Fototerapia-Indicações não usuais

Fototerapia-Indicações
não usuais
Jesus Rodriguez Santamaria
[email protected] , [email protected]
Professor de Dermatologia da Universidade Federal do Paraná
Coordenador do Ambulatório de Fototerapia do Serviço de
Dermatologia do Hospital de Clínicas de Curitiba-UFPR.
Curitiba-Paraná-Brasil
Janyana D.Deonizio
R2 Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de CuritibaUFPR.
Curitiba-Paraná-Brasil
Introdução
A radiação ultravioleta tem sido usada em larga escala para o
tratamento de doenças de pele como psoríase e dermatite atópica.
A introdução da técnica de PUVA na década de 70 e posterior
descoberta de fontes de ultravioleta de alta capacidade, espectros
seletivos de UVB e UVA e UVB de banda estreita- UVB-NB (311313nm) permitiram ampliar as indicações dessa terapia.
A fototerapia com UVB usa a radiação artificial sem adição de
fotossensibilizantes. Os cromóforos endógenos absorvem a luz e
desencadeiam reações fotoquímicas que são responsáveis por sua
ação terapêutica. O principal cromóforo é o próprio DNA que acaba
gerando fotoprodutos que, em última análise, diminuem sua síntese,
aumentam a expressão do p53, freiam o ciclo celular e
desencadeiam apoptose de queratinócitos. Além disso, há liberação
de prostaglandinas e citocinas, como a IL-6 e IL-1. Afeta ainda alvos
não nucleares como receptores de membrana e fatores de
transcrição. Todos esses mecanismos são responsáveis em
conjunto pelo efeito terapêutico da radiação UVB na pele.
O espectro UVA é dividido em UVA-1 (340-400 nm) e UVA-2
(320-340nm). A radiação UVA por ter um maior comprimento de
onda é capaz de penetrar mais profundamente na pele e induzir
apoptose de linfócitos e promover expressão de colágeno, o que é
particularmente interessante no tratamento de doenças como
micose fungóide e esclerodermia, respectivamente. Outras
indicações seriam: urticária pigmentosa, doença do enxerto-versushospedeiro e urticária pigmentosa. TUCHINDA (2006) em sua
análise retrospectiva de 92 casos tratados com UVA-1 evidenciaram
uma boa resposta (51-100%) em doenças como escleredema
diabeticurum, dermatite palmo-plantar, dermatite atópica, morféia,
esclerose sistêmica e urticária pigmentosa. Além do bronzeamento
da pele, outros efeitos adversos foram constatados em 15 dos
pacientes avaliados e incluíram: prurido, eritema, dor e sensação de
queimação. Pacientes com fototipos I-III responderam melhor do
que os que tinham fototipos mais altos. Na Alemanha ROMBOLD
ET AL (2008) investigaram os dados de 230 pacientes tratados com
baixas, médias e altas doses de UVA1. Concluíram que os
pacientes com eczema atópico, escleredema, líquen escleroatrófico, ceratose liquenóide crônica, prurigo nodular e linfoma de
células T obtiveram bons efeitos terapêuticos. Alguns pacientes
com granuloma anular e urticária pigmentosa obtiveram benefício.
Pouco ou nenhum efeito foram obtidos na maioria dos pacientes
com doenças esclerosantes raras e nenhum efeito no grupo das
urticárias crônicas. Em 2003 já existiam estudos controlados para
análise do uso do UVA1 na dermatite atópica, lúpus eritematoso e
esclerodermia localizada. Naquela época apenas estudos abertos e
relatos de caso indicavam seu uso para linfomas cutâneos de
células T. Outras indicações eram apenas referidas em relatos de
casos e estudos abertos, como: mucinose folicular, mastocitose
cutânea, síndrome hipereosinofílica, eczema vesicular das mãos,
Síndrome de POEMS, esclerose sistêmica, líquen escleroso extragenital, quelóides, psoríase, pitiríase liquenóide e rubra pilar, vitiligo,
acne, granuloma anular, sarcoidose e alopecia areata. (DAWE,
2003).
O uso associado da radiação UVA com psoralenos (PUVA) é
uma alternativa terapêutica eficaz no tratamento de psoríase,
dermatite atópica, micose fungóide, vitiligo, urticária pigmentosa,
doença do enxerto versus hospedeiro, pitiríase liquenóide.
Efeitos colaterais
A exposição crônica a radiação UVB pode aumentar o risco
de fotoenvelhecimento e câncer de pele. Não há dúvida que o
PUVA oral é mais carcinogênico do que UVB. A banda estreita é 510 vezes mais potente em causar eritema, hiperplasia, edema,
queimadura e depleção das células de Langerhans quando
comparada ao PUVA. Parece, ao mesmo tempo, ter mais efeito
supressor no sistema imune, incluindo atividade das células natural
killer e proliferação de linfócitos. É capaz de penetrar mais
profundamente na pele e depletar células T na derme. HAMZAVI
(2005), em estudos com ratos sem pêlos o UVB de banda estreita
mostrou-se ser mais carcinogênico do que o banda larga. No
entanto, não parece ser carcinogênico quando usado para fins
terapêuticos em humanos (WULF, 1994 e WEISCHER, 2004), mas
o último estudo avaliou pacientes tratados com baixas doses
cumulativas. HE ET AL (2007) relatam o desenvolvimento de
dermatose linear localizada por IGA induzida pelo tratamento com
UVB para herpes zoster.
Indicações
Como se pode observar muitas são as indicações da
fototerapia/ fotoquimioterapia (tabela 1). O objetivo do presente
trabalho é descrever algumas indicações não-usuais da fototerapia.
Foram pesquisados artigos indexados no Pubmed com cada
uma das doenças e fototerapia, excluindo-se os termos laser e
terapia fotodinâmica.
Tabela 1. Indicações da fototerapia/fotoquimioterapia
Protocolos bem estabelecidos e controlados
-Psoríase
-Vitiligo
-Eczema atópico
-Dermatite das mãos
-Linfoma cutâneo de células T (micose fungóide)
-Fotodermatoses
2.Relato de casos, estudos não controlados (A-Z)
-Acne
-Alopecia areata
-Amiloidose
cutânea
-Ceratose
liquenóide
-Dermatite
herpetiforme
crônica
-Nevil
-Papuloeritrodermia de Ofugi
-Papulose linfomatóide
-Parapsoríase
-Pênfigo
-Pitiríase liquenóide
-Pitiríase rósea
-POEMS
-Prurido aquagênico
-Dermatite seborreica
-Dermatoses associadas ao HIV
(prurido, erupção pápulopruriginosa,
foliculite eosinofílica
-Doença
Grover
-Doença
hospedeiro
-Eritema
multiforme
enxerto
-Eritroqueratodermia
simétrica
-Esclerodermia
-Prurido na policitemia vera
-Prurigo
-Prurigo nodular
-Protoporfiria eritropoiética
-Púrpura pigmentar
-Pustulose palmo-plantar
de -Síndrome de Netherton
-Síndrome hipereosinofílica
contra -Urticária pigmentosa
-Vasculite livedóide
progressiva
Escleromixedema
-Granuloma
anular
-Hipomelanose
idiopática
Histiocitose
-Líquen
escleroatrófico
-Líquen
plano
Fotossensibilidade
Em seu artigo de revisão sobre indicações da terapia UVB
além de psoríase, GAMBICHLER relata o uso dessa terapia em
desordens da fotossensibilidade como erupção polimorfa a luz,
urticária solar e hidroa vacciniforme. BILSLAND ET AL
concluíram em seu estudo controlado que o uso de terapia UVB de
banda estreita e PUVA oral são eficientes na prevenção da erupção
polimorfa a luz, tanto na freqüência quanto na intensidade das
manifestações.
Erupções liquenóides
O uso no líquen plano disseminado também obteve sucesso
documentado no trabalho de TANEJA E TAYLOR 2002, com
melhora precoce do prurido e remissão de 5 meses dos sintomas
em 4 dos 5 pacientes analisados. PAVLOTSKY ET AL (2008)
realizaram um estudo retrospectivo com 50 pacientes com líquen
plano generalizado, sendo que 43 foram tratados com UVB-NB e os
demais com banda larga. Resposta completa foi atingida em 70%
dos pacientes, com 85% desses mantiveram a remissão após uma
média de 34,7 meses. Apesar de muitos estudos terem sugerido o
uso de PUVA para o tratamento de líquen plano, poucos referem o
uso de UVB para esse tratamento (TASHAR,2003 E
WACKERNAGEL, 2007). GAMIL ET AL (2008) avaliaram a
resposta do tratamento com UVB-NB em 16 pacientes com líquen
plano generalizado refratários a outras terapias. Em 68,75% dos
pacientes obtiveram resposta completa (≥ 90% redução das
lesões). Concluíram que há uma relação entre o número de
sessões e a taxa de remissão das lesões. O mecanismo de ação no
tratamento do líquen plano permanece incerto. Pode estar
relacionado a apoptose fotoinduzida de células T ou a efeitos antiinflamatórios e imunossupressores. Recomenda-se um total de 3040 sessões para conseguir uma diminuição do relevo das lesões em
80% dos pacientes.
KIM e SHIM (2004) descrevem dois casos de líquen nítido
em crianças (7 e 10 anos) tratados com UVB-NB, com controle dos
sintomas por 11 e 14 meses. Usou-se a dose acumulada de 9,5 e
11,5 J/cm2 ,respectivamente. Como PUVA não é recomendado
para crianças menores que 12 anos, o UVB-NB pode ser uma
alternativa no tratamento dessa condição. Deve-se ponderar o risco
de carcinogênese da terapia em paciente jovens e tratar somente
aqueles que apresentarem prurido importante associado.
A ceratose liquenóide crônica geralmente afeta adultos
entre 20-50 anos de idade e tem um tratamento desafiador. Há
aproximadamente 70 casos descritos dessa doença na literatura.
ADISEN ET AL (2009) relataram o tratamento bem sucedido de um
jovem de 20 anos
com uma terapia combinada de fototerapia
com PUVA, acitretin e pomada de calcipotriol.
PINTON ET AL (2002) avaliaram a eficácia do uso de UVA1
(310-400nm) para o tratamento da pitiríase liquenóide forma
varioliforme aguda e crônica. Tratados com 60J/cm2 diariamente
até a remissão, seis desses pacientes atingiram remissão clínica e
histológica sem efeitos graves observados em curto prazo. Usando
metodologia semelhante, AYDOGAN (2008) concluíram que a UVBNB é eficiente, segura e prática no tratamento das duas
apresentações de pitiríase liquenóide. KLEIN ET AL (2003)
relataram um caso de pitiríase liquenóide desencadeada por
infecção aguda e hepatite por EBV. Após a alta, foram realizadas
UVB três vezes na semana com resolução das lesões após três
semanas sem nenhuma lesão residual. PANSÉ ET AL (2004)
relataram três casos de pitiríase liquenóide, dois desses em sua
forma aguda (PLEVA) e o outro em sua forma crônica, tratados com
sucesso com PUVA associado ao acitretin. Naquela época a
fotoquimioterapia nunca havia sido utilizada para essa condição.
Em artigo recente, ERSOY (2009) afirma que o conhecimento
corrente sobre a eficácia do UVB-NB ainda é limitado. Em estudo
retrospectivo conclui uma taxa de resposta completa ou parcial de
48 e 44% dos casos avaliados, respectivamente. Sugere que é um
tratamento efetivo e bem tolerado. PAVLOTSKY (2006) realizaram
uma análise retrospectiva de 29 pacientes com pitiríase liquenóide
tratados com UVB-BB e UVB-NB com respostas completas em
93,1% dos casos e permanência da remissão em 73% dos casos
em um período médio de 58-38 meses respectivamente. Efeitos
colaterais leves foram observados em um terço dos pacientes. Taxa
de remissão completa obtida foi de 65,2 % com dose acumulada
média de 23J/cm2 para os casos de PLEVA e 87,5% com dose
acumulada média de 18,4J/cm2 para os casos de pitiriase
liquenoide crônica.
Enfermidades pruriginosas
A terapia ultravioleta tem sido usada em várias condições
pruriginosas incluindo insuficiência renal crônica, dermatite
atópica, HIV, prurido aquagênico, urticária, policitemia vera,
foliculite pruriginosa na gravidez, infiltração de pele de
carcinoma de mama, linfoma de Hodgkin, doença hepática
crônica e dermatoses perfurantes (RIVARD E LIM (2005).
Os guidelines para o tratamento de urticária crônica não
recomendam o uso de fototerapia, mas alguns estudos
demonstraram a eficácia nessa condição. BERROETA ET AL
(2004) trataram 88 pacientes com urticária crônica idiopática
refratária a outros tratamentos e obtiveram desaparecimento das
lesões em 40% dos casos. A metodologia empregada é
questionável pelo uso concomitante de anti-histamínicos e a taxa de
desaparecimento espontâneo das lesões nessa doença. Em
doenças como policitemia vera, insuficiência renal crônica e
cirrose hepática, muitos paciente apresentam sintoma de prurido
de difícil controle. A fototerapia com UVB de banda larga tem se
mostrado eficiente no controle desse desagradável sintoma
(GAMBICHLER ET AL, 2005).
KUYPERS (2009), em sua revisão sobre problemas de pele
em paciente com insuficiência renal crônica, aponta o tratamento
com UVB banda larga (280-315nm) como uma opção eficiente no
tratamento de prurido urêmico. A UVB-NB tem um menor efeito
eritemogênico e também parece ser efetivo. A duração do efeito
antipruriginoso é variável, mas pode durar vários meses. A fibrose
nefrogênica sistêmica é uma doença que se assemelha a
esclerodermia caracterizada por espessamento e fibrose dolorosos
e debilitantes da pele, com acometimento possível de órgãos
internos como pulmão e coração. Vários tratamentos não efetivos
foram descritos, incluindo o PUVA. A dermatite perfurante
adquirida tem uma prevalência de 10% na população em diálise.
Não há causa conhecida e vários tratamentos com eficiência
variável foram descritos, entre eles o uso de UVB (MORTON, 1996
E SARAY, 2006).
O uso de UVB-NB no prurido da policitemia vera também já
foi relatado (BALDO, 2002). Concluíram que essa modalidade é
menos eritemogênica do que UVB-BB.
Na urticária aquagênica estão presentes lesões de pele
edematosas muito pruriginosas desencadeadas pelo contato com
água, independente da temperatura. O uso de PUVA no tratamento
dessa condição foi relatado por MARTINEZ-ESCRIBANO 1997,
com melhora das lesões de pele mas falha na resolução do prurido.
O uso de astemizol resolveu esse problema. Relatos mais antigos
descrevem o uso de PUVA (JUHLIN, 1986) e UVB (PARKER,
1992).
GOODKIN E BERNHARD (2002) obtiveram experiência
semelhante a HOLME (2001) no tratamento de prurido
aquagênico com PUVA. Uma mulher com 34 anos de idade com
sintomas de prurido exacerbado pelo banho, suor ou natação, sem
lesões de pele. Tratada com oxsoraleno ultra 20mg uma hora antes
da exposição. O PUVA foi iniciado com 3J/cm2 e com aumentos de
0,5J/cm2. Os sintomas melhoraram após 4 semanas (dose
acumulada de 6,5J/cm2) e nesse momento diminuída a freqüência
para duas vezes na semana. A resolução completa dos sintomas foi
obtida após 10 semanas de tratamento (dose final 80J/cm2). Houve
recorrência dos sintomas após três meses e novamente tratada
com o mesmo protocolo. Embora seja eficiente não traz remissão
por período prolongado. Esses achados são semelhantes a outros
autores (MENAGE, 1993 E SMITH, 1994). XIFRA ET AL (2005)
relataram o primeiro caso de uso de UVB-NB para prurido
aquagênico em uma mulher de 27 anos com história clínica há 20
anos. Também relataram o tempo curto de remissão e a
necessidade de tratamento de manutenção. A associação com antihistamínicos parece ser benéfica na diminuição do número de
sessões de manutenção requeridas para o benefício terapêutico.
Em 2005 INGBER tiveram que lançar mão da terapia com
naltrexone em um caso que não respondeu a vários tratamentos,
incluindo fototerapia com UVB.
BORZOVA ET AL (2008) indicam a terapia UVB-NB como
eficiente escolha de segunda linha em paciente com grave
dermografismo sintomático (urticária factícia) que não
respondem a anti-histamínicos. Observaram redução objetiva do
edema e subjetiva do prurido.
WALLENGREN (2004) inclue a fototerapia com UVB e PUVA
no arsenal de opções para o tratamento do prurigo. GAMBICHLER
ET AL (2006) descrevem o uso de foto quimioterapia para o
tratamento de prurigo subagudo, também conhecido como
dermatite papular. Realizaram estudo randomizado com três
grupos: banho de PUVA, UVA-1 e UVB-NB. Todos obtiveram
melhora clínica significativa após 4 semanas de tratamento, com
resultados superiores do banho de PUVA em comparação com
UVB-NB.
Prurigo nodular é uma condição idiopática incomum
caracterizada por nódulos hiperceratóticos pruriginosos usualmente
localizados na face extensoras dos membros. VAATAINEN (1979)
trataram 15 pacientes com banho de trioxsaleno com PUVA e
obtiveram bons resultados em 8 desses pacientes. KARVONEN E
HANNUKSELA (1985) trataram 63 pacientes com banho e pomada
de trioxsaleno PUVA e 62 melhoraram. FERRANDIZ ET AL (1997)
descreveram excelente repostas ao uso de todos os quatro
pacientes tratados com UVB-NB combinada com talidomida.
DIVEKAR ET AL (2003) concluíram que o tratamento com UVB-NB,
banho de PUVA ou PUVA oral resultam em melhorias das lesões de
prurigo nodular mas não sua completa resolução. Como geralmente
é refratária a outras terapias, os autores recomendam o uso de
fototerapia para essa doença. O uso de UVB-BB para prurigo
nodular foi relatado por HANN ET AL (1990). Posteriormente
TAMAGAWA-MINEOKA ET AL (2007) relataram a eficiência do
UVB-NB para o controle do prurigo nodular recalcitrante. Houve
melhora em todos os dez pacientes avaliados e, com um ano se
seguimento, apenas um deles obteve recorrência dos sintomas.
Alguns casos anedóticos foram descritos no uso em
dermatoses perfurantes adquiridas. OHE ET AL (2004)
descreveram 5 casos tratados 2-3x/ semana ( dose variando 0.4-1.5
j/ cm2) nos quais as lesões desaparecem completamente após 1015 exposições. Três pacientes permaneceram nessa condição após
10 meses.
A doença de Grover é uma doença benigna caracterizada
por súbito aparecimento de pápulas pruriginosas no tronco e
freqüentemente é auto-limitada. Em alguns pacientes, no entanto,
as lesões permanecem por mais tempo e, nesses casos, nenhuma
terapia está padronizada. PAUL E ARNDT (1984) relataram um
caso em que a doença de Grover foi desencadeada durante o
tratamento com PUVA e desapareceu com a continuidade da
terapêutica, sugerindo que essa doença possa ser fotossensível
responsiva a fotoquimioterapia. LUFTL ET AL (1999) relataram três
casos persistentes dessa doença que receberam banho de PUVA.
Houve melhora completa das lesões após 10-37 sessões, sem
recorrência no ano subseqüente. QUIRCK ET AL (2004) sugerem o
uso de UVB-NB nos casos que não responderam ao acitretin, na
dose de 70-100 mJ/cm2, com mecanismo provável de ação o efeito
anti-inflamatório.
Doenças relacionadas à unidade pilossebácea
O tratamento da acne com a luz azul (405-420nm) induz um
efeito fotodestrutivo no Propionibacterium acnes. Dez pacientes
japoneses foram submetidos ao tratamento sendo que 80% deles
obtiveram melhora das lesões NOBORIO ET AL (2007). ELMAN ET
AL, 2003 concluíram que a fototerapia com radiação entre 405e 420
nm parece ser uma alternativa atrativa e não invasiva com taxas de
resposta também de 80%.
Na dermatite seborreica grave e disseminada o uso de UVB
de banda estreita foi efetivo em um estudo prospectivo de 18
pacientes que foram tratados 3x/semana (dose acumulada 9.8
J/cm2), com melhora clínica das lesões e do sintoma de prurido.
Seis desses pacientes tiveram remissão completa das lesões e 12
tiveram melhora significativa. No entanto, houve recorrência dos
sintomas após 21 dias em todos os pacientes. (PIRKHAMMER
(2000).
GARG e MESSENGER (2009) comentam que uso de PUVA
na alopecia areata foi sugerido em muitos estudos não
controlados. Duas revisões retrospectivas TAYLOR, 1995 e HEALY,
1993 demonstram uma baixa resposta 6,3-13,1% após três meses
de tratamento) ou nenhuma diferença com a melhora espontânea,
respectivamente.
A foliculite pustular eosinofílica, doença de Ofuji, é uma
doença rara caracterizada por pápulas eritemato pustulosas
pruriginosas achatadas distribuídas nas dobras cutâneas,
recorrentes. Ocorre primariamente em homens idosos e acredita-se
que possa ser uma variante não usual de dermatoses inflamatórias,
como a dermatite atópica. BREIT (1991) descreveram pela primeira
vez o uso do PUVA na foliculite pustular eosinofílica. MUTLUER ET
AL (2004) reportam um caso de um homem de 60 anos que
respondeu ao uso de retinóide associado a PUVA (dose cumulativa
24 J/cm2). Não houve recorrência em 4 meses de
acompanhamento. O tratamento de primeira linha é o corticóide
tópico e indometacina. A fototerapia com UVB é o tratamento ouro
quando medicações alternativas não responderam, como a
cetirizina e metronidazol. Alguns tratamentos com relações custo
benefício menos definidas incluem: PUVA e
fotoquimioterapia(ELLIS, 2004). MICHEL ET AL (1999) descrevem
a boa resposta ao banho de PUVA em um caso alemão de
papuloeritroderma de OFUGI.
Dermatoses pigmentares purpúricas
As dermatoses pigmentares purpúricas são um grupo de
doenças caracterizadas por petéquias e púrpura não palpáveis
pontilhadas nas extremidades. WONG ET AL (1991) descreveram
dois casos de dermatoses pigmentares purpúricas tratados com
PUVA com boa resposta.
SECKIN ET AL (2008) descrevem um caso de doença de
Schamberg, doença que faz parte desse grupo de dermatoses,
tratado com PUVA. Paciente de 34 anos tratada previamente com
corticóides tópicos e vitamina K sem sucesso, foi submetida a 29
sessões e, após dose acumulada de 200J/cm2, as lesões
involuíram significativamente e, no seguimento de três meses,
permaneciam em remissão. . LOTTI ET AL(1994) já haviam descrito
o tratamento com PUVA em 11 pacientes com dermatoses
purpúricas pigmentadas. LASOCKI E KELLY (2008) fizeram um
relato de caso sobre um homem de 55 anos que apresentou
recorrência dos sintomas quando a prednisolona foi reduzida para 5
mg ao dia. Usou-se UVB-NB três vezes na semana por 5 meses
com prevenção da recorrência. GUDI ET AL (2004) relataram o uso
de UVB-NB para o tratamento da mesma condição. Em 2007,
MILEA ET AL reportaram um caso de uma criança de 10 anos de
idades tratada com PUVA três vezes na semana. Após quatro
semanas as lesões haviam sumido e não recorreram após
seguimento de 3 anos. Embora a eficácia do PUVA já ter sido
relatada em vários casos de dermatose purpúrica em adultos em
casos isolados, não havia sido relatado nenhum caso pediátrico até
aquele momento. Quanto a opção do uso de altas ou médias doses
de UVA1 nas urticárias pigmentosas parece não haver diferença
das respostas terapêuticas entre as duas. (GOBELLO, 2003)
KRIZSA ET AL (1992) trataram sete pacientes com outro
subtipo de dermatose pigmentar, a dermatose purpúrica
liquenóide (Gougerot-Blum) com PUVA e obtiveram sucesso após
dose acumulada de 16-49 J/cm2. KOCATURK ET AL (2009)
relatam o uso de UVB-NB em um caso de Gougerot-Blum em uma
mulher com um ano de evolução de lesões purpúricas em membros
inferiores tratada com sessões 3x/semana, num total de 27J/cm2.
Após a trigésima sessão todas as lesões haviam desaparecido e
permaneceu em remissão por 8 meses.
LING ET AL (2001) usaram PUVA para tratamento de líquen
aureus, que também faz parte do grupo de dermatoses purpúricas
pigmentadas, em uma mulher de 55 anos de idade com lesões de
evolução há 8 meses. Usou-se esquema de PUVA três vezes na
semana, iniciando com 70% da DEM e incrementos de 40% a cada
sessão. Após 8 sessões as lesões estavam completamente
resolvidas.
CHOI ET AL (1999) descrevem o tratamento de dois
pacientes com livedo reticular e vasculite livedoide responsivos
ao tratamento com PUVA.
Em 2001, LEE ET AL trataram oito pacientes koreanos com
vasculite livedóide (livedo reticular associado a úlceras) com PUVA
e obtiveram interrupção de formação de novas lesões, alívio dos
sintomas e, com maior tempo de terapêutica, cicatrização completa
das lesões primárias. TUCHINDA ET AL (2005) também obtiveram
sucesso em quatro casos de vasculite livedóide refratárias a outras
terapias com o uso de PUVA. No entanto, somente um dos casos
reportados permaneceu em remissão no período de cinco meses de
acompanhamento.
Doenças proliferativas
STEBUL ET AL (2008) descrevem um tratamento combinado
com prednisolona, marcaptopurina e vinblastina para histiocitose
de células de Langerhans em uma paciente de 70 anos. O
tratamento teve duração de 12 meses e foi associado ao tratamento
com PUVA e corticóides tópicos para as lesões de pele. A
histiocitose é bem mais prevalente em crianças e o tratamento
dessa doença em adultos ainda não foi padronizado. O uso de
PUVA associado a outras medicações da quimioterapia mostrou-se
seguro e bem tolerado, com remissão sustentada de 1 ano de
acompanhamento. Outro relato em 2007 (IMAFUKU) descreve o
uso de UVB-NB (dose total de 93 Jcm2) em um homem de 72 anos
com histiocitose. Foi o primeiro caso relatado de um tratamento
bem sucedido dessa condição com esse recurso terapêutico. Mais
recentemente a mesma estratégia foi usada no tratamento de uma
criança com histiocitose cutânea (dose acumulada 970mJ/cm2).
O histiocitoma eruptivo é uma condição benigna que faz
parte do grupo das histiocitoses não-Langerhans. LAN MA ET AL
(2007) descrevem o tratamento do histiocitoma eruptivo
generalizado com PUVA de uma paciente feminina de 32 anos.
Após 10 sessões as pápulas já se encontravam menos evidentes e
após 20 sessões totalmente ausentes. Acompanhada por quatro
anos, permanecia em remissão.
ISHIBASHI ET AL (2008) descrevem o uso de UVB de banda
larga no tratamento da histiocitose indeterminada, doença
neoplásica derivada de células dérmicas indeterminadas que
lembram as células de Lagerhans, têm CD1a positivo (marcador
das células de Langerhans e das células indeterminadas) mas sem
os grânulos de Birbeck. A maioria dos casos tem curso benigno.
Após 1 ano de tratamento (dose de 6,5J/cm2) as pápulas do
pescoço e face estavam menos evidentes e as do tronco e
membros desaparecem completamente. Apesar da fototerapia ser
indicada para a histiocitose de células de Langerhans, somente um
caso bem sucedido havia sido descrito para a histiocitose de células
indeterminadas até então (WANG e CHEN, 2004).
FILIPOWSKA ET AL (2003) reportaram um relato de caso de
uma paciente de 9 anos de idades com mastocitose, a qual obteve
melhora das manifestações cutâneas da doença com o uso de
UVA.
WEMMER et al (1988) relataram o tratamento de síndrome
hipereosinofílica tratada com sucesso com terapia com PUVA de
uma paciente de 79 anos de idade.
Na parapsoríase de pequenas placas o uso de UVB-NB
mostrou-se seguro e efetivo e uma alternativa interessante ao uso
de PUVA. (HERZINGER, 2005 e AYDOGAN, 2006)
Doenças sistêmicas
Czarcecki (2007) demonstrou em estudo piloto na Austrália
com 14 pacientes (7 com psoríase extensa e 7 com deficiência de
vitamina D) que a terapia com UVB-NB é efetiva em corrigir
deficiência da vitamina D tanto quanto a reposição de
colecalciferol.
MAHNKE ET AL (2003) utilizaram UVA-1 de média dose (até
60J/cm2) no tratamento de sarcoidose cutânea em uma paciente
de 82 anos com múltiplas doenças internas (carcinoma de mama,
fibrose pulmonar, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial e
diabetes mellitus). Obtiveram resposta completa sem nenhum efeito
colateral.
Doenças esclerosantes
KROFT ET AL (2008) fizeram uma revisão sistemática sobre o
uso de UVA nas doenças esclerosantes. Concluíram que ele é
capaz de encurtar o período ativo da escleredermia localizada e
pseudoescleredema e prevenir a progressão da doença, incluindo
contraturas articulares e deformidades. GRUSS ET AL (2001) em
seu estudo com três pacientes, que UVA-1 em baixas doses é
bastante eficiente no tratamento de morféia, tanto no estágio inicial
inflamatório, em lesões escleróticas tardias e no caso de
sobreposição com líquen esclero-atrófico.GAMBICHLER ET AL
(2003) relataram a experiência do tratamento de duas crianças com
esclerodermia em golpe de sabre com pomada de calcipotriol e
PUVA (dose acumulada 71J/cm2). Houve melhora da textura da
pele confirmada por ultrassom. SATOR ET AL (2008) concluíram
que médias doses de UVA (70J/cm2) proporcionam melhores
resultados a longo prazo do que baixas doses de UVA (20J/cm2)
na esclerodermia localizada, por meio de medições de ultrassom.
Na comparação clínica, não houve diferença entre os grupos.
RIDGE ET AL (2007) combinaram o uso de metotrexate e PUVA
para tratamento de um menino de 15 anos com esclerodermia
generalizada e fasceíte eosinofílica. Houve resposta significativa e
duradoura (2 anos de remissão) demonstrada pela recuperação da
mobilidade das articulações. Uma série de quatro casos foi
publicada em 2008 por OZDEMIR ET AL relatando o uso de
retinóide via oral e PUVA (Re-PUVA) no tratamento de
esclerodermia localizada. Usou-se acitretin 1m/kg por duas
semanas e, a partir da terceira semana, associou-se PUVA. O
tempo total de tratamento foi de 12 semanas. A manutenção foi feita
com PUVA 1-2 vezes na semana por 3 meses. Notou-se melhora
da enduração e eritema das placas. O efeito antifibrótico do PUVA
tem sido associado à redução dos níveis de fatores de crescimento
de tecido conjuntivo e síntese reduzida de pró-colágeno. Além
disso, há aumento da expressão de colagenase tipo I.
Apesar da fototerapia ter sido mais indicada no uso da morféia
alguns autores indicam o uso de UVA-1 e PUVA no tratamento da
esclerose sistêmica. Seria capaz de inibir o processo fibrótico e
amolecer a pele fibrosada, especialmente na esclerose sistêmica
limitada (SUNDERKÖTTER ET AL, 2006). EL-MOFTY ET AL
(2004) analisaram o uso de baixas doses de UVA no tratamento de
morféia e esclerose sistêmica em 63 pacientes. Houve boa resposta
como o uso 5 e 10J/cm2 sem diferenças com uma dose maior de
20J/cm2. ROSE ET AL (2009) realizaram estudo retrospectivo
analisando o uso de UVA-1 baixa dose (30-40J/cm2) na
esclerodermia acral e proximal em pacientes com esclerodermia
sistêmica. Em todos os pacientes houve melhora das lesões,
sugerindo que essa terapia é eficiente no controle dessa condição.
LING ET AL (2003) relataram um caso de uma mulher de 53
anos de idade com esclerose sistêmica que desenvolveu nódulos
cutâneos numerosos semelhantes a quelóides (escleredema
nodular ou queloidal) não responsivos a tratamento com corticóide
tópico e calcipotriol. Aparentemente houve melhora do relevo das
lesões com o uso de PUVA, mas a resposta clínica global foi
mínima, com aparecimento de novas lesões.
O líquen escleroatrófico é uma doença inflamatória crônica
caracterizada por lesões escleróticas cor de porcelana que afeta
mais mulheres e usualmente afeta áreas não-genitais em 15-20%
dos casos. KREUTER ET AL (2001) relataram um caso de uma
menina de 9 anos de idade com líquen esclero-atrófico extra-genital
refratário a outras terapias que apresentou desaparecimento das
lesões após 40 sessões de UVA baixa dose. No ano seguinte, os
mesmos autores analisaram 10 pacientes com líquen escleroatrófico extra-genital tratados com UVA-1 baixa dose. Houve
redução estatisticamente significativa no escore clínico e medida
ultrassonográfica da espessura da pele e aumento da densidade
dérmica. KREUTER e GAMBICHLER (2007) propõem uma
explicação da ação da UVB-NB no líquen escleroso que seria a
diminuição da IL-6 além do mecanismo já sugerido por COLBERT
ET AL (2007) de diminuição das metaloproteinases nos tecidos
irradiados, o que resultaria em redução da esclerose. Esses autores
relataram um caso de uma mulher de 76 anos com líquen escleroso
extragenital progressivo que respondeu dramaticamente a UVB-NB.
BEATTIE ET AL (2006) trataram com UVA1 7 pacientes com média
de idade de 62 anos com líquen escleroatrófico genital refratário a
terapia com corticóide tópico. Cinco delas obtiveram melhora com a
terapia. DALMAU ET AL (2006) descreveram o tratamento de uma
criança de 10 anos com líquen escleroatrófico generalizado.
Terapias com clobetasol e isotretinoína foram tentadas sem
sucesso. Iniciou-se fototerapia com methoxaleno 2 x/semana e
exposição solar natural. Após 2 meses mudou-se a terapia para
PUVA (UVA total 61J/cm2). Após 3 meses de terapêutica todas as
lesões haviam sumido e nenhuma nova lesão era encontrada. Após
18 meses de remissão ela teve uma recorrência extensa, mas a
paciente recusou-se a novo curso de tratamento.
HIV
O manejo do prurido associado ao HIV deve ser direcionado
para a causa base, mas a fototerapia tem papel importante tanto
nas dermatoses associadas ao HIV quanto do prurido idiopático.
Infelizmente, a maioria dos tratamentos propostos são anedóticos
ou baseados em estudos pequenos não-controlados (SINGH,
2003). GELFAND E RUDIKOFF (2001) afirmaram que a fototerapia
é segura e efetiva para muitas modalidades de dermatoses
pruriginosas nos pacientes HIV bem como no prurido idiopático.
EISMAN (2006) relataram a dificuldade de estabelecimento
diagnóstico e tratamento da erupção papular pruriginosa em
paciente HIV, condição caracterizada por prurido crônico e erupção
papular simétrica no tronco e extremidades sem causa definida para
o prurido. O uso de UVB já havia sido relatado por ISHII ET AL
(1994) E PARDO ET AL (1992). A foliculite pustular eosinofílica
(FPE) associada ao HIV é uma doença crônica papulovesicular
pruriginosa observada nos últimos estágios da imunodeficiência.
KUWANO ET AL (2006) relataram um caso de HIV associado a
FPE que respondeu dramaticamente a terapia com UVB-NB. Outros
casos relatados de uso de UVB-BB já haviam sido produzidos
(PARDO, 1992 E BUCHNESS, 1988).
A erupção papular pruriginosa é uma dermatose
freqüentemente encontrada com pacientes HIV. O UVB é eficiente
no tratamento de condições semelhantes como Ofuji e prurido de
etiologia sistêmica. PARDO (1992) descreve o uso de UVB em oito
pacientes HIV positivos com melhora do número de lesões e do
prurido.
FRASER-ANDREWSr relataram dois pacientes nos quais a
erupção polimorfa a luz foi seguida de eritema multiforme
recorrente. Em um deles, usou-se PUVA profilático por 4 semanas,
duas vezes por semana associado a curso de prednisolona 25mg/d
por sete dias. Consegui-se reduzir as manifestações da erupção
polimorfa a luz e as subseqüentes lesões do eritema multiforme.
Doença enxerto versus hospedeiro
A doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD) é um
problema importante que se segue ao transplante de medula óssea
halogênio. Sua forma aguda permanece como um grande desafio
terapêutico apesar dos avanços no entendimento da imunologia dos
transplantes. A corticoterapia sistêmica é a terapia padrão para
GVAD aguda, mas não há tratamento definido nos casos refratários.
(HO e CUTLER, 2008). FURLONG ET AL (2002) trataram com
PUVA 103 pacientes com GVHD aguda resistente a corticóides.
Conseguiram reduzir a dose necessária de corticóide via oral e
melhorar as lesões de pele. O uso da fototerapia tem sido relatado
como uma opção terapêutica em muitas situações de GVHD.
LEITER ET AL (2002) relataram seis pacientes com GVHD crônica
da pele que não responderam a imunossupressores, tratados com
banho de PUVA. Após uma média de 14,5 sessões as lesões de
pele melhoraram. WOLFF ET AL (2004) concluíram boa eficiência
de PUVA no controle de manifestações orais de GVHD crônica,
semelhante aos corticóide tópicos. SVENNILSON (2005) também
apontam o PUVA como uma boa estratégia para o manejo de
GVHD crônica da pele refratária a corticóides e parece ter um efeito
na GVHD aguda de pele. Durante o tratamento as células T perdem
a habilidade em migrar e proliferar sob estímulo antigênico. A
resposta pode ser demorada, necessitando de pelo menos 46doses para fazer uma avaliação da resposta. GRUNDMANNKOLLMANN ET AL (2002) avaliaram a resposta de dez pacientes
com GVHD cutânea refratária a terapia imunossupressora tratados
com UVB-NB. Não encontraram efeitos colaterais e obtiveram boa
resposta das lesões, com desaparecimento completo em 7 dos 10
pacientes em 3-5 semanas.
ZIEMER ET AL (2004) relataram o uso de UVA-1 em duas
crianças com GVHD crônica cutânea com alterações liquenóides e
esclerodérmicas, que obtiveram melhora das lesões de pele,
mobilidade articular e qualidade de vida. CREAMER ET AL (2007)
sugerem um novo tipo de GVHD crônica, a eczematóide. Seis dos
dez pacientes relatados receberam PUVA associado a outros
tratamentos como corticóides tópicos e imunossupressores. COOK
NORRIS (2008) comentam que PUVA é considerada opção de
segunda ou terceira linha na abordagem de GVHD refratária a
corticóides, mas que pode ser uma opção importante nesses casos,
principalmente ajudando na redução das doses de corticóide.
WETZIG ET AL (2005) usaram UVA-1 média dose para o
tratamento de GVHD cutânea aguda e crônica. DEL POZO ET AL
(2008) descreveram uma forma bolhosa de GVHD crônica em uma
mulher de 45 anos com mieloma múltiplo submetida a transplante
de medula óssea. Tratada com PUVA (40 sessões) houve melhora
da dor, enduração e alguma lesões liquenóides que surgiram nas
lesões esclerodermiformes.
O turbante de PUVA é uma alternativa para alopecia
associada à GVHD (TEKIN ET AL, 2005). Usando quatro
tratamentos por semanas, após 10 semanas fios terminais já eram
encontrados.
Doenças de depósito
No grupo das mucinoses inflamatórias degenerativas, o
líquen mixematososo é uma condição crônica rara da pele de
etiologia desconhecida que pode ser acompanhada de alterações
hematológicas, síndromes neurológicas, complicações
gastrointestinais e anormalidades cardíacas. É caracterizada por
erupção papular causada por deposição extensa de
glicosaminoglicanas. O escleromixedema é uma variante do líquen
mixematoso que se apresenta com lesões eritemato-escleróticas
além das pápulas liquenóides com uma pequena tendência à
remissão espontânea. BREUCKMANN ET AL (2004) relataram um
caso de escleromixedema de uma mulher de 44 anos tratada com
metotrexate e posteriormente com UVA-1, dose média. Houve
manutenção do controle dos sintomas de prurido, mas sem melhora
das condições da pele. Há limitadas opções terapêuticas para o
manejo do escleredema diabeticorum, doença rara causada
provavelmente pela glicolização do colágeno devido à
hiperglicemia. KROFT E JONG (2008) descrevem o tratamento de
três casos com UVA-1 (340-400nm). Dois homens e uma mulher
com diabetes de difícil controle apresentavam espessamento da
pele do dorso. Houve melhora substancial da maciez e mobilidade.
Acredita-se que haja um aumento na produção de colágeno
estimulado pela radiação UVA.
OLSO ET AL (2009) empregou UVB-NB associado a
corticóide e antihistamínicos em um paciente com liquen
amiloidótico associado a eczema atópico. KANG ET AL (2009)
utilizaram UVB-NB associado a ciclosporina em paciente com
líquen amiloidótico associado a dermatite atópica.
Outras enfermidades
O granuloma anular múltiplo e disseminado responde pior
a terapias. FRIGERIO (2007) reportaram sucesso terapêutico de
quatro pacientes com granuloma anular múltiplo localizado tratados
com UVA-1. O tratamento foi bem tolerado e teve dose acumulada
de 1560J/cm2. Todos tiveram moderada secura da pele, resolvida
com emolientes. Acredita-se que haja um mecanismo de reação de
hipersensibilidade tardia na patogenia do granuloma anular contra
antígenos ainda desconhecidos na pele. A UVA atuaria nas células
inflamatórias induzindo apoptose de linfócitos Th, reduzindo a
produção de INFgama e ativação de macrófagos. Como os efeitos a
longo prazo dessa terapia não estão bem definidos, deve-se indicála apenas em casos crônicos que causem comprometimento
psicológico nos pacientes afetados. Outros dois estudos anteriores
já haviam prosposto o uso de UVA-1 para o granuloma anular
múltiplo. (MUCHENBERGER,1997 E SCHNOPP, 2005)
KUHL ET AL (2008) realizaram estudo retrospectivo em 16
pacientes com dermatoses de mãos e pés refratárias aos
tratamentos anteriores. Foram submetidos à fototerapia com
equipamento específico para mãos e pés. Apesar do número
pequeno de pacientes, o uso de UBV-NB pareceu ser efetivo. A
pustulose palmo-plantar é uma condição de inflamação crônica
caracterizada por pústulas estéreis nas palmas e solas. Nenhum
tratamento efetivo é atualmente aceito. RIAD ET AL (2006)
demonstraram a eficiência do uso de PUVA em dermatoses
palmoplantares, incluindo hiperceratose, pustulose e dermatite
exsudativa. Obtiveram melhora completa em 78,5% dos casos de
dermatite exsudativa e 46,7% nas lesões pustulares. MARSLAND
ET AL (2006) concluíram que há evidência para o uso de retinóides
sistêmicos e PUVA, com taxa de melhora de 44%. ENGIN (2004)
concluíram que são necessários 18 ciclos em 6 semanas do
tratamento com 8-MOP gel 0,01% associado a UVA (dose
cumulativa de 87 j/cm2) para induzir resposta significativa de
dermatoses palmoplantares recorrentes, incluindo-se casos de
psoríase, eczema e pustulose.
SCHALLER ET AL (2001) relatam melhora das lesões de pele
na síndrome de POEMS com o tratamento com UVA-1. Essa
síndrome é cacacterizada por polineuropatia, organomegalia,
endocrinopatia, gamopatia monoclonal e alterações de pele como
hiperpigmentação difusa, edema e hemangiomas.
SUN et al (2005) relataram um caso de Síndrome de
Netherton, um raro distúrbio autossômico recessivo caracterizado
por dermatose ictiosiforme, anormalidades dos cabelos e diátese
atópica. Uma das opções terapêuticas indicadas pelos autores seria
PUVA. Esse tratamento já havia sido proposto por HAAS (1984).
VALKOVA ET AL (2004) estudaram 101 pacientes com
pitiríase rósea tratados com UVA e UVB. Concluíram que o
tratamento com UVA não mudou o curso da doença, mas o uso de
UVB alterou significantemente a clínica do paciente com
desaparecimento da erupção após o tratamento. Os resultados
corroboram com estudo prévios comparativos em que a exposição
ao UVB resultou em diminuição da extensão das lesões. (ARNDT,
1983 E LEENUTAPHONG, 1995).
Na papulose linfomatóide tem sido descrito emprego de
PUVA com bons resultados. HOETZENECKER ET AL, utilizaram
PUVA-bath em uma criança com papulose linfomatóide recalcitrante
com bons resultados.
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