Osteoporosis
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OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO ATUALIZAÇÃO / UPDATE Osteoporose: atualização no diagnóstico e princípios básicos para o tratamento Osteoporosis: an update in diagnosis and basic treatment principles ROBERTO GUARNIERO1, LINDOMAR GUIMARÃES OLIVEIRA2 RESUMO ABSTRACT A osteoporose é definida como uma doença do esqueleto caracterizada pelo comprometimento da resistência e da qualidade óssea, predispondo a aumento do risco de fraturas. As fraturas do quadril são as mais graves e ocorrem nas fases mais tardias da doença. A definição de osteoporose está também relacionada à alteração dos valores da densitometria óssea devido à perda de massa óssea. Assim, teremos os seguintes termos: osteopenia quando a perda é de 1 a 2,5 desvios padrões (DP) identificados pelo exame; osteoporose, quando a perda é maior do que 2,5 desvios padrões (DP). A densidade mineral óssea reflete a quantidade de mineral numa área do esqueleto, representando a densidade mineral óssea, expressa em gramas pela área ou volume medidos. A osteoporose pode ser considerada grave quando, além do critério acima referido, já existir uma fratura. A osteoporose pode ser idiopática quando, então, a condição clínica será denominada osteo- Osteoporosis is defined as a skeletal disease characterized by bone strength and quality compromise, leading to a higher risk of fractures. Hip fractures are the most serious and occur in later phases of the disease. Osteoporosis definition is also related to changes of bone densitometry values upon the loss of bone mass. Hence, the following terms are found: osteopenia when the loss goes from one to 2.5 standard deviations (SD), as identified by the exam; and osteoporosis, when the loss is above 2.5 standard deviations (SD). Bone mineral density reflects the mineral quantity quantified in a skeletal area, representing bony mineral density, expressed in grams by measured area or volume. Osteoporosis can be considered severe when, besides above-mentioned criterion, there is already a fracture. The osteoporosis can be idiopathic when, as such, the clinical condition will be named primary osteoporosis. Osteoporosis may also occur as a secondary disease process to a series of clinical 1. Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Responsável pela Disciplina de Ortopedia Pediátrica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP; Presidente do Comitê de Osteoporose e Doenças Osteometabólicas da SBOT; Ex-Presidente do Comitê de Fixadores Externos e da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica. 2. Médico Ortopedista; Titular da SBOT; Clínica de Ortopedia e Fraturas, Goiânia, GO; Hospital São Salvador, Goiânia, GO; Ex-Presidente do Comitê de Osteoporose e Doenças Osteometabólicas da SBOT. 1. Associate Professor, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brazil; Head, Disciplina de Ortopedia Pediátrica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP; President, Comitê de Osteoporose e Doenças Osteometabólicas da SBOT-Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Former President, Comitê de Fixadores Externos e da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica. 2. Orthopedic Surgeon; SBOT Full Member; Clínica de Ortopedia e Fraturas, Goiânia – GO, Brazil; Hospital São Salvador, Goiânia – GO; Former President, Comitê de Osteoporose e Doenças Osteometabólicas da SBOT-Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Endereço para correspondência (Correspondence to): Prof. Roberto Guarniero, Rua João Moura, 627 – 05412-911 – São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: (11) 3062-0511; e-mail: [email protected] Copyright RBO2004 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 9 – Setembro, 2004 477 R. GUARNIERO & L.G. OLIVEIRA porose primária. A osteoporose poderá ocorrer também como uma doença secundária a uma série de condições clínicas, como, por exemplo, anormalidades endócrinas e neoplasias. É uma doença insidiosa que pode evoluir durante muitos anos sem ocorrer qualquer sintoma; a doença é assintomática, a não ser que ocorra uma fratura. As fraturas mais comuns na osteoporose são: fratura por compressão vertebral, fratura do punho, da bacia – ramos pubianos – e da extremidade proximal do fêmur. Na maioria das situações clínicas é difícil reconhecer a osteoporose pelo exame radiográfico convencional, desde que não tenha ocorrido nenhuma fratura até a ocasião do exame. Na radiografia simples, temos de procurar perda do trabeculado ósseo e afilamento da cortical óssea. Atualmente, o diagnóstico é confirmado pela densitometria óssea. A densitometria de dupla energia baseada em raios X (DEXA) é técnica eficaz, sendo considerada hoje em dia como o “padrão ouro” em relação à densitometria óssea. A densitometria óssea está bem indicada em: mulheres com deficiência de estrogênios e com fatores de risco para a osteoporose, em indivíduos com terapêutica prolongada com glicocorticóides, em indivíduos com anormalidades na coluna vertebral, em indivíduos com hiperparatiroidismo primário, e como controle de tratamento da osteoporose. O objetivo primário do tratamento da osteoporose é a prevenção. Deve-se dar ênfase à fase de formação máxima de massa óssea, o “pico de massa óssea”, que ocorre entre os 20 e os 30 anos de idade. A reversão da osteoporose estabelecida não é possível até o momento, mas a intervenção clínica precoce poderá prevenir a doença na maior parte dos indivíduos e a intervenção clínica tardia poderá alterar a progressão do quadro osteoporótico já estabelecido. A terapia medicamentosa utilizada consiste de duas classes principais de drogas: agentes anti-reabsorção do tecido ósseo e agentes estimuladores da formação óssea. Os agentes anti-reabsorção são drogas que inibem a atividade osteoclástica, sendo especialmente úteis para pacientes em fases de rápida remodelação óssea da doença – são exemplos: os estrogênios, a calcitonina e os bisfosfonatos. Os estimuladores da formação óssea, representados pelo fluoreto de sódio e o paratormônio, são drogas capazes de estimular a atividade osteoblástica, causando assim aumento importante da massa óssea, competindo com a reabsorção do tecido ósseo. Unitermos – Osteopenia; osteoporose; doenças osteometabólicas; osteomalácia; fraturas 478 conditions, such as endocrine abnormalities, and neoplasms. It is an insidious disease, silently evolving during several years; the disease is asymptomatic, unless a fracture occurs. Most common osteoporotic fractures include spinal compression fracture, wrist fracture, pelvis – pubic rami – and from femoral proximal end. It is difficult to recognize osteoporosis by conventional radiographic imaging in most clinical settings if no fracture has occurred until the exam. One has to look for bone trabecular loss, and bone cortical thinning in simple X-rays. Nowadays, the diagnosis is confirmed by bone density studies. Double energy X-ray absorptiometry (DEXA) is an effective technique, nowadays considered the gold standard in relation to bone densitometry. Bone densitometry is adequately indicated for women with estrogenic deficiency and osteoporosis risk factors; individuals on prolonged use of glucocorticosteroids; individuals with spinal abnormalities; individuals with primary hyperparathyroidism; and as control for the osteoporosis treatment. The primary aim of osteoporosis treatment is prevention. One must emphasize the maximal bone mass formation phase, i.e., the “peak bone mass period”, which occurs between 20 and 30 years of age. The reversion of established osteoporosis is not possible until the moment, but early clinical intervention can prevent the disease in most of the individuals, and late clinical intervention may change the progression of an already established osteoporotic clinical picture. The medical therapy employed consists of two main classes of drugs: anti-resorption bone tissue agents, and bone formation stimulating agents. Anti-resorption agents are drugs that inhibit osteoclastic activity, being especially useful for patients presenting fast bone remodeling phases – examples include estrogens, calcitonin, and bisphosphonates. Bone formation stimulators, represented by sodium fluoride and parathyroid hormone, are drugs able to stimulate osteoblastic activity, thus causing an important increase of bone mass, competing with resorption of bone tissue. Key words – Osteopenia; osteoporosis; osteometabolic diseases; osteomalacia; fractures INTRODUCTION Osteoporosis has called worldwide attention since 1960. Recently, by the Osteoporosis Consensus, in 2001, it was defined as the “21st century epidemic”, due to change of world demographic profile, consequent to life span increase and to birth rates decrease, mostly in the United States of North Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 9 – Setembro, 2004 OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO INTRODUÇÃO A partir de 1960, a osteoporose tornou-se foco de atenção mundial. Recentemente, pelo Consenso de Osteoporose em 2001, foi definida como a “epidemia do Século 21”, devido à alteração do perfil demográfico mundial, conseqüente ao aumento da longevidade e à diminuição das taxas de natalidade, principalmente nos Estados Unidos da América do Norte e na Comunidade Européia(1). Esse quadro, por outro lado, estimulou estudos e pesquisas, de modo a gerar significativo avanço nas técnicas diagnósticas e nas estratégias efetivas para a prevenção e o tratamento da osteoporose(1,2,3). Nos dias atuais, nos Estados Unidos, a osteoporose é considerada problema importante de saúde pública, pois grande parte de sua população apresenta a doença, calculando-se que cerca de 10 milhões de pessoas estejam afetadas(4,5). Segundo critérios da Organização Mundial de Saúde-OMS, aproximadamente um terço das mulheres de raça branca, com idade superior aos 65 anos, tem osteoporose(5). A implicação socioeconômica da doença é importante e notável, pois, por exemplo, temos relatos de que no ano de 1995 mais de 13 bilhões de dólares foram gastos com 400.000 fraturas em que os pacientes foram internados e com 180.000 fraturas tratadas ambulatorialmente e relacionadas com a doença(5). A osteoporose, apesar de sua recente descoberta e reconhecimento, tem acometido a humanidade há milhares de anos. Dequeker et al, estudando uma múmia egípcia da XXII dinastia (1990-1786 a.C.), mostraram a presença de fraturasachatamentos vertebrais e de fratura do colo do fêmur, com porose óssea nas radiografias realizadas(6). A doença acomete tanto as mulheres como os homens, levando à fragilidade óssea e ao conseqüente risco de fraturas. DEFINIÇÃO Atualmente, definimos osteoporose como doença do esqueleto caracterizada pelo comprometimento da resistência e da qualidade óssea, predispondo a aumento do risco de fraturas(1,2,3,4,5,7). As fraturas do quadril são as mais graves e ocorrem em fases mais tardias da doença(7). A resistência do osso reflete a integração entre a densidade mineral e as propriedades biológicas e físicas que determinam a qualidade óssea. A qualidade óssea reflete a arquitetura macro e microscópica do osso, o metabolismo, a capacidade de acumulação de danos (por exemplo: microfraturas) e o conteúdo mineral, com a mineralização normal do tecido osteóide. Então, a osteoporose é uma doença metabólica do tecido ósseo, caracterizada por perda gradual de massa óssea, que Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 9 – Setembro, 2004 America and the European Community(1). This picture, on the other hand, has stimulated studies and research to generate significant advances in diagnostic techniques and effective strategies for the prevention and treatment of osteoporosis(1,2,3). Currently, in the United States, osteoporosis is considered an important public health problem, because a large part of the population presents the disease; it is thought that about 10 million people are affected(4,5). According to World Health Organization (WHO) criteria, about one third of Caucasian women above the age of 65 has osteoporosis (5). The socioeconomic implication of the disease is important and notable, i.e., there are reports that in 1995 more than 13 billion dollars related with the disease were expended, with 400,000 fractures of patients who were admitted into hospital, and with 180,000 fractures treated on outpatients basis (5). Osteoporosis, despite its recent discovery and recognition, has been afflicting humanity from thousands of years. Dequeker et al, while studying an Egyptian mummy from the XXII dynasty (1990-1786 B.C.), showed the presence of spinal wedge fractures and fractured neck of femur, with bone porosis seen in X-rays (6). The disease afflicts both women and men, leading to bony fragility and consequent risk of fractures. DEFINITION Nowadays, we define osteoporosis as a skeletal disease featured by bone strength and quality compromise, predisposing to an increased risk of fractures(1,2,3,4,5,7). Hip fractures are the most serious, occurring in later stages of the disease(7). Bone strength reflects the integration between mineral density and the biological and physical properties that determine bony quality. Bone quality reflects macroscopic and microscopic bone architecture, metabolism, the ability for damage accumulation (i.e., microfractures), and mineral content represents normal osteoid tissue mineralization. Thence, osteoporosis is a metabolic disease of the bone tissue, characterized by gradual loss of bone mass that weakens bones, due to tissue microarchitecture deterioration, leading to more fragility and fracture susceptibility. Osteoporosis definition is also related to changes of bone density values upon the loss of bone mass. Hence, we will find the following terms: osteopenia, when the loss goes from one to 2.5 standard deviations (SD), as identified by the exam; and osteoporosis, when the loss is above 2.5 standard deviations (SD). Bone mineral density reflects the mineral quantity quantified in a skeletal area, representing bony mineral density, 479 R. GUARNIERO & L.G. OLIVEIRA enfraquece os ossos, por deterioração da microarquitetura tecidual, tornando-os mais frágeis e suscetíveis às fraturas. A definição de osteoporose está também relacionada à alteração dos valores da densitometria óssea devido à perda de massa óssea. Assim, teremos os seguintes termos: osteopenia quando a perda é de 1 a 2,5 desvios padrões (DP) identificados pelo exame; osteoporose, quando a perda é maior do que 2,5 desvios padrões (DP). A densidade mineral óssea reflete a quantidade de mineral quantificada numa área do esqueleto, representando a densidade mineral óssea, expressa em gramas pela área ou volume medidos. A osteoporose pode ser considerada grave quando, além do critério acima referido, já existir uma fratura. As doenças osteometabólicas englobam um grande número de condições clínicas. As situações clínicas em que ocorre osteopenia, mais freqüentemente encontradas no consultório do ortopedista, são a osteoporose e a osteomalácia. A osteoporose é uma diminuição absoluta da massa óssea levando ao risco aumentado da fratura. A osteomalácia é o acúmulo de tecido osteóide não mineralizado no osso trabecular resultante de limitação da deposição do mineral no tecido. A osteoporose pode ser idiopática quando, então, a condição clínica será denominada osteoporose primária. A osteoporose poderá ocorrer também como uma doença secundária a uma série de condições clínicas, como, por exemplo, anormalidades endócrinas e neoplasias. A osteoporose primária é subdividida em: 1) osteoporose pós-menopausa – ou tipo I 2) osteoporose senil – relacionada com a idade do indivíduo – ou tipo II A osteoporose secundária pode ocorrer nas seguintes condições clínicas: hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, ingestão de corticosteróides, menopausa cirúrgica, tumores da medula óssea e mieloma múltiplo. EPIDEMIOLOGIA Nos Estados Unidos, aproximadamente 1.300.000 fraturas por ano são atribuídas à osteoporose, com um custo de US$ 20 bilhões(5). As três localizações clássicas para as fraturas osteoporóticas são: punho (Colles, extremidade distal dos ossos do antebraço), coluna vertebral e região do quadril (fêmur proximal). O risco de fraturas osteoporóticas depende do sexo, da raça e da idade do indivíduo. Por exemplo, o risco de fratura do quadril é de 17% para a mulher da raça branca e de 6% para o homem branco e de, aproximadamente, 6% para as mulheres da raça negra e de 3% para o homem negro(4,8). 480 expressed in grams by measured area or volume. Osteoporosis can be considered severe when, besides above-mentioned criterion, there is already a fracture. Osteometabolic diseases encompass a large number of clinical conditions. Clinical situations in which osteopenia occurs are more often found at the orthopedic clinic, and include osteoporosis and osteomalacia. Osteoporosis is an absolute reduction of the bone mass, leading to increased risk of fracture. Osteomalacia is the accumulation of unmineralized, osteoid tissue within trabecular bone, resulting from a limited tissue mineral deposition. The osteoporosis can be idiopathic when, as such, the clinical condition will be named primary osteoporosis. Osteoporosis may also occur as a secondary disease process to a series of clinical conditions, such as endocrine abnormalities, and neoplasms. The primary osteoporosis is subdivided into: 1) Type I – postmenopausal osteoporosis 2) Type II – senile osteoporosis (i.e., related to the subject’s age) The secondary osteoporosis may occur in the following clinical conditions: hyperparathyroidism, diabetes mellitus, corticosteroid ingestion, surgical menopause, bone marrow tumors, and multiple mieloma. EPIDEMIOLOGY In the United States, about 1,300,000 fractures per year are attributed to osteoporosis, with a cost of US$ 20 billion(5). The three classical locations for osteoporotic fractures are wrist (Colles’, distal end of forearm bones), spine, and hip region (proximal femur). The risk of osteoporotic fractures depends on the subject’s sex, race, and age. For instance, the hip fracture risk is about 17% for white women, of 6% to white men, whereas the risk is about 6% to black women, and of 3% to black men(4,8). In the USA, there are annually about 500,000 spinal fractures, and 250,000 fractures of the hip region due to osteoporosis(5). There is no statistical data about the disease real incidence in Brazil. Komatsu et al, while studying the inhabitants of Marília, São Paulo State, found that the proximal femoral fracture gross incidence rate was significantly higher among women and people with 70 years of age or above(8). Risk factors for osteoporosis a) Genetic and biological: • Family history Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 9 – Setembro, 2004 OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO Nos EUA ocorrem anualmente cerca de 500.000 fraturas vertebrais e 250.000 fraturas da região do quadril devido à osteoporose(5). No Brasil ainda não temos dados estatísticos sobre a real incidência da doença. Komatsu et al, estudando os habitantes da cidade de Marília, no interior de São Paulo, verificaram que a taxa de incidência bruta de fraturas da região proximal do fêmur foi significativamente maior entre as mulheres e nas pessoas com 70 anos de idade ou mais(8). Fatores de risco para a osteoporose a) Genéticos e biológicos: • História familiar • Raça branca • Escoliose • Osteogênese imperfeita • Menopausa precoce b) Comportamentais e ambientais: • Alcoolismo • Tabagismo • Inatividade – sedentarismo • Má nutrição • Baixa ingestão de cálcio • Amenorréia induzida por excesso de exercícios • Dieta com alta ingestão de fibras • Dieta com alta ingestão de fosfatos • Dieta com alta ingestão de proteínas Quadro clínico a) História: muito importante avaliar operações realizadas, uso de medicações e doenças concomitantes. Em especial, medicamentos tais como corticóides, anticonvulsivantes, medicação para a tiróide, antiácidos e heparina. b) Sinais e sintomas: a osteoporose é doença insidiosa que pode evoluir durante muitos anos sem ocorrer qualquer sintoma. Então, a doença é assintomática, a não ser que ocorra uma fratura. Como já dissemos, as fraturas mais comuns na osteoporose são as seguintes: fratura por compressão vertebral; fratura do punho e da região do quadril e da extremidade proximal do fêmur, além das fraturas dos arcos costais, da bacia ou do úmero. A manifestação clínica de uma fratura do corpo vertebral, por compressão, será dor na região dorsolombar, que piora com o caminhar e a movimentação do paciente, melhorando com o repouso. Entretanto, lembramos que as fraturas vertebrais poderão ser completamente assintomáticas, principalmente em relação à dor, sendo a queixa do paciente a diminuição de sua altura e a presença de uma deRev Bras Ortop _ Vol. 39, No 9 – Setembro, 2004 • White race • Scoliosis • Osteogenesis imperfecta • Early menopause b) Behavioral and environmental: • Alcoholism • Smoking • Inactivity – sedentary lifestyle • Malnutrition • Low calcium intake • Amenorrhea induced by excessive exercises • High-fiber content diet • High-phosphate content diet • High-protein content diet Clinical picture a) History: it is very important to assess previous operations, use of medications, and concomitant diseases. Especially, medications such as corticosteroids, anticonvulsants, thyroid gland medication, antacids, and heparin are of note. b) Signs and symptoms: osteoporosis is an insidious disease that can evolve during many years with no symptoms. The disease is thus asymptomatic, unless a fracture occurs. As we mentioned, the most common fractures of osteoporosis include spine compression fracture, wrist fracture, and hip region and proximal end of the femur, besides fractures of ribs, of the pelvis, or of the humerus. The clinical manifestation of a compression vertebral body fracture will be pain at the back, which worsens upon walking and patient’s motion, and improves with rest. However, we remind that spinal fractures can be completely asymptomatic, especially regarding pain, and the patient’s complaint is of a height reduction and the presence of a spinal deformity – kyphosis. Remaining fractures will present the emergency, characteristic of each clinical picture. c) Laboratory picture: laboratory exams are normal in osteoporosis. Serum alkaline phosphatase can be used as a measurement of the clinical response in patients with ongoing treatment. We can still measure in blood • Parathyroid hormone • Vitamin-D metabolites • Protein electrophoresis • Thyroid function tests • Testosterone (in man) Urine biochemical tests • 24-hour urinary calcium 481 R. GUARNIERO & L.G. OLIVEIRA formidade vertebral – cifose. As demais fraturas apresentarão o quadro clínico de emergência característico para cada uma delas. c) Quadro laboratorial: os exames de laboratório são normais na osteoporose. A dosagem da fosfatase alcalina sérica pode ser usada como medida da resposta clínica em pacientes que estão em tratamento. Podemos dosar ainda no sangue: • Hormônio paratiroidiano • Metabólitos da vitamina D • Eletroforese de proteínas • Teste de função tiroidiana • Testosterona (no homem) Testes bioquímicos na urina: • Calciúria de 24 horas • Creatinina de 24 horas • N-telopeptídios d) Quadro radiográfico: na maioria das situações clínicas é difícil reconhecer a osteoporose pelo exame radiográfico convencional, desde que não tenha ocorrido nenhuma fratura até a ocasião do exame. Na radiografia simples, temos de procurar a perda do trabeculado ósseo e o afilamento da cortical óssea. Atualmente, o diagnóstico é confirmado pela densitometria óssea. A densitometria de dupla energia baseada em raios X (DEXA) é técnica eficaz, sendo considerada hoje como o “padrão ouro” para a densitometria óssea. As indicações para a densitometria óssea são: • Mulheres com deficiência de estrogênios e com fatores de risco para a osteoporose; • Indivíduos com terapêutica prolongada com glicocorticóides; • Indivíduos com anormalidades na coluna vertebral; • Indivíduos com hiperparatiroidismo primário; • Controle de tratamento da osteoporose. e) Biópsia óssea: a biópsia óssea é utilizada nos indivíduos em que seja necessária a elucidação de determinada perturbação do metabolismo ósseo. TRATAMENTO O objetivo primário do tratamento da osteoporose é a prevenção. Devemos dar ênfase à fase de formação máxima de massa óssea, o “pico de massa óssea”, que ocorre entre os 20 e os 30 anos de idade. Então, o trabalho de prevenção será realizado entre as crianças e os adolescentes e, também, com os adultos jovens, chamando a atenção para a necessidade de 482 • 24-hour urinary creatinine • N-telopeptides d) Radiographic picture: it is difficult to recognize osteoporosis by conventional radiographic imaging in most clinical settings if no fracture has occurred until the exam. We have to look for loss of bone trabeculae and bone cortex thinning in simple X-rays. Nowadays, the diagnosis is confirmed by bone density studies. Double energy X-ray absorptiometry (DEXA) is an effective technique, nowadays considered the gold standard for bone densitometry. The indications for bone densitometry include: • Women with estrogen deficit and risk factors for osteoporosis; • Subjects on prolonged glucocorticosteroid therapy; • Subjects with spinal abnormalities; • Subjects with primary hyperparathyroidism; • Osteoporosis treatment control. e) Bone biopsy: bone biopsy is used for subjects who need clarification of a certain bone metabolism disturbance. TREATMENT The primary aim of osteoporosis treatment is prevention. We must emphasize the maximal bone mass formation phase, i.e., the “peak bone mass period”, which occurs between 20 and 30 years of age. Thus, prevention shall be accomplished among children and adolescents, and with young adults, paying attention to the need of adequate nutrition, the practice of regular physical exercises, and adequate calcium and vitamin D intake. Osteoporosis prevention should start during adolescence with the combination of appropriate physical exercises, adequate diet, and the adoption of a healthy standard of living. According to Notelovitz, it has been proposed a “therapeutic triangle” that can be used by women at any age, consisting in: exercises – to stimulate “new” bone formation; good nutrition – calcium – for enhanced newly formed tissue mineralization; and, normal estrogen concentration – to balance the speed of bone loss (9). Calcium intake and the supplemental administration of vitamin D should make part of any therapeutic regimen for osteoporosis. All patients with bone loss, or in potential risk of loss, should be advised to take calcium and vitamin D, or to employ equivalent supplements. The National Institute of Health (NIH) from the United States proposes daily dosages of calcium, as recommended in chart 1(10). Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 9 – Setembro, 2004 OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO nutrição adequada, para a prática constante de exercícios físicos e para a adequada ingestão de cálcio e de vitamina D. A prevenção da osteoporose deve começar na adolescência com a combinação de exercícios físicos apropriados, dieta adequada e a adoção de um padrão de vida saudável. Segundo Notelovitz, foi proposto um “triângulo terapêutico” que poderá ser utilizado pelas mulheres de qualquer idade e cujos tópicos consistem em: exercícios – para estimular a formação de osso “novo”; boa nutrição – cálcio – para a melhor mineralização do tecido neoformado; e concentração normal de estrogênios – para equilibrar a velocidade de perda óssea(9). A ingestão de cálcio e a administração suplementar de vitamina D devem fazer parte de qualquer regime terapêutico para a osteoporose. Todos os pacientes com perda óssea, ou em potencial de risco para perda, devem ser aconselhados a ingerir cálcio e vitamina D, ou a usar suplementos equivalentes. O Instituto Nacional de Saúde (NIH) dos Estados Unidos propõe as dosagens diárias de cálcio recomendadas, que estão no quadro 1(10). A terapia com estrogênio na pós-menopausa está associada a redução de 40% a 50% no risco de fraturas do quadril relacionadas à doença e de, aproximadamente, 90% no risco de fraturas vertebrais nos estudos publicados. Portanto, podemos classificar a terapia de reposição hormonal (TRH) como o tratamento ideal – fisiológico – da osteoporose. Cumpre salientar que essa reposição hormonal também é aprovada como método de prevenção da osteoporose. Alguns estudos demonstraram aumento de densidade mineral óssea com TRH, porém os dados não são consistentes em todos os trabalhos(11). A terapia de reposição hormonal é útil para o tratamento das alterações da mulher na menopausa, mas não está indicada para o tratamento da osteoporose isoladamente. É uma opção que deve ter seus riscos e benefícios discutidos entre a paciente e o seu médico ginecologista. A reversão da osteoporose estabelecida não é possível até o momento. Entretanto, a intervenção clínica precoce poderá prevenir a doença na maior parte dos indivíduos e a intervenção clínica tardia poderá alterar a progressão do quadro osteoporótico já estabelecido. Como terapia medicamentosa alternativa à reposição hormonal mencionamos duas classes de drogas principais: agentes anti-reabsorção do tecido ósseo e agentes estimuladores da formação óssea. Os agentes anti-reabsorção são drogas que inibem a atividade osteoclástica e são especialmente úteis para os pacientes nas fases de rápida remodelação óssea da doença. São exemplos: estrogênios, calcitonina e bisfosfonatos(5). Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 9 – Setembro, 2004 QUADRO 1 / CHART 1 Recomendações para uso diário de cálcio Recommendations for daily calcium use Crianças até os seis meses de idade ........................................ 0.400mg Infants to six months of age Crianças dos seis meses a um ano de idade ........................... 0.600mg Children from six months to one year of age Crianças entre um e cinco anos de idade ................................ 0.800mg Children between one and five years of age Adolescente/adulto jovem .......................................................... 0.800-1.200mg Adolescent/young adult Homem idade 25 a 65 anos ........................................................ 1.200-1.500mg Men from 25 to 65 years Homem idade 25 a 65 anos ........................................................ 1.000mg Men from 25 to 65 years Mulher na pré-menopausa 25 a 50 anos .................................. 1.000mg Premenopausal women, from 25 to 50 years of age Gravidez e amamentação ........................................................... 1.200-1.500mg Pregnancy and lactancy Mulher em pós-menopausa acima de 65 anos em TRH .......................................................... 1.000mg Post-menopausal women, above 65 years of age and on HRT Mulher em pós-menopausa sem TRH ...................................... 0.150mg Post-menopausal women, without HRT Mulheres acima de 65 anos de idade ....................................... 1.500mg Women above 65 years of age Fonte: Recomendações de uso diário do cálcio pelo Instituto Nacional da Saúde (NIH), Estados Unidos Source: Recommendations of daily calcium use by the National Institute of the Health (NIH), United States Post-menopausal estrogen therapy is associated to a reduction of 40% to 50% in the risk of disease-associated fractures, and approximately 90% reduction of spinal fracture risk in published studies. Therefore, we can classify hormone replacement therapy (HRT) like the ideal – physiologic – treatment for osteoporosis. We highlight that such hormone replacement has also been approved as osteoporosis prevention method. Some studies have demonstrated an increase of bone mineral density with HRT, although data are not consistent in all studies (11). Hormone replacement therapy is useful to treat menopausal changes from women, but not indicated for osteoporosis treatment in isolation. It is an option that should have its risks and benefits weighed between the patient and the gynecologist. 483 R. GUARNIERO & L.G. OLIVEIRA Os estimuladores da formação óssea, cujos representantes atuais são o fluoreto de sódio e o paratormônio, são drogas capazes de estimular a formação, causando assim aumento importante na massa óssea, em detrimento da reabsorção do tecido ósseo(5). Os resultados dos estudos clínicos com a administração de fluoreto são conflitantes(12). A esperança de um tratamento adequado com esse tipo de medicação reside na administração do paratormônio atualmente disponível para o uso com os pacientes portadores de osteoporose. O paratormônio, quando administrado de forma intermitente e em baixas doses, é um potente estimulador da formação osteoblástica do tecido ósseo. A principal indicação do paratormônio é para o paciente com osteoporose grave e que apresente fratura osteoporótica. O hormônio das paratiróides tem efeito anabólico, estimula a reabsorção e formação, atuando no mecanismo de acoplamento da remodelação óssea, promovendo grandes ganhos de massa óssea. A dose de injeções diárias de 20µg de hormônio das paratiróides (PTH) fração 1-34 (teriparatida) diminui o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais(13), aumenta a massa óssea em vértebras, fêmur e corpo total. Seu uso é seguro e bem tolerado, tanto para homens como para mulheres. Apresenta grande efeito na osteoporose induzida por corticóides, persistindo os efeitos benéficos até seis meses depois da retirada da medicação(13). Os estudos atuais recomendam o uso durante um ano e meio a dois anos, sendo em seguida a terapia continuada com os bisfosfonatos. Os agentes que diminuem a reabsorção óssea, atuando sobre o osteoclasto, mais estudados são os bisfosfonatos. Os bisfosfonatos reduzem as fraturas vertebrais e as não vertebrais em 40 a 50%(14,15,16). Atualmente, o alendronato e o risedronato possuem estudos importantes comprovando eficácia no tratamento da osteoporose e na prevenção de fraturas vertebrais e não vertebrais(14,15,16). O alendronato e o risedronato podem ser indicados tanto para as mulheres como para os homens e, também, na osteoporose secundária induzida por corticóides. A terapia combinada é indicada quando o uso de uma única droga não está sendo suficiente para melhorar a densidade mineral óssea do paciente. Os bisfosfonatos estão contra-indicados em indivíduos com gastrite, com esofagite, com osteomalácia e, também, em pacientes com deficiência grave de cálcio e de vitamina D; quando esta última condição é corrigida, poderão ser utilizados. Não há ainda um consenso sobre quanto tempo o medicamento deve ser usado. O alendronato está aprovado pelo FDA (Federal Drug Administration – EUA) como prevenção na dosagem de 5mg ao dia. Para o tratamento, a dosagem indicada do alendronato é de 10mg ao dia e a do risedronato, 5mg ao dia. As dosagens 484 So far, the reversion of established osteoporosis is yet not possible. However, the early clinical intervention can prevent disease in most patients and the late clinical intervention can change progression of an already established osteoporosis clinical picture. We mention two main classes of drugs as alternative medical therapy to hormonal replacement: anti-resorption bone tissue agents, and bone formation stimulating agents. Anti-resorption agents are drugs that inhibit osteoclastic activity, being especially useful to patients during fast bone remodeling phases. Examples include estrogens, calcitonin, and bisphosphonates(5). Bone formation stimulants, represented by sodium fluoride and parathyroid hormone, are drugs capable of increasing formation, thus causing an important increase of bone mass, reducing bone tissue resorption(5). Outcomes of clinical studies with fluoride administration are conflicting(12). The hope of an adequate treatment with such kind of medication remains in parathyroid hormone administration, nowadays available to use in osteoporosis patients. Parathyroid hormone, when intermittently administered in low doses, is a potent bone tissue osteoblastic formation stimulator. The main indication for parathyroid hormone is the patient with severe osteoporosis, who has sustained an osteoporotic fracture. The parathyroid gland hormone has an anabolic effect, stimulating bone resorption and formation, acting in the binding mechanism of bone remodeling, and promoting a large gain of bone mass. Daily injections of parathyroid hormone (PTH) fraction 1-34 (teriparatide) in dosing of 20 mg decrease the risk of spinal and non-spinal fractures (13), and increase vertebrae, femur, and total body bone mass. The use is safe and well tolerated for both men and women. It is highly effective in osteoporosis induced by corticosteroids, with benefits persisting up to six months after medication withdrawal (13). Current studies recommend its use for a year and a half to two years, soon after replaced by bisphosphonates therapy. The most widely studied agents decreasing bone resorption, which act upon the osteoclasts, are the bisphosphonates. Bisphosphonates reduce the spinal and non-spinal fractures in 40% to 50% (14,15,16). Nowadays, large studies on alendronate and risedronate have proven the effectiveness of osteoporosis treatment, and for the prevention of spinal and nonspinal fractures (14,15,16). Alendronate and risedronate can both be indicated for women and men, as well as for secondary osteoporosis induced by corticosteroids. Combined therapy is indicated when the use of a sole drug is not enough to improve patient bone mineral density. Bisphosphonates are not Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 9 – Setembro, 2004 OSTEOPOROSE: ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO E PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO semanais de 70mg do alendronato e de 35mg do risedronato são mais bem toleradas e mais aceitas pelos pacientes(14,15,16). Outros bisfosfonatos estão em estudos, para lançamento em breve, como o ibandronato, para uso endovenoso trimestralmente. O pamidronato tem alguns estudos indicando o uso de 30mg em infusão venosa, a cada três meses. O zoledronato (ácido zoledrônico) está sendo proposto para o uso em osteoporose na dosagem de 4mg, em infusão venosa, uma vez ao ano(15,16,17). Quando a osteoporose é do tipo secundário, o tratamento específico da doença de base será necessário(5). D.M.O. / B.M.D. D.M.O. Abaixo de –2,5 dp Abaixo de -2,5 Below –2.5 SD dp Tratamento: alendronato ou terapia de reposição hormonal – TRH Tratamento: alendronato Treatment: alendronate or hormone ou terapiatherapy de reposição replacement – HRT hormonal -TRH Entre –1 e –2,5 dp Entre -1 e -2,5 Between –1 and –2.5 SD Acima de –1,0 dp Acima de -1,0 Above –1.0 SD dp Prevenção: TRHTRH Prevenção: Prevention: HRT dp Eliminar fatores de risco Eliminar fatores de risco cálcio e vitamina D Terminate factors D cálcio erisk vitamina calcium and vitamin D indicated in subjects with gastritis, esofagitis, osteomalacia, and in patients with severe calcium and vitamin D deficiency; they can be employed when the latter is corrected. There is not yet a consensus about how long the medication should be used. Alendronate has been approved as a preventive by FDA (Federal Drug Administration, USA), in a dosage of 5 mg daily. For therapeutic purposes, the indicated dosage of alendronate is 10 mg daily; for risedronate, the recommendation is 5 mg daily. Weekly dosages of alendronate (70 mg) and risedronate (35 mg) are much better tolerated and more accepted by patients (14, 15,16). Other bisphosphonates are currently under study, such as intravenously injected ibandronate every three months, soon to be released. There are some studies pointing to 30 mg intravenous infusion of pamidronate every three months. The use of once a year, 4 mg intravenously injected zoledronate (zoledronic acid), has been advocated for osteoporosis (15,16,17). Whenever exists an osteoporosis of secondary type, specific treatment of the underlying disease will be needed (5). REFERÊNCIAS / REFERENCES 1. 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