Artigo Técnico

Artigo Técnico
Dermatologia – Outubro / 2007
Psoraleno e luz ultravioleta A (UVA) no tratamento da psoríase
O artigo traz um estudo sobre psoríase baseado em um caso clínico e recomendações
terapêuticas. Segue uma discussão clínica do problema e a revisão dos principais estudos
clínicos e efeitos adversos do tratamento em questão. Diretrizes de tratamento relevantes,
bem como recomendações clínicas do autor também são discutidas no final.
Fármaco em
estudo:
Autoria:
metoxisaleno
STERN SR. Psoralen and Ultraviolet A Light Therapy for Psoriasis. New
England Journal of Medicine, v.357: p.682-90. 2007.
Resumo
Introdução
É apresentado um paciente de 52 anos, masculino, com psoríase desde os 20 anos. Sua psoríase
não responde mais aos tratamentos tópicos, piora no inverno e melhora com exposição à luz solar.
A superfície corpórea (SC) acometida é maior que 20% e respondeu apenas parcialmente à luz
ultravioleta B (UVB). Seu dermatologista prescreveu psoraleno oral (8-metoxipsoraleno, ou
metoxisaleno) e luz do tipo UVA (PUVA).
A psoríase é uma doença crônica, inflamatória, caracterizada clinicamente por placas eritematosas
e descamativas, acometendo pele e unhas. Em 15% dos pacientes está associada também à artrite
inflamatória. Sua severidade e extensão variam ao longo do tempo e de paciente para paciente.
Pacientes com doença de início precoce (entre 15 e 35 anos) têm quadros mais extensos e graves.
A doença afeta de forma negativa as atividades sociais e o bem-estar psicossocial dos pacientes,
que normalmente se sentem estigmatizados.
Evidência Clínica
Psoralenos e exposição à luz solar têm sido utilizados por muitos anos para tratar vitiligo e induzir
pigmentação. O metoxisaleno (8-metoxipsoraleno) foi aprovado há muitos anos para o tratamento
do vitiligo e é usado no tratamento de várias doenças inflamatórias da pele incluindo eczemas,
líquen plano e linfoma cutâneo de células T.
O uso do PUVA revolucionou o tratamento da psoríase. Por se tratar de uma terapia altamente
efetiva, pacientes que antes necessitavam de hospitalização puderam dispor de tratamento
ambulatorial. As taxas de resposta ao PUVA variam de 74-100%.
A escolha do tratamento na psoríase depende de vários fatores e varia ao longo do curso da
mesma. Muitos pacientes com quadros leves são tratados com agentes tópicos como emolientes,
análogos da vitamina D (calcitriol e calcipotriol) e corticosteróides. No entanto, o tratamento tópico
é trabalhoso e demanda tempo, além de ser impraticável por indivíduos com doença extensa ou
muitas lesões. A opção por um tratamento sistêmico, pode ser baseada em alguns escores de
severidade da doença, mas na quase totalidade das vezes é feita com base na avaliação clínica
global do paciente no momento da consulta.
Um tratamento comum como primeira escolha é a UVB banda estreita, que diferente do PUVA,
dispensa a administração de medicação por via oral, mas não é tão efetiva como a PUVA. Assim,
pacientes que não respondem ao UVB são bons candidatos ao PUVA. PUVA é adequado para quase
todos os pacientes que apresentaram respostas parciais ao UVB e para aqueles com doenças
coexistentes ou fatores de risco para o uso de outros tratamentos. Uma desvantagem do PUVA é o
fato de o metoxisaleno ser categoria C para gravidez, sendo portanto contra-indicado para
mulheres grávidas.
O PUVA também não está indicado para tratamento de artrite psoriásica, sendo o metotrexato ou
inibidores de TNF-alfa mais adequados para estes quadros.
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Pacientes submetidos ao PUVA devem utilizar óculos de sol com proteção UVA por até 12 horas
após a ingestão do metoxisaleno.
Resultados
O tratamento deve ser reavaliado após 15 sessões quanto à resposta clínica. O clareamento das
lesões, em geral, requerem 24 sessões e dura em torno de 3-6 meses. O tratamento deve ser
limitado a 50 sessões por ano de PUVA. Outros agentes podem ser associados, como por exemplo
os retinóides orais, reduzindo o número de sessões de PUVA necessários para clareamento das
lesões. Entretanto, retinóides orais são altamente teratogênicos, devendo ser utilizados nos casos
em que o PUVA isoladamente apresentou resultados insatisfatórios.
Os efeitos adversos mais comuns do PUVA incluem náusea, eritema, prurido, xerose cutânea (pele
seca) e pigmentação irregular. A maioria dos efeitos adversos é facilmente administrada com o
ajuste de doses de luz e da medicação, assim como o uso de emolientes e agentes
antipruriginosos.
Exposição ao PUVA não está associada a risco aumento para linfomas ou cânceres não cutâneos.
No entanto, altas doses cumulativas podem aumentar o risco de câncer de pele não melanoma,
principalmente carcinomas espino-celulares.
Conclusões
Grupos tanto nos Estados Unidos da América quanto na Inglaterra publicaram diretrizes sobre o
uso do PUVA no tratamento da psoríase. Eles enfatizam a necessidade de avaliar risco versus
benefício da dose acumulada de PUVA. Diretrizes da Dinamarca e Inglaterra recomendam o uso de
PUVA para psoríase moderada a severa sempre antes do uso de terapia biológica.
O paciente do quadro clínico inicial tem psoríase de difícil controle, não resposiva a tratamento
tópico nem ao UVB. PUVA, metotrexato, ciclosporina e inibidores de TNF-alfa seriam alternativas no
seu tratamento. Como o paciente em questão não tem artrite psoriásica, nem antecedentes
pessoais de câncer de pele, é um bom candidato ao PUVA. O caso deve ser reavaliado após 15
tratamentos para determinar sobre a continuidade ou não desta modalidade terapêutica.
Exemplificação da fórmula
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Metoxisaleno (8 MOP)– cápsula
Metoxisaleno ................................ 0,4 mg / Kg
Excipiente qsp................................1 cápsula
Mande.....cápsulas.
Posologia: 1 dose de 0,4 mg / Kg ao dia 90 minutos antes da exposição solar ou a
critério médico.
A exemplificação de formulação contida neste artigo é apresentada como sugestão, podendo ser modificada a critério
médico.
Farmacologia resumida
Fármaco
Classe Terapêutica
Indicações Principais
Interações
Medicamentosas Principais
Metoxisaleno
Metoxisaleno é um produto natural extraído de sementes da planta Ammi
majus com propriedades fotoativáveis. É um derivado do psoraleno e
pertencente da classe de compostos furocoumarin
• Metoxisaleno é indicado, através da fotoquimioterapia sistêmica
(metoxisaleno com exposição à radiação ultravioleta), para o tratamento
repigmentante de vitiligo e da psoríase grave, recalcitrante e
incapacitante que não respondem adequadamente a outras formas de
terapia e quando o diagnóstico for baseado em uma biópsia.
Metoxisaleno deve ser administrado associado a um programa de doses
controladas de radiação ultravioleta de onda longa (UVA).
• Cuidado especial deve ser tomado com os pacientes que estiverem
recebendo terapia concomitante (tópica ou sistêmica) de metoxisaleno
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Contra-indicações
Precauções de Uso
com agentes fotossensibilizantes, conhecidos como antralina, alcatrão de
hulha e seus derivados, griseofulvina, fenotiazinas, ácido nalidíxico,
salicilanilidas halogenadas em sabonetes bacteriostáticos, sulfonamidas,
tetraciclinas, tiazidas e certos corantes orgânicos, como azul de metileno,
azul de toluidina, rosa-bengala e alaranjado de metila.
• O efeito adverso mais freqüentemente observado com o uso de
metoxisaleno é náusea, que ocorre em, aproximadamente, 10% dos
pacientes. Outros efeitos incluem nervosismo, insônia e depressão.
• A terapia combinada de metoxisaleno com raios UVA também pode
provocar:
• Prurido: esta reação adversa ocorre em aproximadamente 10% dos
pacientes. Na maioria dos casos o prurido pode ser aliviado com a
aplicação freqüente de emolientes suaves e outros agentes tópicos. O
prurido grave pode requerer tratamento sistêmico. Caso o prurido não
responda a essas medidas, proteger as áreas pruriginosas da exposição
UVA até que a condição tenha melhorado. Se o prurido for intratável e se
generalizar, o tratamento UVA deverá ser descontinuado até que o
prurido desapareça.
• Eritema: Um eritema leve e passageiro que aparece de 24 a 48 horas
após o início da terapia UVA é uma reação esperada e indica que ocorreu
uma interação terapêutica entre metoxisaleno e UVA. Qualquer área que
apresente um eritema moderado deverá ser protegida durante as
exposições seguintes ao UVA, até que o eritema tenha desaparecido. Um
eritema maior do que o primeiro pode aparecer dentro das primeiras 24
horas após o tratamento com UVA, o que pode sinalizar uma queimadura
potencialmente grave. O eritema pode piorar progressivamente nas 24
horas seguintes, já que a reação máxima do eritema é produzida após 48
horas ou mais após a ingestão de metoxisaleno. Assim, o paciente deverá
estar protegido de novas exposições ao UVA, à luz solar e ser observado
de perto.
• Outras: Edema, cefaléia, mal-estar, depressão, hipopigmentação,
vesiculação e formação de bolhas, erupções não-específicas, herpes
simples, miliária, urticária, foliculite, distúrbios gastrintestinais,
sensibilidade cutânea, cãibras nas pernas e hipotensão.
Devido a pouca freqüência com que ocorrem Os pacientes não devem
tomar sol 24 horas antes do início da ingestão de metoxisaleno e
exposição ao UVA. A presença de uma queimadura de sol pode impedir
uma evolução precisa da resposta do paciente à fotoquimioterapia.
Após a ingestão de metoxisaleno os pacientes devem usar lentes
absorventes de raios ultravioleta durante as 24 horas seguintes. Essas
lentes devem ser desenhadas de forma a prevenir a entrada de radiações
nos olhos, incluindo proteção lateral. As lentes são utilizadas para
prevenir a ligação irreversível de metoxisaleno com as proteínas e os
componentes de DNA do cristalino e diminuir o risco de formação de
catarata. A catarata é formada quando ocorre uma ligação suficiente.
Os pacientes devem evitar a exposição ao sol, mesmo que seja através
de janelas de vidro ou sob nuvens, pelo menos 8 horas após a ingestão
de metoxisaleno Caso não seja possível evitar a exposição ao sol, o
paciente deverá usar chapéu, luvas e utilizar creme com fator de proteção
solar mínimo de 30 em todas as partes do corpo que possam estar
expostas ao sol, inclusive os lábios. Os cremes protetores não deverão
ser aplicados nas áreas afetadas pela psoríase, até que o paciente tenha
sido tratado na câmara de UVA. Proteger a pele abdominal, o tórax, os
genitais e outras áreas sensíveis por aproximadamente um terço do
tempo inicial da exposição e até que o bronzeado seja produzido. Os
genitais masculinos devem ser protegidos, a menos que estejam afetados
pela enfermidade. Após a terapia combinada de metoxisaleno e UVA os
pacientes não deverão tomar sol pelas 48 horas seguintes. Eritemas e/ou
queimaduras devido à exposição solar são somatórias.
Antes de iniciar a terapia e uma vez ao ano é recomendado um exame
oftalmológico. Recomenda-se a realização de exames laboratoriais
rotineiros, sobretudo nos pacientes em tratamentos prolongados.
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Referências
1.
2.
3.
Methoxsalen. Disponível em: http://www.rxlist.com/cgi/generic/methox_cp.htm. Acesso em 02 de
setembro de 2007.
Methoxsalen. Disponível em: ntp.niehs.nih.gov/ntp/roc/eleventh/profiles/s104meth.pdf. Acesso em 02
de setembro de 2007.
Wyatt, E. L., S. H. Sutter and L. A. Drake. 2001. Dermatological Pharmacology. In Goodman &
Gillman's.The Pharmacological Basis of Therapeutics. J. G. Hardman and L. E. Limbird, eds. New York,
NY: McGraw Hill. p. 1795-1818.
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