capítulo 24
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Unidade 6 - Obstetrícia Pré-Eclâmpsia CAPÍTULO 24 PRé-ECLÂMPSIA 1. CRITéRIOS DIAGNóSTICO HIpERTENSãO » PAS ≥ 140mmHg » PAD ≥ 90mmHg » O aumento de 30 mmHg ou mais na PAS e de 15 mmHg ou mais na PAD não é mais considerado como diagnóstico de hipertensão na gestação, passando a indicar apenas risco elevado para o desenvolvimento de pré-eclampsia. EDEMA » Tem valor apenas o edema generalizado. O ganho ponderal súbito (≥500g/semana) deve ser interpretado como sinal de edema oculto. pROTEINúRIA » > 300 mg/l/24h ou ita teste (+) em pelo menos duas aferições ou 2 (+) ou mais em qualquer amostra isolada. 2. fORMA CLÍNICA pRé-ECLAMpSIA LEvE » Deinida pela presença de hipertensão e proteinúria, ausentes sinais e/ou sintomas característicos de PRÉ-ECLAMPSIA grave. 663 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand pRé-ECLAMpSIA GRAvE » Deinida pela ocorrência, em pacientes com PRÉ-ECLAMPSIA, de qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas. • PA ≥ 160 x 110mmHg (persistindo após repouso de 30 min em DLE). • Proteinúria > 2g/l/24h ou 3 a 4(+) no ita teste. • Oligúria (diurese <400 ml/24h) • Creatinina sérica ≥ 1,3mg% • Manifestações cerebrais e visuais: cefaleia, torpor, obnubilação, turvação visual, escotomas, diplopia, amaurose. • Edema agudo de pulmão ou cianose. • Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito. • Achados de Síndrome HELLP. SÍNDROME HELLp » Hemólise: • Esfregaço periférico equinocitose). • BT > 1,2 mg% • LDH > 600 U/l anormal (esquistocitose, anisocitose, » Elevação das enzimas hepáticas; • TGO > 70 U/l • LDH > 600 U/l » Plaquetopenia • Plaquetas < 150.000/mm3. ECLâMpSIA » Crise convulsiva do tipo tônico-clônica, generalizada, em pacientes com diagnóstico de PRÉ-ECLAMPSIA. 664 Unidade 6 - Obstetrícia Pré-Eclâmpsia ROTEIRO DE CONDUTA pRé-ECLAMpSIA LEvE Pré-Eclampsia Leve Avaliação Materna e Fetal Condição estável Aguardar TPa até 40 sem < 37 sem ≥ 37 sem Condição instável Alteração de vitalidade fetal Resolução da gestação Sim Resolução da Gestão 3. pRé-ECLAMpSIA LEvE AvALIAçãO MATERNA » Monitorização semanal da PA » Propedêutica laboratorial semanal: hemograma completo, Ur, Cr, bilirrubinas, LDH, transaminases. AvALIAçãO fETAL » Ultrassonograia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico » Mobilograma » CTG semanal » Dopplerluxometria quinzenal das artérias umbilicais e cerebral média 665 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand INDICAçÕES pARA INTERRRUpçãO DA GESTAçãO » » » » » » Idade gestacional maior ou igual a 37 semanas Evolução para PRÉ-ECLAMPSIA grave Maturidade pulmonar presente CIUR/oligohidramnia Síndrome HELLP Sofrimento fetal vIA DE pARTO » Indicação obstétrica 4. pRé-ECLAMpSIA GRAvE Pré-Eclampsia Grave Avaliação Materna & Fetal ≥ 35 sem < 35 sem Assintomática Laboratório normal Vitalidade fetal preservada Sintomática Laboratório anormal Vitalidade fetal comprometida Outros sinais de gravidade Hidratação Sulfato de Magnésio Terapia antihipertensiva Condição estável 666 Resolução da gestação Vitalidade fetal preservada Vitalidade fetal comprometida Parto vaginal Cesárea Unidade 6 - Obstetrícia Pré-Eclâmpsia pROpEDÊUTICA COMpLEMENTAR (EMERGÊNCIA) » » » » Hemograma com contagem de plaquetas. Função hepática (TGO, TGP, Bilirrubinas, LDH). Função renal (Ur, creatinina). Observar critérios da Sd. HELLP ou de gravidade. vITALIDADE fETAL » CTG basal » PBF » Dopplerluxometria HIDRATAçãO » Não exceder 150 ml/h. pROfILAxIA ANTICONvULSIvANTE » Sulfato de Mgagnésio: 50% - ampola 10 ml • Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml EV, diluido em 100 ml de solução glicosada 5%, em 30 min. • Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada solução glicosada 5%, 28gts/min ou 84 ml/h. ▪ Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão. ▪ Pesquisar relexos patelares/diurese/frequência respiratória. ▪ Suspender se ↓ dos relexos patelares ou diurese ≤ 30 ml/h ou FR ≤ 16ipm). ▪ No caso de intoxicação – utilizar gluconato de cálcio 10 ml EV lento. TERApIA ANTIHIpERTENSIvA (AGUDA) » Hidralazina • Ampola 20mg – 1 ml. Diluir com 19 ml de água para injeção, fazer 5 ml EV a cada 30min. 667 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand • Manter PAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg. • Fazer no máximo 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos, discutir possibilidade de resolução da gestação. » Nifedipina • Comprimido de 10mg ou 20mg. • Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos discutir possibilidade de resolução da gestação. CONDUTA CONSERvADORA pRé-ECLAMpSIA GRAvE » Conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução. » Avaliação Laboratorial (1o andar) • Hemograma com contagem de plaquetas. • Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH). • Função renal (uréia, creatinina, proteinúria 24h). Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critérios de gravidade e Síndrome. HELLP. » Vitalidade fetal • CTG basal diária. • PBF. • Dopplerluxometria. Obs.: Ver protocolo de vitalidade. » Terapia antihipertensiva de manutenção: Iniciar após 24 horas de observação na presença de picos hipertensivos. • 1ª. Escolha – Alfametildopa – Iniciar com 250 mg de 12 em 12 horas, até no máximo de 2 g/dia. • Nifedipina – 30 a 120 mg/dia • Pindolol – 10 a 30 mg/dia • Hidralazina – 200 mg/dia VO – não fazer isoladamente, somente associada a β- bloqueador ou alfametildopa. » Resolução da gestação conforme protocolo inicial. NÃO HÁ CONTRAINDICAÇÃO PARA INDUÇÃO DO PARTO COM MISOPROSTOL. » Orientações gerais 668 Unidade 6 - Obstetrícia Pré-Eclâmpsia • • • • • Dieta normosódica com até 2g/dia Repouso em DLE PA 4/4h Balanço hídrico rigoroso Peso diário em jejum » Conduta pós-parto • Sulfato de Magnésio 24h pós-parto ou após a última convulsão. • Manter sulfato se paciente se mantiver sintomática. • Iniciar hipotensor de manutenção se PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 após 48h de pós- parto para evitar complicações maternas. ▪ Hipertensa crônica – manter medicação que utilizava previamente a gestação. ▪ Pré-eclampsia - < 35 anos – propranolol 40mg 12/12h, dose máxima 120mg. Não obtendo resposta após 48 horas da dose máxima iniciar nifedipina 20mg 12/12h podendo atingir 120mg/dia. - > 35 anos – nifedipina 20mg 12/12 avaliando a cada 48h até no máximo 120mg/dia. • • • • • Rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas. Evitar antiinlamatórios. Evitar uso de bromoergocriptina. Não contra-indicar amamentação. Planejamento familiar. 5. ECLâMpSIA ESTABILIzAçãO DA pACIENTE E MEDIDAS DE SUpORTE » Utilizar cânula de guedel, para evitar queda da língua com obstrução. » Oxigenação – oxigênio: 5 litros/minuto através de cateter nasal. Diiculdade na oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou que receberam medicamentos para abolir as convulsões. » Evitar trauma materno. 669 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand » Minimizar risco de aspiração. » Corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante. • Não levar ao centro cirúrgico antes de 2h do último episódio convulsivo. » Sonda vesical de demora. TERApIA ANTICONvULSIONANTE » Sulfato de Magnésio++ 50% - (ampola de 10 ml – 5g) • Ataque – 4 a 6g » » » » » » 670 Ataque – Diluir 8 a 12 ml em 100 ml de Solução glicosada 5%, fazer EV em 30 min. Ter sempre a mão 01 ampola de gluconato de cálcio, para o caso de reação grave ao Sulfato de Magnésio. Manutenção – 1 a 2g hora – Fazer 12 a 24 ml em cada 500 ml de Solução glicosada 5%, com velocidade de infusão de 28 gts/min ou 84 ml/h. Não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica com benzodiazepínicos, pois além da convulsão ser autolimitada, nós perdemos o controle clínico após o uso desta medicação, no que concerne ao grau de consciência da paciente, como também aumentamos o risco de depressão respiratória materna e fetal e de parada respiratória materna. Episódio convulsivo após Sulfato de Magnésio++ - Repetir dose de ataque e aumentar dose de manutenção. Se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anteriores, inicia-se Fenitoína conforme esquema: • 50-70kg – 1g (04 ampolas) – 750mg (3 ampolas) em 100 ml solução isiológica 0,9%, em 30 min. 250mg em solução isiológica 0,9%, nas próximas 2h. • < 50kg – 750mg (03 ampolas) – 500mg (02 ampolas) em 100 ml de solução isiológica 0,9%, EV, em 30 min. 250mg (01 ampola) em solução isiológica 0,9%, nas próximas 2h. • > 70kg – 1,5g – 1g (04 ampolas) em 100 ml solução isiológica 0,9%, EV, em 30 min. e 500mg (02 ampolas) em solução isiológica 0,9%, nas próximas 2h. A Fenitoína não pode ser diluída em solução glicosada pois precipita. Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve ser encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto. Unidade 6 - Obstetrícia Pré-Eclâmpsia CONTROLE DA pA » Tratar pico hipertensivo se PA ≥ 160 x 110mmHg • Hidralazina ▪ Ampola 20mg – 1 ml. Diluir com 19 ml água para injeção, fazer 5 ml EV a cada 20 a 30min. ▪ Manter PAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg. ▪ Fazer no máximo 4 doses. • Nifedipina ▪ Comprimido de 10mg ou 20mg. ▪ Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses. CONDUTA OBSTéTRICA » Via de parto » Parto vaginal • TPa ativo • Bishop > 7 • Sem contra-indicação para parto vaginal » Parto abdominal • Contra-indicação para parto vaginal » Anestesia • Bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação. • Anestesia geral – coagulopatia presente ou suspeita. » Pós-parto • Manter Sultato de Magnésio por 24h após a resolução da gestação, • • • • independente do n° de doses anteparto. Iniciar hipotensor de manutenção se PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 após 48h de pós-parto para evitar complicações maternas. Hipertensa crônica – manter medicação que utilizava previamente a gestação. Pré-eclampsia < 35 anos – propranolol 40mg 12/12h, dose máxima 120mg. Não 671 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand obtendo resposta após 48 horas da dose máxima iniciar nifedipina 20mg 12/12h podendo atingir 120m/dia; • > 35 anos – nifedipina 20mg 12/12 avaliando a cada 48h até no máximo 120mg/dia. » » » » » Rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas. Evitar antiinlamatórios. Evitar uso de bromoergocriptina. Não contra-indicar amamentação. Planejamento familiar. 6. SÍNDROME HELLp É considerada uma variante da pré-eclâmpsia grave caracterizada por Hemólise, Elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia. Pode desenvolver-se pré-parto ou pós-parto, geralmente variando de algumas horas até 7 dias de pósparto (média de 48 horas). CRITéRIOS DIAGNóSTICO: » Hemólise: é caracterizada por achado de esquizocitose, esferocitose, reticulocitose e ocasionalmente hemoglobinemia no estudo do esfregaço periférico. A hemólise pode ser devido a aumento da luidez da membrana das hemácias ou à hemólise microangiopática. • Bilirrubinas > 1,2 mg/dl • LDH > 600 U/I » Elevação das enzimas hepáticas: • TGO (AST) > 70 U/I • LDH > 600 U/I » Plaquetopenia: Plaquetas ≤ 150.000/mm3 A causa da plaquetopenia ainda não é deinida. Processos imunológicos ou simplesmente a deposição plaquetária em locais de lesão endotelial podem ser a causa. CLASSIfICAçãO: Martin e cols. em 1990 propuseram uma classiicação da síndrome HELLP baseados nos níveis de plaquetas: 672 Unidade 6 - Obstetrícia Pré-Eclâmpsia » Tipo III: 150 – 100.000/mm3 » Tipo II: 100 – 50.000/mm3 » Tipo I: < 50.000/mm3 Essa subdivisão foi criada para prever velocidade de recuperação materna pós-parto, evolução materna perinatal e necessidade de plasmaférese. Sendo que, quando menor o número de plaquetas maiores são a morbidade e mortalidade maternas e fetais. QUADRO CLÍNICO: Variável, podendo a paciente apresentar-se apenas com sintomas inespecíicos semelhantes a uma síndrome viral ou mal-estar ou até sintomas mais especíicos, relacionados com a isiopatologia da síndrome: » » » » Dor epigátrica/quadrante superior direito (90% das pacientes) Náuseas/vômitos (50%) Hematúria/hemorragia gastrointestinal Edema/ganho ponderal » Importante lembrar que hipertensão e proteinúria podem estar ausentes ou serem apenas ligeiramente anormais. Algumas pacientes podem apresentar vários sinais e sintomas, nenhum dos quais é diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Portanto, recomenda-se avaliação laboratorial para todas as gestantes com alguns destes sintomas, independente dos níveis pressóricos. DIAGNóSTICO DIfERENCIAL: » » » » » Esteatose hepática aguda Hepatite viral Púpura trombocitopênica trombótica Síndrome hemolítico-urêmica LES CONDUTA ANTEpARTO » Síndrome HELLP completa 673 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand • Estabilização do quadro clínico • Tratamento dos picos hipertensivos – semelhante a pré-eclampsia • • • • grave Proilaxia anticonvulsivante – semelhante a pré-eclampsia grave Resolução da gestação ▪ Como na eclampsia, independente da idade gestacional, A CONDUTA É RESOLUTIVA. Via de Parto ▪ Indicação Obstétrica ▪ Dar preferência a via vaginal. Não havendo contra-indicação para indução do parto. O misoprostol pode ser utilizado, conforme protocolo de indução. Anestesia – bloqueio peridural ou raquideana se plaquestas > 50.000 OBS: A Síndrome HELLP incompleta deverá ter conduta individualizada, com decisão tomada em reunião clínica do Serviço de Medicina Materno-Fetal ou durante visita realizada pelo médico do staff da enfermaria de patologia obstétrica. » Pós-Parto • Estabilização do quadro clínico • Tratamento de suporte da coagulopatia • Tratamento da síndrome hipertensiva » Corticóide – os estudos mais recentes não encontraram diferença nos resultados maternos quando as plaquetas encontravam-se acima de 50.000. Deve ser reservada para quadros com plaquetas < 50.000. » Amamentação • Não há contra-indicação » Anticoncepção • Observar orientação semelhante a pré-eclâmpsia e eclâmpsia 674
