Formulário de Solicitação Visita Observacional - HCB
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FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO VISITA OBSERVACIONAL DADOS PESSOAIS Nome: E-mail: Endereço: Fone Nº Bairro Complemento Cidade CEP CPF Data de Nascimento / / Contatos (pai/mãe ou responsável) 1º) Nome Fixo: Fone 2º) Celular: FORMAÇÃO ACADÊMICA Instituição: Cidade: Estado: Início: Graduação: Término: ACADÊMICO ☐ Sim ☐ Não RESIDENTE ☐ Sim ☐ Não Período: Período: CURRICULAR ☐ Sim ☐ Não EXTRACURRICULAR ☐ Sim ☐ Não Período: Período: ESPECIALIDADE PRETENDIDA Departamento Exigência Mínima Flegar 01 (uma) opção Linhas de Pesquisas (escolher somente 01 área) Biologia/Biomedicina ☐ ☐ Biologia dos Tumores Pediátricos ☐ Biologia e Terapia do Câncer ☐ Câncer hereditário ☐ Epigenética do câncer ☐ Genômica do Câncer ☐ Meio ambiente e câncer Escolher 2 áreas de Interesse Visitante de 30 dias, menos de 30 dias somente 01 área Enfermagem ☐ Física Médica ☐ 1°) 2°) Escolher 2 áreas de Interesse (Visitante de 30 dias) Fisioterapia ☐ Nutrição ☐ Odontologia ☐ 1°) 2°) Áreas disponíveis ☐ Digestivo Alto ☐ Digestivo Baixo ☐ Cir. Cabeça e Pescoço ☐ Cirurgia Torácica ☐ Ginecologia ☐ Hematologia ☐ Mastologia ☐ Melanoma e Sarcoma ☐ Neurocirurgia ☐ Oncologia Clínica ☐ Pediatria ☐ T.M.O. ☐ Cuidados Paliativos; ☐ U.T.I. - Outra: Estou ciente que qualquer eventualidade e/ou acidente que possa ocorrer durante o meu estágio ou visita, assumirei total responsabilidade dos custos referentes às despesas médicas. ☐ Concordo ¹Data de Início: ²Data de Término: ¹ Início de visitas somente na Segunda-feira ² Permanência mínima de 05 dias úteis / / / / ASSINATURA
