ARRITMIA: O QUE SIGNIFICA NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA? Dr. Gualberto Nogueira de Leles Campo Grande - MS UFMS Cardio Ritmo Arritmias e ICC Arritmias cardíacas podem causar, precipitar ou agravar a insuficiência cardíaca. Arritmias e ICC Arritmias cardíacas podem causar, precipitar ou agravar a insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca é terreno fértil para o desenvolvimento de arritmias cardíacas. ARRITMIA E ICC A ICC é a patologia mais prevalente na prática cardiológica. Nos EEUU há 5 milhões de indivíduos com ICC, surgem 500 mil casos novos/ano e ocorrem 350 mil óbitos por MS. UFMS Cardio Ritmo Objetivos do tratamento 1. Aliviar os sintomas relacionados à arritmia 2. Melhorar a qualidade de vida 3. Se possível, prolongar a sobrevida, prevenindo a MS cardíaca (30 a 50% dos pacientes com ICC têm MS em 5 anos, e 80% deles devido a arritmias ventriculares). BETABLOQUEADORES: UMA REVOLUÇÃO NA REDUÇÃO DA MORTE SÚBITA EM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DIRCEU RODRIGUES ALMEIDA, RUY FELIPE VIEGAS, JOSÉ ALEXANDRE SILVEIRA, HENRIQUE GODOY UFMS Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2008;1:2-7 RSCESP (72594)-1687 Cardio Ritmo Considerações importantes 1. O tratamento farmacológico das arritmias vai além do uso de drogas antiarrítmicas. 2. O tratamento otimizado da ICC pode influenciar não só quanto aos sintomas, mas também quanto à sobrevida (pela prevenção da morte por arritmia), e, ressalte-se, a inequívoca demonstração dos efeitos dos betabloqueadores na função ventricular e na redução da morbimortalidade na ICC, por reduzir a sua progressão e a MS. Bloqueadores na IC e mortalidade n=13.439 9 Efeito anti-fibrilatório Considerações importantes 3. Drogas antiarrítmicas podem piorar a função ventricular (efeito inotrópico negativo) 4. Os efeitos pró-arrítmicos das DAA são mais pronunciados no contexto da IC ( da atividade simpática e catecolaminas, diuréticos, ↓ K + e Mg++, fatores mecânicos e hemodinâmicos). Arritmias causando ou precipitando IC Mecanismos: 1. Taquicardia 2. Perda da contração atrial (FA) 3. Dissociação AV 4. Condução intraventricular anormal 5. Bradicardia acentuada Mecanismos Taquicardia Depleção de energia Anormalidades do manejo do Ca++ Remodelamento cel. e da matriz extracel. FA Diminuição do tempo de enchimento ventricular falência muscular Perda da contração atrial débito cardíaco insuficiência cardíaca Mecanismos Ventriculares Dissociação AV Perda do sincronismo AV Enchimento Ventricular Condução Intraventricular anormal Dissincronismo Ventricular Redução do débito cardíaco Insuficiência cardíaca Bradiarritmia Compensação: aumento do volume sistólico insuficiente Arritmias causando IC Taquiarritmias: Elevação da FC por tempo prolongado Falência miocárdica (Taquicardiomiopatia) 1. Taquicardia atrial incessante 2. Taquicardia de Coumel 3. FA e Flutter com alta resposta ventricular 4. Arritmias da VSVD Taquicardia Incessante de Coumel (ou Taquic Junc Reciproca) Via Acessória (PS) com condução retrógrada exclusiva e condução decremental Átrio VAc NAV Ventrículo Arritmias causando IC FA e Flutter com alta resposta ventricular Se o controle da FC com drogas é difícil: - Ablação do nó AV + Implante de MP - Ablação do Flutter ou da FA Arritmias causando IC Arritmias da Via de Saída do VD EVs e/ou TVNS muito freqüentes (milhares/dia) Circulation, 2005;112:1092-97 Ablação por RF melhora da FE Arritmias causando IC Bradiarritmias: Quando são causadoras da IC - Marcapasso Insuficiência Cardíaca e FA 9 A FA é uma arritmia freqüente na IC 9 A prevalência da FA aumenta com a piora da disfunção ventricular Am J Cardiol, 2003;91:suppl 2D-8D Insuficiência Cardíaca e FA Heterogeneidade de condução Alteração da refratariedade atrial Fibrose intersticial Sobrecarga de pressão e volume Perda do sincronismo AV FA IC Rápida Resposta ventricular Irregularidade R-R Toxicidade da terapia (ex.DAA) Insuficiência Cardíaca e FA 9 A FA reduz a capacidade funcional de pacientes com IC 9 A FA tende a agravar a IC e aumenta o risco de AVC e a mortalidade SOLVD Investigators, 1998;32:695-703 (2002) O que se espera ? Controle do Ritmo Versus Controle da FC Staf – Estimativa de sobrevida livre de eventos primários (2002) (2003) Sucesso na manutenção do ritmo sinusal com drogas Quando considerar a reversão ao ritmo sinusal? 9 Quando é possível estabelecer relação nítida entre o início da FA e a descompensação da IC 9 Quando o controle da FC e a terapêutica otimizada não são suficientes para a compensação da IC Sempre tentar otimizar o tratamento da IC 9 Pode haver reversão espontânea da FA 9 O sucesso da CVE é maior nos pacientes com tratamento mais adequado Am Heart J, 2008;155:890-5 Sem Tto. Só BBL Só IECA Terapia dupla Terapia tripla Tratamento da FA na IC 9 A amiodarona é a droga antiarrítmica mais importante para a manutenção do ritmo sinusal em pacientes com IC 9 Outros antiarrítmicos como a propafenona e o sotalol podem agravar a IC e aumentar a mortalidade desses pacientes. Arritmias ventriculares na IC 9 EVs ocorrem em até 95% dos pacientes com IC. A maioria delas é assintomática. 9 Mais da metade têm ≥ 10 EVs/h ou pares ou TVNS, na ausência de β-bloq ou amiodarona Sem Com EVs/h sem e com TVNS Sem Com Sem Com FE sem e com TVNS 9 Têm maior probabilidade de ter TVNS: Pacientes com EVs mais freqüentes Pacientes com disfunção sistólica mais grave EVs e TVNS - prognóstico 9 Arritmias ventriculares freqüentes e complexas indicam maior risco de morte 9 Não são bons preditores do tipo de morte 9 Provavelmente refletem a gravidade da disfunção ventricular 9 A FEVE continua sendo o melhor preditor de mortalidade de todas as causas Gravidade da IC (FEVE) e mortalidade # Pacientes 193 Yap Y. Heart. 2000;83:55 881 1432 Amiodarona e TVNS 9 Estudos iniciais mostraram redução da mortalidade: Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survival (BASIS). J Am Coll Cardiol, 16:1711-1718,1990 - Amiodarona reduziu eventos arrítmicos e mortalidade GESICA (Lancet 344:493-498,1994) - Amiodarona reduziu a morte súbita e a mortalidade total. Amiodarona e TVNS 9 2 grandes estudos – pequena redução da morte arrítmica, mas não na mortalidade geral EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone Trial). Lancet, 349:667-674,1997 CAMIAT (Canadian Myocardial Infarct Amiodarone Trial). Lancet, 349:675-682,1997 9 Amiodarona não se associou a pró-arritmia, nem aumentou a mortalidade (uso em FA) Amiodarona no Infarto ou ICC Meta-análise de 13 ensaios (1997) UFMS Cardio Ritmo Amiodarona - Meta-análise de 13 ensaios Mortalidade Total e Morte Súbita Arrítmica 13% 29% CDI versus Drogas Resultados de Mortalidade Estudos Randomizados Prospectivos MADIT Study (1996): 196 pts pós IM; FE<.35, TV/FV indutível a despeito de procainamida; CDI vs. Drogas (74% Amiodarona); MUSTT Study (1999): 704 pts c/ DAC, FE≤ 40 e TVNS. CDI vs Drogas guiadas por EEF Tratamento de EVs e TVNS 9 Para alívio dos sintomas : B-Bloqueadores e amiodarona Outros antiarrítmicos aumentam a mortalidade (piora da disfunção, pró-arritmia) 9 Supressão farmacológica da arritmia não reduz a mortalidade total CDI - Prevenção Primária 9 Classe I Sobreviventes de IAM há pelo menos 40 dias, tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia passível de correção e expectativa de vida de pelo menos 1 ano: 1. FE ≤ 30% e CF I a III (MADIT-II) 2. FEVE ≤ 35% e CF II-III (SCD-HeFT) 3. FEVE ≤ 40%, TVNS espontânea e TVS indutível ao EEF (MUSTT) CDI - Prevenção Primária 9 Classe IIa Pacientes com MCP dilatada não-isquêmica com expectativa de vida de pelo menos 1 ano: FEVE ≤ 35% e CF II-III Pacientes com cardiopatia isquêmica ou não-isquêmica com expectativa de vida de pelo menos 1 ano: FEVE ≤ 35%, CF III-IV e indicação de TRC TV/FV - CDI versus Drogas Resultados de Mortalidade Estudos Randomizados Prospectivos 40 35 35.9% 30.0% % Mortali 30 25 Drogas CDI 24.6% 25.0% 19.6% 20 15 12.1% 10 5 0 AVID 1 CIDS 2 CASH 3 1AVID Study: 1016 TV/FV; FE≤ 40 CDI vs. Amiodarona/Sotalol; Dados de sobrevida de 3 anos. 2CIDS Study: 659 TV/FV; FE≤ 35 CDI vs. Amiodarona; Dados de sobrevida de 3 anos. 3 CASH Study: 346 FV; TV/FV; CDI vs. Amiodarona/ Metoprolol; Dados de sobrevida de 2 anos. CDI - Prevenção secundária (TV/FV) 1. PCR por TV/FV que não seja de causa transitória ou reversível (nível de evidência A) 2. TVS espontânea associada a doença cardíaca estrutural (nível de evidência B) 3. Síncope de causa indeterminada, com indução de TVS com comprometimento hemodinâmico ou FV no EEF, quando a terapia com drogas não é efetiva, não-tolerada ou não-preferida (nível de evidência B) Terapia Adjuntiva 9 Para reduzir o número de choques, melhorando a qualidade de vida do paciente e a vida útil do CDI 1. Amiodarona 2. Ablação por RF CONCLUSÃO 1 2 3 4 Pelos dados expostos, e observando a indagação título deste trabalho, conclui-se que: – a IC é um terreno fértil para as arritmias, e estas podem agravá-la. – não são responsáveis diretas pela piora na progressão da patologia – o seu tratamento específico e primário pode piorar a IC, e seus desfechos, por ação pró-arrítmica – o tratamento otimizado da IC, principalmente pelo uso do betabloqueador, é a melhor opção para a sua prevenção e terapêutica. UFMS Cardio Ritmo