implante de marca-passo para tratamento de bloqueio
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ ELAINE CRISTINA STUPAK IMPLANTE DE MARCA-PASSO PARA TRATAMENTO DE BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE TERCEIRO GRAU EM CÃO - RELATO DE CASO CURITIBA 2013 ELAINE CRISTINA STUPAK IMPLANTE DE MARCA-PASSO PARA TRATAMENTO DE BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE TERCEIRO GRAU EM CÃO – RELATO DE CASO Trabalho de conclusão de curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para obtenção do grau de Médico Veterinário. Professor Orientador Milton Mikio Morishin Filho CURITIBA 2013 TERMO DE APROVAÇÃO ELAINE CRISTINA STUPAK IMPLANTE DE MARCAPASSO PARA TRATAMENTO DE BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE TERCEIRO GRAU EM CÃO – RELATO DE CASO Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção do título de bacharel no curso de medicina veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 14 de novembro de 2013 _____________________ Bacharelado em Medicina Veterinária Orientador Prof. Milton Mikio Morishin Filho UTP Prof. Fabiana Monti UTP Dr. James Andrade DEDICATÓRIA Ao meu pai Claudio que sempre me incentivou a ir atrás dos próprios sonhos. A minha mãe Bernadete que sempre fez de tudo para me apoiar nesse longo caminho. A minha irmã Camila com quem sempre pude contar nos momentos difíceis. AGRADECIMENTOS A minha mãe e meu pai, pois sem eles não seria possível completar mais essa etapa da minha vida. Agradeço o Professor Milton Mikio Morishin filho por aceitar ser meu orientar no estágio curricular. Aos Professores Bruno Watanabe Minto e Luiz Fernando Ibanez e aos residentes Daniela Mattos, Aline Franciosi, Paula Pezzini, Guilherme Sembenelli, Monica Wittmaack, Marcos Vinicius Sicca Guiduce e Cinthya Bueno, por tudo que me ensinaram nesses dois meses de estágio. A UFPR e a UNESP- Jaboticabal por terem me aceito no estágio curricular. Ao meu amigo Marlon que esteve ao meu lado em toda minha graduação. Aos residentes da UTP que colaboraram muito para minha formação. RESUMO O bloqueio atrioventricular de terceiro grau é uma cardiopatia que provoca sinais clínicos graves, limitando a atividade do animal e diminuindo a expectativa e qualidade de vida. Pode ser resultado de diferentes condições primárias e caracteriza-se uma deficiência completa e persistente de condução de impulso através do nodo atrioventricular, gerando incapacidade total dos estímulos atriais chegarem aos ventrículos. Os sinais clínicos estão associados a bradicardia, sendo os mais comuns intolerância a exercício e síncope. O único tratamento eficaz para animais com bloqueio atrioventricular completo sintomático é a colocação de um marca-passo cardíaco permanente. Existem técnicas cirúrgicas epicárdicas e endocárdicas para realizar o procedimento. Cada técnica possui suas vantagens e desvantagens, porém ambas necessitam de uma equipe cirúrgica bem treinada e avaliação pré-cirurgica completa do paciente. O presente trabalho tem como objetivo revisar o bloqueio atrioventricular de terceiro grau em cães e abordar o funcionamento, técnicas de implante e principais complicações relacionadas à terapia de marca-passo cardíaco, assim como relatar um caso de implante de marca-passo cardíaco em um cão com sucesso. . Palavras chave: Cardiopatia, estimulação artificial, esternotomia. ABSTRACT The third degree atrioventricular block is a disease that cause several clinical signs, limiting the activity of the animal and decreasing the quality and life expectancy. Can be produced by different primary conditions and characterized a deficiency of complete and persistent impulse conduction through the atrioventricular node, generating total inability of atrial stimuli reach the ventricles. The clinical signs are associated with bradycardia, and the most common signs are exercise intolerance and syncope. The only effective treatment for animals with complete atrioventricular block symptomatic is the placement of a permanent pacemaker. There epicardial and endocardial surgical techniques to perform the procedure. Each technique has its advantages and disadvantages, but both require a well trained surgical team and a complete evaluating of patients before surgery. This paper aims to review the third degree atrioventricular block in dogs and addressing operation, implant techniques and major complications related to the therapy of cardiac pacemakers, as well as report a case of implantation of pacemaker in a dog with success. Key words: heart disease, artificial stimulation, sternotomy. LISTA DE SIGLAS ALT Alanina aminotransferase BAV Bloqueio atrioventricular bpm Batimentos por minuto ECG Eletrocardiograma FA Fosfatase alcalina FC Frequência cardíaca HV Hospital Veterinário HVUFPR Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná HVGLN Hospital Veterinário Governado Laudo Natel MG Miligrama KG Quilograma SRD Sem Raça Definida T8 Oitava vértebra torácica T11 Décima primeira vértebra torácica UTP Universidade Tuiuti do Paraná LISTA DE FIGURAS FIGURA 1. CENTRO CIRÚRGICO HVUFPR......................................................... 14 FIGURA 2. AMBULATÓRIO CLÍNICO DESTINADO A QUIMIOTERAPIA DE PEQUENOS ANIMAIS NO HVUFPR......... .......................................... 16 FIGURA 3. SALA DE PREPARO CIRÚRGICO HVUFPR ...................................... 17 FIGURA 4. SALA DE PÓS-OPERATÓRIO HVUFPR ............................................ 18 FIGURA 5 . AMBULATÓRIO DO SETOR DE CLÍNICA CIRÚRGICA HVGLN ........ 25 FIGURA 6. CENTRO CIRÚRGICO HVGLN ........................................................... 26 FIGURA 7. ECG DE UM CÃO COM BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR COMPLETO. ............................................................................................................. 34 FIGURA 8. GERADOR DE PULSO DUPLA CÂMARA BIPOLAR .......................... 37 FIGURA 9. ACIMA ELETRODO DE FIXAÇÃO PASSIVA E ABAIXO ELETRODO DE FIXAÇÃO ATIVA ................................................................................................. 38 FIGURA 10. ECG DEMONSTRANDO BAV COMPLETO DE CÃO, MACHO, QUATORZE ANOS, ORQUIECTOMIZADO, DA RAÇA TECKEL, ATENDIDO NA CLÍNICA ESCOLA DA UTP....................................................................................... 46 FIGURA 11. RADIOGRAFIA VENTRO-DORSAL E LATERO-LATERAL DE CÃO MACHO, QUATORZE ANOS, ORQUIECTOMIZADO, DA RAÇA TECKEL NO PÓSOPERATÓRIO DO IMPLANTE DO MARCAPASSO. É POSSÍVEL VISUALIZAR O GERADOR DE PULSO E O ELETRODO POSICIONADO NO VENTRÍCULO ......... 48 FIGURA 12. ECG SETE MESES APÓS A IMPLANTAÇÃO DO MARCA-PASSO CARDÍACO DE CÃO, MACHO, QUATORZE ANOS, ORQUIECTOMIZADO, DA RAÇA TECKEL ......................................................................................................... 49 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1. NÚMERO DE NEOPLASIAS DIAGNOSTICADAS NO ATENDIMENTO AMBULATORIAL NO HVUFPR, NO PERÍODO DE 05/08 À 30/08/2013 .................. 19 GRÁFICO 2. CIRURGIAS ACOMPANHADAS DURANTE O ESTÁGIO NO HVUFPR (N=20), ENTRE 05/08 À 30/08/2013..........................................................................20 GRÁFICO 3. INCIDÊNCIA DE RAÇAS DE CÃES QUE APRESENTARAM NEOPLASIAS NO HVUFPR, DURANTE 05/08 ATÉ 30/08/2013.............................. 21 GRÁFICO 4. CASOS ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DO HVGNL (N=28), NO PERÍODO DE 02/09 À 04/10/2013 ............................................................................ 28 GRÁFICO 5. PORCENTAGEM DE CASOS ATENDIDOS DE ACORDO COM O DIAGNÓSTICO NO HVGLN (N=28), NO PERÍODO DE 02/09 À 04/10/2013 ........... 28 GRÁFICO 6. PORCENTAGEM DE CIRURGIAS ACOMPANHADAS NO HVGLN (N=30), NO PERÍODO DE 02/09 À 04/10/2013 ........................................................ 29 GRÁFICO 7. PROCEDIMENTOS ACOMPANHADOS NO CENTRO CIRÚRGICO DO HVGLN, NO PERÍOD DE 02/09 À 04/10/2013. .................................................. 29 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 – PRINCIPAIS NEOPLASIAS TRATADAS COM QUIMIOTERAPIA NO HVUFPR, DURANTE O PERÍODO DE 05/08 À 30/08/2013 .................................... 21 SUMÁRIO 1. APRESENTAÇÃO LOCAL DO ESTÁGIO ....................................................... 13 1.1. Áreas do HVUFPR .......................................................................................... 13 1.2. Funcionamento ................................................................................................ 14 1.3. Atendimento clínico ......................................................................................... 15 1.4. Aplicação de quimioterápicos .......................................................................... 16 1.5. Procedimentos cirúrgicos oncológicos ............................................................ 17 1.6. Rotina do estagiário ........................................................................................ 19 1.7. Casuística........................................................................................................ 21 2. APRESENTAÇÃO LOCAL DO ESTÁGIO ....................................................... 23 2.1. Áreas do HVGLN ............................................................................................. 23 2.2. Funcionamento ................................................................................................ 24 2.3. Atendimento clínico ......................................................................................... 25 2.4. Procedimentos cirúrgicos ................................................................................ 26 2.5. Rotina do estagiário ........................................................................................ 27 3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................................ 30 3.1. INTRODUÇÃO ................................................................................................ 30 3.2. INDICAÇÕES PARA IMPLANTE DE MARCAPASSO .................................... 32 3.3. BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE TERCEIRO GRAU ............................ 32 3.3.1. Aspectos gerais ............................................................................................... 32 3.3.2. Etiologia........................................................................................................... 33 3.3.3. Sinais clínicos .................................................................................................. 33 3.3.4. Diagnóstico...................................................................................................... 34 3.3.5. Tratamento ...................................................................................................... 35 3.3.6. Prognóstico ..................................................................................................... 35 3.4. MARCAPASSO CARDÍACO ........................................................................... 36 3.4.1. Histórico .......................................................................................................... 36 3.4.2. Componentes .................................................................................................. 36 3.4.3. Códigos de identificação ................................................................................. 38 3.4.4. Telemetria ....................................................................................................... 39 3.5. IMPLANTE DE MARCAPASSO ...................................................................... 39 3.5.1. Avaliação do paciente ..................................................................................... 39 3.5.2. Procedimento cirúrgico .................................................................................... 40 3.5.3. Implante de marcapasso endocárdico transvenoso ....................................... 41 3.5.4. Implante de marcapasso epicárdico ................................................................ 42 3.5.4.1 Abordagem cirúrgica transdiafragmática ....................................................... 42 3.5.4.2. Abordagem cirúrgica por toracotomia........................................................... 42 3.5.4.3. Abordagem cirúrgica por esternotomia......................................................... 43 3.5.5. Avaliação pós-operatória ................................................................................. 43 3.5.6. Complicações .................................................................................................. 44 4. RELATO DE CASO ......................................................................................... 46 5. DISCUSSÃO ................................................................................................... 49 6. CONCLUSÃO .................................................................................................. 53 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 54 13 1. APRESENTAÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO HOSPITAL VETERINÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ O Hospital Veterinário da UFPR se localiza na Rua dos Funcionários, n° 1540, no município de Curitiba, no estado do Paraná. Presta serviços profissionais médicos-veterinários nas áreas de clínica médica e clínica cirúrgica de pequenos e grandes animais e diagnósticos laboratoriais à comunidade em geral. O Hospital Veterinário (HV) serve de local de treinamento, de aperfeiçoamento e de pesquisa para professores e alunos de graduação e de pós-graduação, para médicos veterinários e servidores técnicos administrativos em todas as áreas relacionadas com a prática da Medicina Veterinária. Também realiza e proporciona meios para a pesquisa e a investigação científica. O setor destinado ao atendimento de pequenos animais conta com as especialidades de clínica médica, clínica cirúrgica, oncologia, cardiologia, oftalmologia, odontologia e diagnóstico por imagem. A equipe é composta por professores, residentes, pós-graduandos, auxiliares, estagiários e por alunos do curso de Medicina Veterinária da UFPR. O estágio obrigatório curricular foi realizado na área de oncologia em pequenos animais no período de 05/08/2013 até 30/08/2013, totalizando 160 horas. 1.1. ÁREAS DO HVUFPR Na área do HV destinada ao atendimento de pequenos animais encontramse: Recepção Cinco ambulatórios para atendimento clínico Um ambulatório para atendimento oftálmico Uma sala de emergência destinada ao pronto atendimento Uma sala destinada ao pós-operatório Bloco cirúrgico 14 Internamento de cães Internamento de gatos Sala de exame radiográfico Sala de ultrassonografia Sala de exames cardiológicos Laboratório de patologia Laboratório de análises clínicas O bloco cirúrgico é composto pela sala de preparo, vestiários feminino e masculino, dois centros cirúrgicos (FIGURA 1), área para lavagem das mãos, expurgo e sala de esterilização de materiais. FIGURA 01 – CENTRO CIRÚRGICO HVUFPR Fonte: o próprio autor 1.2. FUNCIONAMENTO O atendimento veterinário é realizado de segunda a sexta feira nos seguintes horários: entre 08:00 até 12:00 horas e entre 14:00 até 18:00 horas. As consultas marcadas eram previamente agendadas por telefone na recepção do HVUFPR. Os funcionários da recepção eram responsáveis por encaminhar os pacientes para os diversos setores de atendimento de acordo com a queixa apresentada. 15 Para todos os animais atendidos era aberta uma ficha clínica com um número. Após a consulta essa ficha era arquivada e um cartão contendo o número da ficha clínica era dado ao proprietário para que ele o apresentasse no retorno. Também eram realizados atendimentos de emergência por todos os residentes do HVUFR, que faziam um esquema de revezamento semanal no pronto atendimento. 1.3. ATENDIMENTO CLÍNICO Após receber a ficha do paciente pelo residente, o estagiário deveria verificar se algum ambulatório estava disponível para realizar o atendimento e se dirigir até a recepção para chamar o proprietário. Antes de entrar no ambulatório o estagiário pesava o paciente. No ambulatório, o estagiário realizava a anamnese e o exame físico do animal. Todos os dados eram passados para o residente responsável, que examinava o animal posteriormente e solicitava exames complementares quando necessário. O exame citopatológico era realizado rotineiramente nos pacientes e o material era enviado para o laboratório de patologia da UFPR, os resultados eram liberados em aproximadamente três dias. Era permitido ao estagiário realizar o exame citopatológico acompanhado do residente responsável. Os exames complementares como ultrassonografia, radiografia e exames cardiológicos eram previamente agendados no dia da consulta inicial. O residente responsável pelo caso estabelecia o diagnóstico e o tratamento. Nos casos onde o tratamento clínico era indicado, o residente orientava o estagiário na prescrição das receitas. O estagiário era responsável por explicar as receitas ao proprietário e o encaminhar até a recepção para agendar o retorno. Nos casos onde o tratamento era cirúrgico, o residente explicava ao proprietário como o procedimento iria ser realizado e todos os riscos relacionados a ele. Após o residente conversar com o proprietário era realizada a consulta anestésica por um residente da anestesiologia. 16 1.4. APLICAÇÃO DE QUIMIOTERÁPICOS As quimioterapias eram realizadas no HVUFPR em dois dias específicos da semana (segunda e quinta-feira) no período da tarde. As seções de quimioterapia eram agendadas pelo residente responsável pelo caso. O quimioterápico utilizado era encomendado em um laboratório particular (ceqnep) com a dose manipulada especificamente para cada animal. O procedimento era realizado em um ambulatório específico, que já estava equipado com todo o material necessário (FIGURA 2). Não era permitido ao proprietário acompanhar o procedimento, exceto quando o animal era agressivo. Para realizar a aplicação do quimopterápico todos os participantes utilizavam equipamento de proteção individual adequado, composto por: avental cirúrgico, gorro, máscara e luvas de procedimento. Era permitido ao estagiário fazer o acesso venoso e aplicar o medicamento quimioterápico juntamente com os residentes. FIGURA 02 – AMBULATÓRIO CLÍNICO DESTINADO A QUIMIOTEPAPIA DE PEQUENOS ANIMAIS NO HVUFPR. Fonte: o próprio autor 17 1.5. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ONCOLÓGICOS As cirurgias oncológicas eram realizadas pelos residentes da oncologia. Durante dois dias na semana (terça e sexta-feira) um centro cirúrgico ficava disponível para realizar as cirurgias no período da manhã e da tarde. Para realizar o procedimento cirúrgico o animal deveria fazer exames hematológicos como hemograma completo e bioquímicos (ALT, FA, creatinina, uréia, albumina). Todos os pacientes passavam por exames radiográficos e ultrassonagráficos para fazer a pesquisa de metástase antes do procedimento cirúrgico, independente do tipo de neoplasia. Pacientes com mais de oito anos passavam, obrigatoriamente, por exame cardiológico. Os pacientes eram internados um dia antes no HVUFPR para realizar o jejum hídrico e alimentar, também para evitar atraso do procedimento cirúrgico. O proprietário deveria chegar até as 17:00 horas do dia anterior à cirurgia para fazer o internamento e assinar o termo de autorização de cirurgia. Na manhã do dia seguinte o anestesista fazia o acesso venoso e a medicação pré-anestésica. A tricotomia do animal era realizada na sala de preparo cirúrgico pelo estagiário e residente (FIGURA 3). Após realizar a tricotomia o paciente era encaminhado para o centro cirúrgico, onde o anestesista já estava aguardando. FIGURA 03 – SALA DE PREPARO CIRÚRGICO HVUFPR. Fonte: o próprio autor. 18 A entrada no centro cirúrgico era permitida apenas após vestir pijama cirúrgico, gorro, mascara e pró-pé. O paciente era, então, posicionado na mesa cirúrgica e a indução anestésica era realizada por via intravenosa. A manutenção da anestesia era realizada com gás inalatório, após intubação orotraqueal. A antissepsia cirúrgica era realizada pelo estagiário com álcool 70% e iodo 1%. Para esse procedimento o estagiário deveria vestir uma luva estéril e utilizar gaze estéril. O procedimento cirúrgico era realizado pelos residentes e auxiliado por um estagiário. O residente se paramentava enquanto o estagiário realizava a antissepsia, depois o estagiário se paramentava. Após realizar o procedimento cirúrgico, o paciente permanecia no centro cirúrgico até atingir a temperatura corporal de 36°C. Quando atingia a temperatura adequada o animal era levado para sala de pós-operatório (FIGURA 4), onde ficava até o momento da alta. Todos os nódulos ou tumores excisados eram enviados para o laboratório de patologia da UFPR para realização do exame histopatológico. O paciente era liberado pelo próprio residente ou pelo estagiário, que deveria explicar as receitas e as recomendações do pós-operatório. FIGURA 04 – SALA DE PÓS-OPERATÓRIO HVUFPR. Fonte: o próprio autor 19 1.6. ROTINA DO ESTAGIÁRIO O estágio curricular realizado no HVUFPR aconteceu no período de 05/08/2013 até 30/08/2013. Durante esse período acompanhei semanalmente atividades ambulatoriais e atividades no centro cirúrgico. No atendimento ambulatorial, pude acompanhar 41 casos oncológicos. O diagnóstico dependia do resultado do exame citopatológico, exceto para neoplasias mamárias onde esse exame não era realizado. Nesse caso a cirurgia era sempre indicada em qualquer animal que apresentasse nódulo em mama e, após a cirurgia, toda cadeia mamária era enviada para realizar o exame histopatológico. O GRÁFICO 1. mostra o número de casos (n=41) das diferentes neoplasias diagnosticadas nos pacientes atendidos no ambulatório. GRÁFICO 01- NÚMERO DE NEOPLASIAS DIAGNOSTICADAS NO ATENDIMENTO AMBULATORIAL NO HVUFPR, NO PERÍODO DE 05/08 À 30/08/2013. Como se pode observar o tipo de neoplasia mais encontrada no atendimento ambulatorial foi a neoplasia mamária (15 casos), seguida pelo mastocitoma (7 casos). O carcinoma inflamatório mamário, terceiro tipo de neoplasia mais vista, foi separado das neoplasias mamárias porque seu diagnóstico era feito pelos sinais clínicos e exame citopatológico. No centro cirúrgico, os procedimentos oncológicos ocorriam duas vezes na 20 semana. Durante o período de estágio, fiquei por oito dias no centro cirúrgico, onde pude acompanhar e auxiliar um total de 20 cirurgias oncológicas, sendo 11 mastectomias, 7 nodulectomias e 2 esplenectomias. A mastectomia foi a cirurgia oncológica mais comumente realizada durante o período de estágio no HV como mostra o GRÁFICO 2. GRÁFICO 02 – CIRURGIAS ACOMPANHADAS DUARNTE O ESTÁGIO NO HVUFPR (N=20) ENTRE 05/08/2013 E 30/08/2013. As quimioterapias eram realizadas quando, após o resultado do exame histopalógico, o tratamento cirúrgico não era considerado como curativo. Também eram realizadas em pacientes que tinham neoplasias onde apenas a quimioterapia é considerada como tratamento de escolha. Durante o período do estágio pude acompanhar oito pacientes que estavam realizando o tratamento quimioterápico como mostra o QUADRO 1. Esses pacientes recebiam o quimioterápico conforme o protocolo estipulado pelo residente responsável pelo caso. 21 QUADRO 1- PRINCIPAIS NEOPLASIAS TRATADAS COM QUIMIOTERAPIA NO HVUFPR, DURANTE O PERÍODO DE 05/08 A 30/08/2013. Neoplasia Número de animais Mastocitoma 4 Linfoma 3 Osteossarcoma 1 1.7. CASUÍSTICA Foram atendidos, ao todo, 61 animais entre ambulatório e centro cirúrgico. Destes, apenas um era da espécie felina e os outros 60 animais da espécie canina. A maior incidência de neoplasias foi em animais sem raça definida (SRD) totalizando 17 animais, seguida de cães das raças pit bull, labrador, golden retriever e rottweiler, como mostra o GRÁFICO 3. A média de idade dos animais atendidos foi de onze anos. GRÁFICO 03 – INCIDÊNCIA DE RAÇAS DE CÃES QUE APRESENTARAM NEOPLASIAS NO HVUFPR, DURANTE 05/08 ATÉ 30/08/2013. 22 Quanto ao porte dos animais atendidos, 45% representavam animais de porte médio (entre 10 até 30 Kg), 36,7% representavam animais de porte grande (mais que 30 Kg) e apenas 18,3% eram animais de pequeno porte (até 10 Kg). 23 2. APRESENTAÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO HOSPITAL VETERINÁRIO GOVERNADOR LAUDO NATEL-UNESP O Hospital Veterinário Governador Laudo Natel está localizado na Via de Acesso à rua Prof. Paulo Donato Castellane, no município de Jaboticabal do estado de São Paulo. Foi inaugurado no dia 06 de maio de 1974 e tem como principais finalidades contribuir para o ensino e treinamento dos alunos do curso de graduação e pósgraduação em medicina veterinária, oferecer treinamento através de estágios a estudantes, propiciar meios e condições para o desenvolvimento de pesquisa, permitir o treinamento de alunos do nível médio (Colégio Agrícola) em práticas hospitalares, dar suporte estrutural e logístico ao desenvolvimento de atividades práticas em cursos extracurriculares voltados ao trabalho médico-hospitalar. O setor destinado ao atendimento de pequenos animais conta com as especialidades de clínica médica, clínica cirúrgica, oncologia, cardiologia, oftalmologia, odontologia, obstetrícia, nutrição e diagnóstico por imagem. A equipe é composta por professores, residentes, pós-graduandos, auxiliares, enfermeiros, estagiários curriculares e por alunos do curso de Medicina Veterinária da UNESP. O estágio obrigatório curricular foi realizado na área de cirurgia em pequenos animais no período de 02/09/2013 até 04/10/2013, totalizando 200 horas. 2.1. ÁREAS DO HVGLN Na área destinada ao atendimento de pequenos animais encontravam-se: Recepção Dois ambulatórios do setor de clínica cirúrgica Um ambulatório de preparo pré-cirúrgico Quatro ambulatórios do setor de clínica médica Um ambulatório do setor de odontologia Um ambulatório do setor de oftalmologia 24 Um ambulatório do setor de oncologia Um ambulatório destinado às emergências Um ambulatório do setor de nefrologia Dois ambulatórios do setor de cardiologia Bloco cirúrgico Sala destinada à fluidoterapia Sala de enfermagem Laboratório de nutrição O bloco cirúrgico era composto pela sala de técnica cirúrgica, sala de paramentação, duas salas para atividade cirúrgica, sala privativa para cirurgias oftálmicas e vestiários. Na parte externa do HV se encontravam: Setor de imagem (Radiologia, Ultrassonografia, Tomografia). Farmácia Sala de esterilização. Setor de obstetrícia e reprodução Laboratório de patologia clínica. 2.2. FUNCIONAMENTO O atendimento veterinário é realizado de segunda a sexta feira nos seguintes horários: entre 08:00 até 12:00 horas e entre 14:00 até 18:00 horas. Na recepção, os proprietários pegavam uma senha e aguardavam para serem atendidos. O primeiro contato era realizado com os funcionários da recepção, que eram responsáveis por encaminhar os pacientes para os diversos setores de atendimento de acordo com a queixa apresentada. Para cada animal era aberta uma ficha com um número (RG do animal). Após a consulta, essa ficha era arquivada e um cartão contendo esse número era dado ao proprietário para que ele o apresentasse no retorno. . 25 2.3. ATENDIMENTO CLÍNICO Após receber a ficha do paciente pelo residente, o estagiário deveria verificar se algum ambulatório estava disponível para realizar o atendimento e se dirigir até a recepção para chamar o proprietário. Antes de entrar no ambulatório o estagiário pesava o animal. No ambulatório cirúrgico (FIGURA 5), o estagiário realizava a anamnese e o exame físico do paciente. Todos os dados eram passados para o residente responsável, que examina o animal posteriormente e solicitava exames complementares quando necessário. O estagiário era responsável por coletar sangue e levar até o laboratório quando fosse solicitado. Os exames complementares como ultrassonografia e radiografia, muitas vezes, eram realizados no próprio dia do atendimento. Nesse caso, o estagiário era responsável por encaminhar o paciente e auxiliar no momento do exame. Exames cardiológicos eram previamente agendados pelo próprio residente. O residente responsável pelo caso estabelecia o diagnóstico e o tratamento. Nos casos onde o tratamento clínico era indicado, o residente orientava o estagiário na prescrição das receitas. Após explicar as mesmas ao proprietário o estagiário agendava o retorno para posterior avaliação do paciente. FIGURA 05 – AMBULATÓRIO DO SETOR DE CLÍNICA CIRÚRGICA HVGLN. Fonte: o próprio autor 26 2.4. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS As cirurgias eram realizadas pelos residentes e auxiliadas por um estagiário. O residente era responsável por explicar ao proprietário como o procedimento seria realizado e todos os riscos relacionados, além de fazer o agendamento da cirurgia. Para realizar o procedimento cirúrgico o animal deveria fazer exames hematológicos como hemograma completo e bioquímicos (ALT e Creatinina), que era processados no laboratório de patologia clínica do HVGLN. Pacientes com mais de sete anos passavam, obrigatoriamente, por exame cardiológico. O proprietário deveria trazer o animal no dia da cirurgia em horário agendado e se apresentar na recepção. A consulta anestésica era realizada por um residente da anestesiologia que explicava os riscos relacionados ao procedimento anestésico. A tricotomia do animal era realizada na sala de preparo cirúrgico pelos estagiários. O anestesista fazia o acesso venoso e a medicação pré-anestésica nessa mesma sala. Após realizar a tricotomia o paciente era encaminhado para o centro cirúrgico (FIGURA 6), por uma porta de acesso exclusiva, onde o anestesista já estava aguardando. FIGURA 06 – CENTRO CIRÚRGICO DO HVGLN. Fonte: o próprio autor 27 A entrada no centro cirúrgico era permitida apenas após vestir pijama cirúrgico, gorro, mascara e pró-pé. O paciente era, então, posicionado na mesa cirúrgica e a indução anestésica era realizada por via intravenosa. A manutenção da anestesia era realizada com gás inalatório, após intubação orotraqueal. A pré-antissepsia era realizada por um estagiário com clorexidine e álcool 70%. Para esse procedimento o estagiário deveria vestir uma luva de procedimento e utilizar gaze estéril. O estagiário que iria auxiliar na cirurgia se paramentava antes do residente para arrumar a mesa e fazer a antissepsia cirúrgica. Depois de realizar o procedimento cirúrgico o paciente permanecia no centro cirúrgico até atingir a temperatura de 36°C. Após atingir a temperatura o animal era levado para sala do pré-operatório, onde permanecia com o proprietário até que o anestesista o liberasse. As receitas e as recomendações no pós-operatório eram explicadas pelos estagiários. O retorno era agendado pelo estagiário juntamente com o proprietário. 2.5. ROTINA DO ESTAGIÁRIO O estágio curricular realizado no Hospital Veterinário Governador Laudo Natel aconteceu no período de 02/09/2013 até 04/10/2013. Durante esse período pude acompanhar duas semanas de atividades ambulatoriais e três semanas de atividades no centro cirúrgico. Nas duas semanas que permaneci no atendimento ambulatorial, pude acompanhar 28 casos que estão descritos no GRÁFICO 4. 28 GRÁFICO 04 – CASOS ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DO HVGLN (N=28), NO PERÍODO DE 02/09 À 04/10/2013. De acordo com o diagnóstico final das doenças, pude separar os casos atendidos no ambulatório como ortopédicos (15 casos), neurológicos (4 casos), neoplasias (3 casos) e outros (6 casos). O GRÁFICO 5 mostra que a grande maioria dos casos atendidos no ambulatório eram ortopédicos (53,6%). GRÁFICO 05 – PORCENTAGEM DE CASOS ATENDIDOS DE ACORDO COM O DIAGNÓSTICO NO HVGLN (N=28), NO PERÍODO DE 02/09 À 04/10/2013. Durante as três semanas que permaneci no centro cirúrgico tive a oportunidade de acompanhar trinta cirurgias que foram divididas em cirurgias de tecidos moles (13 casos), ortopédicas (12 casos) e neurológicas (5 casos). O GRÁFICO 6 mostra que as cirurgias de tecidos moles foram as mais vistas no 29 período do estágio (43,3%), seguida das cirurgias ortopédicas (40%). As cirurgias estão descritas no GRÁFICO 7. GRÁFICO 06 – PORCENTAGEM DE CIRURGIAS ACOMPANHADAS NO HVGLN (N=30), NO PERÍODO DE 02/09 À 04/10/2013. GRÁFICO 07- PROCEDIMENTOS ACOMPANHADOS NO CIRÚRGICO DO HVGLN, NO PERÍODO DE 02/09 À 04/10/2013. CENTRO 30 3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 3.1. INTRODUÇÃO A medicina veterinária tem evoluído muito nos últimos anos nos campos de diagnóstico e tratamento, através de constantes pesquisas e da incorporação de métodos amplamente utilizados em medicina humana. A cardiologia veterinária é uma especialidade que tem contribuído de maneira significativa para essa evolução, sendo o implante de marca-passo, em pequenos animais, um exemplo importante do uso da tecnologia em seu favor. O bloqueio atrioventricular (BAV) de terceiro grau constitui uma falha total de condução elétrica pelo nódulo atrioventricular e implica em uma doença degenerativa ou infiltrativa intrínseca do nódulo (ETTINGER et al., 1997), sendo a causa mais comum de bradiarritmias em cães, seguido pela doença do nó sinusal (GENOVESE et al., 2013; WESS et al., 2006) A terapia de marca-passo é indicada em medicina veterinária para tratar bradiarritmias sintomáticas e está disponível em centros de referência. Esta técnica foi utilizada pela primeira vez 1967 em um cão com insuficiência cardíaca congestiva, devido ao bloqueio atrioventricular de terceiro grau (JOHNSON et. al, 2007). Com ela é possível melhorar o debito cardíaco e diminuir o risco de morte cardíaca repentina associada a essas arritmias, mantendo a frequência cardíaca acima de um valor predeterminado (MONNET, 2007). Atualmente, a maioria dos marca-passos implantados em animais é doada, pelo fabricante ou por médicos, a médicos veterinários que realizam o procedimento. Os dispositivos cedidos geralmente não podem mais ser utilizados em humanos por diversos motivos. O método de implantação de marca-passo preferido, tanto em medicina humana quanto veterinária, é via transvenosa por ser menos invasivo e ter um tempo de recuperação menor (TILLEY, 1992), contudo é necessário uma equipe bem treinada e diversos equipamentos médicos para o sucesso da operação (JOHNSON et al., 2007). A técnica de implantação epicárdica se torna uma alternativa, podendo ser realizada por toracotomia, esternotomia ou por uma 31 abordagem transdiafragmática (GRAU, 2007). Devido os altos custos o número de animais que tem acesso ao tratamento se torna limitado. O presente trabalho tem como objetivo revisar o bloqueio atrioventricular de terceiro grau em cães e abordar funcionamento, técnicas de implante e principais complicações relacionadas à terapia de marca-passo cardíaco, assim como relatar um caso de implante de marca-passo cardíaco em um cão. 32 3.2. INDICAÇÕES PARA IMPLANTE DE MARCA-PASSO As principais indicações para o implante de marca-passo em pequenos animais são as bradiarritimias sintomáticas e as alterações na condução elétrica que não respondem a um tratamento e controle médico, incluindo a bradicardia sinusal, o BAV de segundo grau avançado, o BAV de terceiro grau e a enfermidade do seio doente. A decisão de implantar um marca-passo não deve ser baseada apenas no resultado do eletrocardiograma, sendo necessária a existência de uma relação entre os sinais clínicos e a arritmia (GRAU, 2007). Os candidatos em potencial para o implante do marca-passo devem ser divididos em três grupos. O primeiro representa os pacientes em que a estimulação artificial é definitivamente indicada, incluindo pacientes com BAV de terceiro grau, BAV de segundo grau avançado e enfermidade do seio doente. O segundo é composto por animais onde a estimulação é provavelmente indicada, pois a relação entre os sinais clínicos e a bradiarritmia nesses pacientes não é bem definida. Esse grupo inclui alguns casos de síndrome do seio doente, bloqueio incompleto e bradicardia sinusal. O terceiro grupo envolve animais onde a estimulação não é comumente indicada. Nesses animais a bradiarritmia é documentada, mas não é responsável pelos sinais clínicos e não afeta a sobrevivência do animal. Incluem-se neste grupo animais com síncope de origem indeterminada, bradicardia sinusal, bloqueio sinoatrial sem sinais clínicos significantes, contração atrial inefetiva e BAV de segundo grau assintomático (TILLEY, 1992). 3.3. BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE TERCEIRO GRAU 3.3.1. Aspectos gerais Os bloqueios atrioventriculares são definidos como atrasos ou paradas na condução do impulso entre os átrios e os ventrículos (ETTINGER et al., 1997). Podem apresentar caráter transitório, intermitente ou definitivo (NASCIMENTO et. al, 1997). O BAV de terceiro grau ou completo é uma deficiência completa e persistente de condução de impulso através do nodo atrioventricular, gerando incapacidade total dos estímulos atriais chegarem aos ventrículos (MONNET, 2007). Quando os 33 potenciais de ação atriais são bloqueados ao passarem através do nodo atrioventricular, as contrações ventriculares são iniciadas por células localizadas abaixo do nódulo atrioventricular que funcionam como marca-passos auxiliares. O resultado é uma dissociação atrioventricular completa e o estabelecimento de um ritmo de escape de origem ventricular (CUNNINGHAM, 2004). O BAV de terceiro grau limita efetivamente a sístole ventricular a uma frequência lenta e, dessa maneira, diminui a capacidade de débito cardíaco. Esse baixo débito cardíaco mediado por bradicardia inicia os mesmos mecanismos neuroendócrinos induzidos por outras causas crônicas de baixo débito cardíaco. Essa resposta é inicialmente adaptável, resultando em expansão do volume sanguíneo, dilatação da câmara ventricular e maior volume sistólico, que se opõem aos efeitos da bradicardia. Com o tempo, a resposta neuroendócrina torna-se mal adaptável, causando insuficiência cardíaca congestiva (MONNET, 2007). 3.3.2. Etiologia O BAV de terceiro grau pode ocorrer por diversas causas incluindo defeitos congênitos (estenose aórtica e doença septal ventricular), intoxicação digitálica grave, intervenção cirúrgica, cardiomiopatia inflitrativa (amiloidose e neoplasia), fibrose idiopática em cães idosos, cardiomiopatia hipertrófica, endocardite bacteriana, hipercalemia e Doença de Lyme (TILLEY, 1992; ETTINGER et al., 1997). O bloqueio cardíaco idiopático pode ser observado em cães de meia idade a idosos e o bloqueio de terceiro grau congênito já foi documentado em cães (WARE, 2006). 3.3.3. Sinais clínicos Os sinais clínicos estão associados à bradicardia e as consequências fisiopatológicas desse débito cardíaco baixo incluem fraqueza, letargia ou intolerância a exercícios, colapso, síncope e morte súbita (GRAU, 2007; MONNET, 2007; FOSSUM, 2005). Também são relatados sinais gastrointestinais (inapetência, vômitos, diarréia), tosse e convulsões (VISSER et al., 2013). Esses sinais tornam-se graves quando a frequência cardíaca é, consistentemente, menor que 40 34 batimentos/minuto (WARE, 2006). A duração relativamente curta dos episódios sincopais e a falta de atividade motora tônico-clônica ou de sinais pós-ictais ajudam a distinguir uma síncope de ataques convulsivos neurológicos (FOSSUM, 2005). Podem ser encontrados cães com BAV completo assintomático, principalmente em cães idosos e com índole inativa, uma vez que o ritmo de escape que se estabelece pode ser capaz de manter um débito cardíaco adequado para as funções vitais do animal (BUOSCIO, 2006; ETTINGER et al., 1997). Em alguns cães, há desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva secundária à bradicardia, principalmente na presença de outra cardiopatia (WARE, 2006). 3.3.4. Diagnóstico O diagnóstico ao eletrocardiograma (ECG) baseia-se na dissociação completa das ondas P e dos complexos QRS-T. Pode estar presente um ritmo de escape ventricular, que ocorre quando o ritmo é assumido pelos ramos ou fibras de Purkinje ventriculares, lento (<40bpm), regular e não responsivo a administração de atropina (FOSSUM, 2005). A freqüência ventricular é mais lenta que a atrial, evidenciada por um maior número de ondas P em comparação aos complexos QRS (TILLEY & SMITH, 2008) como mostra a Figura 7, onde o ritmo de base é a arritmia sinusal, mas as ondas P não são conduzidas. Deve-se diferenciar o BAV de terceiro grau no ECG de um BAV de segundo grau avançado, de pausa atrial e de taquicardia ventricular (TILLEY, 1992). FIGURA 07 – ECG DE UM CÃO COM BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR COMPLETO. Fonte: NELSON & COUTO, 2006. 35 O ecocardiograma é importante para avaliar o tamanho das cavidades, espessura e movimento das paredes, aparência e mobilidade valvar e os grandes vasos proximais. São achados comuns, devido ao menor débito cardíaco, o aumento das câmaras cardíacas, efusão pericárdica, efusão pleural e efusão abdominal (WARE, 2006). 3.3.5. Tratamento A resposta a fármacos parassimpatolíticos ou simpatomiméticos tende a ser bem decepcionante e potencialmente perigosa (ETTINGER et al., 1997). Antiarrítmicos ventriculares são contraindicados porque tendem a suprimir o foco de escape lento (TILLEY, 1992). Desta forma, o tratamento consiste em estimulação cardíaca artificial, efetuada com sistema de estimulação conhecido como marca-passo. Tais sistemas, na grande maioria das vezes, são usados para tratamento de bradiarritmias e constam de dois componentes principais: gerador de pulsos e caboeletrodo (GAUCH et al., 1997). A colocação de um marca-passo é indicada para o BAV de terceiro grau permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou localização, com sintomas definidos de baixo débito cerebral e/ou insuficiência cardíaca, consequentes à bradicardia (ANDRADE, 2000). Em geral, a terapia de marca-passo melhora a sobrevivência e potencialmente previne ou retarda o desenvolvimento secundário de insuficiência cardíaca congestiva ou morte súbita devido à bradiarritimias (VISSER et al., 2013). 3.3.6. Prognóstico O prognóstico será ruim, especialmente em animais com sintomatologia clínica, caso o marca-passo não seja implantado (WARE, 2006). A terapia com marca-passo é extremamente eficaz na prevenção dos sinais clínicos e na restauração de uma atividade razoavelmente normal para animais com bradicardia clinicamente relevante (FOSSUM, 2005). No caso de doença cardíaca de base, o prognóstico pode ser ruim, ainda que a frequência cardíaca seja 36 controlada com o implante de marca-passo (TLLEY & SMITH, 2008). 3.4. MARCA-PASSO CARDÍACO 3.4.1. Histórico A idéia de uma estimulação cardíaca elétrica é relativamente antiga (TILLEY, 1992). A estimulação cardíaca artificial nasceu no final dos anos 50, com o objetivo primordial de eliminar os sintomas e reduzir a mortalidade dos pacientes com bloqueios atrioventriculares avançados em humanos (ANDRADE et al., 2000). Em 1967, a implantação de marca-passos cardíacos tornou-se uma forma de tratamento para cães com BAV de segundo grau de alto grau, BAV de terceiro grau ou outras bradiarritmias sintomáticas que não respondem à terapêutica médica (VISSER et al., 2013). No século 21, a implantação de um marca-passo em pequenos animais constitui um método de tratamento definitivo para pacientes com bradiarritmias sintomáticas (GRAU, 2007). Diferentes técnicas e equipamentos sofreram mudanças significativas nos últimos anos e a indicação para terapia de marca-passo tem se tornado cada vez mais constante em cães e gatos (TILLEY, 1992). Nos dias atuais a maioria dos marca-passos são implantados transvenosamente usando um eletrodo endocárdico, embora a colocação de um eletrodo epicárdico, via toracotomia ou laparotomia é por vezes necessária, especialmente se fluoroscopia não está disponível (WESS et al., 2006). 3.4.2. Componentes O marca-passo é composto por basicamente dois componentes principais: um gerador de pulso e um ou dois cabos-eletrodos. O gerador de pulso é um dispositivo constituído de um micro-circuito eletrônico, alimentado por baterias (Figura 8). Estes aparelhos são de alta tecnologia e responsáveis pela formação, processamento e discernimento da liberação de um pulso elétrico (GAUCH, et al., 1997). A longevidade das baterias pode alcançar de 7 a 14 anos em função da frequência que é programada (GRAU, 2007). Variáveis como a taxa, a intensidade de saída 37 (tensão, corrente e largura de pulso), e a sensibilidade podem ser programadas externamente, permitindo o ajustamento no pós-operatório (WESS et al., 2006). FIGURA 08 – GERADOR DE PULSO DUPLA CÂMARA BIPOLAR. Fonte: disponível em http://www.telegumund.com/60/basics-of-pacemaker O eletrodo é composto por um fio elétrico isolado que conduz o estímulo do gerador de pulso ao coração e os sinais intracardíacos ao gerador. Quanto à posição, são classificados em unipolar (um eletrodo no coração e outro dentro do invólucro do gerador de pulso) ou bipolar (ambos os eletrodos localizados no coração). Deve-se atentar para a compatibilidade entre o eletrodo e o gerador de pulso (BUOSCIO, 2006). Existem diferentes tipos de fixação da cabeça do eletrodo ao miocárdio, podendo ser passiva ou ativa mediante estruturas retráteis (Figura 9). (TILLEY, 1992). Em medicina veterinária relata-se cerca de 10% de casos de deslocamento do eletrodo, podendo ocorrer devido à falta de experiência por parte do cirurgião e pela maior mobilidade dos animais pós-implantação (GRAU, 2007). Com o passar do tempo ocorreu um enorme avanço tecnológico na fabricação dos geradores, com a utilização de microcircuitos integrados, baterias de lítio, fechamento hermético, multiprogramabilidade, telemetria bidirecional e sensores biológicos. A evolução também foi observada na tecnologia dos cabos-eletrodos, desenvolvidos com menor calibre, maior flexibilidade, maior resistência, melhor histo-compatibilidade e fácil implantação por via venosa, tanto em câmaras atriais como ventriculares (ANDRADE et al., 2000). 38 FIGURA 09 – ACIMA UM ELETRODO DE FIXAÇÃO PASSIVA E ABAIXO UM ELETRODO DE FIXAÇÃO ATIVA. Fonte: disponível em <washingtonhra.com/20.html> 3.4.3. Códigos de Identificação Devido a grande quantidade de marca-passos existentes é estabelecido um sistema de nomenclatura que permite identificar, mediante três a cinco letras, o tipo de marca-passo e as funções que oferece (GRAU, 2007). As letras se encontram gravadas no gerador de pulso acondicionado. A primeira letra indica o lugar de implantação seja ventrículo (V) ou átrio (A). A segunda letra descreve a câmara que esta sendo estimulada, V, A ou as duas câmaras (D); um O indica um marca-passo de frequência fixa, que não apresenta circuito de monitoração. A terceira letra indica o tipo de resposta do marca-passo ao impulso monitorado: inibição (I), disparo (T) ou nenhuma (O). A letra D encontrada em alguns geradores de pulso indica uma marcação ventricular ou atrial dupla (FINGEROTH & BIRCHARD, 1996). A quarta letra indica a programação: programável (P), multiprogramável (M), com controle telemétrico (C), com resposta a frequência cardíaca (R) ou nenhuma (O). Já a última letra indica a função anti-taquiarrítmica: anti-taquiarrítmico (P), shock (S), função dupla (D) e sem função (O) (GRAU, 2007). O modo mais comumente utilizado para as bradiarritimias na medicina veterinária é a marcação VVI; ou seja, o marca-passo envia impulsos eletrônicos ao ventrículo, monitora os impulsos ventriculares espontâneos e responde a um impulso intrínseco por meio da inibição do gerador de pulso. Na presença de um batimento espontâneo 39 há inibição do estímulo elétrico que seria liberado pelo gerador de pulso, evitando a ocorrência de ritmos competitivos entre o coração e o marca-passo quando houver atividade intrínseca espontânea (FOSSUM, 2005; BUOSCIO, 2006). 3.4.4. Telemetria O marca-passo poder ser programado, de acordo com as necessidades de cada paciente, antes e depois da sua implantação por sistemas externos. A programação é feita colocando o programador sobre o gerador de pulso e acionando um comando para efetuar a comunicação entre eles, sendo que a quantidade de parâmetros passíveis de programação varia de acordo com o modelo do marca-passo (GRAU, 2007). A frequência cardíaca deve ser programada para 70 a 110 bpm, dependendo do tamanho do animal. A voltagem deve ser cerca de duas vezes o limiar capaz de produzir uma contração miocárdica (limiar de captura), sendo entre quatro e cinco volts geralmente adequada (FOSSUM, 2005). A impedância do eletrodo, a presença de condução retrógrada, a vida útil restante da bateria e os limiares de estimulação do paciente também podem ser verificados por telemetria. Em algumas ocasiões, o marca-passo pode ser revisado antes da implantação e seu funcionamento pode ser controlado mediante eletrocardiograma (GRAU, 2007). 3.5. IMPLANTE DE MARCAPASSO 3.5.1. Avaliação do paciente Antes da implantação do marca passo permanente, realiza-se uma avaliação diagnóstica completa, incluindo exame físico rotineiro, hematologia, radiografia torácica, ecocardiografia e eletrocardiografia. Deve-se procurar outra cardiopatia associada e descartar qualquer causa subjacente de bradarritmia como doenças neurológicas, metabólicas ou endócrinas (MONNET, 2007). Devem ser descartadas causas reversíveis de BAV como Doença de Lyme, hipervagotonia, isquemia e desequilíbrio metabólico ou eletrolítico (TILLEY, 1992). 40 Doenças infecciosas transmitidas por vetores, incluindo Bartonella spp. e Trypanosoma cruzi têm sido raramente relatadas em cães com bradiarritimias (SAUNDERS et al., 2013). Na avaliação também se deve determinar as características do dispositivo como tipo de marca-passo, indicação e data de instalação, data de revisão, modo de programação e condição da bateria (AIDAN et al., 2009). 3.5.2. Procedimento cirúrgico O implante do dispositivo é feito sob anestesia geral. O protocolo anestésico deve adaptar-se a cada paciente conforme a doença presente e o quadro do animal no momento da cirurgia (GRAU, 2007). A medicação pré-anestésica em animais com bradicardia para a colocação do marca-passo pode ser feita com baixas doses de acepromazina e agentes opióides, dando preferência à meperidina, que promove ligeira taquicardia por bloquear o nervo vago (FANTONI, 2009). O uso de um marcapasso temporário pode ser necessário antes da indução anestésica para maior segurança, devido à probabilidade de os animais desenvolverem arritmias fatais (WESS et al., 2006). A sua colocação é realizada, após sedação, pela inserção do cabo-eletrodo através de um cateter de grande calibre posicionado na veia safena lateral ou jugular contralateral sendo, em seguida, direcionado ao ventrículo direito preferencialmente com auxílio de fluoroscópio. O cabo é então conectado a um gerador de pulso externo ajustado para manutenção da frequência cardíaca durante a indução anestésica, geralmente em uma taxa de 80 a 100 bpm (JOHNSON et al., 2007). Existem diversas abordagens para implantação de um marca-passo permanente em cães, epicárdicas e endocárdicas. Enquanto a toracotomia ou laparotomia é necessária para a implantação de um eletrodo epicárdico, a fluoroscopia é utilizada para orientar a passagem transvenosa e colocação de um eletrodo endocárdico no ventrículo direito, local mais comumente utilizado para estimulação ventricular (WESS et al., 2006). No bloqueio atrioventricular, é necessário que o marca-passo seja colocado no ventrículo, pois o controle do ritmo atrial poderia não ser benéfico, 41 já que os potenciais de ação atriais continuariam não sendo conduzidos para os ventrículos (CUNNINGHAM, 2004). A indicação mais comum para a escolha de um sistema de estimulação epicárdica ou endocárdica é o tamanho dos cães, pois, muitas vezes, em cães pequenos o acesso venoso não pode ser realizado (VISSER et al., 2013). Indica-se antibioticoterapia no período perioperatório durante a implantação do marca-passo para reduzir o risco de infecções associadas ao implante (FOSSUM, 2005). Os antibióticos devem ser administrados por via intravenosa de acordo com a preferência do médico veterinário (WESS et al., 2006). Visser et al., (2013) recomendam a aplicação intravenosa de cefazolina ( 22 mg / kg) ou a ampicilina com sulbactam (30 mg/kg) na indução da anestesia e a cada 90 minutos até que o fechamento da ferida cirúrgica. Os antibióticos devem ser fornecidos por sete a dez dias após a cirurgia (JOHSON et al., 2007). 3.5.3. Implante de marcapasso endocárdico transvenoso Os eletrodos de estimulação permanentes são colocados transvenosamente no ápice do ventrículo direito devido à facilidade de colocação e alta taxa de sucesso (VISSER et al. 2013). Estudos mais recentes têm mostrado relativamente baixa morbidade e taxa de complicações associada à estimulação cardíaca transvenosa permanente em cães, tornando-se o método de estimulação de escolha em medicina veterinária (WESS et al., 2006). Em estudo realizado por Genovese et al., (2013), os cães que passaram por procedimento para colocação de um marca-passo endocárdico foram anestesiados e colocados em decúbito lateral esquerdo na mesa cirúrgica. A incisão foi feita na pele sobre a veia jugular direita, que foi posteriormente isolada via dissecção romba. O eletrodo foi avançado através da veia jugular sob orientação fluoroscópica para a localização cardíaca adequada, em função do tipo de marca-passo. O eletrodo é então ligado a um gerador, colocado em uma bolsa subcutânea na região cervical, local mais comumente utilizado. 42 3.5.4. Implante de marcapasso epicárdico Ocasionalmente, contra-indicações clínicas para estimulação transvenosa são encontradas e a estimulação no epicárdio serve como uma alternativa adequada (VISSER et al., 2013). Essa técnica tem a vantagem de oferecer maior segurança na colocação do eletrodo e fixação do mesmo, porém é uma intervenção mais agressiva, com um risco anestésico e tempo de recuperação maior (GRAU, 2007). Para implantar um eletrodo epicárdico, o acesso cirúrgico pode ser realizado por três abordagens diferentes: via transdiafragmática, toracotomia lateral ou esternotomia (TILLEY, 1992). 3.5.4.1. Abordagem cirúrgica transdiafragmática A técnica cirúrgica foi descrita por Fossum (2005). Deve-se realizar uma celiotomia que se estenda cranialmente até o nível da cartilagem xifóide. Uma incisão é feita na linha média vertical no diafragma para exposição do ápice cardíaco. O pericárdio deve ser aberto e retraído delicadamente com uma pinça tecidual para expor o ápice do ventrículo esquerdo. Implante um eletrodo rosqueado no interior do ápice ventricular esquerdo girando a ponta do eletrodo em um número especificado de rotações. O fio guia deve ser trazido para o interior da cavidade abdominal, através da incisão diafragmática e conectado ao gerador de pulso, usando uma chave de fenda pequena. O gerador de pulso deve ser colocado em uma bolsa criada entre os músculos abdominal transverso e oblíquo abdominal interno. Não suturar o pericárdio. O diafragma e o abdômen devem ser suturados de maneira rotineira. 3.5.4.2. Abordagem cirúrgica por toracotomia Mediante a uma toracotomia lateral esquerda ou direita, a no do quinto espaço intercostal, visualiza-se o coração e realiza-se uma pericardiotomia perto do ápice do coração, com a finalidade de expor a superfície epicárdica ventricular. A implantação do eletrodo deve ser feita no ventrículo esquerdo ou direito evitando ao máximo a vascularização. A fixação do marca-passo deve ser ativa e realizada 43 mediante suturas diretamente sobre o miocárdio. Prepara-se, então, um túnel subcutâneo por qual o eletrodo será passado até chegar a última costela, onde será feita uma bolsa com a musculatura para alojar a bateria e realizar a conexão. A toracotomia é suturada de maneira rotineira (TILLEY, 1992; GRAU, 2007). 3.5.4.3. Abordagem cirúrgica por esternotomia Para realizar a esternotomia realiza-se uma incisão desde, aproximadamente, a sexta esternebra até a região de cicatriz umbilical. A pericardiotomia deve ser realizada no ápice do coração. O eletrodo epicárdico é implantado no ventrículo esquerdo ou direito. Uma vez colocado o eletrodo, é feita uma incisão no diafragma por onde ele passará até situá-lo na cavidade abdominal, na qual será conectado ao gerador. O gerador pode ser alojado em uma bolsa subcutânea na parede abdominal ou, em animais extremamente pequenos, onde não é possível acomodálo, pode ser deixado livre na cavidade abdominal (TILLEY, 1992; GRAU, 2007). 3.5.5. Avaliação pós-operatória Depois da cirurgia, os animais devem sofrer monitoração eletrocardiográfica continua durante 24 a 48 horas, para confirmar função adequada do marca-passo e, depois disso, a cada três a seis meses (WESS et al., 2006; FOSSUM, 2005). Johnson et al., (2007) indicam que os cães fiquem hospitalizados por um período mínimo de três dias antes da sua alta. A sedação e o confinamento podem ser necessários em animais nervosos, com a finalidade de diminuir o risco de deslocamento do marca-passo (GRAU, 2007). O nível de atividade deve ser restringido por um período de quatro a seis semanas após o implante (BURRAGE, 2012). Devem-se tirar radiografias dentro de 12 a 24 horas de cirurgia para avaliar grau de pneumo ou hidrotórax residuais e para documentar as localizações da sonda e do gerador de pulso para futura referência (FINGEROTH & BIRCHARD, 1996). A freqüência cardíaca não deve cair abaixo da freqüência pré-determinada do marca-passo. Os marca-passos geralmente são ajustados na freqüência de impulso 44 entre 80 e 100 bpm, de acordo com o tamanho do animal e o nível de atividade projetado. Com freqüência, observam-se contrações prematuras ventriculares depois da cirurgia, por causa de agressão miocárdica associada à implantação de derivação (MONNET, 2007). Deve-se estar atento a sinais de intolerância que indiquem uma disfunção do dispositivo ou agravamento da doença cardíaca associada. É importante arquivar os exames do paciente, como ECG e radiografias torácicas e instruir o proprietário acerca dos cuidados necessários (AIDAN et al., 2009). 3.5.6. Complicações No contexto perioperatório uma das principais causas de disfunção no marcapasso é o bisturi elétrico que pode causar inibição da estimulação do marca-passo, podendo levar à assistolia e risco de dano ao marca-passo. A anomalia mais frequente ocorre quando a corrente do bisturi é interpretada pelo estimulador como uma atividade cardíaca espontânea (AIDAN et al., 2009). No período pós-operatório, as complicações de implante de marca-passo podem ser classificadas como menores ou maiores. Em um estudo retrospectivo de 105 cães, 13% desenvolveram complicações graves e 11% desenvolveram complicações menores (WESS et al., 2006). Outro estudo de realizado por Johson et al., (2007), com 104 cães, nos quais os marca-passo foram implantados por operadores experientes, demonstrou menores taxas de complicação, sendo que apenas 14% dos cães desenvolveram complicações maiores e 22% desenvolveram complicações menores. Da mesma forma, um estudo com 154 cães relatou uma taxa de complicação maior de 33% e uma taxa de complicação menor de 31% (OYAMA et al., 2001). As complicações menores incluiram seroma ou formação de hematoma no local do gerador. A formação de seroma foi a complicação menor mais comum no pósoperatório (GENOVESE et al., 2013; JOHNSON et al., 2007; OYAMA et al., 2001). As principais complicações maiores incluiram o deslocamento do eletrodo, perfuração cardíaca pelo eletrodo do marca-passo, infecção, deiscência incisional, 45 arritmia, parada cardíaca durante a implantação, trombose ou tromboembolismo e morte súbita (WESS et. al, 2006; JOHNSON et al., 2007; GENOVESE et al., 2013). O deslocamento do eletrodo de estimulação no marca-passo epicárdico foi a complicação mais comum encontrada por Visser et al., (2013) no período pósoperatório. O tempo entre a implantação para o deslocamento variou entre 18 dias a 10 meses. A síndrome do marca-passo é descrita como uma complicação de marca-passos ventriculares que provoca a aparição de uma ICC como consequência de uma falta de coordenação entre a contração atrial e ventricular. O tratamento constitui a implantação de um marca-passo de dupla câmara (GRAU, 2007). Estudos têm mostrado melhora hemodinâmica e benefícios na qualidade dos da vida em pessoas com marca-passo de dupla câmara, em comparação com a estimulação ventricular direita, em que sincronismo atrioventricular e a contribuição da contração atrial para o enchimento ventricular são preservadas. Além disso, os marca-passos com diferentes locais de estimulação ventricular, ou além do ápice do ventrículo direito, permitem uma seqüência de ativação ventricular mais fisiológica, melhorando a hemodinâmica. (GENOVESE et al., 2013). Relatos de complicações tardias incluindo neoplasia cardíaca no coração direito em conjunto com a presença de um eletrodo de estimulação intravenoso, estenose de tricúspide, infecções, a formação de trombo maciço (síndrome da veia cava), têm sido associadas com utilização da estimulação no ápice do ventrículo direito (VISSER et al., 2013). 46 4. RELATO DE CASO Um cão, macho, de quatorze anos de idade, orquiectomizado, da raça teckel, foi atendido na Clínica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná, com histórico de intolerância ao exercício, apatia, tosse e bradicardia, com dois dias de evolução. Ao exame clínico, o animal apresentava-se apático, mucosas levemente hipocoradas, tempo de preenchimento capilar 3 segundos, temperatura 36,8 C e frequência cardíaca de 18 batimentos/min. No momento da consulta, foi realizada a aplicação de atropina por via intravenosa (0,04 mg/Kg), porém sem sucesso. A radiografia demonstrou aumento da silhueta cardíaca e desvio traqueal, pulmão com aumento do padrão interstício-bronquial difuso, sugerindo edema. A avaliação eletrocardiográfica revelou complexos QRS negativos, de origem ventricular, não associados às ondas P, com frequência atrial de 162 batimentos por minuto e ventricular de 18 a 20 bpm, compatível com BAV de terceiro grau (FIGURA 10). O exame ecocardiográfico revelou endocardiose leve de mitral e discreta de tricúspide, sem repercussão hemodinâmica, que já estava sendo acompanhada há dois anos, sem evolução. FIGURA 10 – ECG DEMONSTRANDO BAV COMPLETO DE CÃO, MACHO, QUATORZE ANOS DE IDADE, ORQUIECTOMIZADO, DA RAÇA TECKEL, ATENDIDO NA CLÍNICA ESCOLA DA UTP. Fonte: o próprio autor Valores de hemograma e bioquímica sérica (ALT, albumina, creatinina, FA) não apresentaram alterações dignas de nota. O tratamento de escolha foi a implantação de um marca-passo cardíaco, que foi 47 realizado dois dias após consulta inicial. O marca-passo foi doado pela empresa Alpha Medical e era do modelo VVI (ventricular, ventrículo, inibição). A técnica escolhida para a implantação do marca-passo foi a epicárdica, através de mini toracotomia esternal. O procedimento foi realizado no centro cirúrgico da Clínica Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná. A indução anestésica foi realizada com etomidato (1,5 mg/kg) e diazepam (0,5 mg/Kg). No transoperatório foi aplicado meperidina intamuscular (4 mg/Kg), meloxicam (0,1 mg/Kg) e morfina (0,6 mg/Kg) para analgesia. O cão ficou em infusão contínua de dobutamina (10 µg/Kg/minuto), para aumentar a força de contração do coração, até a colocação do marca-passo. O paciente foi tricotomizado da região cervical até a região de cicatriz umbilical e, em seguida, realizou-se pré antissepsia com clorexidine degermante 2% e álcool 70%, para retirada do degermante com o paciente em decúbito dorsal. Para antissepsia cirúrgica foi utilizado clorexidine alcóolico a 0,2%. Após a fixação dos panos de campo cirúrgicos realizou-se a incisão de pele em região xifóidea, a divulsão do subcutâneo e localização da região a realizar-se a toracotomia. A mini toracotomia esternal foi realizada utilizando serra oscilatória, abrangendo inserção de costela referente a T8 até T11, posicionando o afastador de Finochietto e afastando parede torácica até visualização completa de coração. Observou-se pequena efusão pleural que foi drenada com aspirador cirúrgico a vácuo. Foi então realizada a pericardiotomia no ápice do coração e o eletrodo implantado no ápice cardíaco mais voltado para a região ventricular direita, por meio de rosqueamento, sendo sua fixação ao miocárdio reforçada por meio de sutura em bolsa de tabaco com fio de polipropileno 4-0. O marca-passo foi programado para uma frequência de estímulo de 110 bpm e, após confirmação de seu funcionamento adequado, este foi acoplado ao eletrodo definitivamente. O eletrodo e o gerador ficaram exteriorizados, para fixação após sutura do esterno. Foi aplicado dreno torácico número 10 utilizando-se o oitavo espaço intercostal e fixado na pele utilizando-se sutura do tipo sapatilha chinesa com nylon 2-0. O gerador foi envolvido entre a musculatura lateral torácica esquerda, entre a oitava e nona vértebras 48 torácicas, após divulsão e sutura com fio ácido poliglicólico 2-0 (FIGURA 11). Para toracorrafia utilizou-se fio ácido poliglicólico 2, em padrão sultan, envolvendo o esterno. A sutura da musculatura foi realizada com fio 2-0, em padrão simples contínuo, ancorando-se na sua fáscia muscular e a sutura do subcutâneo foi realizada com fio 2-0, em padrão cushing. Finalizou-se o procedimento com a sutura de pele com o fio nylon 3-0, em padrão simples separado. O paciente realizou pós-operatório em unidade de terapia intensiva (UTI). A frequência cardíaca foi monitorada constantemente por 48 horas através de monitor multiparamétrico que revelou 110 bpm, sem variações do ritmo. A radiografia torácica (FIGURA 11), exames eletrocardiográfico e ecocardiográfico foram realizados 48 horas após a implantação do marca-passo. O dreno torácico foi retirado 24 horas após a implantação do marca-passo, quando se verificou pressão negativa. FIGURA 11 – RADIOGRAFIA VENTRO-DORSAL E LATERO-LATERAL DE CÃO, MACHO, QUATORZE ANOS DE IDADE, ORQUIECTOMIZADO, DA RAÇA TECKEL NO PÓS-OPERATÓRIO DO IMPLANTE DO MARCAPASSO. É POSSÍVEL VISUALIZAR O GERADOR DE PULSO E O ELETRODO POSICIONADO NO VENTRÍCULO. Fonte: o próprio autor 49 A analgesia foi feita com morfina intramuscular (0,5 mg/Kg), nas primeiras 48 horas após implantação. Após esse período, o analgésico utilizado foi o cloridrato de tramadol (3 mg/Kg). A antibioticoterapia foi realizada utilizando ampicilina com sulbactam (20 mg/Kg), por via intravenosa. O animal desenvolveu seroma na região da incisão, que se resolveu em quatro dias coma utilização de bandagem compressiva. Três e sete meses após a implantação realizou-se eletrocardiografia e ecocardiografia de controle, observando-se FC atrial média de 160bpm e frequência ventricular de 110 bpm (FIGURA 12). FIGURA 12 – ECG SETE MESES APÓS IMPLANTAÇÃO DO MARCA-PASSO DE CÃO MACHO, QUATORZE ANOS DE IDADE, ORQUIECTOMIZADO, DA RAÇA TECKEL. Fonte: o próprio autor Sete meses após a cirurgia o paciente apresentou uma piora do quadro respiratório, sendo os principais sinais clínicos tosse e dispnéia. Como causas cardíacas foram descartadas através de ECG, ecocardiograma e radiografia de tórax, optou-se por fazer uma lavado bronquial com exame citopatológico e cultura fúngica e bacteriana do material coletado. A cultura bacteriana revelou contaminação por Staphylococcus e o exame citopatológico revelou grande quantidade de neutrófilos. O paciente foi internado para tratamento de pneumonia, mas veio a óbito sete dias após o diagnóstico. 5. DISCUSSÃO Segundo a literatura consultada, a implantação de marca-passo é o tratamento de escolha para cães com bloqueio atrioventricular de 3° grau, especialmente em 50 animais sintomáticos (GRAU, 2007). O BAV de terceiro grau corresponde a apenas 2% dos bloqueios atrioventriculares que ocorrem em cães (ETTINGER et al., 1997). Em estudo realizado por Genovese et al., (2013), com 54 cães, o BAV de terceiro grau foi a indicação mais comum para a estimulação cardíaca (77,8%). Estudo semelhante realizado por Johnson et al., (2007) o diagnóstico de BAV de terceiro grau totalizou 64% dos 104 cães que necessitavam de implante de marca-passo. A intolerância a exercícios, apatia e tosse são sinais clínicos comumente encontrados em animais com BAV completo (MONNET, 2007; WARE, 2006). O tratamento com fármacos não é válido. Em cães com ritmo ventricular muito lento, as drogas simpatomiméticas, como o isoproterenol ou a epinefrina, podem ser utilizadas, mas não aumentam ou mantém a frequência cardíaca em níveis desejáveis por várias horas ou dias em pacientes sintomáticos (TILLEY, 1992). No caso descrito o paciente não respondeu a aplicação de atropina, sendo, após o diagnóstico, optado pela intervenção cirúrgica antes que o quadro do animal piorasse. A esternotomia foi a técnica cirúrgica escolhida para se acessar o coração. O eletrodo foi implantado em região de ápice de ventrículo direito. A técnica epicárdica foi escolhida, pois o posicionamento e fixação do eletrodo são mais confiáveis desta forma do que no método transvenoso (VISSER et al., 2013). Um fator limitante para realizar a técnica endocárdica foi a indisponibilidade de um fluoroscópio, aparelho necessário para realizar a técnica endovenosa (WESS et al., 2006). O eletrodo implantado no paciente do relato possuía formato de rosca, que possibilita rápida e fácil implantação (GRAU, 2007). Várias abordagens cirúrgicas têm sido descritas para a colocação de marcapasso epicárdico permanente em cães, incluindo toracotomia e uma abordagem transdiafragmática. Este último método ganhou aceitação desde os relatos iniciais e é o método preferido de posicionamento do eletrodo epicárdico em cães e gatos (VISSER, et al. 2013). A técnica transdiafragmática tem sido relatada como sendo um procedimento cirúrgico simples, que requer menor tempo de execução e 51 ocasiona menor dor pós-operatória, estando associada a baixa incidência de complicações (TILLEY, 1992). No caso relatado a toracotomia esternal foi escolhida por permitir uma boa visualização do ventrículo direito e pela equipe cirúrgica estar melhor adaptada a esta técnica. No pós-operatório imediato o paciente apresentou sinais de dor, que foram controlados com a administração de morfina. Como as técnicas para implantação de marca-passo epicárdico são consideradas mais agressivas, consequentemente, o tempo de recuperação dos pacientes é maior (GRAU, 2007). As técnicas de implantação de marca-passo por esternotomia descrevem uma incisão no diafragma para passar o eletrodo e conectá-lo ao gerador, que pode ficar livre na cavidade abdominal ou ser colocado em uma bolsa feita no subcutâneo da parede abdominal (TILLEY, 1992; GRAU, 2007). Na técnica utilizada o eletrodo foi conectado ao gerador pela incisão da esternotomia. Dessa forma, evitou-se injúria sobre o músculo diafragma, o que poderia gerar um maior desconforto respiratório ao paciente no pós-operatório e, consequentemente, distúrbios ácido básicos. O gerador foi alojado na região torácica lateral esquerda, envolvido pela musculatura, apesar de existir a possibilidade de complicações neste local de fixação, como relatado por Freitas et al.,(2002), visando diminuir as possibilidades de complicações relacionadas ao fio do eletrodo e o próprio gerador proporcionar algum grau de lesão aos órgãos abdominais. Após o óbito do paciente foi possível verificar através da necropsia a eficiência desta fixação sem complicações. Durante a realização da toracotomia, observou-se a presença de efusão pleural e ascite que foram drenadas. A efusão pleural e ascite são relatadas como consequência do baixo débito cardíaco, gerando uma insuficiência cardíaca congestiva (MONNET, 2005). A formação do seroma é uma complicação considerada leve e comumente ocorre no pós-operatório (OYAMA et al., 2001). Diante desse quadro, apesar de muitas vezes essa complicação se resolver sozinha, optou-se pela utilização de bandagem compressiva como indicado por Burrage (2012). Foi optado por realizar radiografia torácica, eletrocardiografia e ecocardiografia 52 após três e sete meses, considerando período adequado para monitoramento desse paciente como recomendado por Fingeroth & Birchard (1996). Diante do sucesso na implantação e funcionamento do marca-passo determinouse o prognóstico para o paciente como bom (TLLEY & SMITH, 2008). Johnson et al., (2007) afirmam que cães que não tem outras doenças de origem cardíacas tem sua taxa de sobrevida média cinco anos e nove meses. O paciente do presente relato apresentou complicações do sistema respiratório sete meses após o procedimento cirúrgico, vindo a óbito devido estas complicações. 53 6. CONCLUSÃO O implante de marca-passo cardíaco epicárdico é uma intervenção terapêutica interessante, já que a maioria dos animais com BAV completo sintomático apresentam resolução dos sinais clínicos após a colocação do dispositivo. A colocação do marca-passo resgata a qualidade de vida do paciente, fazendo com que retome atividades de lazer com o proprietário que seriam restringidas, já que os sinais clínicos são exacerbados durante o exercício físico. A técnica de implantação de marca-passo epicárdica é considerada mais invasiva, porém apresenta certas vantagens quando comparada a técnica endocárdica É importante que existam profissionais treinados e equipamentos disponíveis para realização do procedimento em pacientes veterinários, para evitar ao máximo possíveis complicações no pós-operatório. No caso relatado a técnica de implantação por esternotomia não apresentou sérias complicações. O cão apresentou boa recuperação no período pós-operatório e resolução dos sinais clínicos, comprovando a eficiência do tratamento cirúrgico na implantação do marca-passo como tratamento definitivo do BAV completo. 54 REFERÊNCIAS AIDAN, K. et al. Protocolos em Anestesia. 11° ed. São Paulo: Manole, 2009. ANDRADE, J. C. S. et al. Diretrizes para o Implante de Marcapasso Cardíaco Permanente. Arq Bras Cardiol volume 74, (nº 5), 2000. BURRAGE, H. Sick sinus syndrome in a dog: Treatment with dual-chambered pacemaker implantation. Can Vet J; 53:565–568, 2012. BUOSCIO, D. A. Marcapasso cardíaco. In: ABBOT, J. A. Segredos em cardiologia de pequenos animais. Porto Alegre: Artmed, 2006. cap. 57, p. 441-446. CUNNINGHAM, J. G. Tratado de fisiologia veterinária. 3° ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. ETTINGER, S. J.; LE BOBINNEC, G.; CÔTÉ, E. Eletrocardiografia. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN E.C. 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