VII Curso de Diretrizes Custo-efetivas em Ginecologia e Mastologia

VII Curso de Diretrizes Custo-efetivas
em Ginecologia e Mastologia
Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
2013
VII Curso de Diretrizes Custo-efetivas em Ginecologia e Mastologia
Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
Editores
Luiz Henrique Gebrim – Professor Livre-Docente da Disciplina de Mastologia
da UNIFESP e Diretor do Centro de Referência da Saúde da Mulher – Hospital
Pérola Byington.
Roberto Euzebio dos Santos – Diretor da Gerência de Ensino do Centro
de Referência da Saúde da Mulher – Hospital Pérola Byington e Professor da
Faculdade de Medicina da Universidade Nove de Julho.
Autores
GINECOLOGIA GERAL
André Luiz Malavasi, Alysson Zanatta, Eduardo Bechara Patah, Luciano
Gibran, Marco Antonio Pereira, Maria Eugênia Simões Onofre de Santi,Nelson
Gonçalves, Priscila De Paulo Giacon, Silvia Helena Coletti e Tânia das Graças
Mauadie Santana.
REPRODUÇÃO HUMANA
Artur Dzik, Gilberto Costa Freitas, Jonathas Borges Soares, Mário Cavagna Neto
e Nilka Donadio.
ATENÇÃO INTEGRAL À MULHER EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA SEXUAL
(AVS)
Cecília Tomiko Nobumoto, Flavia Cella Kurobe, Jefferson Drezett, Lizandre
Albieri Michelete, Maria Laura Lovorato Matias e Mayara Beozzo.
MASTOLOGIA
André Mattar, Fabio Martins Laginha, Jorge Yoshinori Shida e Luiz Henrique
Gebrim.
ONCOLOGIA CIRÚRGICA
Gabriel Lowndes de Souza Pinto, Isabel Cristina Berardinelli, Renato de Lima
Rozenowicz e Roney Cesar Signorini Filho.
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Índice
Ginecologia Geral – questões (1 – 15) ....................................................................... 5
Reprodução Humana – questões (16 – 20) .............................................................. 24
AVS – questões (21 – 26)......................................................................................... 29
Mastologia – questões (27 – 33).............................................................................. 41
Oncologia Genital – questões (34 – 54).................................................................... 54
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1. Como diagnosticar e tratar a doença inflamatória pélvica
aguda e quais são as suas principais complicações?
A doença inflamatória pélvica (DIP) é infecção do trato genital superior, podendo
incluir endométrio, tubas uterinas, ovários, miométrio, paramétrio e peritônio pélvico.
Acomete cerca de 1 milhão de mulheres por ano nos EUA, destas aproximadamente
1/4 necessita de internação hospitalar para tratamento e 150 mil são submetidas a
procedimento cirúrgico. É doença de etiologia polimicrobiana, porém acredita-se
que inicia-se quando organismos sexualmente transmissíveis, como a N. Gonorrhoeae ou a C. Trachomatis, causam inflamação e dano tecidual permitindo ascensão de
outros organismos da vagina ou cérvice para o trato genital superior. Cerca de 25%
das pacientes que têm DIP tem sequelas a longo prazo, 10 a 15% podem se tornar
inférteis, e o risco de gravidez ectópica aumenta de 6 a 10 vezes. São relatadas
também dor pélvica crônica e dispareunia, e a síndrome de Fitz-Hugh Curtis que consiste em aderências fibrosas peri-hepáticas resultantes do processo inflamatório que
podem causar dor aguda no hipocôndrio direito e dor à descompressão, sem alteração
das enzimas hepáticas.
O diagnóstico visa o tratamento agressivo e precoce com objetivo de evitar as complicações possíveis da doença. O principal sintoma é dor pélvica, o CDC elaborou critérios diagnósticos maiores, que devem estar presentes como: 1. Dor em hipogastro, 2. Dor à mobilização do colo, 3. Dor à palpação bimanual de anexos. Os
menores são: 1. Temperatura oral maior que 38º C, 2. Corrimento cervical ou vaginal
anormal, 3. Leucocitose, velocidade de hemossedimentação aumentada e/ou proteína
C reativa aumentada, 4. Infecção cervical comprovada laboratorialmente por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis. Há ainda os critérios elaborados, na presença de 1 deles se
confirma o diagnóstico: 1. Evidência histopatológica de endometrite, 2. Abscesso
tubo-ovariano ou de fundo de saco posterior visibilizado em estudo de imagem, 3.
Evidência laparoscópica.
Estágios da Infecção: estágio I: salpingite aguda sem irritação peritoneal; estágio II:
salpingite com irritação peritoneal; estágio III: salpingite aguda com oclusão tubárea ou abscesso tubo-ovariano; estágio IV: abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico.
O tratamento consiste em utilização de antimicrobianos que cubram os principais
organismos etiológicos já citados e também a natureza polimicrobiana. São considerados critérios para tratamento hospitalar: suspeita de abscesso pélvico, gestação, sinais de peritonite, intolerância a medicação oral ou falha ao tratamento
domiciliar oral após 48 horas, nulípara, diagnóstico incerto. De acordo com o
Manual de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde,
o tratamento ambulatorial pode ser feito com os seguintes esquemas de antibioticoterapia: 1) Ceftriaxone 250mg IM + Doxiciclina 100mg 12/12h por 14 dias; 2)
Cefoxitina 2g IM + Probenecida 1g VO + Doxiciclina 100mg 12/12h por 14 dias; 3)
Ofloxacina 400mg 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg 12/12h por 14 dias; 4)
3 + Doxiciclina 100mg 12/12h por 14 dias; 5) Probenecida 1g seguido de Ampicilina
3,5g + Doxiciclina 100mg 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg 12/12h por 14
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dias. Os esquemas de tratamento endovenoso hospitalar são: 1) Gentamicina 6080mg/Kg 8/8h + Clindamicina 600- 900mg 8/8h + Penicilina G Cristalina 5000000U
4/4h; 2) Gentamicina 60-80mg/Kg 8/8h + Metronidazol 500mg 8/8h + Penicilina G
Cristalina 5000000U 4/4h; 3) Gentamicina 60-80mg/Kg 8/8h + Tianfenicol 750mg
8/8h + Penicilina G Cristalina 5000000U 4/4h.
Diretriz: A DIP é doença cujo diagnóstico pode ser feito pela anamnese e exame
físico, valorizando a queixa de dor pélvica aguda geralmente associada a corrimento
vaginal, e que deve ser tratada de forma agressiva e precoce para evitar complicações
futuras por danos irreversíveis às tubas e/ou ovários. O tratamento é eminentemente
clínico, com antibióticoterapia em regime ambulatorial nas Unidades Básicas de
Saúde (UBS). Entretanto as seguintes condições implicam internação hospitalar: estado geral comprometido (toxemia); presença de náuseas e vômitos incoercíveis; suspeita
ou confirmação de abscesso tubo-ovariano; resposta inadequada a terapia ambulatorial; intolerância às medicações orais; pacientes imunodeficientes ou outros quadros
debilitantes. Em caso de dúvida diagnóstica, a laparoscopia é o subsídio de maior acurácia, permitindo não apenas o diagnóstico correto com a coleta de material para cultura,
mas também o acesso à terapêutica.
Referências
1. Manual de Ginecologia Endócrina da FEBRASGO 2003
2. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility – Speroff L, Glass RH, Kase NG. 2008
3. Manual de Ginecologia e Obstetrícia de Johns Hopkins
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2. Que critérios podem nortear o ginecologista na eleição
do melhor contraceptivo para cada caso?
O fluxograma abaixo orienta-nos na sequência de critérios que podem compor a
escolha do melhor método para cada paciente. Em primeiro lugar, devemos excluir os
métodos que representam risco de saúde inaceitável para aquela condição clínica.
(OMS 4 para aquela condição; por exemplo, uso de estrogênios para mulheres de mais
de 35 anos de idade fumantes de mais de 15 cigarros/dia). A seguir, excluímos possíveis
efeitos colaterais, levando em consideração que a paciente é capaz de usar o método
de forma correta, bem como os possíveis benefícios não contraceptivos daquele método. Por ultimo, é interessante contemplar se o padrão de sangramento não será
prejudicado pelo método escolhido (Exemplo: ciclos hipermenorrágicos podem piorar
sob o uso de DIU de cobre)
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3. Q
ual a conduta a ser tomada em uma paciente usuária de
DIU (dispositivo intra-uterino) que apresenta doença inflamatória pélvica aguda ?
A recomendação da Organização Mundial de Saúde é que se trate a DIP usando os
antibióticos apropriados . Normalmente, não há a necessidade de remover o DIU
se a paciente deseja continuar a usá-lo. Embora no Brasil exista grande resistência por
parte dos ginecologistas em adotar essa recomendação, as evidências são de que, entre
as usuárias de DIU tratadas de DIP, não houve diferença na evolução clínica quando o
DIU foi removido ou não. A continuação de seu uso depende da escolha esclarecida por
parte da paciente e de seus fatores de risco quanto à DST e DIP. Quanto aos critérios de
eligibilidade, a Organização Mundial de Saúde classifica como OMS 1 (condição para
a qual não existe contra-indicação para o uso do método) a inserção de dispositivos
intra-uterinos em pacientes com antecedentes de DIP, supondo que no momento da
inserção não há fatores de risco para DST. Considera-se OMS 4 (Condição que apresenta risco inaceitável para a saúde caso o método anticoncepcional seja usado) a inserção
de dispositivos quando a paciente é portadora de DST/DIP atual para início do uso do
método, ou seja, é contra-indicada a inserção de um dispositivo intra-uterino na
vigência de uma DST, porém a continuidade de seu uso na vigência de uma DST
é considerada OMS 2 (condição onde as vantagens do uso do método geralmente se
sobrepõe aos riscos teóricos.) Outras contra-indicações absolutas (OMS 4) para o uso
de dispositivos intra-uterinos são: imediatamente após aborto séptico; na vigência
de sangramento vaginal inexplicado antes da investigação do mesmo; em níveis persistentemente elevados de beta hcg na vigência de doença trofoblástica
gestacional; no câncer cervical que aguarda tratamento (OMS 4 para início do uso
do método e OMS 2 para continuidade do mesmo); na vigência de câncer endometrial
(idem para início e continuidade); em miomas uterinos que distorcem a cavidade uterina; na vigência de anormalidades anatômicas que distorçam a cavidade uterina;na vigência de tuberculose pélvica (OMS 4 para início e OMS 3 para continuidade). Lembrar
que classifica-se como OMS 4 o início do uso de dispositivo uterino liberador
de levonogestrel em pacientes com câncer de mama atual. Classifica-se como
OMS 3 o uso do mesmo se a paciente teve câncer de mama anteriormente e
apresenta-se sem evidência de doença ativa por 5 anos.
Referência
1. Medical eligibility criteria for contraceptive use – 4th ed.© World Health Organization 2010
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4. Qual a propedêutica clínica da Incontinência Urinária (IU)?
A IU feminina se deve a distúrbios miccionais relacionadas com alterações funcionais da bexiga e/ou da uretra. Esta afecção assume importância clínica quando a perda
urinária se torna um problema social ou higiênico. A sua prevalência varia de 4,5%
a 5,3%, porém, somente 25% a 50% delas procuram atendimento médico. Desta
forma é de suma importância a abordagem correta da IU para que seja realizado o
tratamento correto e efetivo.
A propedêutica clínica costa de:
- anamnese minuciosa para avaliação do início dos sintomas, frequência, gravidade, enfermidades clínicas que possam interferir na fisiologia do trato urinário baixo (noctúria, poliúria no diabetes), lembrando que patologias de diferentes etiologias podem apresentar sintomas semelhantes. A investigação específica dos sintomas
do trato urinário inferior durante a anamnese pode revelar incontinência urinária de
esforço (relacionada com atividade física), incontinência de urgência, incontinência
postural, enurese, incontinência urinária: mista, insensível e/ou ao coito. Deve
- se investigar sintomas relacionados com esvaziamento, tais como: urgência, freqüência urinária aumentada durante o dia, noctúria; sintomas miccionais e pós-miccionais:
sensação de esvaziamento incompleto, presença de esforço para urinar, disúria, retenção urinária, entre outros; além de sintomas sensoriais como aumento, diminuição
ou ausência da sensibilidade vesical. No quadro de bexiga hiperativa os sintomas mais
comuns são: urgência miccional e aumento da frequência.
- Exame físico em uroginecologia com o objetivo de reproduzir e caracterizar a
incontinência, avaliar o suporte do assoalho pélvico; excluir distúrbios neurológicos e patologias pélvicas.
- Exame genital poderá mostrar sinais que nos ajudem no diagnóstico, tais como:
hipoestrogenismo, dermatite amoniacal, visualização de orifício fistuloso, tumorações e distopias genitais. Neste momento deve-se realizar a avaliação funcional da musculatura do assoalho pélvico (AFA), dada em graduação de 0 a 4.
- Exame neurológico: reflexo bulbocavernoso e anal superficial.
- Teste de esforço: observação da perda de urina durante o esforço (manobra de
Valsalva), com a bexiga confortavelmente cheia.
- POP-Q: avaliação do prolapso dos órgãos pélvicos, classificados em estágios de 0 a 4.
- Teste do cotonete (Q-tiptest): para determinação da mobilidade uretral com a
introdução de cotonete estéril lubrificado.
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- Teste do absorvente (pad-test): avaliação objetiva da perda urinária com uso
de um absorvente.
- Diário miccional: registropela própria paciente do volume de líquido ingerido,
urinado e os eventos que ocorrem no período de três dias consecutivos.
- Medida do volume residual: medida de estimativa do esvaziamento vesical, podendo ser realizado durante o exame de ultra-som ou por cateterismo.Deve ser considerado normal valores abaixo de 50ml.
- Questionários de qualidade de vida: coleta da história da incontinência urinária, com informações dos sintomas (início, freqüência, gravidade) e também no impacto
na qualidade de vida.
Referências
1.Sirls LT, Choe JM. The incontinence history and physical examination. In: O”Donnell PD. Urinary
Incontinence Saint Louis: Mosby-Year Book Inc, 1997. P. 54.
2. Ribeiro RM, Rossi P, Pinotti JA.. Uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Roca, 2001.
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5. Q
ual a propedêutica complementar da incontinência
urinária?
O exame de urina I é realizado com o objetivo de detectar sinais de patologias através da
presença de glicosúria, alterações na densidade, leucocitúria e hematúria. Quando observado
a presença de eritrócitos devemos questionar a existência de litíase no trato urinário, infecção
ou tumor. Devido à comum contaminação da amostra, que ocorre comumente pelas secreções vaginais, este exame não é utilizado para o diagnóstico de infecção do trato urinário.
A urocultura é utilizada com o objetivo de excluir a infecção do trato urinário, quando
a paciente apresenta sinais irritativos (disúria, urgência, aumento da freqüência miccional).
O exame de glicemia de jejum para excluir sintomas irritativos causados pela diabetes.
A citologia oncótica com objetivo de excluir patologias malignas da bexiga, como
tumores vesicais que podem causar sintomas urinários irritativos.
Avaliação da função renal, para pacientes que apresentem sinais de alteração funcional do rim.
Avaliação do volume pós-miccional, principalmente em pacientes com patologias
neurológicas.
Os exames de imagem são utilizados para avaliação do trato urinário baixo e da
pelve, em pacientes com sintomas urinários e doença pélvica coexistente. Os exames
devem ser utilizados nos casos de: hematúria, incontinência urinária neurogênica e
aquela associada a elevado resíduo miccional, cólica nefrética associada, incontinência
extra uretral, urodinâmîca mostrando baixa complacência, entre outros.
A endoscopia (uretrocistoscopia) nos casos onde há indício de outras patologias,
fístula vesico-vaginal e suspeita de lesão intravesical.
O exame urodinâmico é o método propedêutico para avaliação funcional do trato
urinário baixo, o qual fornece dados para a análise do comportamento vesical durante as fases de armazenamento e esvaziamento vesical. Este exame é realizado
através da associação de vários procedimentos urodinâmicos: fluxometria, cistometria,
medida da pressão de perda e estudo miccional (fluxo/pressão).
1) Urina I
2) Urocultura
3) Exame de glicemia
4) Avaliação da função renal
5) Avaliação do volume residual
6) Exames de imagem
7) Endoscopia
8) Exame urodinâmico
Referências
1. B
laivas JG. The bulbocavernosus reflex in urology: a prospective study of 299 patients. J Urol. 126:
197-9, 1981.
2.Petri E, Koelbl H, Schaer G. What is the place of ultrasound in urogynecology? A written panel. Int
Urogynecol J 10: 262-73, 1999.
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6. Q
ual a classificação e o tratamento conservador dos prolapsos genitais?
A classificação dos prolapsos dos órgãos pélvicos (POP) foi padronizada por um comitê internacional, em 1995, e denominado de quantificação dos prolapsos dos órgãos pélvicos (POP-Q).
Trata-se de um sistema específico e objetivo, com nove medidas diferentes a partir de pontos
de referência fixos – as carúnculas himenais e meato uretral externo – os quais são classificados
como marco zero.
Parede anterior
Parede anterior
Colo ou cúpula
Aa
Ba
C
Hiato genital
Corpo perineal
Comp. total vaginal
(-) gh
(-) pb
Parede posterior
Parede posterior
Fundo posterior
(+) Ap
(+) Bp
D
tvl
Classificação (Estágios):
•Estágio 0: Nenhum prolapso é demonstrado.
•Estágio 1: A porção mais distal do prolapso está a mais de 1,0 cm acima do nível
do hímen.
•Estágio 2: A porção mais distal do prolapso está a 1,0 cm acima ou abaixo do
plano do hímen.
•Estágio 3: A porção mais distal do prolapso está a mais de 1,0 cm abaixo do plano
do hímen.
Estágio 4: Eversão completa do comprimento total do trato genital inferior
O tratamento não cirúrgico do prolapso genital é realizado através de:
- exercícios perineais (Kegel): promovem o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, pode ser utilizado nos estádios 1 e 2, como primeira opção, por não
contra-indicar um tratamento cirúrgico futuro e no pós-operatório como adjuvante.
- terapia hormonal em pacientes menopausadas, com o objetivo de melhora dos
sintomas locais, além de preparo da mucosa para procedimentos cirúrgicos.
- uso de pessários, nos casos de prolapsos estádio 3 e 4; em pacientes com contra
-indicação cirúrgica; história reprodutiva; desejo de manter as funções menstruais e
sexuais; patologias graves e pacientes com idade avançada.
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Referências
1.Digesu AG, Khullar V, Cardoso L, Robinson D, Salvatore S. P-QOL: a validated questionnaire to assess
the symptoms andquality of life of women with urogenital prolase. Int Urogynecol J. 2005;16:176-81.
2.Digesu GA, Santamato S, Khullar V, Santillo V, Digesu A, Cormio G, Loverro G, Selvaggi L. ValidaTION of
na Italian version os the prolapse quality of life questionnaire. Eur J Obstet Gynecol. 2003;106:184-92.
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7. Q
ual a definição, objetivo e as principais etapas do estudo urodinâmico?
O estudo urodinâmico é definido como o estudo funcional do trato urinário inferior. Tem
como objetivo avaliar a interação das estruturas do trato urinário médio e inferior, incluindo o
assoalho pélvico, nas funções de armazenamento e esvaziamento vesical.
As etapas são:
1) Fluxometria: registra o volume de fluxo na unidade de tempo.
* Resíduo pós-miccional (PVR)
- Resíduo pós-miccional: é o volume de urina que permanece na bexiga após a completa
micção.
2) Cistometria: medida da relação entre a pressão/volume durante o enchimento vesical e/
ou estudo do fluxo/pressão durante a micção.
* Cistometria de enchimento
Cistometria de enchimento: é a relação entre a pressão e o volume vesical durante o enchimento. Inicia com o começo da infusão e termina com a “per-missão para urinar” dada pelo
urodinamicista.
- Função uretral durante a cistometria de enchimento
Medida da pressão uretral: pressão uretral e pressão de fechamento uretral
são conceitos que representam a capacidade da uretra em prevenir a perda urinária.
Mecanismo de fechamento uretral: uma pressão uretral positiva é mantida durante o enchimento vesical, mesmo na presença de aumento da pressão intra-abdominal, embora possa ser
superada pela hiperatividade detrusora.
Mecanismo de fechamento uretral incompetente: a perda urinária ocorre durante o
esforço com aumento da pressão intra-abdominal na ausência de contração detrusora.
Incompetência por relaxamento uretral (“instabilidade uretral”): perda urinária devido
ao relaxamento uretral na ausência de aumento da pressão intra-abdominal ou de contração
detrusora.
Incontinência aos esforços urodinâmica: perda de urina involuntária durante a cistometria de enchimento, associada ao aumento da pressão intra-abdominal, na ausência de
contração detrusora.
Pressão do ponto de perda (leak point pressure): existem dois tipos de medida: a abdominal e a detrusora. O valor da pressão de perda deve ser medido no momento da perda. Uma
baixa pressão de perda abdominal é sugestiva de pobre função uretral.
* Cistometria de esvaziamento (e estudos/fluxo pressão)
Cistometria de esvaziamento: é a relação entre o volume e a pressão durante a micção.
Função uretral durante a cistometria de esvaziamento (uretro-cistometria de esvaziamento)
Esta técnica pode ajudar a determinar a natureza da obstrução uretral durante o esvazimento.
São determinadas simultaneamente a pressão uretral e intravesical durante a micção.
Referências
1. B
laivas, J.G.; Olsson, C. A. Stress incontinence: classification and surgical approach. J urol 139: 727-31,
1988.
2. M
cGuire, E. J. Urodynamic findings in patients after failure of stress incontinence operations. Prog Clin
Biol Res 78:351-60, 1981.
3.Stamey, T. a. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinay incontinence in females. Report in
203 consecutives patients. Ann Surg 192: 465-71, 1980
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8. Qual a propedêutica mínima e tratamento para o sangramento uterino anormal?
Sangramento Uterino Anormal é o sangramento intenso, prolongado ou frequente, de origem
uterina, na ausência de gravidez, doença pélvica ou sitêmica. O ciclo menstrual “normal” tem
intervalo de 21 a 35 dias, duração de 1 a 8 dias e volume entre 20 e 80 mL. É considerado sangramento uterino disfuncional ciclos que diferem dos normais, ou até alterações do ciclo menstrual
referidas pela paciente em relação aos anteriores. Quando a paciente procura o ginecologista,
tanto na consulta da UBS quanto no Pronto Socorro, com queixa de sangramento anormal e intenso é prioridade avaliar estabilidade hemodinâmica. Pacientes instáveis devem
ser submetidas monitorização e reposição volêmica com fluidos e até concentrado de hemáceas
(nessa situação devem ser transportadas ao Pronto Socorro). Pacientes estáveis, ou após estabilização, devem ter história clínica minuciosa, valorizando-se possibilidade de gravidez, características
do ciclo menstrual, uso de método anticoncepcional, uso de terapia de reposição hormonal, dor
pélvica, secreção vaginal patológica, trauma ou cirurgia vaginal recente, doenças sistêmicas como
diabetes, hipo ou hipertiroidismo, obesidade também devem ser questionadas. Além da história
clínica, é imprescindível o exame ginecológico. Descartada a possibilidade de gravidez ou
alterações do exame ginecológico que justifiquem o sangramento (mioma parido, pólipo cervical,
alteração anatômica do colo, laceração vaginal, entre outras), considerando estabilidade clínica da
paciente, pode-se iniciar o tratamento e prosseguir com investigação ambulatorial.
Iniciamos o tratamento com anti-inflamatório não hormonal, que pode reduzir em até
50% o sangramento, ou ácido tranexâmico (inibidor dos ativadores de plasminogênio) também
efetivo na diminuição do sangramento. Iniciado o tratamento podem ser solicitados exames de
função hormonal (prolactina, função tiroidiana), exame de imagem como ultrassonografia onde
pode ser evidenciado miomatose, eco endometrial atrófico ou hipertrófico, alteração anexial, etc)
e realizada reavaliação ambulatorial e, se confirmado sangramento uterino disfuncional, e não
houver melhora do quadro de sangramento, pode ser proposto tratamento hormonal com terapia progestínica (acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia por 10 dias em cada mês) ou terapia
anticoncepcional combinada (1cp 3 a 4 vezes/dia por 5 a 7 dias, seguido de 1 cp/dia contínua por
3 meses). Considera-se também, no CRSM, a inserção do DIU de levonorgestrel, que leva a amenorréia aproximadamente 75% das usuárias em 1 ano. Se não houver melhora do quadro, deve-se reavaliar o diagnóstico e considerar necessidade de intervenção cirúrgica, inicialmente com
curetagem uterina ou histeroscopia/ ablação endometrial, podendo levar até a histerectomia.
Diretriz: No Sangramento Uterino Anormal da paciente hemodinamicamente estável, é
imprescindível descartar gravidez ou alterações do exame ginecológico que justifiquem
tal sangramento, assim como da história clínica. Podemos iniciar o tratamento com anti-inflamatório não-hormonal ou ácido tranexâmico enquanto aguardamos resultados de exames
complementares que busquem causa do sangramento. Havendo falha no tratamento e descartadas patologias uterinas, obstétricas, ovarianas e clínicas, pode ser considerado tratamento
hormonal com pílula anticoncepcional combinada ou progestogênica isolada, ou mesmo
inserção de DIU com levonorgestrel. O tratamento cirúrgico só está indicado na falha do
tratamento clínico.
Referências
1. Manual de Ginecologia Endócrina da FEBRASGO 2003
2. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility – Speroff L, Glass RH, Kase NG. 2008
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9. Q
uais exames subsidiários devem ser solicitados para
mulher climatérica e assintomática em consulta de rotina
na rede pública de saúde?
•Mamografia: bienal, a partir dos 50 anos e até 74 anos
•Colpocitologia oncótica: anual; havendo 2 exames consecutivos normais,
passa a ser trienal
•Glicemia e Perfil lipídico : a cada 5 anos, a partir de 45 anos
•TSH e T4L : a cada 5 anos, a partir de 45 anos
•Densitometria óssea : 1 exame pós-menopausa e na vigência de fatores de risco.
Climatério é o período de transição entre a fase reprodutiva e o estado não
reprodutivo da mulher, estendendo-se até os 65 anos. A perda da função folicular
ovariana ocasiona cessação permanente das menstruações. A menopausa, marco dessa
fase, somente é reconhecida após passados 12 meses de amenorreia. Já a Perimenopausa compreende o período desde o início das modificações endocrinológicas, biológicas e clínicas, anteriores à menopausa, até o diagnóstico desta, podendo precede-la
em média por 4 anos.
O Climatério, a Perimenopausa e a própria menopausa são fenômenos universais ,
entretanto, suas manifestações clínicas podem variar muito entre populações e culturas
distintas, e até mesmo dentro de um mesmo grupo.
O Atendimento à mulher climatérica tem vários objetivos, tais como:
•Tratamento e alivio dos sintomas vasomotores e atróficos do sistema urogenital
•Tratamento precoce de afecções e doenças que eclodem mais frequentemente
nesta etapa da vida
•Rastreamento de canceres
•Prevenção de osteoporose e de câncer de colo uterino
A terapêutica farmacológica pode ser hormonal e não-hormonal, com variações no
tipo do produto, início, término, periodicidade, dosagem.São evidencias da terapia hormonal no climatério: alívio da sintomatologia menopáusica, conservação do trofismo
urogenital, conservação de massa óssea com redução do risco de fraturas.
Na busca permanente de maior longevidade e de melhor qualidade de vida, continuam significativamente importantes a individualização de cada caso e o bom relacionamento médico-paciente, através do acolhimento, anamnese minuciosa, exame físico geral e ginecológico, e uma racionalização na solicitação de exames complementares.
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10. Quando valorizar os espessamentos endometriais?
Até 10-17% das mulheres na pós-menopausa terão espessamento endometrial, a
grande maioria por pólipos inativos. A própria definição de “espessamento” endometrial é vaga, significando, em termos práticos, qualquer endométrio detectado à ultrassonografia transvaginal (USGTV) que não é “fino” e “regular”. Não é a espessura
endometrial em si, mas a presença de SANGRAMENTO UTERINO PERSISTENTE
na paciente pós-menopausa, que merecem investigação por estar eventualmente associado a câncer do endométrio. Não há recomendações para o seu rastreamento em pacientes assintomáticas na população geral com o uso da USGTV, ou
com qualquer outro método. Os espessamentos endometriais devem ser valorizados na
mulher pós-menopausa com sangramento uterino. Mulheres na pós-menopausa e
com sangramento uterino persistente têm 10% de chances de terem câncer de
endométrio. As chances são de 1% caso estas mesmas mulheres tenham uma espessura endometrial ≤ 4mm, considerando a probabilidade pré-teste de 10%[1, 2]. Não se
sabe o real valor e nem a espessura endometrial considerada de “risco” para pacientes
assintomáticas na pós-menopausa e com espessamento endometrial (> 4mm), tampouco para mulheres no menacme.
Diretrizes: Pacientes na pós-menopausa com sangramento uterino e espessura endometrial > 5 mm necessitam avaliação complementar, preferencialmente por histeroscopia e/ou biópsia endometrial ambulatorial. Não é necessária encaminhamento ou avaliação adicional em mulheres na pós-menopausa ASSINTOMÁTICAS
com o achado incidental de “espessamento” endometrial (5 4mm)[2], mas condutas
individualizadas podem ser tomadas de acordo com fatores de risco. Para mulheres no
menacme, a histeroscopia diagnóstica e/ou biópsia endometrial podem ser indicadas na
avaliação do sangramento irregular e aumentado, no intuito de diagnosticar patologias
do menacme (pólipo uterinos, miomas, hiperplasia endometrial, etc) e embora raro,
eventual exclusão de câncer endometrial. Entretanto, não há valores determinados para
uma determinada espessura endometrial que deva ser valorizada durante esta fase.
Referências
1.Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein
VA, et al. Endovaginal ultrasound to exclude
endometrial cancer and other endometrial
abnormalities. Jama. 1998; 280:1510-1517.
** Condutas individualizadas podem ser tomadas
conforme fatores de risco.
2.ACOG Committee Opinion No. 426: The role of
transvaginal ultrasonography in the evaluation
of postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol.
2009; 113:462-464.
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11. Qual a conduta nos cistos ovarianos na pós-menopausa?
Não há indicação formal para realização de rastreamento do câncer de ovário em mulheres assintomáticas, seja no menacme ou na pós-menopausa, portanto, não se justifica
solicitar o ultra-som transvaginal na rotina ginecológica em assintomáticas com exame
pélvico normal. Estima-se que 10-18% das mulheres menopausadas assintomáticas tenham
cistos ovarianos simples, e que 3% destas tenham cistos ovarianos complexos. Face à alta prevalência de cistos e à relativa baixa incidência (1 a cada 2500 mulheres/ano) com câncer de ovário
na população, há inúmeros estudos tentando identificar pacientes de maior risco.
Quadro Clínico: a maneira mais efetiva de detecção precoce do câncer de ovário em
estádios iniciais é a rápida elucidação das queixas como: distensão abdominal, flatulência, dor pélvica e abdominal, astenia, especialmente daquelas com fatores de risco (familiares
de primeiro e segundo grau com câncer de ovário, mama e cólon de início antes dos 50 anos de
idade; portadoras de mutações dos genes BRCA-1 e BRCA-2) [1].
Diretrizes: a ultrassonografia transvaginal é o método diagnóstico de escolha para
avaliação de pacientes sintomáticas. O achado incidental de cisto anexial em paciente assintomática deve ser avaliado com cautela, pela baixa possibilidade de malignidade. A dosagem do
marcador sérico CA-125 pode ser útil quando superior à 35 UI/ml (apesar de estar em níveis normais em metade das pacientes com câncer de ovário em estádio I). Dosagens seriadas podem
aumentar a sensibilidade do exame e evitar encaminhamentos ou intervenções cirúrgicas
desnecessárias. A ressonância magnética pélvica acrescenta pouco na caracterização da
massa anexial. Pacientes assintomáticas com cistos anexiais simples uniloculares de até 10 e
com dosagem normal de CA-125 devem ser acompanhadas clinicamente, com segurança [2].
O achado isolado de cisto anexial complexo tem valor preditivo positivo (VPP) para malignidade
baixo (1 a 27%), sendo mais elevado nas pacientes de alto risco familiar. A presença de ascite associada ao cisto anexial tem VPP de 79-100% para malignidade, porém em estádios avançados.
Referências
1.Committee Opinion No. 477: the role of the obstetrician-gynecologist in the early detection of
epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol. 2011; 117:742-746.
2.Falcone T. Adnexal masses: when to observe, when to intervene, and when to refer. Obstet Gynecol.
2010; 115:680-681.
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12. Q
uando encaminhar as pacientes para a laparoscopia
ginecológica?
A laparoscopia é via de acesso alternativa à laparotomia (ou a principal, conforme
a patologia) para a realização de cirurgias abdominais e pélvicas, com ampla indicação
na realização de cirurgias ginecológicas. Propicia reduzido tempo de internação, menor nível de dor, melhor recuperação pós-operatória e menor formação de aderências
cirúrgicas, além de melhor resultado estético e retorno mais rápido às atividades habituais. [1]. Para que estes benefícios sejam possíveis, há necessidade que as cirurgias
sejam realizadas por profissionais com treinamento específico, além da disponibilidade
de equipamentos e instrumentais adequadas. Contraindicações às laparoscopias ginecológicas, como volume uterino aumentado, aderências e cirurgias prévias, podem ser
superadas, conforme a experiência da equipe cirúrgica. A laparoscopia é considerada
via de escolha para a ressecção de focos de endometriose e em alguns casos de
histerectomia em patologias benignas (em conjunto com a via vaginal) [2]. Para outras cirurgias, é considerada via alternativa, onde se aguardam seguimentos definitivos
de mais longo prazo, como o tratamento do câncer de colo uterino, endométrio e ovariano em estádios iniciais. A correta avaliação pré-operatória é essencial para que sejam
evitadas as chamadas laparoscopias “diagnósticas”, exceto em situações específicas. A
laparoscopia é procedimento cirúrgico e, como tal, deve ser planejado antecipadamente em toda a sua extensão.
Diretrizes: o encaminhamento dependerá de completo exame clínico pré-operatório, além de avaliação dos custos-benefícios para realização do procedimento laparoscópico em questão na região de referência da paciente. Citam-se algumas das aplicações da cirurgia laparoscópica em patologias ginecológicas benignas, de acordo com
órgãos de interesse:
Útero: (a) miomectomia (subserosos e intramurais SINTOMÁTICOS), (b) histerectomia, (c) metroplastia
Ovário: (a)abordagem de cistos ovarianos (ooforoplastia, ooforectomia), (b) biópsia
ovariana, (c) tratamento cirúrgico da síndrome dos ovários policísticos
Tuba Uterina: (a) salpingectomia, (b) laqueadura
Cavidade pélvica: (a) ressecção de endometriose, (b) avaliação e tratamento de
causas de infertilidade, (c) situações de abdômen agudo (drenagem de abscessos, peritonite, corpo lúteo hemorrágico com hemoperitônio, etc.)
Assoalho pélvico: correção das distopias genitais.
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Referências
1.Jonsdottir GM, Jorgensen S, Cohen SL, et al.Increasing minimally invasive hysterectomy: effect on cost
and complications. Obstet Gynecol. 2011; 117:1142-1149.
2.AAGL position statement: route of hysterectomy to treat benign uterine disease. J Minim Invasive
Gynecol. 2011; 18:1-
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13. Quando indicar cirurgia nos Miomas do Útero?
O mioma uterino representa o tumor benígno de maior incidência nas mulheres em
idade reprodutiva. Mais da metade das mulheres com miomas são assintomáticas e o
descobrem ao fazer exames de rotina. Não há necessidade de qualquer tipo de tratamento SE FOREM ASSINTOMÁTICOS. A recomendação é o acompanhamento anual para avaliar o crescimento do(s) nódulo(s) e o surgimento de eventuais queixas.
As queixas principais associadas ao mioma uterino são o sangramento uterino anormal,
a dor pélvica e/ou sensação de compressão em região hipogástrica.A propedêutica inicial
consiste em anamnese e exame físico, os quais, na grande maioria dos casos, serão suficientes para realizar o diagnóstico. Como exame complementar, consideramos o ultrassom pélvico transabdominal e transvaginal o método com melhor relação custo/benefício.
A proposta inicial de tratamento é tentar corrigir o sangramento uterino
anormal e/ou a dor pélvica através do uso de progestágenos (orais ou sistema
intrauterino liberador de levornogestrel), pílulas anticoncepcionais combinadas,
anti-inflamatórios não hormonais e ácido tranexâmico.
O tratamento cirúrgico é reservado às pacientes que tiveram falha do tratamento clínico ou àquelas pacientes nas quais as possibilidades de sucesso do tratamento clínico
são reduzidas, como nos casos de úteros e miomas MUITO volumosos. Além disso, a
cirurgia pode ser CONSIDERADA em pacientes com desejo imediato de concepção e,
por conseguinte, contraindicação ao tratamento com anticoncepcional.
Referências
1.Duhan N, Sirohiwal D. Uterine
myomas revisitedEur J
ObstetGynecolReprod Biol.
2010; 152 (2): 119-25
2.Haney AF. Clinical decision
making regarding
leiomyomata: what we need
in the next millenium. Environ
Health Perspect. 2000; 108
Suppl 5:835-9.
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14. Q
uando encaminhar os casos de endometriose a um
Centro de Referência?
O tratamento da endometriose pode ser clínico visando a melhora da dor, ou cirúrgico, com objetivo de eliminar a doença. É importante ressaltar que cada paciente deve ser
analisada de forma individual e a conduta pode variar conforme a idade, a sintomatologia álgica e o desejo reprodutivo. Para facilitar a compreensão devemos dividir as pacientes em grupos distintos: Pacientes com dor e/ou infertilidade e aquelas assintomáticas. Estima-se que 20% das pacientes com endometriose sejam assintomáticas.
Nestes casos recomenda-se seguimento clínico periódico. Para o grupo de pacientes com dor, o emprego de analgésicos e/ou anti inflamatórios associados a anticoncepcionais combinados ou progestágenos isolados representam terapia de primeira escolha.
O sistema intra-uterino liberador de levornogestrel, quando comparado aos análogos de
GnRH, apresenta eficácia semelhante para promover alívio da dor, porém com vantagens em relação a efeitos colaterais, permitindo tratamento prolongado. O tratamento
cirúrgico consiste em remoção radical dos focos endometrióticos encontrados na pelve,
inclusive os de trato intestinal e urinário, desta forma reduzindo a recorrência e/ou persistência da doença. A ressecção cirúrgica completa de todas as lesões endometrióticas
é o tratamento cujos benefícios se mantêm por período mais prolongado. As técnicas de
reprodução assistida apresentam resultados variáveis diante da presença de endometriose associada à infertilidade. Devem ser encaminhadas a um Centro de Referência
aqpenas as pacientes que apresentarem persistência dos quadros clínicos de dor
e/ou infertilidade após tratamento ambulatorial específico.
Referências
1. Won HR, Abbott J.
Optimal management
of chronic cyclical pelvic
pain: an evidencebased and pragmatic
approach. Int J Women’s
Health. 2010 Aug 20;
2:263-77.
2.Petta CA, Ferriani RA,
Abrão MS, Hassan
D, Rosa e Silva JC,
Podgaec S, Bahamondes
L. A 3-year followup women with
endometriosis and
pelvic pain users of the
levonorgestrel-releasing
intrauterine system. Eur
J ObstetGynecolReprod
Biol. 2009; 143(2): 128-9.
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15. Qual a conduta na disfunção sexual?
Grande parte dos profissionais da saúde não têm conhecimento adequado para atender
pacientes com queixas sexuais. As conseqüências são: dificuldade de atendimento dentro de
uma visão holística e iatrogenia devido a condutas médicas inadequadas. A sexualidade humana tem componentes orgânicos, psicológicos e socioculturais, portanto ela deve ser sempre entendida de modo abrangente. O atendimento às queixas sexuais constitui ação básica
de saúde e deve fazer parte da ação médica. Em nosso ambulatório foram analisados 455
atendimentos de mulheres com queixas sexuais nos anos de 2007 e 2008 e a queixa mais
freqüente foi falta ou diminuição do desejo sexual (48,5%), seguida da falta de orgasmo (18,2%), dor ao coito (10,0%), inadequação sexual (8,9%), incapacidade de
penetração (7,2%), inibição sexual generalizada (5,2%), e falta de excitação (2,0%).
Diretriz: A grande maioria das causas dos distúrbios sexuais é de natureza psicológica ou sociocultural e, apenas 10% a 15% desses distúrbios são de origem orgânica
(ginecopatias, doenças agudas ou crônicas, distúrbios hormonais e metabólicos, uso de
drogas e medicamentos, seqüelas cirúrgicas, etc.). Embora os fatores psicológicos predominem sobre o componente físico no determinismo das disfunções sexuais, o primeiro
passo na terapia sexual é excluir e tratar as causas orgânicas.Nos casos de dispareunia
(dor no coito) e anorgasmia secundária, as causa orgânicas são mais freqüentes, enquanto que nos casos de vaginismo (contratura dos músculos perivaginais impedindo o coito),
inibição do desejo e anorgasmia primária, predominam as causas psicológicas.
Atitude do ginecologista:
1. Ouvir com interesse e atenção às queixas sexuais.
2. Evitar julgamentos preconceituosos.
3. Não permitir que seus próprios valores socioculturais influenciem o atendimento.
4. Prestar esclarecimento sobre nas diversas questões da sexualidade, visando diminuir o grau de ansiedade das mulheres.
5. O atendimento em sexualidade envolve emoções. Falar de sexo pode erotizar a
relação médico/paciente e desencadear envolvimento afetivo/sexual (intimidade, identificação, projeção, etc.). O profissional deve estar preparado para evitar
essas situações.
6. Diagnosticar a disfunção sexual.
7. Tratar a disfunção orgânica.
8. Oferecer esclarecimento, apoio, permissividade e treino assertivo.
9. Aplicar determinadas técnicas de terapia sexual.
10. Encaminhar os casos complexos para os ambulatórios especializados.
Referências
1.Cavalcanti, R.; Cavalcanti, M. Tratamento Clínico das Inadequações Sexuais. 3ª Ed. Roca, São Paulo, 2006.
2. Lopes, G. Sexualidade Humana. 2ª Ed., Medsi, Rio de Janeiro, 1993.
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16. Q
uando indicar técnicas de reprodução assistida (TRA)
de baixa complexidade?
A estimulação ovariana para tratamentos de baixa complexidade (BC), como o coito programado (CP) e a inseminação intra-uterina (IIU), é mais eficaz e produz
melhores resultados quando são utilizadas gonadotropinas. As principais indicações da (BC) são: Fator cervical,Fator ovulatório,Infertilidade sem causa aparente e a
disfunção sexual.Os fatores de bom prognóstico da BC são: Idade materna < 35 anos,<
de 3 anos de infertilidade conjugal e as duas trompas pérveas pela histerossalpingografia. As condições mínimas para a IIU são pelo menos 1 trompa pérvea,cavidade
uterina normal, ovários funcionantes e pelo menos 5 milhões de espermatozóides
pós processamento seminal. O procedimento pode ser realizado pelo ginecologista
em seu consultório, observando-se as seguintes recomendações:
1. A Monitorização ultrassonográfica é impositiva;
2. Se houver o desenvolvimento de mais de 3 folículos ≥ 15 mm, o ciclo deve ser
cancelado e a paciente orientada a abster-se de relações sexuais desprotegidas;
3. As técnicas de BC podem ser empregadas, no máximo, por 4 a 6 ciclos em
mulheres até 35 anos, e por 3 ciclos em mulheres com mais de 35 anos. Se não
houver gravidez, o casal deverá ser encaminhado para tratamentos mais complexos, como a fertilização “in vitro”.
Mulheres até 35 anos:
•Citrato de Clomifeno 100mg 3-7 dia do ciclo menstrual
•Gonadotrofina menopausal ( HMG) ou FSH rec 75UI 4, 6 e 8 dia do ciclo menstrual
•HCG 5000UI ou Ovidrel 250mg quando pelo menos 1 foliculo > 18 mm[
Mulheres com mais de 35 anos:
•Citrato de Clomifeno 100mg 3-7 dia do ciclo menstrual
•Gonadotrofina menopausal (HMG) ou FSH rec 150UI 4, 6 e 8 dia do ciclo menstrual
•HCG 5000Ui ou Ovidrel 250mg quando pelo menos 1 foliculo > 18 mm
A suplementação da fase lútea com progesterona não é obrigatória. Caso o médico
opte por realizá-la, pode ser empregada a progesterona micronizada, na dose de 200
mg por via intarvaginal uma vez ao dia, a partir do dia da IIU ou do CP. Em caso de
gravidez, mantém-se a progesterona até 8 semanas de gestação.
Referência
1. Dzik A,Pereira DHM,Cavagna M,Naves WN Tratado de Reprodução Assistida Atualizado e Ampliado.
SBRH Segmento-Farma, São Paulo. 2011
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17. Quais os principais métodos diagnósticos da avaliação
da reserva ovariana na mulher infértil?
O resultado da FIVeTE depende diretamente da resposta ovariana à estimulação exógena. A importância deste fato justifica o estudo dos vários fatores prognósticos da intensidade da resposta ovariana a esta estimulação. Os principais fatores prognósticos são: idade cronológica, dosagem de hormônio folículo estimulante
(FSH) basal, hormônio 17-beta estradiol (E2) basal, inibina B, hormônio anti-mulleriano
(AMH) ,testes de estímulo Challenge test de Navot (CCCT), Exogenous FSH Ovarian
Reserve Test (EFORT) e a Contagem do Número de Folículos Antrais ( CFA) na avaliação
da reserva ovariana.
Fatores de bom prognóstico da reserva ovariana no Setor de Reprodução Humana
do CRSM
1. Idade: < 35 anos.
2. Dosagem sérica do FSH basal (1 ao 3 dia do ciclo mnstrual): < 12 mui / ml
3. Dosagem sérica do Estradiol basal (1 ao 3 dia do ciclo menstrual): < 80 pg / ml
4. Dosagem sérica do hormônio anti mulleriano (AMH): > 1.0 ng / ml
5. CFA (ultrassonografia pélvica transvaginal do 1 ao 3 dia do ciclo menstrual): 8
ou mais folículos antrais (até 9mm) nos 2 ovários.
Ressalte-se que todos os exames na avaliação da reserva ovariana tem um índice de
falso positivo de 10 á 20 %
Referência
1.Dzik A,Banzato CAP , Miklos T in Tratado de Reprodução Assistida Atualizado e Ampliado. SBRH
Segmento-Farma, São Paulo.pp 47 - 54 2011
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18. Q
uando indicar técnicas de reprodução assistida (TRA)
de alta complexidade?
As TRA de alta complexidade são aquelas onde há a manipulação laboratorial
dos gametas masculino e feminino, procedendo-se à fecundação fora do corpo
da mulher. Dessa forma, as TRA de alta complexidade compreendem os procedimentos
de fertilização “in vitro” (FIV) com transferência de embriões; a FIV pode ser convencional ou pode ser feita através de injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI).
Indicações: As principais indicações da FIV são o fator tubo-peritoneal e o fator
masculino grave. Entretanto, várias outras indicações são admitidas, quais sejam:
•Endometriose
•Infertilidade de causa inexplicada
•Falha de tratamentos de baixa complexidade
•Doação de oócitos
•Cessão temporária de útero
•Fertilização de oócitos congelados
•Congelamento de embriões antes de terapia oncológica
Técnicas: O tratamento da infertilidade conjugal pela FIV compreende as seguintes
etapas:
•Estimulação ovariana
•Aspiração folicular para coleta de oócitos
•Fecundação em laboratório
•Transferência de embriões
Referência
1.Cavagna M,
Cavagna F. –
Fertilização
Assistida –
Programa de
atualização em
Ginecologia e
Obstetrícia. ArtMed
Editora, Porto
Alegre, 2008.
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19. Qual o estado atual da técnicas de preservação da
fertilidade?
Indicações: Pacientes jovens, com idade ≤ 35 anos, que serão submetidas a tratamentos com potencial de promover insuficiência ovariana, como os tratamentos
quimioterápicos para o câncer, devem receber as informações pertinentes para poderem decidir sobre intervenções que visam salvaguardar a fertilidade.
Técnica: Atualmente, propõe-se a criopreservação de oócitos como a principal modalidade de preservação da fertilidade, técnica atualmente tão eficiente e
mais simples do que a criopreservação de embriões, inclusive considerando-se aspectos
éticos. A vitrificação dos oócitos é atualmente o método de escolha de criopreservação, evitando-se a formação de cristais de gelo no interior da célula. A criopreservação de tecido ovariano é opção válida, principalmente para crianças e adolescentes,
mas trata-se de técnica ainda experimental e com resultados discretos.
A proteção medicamentosa dos ovários com análogos agonistas do GnRH também pode ser indicada, concomitantemente ao tratamento quimioterápico. No
caso de câncer de mama, o protocolo de estimulação ovariana para coleta de oócitos
deve ser individualizado, evitando-se níveis altos de estradiol durante o procedimento.
No CRSM, utilizamos o protocolo esquematizado.
Referências
1.Cavagna M, Dzik A. Depot GnRH agonist trigger for brest cancer patient undergoing ovarian
stimulation resulted in mature oocytes for cryopreservation: a case report.
2. Reproductive BioMedicine Online, 22:317-9, 2011.
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20. Q
uais as indicações e técnicas da ovodoação no tratamento da infertilidade?
Indicações: As indicações para o tratamento reprodutivo com oócitos de doadoras
incluem a menopausa precoce, hipogonadismo hipergonadotrópico, menopausa
cirúrgica e fatores genéticos, como a síndrome de Turner. Pode também ser considerada nos casos de idade avançada da mulher, sucessivas falhas em tratamentos com
reprodução assistida e abortos de repetição de cause desconhecida.
As doadoras devem ser mulheres jovens (< 35 anos), saudáveis e sem antecedentes pessoais e(ou) familiares de doenças graves com predisposição familiar.
As receptoras devem passar por avaliação clínica e psicológica minuciosas, para que
sejam evitadas iatrogenias.
Técnicas: A receptora recebe embriões formados com oócitos da doadora e espermatozoides do seu marido ou companheiro. Para isso, o endométrio da receptora é
preparado com estrogênios e progesterona, de forma sequencial, mimetizando o ciclo
ovulatório espontâneo.
Legislação e Ética: A última Resolução do Conselho Federal de Medicina (2013/13)
não permite a realização de nenhuma técnica de reprodução assistida, inclusive a ovodoação, em mulheres com mais de 50 anos. Portanto, não é mais possível a transferência de embriões, provenientes de óvulos próprios ou doados, em mulheres acima dessa
faixa etária.
Referência
1.Donadio NF, Donadio N, Cavagna M. In: Tratado de Reprodução Assistida. Segmento-Farma, São
Paulo. pp. 255, 2010.
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21. Núcleo de Programas Especiais Serviço de Violência
Sexual E Aborto Legal
Critérios de admissão e encaminhamento: O Núcleo de Programas Especiais
presta atendimento interdisciplinar para pessoas que sofrem crimes sexuais. Inclui ações
de emergência e de seguimento ambulatorial, voltadas para a prevenção, diagnóstico,
tratamento e reabilitação dos agravos da violência sexual. A interrupção legal da gestação decorrente de estupro é realizada até a 20/22 semana de gestação. Para o atendimento médico, social ou psicológico não é necessário apresentação de boletim de
ocorrência policial. Contudo, a realização do exame de corpo de delito e atendimento
na unidade do Instituto Médico Legal local depende de requisição policial.
Síntese 2012: O Núcleo de Programas Especiais atendeu 2.359 casos novos de
violência sexual, com 1.088 crianças (46,1%), 759 adolescentes (32,2%) e 512 mulheres adultas (21,7%). O sexo feminino correspondeu a 2.034 casos (86,2%) e 325
ocorrências foram contra pessoas do sexo masculino (13,8%). Em 1.373 casos (58,2%)
a vítima residia no município de São Paulo. Outros 970 casos (41,1%) atendidos foram
de outros municípios do Estado e 16 casos (0,7%) de outros Estados. Foram realizados
94 abortamentos legais por gravidez decorrente de estupro, com 39 casos (41,5%)
por aspiração intrauterina e 55 casos (58,5%) por abortamento medicamentoso com
misoprostol.
250
200
TOTAL
150
100
CRIANÇAS
ADOLESCENTES
50
ADULTAS
0
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
o ut
no v
dez
MÊS
Gráfico 1 – Casos novos de violência sexual atendidos pelo Núcleo de Programas Especiais - Hospital
Pérola Byington em 2012, distribuídos por mês e faixa etária.
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14
13
13
12
10
10
9
8
8
8
7
7
6
7
5
5
4
2
2
0
jan
f ev
ma r
a br
ma i
jun
jul
a go
set
out
nov
de z
Gráfico 2 – Abortamentos legais por gestação decorrente de crime sexual realizados pelo Núcleo de
Programas Especiais - Hospital Pérola Byington em 2012, distribuídos por mês de realização.
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22. Quando indicar e como utilizar a anticoncepção de
emergência em caso de estupro? Por qual mecanismo
ela evita a gravidez?
A anticoncepção de emergência (AE) deve ser oferecida para todas as mulheres e
adolescentes expostas à gravidez forçada através de contato certo ou duvidoso com
sêmen, independente do período do ciclo menstrual, que tenham tido a menarca e que
se encontrem antes da menopausa. A medida não é necessária se a mulher ou adolescente estiverem em uso adequado de método anticonceptivo eficaz no momento da
violência sexual, a exemplo do contraceptivo oral ou injetável, esterilização cirúrgica,
ou DIU. O mecanismo de ação demonstrável da AE varia conforme o período do ciclo
menstrual em que é administrada. Na primeira fase do ciclo, a AE suprime o pico do
LH impedindo ou postergando a ovulação. Administrada após a ovulação, a AE
interfere na capacitação e migração sustentada dos espermatozoides, tornando
hostil o muco cervical. Dessa forma, a AE impede exclusivamente a fecundação. Não
há efeito da AE sobre a morfologia ou imunohistoquímica do endométrio ou
alteração dos marcadores de receptividade para a nidação. Evidências diretas e
indiretas indicam que o mecanismo de ação da AE não interfere em eventos reprodutivos posteriores à fecundação, não impede ou prejudica a implantação, e não se associa
com eliminação induzida precoce do embrião. Não há, portanto, evidência de “efeito abortivo” para a AE hormonal com levonorgestrel.
Orientação: Recomenda-se o uso de 1,5 mg de levonorgestrel, via oral, dose
única, dentro dos primeiros 5 dias da violência sexual. Existem apresentações
comerciais com 1 comprimido de 1,5 mg ou com 2 comprimidos de 0,75 mg cada.
A maior eficácia da AE é alcançada quando administrada nas primeiras 12 horas
após o estupro. Se ocorrer vômito nas primeiras duas horas da tomada a AE deve ser
repetida, na mesma dosagem. Para vítimas inconscientes a AE pode ser administrada
via vaginal, na mesma dosagem. Não há contraindicação absoluta para a AE com
levonorgestrel exclusivo. O uso da AE não fere qualquer normativa ético-legal vigente.
A prescrição para adolescentes não requer autorização ou presença dos pais ou
representante legal.
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Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
Mecanismo de ação da anticonecpção de emergência:
Referências
1.Brasil. Ministério da Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Anticoncepção de emergência:
perguntas e respostas para profissionais de saúde. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.
2.Durand M, Larrea F, Schiavon R. Mecanismos de acción de la anticoncepción hormonal de
emergencia: efectos del levonorgestrel anteriores y posteriores a la fecundación. Salud Publica Mex.
2009;51(3):1-7.
3.Novikova N, Weisberg E, Stanczyk FZ, Croxatto HB, Fraser IS. Effectiveness of levonorgestrel
emergency contraception given before or after ovulation - a pilot study. Contraception.
2007;75(2):112-8.
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Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
23. Quando indicar e como administrar a profilaxia das DST não
virais, hepatite B e HIV em situações de violência sexual?
A profilaxia das DST não virais, hepatite B e do HIV está indicada na exposição ao
material biológico contaminante do autor da violência sexual, independente da presença ou gravidade das lesões genitais. As profilaxias devem ser oferecidas se ocorrer
penetração vaginal e/ou anal sem uso de preservativo e não são indicadas na exposição
crônica ao mesmo autor, ou se ocorrer uso de preservativo durante todo o estupro. Mulheres vacinadas para hepatite B não necessitam reforço vacinal ou imunoglobulina humana anti-hepatite B. Ocorrendo exclusivamente sexo oral forçado não existe evidência
que assegure a necessidade dos antiretrovirais para a prevenção da infecção pelo HIV.
Nessas situações, riscos e benefícios devem ser ponderados e a decisão individualizada,
considerando a motivação da paciente para o tratamento. A profilaxia para o HIV
não deve ser indicada se não ocorrer ejaculação intrabucal. O teste anti-HIV no
autor da violência deve ser feito, sempre que possível, com o objetivo de suspender os
antiretrovirais, caso o teste seja negativo.
Orientação: O prazo para cada profilaxia é variável, conforme quadro abaixo. Pacientes que recebem ou não as profilaxias devem realizar investigação periódica das
DST, com exames no ingresso do atendimento (sífilis, anti-HIV, hepatite B e C, HTLV
I e II); com 6 semanas (sífilis e anti-HIV); com 3 meses (sífilis, anti-HIV, hepatite B e C,
HTLV I e II); e com 6 meses (anti-HIV, hepatite B e C, HTLV I e II). A avaliação laboratorial de DST no conteúdo vaginal, pesquisa endocervical ou investigação para o HPV
dependerão da metodologia disponível nos serviços de saúde.
Profilaxias indicadas no atendimento de urgência em casos de violência sexual:
DST NÃO VIRAIS (prazo para início: 5 dias)
CEFTRIAXONE
Adultas, Adolescentes, Gestantes
500 mg – 1,0 g
intramuscular
dose única
Crianças
250 – 500 mg
Intramuscular
dose única
Adultas, Adolescentes, Gestantes
1,0 g
Oral
dose única
Crianças
20 mg / Kg (dose máxima 1,0 g)
Oral
dose única
Adultas, Adolescentes, Gestantes
2,0 g
Oral
dose única
Crianças
40 mg / Kg (dose máxima 1,0 g)
Oral
dose única
AZITROMICINA
METRONIDAZOL
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HEPATITE B (prazo para início: 14 dias)
VACINA CONTRA HEPATITE B
Adultas, Adolescentes, Gestantes
Crianças
ml ou mcg, conforme fabricante
IM deltoide
ingresso, 30 dias e 180
dias
ml ou mcg, conforme fabricante
IM vasto
lateral
ingresso, 30 dias e 180
dias
HEPATITE B (prazo para início: 14 dias)
IMUNOGLOBULINA (IGHAHB)
Adultas, Adolescentes, Gestantes
0,06 ml / Kg
IM glúteo
dose única
Crianças
0,06 ml / Kg
IM glúteo
dose única
HIV (prazo para início: 72 horas)
ZIDOVUDINA (AZT)
Adultas, Adolescentes, Gestantes
300 mg
Oral
cada 12 horas, por 4
semanas
Crianças
90 – 180 mg / m2
Oral
cada 8 horas,
semanas
Adultas, Adolescentes, Gestantes
150 mg
Oral
cada 12 horas, por 4
semanas
Crianças
4 mg / Kg
Oral
cada 12 horas, por 4
semanas
Adultas, Adolescentes, Gestantes
400 mg de LPV + 100 mg de
RTV
Oral
cada 12 horas, por 4
semanas
Crianças
10-12 mg/kg de LPV + 2,5-3 mg/
kg de RTV
Oral
cada 12 horas, por 4
semanas
por 4
LAMIVUDINA (3TC)
LOPINAVIR-RITONAVIR (LPV-r)
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de vigilância
epidemiológica. Hepatites virais: o Brasil está atento. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Controle das doenças sexualmente
transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para terapia antiretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV. 6ª edição. Brasília: Ministério da Saúde;
2007.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Antiretroviral postexposure prophylaxis after
sexual, injection-drug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States:
recommendations from the U.S. Department of Health and Human Services. MMWR 2005;54(No.
RR-2).
5. World Health Organization, Regional Office for South-East Asia. Management of HIV infection and
antiretroviral therapy in adults and adolescents: a clinical manual. (Technical Publication Series No.
58). Geneve: WHO;2007.
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Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
24. O que são crimes sexuais? Quais procedimentos ético-legais o devem ser observados no atendimento de pessoas em situação de violência sexual?
A legislação penal brasileira classifica a violência sexual como Crimes Contra a
Dignidade Sexual. Entre eles, destaca-se o estupro, artigo 213, como “constranger
alguém, mediante violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal ou permitir
que com ele se pratique outro ato libidinoso”. Entende-se por violência a força física suficiente para superar a resistência da vítima. Por grave ameaça se define a ameaça
do autor de praticar dano para a vítima, capaz de impedir sua reação. A conjunção
carnal corresponde exclusivamente à penetração vaginal e o ato libidinoso compreende
toda prática sexual diferente da penetração vaginal. O estupro de vulnerável, artigo
217-A, define como crime ter conjunção carnal ou praticar ato libidinoso com menor de 14 anos, ou contra alguém que, por enfermidade ou doença mental, não
pode consentir ou oferecer resistência. Quando a primeira atitude da mulher que
sofre violência sexual é a busca pelo Distrito Policial ou Delegacia de Defesa da Mulher,
cabe à autoridade policial realizar o Boletim de Ocorrência Policial e requisitar o Exame
de Corpo de Delito e Conjunção Carnal, realizado pelo Instituto Médico Legal, que fará
a coleta e preservação de evidências materiais do crime sexual. O acesso ao IML se faz
exclusivamente pela requisição das autoridades competentes e os profissionais de saúde não podem solicitar esse exame. Ao término desses procedimentos, a mulher deve
ser orientada e apoiada para realizar atendimento em saúde, o mais breve possível.
Caso a primeira alternativa da mulher seja a busca direta pelo serviço de saúde, não
há impedimento legal ou ético para que o médico preste a assistência necessária, incluindo-se o exame físico e ginecológico, a prescrição de profilaxias, ou
outro tratamento. Após o atendimento, a mulher deve ser apoiada para buscar
a delegacia de polícia, prestar depoimento, ou se submeter ao exame do IML. A
mulher que sofre violência sexual não tem dever legal de noticiar o fato à polícia
ou realizar o exame no IML.
Orientação: Os profissionais de saúde devem cumprir a Lei 10.778/03 que estabelece
a Notificação Compulsória de todo caso de violência contra a mulher, atendido
por serviço de saúde público ou privado. Situações suspeitas ou confirmadas de abuso
sexual envolvendo crianças e adolescentes menores de 18 anos devem, obrigatoriamente, ser comunicadas ao Conselho Tutelar, sem prejuízo de outras medidas
legais, conforme artigo 13 do Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei Nº 8.069.
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VII Curso de Diretrizes Custo-efetivas em Ginecologia e Mastologia
Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
Alternativas de atendimento após crimes sexuais
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Aspectos jurídicos do atendimento
às vítimas de violência sexual – perguntas e respostas para profissionais de saúde. 2ª ed. Brasília:
Ministério da Saúde; 2010.
2. Conselho Regional de Medicina de São Paulo. Violência sexual e aspectos éticos da assistência. In:
Cadernos de ética em ginecologia e obstetrícia. 2ª edição. São Paulo: CREMESP; 2002.
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Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
25. Quais os procedimentos de justificação para o abortamento previsto em Lei em casos de gravidez decorrente
de violência sexual?
O Decreto-Lei 2848, inciso II do artigo 128 do Código Penal, estabelece que não há crime
e que não se pune o abortamento praticado por médico quando a gravidez resulta de
estupro. O abortamento deve ser precedido do consentimento da gestante ou, quando
incapaz, de seu representante legal. O abortamento nos casos de gravidez decorrente de estupro não exige apresentação de autorização judicial, nem a abertura ou sentença de um
processo contra o agressor. O abortamento não está juridicamente vinculado à apresentação
do Boletim de Ocorrência Policial ou do Exame de Corpo de Delito e Conjunção Carnal, do IML.
Os profissionais de saúde não estão sujeitos à penalização caso se revele, posteriormente,
que as informações não correspondam a verdade se tomados todos os cuidados procedimentais, conforme artigo 20, § 1º do Código Penal. Amostra de material embrionário deve ser
preservada para eventual análise de DNA para identificar o autor do estupro. O material deve ser
acondicionado sem fixador, formol ou álcool, para evitar a desnaturação do DNA.
Orientação: A interrupção da gravidez nessas circunstâncias deve cumprir a Portaria MS/
GM n° 1.508 do Ministério da Saúde, que estabelece os Procedimentos de Justificação e Autorização da Interrupção da Gravidez. Os procedimentos técnicos para o abortamento encontram-se
na norma técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual Contra
Mulheres e Adolescentes, Ministério da Saúde, 2010.
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Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
Procedimentos para avaliação da solicitação de interrupção da gravidez em
caso de estupro:
Referências
1.Brasil. Ministério da Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Aspectos jurídicos do atendimento
às vítimas de violência sexual – perguntas e respostas para profissionais de saúde. 2ª ed. Brasília:
Ministério da Saúde; 2010.
2.Brasil. Ministério da Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Prevenção e tratamento dos agravos
resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes. 3ª ed. atualizada e ampliada. Brasília:
Ministério da Saúde; 2011.
3.
Delmanto C, Delmanto R, Delmanto-Jr R, Delmanto FMA, editores. Código penal comentado. São Paulo:
Saraiva; 2010.
4.World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva:
World Health Organization; 2003.
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Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
26. Como proceder na solicitação de interrupção da gravidez em casos de anencefalia?
A anencefalia é defeito de fechamento do tubo neural (DFTN) que resulta em grave
e letal malformação fetal, cursando com ausência de cérebro, calota craniana e couro
cabeludo. A maior parte dos fetos anencefálicos apresenta parada dos batimentos cardíacos fetais antes do parto. Um percentual menor terá batimentos cardíacos e movimentos respiratórios fora do útero, funções vegetativas mantidas pelo tronco cerebral
remanescente, que cessam em horas e, raramente, em alguns dias. Fetos anencefálicos
não apresentam vida relacional ou atividade cortical. É frequente a associação da anencefalia com outras anomalias fetais, como malformações cardíacas, pulmonares, renais
ou gastrintestinais. Essas gestações apresentam maior risco de polihidrâmnio, rotura
prematura de membranas, gravidez prolongada, anomalias da apresentação fetal, ou
descolamento prematuro de placenta, colocando em risco a saúde da mulher. Em abril
de 2012 foi julgada pelo Supremo Tribunal Federal a Ação de Descumprimento
de Preceito Fundamental 54 (ADPF 54), exclusivamente sobre fetos anencefálicos,
concluindo-se que não há crime em interromper essas gestações quando esse for o
desejo da mulher.
Orientação: Em maio de 2012, o Conselho Federal de Medicina publicou a Resolução 1.989/2012, que norteia a interrupção da gravidez em situações de anencefalia.
O diagnóstico de anencefalia deve ser feito por exame ultrassonográfico, realizado
a partir da 12ª semana de gestação, com pelo menos duas fotografias identificadas
e datadas, uma em posição sagital e outra com visualização do polo cefálico em corte
transversal, demonstrando a ausência da calota craniana e de parênquima cerebral. É
obrigatório pelo menos um laudo assinado por dois médicos. O médico deverá
prestar à gestante todos os esclarecimentos que lhe forem solicitados, garantindo a ela
o direito de decidir livremente sobre a conduta a ser adotada, sem induzi-la a tomar
qualquer decisão ou limitá-la naquilo que decidir. Se optar pela manutenção da gravidez, deverá ser assegurada a assistência pré-natal compatível com gestação de
alto risco. Se a gestante optar pela antecipação terapêutica do parto ou abortamento,
deverá ser realizada ata do procedimento, na qual conste seu consentimento escrito. A ata, as fotografias e o laudo do exame devem integrar o prontuário. As
pacientes deverão ser informadas do risco de recorrência da anencefalia em gestações
futuras e orientadas para uso rigoroso de ácido fólico no período periconcepcional.
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VII Curso de Diretrizes Custo-efetivas em Ginecologia e Mastologia
Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
Procedimentos em caso de anencefalia:
Referências
1.Brasil. Ministério Da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas.
Gestação de alto risco: manual técnico. Brasília: Editora do Ministério da Saúde. 2010. 302p.
2.Brizot ML, Carvalho MHB, Liao AW. Malformações fetais. in: Zugaib M, editor. Obstetrícia. Barueri:
Manole, 2008. p1079-90.
3.Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução 1.989/2012. Dispõe sobre o diagnóstico de
anencefalia para a antecipação terapêutica do parto e dá outras providências. Brasília: Diário Oficial
da União; 14 de maio de 2012, Seção I, p.308-309.
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9 de novembro de 2013 – Sábado
VII Curso de Diretrizes Custo-efetivas em Ginecologia e Mastologia
Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
MASTOLOGIA
CARE/LNP (Centro de Alta Resolutividade Especializada/Lesão Não Palpável)
tem como prioridade elucidar diagnósticos de nódulos palpáveis e lesões suspeitas nas
mamas, objetivando tratamento imediato para o câncer, impedindo a progressão da
doença para estádios avançados e empregando propedêutica recomendada pelos diretrizes do ministério da saúde.
O atendimento do CARE/LNP tem a característica de atendimento resolutivo, buscando diagnóstico em menor número possível de consultas. Tal estratégia reduziria de
imediato a mortalidade do câncer de mama, com custo mínimo. Para isso o CARE/LNP
conta com 5 mamógrafos, 2 salas equipadas com aparelhos de ultrassonografia, 5 salas
de atendimento imediato,1 mesa estereotáxica para biópsia a vácuo assistida, e equipe
de mastologistas treinados para execução das biópsias.
No período de janeiro a dezembro de 2012, foram referenciadas e atendidas no
CARE 12.727 pacientes, sendo 46% sintomáticas (nódulo, dor, fluxo papilar ou alteração de pele) e 53,2% assintomáticas (alterações de exames de imagem).
Foram diagnosticados 1.026 casos novos de carcinoma de mama. Representando
apenas 8,1% dos encaminhamentos. O atendimento resolutivo (em um único dia),
permitiu concluir o diagnóstico de 85,7% das pacientes com alterações clínicas (nódulo, fluxo papilar, mastalgia ou alterações cutâneas). Cerca de 56,5% das pacientes
atendidas apresentavam doenças benignas como: cistos, fibroadenomas ou alterações
mamográficas classificadas como BIRADS 3 ou 0. Observou-se ainda que 35,4% das pacientes encaminhas não tinham nenhuma patologia mamária, e destas, mais ou menos
68% haviam sido submetidas a exames por imagem impropriamente solicitado como
rastreamento pelo ginecologista, em especial a ultrassonografia de mamas (Figura 1)
Figura 1. Atendimento Resolutivo Janeiro a Dezembro 2012, CRSM
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VII Curso de Diretrizes Custo-efetivas em Ginecologia e Mastologia
Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
Os dados coletados das 300 pacientes internadas para cirurgia na Instituição no período de março a junho de 2012, observou-se a mediana do aparecimento dos sintomas
e o tempo para procura do primeiro atendimento foi de 15 dias (15 a 1.020). A mediana da primeira consulta na UBS foi de 15 dias (5 a 240) e da realização da mamografia
de 71 dias (5 a 226 dias). No Hospital, a mediana para marcação de consulta com o
Mastologista e realização da biópsia foi zero (0 a 7dias), a mediana do resultado anatomopatológico e exame imunoistoquímico, de 15 dias (7 a 21) e por fim, a mediana do
início do tratamento, de 60 dias (7 a 240). (Tabela 1)
Unidade Básica de Saúde (UBS)
Mediana
(dias)
Variação
(dias)
Início dos sintomas e procura no médico
15
(7-1.020)
Consulta
15
(5-240)
Mamografia
42
(15-120)
Consulta com biópsia
0
(0-7)
Anatomopatológico com imunoistoquimica
15
(7-21)
Inicio do tratamento (cirurgia ou
quimioterapia)
60
(7-240)
Hospital
Tabela 1: Mediana do tempo para diagnóstico e início do tratamento (dias)
A idade media das pacientes com câncer de mama, no momento do diagnóstico,
foi de 54,6 anos. A porcentagem de pacientes com tumores in situ foi de 10,3% ,
20,4% no Estádio I, 43,3% no II, 23,2% no III e apenas 2,8% no estádio IV. Esses
números representam que ainda temos 26% de casos avançados (estádio III e IV), mas
inferior aos relatados pela Fundação Oncocentro do Estado de São Paulo de 33% e do
INCA de 51%. Este achado pode ser explicado pela redução no tempo para diagnóstico
no Centro de Alta Resolutividade e do início do tratamento para os 60 dias. A falta
de acesso e resolutividade é uma importante causa de progressão da doença, pois em
3 ou 6 meses, parte das neoplasias, em especial as mais agressivas, progrediriam dos
estádios (I e II) para os avançados (II e IV). (Figura 2)
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9 de novembro de 2013 – Sábado
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Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
Figura 2 : Estadiamento cirúrgico das 1.026 pacientes.
Diretriz para Referenciamento ao CARE/LNP:
Câncer de mama identificado ou suspeito
•
•
•
•
Diagnóstico histológico de câncer de mama (referenciamento imediato);
Tumor/ nódulo suspeito macroscópico em mamas ou axila
Fluxo papilar espontâneo
Lesão cutânea (mama ou complexo aréolo-papilar)
Alterações de Imagem Mamária
•
•
Lesões em imagem mamária (mamografia, ultrassonografia de mamas)
BIRADS 5
Alteração imaginológica (mamografia, ultrassonografia de mamas BIRADS 4)
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VII Curso de Diretrizes Custo-efetivas em Ginecologia e Mastologia
Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
27. Q
uais são os principais sintomas e sinais mamários e
qual a importância de cada ?
1-Dor mamária:
Queixa mamária mais freqüente e pouco relacionada ao câncer e na maioria
das vezes não requer exames complementares. Geralmente causada por nevralgia
intercostal, que piora no pré-mênstruo pela pressão da glândula sobre os filetes nervosos. É facilmente diagnosticada pela palpação da região retro-mamária (junto ao espaço
intercostal). Acarreta cancerofobia e ansiedade à paciente que passa a palpar compulsivamente a mama e referir pseudo-nodulações que induzem ao médico a solicitar
exames impróprios. Não havendo nódulo palpável, não está relacionada a câncer. Não
há indicação de solicitar ultra-som ou mamografia antes dos 40 anos. Orientar
quanto à etiologia, incentivar a prática de exercícios físicos regulares, adequação postural e evitar medicamentos que em geral possuem efeitos semelhantes ao placebo.
2-Nódulo:
Os nódulos palpáveis, móveis, elásticos e de limites bem definidos, sugerem benignidade. Os fibroadenomas são os mais freqüentes em mulheres com idade inferior a
35 anos. Recomenda-se apenas controle clínico quando menores que 2cm . Para os
maiores, recomenda-se a exérese (se sólidos) ou punção esvaziadora (se císticos). Na
faixa etária entre 35 e 50 anos além dos fibroadenomas, observam-se os cistos
e o carcinoma, daí a necessidade do diagnóstico diferencial com mamografia e
eventual ultra-som ou citologia aspirativa. Vale ressaltar que em lesões volumosas ou
na suspeita clínica de malignidade, encaminhar diretamente ao Hospital de Referência para realização dos exames e biópsia no menor tempo possível.
3-Fluxo papilar:
Evitar realizar a expressão rotineira na rotina ginecológica. Valorizar apenas se for
espontâneo e localizado (unilateral e monoductal), independente do aspecto (hemorrágico ou seroso). A citologia oncológica é pouco elucidativa pela escassez de
células e de baixo valor preditivo de malignidade. A mamografia deve ser indicada após
os 40 anos (em geral é negativa) e o ultra-som pode ser útil apenas na localização da
lesão caso não se identifique o sinal do ponto do gatilho. A biópsia excisional deve
ser indicada independente da negatividade dos exames complementares, principalmente em pacientes com idade acima de 40 anos.
4-Alteração da pele:
Valorizar edema, hiperemia e retração da pele ou do complexo aréolo-papilar. Na
presença de uma das alterações clínicas, indica-se inicialmente a mamografia diagnóstica à partir dos 40 anos.
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Referência
1. Gebrim, LH- Mastologia de Consultório, Atheneu, 2011.
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Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
28. Q
ual a conduta para uma alteração mamográfica
BI-RADS 3?
Para as lesões não-palpáveis, adota-se a classificação do Colégio Americano de
Radiologia (BI-RADS), em 6 categorias. O sistema de classificação BIRADS foi criado pelo
Colégio Americano de Radiologia com a cooperação de outras entidades americanas
com o objetivo de estabelecer uma ferramenta de análise mamográfica padronizada,
reduzindo assim fatores de confusão e dados subjetivos e facilitando o seguimento,
melhorando assim a qualidade dos exames e o cuidado com as pacientes.
BI-RADS 0:- Avaliação mamográfica incompleta ou inconclusiva. Há necessidade
de exames de imagem complementares como: compressão localizada, magnificação, incidência mamográfica especial ou ultra-som, para melhor identificar um eventual
nódulo, assimetria ou microcalcificação agrupada.
BI-RADS 1:- Exame normal mesmo em mamas densas. As mamas são simétricas
e não são encontradas alterações imaginológicas.
BI-RADS 2: Os achados são normais e traduzem benignidade. Entretanto, o
radiologista descreve alterações típicas como: fibroadenoma calcificado, calcificações
secretórias múltiplas, cisto oleoso, lipoma, hamartoma, linfonodo intra-mamário, calcificações vasculares.
BI-RADS 3:- Achados provavelmente benignos. Não encaminhar para Hospitais de Referência. Nessa categoria a probabilidade de malignidade é inferior a
2%, sendo próxima de zero nas mulheres com idade inferior a 50 anos . Três achados
específicos são descritos como prováveis benignos (nódulo sólido circunscrito sem calcificações, assimetria focal e agrupamento de calcificações redondas ou puntiformes)
sendo essa última considerada por alguns radiologistas como achado absolutamente
benigno. Manter rotina no seguimento.
BI-RADS 4:- Achados suspeitos Esta categoria é reservada para achados suspeitos
mas que não possuem a aparência clássica de malignidade. Encaminhar para elucidação diagnóstica.
BI-RADS 5:- Achados altamente sugestivos de malignidade. Estas alterações possuem probabilidade de malignidade superior a 95%. Recomenda-se a biópsia excisional da lesão.
BI-RADS 6:- Esta categoria é reservada para casos onde já está confirmado o diagnóstico histopatológico de câncer, sendo útil para rastrear a mama oposta ou avaliar a
resposta à terapêutica sistêmica.
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Referência
1. Gebrim, LH- Mastologia de Consultório, Atheneu, 2011
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Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
29. Devo indicar ultra-som de mamas na rotina ginecológica
de mulheres com idade inferior a 40 anos?
A mamografia (MMG) é, até o momento, a única modalidade de rastreamento do
câncer com significativa redução na mortalidade. Em média, mulheres com idade superior a 50 anos rastreadas anualmente, têm redução de 22% na mortalidade, enquanto
aquelas entre 40 e 49 anos a redução é de 15% . Embora essa acurácia seja maior em
mamas com predomínio de tecido gorduroso, ela reduz drasticamente em mulheres com
mamas densas, principalmente nas jovens. Assim, a sensibilidade mamográfica que é de
98% em mulheres com mamas lipossubstituídas, reduz para 68,8% em mamas densas.
O ultra-som (US) não deve ser indicado como exame rotineiro na paciente
que não possui nódulo palpável pois existe significante aumento do número
encaminhamentos e biópsias desnecessárias indicadas pelos achados ultra-sonográficos. O valor preditivo positivo (VPP) para maliginidade de biópsias de lesões vistas somente por US é baixo e varia de 5 a 16% nos diferentes estudos. O US se mostrou menos
efetivo que a MMG na detecção de pequenos carcinomas, calcificações ou CDIS, além
de ser muito operador dependente e pouco reprodutível entre diferentes observadores.
Assim, não há indicação para se solicitar de rotina o exame na prática clínica
ou mesmo como substituição à MMG no rastreamento.
Em casos de dúvida palpatória, recomenda-se que o laudo explicite o que foi encontrado na região em questão e correlacione com a dúvida que motivou o exame, mesmo
que se trate de tecido fibroglandular sem alterações.
Principais
Indicações do
Ultrassom de Mama
Nodulações
palpáveis
persistentes ou
suspeitas de
malignidade
Alterações
palpatórias em
mamas densas à
mamografia
Densidade focal
assimétrica na
mamografia
Referência
1. Gebrim, LH- Mastologia de Consultório, Atheneu, 2011
48
Importância do
auto-exame no
Brasil
9 de novembro de 2013 – Sábado
Reduz o numero de
Dificuldade de acesso
Falta de um programa
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Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
30. Qual orientação devo dar às pacientes à respeito da prática do auto-exame de mamas?
O câncer de mama representa a principal causa de morte por câncer nas mulheres
brasileiras desde 1980, apresentando curva ascendente com tendência à estabilização
nos últimos anos. Dados estimados pelo Ministério da Saúde do Brasil para 2011 mostraram que o câncer de mama é o primeiro em incidência, antecedendo o de pele,
com uma taxa de 36,47 por 100 mil mulheres, ou 50.190 casos novos neste ano,
representando, na capital de São Paulo, 23,9% de todos os tipos de câncer em mulheres. As etapas da carcinogênese são complexas e se iniciam logo após a adolescência.
São vários os estudos epidemiológicos realizados com o intuito de identificar eventuais
fatores que possam explicar a maior incidência nas mulheres ocidentais. O sedentarismo parece ser um importante fator que acentuaria essas etapas.
Considerando-se que a incidência do carcinoma mamário é desprezível nas 2 primeiras décadas, recomenda-se que o auto-exame seja realizado por todas as mulheres à partir dos 20 anos de idade. A periodicidade deve ser mensal, 4 a 6 dias após
o término do fluxo menstrual. Trata-se de método que deve ser incentivado prinPrincipais
cipalmente em países ou populações
onde predominam as formas avançadas
Indicações do
da doença, por não disporem
dedeacesso
Ultrassom
Mama à consulta com exame clínico rotineiro
das mamas em Unidades Básicas de Saúde nem programas de rastreamento mamográfico. Nas mulheres com acesso ao rastreamento mamográfico e exame médico
semestral das mamas, o auto-exame é pouco efetivo. O custo é desprezível sendo parte
integranteNodulações
da conscientização Alterações
feminina sobre a importância do câncer de mama. O
Densidade focal
palpáveis
palpatóriascom
em até 1 cm de diâmetro ou alterações cutâneas
exame físico
pode detectar nódulos
assimétrica na
persistentes ou
mamas densas à
sutis, principalmente
em mulheres
mais jovens oumamografia
naquelas com mamas radiologicasuspeitas de
mamografia
malignidade
mente densas nas quais a mamografia tem menor acurácia. Embora o diagnóstico
clínico (nódulo palpável) nem sempre seja precoce, o tratamento rápido (num
período
de 30 dias) impede a progressão para as formas avançadas da doença
com aumento
expressivo da sobrevida das pacientes.
Importância do
auto-exame no
Brasil
Reduz o numero de
casos avançados e
aumenta a
conscientização
Dificuldade de acesso
ao exame médico
rotineiro com
palpação das mamas
Falta de um programa
de rastreamento
mamográfico
Referência
1. Gebrim, LH- Mastologia de Consultório, Atheneu, 2011.
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31. Q
uando iniciar o rastreamento mamográfico para câncer de mama?
Para se propor o rastreamento mamográfico em determinada população, o custo-benefício deve ser considerado. À exemplo do Canadá, Inglaterra e recentemente
Estados Unidos, onde necessita-se incluir mais de 80% das mulheres, prioriza-se
grupo etário acima de 50 anos onde a biópsia dos exames alterados diagnostica
de 4 a 6 casos de câncer já no primeiro exame, e de 2 a 4 em cada intervalo ( 2 anos)
subseqüentes.
Entre 40 e 50 anos, o exame é benéfico mas os efeitos na redução de sobrevida
são menores, entre 15%, com custo três vezes maior. Tal fato decorre da menor incidência de câncer nesta faixa etária e menor especificidade do exame, que requer maior número de complementações com ultra-sonografia, punções ou procedimentos invasivos .
A revisão das evidências científicas induz o apoio vigoroso ao rastreamento mamográfico em mulheres entre 50 e 69 anos, com intervalos nunca superiores a
2 anos, já que esse intervalo foi adotado na maioria dos ensaios clínicos e representou
impacto real sobre a mortalidade por câncer de mama.
Deve-se considerar o aumento de exposição aos raios X, embora não existam
estudos conclusivos que revelem malefícios (carcinoma induzido por radiação) a
longo prazo. Soma-se a isto, o fato da mamografia ter sua sensibilidade diminuída em
mamas densas (mais freqüente em pacientes jovens). A escolha, portanto, das mulheres
a serem classificadas como de alto risco, precisa ser cuidadosa e estas devem ser esclarecidas quanto a risco-benefício.
Referência
1. Gebrim, LH- Mastologia de Consultório, Atheneu, 2011
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9 de novembro de 2013 – Sábado
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32. Q
ual a conduta numa paciente grávida com nódulo
palpável?
O ingurgitamento mamário na gestação,edema, hipertrofia e a lactogênese dificultam a avaliação clínica e mamográfica. O sintoma mais freqüente é a presença de
nódulo em mais de 90% dos casos de característica benigna. Isto enfatiza a importância
da avaliação mamária pré-concepcional, especialmente naquelas pacientes com idade
maior que 35 anos pretensas a engravidar. A palpação das mamas deve ser realizada a cada consulta pré-natal,com ênfase no primeiro trimestre, pela melhor
acurácia da palpação nesse período.
A ultra-sonografia é um método complementar que pode ser empregado em
gestantes, quando a palpação for duvidosa mas nunca como rastreamento. Permite definir e diferenciar imagens sólidas de císticas em 97% dos casos. O diagnóstico diferencial inclui patologias do ciclo grávido-puerperal como: mastite, galactocele,
cistos, ingurgitamento mamário, adenoma, fibroadenoma ou carcinoma . Para tanto,
requer equipamento apropriado e profissional experiente em patologia mamária .
A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) em nódulos, tem baixo custo e pode ser
feita na consulta de pré-natal quando o nódulo clinicamente sugerir benignidade,
mas o patologista deve ser informado do estado gestacional para melhor interpretação
diagnóstica uma vez que resultado falso-positivo embora raro, pode ocorrer na gestação.
A biópsia percutânea ou excisional deve ser indicada nos casos suspeitos de
malignidade. A exposição da gestante a procedimentos radiológicos aumenta o risco
de leucemia e de tumores sólidos no concepto. A mamografia pode ser indicada
quando houver suspeita clínica. O câncer de mama associado à gestação é pouco
freqüente e acarreta um grande impacto emocional e psicossocial. Conceitualmente,
ocorre durante a gestação ou até um ano após o parto. Dentre as mulheres com câncer
de mama antes dos 40 anos, alguns estudos chegam a identificar uma freqüência de
14% associados à gestação .
O aumento da incidência pode ser compreendido pelo fato das mulheres terem retardado suas gestações, o que coincide com a faixa etária onde a incidência de carcinoma é maior. Alguns autores, observaram que a maioria dos tumores diagnosticados
durante a gravidez tinham diâmetro superior a 2 cm, corroborando a dificuldade
da detecção precoce nesta faixa etária, retardo na terapêutica e prognóstico
desfavorável. Um modelo matemático desenvolvido para quantificar o efeito do retardo diagnóstico na gestação constatou que uma demora de 3 a 6 meses no tratamento
sistêmico aumenta o risco de metástases em 5 a 10 %,. Estima-se que cada mês de
atraso aumente em 0,9% o risco de metástases axilares.
Referências
1. Gebrim, LH- Mastologia de Consultório, Atheneu, 2011
2.Guidroz JA, Scott-Conner CE, Weigel RJ.: Management of pregnant women with breast câncer; J
SurgOncol. 2011 Mar 15;103(4):337.
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33. Q
uais as diferenças no tratamento do câncer de mama
na gestação?
As gestantes com câncer de mama tem protocolo de conduta similar ao aplicado às não-gestantes e envolve equipe multidisciplinar. Prioriza-se a cirurgia nos estádios I e II, dando-se preferência à mastectomia com linfadenectomia axilar com reconstrução tardia. A anestesia geral pode ser utilizada, sendo segura para o feto. Há controvérsia a
respeito da cirurgia conservadora na gestação. A pesquisa do linfonodo sentinela com
radioisótopos pode ser feita. Também não há relatos contra-indicando a técnica que
emprega o azul patente. A radioterapia é contra-indicada na gravidez por ser teratogênica
e somente deve ser iniciada após a resolução do parto. Em tumores iniciais diagnosticados
no último trimestre, a quimioterapia adjuvante pode ser postergada para o pós-parto para
evitar complicações maternas. Nos estádios avançados, deve ser iniciada logo após o diagnóstico, tão logo termine o primeiro trimestre da gestação (14ª semama).
O uso de quimioterápicos eleva as taxas de aborto, prematuridade e mortalidade
fetal. Porém, quando as drogas são aplicadas a partir do segundo trimestre são consideradas de baixo risco (categoria D). O esquema FAC (5-fluoracil/adriamicina/ciclofosfamida) pode ser usado durante a gravidez e a antraciclina, por ter baixa transferência
placentária, tem-se mostrado segura para o feto. O trastuzumab (Herceptin®) é associado à oligodrâmnia fetal, sendo contra-indicado na gestação.
O uso do tamoxifeno não é permitido na gestação. Apesar de indicado para
as pacientes com cirurgia conservadora e receptor de estrógeno positivo, há relatos de
exposição fetal ao tamoxifeno com malformação fetal, genitália ambígua, síndrome de
Goldenhar, sangramento genital e abortamento. Seu início nunca é uma emergência,
podendo aguardar, quando indicado, o fim da gestação.
A ooforectomia não tem sido recomendada como terapêutica anti-estrogênica uma vez
que a maioria destes tumores é receptor negativo, entretanto, naquelas pacientes com estádios avançados, cuja neoplasia é receptor-positivo, a ablação cirúrgica deve considerada.
A interrupção da gravidez não melhora o prognóstico, podendo inclusive piorá-lo.
A avaliação cuidadosa da idade gestacional é imprescindíveis antes do início
da quimioterapia. A sincronia entre o obstetra, mastologista e oncologista assegurarão o melhor prognóstico materno e fetal, com as menores complicações e maior
preservação funcional e estética. A quimioterapia não deve ser administrada 2 semanas
antes do parto pelo potencial risco de neutropenia maternal e fetal. Por isso a quimioterapia não deve ser realizada após a 35a semana de gestação. Complicações obstétricas
potenciais são a pré-eclâmpsia e trabalho de parto prematuro. A resolução da gestação
é por indicação obstétrica, sendo a indução de trabalho de parto uma excelente escolha
para minimizar os riscos de complicações hematológicas.
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9 de novembro de 2013 – Sábado
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Fig. 1 – Diagnóstico de câncer de mama no primeiro trimestre.
Esquema 2- diagnósticos entre 12 a 34 semanas de gestação.
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ONCOLOGIA CIRÚRGICA GENITAL
CAGIO (Centro de Alta Resolutividade em Ginecologia Oncológica) tem como
prioridade o atendimento à paciente com câncer ginecológico, do diagnóstico ao tratamento primário, empregando propedêutica mínima recomendada nas diretrizes internacionais.
No ano de 2012, atendeu 3631 pacientes oriundas da Rede Básica de Saúde (UBS)
e Serviços de Atenção Secundária com suspeita de neoplasia genital.
Destas, 504 (13,9%) tratavam-se de câncer, sendo a maioria do colo do útero
(57%), seguido do ovário (20%) e do endométrio (14%). Portanto, no geral, considerouse 86,1% (n=3631) de encaminhamentos inadequados a este Centro de Referência.
Dos casos atendidos, 895 se submeteram a alguma modalidade cirúrgica, diagnóstica ou terapêutica. Metade dos procedimentos resultou em doença benigna, representada principalmente por formações anexiais. Ao todo, foram realizadas 306 cirurgias
por câncer.
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Considerando-se o Câncer do Colo do Útero (excluindo-se neoplasias intraepiteliais), de todos as pacientes atendidas (n=279), a distribuição entre doença inicial e
avançada foi:
EC I e II (n=47 / 17%): se submeteram à histerectomia radical (Wertheim-Meigs)
n=8 (3%) foram encaminhadas para radioterapia adjuvante
EC III e IV (n=232 / 83%): foram encaminhadas para tratamento radioquimioterápico
exclusivo
Considerando-se o Câncer do Endométrio (excluindo-se hiperplasias complexas
com atipias), com raríssimas exceções, operou-se todas as pacientes (n=70). A distribuição entre doença inicial e avançada foi:
EC I e II:
n=43 (61%)
EC III e IV: n=27 (39%)
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Diretriz para Referenciamento ao CAGIO
Centro de Alta Resolutividade em Ginecologia
Oncológica
Câncer do Colo do Útero
• Diagnóstico histológico de câncer cervical (referenciamento imediato);
• Tumor cervical macroscópico (preferencialmente com biópsia realizada);
• Citologia sugestiva de neoplasia cervical invasora (CEC ou Adenocarcinoma);
Câncer do Endométrio
• Diagnóstico histológico de câncer endometrial (referenciamento imediato);
• Pacientes com sangramento uterino na pós-menopausa e espessamento endometrial (ECO>5mm) ao ultrassom pélvico;
• Pacientes no menacme com sangramento uterino anormal, refratário ao tratamento clínico hormonal;
Tumor do Ovário
• Formações anexiais complexas, com presença de áreas sólidas, multiloculação,
bilateralidade, ascite ou grande volume (>10cm);
• Estudo Doppler é dispensável;
• Dosagem sérica de Ca-125 está indicada nos casos com suspeita de tumor epitelial (predominantemente cístico) para cálculo do “índice de risco de malignidade”;
Tumor de Vulva
• Diagnóstico histológico de câncer vulvar (referenciamento imediato);
• Pacientes com história de prurido vulvar crônico e lesões com suspeita de invasão à vulvoscopia;
• Pacientes com HPV persistente e vulvoscopia evidenciando lesões de alto grau
ou com suspeita de invasão.
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34. Como diagnosticar, tratar e acompanhar pacientes com
condilomas acuminados?
Condiloma acuminado é a expressão clínica do vírus HPV (Papiloma Vírus Humano)
de baixo risco, principalmente o HPV 6 e HPV 11. Segundo bases da OMS em 2010,
75% da população sexualmente ativa em idade reprodutiva apresenta o HPV subclínico
em região genital.
A transmissão pode ocorrer por contato único, principalmente nas atividades sexuais, mas também através de materiais e vestuários contaminados, e
transmissão vertical durante a gestação e parto. O ciclo biológico viral é bastante
conhecido: o vírus penetra no organismo por microtraumas, com período de incubação
de 2 a 3 semanas para expressar a forma clínica.
As lesões condilomatosas são visíveis a olho nu, durante o exame de rotina
ginecológica, com localizações mais frequentes: intróito vaginal, fúrcula, pequenos
lábios, região perineal, região perianal e grandes lábios. Mais raramente, podem acometer porção inferior da vagina.
Diretrizes:
Não é recomendado biopsiar lesões condilomatosas ou encaminhar para colposcopia.
Recomendação de biópsia SOMENTE nos casos de falha do tratamento, dúvida diagnóstica e pacientes imunodeprimidas. Não há indicação de Colposcopia e Vulvoscopia rotineiros.
Existem várias possibilidades terapêuticas, devendo se considerar disponibilidade do
serviço, capacitação médica, tamanho e localização das lesões, idade da paciente, gestante ou não, efeitos colaterais e disponibilidade de controle e acompanhamento.
Métodos químicos
destrutivos
ATA 90%
Podofilina 5%
ou Creme 15%
Indicações
lesões não-querat
lesões não-querat
Lesões extensas
e mutifocais
lesões queratiniz
ou não-queratiniz
Uso
médico
solução: médico
creme: doméstico
médico
vaginal: médico
vulva: doméstico
Posologia
1x/semana
3x/d por 3 dias
durante 4 sem lavar
3h após
Gestantes
SIM
NÃO
Remissão
80%
45 a 80%
50 a 70%
50 a 80%
Recidiva
30 a 60%
30 a 40%
50% em 3
meses
30 a 40%
5-Fluoracil
1 a 2x/sem
lavar 6h após
NÃO
Imiquimod
3x/sem
12 a 16 sem
NÃO
Método cirúrgicos destrutivos podem ser usados em lesões queratinizadas ou não,
em nível ambulatorial ou hospitalar, dependendo da extensão das mesmas.
• Laser CO2: padrão ouro para lesões vaginais e lesões extensas, mas custo elevado.
Sua grande vantagem é o bom resultado cicatricial e é autorizado em gestantes até
32 semanas.
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•
Cirurgia de alta freqüência (CAF) e eletrocautério: indicados em lesões extensas,
mas com resultados inestéticos em vulva. São bem indicados durante a gestação.
Todos os métodos cirúrgicos apresentam taxa de cura de 65 a 92% e taxa de recidiva de 30 a 40%. Atenção especial aos vapores produzidos no laser, cirurgia de
alta freqüência e eletrocautérios, pois contém partículas virais. Associação das terapias,
destrutivas com as terapias medicamentosas, elevam a taxa de sucesso do tratamento
para 98%.
1-Guidelines ASCCP, 2010; 2-AMB Febrasgo, 2010.
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35. Quais as condutas frente a resultados citológicos ASC-US
e LIEBG?
São alterações citológicas que dificilmente podem evoluir para malignidade
ou Ca invasor.
Atipias de Células Escamosas de Significado Indeterminado, possivelmente não-neoplásicas (ASC-US) e a Lesão Intra-Epitelial de Baixo Grau (LIEBG) apresentam investigação histológica positiva para carcinoma invasor de 0,1 a 0,2%, ou seja, baixíssima
especificidade.
Inclusive, casos de ASCUS não são sinônimos de infecção pelo HPV, ao contrário da LIEBG.
Apesar dos achados LIEBG estarem associados a NICII e NICIII de 10 a 20% das vezes, a grande maioria regridirá espontaneamente ainda no primeiro ano.
Portanto, não há recomendação em se realizar colposcopia.
Em mulheres menopausadas, o laudo citológico de ASCUS e LIEBG têm recomendações diferenciadas, uma vez que a atrofia pode favorecer a um resultado falso positivo.
Se não houver contraindicações, é sempre aconselhável o uso de estrogênio nessas pacientes (tópico ou sistêmico) ao repetir a citologia oncológica, 3 a 7 dias após o término
da estrogenização.
Recomendação: NÃO ENCAMINHAR para Centro de Referência em Genitoscopia.
• Mulheres < 30 anos (ASCUS) ou < 20 anos (LIEBG): repetir citologia em 12
meses;
• Mulheres > 30 anos (ASCUS) ou > 20 anos (LIEBG): repetir citologia em 6 meses;
• Gestantes: as recomendações são as mesmas das mulheres não-gestantes;
• Excessão: pacientes imunodeprimidas, que já devem ser encaminhadas para colposcopia.
O seguimento inicial deve ser feito na própria Unidade Básica de Saúde (UBS)
e referenciado apenas nos casos de nova citologia alterada, colhida após 6 ou
12 meses.
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1-Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA 2011)
2- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2010)
3-International Agency for Research on Cancer (IARC 2007)
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36. Quais as condutas frente a resultados citológicos ASC-H
e LIEAG?
Atipias de Células Escamosas de Significado Indeterminado, não podendo excluir
Lesão de Alto Grau (ASC-H) apresentam risco para NICII e NICIII em 24 a 94% dos casos.
Lesão Intra-Epitelial de Alto Grau (LIEAG) apresentam risco para NICII e NICIII em
75% dos casos, e 2% já se apresentam como carcinoma invasor.
Recomendação:
Deve-se encaminhar para COLPOSCOPIA IMEDIATAMENTE.
• Ver e tratar está indicado em colposcopia satisfatória com lesões visível e ectocervical, não ultrapassar 1,0 cm do canal endocervical e apresentar concordância colpo-cito-histologica.
• Mulheres abaixo de 20 anos encaminhar para colpocopia. Caso colposcopia sem
lesões, repetir citologia em 03 meses e conduta de acordo com novo resultado.
Referências
1. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA 2011)
2. International Agency for Research on Cancer (IARC 2007)
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37. Q
ual relação da Chlamydia trachomatis na evolução do
câncer escamoso cervical?
A infecção por Chlamydia trachomatis é problema de saúde publica bastante preocupante em todo o mundo. A OMS estima 55 milhões de casos novos/ano no mundo.
O câncer do colo do útero, fortemente associado ao HPV de alto risco, uma vez
que possui como fator epidemiológico a atividade sexual precoce, coincidentemente
associa-se com a infecção por Chlamydia trachomatis.
Vários estudos de caso controle associam a clamídia com o câncer escamoso cervical. A infecção provoca, na zona de transformação do colo uterino, a transformação
do epitélio glandular em escamoso, por vezes em metaplasia atípica. Sabidamente, este
epitélio metaplásico é o local de predileção da infecção pelo vírus HPV e o inicio das
neoplasias pré-malignas e câncer invasor.
Recomendação: nos casos de citologias oncológicas cervico-vaginais alteradas, o teste de clamídia pode ser solicitado para possível tratamento das infecções subclínicas.
Referências:
1. Kinat et al, 1985; Paavomen et al, 1985; Hakama et al, 1982; Lehtnen et al, 1983
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38. Como proceder frente às lesões vulvares sugestivas de
líquen?
Quando biopsiar?
Liquen Escleroso Vulvar (denominação atualizada em 2011- PARIS pela ISSVD):
Doença inflamatória benigna de etiologia ainda duvidosa ,crônica, maior incidência
em mulheres (10:1), no período pós menopausa e que acomete região genital.
A biópsia deve ser realizada sempre que houver falha de tratamento, presença de ulceração, área de ceratose intensa e atipias vasculares; visando descartar
lesões de alto grau ou carcinoma escamoso, conhecendo a associação liquen e câncer
vulvar que varia de 28 a 76%.
Qual o tratamento de escolha para Liquen Escleroso Vulvar?
Consenso para tratamento de LEV, indicado em todas as pacientes:
• Lubrificação local, hábitos higiênicos, vestimentas, etc;
• Corticódes tópicos ou intralesionais;
• Progesterona e testesterona; imunossupressores;
• Tratamento cirúrgico ;
CLASSE
FARMACOLÓGICO
Corticóide Super Potente (1ª escolha)
PROPIONATO DE CLOBETASOL 0,05 %
DIPROPIONATO DE BETAMETASONA
Corticóide Potente
VALERATO DE BETAMETASONA
ACETONITE DE FLUOCINOLONA
Corticóide de Potência Média
BUTIRATO DE CLOBETASOL
Corticóide de Potência Baixa
HIDROCORTISONA
Intralesional
TRIACINOLONA 5 – 20 MG (AGULHA FINA)
Testosterona Tópica
PROPINATO DE TESTOSTERONA 2%
Progesterona Tópica
POUCO EFICAZ
Retinóides
ACITRETINA ORAL /TRETINOIDA TÓPICA
Imunossupressor
TACROLINUS E PIMECROLINUS
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Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
Dosagem Recomendada
CORTICÓIDES
Preferencialmente
Super Potentes
1º MÊS
Diariamente
(preferência à noite)
ou 2x/dia
2º MÊS
3ºMES
3x/semana
2x/semana
ou diariamente
ou diariamente
Manutenção (meses seguintes): 1x/semana, quinzenal ou reduzir potência/frequência
ALTERNATIVAS
Intralesional
1x/mês por 3 meses
Testosterona 2%
3x/semana por 3 meses
Progesterona
3x/semana por 3 meses
Lubrificantes: usar nos intervalos do tratamento ou nas pausas
Antidepressivos: podem ser usados para diminuir ansiedade e prurido
Quando realizar cirurgia?
Indicada em casos de fusão dos pequenos lábios ou distorções vulvares acentuadas.
Referências
1. Almeida, 2005; VAL, 2012; ISSVD, 2011
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Apresentação de casos clínicos totalmente interativos
39. Como proceder frente às neoplasia intraepiteliais vulvares (NIV)?
Definição: NIVs são lesões precursoras do câncer vulvar
Classificação Biológica
INDIFERENCIADA
DIFERENCIADA
Faixa Etária
JOVENS
MENOPAUSADA
Distribuição
MULTICÊNTRICA
UNICÊNTRICA
HPV
POSITIVO
(principalmente o 16)
NEGATIVO
Frequência
FREQUENTE
RARA
Doenças Associadas
CONDILOMA ACUMINADO
LIQUEN ESCLEROSO
HIPERPLASIA
Classificação ISSVD 2004
Quando realizar biópsia nas NIVS ?
• idade acima de 50 anos, lesões pigmentadas, ulceradas;
• dúvida diagnóstica, lesões atípicas, imunossuprimidas;
• lesões que não respondem ao tratamento;
Como conduzir tratamento das NIVS?
Tratamento Padrão: EXERESE ALARGADA DA LESÃO ou VULVECTOMIA SIMPLES
(margem de segurança de 1 a 2mm)
Métodos Destrutivos:
• Lesões multifocais e extensas
• Acompanhamento rigoroso com vulvoscopia


Laser de CO2: benefícios estéticos e boa resposta terapêutica
Imiquimod 5% e Fototerapia: boa resposta terapêutica (ainda em estudo).
CONSENSUAL: a associação das modalidades terapêuticas diminuem o risco
de recidiva e elevam a taxa de cura (86 a 92%).
As recidivas podem ocorrer por não eliminação viral, exigindo, portanto, acompanhamento rigoroso com vulvoscopia.
Referência
1. Sideri, 2004; VAL, 2011; Manual de PTGI, 2012
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40. Como rastrear, e diagnosticar o câncer do endométrio?
NÃO HÁ estudo custo-efetividade em saúde pública que justifique o rastreamento
do câncer do endométrio na população de baixo risco. Também não há comprovação
de benefício em relação ao ganho de sobrevida. O ultrassom transvaginal em mulheres
assintomáticas possui sensibilidade e especificidade baixos, altos índices de falso-positivos, o que gera investigação complementar invasiva desnecessária e de alto custo.
Portanto, NÃO SE DEVE SOLICITAR DE ROTINA O ULTRASSOM GINECOLÓGICO.
Considerando-se espessamento endometrial (≥ 5mm) em mulheres menopausadas
assintomáticas, será detectado apenas 1 caso de hiperplasia atípica ou câncer em 58
mulheres, com até 19% de falso-negativos. Já em pacientes com sangramento na pós-menopausa, o índice de câncer será de 1 a 5 para cada 10 mulheres investigadas.
Por fim, mais de 90% das pacientes apresentarão sangramento ainda no estádio I,
momento ideal em se fazer o diagnóstico e tratamento precoces.
Quadro Clínico: sangramento genital na pós-menopausa é a apresentação mais
frequente (presente em 90% dos casos), seguido de corrimento vaginal anormal ou
hidrorréia. Fatores de risco como obesidade, diabetes, hipertensão, câncer de mama ou
intestinal prévios devem ser considerados na avaliação, inclusive norteando a urgência
da propedêutica complementar.
Diretriz: TODO sangramento vaginal persistente na pós-menopausa deve
ser investigado com exame ginecológico e ultrassonografia pélvica, preferencialmente por via transvaginal. Espessamentos endometriais acima de 5mm devem ser investigados. Em nossa Instituição, preconizamos a histeroscopia diagnóstica com
biópsia dirigida das lesões suspeitas, sem obrigatoriedade de ressecção.
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Referências
1-Jacobs I et al. Sensitivity of ultrasound screening for endometrial cancer in postmenopausal women: a
case-control study within UKCTOCS cohort. Lancet Oncol 2011 Jan;12(1):38-48
2-Smith RA et al. Cancer Screening in the United States, 2009: a review of current American Cancer
Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2009 Jan-Feb;59(1):27-41
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41. Como tratar adequadamente o câncer do endométrio?
O tratamento do câncer do endométrio é iminentemente cirúrgico. O estadiamento adequado dessa neoplasia depende dos achados intraoperatórios e resultados
anatomopatológicos.
Adenocarcinoma endometrióide é o tipo histológico mais prevalente.
Preparo cirúrgico: é mandatório atualizar os exames de rotina ginecológica,
sobretudo mamografia (>50 anos) e citologia oncológica cérvico-vaginal. Caso o
Papanicolaou seja positivo para adenocarcinoma, deve-se suspeitar de neoplasia primária cervical ou neoplasia do endométrio comprometendo o colo uterino. Nessa situação,
a definição diagnóstica pode ser auxiliada pela imuno-histoquímica.
Não recomendamos o uso rotineiro da tomografia computadorizada de abdome ou
ressonância magnética, exceto nos tipos histológicos mais agressivos (adenocarcinoma
seroso papilífero e células claras), nos casos de doença localmente avançada (paramétrios comprometidos, vagina infiltrada até terço inferior, invasão de reto ou bexiga) ou
suspeita de doença metastática.
Diretriz: É imprescindível avaliar possível extensão da neoplasia para colo uterino e
vagina, preferencialmente sob visão colposcópica, sendo que toda lesão suspeita deve
ser biopsiada. Além disso, através de toque retal cuidadoso, o cirurgião deve avaliar
paramétrios laterais e definir a ressecabilidade uterina. SEMPRE que possível, a paciente
deve se submeter ao tratamento cirúrgico padrão: histerectomia total +
salpingooforectomia bilateral + linfonodectomia pélvica e periaórtica (até nível
de veias renais). No CRSM, preconizamos abordagem laparotômica por incisão mediana
supra-infraumbilical, e ainda realizamos coleta de lavado peritoneal e omentectomia
rotineiramente.
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Referências
1-Uterine Neoplasms – Version 1.2012. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2011
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42. C
omo proceder frente ao achado de ACG (“atipias em
células glandulares”) em exame de citologia oncológica
cérvico-vaginal (Papanicolaou)?
As “células glandulares atípicas de significado indeterminado”, ou “ACG”, representam aproximadamente 5% de todos os laudos citológicos considerados alterados.
Dentre os diagnósticos diferenciais mais importantes se encontram as neoplasias malignas da endocérvice uterina e endometriais.
Esses achados podem ser subdivididos em “células glandulares atípicas possivelmente não-neoplásicas” e “não se pode afastar lesão de alto grau”. Nesta última, foi
encontrada associação com neoplasia intraepitelial de alto grau (NIC II, NIC III e Adenocarcinoma in situ), ou mesmo neoplasia invasora, em até 57% dos casos. No entanto,
não se justifica, até o presente momento, condutas diferentes nos diferentes resultados
citopatológicos de ACG.
Diretriz: a COLPOSCOPIA é imperativa, mas com alto índice de falsos negativos.
Isto se deve ao fato da lesão glandular ser muitas vezes de difícil visibilização e até
mesmo multicêntrica. No momento do exame, recomenda-se nova coleta de citologia
endocervical exclusiva.
Investigação endometrial com ULTRASSONOGRAFIA / BIÓPSIA deve
ser realizada nas seguintes situações: após os 35 anos de idade, ou abaixo dessa
faixa etária se anamnese sugerir sangramento uterino disfuncional (refratário
ao tratamento clínico), epidemiologia positiva para câncer do endométrio (obesidade, hipertensão, diabetes, SOP), sobretudo se a investigação cervical for negativa.
Se a paciente mantiver achado de ACG mesmo após colposcopia, ultrassonografia e
histeroscopia com biópsia endometrial, outros sítios neoplásicos primários devem ser pesquisados (ex. ovário), até finalmente ser submetida à conização clássica com bisturi frio.
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Referência
1.Diretrizes Brasileiras para Rastreamento do Câncer do Colo do Útero. Ministério da Saúde – INCA 2011
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43. P
ode o Ginecologista conduzir o tratamento cirúrgico da
hiperplasia endometrial complexa com atipia?
Orientações: Cerca de 29% das hiperplasias complexas com atipias do endométrio
estão associadas, no momento do diagnóstico, ao adenocarcinoma invasor. Atualmente, a proposta cirúrgica para TODOS os casos ressecáveis de câncer do endométrio, é
histerectomia total, salpingooforectomia bilateral e linfonodectomia pélvica e periaórtica extensa, MESMO no estádio I (doença confinada ao corpo uterino). Seria racional
que esses casos fossem tratados por oncoginecologistas ou mesmo pelo ginecologista,
desde que capacitado em realizar a linfonodectomia. Há significativa redução de “subestadiamento”, maior indicação de adjuvância, e consequentemente maior sobrevida
das pacientes. Vale ressaltar que alguns estudos observaram incidência de 10 a 35%
de linfonodos periaórticos comprometidos, inclusive cranialmente à artéria mesentérica
inferior, apesar de amostragem linfonodal pélvica negativa.
Diretriz: todo caso de hiperplasia endometrial complexa com atipia deve ser
submetido a biópsia de congelação no intraoperatório, após histerectomia total.
Habitualmente, a abordagem é laparotômica por incisão mediana infraumbilical,
mas também pode ser realizada por via vaginal ou laparoscópica. Na escolha da via de
acesso, o volume uterino deve ser considerado, pois seu morcelamento é formalmente
contraindicado.
Caso a congelação seja positiva para neoplasia invasora, deve-se complementar a cirurgia com salpingo-ooforectomia bilateral, linfonodectomia pélvica e
periaórtica, por técnica convencional ou laparoscópica.
Alternativa à Cirurgia: casos selecionados podem se beneficiar de altas doses de progesterona, ou SIU com Levonorgestrel, desde que realizem controle
clínico rigoroso. Nesse grupo, estariam as pacientes com alto risco cirúrgico (ASA
III ou IV), obesidade mórbida, pacientes com desejo reprodutivo ou contrárias à
histerectomia. Deve-se pesar risco-benefício em conjunto com a paciente e familiares.
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Referências
1. C
han JK et al. Influence of gynecologic oncologists on the survival of patients with endometrial
cancer. J Clin Oncol 2011 Mar 1; 29(7):832-8
2.Uterine Neoplasms – Version 1.2012. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2011
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44. Como proceder frente ao achado de CEC (“carcinoma
espinocelular invasivo” ) em exame de citologia oncológica
cérvico-vaginal (Papanicolaou)?
O Papanicolaou é um exame de alto valor preditivo positivo. Frente ao achado de
CEC à citologia cervico-vaginal, a lesão deve ser identificada. Para tal, deve-se lançar
mão de todos os métodos propedêuticos disponíveis, de forma hierárquica e racional.
Em qualquer momento da investigação, a revisão anátomo-patológica das lâminas deve
ser considerada.
Na abordagem desse tema, consideramos pacientes com exame físico especular
normal (colo do útero sem lesões macroscópicas) e rastreamento neoplásico positivo.
Diretriz: a COLPOSCOPIA deve ser realizada imediatamente e todas as lesões
suspeitas devem ser biopsiadas. Dessa forma, objetivamos determinar a topografia
da lesão, sua dimensão, extensão endocervical, e ainda possível comprometimento de
fórnices vaginais.
Biópsias negativas, NIC I, NIC II ou NIC III denotam uma “discordância cito-histológica”. Considerando a citologia positiva para CEC, confirmada por nova coleta ou
revisão de lâmina inicial, a paciente irremediavelmente será submetida à CONIZAÇÃO
CLÁSSICA.
Caso a biópsia guiada pela colposcopia indique carcinoma invasor, também é imprescindível a conização ampla com bisturi frio, com intuito de se estadiar histologicamente a neoplasia e na tentativa de assegurar excisão completa da lesão com margem
de segurança.
O estudo anátomo-patológico do cone determinará a invasão estromal e consequentemente o estadiamento histológico e possibilidades terapêuticas.
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Referências
1.Diretrizes Brasileiras para Rastreamento do Câncer do Colo do Útero. Ministério da Saúde – INCA 2011
2.Cervical Cancer – Version 1.2012. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2011
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45. Qual a investigação cervical mínima recomendada para
pacientes que se submeterão a histerectomia por doença
benigna? Histerectomia total ou subtotal?
O achado eventual de carcinoma cervical invasor em resultado anátomo-patológico
de histerectomia por doença benigna tem impacto muito negativo no tratamento complementar e no prognóstico oncológico. Para minimizar esse risco, recomendamos:
Recomendações:
• citologia oncológica cérvico-vaginal (Papanicolaou) há menos de 1 ano
da cirurgia;
- atenção especial à amostra, que deve ser sempre “satisfatória”;
- preferencialmente com elementos da zona de transformação ou células endocervicais;
• investigar com colposcopia toda citologia alterada, ainda no pré-operatório;
- manter indicação cirúrgica de histerectomia nos casos confirmados de NIC I e NIC II;
- nos casos de NIC III, adenocarcinoma in situ e “discordâncias cito-histo-colposcópicas”, proceder com a conização clássica;
• Quando a coleta do Papanicolaou é impossibilitada devido a sangramento vaginal incoercível, ou nos casos de cirurgia de emergência (hemorragia maciça)
sem o rastreamento cervical prévio recomendado:
- considerar a realização de histerectomia subtotal;
- biópsia de congelação do corpo uterino no intraoperatório, para excluir malignidade;
- avaliação cervical no pós-operatório.
Dessa forma, na eventualidade de neoplasia cervical, é totalmente factível
todas as modalidades propedêuticas e terapêuticas (cirúrgica ou radioterápica),
num segundo tempo, uma vez que não houve comprometimento da anatomia
local, sobretudo parametrial.
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46. Como proceder frente ao achado de neoplasia maligna
invasora do colo do útero em resultado de histerectomia por doença benigna?
Para responder a essa pergunta, é necessário conhecer as diferentes condutas
condizentes com os diversos estádios iniciais do câncer do colo do útero.
Estadiamento X Terapêutica
IA1: invasão estromal mínima (até 3mm da membrana basal) = microinvasor
• conização cervical ou traquelectomia simples, sem linfonodectomia
IA2: invasão estromal de 3 a 5mm a partir da membrana basal (6 a 8% linfonodos
positivos)
• histerectomia simples ou ampliada (Piver II) COM linfonodectomia
IB1: invasão estromal > 5mm ou extensão de ruptura da membrana basal > 7mm
• histerectomia radical (Piver III = Wertheim-Meigs), incluindo linfonodectomia
pélvica
Notas: o termo “radical”, na histerectomia e traquelectomia, se refere à ressecção
dos paramétrios laterais e 1/3 superior da vagina em monobloco com o colo uterino.
Todas as modalidades cirúrgicas, mesmo as mais radicais (ex. Wertheim), não contemplam a ooforectomia como tempo obrigatório, exceto em mulheres menopausadas.
Achado inesperado de câncer cervical - Diretrizes
Achado inesperado de câncer cervical - Diretrizes
IA1: margens livres, sem invasão angiolinfática ® apenas seguimento oncológico
por 5 anos
IA2 / IB1: • radioterapia pélvica ou
• parametrectomia, colpectomia superior, linfonodectomia pélvica
Tanto a complementação cirúrgica como a radioterapia pélvica possuem impacto
semelhante na sobrevida global e no intervalo livre de doença. Não há dados suficientes
na literatura que sustentem a padronização de uma dessas modalidades terapêuticas.
A conduta deve ser individualizada e discutida com a paciente, mas devemos considerar alguns aspectos. Primeiramente, o tempo de demora entre a histerectomia simples, o resultado anátomo-patológico, a consulta pós-operatória, a avaliação oncológica subsequente, e finalmente o preparo para o novo procedimento. Em segundo
lugar, o risco de mais um trauma cirúrgico e internação hospitalar. Por fim, a eventual
necessidade de adjuvância com a própria radioterapia, se for identificado algum critério
histológico desfavorável na complementação cirúrgica, como por exemplo linfonodos
comprometidos, somando-se as morbidades desses dois procedimentos.
Concluindo, somos favoráveis à RADIOTERAPIA PÉLVICA complementar, caso
não haja indícios radiológicos de doença metastática linfonodal pélvica ou periaórtica.
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Referências
1. Cervical Cancer – Version 1.2012. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2011
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47. Câncer do colo do útero e desejo de preservar a fertilidade: quais as indicações e os limites de racionalidade?
Classicamente, o tratamento das neoplasias do colo do útero EC IA2, IB1 e IIA é
cirúrgico, sendo: histerectomia total radical (Piver II ou III – Wertheim), contemplando a
salpingectomia, parametrectomia bilateral, colpectomia proximal (1/3 superior da vagina) e linfonodectomia pélvica completa. A cirurgia redical não contempla a ooforectomia, exceto em mulheres menopausadas.
Mulheres jovens, com desejo de gestação, se beneficiam da modalidade cirúrgica denominada TRAQUELECTOMIA RADICAL. Este procedimento é realizado
em dois tempos. Primeiramente, linfonodectomia pélvica laparoscópica com estudo
anátomo-patológico imediato por congelação. Caso não haja nenhum indício de metástase linfonodal, prossegue-se com o tempo vaginal, a traquelectomia radical propriamente dita (exérese do colo uterino em monobloco com paramétrios laterais e colpectomia superior. É importante a preservação do ramo ascendente das artérias uterinas, e
a realização de cerclagem no mesmo ato operatório.
Dados de literatura não demonstram prejuízo oncológico em comparação à cirurgia
convencional de Wertheim-Meigs, com taxas de fertilidade de até 50%.
Diretriz: a paciente deve preencher 3 critérios básicos:
Desejo reprodutivo
Tumor MENOR QUE 2CM no maior diâmetro
Estádio IA2: doença microscópica pós-conização
Estádio IB1: doença microscópica pós-conização com invasão estromal > 5mm
Estádio IB1: doença macroscópica menor que 2cm
Estádio IIA: comprometimento de fórnices vaginais, doença menor que 2cm
Além disso, a lesão não deve se aproximar do orifício interno do colo (preferencialmente ectocervical e exofítica), de modo a não comprometer a margem cranial da
ressecção.
Os adenocarcinomas têm pior prognóstico quando comparados aos CECs, mas na
faixa etária em questão (<40 anos) pode corresponder à quase metade dos casos, o que
também não contraindica a técnica.
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Referências
1-Cervical Cancer – Version 1.2012. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2011
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48. Como rastrear, como suspeitar e como diagnosticar o
câncer do ovário?
Nenhuma Sociedade Oncológica no mundo recomenda rastreamento do câncer do ovário na população de baixo risco, uma vez que não há nenhum estudo de
custo-efetividade randomizado que suporte esta proposta. O câncer do ovário é uma
entidade rara, e normalmente seu diagnóstico é feito em estágios mais avançados da
doença, sobretudo devido à sua rápida progressão.
Estudo americano sobre rastreamento com ultrassonografia e Ca-125 evidenciou
que apenas 28% dos casos detectados ainda se encontravam no estádio I, e que não
houve redução da mortalidade por esta neoplasia. Nesse mesmo estudo, foi evidenciado pelo menos 15% de complicações devido a procedimentos cirúrgicos
desnecessários. Também notou-se que a associação do Ca-125 com o US não aumentou a sensibilidade do rastreamento, quando comparada ao emprego do US isoladamente.
Como suspeitar?
Sintomas inespecíficos, mas presentes na maioria dos casos de câncer do ovário:
• Distensão abdominal
• Dor abdominal ou lombar
• Inapetência, empachamento, indigestão
• Urgência miccional, obstipação
• Fadiga, mal estar
Ao exame físico, pode se notar massas abdominais ou pélvicas, ascite, emagrecimento, o que direcionará a propedêutica complementar.
Como diagnosticar?
O diagnóstico definitivo apenas se faz com estudo anátomo-patológico, habitualmente produto de procedimento cirúrgico. Para tal, deve-se inicialmente definir a
entidade expansiva (tumor) com exame de imagem.
ULTRASSOM é o exame de eleição, de fácil acesso e baixo custo. Apesar de depender da experiência do examinador, possui alta sensibilidade. Quanto à avaliação da
massa ovariana propriamente dita, não há vantagem da tomografia sobre o ultrassom,
exceto na detecção de doença metastática linfonodal ou extra-pélvica.
O valor preditivo negativo de malignidade aproxima-se de 100% (“cistos simples”).
Já o valor preditivo positivo de malignidade advem da somatória dos achados ultrassonográficos, expostos na tabela abaixo.
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Critérios Ultrassonográficos
Aspecto Morfológico
Provável Benigno
Risco de Malignidade
Diâmetro
< 8 cm
> 8 cm
Cápsula
Fina
Espessa
Septações
Ausentes ou < 3 mm
Grosseiras (> 3 mm)
Lateralidade
Unilateral
Bilateral
Ecogenicidade
Anecóico
Misto
Loculações
Uniloculado
Multiloculado
Vegetações
Ausentes
Intracísticas
Áreas sólidas
Ausentes
Presentes
Ascite
Ausente
Presente
SASSONE et col. (1991)
Referências
1.Buys SS et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the prostate, lung, colorectal and
ovarian (PLCO) cancer screening randomized controlled trial. JAMA 2011 Jun 8;305(22):2295-303
2.Ovarian Cancer – Version 2.2011. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2010.
3.American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 83: Management of
adnexal masses. Obstet Gynecol. 2007;110:201-214.
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49. Qual o papel da Dopplervelocimetria e dos marcadores
tumorais no diagnóstico diferencial dos cistos anexiais?
Estudos demonstram que a Dopplervelocimetria parece aumentar a sensibilidade e
a especificidade do ultrassom na diferenciação entre neoplasias ovarianas benignas e
malignas. No entanto, NÃO DEVE SER UTILIZADA DE MANEIRA ISOLADA, mas em
conjunto com os aspectos morfológicos ultrassonográficos.
Os marcadores tumorais, por sua vez, podem auxiliar o diagnóstico sugerindo o grupo de variante histológica (epitelial seroso, mucinoso, tumor estromal ou germinativo).
Contudo, de nenhuma maneira os achados podem prevalecer sobre a suspeita ultrassonográfica. Vale ressaltar que os marcadores podem ser normais quando a neoplasia
ainda se encontra no estádio I (restrita ao ovário).
MARCADORES
TIPO HISTOLÓGICO
Ca-125
Tu Epitelial Seroso
Ca 19-9
Tu Epitelial Mucinoso
CEA
Tu Mucinoso / Trato Gastrointestinal
HCG
Coriocarcinoma / Germinativos
Alfa-feto proteína
Tu Seio Endodérmico / Cordão Sexual
Estradiol / Testosterona
Tu Granulosa / Tecoma
Inibina
Tu Granulosa
DHL
Disgerminoma
Diretriz: quando os aspectos morfológicos ultrassonográficos do cisto anexial sugerirem neoplasia ovariana maligna, faz-se necessária a cirurgia, preferencialmente por
laparotomia.
Quando os achados forem limítrofes, em pacientes assintomáticas, o clínico pode
recorrer à dosagem de marcadores tumorais (direcionados e pertinentes à suspeita) e,
no caso de área sólida, ao US Doppler. Cistos com nodulações avasculares e marcadores
normais podem ser acompanhados ou submetidos à laparoscopia. Já a presença de fluxo em áreas sólidas, ou marcadores aumentados, corroboram com a conduta cirúrgica.
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Referências
1.Medeiros LR et al. Accuracy of ultrasonography with color Doppler in ovarian tumor: a systematic
quantitative review. Int J Gynecol Cancer 2009 Oct;19(7):1214-20
2.Einstein MH et al. Venous thromboembolism prevention in gynecologic cancer surgery: A systematic
review (278 artigos – 1966 a 2005). Gynecol Oncol. 2007 Jun;105(3):813-9
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50. Qual a conduta frente ao achado de cisto anexial? Quando acompanhar em nível primário de atenção e quando
encaminhar à referência oncológica?
Existem diversos escores que objetivam definir a etiologia das massas anexiais. Atualmente, o modelo mais aceito na predição de malignidade é o “Índice de Risco de
Malignidade” (IRM). Nesse índice, utiliza-se dados ultrassonográficos simples e objetivos, o “estado menopausal” da paciente e o valor sérico absoluto do Ca-125 (fórmula
matemática representada abaixo).
Valores superiores a 200 indicam risco de câncer de 40%, sendo que valores
abaixo de 200 possuem risco menor que 3%. A grande crítica seria na avaliação de
tumores estromais, germinativos e tumores epiteliais mucinosos, já que não possuem
relação bem estabelecida com a elevação do Ca-125. O IRM é um instrumento prático
e pode ser utilizado como referenciamento nas neoplasias epiteliais do ovário.
Índice de Risco de Malignidade (IRM) = EM x US x Ca-125
VARIÁVEL
Estado Menopausal (EM)
Achados
Ultrassonográficos
(US)
Ca-125
CARACTERÍSTICA
VALOR
Pré Menopausa
1
Pós Menopausa
3
Normal
0
Cisto Multiloculado
1
Cistos Bilaterais
1
Componente Sólido
1
Ascite
1
Doença Metastática
1
Valor
FINAL
1 ou 3
Max 3
Valor
Kehoe S, 2006
Exemplo: paciente na pós-menopausa, US: 4 pontos (max:3), Ca-125=80
IRM = EM (3) x US (3) x Ca-125 (80) = 360 (alto risco de câncer)
Diretriz:
Cistos anexiais simples < 5 cm, uniloculados, sem áreas sólidas, podem ser acompamnhados em nível de atenção primário, com exame físico periódico ou controle ultrassonográfico.
Cistos complexos com IRM < 200 podem ser encaminhados para serviço de Ginecologia Geral.
Cistos complexos com IRM > 200 devem ser necessariamente referenciados para
serviço especializado em Oncologia Ginecológica.
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Referências
1.Geomini P et al. The accuracy of risk scores in predicting ovarian malignancy – A systematic review.
Obstet Gynecol. 2009 Feb;113(2 Pt 1):384-94.
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51. Como acompanhar pacientes com diagnóstico prévio de
cancer ginecológico?
Habitualmente, pacientes com diagnóstico de neoplasia maligna do colo do útero,
endométrio, tuba e ovário são acompanhadas na instituição oncológica por 5 anos.
Durante esse período, são realizadas consultas médicas periódicas, usualmente:
• Ano 1 e 2: a cada 4-6 meses
• Ano 3, 4 e 5: a cada 6 meses ou 1 ano
Na consulta, sempre deve ser realizada anamnese detalhada e exame físico
ginecológico.
A coleta de citologia cervico-vaginal deve ser individualizada. Realiza-se com
maior frequência nos casos de câncer do colo do útero, sempre associada à colposcopia (quadrimestral nos dois primeiros anos), mas não possui impacto no prognóstico
dos demais sítios tumorais, incluindo câncer do endométrio. Nestes últimos, pode ser
realizada anualmente.
Quando pertinente, solicita-se exames subsidiários de imagem, sempre relacionados à queixa, e marcadores tumorais nos casos de câncer do ovário.
A sazonalidade das consultas depende do comportamento biológico do tumor e do
risco de recidiva. Deve-se individualizar caso a caso, considerando-se tipo histológico,
estadiamento pré-tratamento primário, idade e, sobretudo, SINTOMATOLOGIA.
Sintomas como sangramento genital, aumento do volume abdominal, edema de
membros inferiores, dor abdominal ou lombar, cefaléia e perda de peso devem sempre
ser valorizados. Recomenda-se, nessas circunstâncias, RETORNO MÉDICO IMEDIATO.
Portanto, após 5 anos de seguimento, independente do estadiamento inicial, sítio
tumoral e modalidade terapêutica (cirurgia, radioterapia ou quimioterapia), a paciente
é reencaminhada ao nível secundário ou primário de atenção, com as seguintes recomendações:
• Consulta e exame físico ginecológico ANUAIS, ou conforme sintomatologia;
• Citologia cervico-vaginal (Papanicolaou) anual;
• Ultrassonografia pélvica se exame ginecológico alterado.
• Tomografia e marcadores tumorais não são recomendados.
Pacientes que apresentaram recidiva da doença nos primeiros 5 anos de seguimento, devem continuar seu acompanhamento na instituição oncológica. Na impossibilidade, é possível seguimento na Unidade Básica de Saúde, desde que o profissional seja
capacitado em Ginecologia Oncológica, tendo em vista os recursos mínimos descritos
anteriormente.
Referências
1. Salani et al. Posttreatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic
malignancies: Society of Gynecologic Oncologists recommendations. ACOG 2011
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52. C
omo realizar profilaxia dos fenômenos tromboembólicos em cirurgia ginecológica?
Sabe-se que 15 a 40% das cirurgias ginecológicas evoluem com Trombose
Venosa Profunda (TVP), mesmo que assintomáticas. Estima-se que 1/3 dos Trombo-Embolismos Pulmonares (TEP) possuem a TVP como etiologia. A grande maioria dos
fenômenos trombo-embólicos ocorrem no pós-operatório imediato, sendo 50%
nas primeiras 24h e 75% nas primeiras 48h. Em pacientes de alto risco, a possibilidade de ocorrência do evento pode durar até 21 dias.
Abordagem Inicial: Avaliação de Risco
Antecedentes pessoais: hipertensão arterial, diabetes, obesidade, tabagismo, varizes, trombofilia, IAM ou AVC, TVP ou TEP, radioterapia, quimioterapia, câncer prévio
ou atual...
Idade
Tempo Cirúrgico
Antecedentes
RISCO
< 40
< 30 min
NÃO
BAIXO
< 40
> 30 min
NÃO
MODERADO
40 a 60
< 30 min
NÃO
MODERADO
qualquer
< 30 min
SIM
MODERADO
40 a 60
> 30 min
SIM
ALTO
> 60
< 30 min
SIM
ALTO
> 60
> 30 min
SIM
ALTÍSSIMO
Diretriz da Trombo-Profilaxia:
BAIXO RISCO: deambulação precoce (<40 anos, cirurgia <30min, sem fatores de risco)
MODERADO:meia elástica de compressão graduada, até retirada dos pontos ou
heparina de baixo peso (enoxaparina) 40mg SC 1x/dia até alta hospitalar
ALTO RISCO: heparina de baixo peso (enoxaparina) 40mg SC 1x/dia até alta hospitalar
ALTÍSSIMO RISCO:heparina de baixo peso (enoxaparina) 40mg SC 1x/dia por 28 dias
Recomendações - Enoxaparina
Suspender enoxaparina 12h antes do procedimento cirúrgico;
Iniciar de 6 a 12h após o procedimento cirúrgico;
Suspender enoxaparina 12h antes de eventual retirada de catéter peridural;
Contraindicação: Insuficiência Renal Aguda.
Quando comparada à heparina não-fracionada, a enoxaparina possui melhor biodisponibilidade e posologia mais prática (1x/d). No entando, não há diferença estatística
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quanto à eficácia do emprego da heparina não-fracionada X baixo peso molecular na
prevenção dos fenômenos tromboembólicos pós-operatórios.
Referências
1.American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG – 2007). Guidelines Updated for Prevention of
DVT and PE Linked with Gynecologic Surgery.
2.Einstein MH et al. Venous thromboembolism prevention in gynecologic cancer surgery: A systematic
review (278 artigos – 1966 a 2005). Gynecol Oncol. 2007 Jun;105(3):813-9
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53. Qual a melhor abordagem terapêutica do HPV na infância?
HPV na infância envolvem processos legais, éticos e sociais importantes e
conflitantes.
Em toda criança com lesões HPV induzidas deve ser descartado abuso sexual e
ser informado às autoridades competentes.
A transmissão do HPV na infância é bastante controversa. Alguns estudos indicaram
transmissão vertical, auto inoculação e abuso sexual. No entanto, em 50% das vezes a
forma é inconclusiva, mas se afastando serem vitimas de abuso.
Segundo Jones et al. (2007), 50% das crianças menores do que 9 anos, com lesões
anogenitais, eram filhas de mulheres com HPV genital ou cervical. Em crianças menores
do que 3 anos pode se considerar transmissão não sexual.
A possibilidade de abuso sexual se torna maior com a idade. Estas devem sempre ser
encaminhadas para rastreio com equipe multidisciplinar e para tratamento das lesões.
Não há consenso quanto ao melhor tratamento, mas é importantíssimo que a escolha não cause traumas ou danos psicológicos.
Crianças menores do que 3 anos e as pouco colaborativas podem ser sedadas e
tratadas com métodos físicos destrutivos.
O uso de imiquimod 5% e podofilina 25% com base oleosa podem ser tratamentos
de escolha. O imiquimod, em bula, é indicado para crianças acima de 12 anos e as aplicações devem ser assistidas por médicos.
Referências
1.Carvalho JJM. Atualização em HPV, abordagem cientifica e multidiciplinar. 2012: 321-25
2.Marcoux D et al. Pediatric anogenital warts: a 7-year review of children referred to a tertiary-care
hospital in Montreal, Canada. Pediatr Dermatol. 2006 May-Jun;23(3):199- 207.
3.Jones V et al. Nonsexual transmission of anogenital warts in children: a retrospective analysis.
ScientificWorldJournal. 2007 Nov 26;7:1896-9.
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54. O
que é a Vulvodínea? Qual a melhor abordagem
terapêutica?
Vulvodínea é uma enfermidade que apresenta como sintomas dor vulvar crônica,
em queimação, ou ardor constante. Ocorre principalmente na região vestibular, mas
também pode ocorrer em qualquer outra região da vulva, causando danos sexuais e
distúrbios emocionais nas mulheres acometidas.
De acordo com ISSVD em 2005, é classificada de acordo com o local da dor, se localizada ou generalizada, provocada ou não provocada, ou ainda, mista.
Várias causas podem ser apontadas como desencadeante da patologia, como: alterações embrionárias, fatores genéticos, excreção de oxalato urinário, fatores imunológicos, hormonais, alterações neurológicas, infecções de repetição, processos alérgicos,
ou mesmo associações destas causas.
Vulvodínea localizada: acomete a região vestibular e intróito vaginal, apresentando eritema localizado ao teste do cotonete. Geralmente, ocorre após atividade sexual
e período pré menstrual.
Vulvodínea generalizada: acomete vários pontos vulvares, ao teste do cotonete,
não existindo local de maior sensibilidade.
O diagnostico é feito por exclusão. O teste do cotonete deve ser realizado para
avaliação da intensidade da dor e para comparações pós-tratamento. Biópsias, no local
de maior dor, podem ser realizadas.
Deve ser realizado pH vaginal, cultura fúngica e coloração de gram. Testes alérgicos
e biologia molecular para pesquisa de HPV não são necessários.
Na vulvoscopia geralmente não se encontram alterações significativas.
Tratamento
FLUXOGRAMA: Diretrizes da ACOG (2005) em acordo com ASCCP (2008)
Adjuvantes:
• Roupas íntimas 100% algodão (não usar à noite);
• Evitar irritantes vulvares (perfumes, corantes, xampus, detergentes) e duchas
higiênicas;
• Uso de sabonetes suaves para o banho ou limpar a vulva com água apenas;
• Evitar o uso de secadores de cabelo sobre a área vulvar;
• Secar bem o local após o banho;
• Aplicar emolientes a base de óleo vegetal ou vaselina para manter a umidade
da pele;
• Absorventes 100% algodão;
• Usar lubrificação adequada para relação sexual;
• Aplicar compressas frias sem gel para a área da vulva;
• Lavar e manter seca a vulva após a micção;
• Terapia física, modificações na dieta, terapia cognitiva e comportamental, aconselhamento sexual, acunpuntura, hipnoterapia, toxina botulínica.
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Referências
1. Haefner HK et al. The vulvodynia guideline. J Low Genit Tract Dis 2005;9:40–51. Available at: http://
www.jlgtd.com/pt/re/jlgtd/pdfhandler.00128360-200501000-00009.pdf. Retrieved March 15, 2006.
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e Ginecologia do Estado
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