Bibliografia - Paulo Margotto

RUBÉOLA CONGÊNITA
Liú Campello de Mello
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto,
2a Edição, 2004
Doença causada pelo vírus da rubéola (RV) do gênero Rubivírus e da família
Togaviridae, causando infecção intra-uterina ou pós-natal.
EPIDEMIOLOGIA:
- Predomina na primavera e inverno
- Eliminação de vírus pelos RN infectados: importante pela manutenção do vírus na
comunidade entre períodos epidêmicos (podem eliminar o vírus 6-12 meses após o
nascimento);
- Reinfecção pode ocorrer após a rubéola natural ou nos já vacinados, a reinfecção
raramente origina doença congênita.
RUBÉOLA PÓS-NATAL
É, em geral, benigna, auto-limitada e altamente contagiosa caracterizada por
exantema máculo-papular. Pode ser sub-clínica em ½ a 1/3 dos casos.
O diagnóstico é confirmado pela presença de anticorpos IgM anti-rubéola no soro.
Sua importância está na possibilidade de infecção da gestante resultando na rubéola
congênita.
RUBÉOLA CONGÊNITA
Resulta da infecção fetal pelo VR por passagem transplacentária. Quando ocorre nas
primeiras 8 semanas de gestação, 75% apresentam infecção clínica nos 4 primeiros anos de
vida.
A Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) compreende um amplo espectro de
manifestações clínicas cujo conhecimento se amplia a cada nova epidemia.
TRANSMISSÃO
Apresentam as seguintes taxas, de acordo com o período gestacional:
a) 67 a 90% no primeiro trimestre
b) 25 a 67% no segundo trimestre
c) 35 a 100% no terceiro trimestre
QUADRO CLÍNICO
Varia desde recém-nascidos aparentemente normais a severamente acometidos com
múltiplas anomalias.
FORMA SUB-CLÍNICA:
As manifestações tornam-se aparentes nos primeiros anos de vida ou se
desenvolvem posteriormente.
SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA
Caracteriza-se por infecção crônica que se inicia no período intra-uterino e
prolonga-se por meses ou anos após o nascimento. O VR causa inibição da mitose celular, o
que explica o retardo do crescimento (RN PIG) e a desorganização da organogênese.
A infecção maciça do feto no primeiro trimestre de gestação resulta em recémnascido com uma ou múltiplas anomalias como catarata, surdez e cardiopatias congênitas.
O vírus pode continuar infectando todos os órgãos e tecidos do recém-nascido resultando
em hepatite, pneumonia, pancreatite, miocardite, meningite e outros. Portanto, poderá haver
a coexistência de lesões antigas e recentes.
MANIFESTAÇÕES (3 CATEGORIAS):
manifestações transitórias do RN: RCIU (retardo do crescimento intrauterino), púrpura trombocitopênica neonatal, anemia hemolítica, hepatite,
colestase, rarefação metafisária, que regridem espontaneamente em 2/3 dos
casos;
b)
manifestações permanentes: surdez (80 a 90%), doença cardíaca
congênita (persistência do canal arterial - 30%; estenose de artéria pulmonar),
microftalmia, catarata ( 6 a 45%), glaucoma, retinopatia pigmentar (“sal e
pimenta”), retardo mental e psicomotor, microcefalia;
c)
manifestações tardias: Diabetes mellitus, panencefalite progressiva,
hipo e hipertireoidismo.
a)
DIAGNÓSTICO:
Suspeita-se da doença pela história materna, quadro clínico e laboratorial.
LABORATORIAL
INTRA-UTERINO: identificação do vírus em material de biópsia de vilo coriônico,
amniocentese e cordocentese através de cultura e de técnicas como imuno-histoquímica e
PCR.
PÓS-NATAL:
SOROLOGIA: é a mais usada, na prática e utiliza anticorpos IgM e IgG.
Ac IgM: níveis detectáveis no feto a partir de 22 semanas de gestação, significando
infecção congênita. Continua a ser sintetizado pelo RN após o nascimento por 2 a 6 meses
e, raramente, até 18 a 24 meses.
Ac IgG: transferência maciça da mãe para o feto nas últimas semanas de gestação.
Após o nascimento, os títulos no RN são iguais ou menores que o da mãe e atingem níveis
mínimos entre 3 a 5 meses de vida em RN não infectados. Em RN infectados, persistem
positivos entre 6 a 12 meses, constituindo um dos recursos para o diagnóstico da infecção
congênita.
TESTES SOROLÓGICOS
INIBIÇÃO DE HEMAGLUTINAÇÃO (IHA)
considerado teste de referência
Anticorpos: a) IgG : alta sensibilidade e especificidade
b)IgM: baixa sensibilidade, sendo substituída por testes
imunoenzimáticos.
Resultados: são considerados títulos positivos a partir de 1/8
Interpretação: título de IgG do RN > que o materno e /ou + entre 6 a 12
meses de vida é sugestivo de infecção congênita.
IMUNOENZIMÁTICOS (EIA)
ELISA e ELFA têm sido as técnicas preferidas pela alta sensibilidade e
especificidade (90%).
Anticorpos: IgM e IgG são detectados
Resultado: em índices (valores considerados positivos, duvidosos e
negativos são fornecidos pelo laboratório)
Interpretação: IgM positivo significa, quase com certeza, infecção
congênita.
DADOS LABORATORIAIS NO DIAGNÓSTICO DA RUBÉOLA E DA SINDROME
DA RUBÉOLA CONGÊNTA
INFECÇÃO PRIMÁRIA
-IgM + a partir de 1 a 3 dias após início da doença
- IgM + até: IHA 1 a 2 meses
ELISA 2 a 6 meses
- IgG + a partir de 1 a 3 dias de doença
- IgG + indefinidamente.
RUBÉOLA CONGÊNITA
- IgM + desde o nascimento
- IgG materno presente após 6 meses
Rubéola pós-natal ou adquirida. Sorologia diante de um caso suspeito ou após contágio
Caso
Sorologia
1ª amostra
2ª amostra
Conclusão
(2 semanas após)
1
IH
Negativo até1/8
Inalterado
Susceptível
ELISA IgM
Negativo
Inalterado
2
IH
Negativo
Positivo
Primoinfecção
ELISA IgM
Negativo
Positivo
3
IH
> = 1/16
Inalterado
Imune e sem
ELISA IgM
Negativo
Inalterado
reinfecção
4
IH
>= 1/16
Aumento do título
(1/64, 1/256 ou
mais)
ELISA IgM
Negativo
Negativo
Obs.: A positividade da IH (IgG) na 1ª amostra até o 12ª dia significa imunidade
Reinfecção
CONDUTA:
* Vacinação:
RA 27/3 (AlmevaxR): isolada ou associada às vacinas anti-sarampo e
anticaxumba (MMR2) - é a cepa que confere maior proteção contra a reinfecção.
Eficácia: produz rara conversão em cerca de 95% dos indivíduos susceptíveis.
Indicação:
a) crianças de 1-12 anos de ambos os sexos
b) adolescentes do sexo feminino e mulheres em idade fértil (de preferência após
resultados negativos da RIH (menor ou igual a 1/8)
Quando vacinadas devem evitar gravidez durante o prazo mínimo de 90
dias
Mulheres grávidas e susceptíveis deverão receber a vacina nos primeiros
dias após o parto
Não há necessidade de reforço
Recomenda-se a imunização de filhas de grávidas
Não constitui contra-indicação o relato de rubéola anterior (confusão
com echoviroses)
* Imunização Passiva (Gamaglobulina Comum):
- Não evita a viremia e nem as embriopatias;
- Uso restrito para mulheres que estiveram em contato com rubéola e não desejam
interromper a gestação (proteção fetal não é garantida). A gamaglobulina não impede a
viremia
Dose: 20 ml IM
Bibliografia
Margotto PR. Rubéola/Sífilis. Boletim Informativo Pediátrico 9BIP)-Brasília, N0 24, 1982
Cooper LZ, Prelud SR, Alford CA. Rubella. IN: Remington JS, Klein JO. Infectious
Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Fourth Edition, W.B. Saunders. pg 268, 1995
Ferreira AW, Ávila SLM. Rubéola. Diagnóstico laboratorial das principais doenças
infecciosas e auto-imunes. pg 67, 1992
Hwa HL, Shyu MK et al. Prenatal diagnosis of congenital rubella infection from maternal
rubella in Taiwan. Clin Obstet Gynecol 84:415, 1994
Bosma TJ, Corbett KM. PCR for Detection of rubella virus in clinical samples. J Clin
Microbiol 33:1075, 1995
Bosma TJ, Corbett KM. Use of PCR for prenatal and postnatal diagnosis of congenital
rubella. J Clin Microbiol 33:2881, 1995
Kaplan MK, Cochi SL. A profile of mothers giving birth to infants with congenital rubella
syndrome. AJDC 144:118, 1990
Phillips G, Urquhart GED. Rubella IgM. Detection in pregnancy. Lancet 335:1524, 1990