Emergências ginecológicas e obstétricas

Capacitação Interna
14.12.2015
Emergências ginecológicas e obstétricas
Emergências ginecológicas e obstétricas
Lucas Silveira do Nascimento
PCR na gestante
Condição rara;
10% das causas de morte
materna;
Falha ao reanimar.
Modificações fisiológicas na gravidez
Circulatórias:
Aumento do DC;
Aumento do consumo de O2;
Diminuição da RVP;
Hemodiluição.
Modificações fisiológicas na gravidez
Demanda de circulação aumentada na PCR
Rápida evolução para hipóxia
Transferência de volume para a circulação periférica
Volume plasmático > Glóbulos Vermelhos
Anemia fisiológica da gravidez
Modificações fisiológicas na gravidez
Respiratórias:
Aumento da relação ventilação por minuto;
Diminuição da Capacidade Residual Funcional
(CRF).
Alcalose Respiratória
Modificações fisiológicas na gravidez
Mecânicas:
Diafragma
Efeito compressivo.
Veia Cava Inferior
Modificações fisiológicas na gravidez
Gastrointestinais:
Redução da motilidade.
Aspiração
Algoritmo
Análise da IG (Semanas):
Altura Uterina
Distância do fundo do útero à sínfise púbica
Algoritmo
ACLS
Algoritmo
Algoritmo ACLS
ACLS
< 24 semanas
24s < x < 32s
>32 semanas
Considerar como
não grávida
Avaliar condições
materno-fetais
Cesárea
longitudinal
Compressão
Torácica sem pulso
Cesárea longitudinal
Posicionamento durante a RCP
Deslocamento do útero para a esquerda
Decúbito dorsal sobre uma superfície rígida.
Coxim sob o flanco direito
Deslocamento manual
Sítio de compressão
Região do esterno um pouco mais alta que a posição habitual:
Ajuste do conteúdo torácico
Elevação diafragmática
Aumento do volume abdominal
em virtude do útero gravídico
Intubação precoce
Dessaturação
mais rápida
Bolsa-máscara 100% O2
Controle e proteção das vias aéreas;
Permitir fornecimento de altas concentrações de O2;
Via alternativa para administração de medicamentos.
Estômago cheio
Cânula menos
calibrosa
Causas da PCR durante a gestação
Sepse
Não obstétricas
Embolia pulmonar
Dissecção de aorta IAM Trauma
Hemorragia Cardiomiopatia periparto
Obstétricas
Pré-eclâmpsia
Embolia amniótica
EAP
ICC
AVC EC HELLP
Caso clínico
Paciente de 31 anos, sexo feminino, referia que há dez
horas havia iniciado quadro de náuseas, vômitos
(três episódios) e fezes amolecidas. Há uma semana
apresentava aumento da pressão arterial, estando
desde então em uso de alfametildopa (750mg ao dia).
Negava cefaléia, escotomas, epigastralgia, perdas
vaginais e referia boa movimentação fetal.
Antecedentes obstétricos: G3P2A0
G1: parto normal, há 8 anos, sexo feminino, peso 2830g,
hipertensão arterial leve;
G2: parto fórceps Simpson-Brown, há 4 anos, sexo feminino, peso
2500g, negava hipertensão arterial e referia ter sido indução
devido a amniorrexe;
G3: idade gestacional atual: 33s e 4d(A) e 33s e 6d(E22).
Antecedentes pessoais: negava hipertensão arterial, diabetes mellitus,
cardiopatias, pneumopatias e doenças sexualmente transmissíveis.
Antecedentes familiares: pais portadores de cardiopatias.
Exame físico
Bom estado geral, pressão arterial de 180/130mmHg
(sentada) e 150/80mmHg (em decúbito lateral esquerdo);
Aparelhos respiratório e cardiovascular sem alterações;
Abdome: altura uterina 33cm, batimentos cardíacos fetais
120bpm, sem dinâmica uterina;
Membros inferiores: edema ++/++++;
Ao toque vaginal: colo pérvio 1,5cm, grosso, posterior, bolsa
íntegra e apresentação cefálica.
Cardiotocografia: feto ativo/reativo.
Exames laboratoriais: hemograma, leucograma,
coagulograma, dosagens séricas de sódio, potássio, uréia e
creatinina apresentaram-se normais;
Plaquetas=91.000U/mm3 (140.000 a 350.000);
AST (aspartato aminotransferase)=442UI/l;
ALT (alanina aminotransferase)=244UI/l (10 a 37);
LDH (desidrogenase láctica)=1943 UI/l (200 a 480);
Ácido úrico=7,9mg%(1,5 a 6,0);
Urina I = 500mg de proteínas (normal: ausente).
Pré-Eclâmpsia
Hipertensão
Critérios diagnósticos: Edema
Proteinúria
Hipertensão
PAS ≥ 140mmHg
PAD ≥ 90mmHg
Aumento de 30mmHg ou mais na PAS e de
15mmHg ou mais na PAD não é mais
considerado como diagnóstico de hipertensão na
gestação, passando a indicar apenas risco elevado
para o desenvolvimento de pré-eclampsia.
Proteinúria
> 300 mg/l/24h, ou
Labstix (+) em pelo menos duas aferições, ou
2 (+) ou mais em qualquer amostra isolada.
Apresentação clínica
Pré-Eclâmpsia leve:
Pré-Eclâmpsia grave:
pela presença
de hipertensão
1.PA ≥Definida
160 x 110mmHg
(persistindo
após erepouso de
proteinúria, ausentes
sinais
e/ou sintomas
30 min em
DLE);
característicos
de Pré-Eclâmpsia
grave.
2.Proteinúria
> 2g/l/24h
ou 3 a 4(+)
no labstix;
3.Oligúria (diurese <400ml/24h);
4.Creatinina sérica ≥ 1,3mg%;
5.Manifestações cerebrais e visuais: cefaléia, torpor,
obnubilação, turvação visual, escotomas, diplopia,
amaurose;
6.Edema agudo de pulmão ou cianose;
7.Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito;
8.Achados de Síndrome HELLP.
Pré-Eclâmpsia leve
Avaliação materna e fetal
≥ 37 semanas
Estável
Instável (Alteração da
vitalidade fetal)
Aguardar até
40 semanas
Resolução da gestação
< 37 semanas
1.Hipertensão persistente;
2.Laboratório alterado;
3.Crescimento fetal alterado
Paciente não-cooperativa.
Sim
Não
Internamento
Internamento
1.Acompanhamento
ambulatorial;
2.Medir PA domiciliar;
3.Avaliação
materna/Fetal semanal
Avaliação materna:
Monitorização semanal da PA;
Propedêutica laboratorial semanal: hemograma completo, uréia, creatinina, bilirrubinas, LDH, transaminases.
Avaliação fetal:
Ultrassonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico;
Mobilograma;
CTG semanal;
Dopplerfluxometria quinzenal das artérias umbilicais e cerebral média.
Indicações para interrupção da gestação:
Evolução para Pré-Eclâmpsia grave;
Maturidade pulmonar presente;
Crescimento intra-uterino restrito (CIUR)/oligohidramnia;
Síndrome HELLP;
Sofrimento fetal.
Via de Parto:
Indicação obstétrica.
Pré-Eclâmpsia grave
Avaliação materno-fetal
<35 semanas
≥ 35 semanas
Sintomática;
Assintomática;
Laboratório anormal;
Laboratório normal;
Vitalidade fetal comprometida;
Vitalidade fetal preservada.
Outros sinais de gravidade.
Conduta conservadora
Vitalidade fetal preservada
Parto vaginal
Resolução da gestação
Hidratação;
Sulfato de Magnésio;
Terapia antihipertensiva.
Vitalidade fetal comprometida
Parto cesáreo
Propedêutica complementar
Hemograma com contagem de plaquetas;
Função hepática (TGO, TGP, Bilirrubinas, LDH);
Função renal (Uréia e Creatinina);
Observar critérios da Síndrome HELLP ou de gravidade.
Vitalidade fetal:
CTG basal;
Perfil Biofísico Fetal (PBF);
Dopplerfluxometria.
Hidratação:
Não exceder 150ml/h.
Profilaxia anticonvulsivante:
Sulfato de Magnésio: 50% - amp 10ml
Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml EV, diluido em 100ml de SG 5%, em 30 min.
Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada SG 5%, 28gts/min ou 84 ml/h.
Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão;
Pesquisar reflexos patelares/diurese/frequência respiratória;
Suspender se ↓ dos reflexos patelares ou diurese ≤ 30ml/h ou FR ≤ 16ipm);
No caso de intoxicação – utilizar gluconato de cálcio 10ml EV lento.
Terapia antihipertensiva (aguda)
Hidralazina
Amp 20mg – 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 30min;
ManterPAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg;
Fazer no máximo 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos,
discutir possibilidade de resolução da gestação.
Nifedipina
Comprimido de 10mg ou 20mg;
Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses. Observada a
manutenção dos picos hipertensivos discutir possibilidade de resolução da gestação.
Conduta conservadora
Pré-Eclâmpsia grave
Conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução.
Avaliação Laboratorial
Hemograma com contagem de plaquetas;
Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH);
Função renal (uréia, creatinina, proteinúria 24h);
Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critérios de gravidade e Sd. HELLP.
Vitalidade fetal
CTG basal diária;
PBF;
Dopplerfluxometria.
Obs.: Ver protocolo de vitalidade.
Conduta conservadora
Pré-Eclâmpsia grave
Terapia antihipertensiva de manutenção: Iniciar após 24 horas de observação na
presença de picos hipertensivos.
1a. Escolha – Alfametildopa – Iniciar com 250mg de 12 em 12 horas, até no máximo
de 2g/dia;
Nifedipina – 30 a 120mg/dia;
Pindolol – 10 a 30mg/dia;
Hidralazina – 200mg/dia VO – não fazer isoladamente, somente associada a βbloqueador ou alfametildopa.
Resolução da gestação conforme protocolo inicial. Não há contra-indicação para indução
do parto com Misoprostol.
Conduta conservadora
Pré-Eclâmpsia grave
Orientações gerais
Dieta normosódica com até 2g/dia;
Repouso em DLE;
PA 4/4h;
Balanço hídrico rigoroso;
Peso diário em jejum.
Conduta pós-parto
Sulfato de Magnésio 24h pós-parto ou após a última convulsão. Manter sulfato se
paciente se mantiver sintomática.
Conduta conservadora
Pré-Eclâmpsia grave
Iniciar hipotensor de manutenção se PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 após 48H de
pós- parto para evitar complicações maternas;
Hipertensa crônica – manter medicação que utilizava previamente a gestação.
Pré-Eclâmpsia
< 35 anos – propranolol 40mg 12/12h, dose máxima 120mg. Não obtendo
resposta após 48horas da dose máxima iniciar nifedipina 20mg 12/12h
podendo atingir 120mg.
> 35 anos – nifedipina 20mg 12/12h avaliando a cada 48h até no máximo
120mg.
Conduta conservadora
Pré-Eclâmpsia grave
Rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas.
Evitar antiinflamatórios.
Evitar uso de bromoergocriptina (DA);
Não contra-indicar amamentação;
Planejamento familiar.
Eclâmpsia
Crise convulsiva do tipo
tônico-clônica, generalizada,
em pacientes com diagnóstico
de Pré-Eclâmpsia.
Estabilização da paciente &
medidas de suporte
Utilizar cânula de guedel, para evitar queda da língua com obstrução;
Oxigenação – O2 5l/min através de catéter nasal. Dificuldade na oxigenação pode
ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou que receberam drogas para abolir
as convulsões.
Evitar trauma materno;
Minimizar risco de aspiração;
Corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante;
Não levar ao CC antes de 2h do último episódio convulsivo;
Sonda vesical de demora.
Terapia anticonvulsivante
Sulfato de Magnésio (MgSO4) 50% - (ampola de 10ml – 5g)
Ataque – 4 a 6g;
Ataque – Diluir 8 a 12ml em 100ml de SG 5%, fazer EV em 30 min. Ter sempre
a mão 01 amp. de gluconato de cálcio, para o caso de reação grave ao MgSO4;
Manutenção – 1 a 2g hora – Fazer 12 a 24 ml em cada 500ml de SG 5%, com
velocidade de infusão de 28 gts/min ou 84ml/h.
Não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica;
Episódio convulsivo após MgSO4 - Repetir dose de ataque e aumentar dose de
manutenção.
Terapia anticonvulsivante
Se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anteriores, inicia-se Fenitoína conforme
esquema:
50-70kg – 1g (04 amp.) – 750mg (3 amp.) em 100ml SF 0,9%, em 30 min. 250mg em SF,
nas próximas 2h.
< 50kg – 750mg (03 amp.) – 500mg (02 amp) em 100ml de SF 0,9%, EV, em 30 min.
250mg (01 amp.) em SF, nas próximas 2h.
> 70kg – 1,5g – 1g (04 amp.) em 100ml SF 0,9%, EV, em 30 min. e 500mg (02 amp.)em SF,
nas próximas 2h.
A Fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita;
Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve ser encaminhada para anestesia
geral com suporte de UTI no pós-parto.
Controle da PA
Tratar pico hipertensivo se PA ≥ 160 x 110mmHg
Hidralazina
Amp 20mg – 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 20 a 30min;
ManterPAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg;
Fazer no máximo 4 doses.
Nifedipina
Comprimido de 10mg ou 20mg;
Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses.
Conduta
obstétrica
Via de parto
Parto vaginal
TP ativo;
Bishop > 7;
Sem contra-indicação para parto vaginal;
Parto abdominal
Contra-indicação para parto vaginal.
Anestesia
Bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação;
Anestesia geral – coagulopatia presente ou suspeita.
Pós-Parto
Continuação do caso
Conclusões
Conduta
Gestação tópica de 33s4d(A), síndrome
hipertensiva da gestação, gastroenterocolite
aguda.
Solicitada a propedêutica para pré-eclampsia e
para síndrome HELLP . Aumentada a dose da
alfametildopa para 1g ao dia, introduzido
hidralazina 75mg ao dia e diazepam 10mg ao dia.
Evolução clínica após 24 horas: a paciente referia ter
apresentado tontura; PA controlada e vitalidade fetal
preservada. Foram repetidas as dosagens dos principais
exames alterados, encontrando os seguintes resultados:
plaquetas=62.000U/mm3, AST/ALT=282/226UI/l,
LDH=1.709UI/l e solicitados também bilirrubinas
totais, direta e indireta= 1.1, 0.3, 0.8.
Diagnóstico?
Pré-Eclâmpsia complicada por Síndrome
HELLP.
Síndrome
HELLP
Pode desenvolver-se pré-parto ou
pós-parto, geralmente variando de
algumas horas até 7 dias de pósparto (média de 48 horas).
Hemolytic
Anemia
Hemólise:
Esfregaço periférico anormal
(esquistocitose, anisocitose, equinocitose).
BT > 1,2 mg%
LDH > 600 U/l
Elevated Liver
Enzymes
Elevação das enzimas hepáticas:
TGO > 70 U/l
LDH > 600 U/l
Low Platelet
Count
Plaquetopenia:
Plaquetas < 150.000/mm3.
Síndrome HELLP
Martin e cols. em 1990 propuseram uma
classificação da síndrome HELLP
baseados nos níveis de plaquetas:
• Tipo III: 150 – 100.000/mm3;
• Tipo II: 100 – 50.000/mm3;
• Tipo I: < 50.000/mm3.
Essa subdivisão foi criada
para prever velocidade de
recuperação materna pósparto, evolução materna
perinatal e necessidade de
plasmaférese. Sendo que,
quanto menor o número de
plaquetas maior a
morbimortalidade
maternas e fetais.
Quadro clínico
Variável: sintomas inespecíficos semelhantes a uma síndrome viral ou mal-estar
até sintomas mais específicos, relacionados com a fisiopatologia da síndrome:
Dor epigátrica/quadrante superior direito (90% das pacientes)
Náuseas/vômitos (50%)
Hematúria/hemorragia gastrointestinal
Edema/ganho ponderal
Importante lembrar que hipertensão e proteinúria podem estar ausentes ou serem apenas
ligeiramente anormais. Algumas pacientes podem apresentar vários sinais e sintomas,
nenhum dos quais é diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Portanto, recomenda-se avaliação
laboratorial para todas as gestantes com alguns destes sintomas, independente dos níveis
pressóricos.
Diagnóstico Diferencial
Esteatose hepática aguda;
Hepatite viral;
Púrpura trombocitopênica trombótica;
Síndrome hemolítico-urêmica;
LES.
Conduta anteparto
Síndrome HELLP completa:
Estabilização do quadro clínico;
Tratamento dos picos hipertensivos – semelhante a préeclampsia grave ;
Profilaxia anticonvulsivante – semelhante a pré-eclampsia
grave ;
Resolução da gestação.
Conduta resolutiva
Conduta individualizada para casos de Síndrome HELLP incompleta
Indicação Obstétrica;
Dar preferência a via vaginal. Não havendo contra-indicação para
indução do parto. O misoprostol pode ser utilizado, conforme
protocolo de indução;
Anestesia – bloqueio peridural ou raquideana se plaquetas > 50.000.
Pós-Parto:
Estabilização do quadro clínico;
Tratamento de suporte da coagulopatia;
Tratamento da síndrome hipertensiva;
Corticóide – os estudos mais recentes não encontraram diferença nos
resultados maternos quando as plaquetas encontravam-se acima de
50.000. Deve ser reservada para quadros com plaquetas < 50.000.
Amamentação
Não há contra-indicação.
Anticoncepção
Observar orientação semelhante a pré-eclâmpsia e eclâmpsia.
Conduta e evolução no caso clínico
Conduta: Avaliação da maturidade fetal pulmonar com
amniocentese e realização do teste de Clements resultando
em maturidade pulmonar fetal;
Com estes resultados, indicada a interrupção da gestação
após a liberação de plaquetas, inicialmente indisponíveis
no serviço. Contagem de plaquetas: 52.000UI/mm3.
Conduta e evolução no caso clínico
No terceiro dia, a paciente passou a apresentar cefaléia frontal,
epigastralgia, reflexos exaltados e aumento da área reflexógena, sendo
introduzido sulfato de magnésio a 10% (4g -dose de ataque e 1g a 2g por
hora-dose de manutenção);
Paciente evoluiu com oligúria e gengivorragia. Nova dosagem de
plaquetas: 37.000/mm3. Realizada cesárea segmentar transperitoneal
com incisão mediana longitudinal infra-umbilical, sendo o recémnascido (RN) do sexo masculino, Apgar 4 e 8, peso 1685g, 41cm e
Capurro 34s1d. Administrados à paciente 1UI de plasma fresco
congelado e 7UIs de plaquetas.
Conduta e evolução no caso clínico
O pós-operatório imediato a paciente evoluiu bem,
sendo suspenso o uso do sulfato de magnésio e a
hidralazina; a PA manteve-se controlada. O RN
foi considerado pré-termo, pequeno para a idade
gestacional e baixo peso; apresentou estresse
respiratório adaptativo e alcalose metabólica, mas
evoluiu bem, recebendo alta da UTI neonatal com
4 dias.
“É no ventre da futura mãe que nasce uma
nova esperança.”
Referências bibliográficas
HELLP Syndrome: The Importance of Laboratory
Investigation in Preeclampsia. Rev. Ciênc. Méd., Campinas,
11(1): 61-65, jan./abr., 2002;
Manual de Emergências Cardiorrespiratórias - Programa de
Educação em Reanimação Cardiorrespiratória;
Diretrizes assistenciais à Pré-Eclâmpsia - Maternidade Escola
Assis Chateaubriand.