Miopatia pós-anestésica em um eqüino

Miopatia pós-anestésica em um eqüino
Renato Silvano Pulz
Karine Gehlen
Lizzie Dietrich
Daniela D. Delmorá
Luis Antônio Scotti
Thaíse Lawall
Flávia Facin
Carla Pontali
RESUMO
A miopatia pós-anestésica é a complicação mais comum associada à anestesia geral de
eqüinos, ocorrendo em até 7% dos cavalos anestesiados. A fisiopatogenia envolve miopatia e
neuropatia periférica e pode ser local, unilateral, bilateral ou ainda generalizada. São vários os
fatores predisponentes e os sinais clínicos podem variar desde a claudicação de um membro até
a fraqueza generalizada. O tratamento é sintomático e de suporte e o prognóstico da doença
pode ser desfavorável em alguns casos. Este trabalho teve por objetivo relatar o caso de uma
égua submetida a uma anestesia geral e acometida por sinais de agitação, incoordenação motora
e fraqueza muscular, na fase de recuperação anestésica. A paciente permaneceu em decúbito
depois de repetidas e frustradas tentativas de levantar. A eutanásia foi realizada 18 horas após
o início dos sinais devido ao prognóstico desfavorável do quadro. O peso, o temperamento
agitado, o tempo de anestesia e o uso do halotano foram fatores que podem ter contribuído para
o desenvolvimento da enfermidade. Foi possível concluir que a doença ocorreu apesar das
medidas de prevenção terem sido observadas. Também se verificou que nos eqüinos severamente afetados, os sinais de agitação representam risco ao paciente e ao profissional e em determinadas situações a eutanásia deve ser considerada.
Palavras-chave: Miopatia pós-anestésica. Eqüinos.
Postanesthetic myopathy in equine
ABSTRACT
The anesthetic myopathy is a common complication associated to equine general
anesthesia, being found at 7% of the horses submitted to it. The pathophysiology involves
myopathy and peripheral neuropathy and could be local, unilateral, bilateral or generalized.
Renato Silvano Pulz é Médico Veterinário, Prof. Dr. da disciplina de cirurgia da ULBRA, 10 Ten. do 30
Regimento de Cavalaria de Guarda.
Karine Gehlen é Médica Veterinária, Profa. MSc. da Disciplina de Cirurgia da ULBRA.
Lizzie Dietrich é Médica Veterinária.
Daniela D. Delmorá é Médica Veterinária.
Luis Antônio Scotti, Thaíse Lawall, Flávia Facin e Carla Pontali são Alunos de Graduação do Curso de
Medicina Veterinária da ULBRA.
Endereço para correspondência: Faculdade de Veterinária, ULBRA. Av. Inconfidência, 101, Prédio 25,
Canoas/RS, CEP 92420-280. E-mail: [email protected]
p . 62007
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Canoasem Foco,
jul./dez. 2007
There are several starting factors and the clinical signals could vary from member claudication
to general weakness. The treatment is symptomatic and to support and the illness prognosis
could be unfavorable in some cases. This work reports a female equine case submitted to
general anesthesia that presents excitement, motor non- coordination and muscular weakness.
The patient remained in decubitus position after several attempts to stand up. The euthanasia
was performed after 18 hours due to negative evolution and non-favorable prognosis. The
weight, the exciting behavior, the anesthesia time and the halothane use were possible factors
involved in the illness development. It was possible to conclude that in hardly affected equines,
the signal presents danger to both patient and professional and, on particular cases the euthanasia
should be considered.
Key words: Myopathy postanesthetic. Equine.
INTRODUÇÃO
Segundo Dyson (1984), a miopatia pós-anestésica é a complicação mais comum
associada à anestesia geral de eqüinos, ocorrendo em até 7% dos cavalos anestesiados.
Historicamente era considerada como uma neuropatia, porém a doença envolve os
sistemas nervoso e muscular. Pode ser local, unilateral, bilateral ou ainda generalizada.
Os grupos musculares que podem ser afetados no decúbito lateral incluem o tríceps,
peitoral, quadríceps, glúteos, musculatura do tórax e masséter. A forma mais comum
envolve o tríceps e no decúbito dorsal os glúteos e Longíssimus dorsi. Gleed (1996)
citou que miopatia, neuropatia periférica, degeneração medular e anormalidade
metabólica já foram sugeridas como causa da doença. O autor ressaltou que a miopatia
e neuropatia periférica são as causas mais diagnosticadas. Duke et al. (2006) registraram
um aumento na ocorrência da miopatia pós-anestésica em eqüinos submetidos à
anestesia geral apesar dos avanços clínicos nos últimos anos.
Em animais pesados, posicionados em decúbito lateral, o peso do corpo pressiona
os tecidos que ficam embaixo, afetando a perfusão do tecido muscular. Artérias são
comprimidas e veias se colapsam, havendo uma estagnação do fluxo sanguíneo.
Alterações na pressão arterial de cavalos anestesiados com halotano parecem ser
responsáveis por variações na microcirculação do tecido muscular. Estas alterações
podem levar a isquemia e necrose dos tecidos mais afetados. Superfícies duras e
mesas cirúrgicas inadequadas podem predispor a lesão (KLEIN, 1990). Lindsay et al.
(1989) também afirmaram que existe uma relação entre a hipotensão causada pelo
halotano e o desenvolvimento da doença.
Conforme citaram Muir e Hubbel (1991), em geral os sinais iniciam logo após o
paciente levantar, porém em alguns indivíduos podem começar após 2 horas. Em geral
suspeita-se do problema quando a recuperação é prolongada e ocorrem repetidas e
frustradas tentativas de retornar à posição de estação. Se a miopatia é severa ou mais
de um membro é afetado, o paciente pode ser incapaz de se manter em pé. Este tipo de
complicação pode ser agravada nas cirurgias que envolvem fraturas ou imobilizações
de membros. As tentativas repetidas e fracassadas de levantar podem resultar em
traumatismos e exaustão.
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Em geral, o grupo muscular afetado apresenta rigidez, inflamação, sudorese e
dor. A dor severa causa estímulo simpático, com taquicardia, taquipnéia e sudorese
profusa. Os animais freqüentemente estão agitados. O grau de claudicação e de postura
anormal depende do grupo muscular afetado. A paralisia do tríceps se assemelha
clinicamente à paralisia do nervo radial. No caso do decúbito permanente, deve ser
feito o diagnóstico diferencial para descartar doenças medulares. Nestas enfermidades,
em geral os eqüinos adquirem a posição de cão sentado, não demonstram sinais de dor
e perdem a sensibilidade nos membros posteriores. Apesar do diagnóstico ser realizado
baseado nos sinais clínicos, avaliações laboratoriais da enzima creatinoquinase podem
ser usadas para descartar outras causas de decúbito. As miopatias podem apresentar
níveis acima de 20.000 UI/L (BARTRAM, 1997).
A hipoxemia arterial é uma causa significante de miopatia pós-anestésica associada
aos outros fatores predisponentes. A hipoperfusão de grupos musculares é um dos
principais fatores e é freqüentemente resultado de um aumento na pressão
intracompartimental. A síndrome compartimental é uma condição que também ocorre
em humanos. A pressão no grupo muscular coberto por uma fáscia aumenta e causa
hipóxia, o que provoca inflamação e hipóxia adicional (BARTRAM, 1997). A
hipoperfusão é produzida em grupos musculares comprimidos em superfícies duras.
Outro fator que pode causar a hipoperfusão é o aumento da pressão venosa resultante
de uma obstrução na drenagem venosa. Isto pode ocorrer por um posicionamento
inadequado dos membros, em geral uma posição antinatural. As miopatias generalizadas
parecem ocorrer independentes do posicionamento.
O tempo também é um fator fundamental e a probabilidade de ocorrência aumenta
com uma duração maior da anestesia, principalmente nos casos com mais de 2 a 3
horas, mesmo se bem posicionados e mantidos com pressão arterial adequada.
Entretanto, Muir e Hubbel (1991) afirmaram que miopatias inexplicáveis podem
desenvolver-se após uma anestesia sem complicações e de curta duração. Outro fator
predisponente é o peso do animal, pois quanto mais pesado maior a pressão sobre
seus membros em decúbito lateral prejudicando a drenagem e irrigação sanguínea do
local. As medidas de prevenção envolvem a redução do tempo de anestesia. A tricotomia,
a experiência do cirurgião, a preparação para procedimento, entre outros influenciam o
tempo de anestesia.
O posicionamento e o colchão adequado, a manutenção da pressão arterial média
em níveis acima de 70 mmHg, evitar planos anestésicos excessivamente profundos são
maneiras de prevenir a ocorrência da doença (KLEIN, 1990). O autor recomendou o uso
de inotrópicos e fluidoterapia para a manutenção da pressão arterial adequada. Grandy
(1987) também salientou a importância de manter a pressão arterial e evitar elevadas
concentrações de halotano na prevenção da doença, apesar de afirmar que também
pode ocorrer em pacientes que mantiveram a pressão normal. A terapia de suporte é
fundamental para a manutenção da perfusão tecidual (DAUNT, 1990). Thurmon et al.
(1996) afirmaram que um tratamento agressivo aumenta as chances de recuperação e
deve ser tanto sintomático quanto de suporte. A fluidoterapia deve ser feita para
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assegurar a perfusão da musculatura afetada, a diurese e conseqüentemente filtração
renal e hidratação e equilíbrio eletrolítico. O cavalo deve ficar parado ou de preferência
deitado, sendo importante nestes casos o cuidado com a qualidade do piso para não
agravar o caso.
O uso de analgésicos como: flunixin meglumine, fenilbutazona e dexametasona,
é indicado. Os opióides podem ser úteis (morfina e butorfanol) particularmente se
combinados com acepromazina para produzir efeito tranqüilizante. A administração de
diazepam e éter gliceril guaiacólico pode reduzir espasmos musculares. Entretanto em
cavalos que experimentam dificuldades em levantar e se debatem pode ser difícil escolher
entre promover relaxamento, mas também correr o risco de aumentar as chances de
ataxia e relaxamento muscular exagerado (BARTRAM, 1997). Em geral os eqüinos
necessitam sedação, particularmente quando há tentativas repetidas de levantar. Estes
animais tornam-se um perigo para si e para a equipe. Os riscos de acidentes e exaustão
tornam os cuidados de enfermagem muito difíceis. Isto se aplica principalmente em
cavalos incapazes de levantar e que estão muito agitados. Os agentes preferidos são
a xilazina e acepromazina, isolados ou em combinação com opióides. A acepromazina é
preferida devido à sedação com mínima ataxia e porque a vasodilatação pode melhorar
a perfusão tecidual (THURMON et al., 1996).
Hall e Clarke (1983) afirmaram que nem sempre é fácil obter uma recuperação da
anestesia suave e tranqüila. Os autores recomendam a observação do paciente e se
aparecerem sinais de excitação, indicam a administração de 0,1 mg/kg de xilazina.
Consideraram importante uma sala de recuperação adequada para prevenir acidentes.
Conforme citaram Muir e Hubbel (1991), a fase de recuperação anestésica é o período
mais crítico da anestesia geral para muitos pacientes e, segundo Dyson (1984), as
conseqüências podem ser fatais.
RELATO DE CASO
Uma égua, sem raça definida, com 9 anos de idade, 500 quilos, boa condição
corporal e temperamento agitado foi acometida por uma miopatia aguda após ter sido
submetida à anestesia geral e cirurgia para enucleação do globo ocular. O eqüino
apresentou os sinais clínicos no início da fase de recuperação e apesar da medicação
não demonstrou melhora clínica. A eutanásia foi realizada aproximadamente 18 horas
após o início dos sintomas devido ao prognóstico desfavorável da doença. O animal
não tinha histórico de doença muscular ou sistêmica.
A anestesia foi realizada através da administração de acepromazina, na dose de
0,1 mg/kg, via IV, associada com xilazina 0,3 mg/kg, via IV, como medicação préanestésica e a indução realizada com a administração de tiletamina-zolazepam, na dose
de 1,0 mg/kg, via IV. A anestesia inalatória foi usada para manutenção, através da
administração de halotano e oxigênio com sistema circular. Ainda foi utilizado bloqueio
anestésico local com a infiltração de lidocaína no forame supra-orbitário. A duração da
anestesia foi de 3 horas e 30 minutos e não houve complicações no transoperatório e
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os parâmetros circulatórios, como coloração de mucosas, tempo de preenchimento
capilar, pulso e freqüência cardíaca não apresentaram variações importantes. Os
primeiros sinais de superficialização, como nistagmo e movimentos de membros, foram
verificados em aproximadamente 30 minutos após a interrupção da administração do
halotano.
Os sinais clínicos compatíveis com distúrbio muscular foram verificados no início
da fase de recuperação. O eqüino apresentou inicialmente sinais como bruxismo, tremor
de cabeça e movimento de extensão dos membros. A primeira tentativa de levantar
ocorreu em 2 horas, porém, depois de várias tentativas frustradas a égua permaneceu
em decúbito. A recuperação foi assistida com auxílio de cordas e apoio na cabeça,
corpo e cauda, mas apesar do aparato o animal ficou em estação por somente 15
minutos e acabou deitando novamente. A égua demonstrou tremores e rigidez muscular,
sudorese intensa e incoordenação dos membros, o que provocou quedas e
traumatismos. Foram administradas pequenas doses de butorfanol e xilazina com o
objetivo de obter tranquilização, analgesia e relaxamento muscular. A fluidoterapia
intravenosa não foi realizada por questões de segurança, pois o temperamento e o
tamanho do animal dificultaram o tratamento e representavam risco à equipe. A paciente
permaneceu em decúbito e continuou a debater-se evidenciando sinais de exaustão. A
eutanásia foi realizada devido ao prognóstico desfavorável e por questões humanitárias.
Não foram realizados exames laboratoriais pois o diagnóstico foi baseado nos sinais
clínicos conclusivos.
DISCUSSÃO
A miopatia pós-anestésica é uma complicação grave e comum da anestesia geral
em eqüinos. Dyson (1984) citou que a doença pode ser localizada ou generalizada. O
paciente neste caso provavelmente tinha o envolvimento de vários grupos musculares,
pois demonstrava sinais de tremores e fraqueza nos quatro membros.
Conforme afirmou Gleed (1996) diferentes causas e fatores predisponentes tem
sido relatados. Neste caso, o peso foi considerado como um fator predisponente, pois
a égua tinha aproximadamente 500 quilos, o que corroborou com as afirmações de
Klein (1990). Entretanto, convém salientar que o colchão usado na mesa cirúrgica foi
adequado para este peso. A duração da anestesia foi prolongada, conseqüentemente
o tempo de anestesia contribuiu para o desenvolvimento da patogenia. A pressão
arterial média não foi medida no transanestésico, mas a observação dos parâmetros
clínicos como coloração das mucosas, qualidade do pulso, tempo de preenchimento
capilar e freqüência cardíaca não evidenciaram sinais de hipotensão. Entretanto foi
possível verificar que a observação deste parâmetro, de forma invasiva, pode auxiliar
na identificação precoce de um paciente candidato a desenvolver os sinais na
recuperação anestésica (KLEIN, 1990; GRANDY, 1987). Convém ressaltar que a doença
pode ocorrer mesmo em excelentes condições de anestesia e após anestesias sem
complicações (MUIR e HUBBEL, 1991; GLEED, 1996)
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O tratamento se baseou na administração de analgésico e sedativo. A potencial
ataxia resultante do uso de miorrelaxantes e tranqüilizantes deve ser considerada.
Conforme salientou Bartram (1997) observou-se que a decisão pelo uso de sedativos
foi difícil de ser tomada. No caso relatado foi utilizada a combinação de butorfanol,
na dose de 0,08 mg/kg IV associada com xilazina, na dose de 0,2 mg/kg IV com a
intenção de dar analgesia e sedação para que o animal conseguisse se acalmar e
descansar. A acepromazina poderia ter sido usada, mas por agravar quadros de
hipotensão, é mais indicada nos casos em que o paciente permite a fluidoterapia.
A natureza do temperamento dos eqüinos é muito importante, pois os tornam
evolutivamente incapazes de tolerar um período prolongado de decúbito. As tentativas
frustradas de levantar, a dor e a fraqueza muscular provocam mais agitação, o que
dificulta os cuidados de enfermagem, que em geral não tem sucesso. Neste caso, o
temperamento da paciente dificultou o tratamento, os sinais de sofrimento ficaram
evidentes e muitos traumatismos ocorreram. Foi possível concluir que existe potencial
risco à segurança pessoal e do próprio paciente. A equipe deve contar com pessoal
treinado e a sala de recuperação deve ser adequada.
Quando a miopatia for unilateral o prognóstico é bom, particularmente se o
tratamento é instituído precocemente. Se a lesão muscular é severa, poderão ocorrer
fibrose e lesão crônica limitando o desempenho futuro. Quando a miopatia for bilateral
e generalizada, o prognóstico é muito mais reservado, mesmo com os melhores
cuidados de enfermagem. Animais severamente afetados podem não recuperar
suficientemente a função muscular para levantar e devem ser eutanasiados por
questões humanitárias (RIEBOLD, 1990). Concordando com a afirmativa deste autor,
a decisão pelo sacrifício foi tomada após 18 horas de observação sem nenhuma
melhora clínica. Concluiu-se que a eutanásia poderá ser a única alternativa nos
casos em que o prognóstico for reservado e o tratamento e as medidas de enfermagem
impossíveis de serem realizadas.
No caso relatado o diagnóstico foi baseado na sintomatologia clínica, conforme
afirmou Bartram (1997). Riebold (1990) ressaltou a importância da avaliação clínica,
porém considerou que a avaliação da função renal e de enzimas musculares poderiam
auxiliar no diagnóstico e prognóstico da doença.
CONCLUSÃO
Uma série de fatores pode predispor a miopatia pós-anestésica em eqüinos, o
que exige do anestesista a realização de medidas preventivas. Entretanto, a enfermidade
também pode ocorrer em condições ideais, podendo afetar um ou mais grupos
musculares, e a gravidade dos sinais pode variar. Em alguns casos, o tratamento pode
ser difícil e o prognóstico será desfavorável, devendo a eutanásia ser considerada por
questões humanitárias, como no presente caso.
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Recebido em: maio 2007
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Aceito em: out. 2007
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