capítulo 24

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Unidade 6 - Obstetrícia
Pré-Eclâmpsia
CAPÍTULO 24
PRé-ECLÂMPSIA
1. CRITéRIOS DIAGNóSTICO
HIpERTENSãO
» PAS ≥ 140mmHg
» PAD ≥ 90mmHg
» O aumento de 30 mmHg ou mais na PAS e de 15 mmHg ou mais na PAD
não é mais considerado como diagnóstico de hipertensão na gestação,
passando a indicar apenas risco elevado para o desenvolvimento de
pré-eclampsia.
EDEMA
» Tem valor apenas o edema generalizado. O ganho ponderal súbito
(≥500g/semana) deve ser interpretado como sinal de edema oculto.
pROTEINúRIA
» > 300 mg/l/24h ou ita teste (+) em pelo menos duas aferições ou 2
(+) ou mais em qualquer amostra isolada.
2. fORMA CLÍNICA
pRé-ECLAMpSIA LEvE
» Deinida pela presença de hipertensão e proteinúria, ausentes sinais
e/ou sintomas característicos de PRÉ-ECLAMPSIA grave.
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
pRé-ECLAMpSIA GRAvE
» Deinida pela ocorrência, em pacientes com PRÉ-ECLAMPSIA, de
qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas.
• PA ≥ 160 x 110mmHg (persistindo após repouso de 30 min em
DLE).
• Proteinúria > 2g/l/24h ou 3 a 4(+) no ita teste.
• Oligúria (diurese <400 ml/24h)
• Creatinina sérica ≥ 1,3mg%
• Manifestações cerebrais e visuais: cefaleia, torpor, obnubilação,
turvação visual, escotomas, diplopia, amaurose.
• Edema agudo de pulmão ou cianose.
• Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito.
• Achados de Síndrome HELLP.
SÍNDROME HELLp
» Hemólise:
• Esfregaço
periférico
equinocitose).
• BT > 1,2 mg%
• LDH > 600 U/l
anormal
(esquistocitose,
anisocitose,
» Elevação das enzimas hepáticas;
• TGO > 70 U/l
• LDH > 600 U/l
» Plaquetopenia
• Plaquetas < 150.000/mm3.
ECLâMpSIA
» Crise convulsiva do tipo tônico-clônica, generalizada, em pacientes
com diagnóstico de PRÉ-ECLAMPSIA.
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Unidade 6 - Obstetrícia
Pré-Eclâmpsia
ROTEIRO DE CONDUTA
pRé-ECLAMpSIA LEvE
Pré-Eclampsia Leve
Avaliação Materna e Fetal
Condição estável
Aguardar TPa até
40 sem
< 37 sem
≥ 37 sem
Condição instável
Alteração de
vitalidade fetal
Resolução da gestação
Sim
Resolução
da Gestão
3. pRé-ECLAMpSIA LEvE
AvALIAçãO MATERNA
» Monitorização semanal da PA
» Propedêutica laboratorial semanal: hemograma completo, Ur, Cr,
bilirrubinas, LDH, transaminases.
AvALIAçãO fETAL
» Ultrassonograia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido
amniótico
» Mobilograma
» CTG semanal
» Dopplerluxometria quinzenal das artérias umbilicais e cerebral média
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
INDICAçÕES pARA INTERRRUpçãO DA GESTAçãO
»
»
»
»
»
»
Idade gestacional maior ou igual a 37 semanas
Evolução para PRÉ-ECLAMPSIA grave
Maturidade pulmonar presente
CIUR/oligohidramnia
Síndrome HELLP
Sofrimento fetal
vIA DE pARTO
» Indicação obstétrica
4. pRé-ECLAMpSIA GRAvE
Pré-Eclampsia Grave
Avaliação Materna & Fetal
≥ 35 sem
< 35 sem
Assintomática
Laboratório normal
Vitalidade fetal
preservada
Sintomática
Laboratório anormal
Vitalidade fetal comprometida
Outros sinais de gravidade
Hidratação
Sulfato de Magnésio
Terapia antihipertensiva
Condição estável
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Resolução da gestação
Vitalidade fetal preservada
Vitalidade fetal comprometida
Parto vaginal
Cesárea
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Pré-Eclâmpsia
pROpEDÊUTICA COMpLEMENTAR (EMERGÊNCIA)
»
»
»
»
Hemograma com contagem de plaquetas.
Função hepática (TGO, TGP, Bilirrubinas, LDH).
Função renal (Ur, creatinina).
Observar critérios da Sd. HELLP ou de gravidade.
vITALIDADE fETAL
» CTG basal
» PBF
» Dopplerluxometria
HIDRATAçãO
» Não exceder 150 ml/h.
pROfILAxIA ANTICONvULSIvANTE
» Sulfato de Mgagnésio: 50% - ampola 10 ml
• Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml EV, diluido em 100 ml de solução glicosada
5%, em 30 min.
• Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada solução glicosada 5%,
28gts/min ou 84 ml/h.
▪ Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última
convulsão.
▪ Pesquisar relexos patelares/diurese/frequência respiratória.
▪ Suspender se ↓ dos relexos patelares ou diurese ≤ 30 ml/h ou
FR ≤ 16ipm).
▪ No caso de intoxicação – utilizar gluconato de cálcio 10 ml
EV lento.
TERApIA ANTIHIpERTENSIvA (AGUDA)
» Hidralazina
• Ampola 20mg – 1 ml. Diluir com 19 ml de água para injeção, fazer
5 ml EV a cada 30min.
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
• Manter PAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg.
• Fazer no máximo 4 doses. Observada a manutenção dos picos
hipertensivos, discutir possibilidade de resolução da gestação.
» Nifedipina
• Comprimido de 10mg ou 20mg.
• Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4
doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos discutir
possibilidade de resolução da gestação.
CONDUTA CONSERvADORA pRé-ECLAMpSIA GRAvE
» Conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução.
» Avaliação Laboratorial (1o andar)
• Hemograma com contagem de plaquetas.
• Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH).
• Função renal (uréia, creatinina, proteinúria 24h).
Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critérios de gravidade e Síndrome.
HELLP.
» Vitalidade fetal
• CTG basal diária.
• PBF.
• Dopplerluxometria.
Obs.: Ver protocolo de vitalidade.
» Terapia antihipertensiva de manutenção: Iniciar após 24 horas de
observação na presença de picos hipertensivos.
• 1ª. Escolha – Alfametildopa – Iniciar com 250 mg de 12 em 12
horas, até no máximo de 2 g/dia.
• Nifedipina – 30 a 120 mg/dia
• Pindolol – 10 a 30 mg/dia
• Hidralazina – 200 mg/dia VO – não fazer isoladamente, somente
associada a β- bloqueador ou alfametildopa.
» Resolução da gestação conforme protocolo inicial. NÃO HÁ CONTRAINDICAÇÃO PARA INDUÇÃO DO PARTO COM MISOPROSTOL.
» Orientações gerais
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Unidade 6 - Obstetrícia
Pré-Eclâmpsia
•
•
•
•
•
Dieta normosódica com até 2g/dia
Repouso em DLE
PA 4/4h
Balanço hídrico rigoroso
Peso diário em jejum
» Conduta pós-parto
• Sulfato de Magnésio 24h pós-parto ou após a última convulsão.
• Manter sulfato se paciente se mantiver sintomática.
• Iniciar hipotensor de manutenção se PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110
após 48h de pós- parto para evitar complicações maternas.
▪ Hipertensa crônica – manter medicação que utilizava
previamente a gestação.
▪ Pré-eclampsia
- < 35 anos – propranolol 40mg 12/12h, dose máxima
120mg. Não obtendo resposta após 48 horas da dose
máxima iniciar nifedipina 20mg 12/12h podendo atingir
120mg/dia.
- > 35 anos – nifedipina 20mg 12/12 avaliando a cada 48h
até no máximo 120mg/dia.
•
•
•
•
•
Rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas.
Evitar antiinlamatórios.
Evitar uso de bromoergocriptina.
Não contra-indicar amamentação.
Planejamento familiar.
5. ECLâMpSIA
ESTABILIzAçãO DA pACIENTE E MEDIDAS DE SUpORTE
» Utilizar cânula de guedel, para evitar queda da língua com obstrução.
» Oxigenação – oxigênio: 5 litros/minuto através de cateter nasal.
Diiculdade na oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões
repetidas ou que receberam medicamentos para abolir as convulsões.
» Evitar trauma materno.
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
» Minimizar risco de aspiração.
» Corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante.
• Não levar ao centro cirúrgico antes de 2h do último episódio
convulsivo.
» Sonda vesical de demora.
TERApIA ANTICONvULSIONANTE
» Sulfato de Magnésio++ 50% - (ampola de 10 ml – 5g)
• Ataque – 4 a 6g
»
»
»
»
»
»
670
Ataque – Diluir 8 a 12 ml em 100 ml de Solução glicosada 5%,
fazer EV em 30 min. Ter sempre a mão 01 ampola de gluconato de
cálcio, para o caso de reação grave ao Sulfato de Magnésio.
Manutenção – 1 a 2g hora – Fazer 12 a 24 ml em cada 500 ml de Solução
glicosada 5%, com velocidade de infusão de 28 gts/min ou 84 ml/h.
Não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a
convulsão eclâmptica com benzodiazepínicos, pois além da convulsão
ser autolimitada, nós perdemos o controle clínico após o uso desta
medicação, no que concerne ao grau de consciência da paciente, como
também aumentamos o risco de depressão respiratória materna e fetal
e de parada respiratória materna.
Episódio convulsivo após Sulfato de Magnésio++ - Repetir dose de
ataque e aumentar dose de manutenção.
Se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anteriores,
inicia-se Fenitoína conforme esquema:
• 50-70kg – 1g (04 ampolas) – 750mg (3 ampolas) em 100 ml solução
isiológica 0,9%, em 30 min. 250mg em solução isiológica 0,9%,
nas próximas 2h.
• < 50kg – 750mg (03 ampolas) – 500mg (02 ampolas) em 100 ml de
solução isiológica 0,9%, EV, em 30 min. 250mg (01 ampola) em
solução isiológica 0,9%, nas próximas 2h.
• > 70kg – 1,5g – 1g (04 ampolas) em 100 ml solução isiológica
0,9%, EV, em 30 min. e 500mg (02 ampolas) em solução isiológica
0,9%, nas próximas 2h.
A Fenitoína não pode ser diluída em solução glicosada pois precipita.
Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve ser
encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto.
Unidade 6 - Obstetrícia
Pré-Eclâmpsia
CONTROLE DA pA
» Tratar pico hipertensivo se PA ≥ 160 x 110mmHg
• Hidralazina
▪ Ampola 20mg – 1 ml. Diluir com 19 ml água para injeção,
fazer 5 ml EV a cada 20 a 30min.
▪ Manter PAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de
90mmHg.
▪ Fazer no máximo 4 doses.
• Nifedipina
▪ Comprimido de 10mg ou 20mg.
▪ Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4
doses.
CONDUTA OBSTéTRICA
» Via de parto
» Parto vaginal
• TPa ativo
• Bishop > 7
• Sem contra-indicação para parto vaginal
» Parto abdominal
• Contra-indicação para parto vaginal
» Anestesia
• Bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação.
• Anestesia geral – coagulopatia presente ou suspeita.
» Pós-parto
• Manter Sultato de Magnésio por 24h após a resolução da gestação,
•
•
•
•
independente do n° de doses anteparto.
Iniciar hipotensor de manutenção se PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110
após 48h de pós-parto para evitar complicações maternas.
Hipertensa crônica – manter medicação que utilizava previamente
a gestação.
Pré-eclampsia
< 35 anos – propranolol 40mg 12/12h, dose máxima 120mg. Não
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
obtendo resposta após 48 horas da dose máxima iniciar nifedipina
20mg 12/12h podendo atingir 120m/dia;
• > 35 anos – nifedipina 20mg 12/12 avaliando a cada 48h até no
máximo 120mg/dia.
»
»
»
»
»
Rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas.
Evitar antiinlamatórios.
Evitar uso de bromoergocriptina.
Não contra-indicar amamentação.
Planejamento familiar.
6. SÍNDROME HELLp
É considerada uma variante da pré-eclâmpsia grave caracterizada por
Hemólise, Elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia. Pode desenvolver-se
pré-parto ou pós-parto, geralmente variando de algumas horas até 7 dias de pósparto (média de 48 horas).
CRITéRIOS DIAGNóSTICO:
» Hemólise: é caracterizada por achado de esquizocitose, esferocitose,
reticulocitose e ocasionalmente hemoglobinemia no estudo do
esfregaço periférico. A hemólise pode ser devido a aumento da luidez
da membrana das hemácias ou à hemólise microangiopática.
• Bilirrubinas > 1,2 mg/dl
• LDH > 600 U/I
» Elevação das enzimas hepáticas:
• TGO (AST) > 70 U/I
• LDH > 600 U/I
» Plaquetopenia: Plaquetas ≤ 150.000/mm3
A causa da plaquetopenia ainda não é deinida. Processos
imunológicos ou simplesmente a deposição plaquetária em locais
de lesão endotelial podem ser a causa.
CLASSIfICAçãO:
Martin e cols. em 1990 propuseram uma classiicação da síndrome HELLP
baseados nos níveis de plaquetas:
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Unidade 6 - Obstetrícia
Pré-Eclâmpsia
» Tipo III: 150 – 100.000/mm3
» Tipo II: 100 – 50.000/mm3
» Tipo I: < 50.000/mm3
Essa subdivisão foi criada para prever velocidade de recuperação materna
pós-parto, evolução materna perinatal e necessidade de plasmaférese. Sendo que,
quando menor o número de plaquetas maiores são a morbidade e mortalidade
maternas e fetais.
QUADRO CLÍNICO:
Variável, podendo a paciente apresentar-se apenas com sintomas
inespecíicos semelhantes a uma síndrome viral ou mal-estar ou até sintomas mais
especíicos, relacionados com a isiopatologia da síndrome:
»
»
»
»
Dor epigátrica/quadrante superior direito (90% das pacientes)
Náuseas/vômitos (50%)
Hematúria/hemorragia gastrointestinal
Edema/ganho ponderal
» Importante lembrar que hipertensão e proteinúria podem estar
ausentes ou serem apenas ligeiramente anormais. Algumas pacientes
podem apresentar vários sinais e sintomas, nenhum dos quais é
diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Portanto, recomenda-se avaliação
laboratorial para todas as gestantes com alguns destes sintomas,
independente dos níveis pressóricos.
DIAGNóSTICO DIfERENCIAL:
»
»
»
»
»
Esteatose hepática aguda
Hepatite viral
Púpura trombocitopênica trombótica
Síndrome hemolítico-urêmica
LES
CONDUTA ANTEpARTO
» Síndrome HELLP completa
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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
• Estabilização do quadro clínico
• Tratamento dos picos hipertensivos – semelhante a pré-eclampsia
•
•
•
•
grave
Proilaxia anticonvulsivante – semelhante a pré-eclampsia grave
Resolução da gestação
▪ Como na eclampsia, independente da idade gestacional, A
CONDUTA É RESOLUTIVA.
Via de Parto
▪ Indicação Obstétrica
▪ Dar preferência a via vaginal. Não havendo contra-indicação
para indução do parto. O misoprostol pode ser utilizado,
conforme protocolo de indução.
Anestesia – bloqueio peridural ou raquideana se plaquestas >
50.000
OBS: A Síndrome HELLP incompleta deverá ter conduta individualizada,
com decisão tomada em reunião clínica do Serviço de Medicina Materno-Fetal ou
durante visita realizada pelo médico do staff da enfermaria de patologia obstétrica.
» Pós-Parto
• Estabilização do quadro clínico
• Tratamento de suporte da coagulopatia
• Tratamento da síndrome hipertensiva
» Corticóide – os estudos mais recentes não encontraram diferença nos
resultados maternos quando as plaquetas encontravam-se acima de
50.000. Deve ser reservada para quadros com plaquetas < 50.000.
» Amamentação
• Não há contra-indicação
» Anticoncepção
• Observar orientação semelhante a pré-eclâmpsia e eclâmpsia
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