Reação Aguda ao
Estresse.
– Transtornos ansiosos secundários a uma condição médica ou
ao uso de substâncias.
Dra. Priscila Rocco
Transtorno de Pânico
- Prevalência: 1,5 - 4%, 3♀:1♂, mais comum até os 35 anos.
- As crises não são causadas por substâncias, doenças ou outros
transtornos mentais.
- 10% da população pode têm crise isolada.
- Prevalência de TP em pacientes com dor torácica em serviços
de emergência é de 18-26%.
- Crises de pânico representam 20% das consultas de saúde
mental nos EUA.
Dra. Priscila Rocco
Ataque de Pânico
Um período distinto de intenso temor ou desconforto, com quatro (ou
mais) dos seguintes sintomas alcançando um pico em 10 minutos e
com duração média de 40 minutos:
1.palpitações ou ritmo cardíaco
acelerado
2.Sudorese
3.tremores ou abalos
4.sensações de falta de ar ou
sufocamento
5.sensações de asfixia
6.dor ou desconforto torácico
7.náusea ou desconforto abdominal
8.sensação de tontura, instabilidade,
vertigem ou desmaio
9.desrealização (sensações de irrealidade)
ou despersonalização (estar distanciado
de si mesmo)
10.medo de perder o controle ou
enlouquecer
11.medo de morrer
12.Parestesias
13.calafrios ou ondas de calor
Dra. Priscila Rocco
Transtorno de pânico (F41.0)
- Crises recorrentes de intensa ansiedade, sem desencadeante
estabelecido (exclui agorafobia);
- Presença de sintomas somáticos (taquicardia, dispnéia, sudorese,
tremores, parestesias, náuseas etc);
- Presença de sintomas psíquicos (sensação de morte iminente, de
perda de controle, despersonalização, desrealização).
Dra. Priscila Rocco
Transtorno de pânico (F41.0)
Diagnóstico Diferencial
- Semelhança do ataque de pânico e doença arterial
coronariana.
- Seis dos treze sintomas de ataque de pânico são
característicos de doença coronariana:
– Dor torácica
– Palpitações
– Sudorese
– Falta de ar
– Sensação de
desmaio iminente
– Ondas de calor
Dra. Priscila Rocco
Transtorno de pânico (F41.0)
Diagnóstico Diferencial - outros:
- Pulmonares ( asma, embolia pulmonar);
- Neurológicos ( Epilepsia, AVC, encxaqueca);
- Metabólicos / Endocrinológicos (sindrome carcinóide, hipertireoidismo,
feocromocitoma, Cushing, hipoglicemia, Addison);
- Intoxicaçao e abstinencia de substâncias;
- Anafilaxia, alterações hidroeletrolíticas, def vitamina B12.
Dra. Priscila Rocco
Transtorno de pânico (F41.0)
Agorafobia:
- Esquiva de situações em que a pessoa se sinta desprotegida e
possa ficar desamparada
- Costuma incluir situações como ficar sozinho, utilizar transportes
públicos, pontes, elevadores, túneis, locais muito cheios e locais onde
ocorreram ataques prévios
- Comportamento evitativo não é restrito a uma situação especifica
(TEPT, fobia específica, etc.)
- Mais de 75% dos TP tem agorafobia
- No DSM V, agorafobia é um transtorno independente, que pode
ocorrer com ou sem T. Pânico associado.
Dra. Priscila Rocco
Transtorno de pânico (F41.0)
Risco real de saúde a longo prazo:
- Aumento de risco de morte por causas cardiovasculares
(OR até 4)
- Baixa variabilidade cardíaca e baixo descenso noturno de PA
Dra. Priscila Rocco
Transtorno de pânico (F41.0)
No PS:
- Sempre realizar investigação orgânica em pacientes com idade
igual ou superior a que 45 anos, principalmente homens e que
apresentem-se com 1ª crise de pânico.
Dra. Priscila Rocco
Transtorno de pânico
(F41.0)
População
Cuidado Primário
Serviço de Emergência
- Alta prevalência de T.Pânico
em pacientes com dor torácia
em PS.
Cardiologia
- Fatores que sugerem TP em
pacientes com dor torácica
Correlatos
Nível de ansiedade elevado90
Menor idade18,19,74
Dor torácica atípica18
Níveis elevados de:
Depressão74
Anxiedade74
Fobias74
Demografia:
Menor idade29
Sexo Feminino29
Desempregado29
Menor educação29
Faixa salarial mais baixa 29
Níveis elevados de:
Dor23, 29
Hipocondria23
Amplificação somatossensorial29
Presença de:
Agoragobia23
Transtorno de ansiedade
generalizada23
Depressão maior23
Transtorno somatoforme23
Transtorno de personalidade (i.e.,
transtorno de personalidade
borderline, transtorno de
personalidade esquiva)93
Dra. Priscila Rocco
Transtorno de pânico (F41.0)
Tratamento:
- Farmacoterapia + TCC: objetivos:
- Reduzir a severidade e a frequência dos ataques de pânico;
- Redução do comportamento evitativo;
- Controle da ansiedade antecipatória;
- Correção das distorções cognitivas;
- Tratamento de comorbidades psiquiátricas;
Dra. Priscila Rocco
Transtorno de pânico (F41.0)
Farmacoterapia:
Benzodiazepínicos
Antidepressivos
‒ Alprazolam
‒ Clonazepan
Risco de abuso
‒ ISRSs
‒ Particular sensibilidade
efeitos colaterais
‒ Iniciar em doses baixas
Anticonvulsivantes
‒ Ac. valpróico mostrou eficácia
no TP
‒ Carbamazepina teve eficácia
semelhante ao placebo
Adjuvantes
aos
Outras drogas
‒ Buspirona: não se mostrou
eficaz
como
tratamento
primário
Dra. Priscila Rocco
Transtorno de pânico (F41.0)
Abordagem na emergência:
Oferecer apoio ao paciente, em ambiente preferivelmente
com privacidade e segurança.
- Atitude de respeito e interesse, evitar tom de julgamento ou
critica em relação à sintomatologia.
- Explicar claramente o quadro e a opções de tratamento.
- Mostrar-se receptivo à indagações do paciente.
- Pode-se iniciar entrevista com perguntas neutras e abordagem
visando estabelecer autenticidade e empatia com o paciente,
para, depois, tocar em temas mais pessoais.
Dra. Priscila Rocco
Transtorno de pânico (F41.0)
Farmacoterapia da emergência:
- Benzodiazepínicos:
- Alprazolam: 1 a 2mg VO
- Lorazepam 1 a 2 mg V
- Diazepam 10 a 20mg VO ou EV
- Clonazepam 0,5 a 2 mg VO
- ISRS: sem eficácia demosntrada na fase aguda.
- Em idosos, considerar metade da dose para adultos.
- Manutenção: Orientar e encaminhar para tratamento
ambulatorial.
Dra. Priscila Rocco
Transtorno de pânico (F41.0)
Prescrição de benzodiazepínicos deve ser feita com
cautela, levando em consideração o impacto dos
sintomas ansiosos e o tempo necessário até que consiga
tratamento ambulatorial:
–
Clonazepam: 0,5 a 2mg por dia: meia vida de 18 a 50h.
–
Diazepam: 5 a 40mg por dia: meia vida de 30 a 100h.
–
Alprazolam: 0,5 a 2mg por dia: meia vida de 6 a 20h.
–
Lorazepam: 2 a 6mg por dia: meia vida de 10 a 20h.
Dra. Priscila Rocco
TRANSTORNO DE PÂNICO
Alterações de substância cinzenta
Shenton & Turetsky, 2011
Dra. Priscila Rocco
TRANSTORNO DE PÂNICO: durante ataque
↑ atividade amígdala
↓ atividade CPF
Shenton & Turetsky, 2011
Dra. Priscila Rocco
TRANSTORNO DE PÂNICO:
ansiedade antecipatória
↑ atividade amígdala
↓ atividade CCApg
Shenton & Turetsky, 2011
Dra. Priscila Rocco
TRANSTORNO DE PÂNICO
com AGORAFOBIA
↑ atividade amígdala,
hipocampo D
Dra. Priscila Rocco
TEPT e RAE
Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT) e
Reação Aguda ao Estresse (RAE) possuem classificação
separada no DSM V em relação aos outros Tx. Ansiosos _
Tx. relacionados a Traumas e Estressores.
Dra. Priscila Rocco
TEPT e RAE
- Situação traumática vivida com extremo medo,
impotência ou horror (tal critério foi suprimido no DSM V).
- Definição de trauma
- Experimentar ou testemunhar situações de morte, risco de
morte ou de grave danos a própria integridade física ou a de
terceiros.
- Pode ocorrer ao tomar conhecimento da ocorrência destes
eventos com uma pessoa afetivamente muito próxima.
Dra. Priscila Rocco
TEPT e RAE
- Re-experimentação persistente do evento: sonhos,
pensamentos intrusivos ou flashbacks;
- Comportamento de esquiva aos eventos relacionados
ao trauma ou um distanciamento afetivo;
- Estado de hiper alerta persistente.
Dra. Priscila Rocco
Reação Aguda ao Estresse
- Duração dos sintomas entre 2 dias até 4 semanas após o
trauma.
- Sintomas de pensamentos intrusivos, afeto negativo,
sintomas dissociativos (anestesia afetiva, despersonalização,
desrealização, amnésia), evitação e estado hiperalerta.
Dra. Priscila Rocco
TEPT
- Sintomas > 1 mês.
- Trauma
- Revivência
- Excitabilidade (arousal)
- Evitação
Dra. Priscila Rocco
TEPT e RAE
Tratamento:
- Primeira linha:
- ISRSs em civis
- ADT em militares
- IMAOs apresentam eficácia: fenelzine
- BZDs
- Parecem não ter eficácia
- Resultados conflitantes (alguns estudos mostram equivalência
ao placebo, outros estudos mostram resultados piores que o
placebo).
Kosten TR, 1991.
Nagy LM, 1996.
van der Kolk BA, 1994
Dra. Priscila Rocco
TEPT e RAE
Conduta aguda frente o traumatizado agudo:
- Evitar BZDs e debriefing ("reconstrução narrativa da experiência e da
ventilação catártica de seus impactos penosos”).
- Suporte sócio-familiar: evitar estresse adicional
- TCC: iniciar 2 – 3 semanas após o trauma
- Pesar introdução de AD
- Pode-se utilizar beta-bloqueadores: propranolol 40mg/dia de 4 a 10
dias após o trauma.
Dra. Priscila Rocco
Ansiedade: causas farmacológicas
- Corticosteróides
- Hormônio tieroideano
- Antipsicóticos
- ‘Termogênicos’
- Simpatomiméticos
- Antiparkinsonianos
- Anticolinérgicos
- Anticonvulsivantes
Dra. Priscila Rocco
Ansiedade: causas clínicas
- Feocromocitoma
- ICC
- Hipertieroidismo
- Hipoperfusão cerebral
- TPM
- Doenças reumatológicas
- Úlcera péptica
- Epilepsia
- Anemia
- Neurossífilis
- Hipóxia
- DPOC
Dra. Priscila Rocco
Tx. ansiosos secundários a condição
médica ou uso de substâncias.
Dez critérios clínicos para diagnóstico de
emergências psiquiátricas sugestivos de sintomas
psiquiátricos
secundários
ao
uso/abuso
de
substâncias ou medicações ou a doença orgânica
(emergências pseudopsiquiátricas), ao invés de
transtorno psiquiátrico primário.
Dra. Priscila Rocco
1. Idade > 30 anos, raro para início de doença psiquiátrica aguda;
2. Sem histórico pessoal precedente de doenças psiquiátricas;
3. Histórico de doenças orgânicas ou uso/abuso de substâncias ou
medicações;
4. Início súbito de sintomas psiquiátricos;
5. Confusão, alucinações visuais e desorientações de tempo e espaço;
6. Sintomas não correspondentes a um diagnóstico psiquiátrico
específico;
7. Sinais vitais anormais;
8. Coexistência de sinais de doença orgânica específica;
9. Flutuação repentina de sintomas psiquiátricos;
10.Resposta insatisfatória a tratamento psiquiátrico.
Dra. Priscila Rocco
Diagnóstico diferencial: TUD
Substâncias passíveis de causar dependência podem,
também, desencadear sintomas ansiosos.
- Anfetaminas
- Cocaína
- Heroína
- Maconha
- LSD
- -Álcool
- Doses concentradas de cafeína
Dra. Priscila Rocco
Muito obrigada!
Dra. Priscila Rocco
www.drapriscilarocco.com.br
[email protected]
Dra. Priscila Rocco