Aula Gravada de Patologia Especial

Aula Gravada de Patologia Especial
Assunto: Colo Uterino – parte 2
Professora: Maria do Carmo
Data: 27/04/05
... e além disso não há como tratar todas as pacientes. Tem pacientes que se
perdem, depois vc não consegue mais ouvir essa paciente, os esfregaços muitas
vezes são de mau qualidade para diagnóstico e às vezes não se consegue tratar
todos os pacientes. É uma situação muito difícil, se torna impossível tratar todos
esses pacientes que apresentam lesões precursoras.
Pergunta inaudível. Professora: Com certeza câncer de colo de útero, câncer
de pele também é muito freqüente tanto em homem como em mulher. Câncer de
colo aqui, mas no mundo inteiro, nos países desenvolvidos, é o câncer de mama.
No Brasil o de mama já é o segundo, só que no sul o de mama é o primeiro.
Se estima que apenas 12% do Brasil tem cobertura do exame
citopatológico, enquanto que na Europa 95% das mulheres têm acesso. Então
nesses países o câncer de colo alcança uma pequena incidência.
Pra gente entender o câncer de colo, vejam: o colo do útero está aqui
representado. Então, o colo uterino anatômico ou padrão tem um revestimento na
sua porção vaginal, que é essa, e ele é escamoso-estratificado (igualzinho ao
epitélio da vagina), a partir do orifício interno do colo do útero vc tem o canal
endocervical e aqui o epitélio é glandular, o epitélio colunar mucosecretante, e que
produz o muco cervical de acordo com a fase estrogênica, na pré-ovulatória o
muco é fluido e cristalizá-se dando passagem para os espermatozóides, facilitando
a fecundação e na segunda fase o muco é espesso, muita gente usa isso como
método natural de controle de natalidade, o muco é espesso e impede a passagem
do espermatozóide. Esse muco é produzido por esse epitélio endocervical e
normalmente é de se esperar que a mulher tivesse a chamada junção escamocolunar, que é a chamada JEC. No colo padrão, anatômico, seria na altura do
orifício externo, onde o epitélio escamoso se segue ao colunar. Só que na prática
isso não acontece, porque na idade reprodutiva quase toda mulher tem seu
epitélio endocervical evertido. Esse epitélio pela qualidade, pela própria influência
da gravidez e de hormônios, ele tende a se exteriorizar pra porção vaginal do colo
e como esse epitélio é diferente do escamoso-estratificado que é grosso e espesso,
o epitélio colunar simples, uma camada única de células, e os vasos aparecem por
transparência porque é um epitélio delgado, e isso dá no início uma impressão de
erosão, hoje essa aparência recebe o nome de eversão e que na realidade não é
ferida no colo, mas sim uma descida desse epitélio endocervical que aparece lá no
exame especular. E o quê que acontece? Como esse epitélio é mais frágil e está
sujeito ao canal vaginal, traumatismos da própria relação sexual, ele está sujeito a
sofrer uma metaplasia, então a partir das células basais desse epitélio colunar elas
se modificam. Então vc vê muitas vezes glândulas por baixo desse epitélio que
justificam que antes havia epitélio colunar e por cima dessas glândulas está o
revestimento do epitélio escamoso. Isso é indicativo de agressão e de metaplasia
escamosa, que é um processo fisiológico que ocorre para substituir esse epitélio
mais frágil por um epitélio escamoso que é mais resistente. O que ocorre muitas
vezes, é que essas glândulas que ficam aqui em baixo têm dificuldade para saída
de seu conteúdo mucóide e elas aumentam de tamanho e é o chamado cisto de
Naboth. É simplesmente um cisto de retenção glandular.
A maior parte dos cânceres de colo uterino ocorrem nessa junção escamocolunar. Não porque a metaplasia escamosa seja pré-cancerosa, mas ali está
havendo estímulo da produção celular. Então, se essa junção está fora da porção
vaginal do colo é muito fácil, mas se não está tem que se colher o material do
canal endocervical, por isso é tão importante uma escovinha para se colher o
material no canal endocervical, principalmente nas mulheres idosas onde há uma
tendência a entrar de novo pela atrofia.
Isso é da ginecologia, mas eu, por exemplo, não acho muito bom vc ficar
cauterizando, ah, mas vc tá com uma feridinha no colo, né então vamos
cauterizar. A idéia é produzir mais rapidamente uma epitelização. Não deixem de
lembrar que a gente ta criando uma solução de continuidade no colo que é uma
porta de entrada para infecções. É opcional, mas vcs podem perguntar mais pro
pessoal da Ginecologia. Pergunta: dói? Professora: Não, a porção vaginal do colo é
muito pouco inervada, o canal endocervical é mais inervado.
Normalmente, a metaplasia escamosa acontece porque a célula basal do
epitélio colunar começa a proliferar e vão se diferenciar em epitélio escamoso
estratificado, então é diferente né, pois o colunar cujo citoplasma está todo
preenchido de muco e o muco se dá na basal e aqui está o resto do epitélio que
vai depois se soltar e vai ser completamente substituído por esse epitélio
escamosos novo, pela metaplasia. A mesma coisa pode acontecer nas criptas
glandulares, então as glândulas também podem sofrer a metaplasia escamosa.
O epitélio escamoso por sua vez é um epitélio formado por múltiplas
camadas, essa epitélio que reveste a porção vaginal do colo e epitélio metaplásico
também seria desse tipo. Então, o epitélio metaplásico geralmente é imaturo
porque está havendo o processo e depois ele passa a amadurecer.
Na camada basal e parabasal a gente já pode ver claramente que o núcleo
é maior que o citoplasma, então à medida que a célula vai amadurecendo o
citoplasma vai aumentando e o núcleo das células da superfície é praticamente
picnótico, e o citoplasma em vez de azulado vai se tornando acidófilo avermelhado
que indica que há queratinização. Então, geralmente no exame citopatológico, o
que é que vc faz? Raspa a superfície. Então é um epitélio maduro de uma mulher
em fase estrogênica, e vc vai encontrar células assim nos esfregaços feitos. Se vc
passa a encontrar células assim de núcleo aumentado em relação ao citoplasma
como as células neoplásicas isso indica que não está havendo maturação. Na
verdade não são células da camada basal que vcs vão ver e sim células que
parecem com as da camada basal que têm núcleo também aumentado. Então, a
gente poderia encontrar uma célula assim num esfregaço normal.
As lesões precursoras do câncer de colo uterino se caracterizam por todos
os caracteres que a gente encontra geralmente em câncer:
Aumento do núcleo em relação ao citoplasma;
Variação de forma e tamanho;
Perda da polaridade;
Desarranjo ou desestruturação do epitélio;
Figuras de mitose.
O patologista vai trabalhar com a biópsia, o fragmento, então ele está
vendo o epitélio escamoso na sua biópsia e o citopatologista está as células que se
soltaram de sua superfície. Então são duas abordagens distintas.
Normalmente se separa a displasia do colo do útero em várias categorias. A
primeira classificação foi dada do colo de útero, separava as lesões em várias
categorias, a primeira categoria era chamada displasia leve, depois a gente teria a
categoria de displasia moderada, depois viria a displasia acentuada e por fim a
gente teria o carcinoma in situ em que alterações estariam presentes em toda a
espessura do epitélio mas a membrana basal não estaria inserida, portanto, a
lesão é intra-epitelial; prognóstico: 100% de cura quando ele é tratado porque se
não ele irradia e já metastizou.
Nesse conceito de displasia leve, moderada e acentuada se estimava que na
displasia leve as alterações de malignidade eram limitadas ao terço profundo da
espessura do epitélio; na displasia moderada as lesões estariam em quase metade
da espessura do epitélio e na displasia acentuada, quase todo epitélio estaria
alterado, mas haveria a mínima maturação das células da superfície; no carcinoma
in situ todo epitélio estaria alterado.
O que é que acontecia na prática? Primeiro, uma displasia acentuada e um
carcinoma in situ praticamente é a mesma coisa do ponto de vista clínico;
segundo, essa marcação pela superfície é algo muito subjetivo e às vezes variável
de um patologista pra outro. Então apareceu uma nova classificação e associou
essas duas coisas como uma coisa única. Esse autor, estudando as tonalidades
dessas lesões, começou a achar que essas lesões eram neoplásicas desde o início
e resolveu chamá-las de neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Então chamou
a leve de NIC 1, a moderada de NIC 2 e a acentuada e o carcinoma in situ ele
juntou e chamou de NIC 3. Vantagens: facilitou pro clínico, diminuiu subjetividade
do patologista em separar NIC 3 de carcinoma in situ, mas criou um problema, o
de chamar tudo de neoplasia. Chamar de neoplasia é um problema porque
aproximadamente 57% das NIC 1 regridem espontaneamente, já os quadros
acentuados podem mesmo evoluir, persistem na maioria das vezes e mesmo assim
a porcentagem de regressão espontânea é de 32%.
Mais recentemente houve a classificação de Bethesda, e ela teve uma coisa
interessante, ela resolveu chamar essas lesões de lesão intraepitelial
escamosa (LIE), mas só que na prática ninguém usa assim não, usa LEI/SIL.
Vantagem: passou a não mais chamar de neoplasia.
Houve talvez uma pressão maior dos clínicos para que os patologistas
fossem obrigados a definir se a lesão é de alto grau ou de baixo grau e esquecer a
coluna do meio (a moderada), então, o que a classificação de Bethesda fez foi
separar as lesões escamosas intraepiteliais em de baixo grau e de alto grau e nas





de baixo grau ele colocou as NIC 1 e nas de alto grau as NIC 2 e NIC 3, que já
está incluído o carcinoma in situ. Então, ele fez uma coisa boa que foi transformar
em lesão o se que chamava neoplasia, mas no meu ponto de vista isso não é tão
bom, isso é bom pra tratamento, mas é que às vezes a gente quer dar uma idéia
pro ginecologista de qual é a nossa impressão.
Vamos imaginar, se for uma paciente idosa tem importância passar pra
categoria tendo um NIC 2, uma displasia moderada, eu passar pra alto grau. O
clínico não ficou sabendo que era uma NIC 2, ele só soube que era de alto grau
que implica NIC 2, NIC 3 e carcinoma in situ, está tudo no mesmo bolo. Então, eu
acho que isso é problema se vc tem uma paciente jovem ainda que não tem filhos,
vc quer uma intervenção mais conservadora, ou seja, só tirar o cone do colo deixar
o útero, por isso eu acho importante vc dar uma noção do que está vendo. Então,
por isso eu uso a sinonímia. Vc tem uma NIC 2, eu coloco: displasia moderada,
NIC 2, SIL de alto grau, se não eu estarei colocando no mesmo bolo o NIC 3.
No conceito de displasia na OMS, displasia leve são alterações limitadas ao
1/3 inferior do epitélio, mas a classificação já de 94 (a atual saiu agora em 2003 e
é a mesma conduta, a mesma classificação, não mudou em nada) previa uma
coisa mágica que nas outras classificações não se via, era colocar que se houvesse
infecção de HPV, que é caracterizada por essa reação de coloicitose que depois a
gente vai ver, se tiver HPV passa pra ser NIC 1, mesmo que vc não tenha
nenhuma alteração no colo sugestiva de malignidade, atipia celular. Mas vc pode
ter coloicitose com NIC 2 com NIC 3 aí vai diferenciar, mas se vc tiver coloicitose
sem anormalidades nucleares no 1/3 inferior passa a ser NIC 1.
Quando os núcleos estão aumentados no 1/3 inferior é claro que isso vai de
certa forma refletir na superfície, mas reflete muito pouco porque está havendo
maturação. Mas, então, quando vc pega material daqui pra exame citológico vc vai
ver células como essas que são esperadas que são normais, núcleo pequeno,
citoplasma grande, queratinizado, mas vc começa a ver algumas células com o
núcleo um pouco aumentado, certo? O critério histológico é no 1/3 inferior na
biópsia, na citologia é o que descama, então vc ver células maduras, mas já
percebe um pouco de alteração nuclear.
Na displasia moderada vc vai ver alteração de pelo menos 2/3 do epitélio,
às vezes quando as alterações são muito intensas, atipia extrema – é raro a gente
ver isso – atipia extrema limitada à metade vc não vai colocar como displasia
moderada, porque a gravidade das alterações ultrapassa o diagnóstico baseado na
espessura da pele. Então, vc começa a encontrar núcleos alterados até pelo menos
2/3 da espessura, de dimensões grandes, e isso se reflete na superfície.
No NIC 3 ou displasia acentuada ou carcinoma in situ, todo epitélio está
alterado. Tem núcleos enormes perto da superfície. É importante lembrar que a
membrana basal está preservada, então lesão intraepitelial significa que não
invadiu. Então, aqui é uma NIC 3 com alterações em toda espessura do epitélio e
quando vc colhe material daqui, vai descamar, vão ser células com núcleos
extremamente grandes hipercromados. Há também células normais de outras
áreas que estão normais no colo, é bom que serve pra controlar o que seria
normal e o seria célula com maior aumento. Vejam aqui o núcleo enorme, quase
toda célula em hipercromasia, parece aquelas células da camada basal, mas não é,
é célula neoplásica.
LADO B
...em mitose, vc tem que ver na metáfase ou na anáfase, na prófase vc não
ver operação de mitose histológica. Então, esse marcador ver qualquer célula que
esteja no ciclo celular que não esteja em repouso.
Esse é um epitélio que pode parecer um NIC, mas é simplesmente a
metaplasia escamosa imatura, aqui está o epitélio da glândula sendo substituído
pelo escamoso. Por que parece NIC? Porque vc tem células grandes até a
superfície, mas veja: os núcleos são iguais, não tem variação de forma e tamanho
e há uma certa correção do epitélio. Isso não é um NIC, isso é um epitélio
metaplásico escamoso imaturo.
Aqui agente tem uma clara demonstração de um epitélio normal e de um
com NIC 3, carcinoma in situ. Então se vcs olharem, veja como esse aqui estiá
vindo até a superfície, o epitélio fica azulado porque os núcleos estão grandes, os
núcleos se coram de azul, então todo o epitélio está comprometido, mas a lesão
não invadiu o epitélio basal e ela está preservada, portanto, a chance de
metástase é 0 e a de cura 100%. Isso pra um patologista jovem que está iniciando
a residência médica pode dar medo, isso simplesmente é um carcinoma in situ,
NIC 3, que se estendeu ao longo das glândulas, não é invasão. Ele cresce ao longo
das criptas glandulares, mas a membrana basal dessas criptas continua
preservada. Se a gente tem azar de pegar um corte assim, por exemplo, um corte
superficial, não biópsia, pegou só isso aqui, então vc não vê glândula, vc vai ver
uma lingüetas de epitélio do carcinoma in situ, pode parecer invasão, mas aqui
tem algumas dicas que elimina a gente pensar que é invasão às glândulas. Uma
delas é o contorno relativamente regular, na invasão o contorno geralmente é
muito irregular, tem outras dicas que está mostrando aí.
Quando a gente tem diagnóstico NIC 3, o tratamento é o cone, geralmente,
nas pacientes mais idosas que não pretendem mais preservar o útero tira logo pra
garantir. Quando as pacientes são mais jovens, o cone está aqui e a gente vê a
porção vaginal do colo, esse canal é o orifício externo que seria a entrada no canal
intracervical. Normalmente quando a gente recebe essa peça, a gente tem que
colocar a margem, porque a gente tem que avaliar se a margem ectocervical e
endocervical estão livres do tumor, por que se o tumor estiver atingido a margem
interna pode ter ficado tumor na paciente e parte-se para uma histerectomia.
Depois se parte o colo em várias fatias e todas essas fatias seguem para o exame
histológico.
Há um conceito também da federação de ginecologia e obstetrícia que é um
conceito de carcinoma microinvasivo. O carcinoma in situ do colo do útero, NIC 3,
é um carcinoma já do epitélio escamoso, então, quando ele invade é um
carcinoma escamo celular (CEC). Antes dele invadir, ele tem uma etapa em que
ele invade muito pouco, superficialmente, é o chamado carcinoma escamocelular
microinvasivo. Esse conceito é de um carcinoma em que a lesão aprofundada vai
até 5mm e tem 7mm de extensão horizontal. Há o conceito da Sociedade de
Oncologia Ginecológica que estabelece 3mm, mas na verdade há uma briga entre
os dois, não sei qual será a resposta que a ginecologia dará a vcs, se 5 ou 3. Eu li
recentemente que parece que vai ser 3mm, mas não sei se está estabelecido.
Parece que é o seguinte: vão ficar com os 3mm como ponto de corte, mas vão
ficar com a idéia de que mesmo com invasão vascular ele ainda é microinvasivo.
Na microinvasão a profundidade é medida a partir da camada basal do
epitélio, isso seria o epitélio escamoso com NIC. Então, vc mede daqui da basal até
embaixo, se o NIC 3 estiver invadido a parte de uma glândula vc mede da basal da
glândula até o ponto, se vc tem focos sem estabelecer continuidade, na verdade
tem continuidade mas no seu corte histológico vc não pegou, aí vc mede da basal
até o foco mais profundo.
Há os argumentos a favor desses 3mm, porque esse trabalho, por exemplo,
mostra que a relação entre a profundidade da invasão e a metástase dos
linfonodos e o critério de 3mm é mais seguro, porque com tumores menores que
3mm de profundidade praticamente ninguém tinha metástase, enquanto com o
critério de 5mm 5,3% tinha metástase no linfonodos da região.
Outra coisa muito importante no carcinoma microinvasivo é a margem do
colo, se a margem do colo é negativa a chance de encontrar tumor se o útero for
retirado é muito baixa, se a margem for positiva a chance de encontrar tumor
depois de feita a histerectomia é muito alta, porque há às vezes a tentativa de
preservação do útero com carcinoma microinvasivo em pessoas jovens, mas há
sempre um risco. Em geral cone só se faze até NIC 3, enquanto invasivo já se
parte mais para a histerectomia.
Depois que o tumor é microinvasivo ele já invade francamente, então vc
pode ver já na superfície do colo não mais uma alteração sutil, só detectada na
citologia, na histologia, porque as NIC, geralmente vc não detecta
macroscopicamente alteração, às vezes uma colposcopia vc pode ver com uma
lente de aumento verificando o colo do útero e vc pode ver alteração vascular na
lesão, em mosaicos, que tem umas alterações muito sutis, mas são lesões que do
ponto de vista clínico e geral que não se percebem. Quando o câncer invade sim,
aí vc já encontra um nódulo, uma massa, então esse é carcinoma escamocelular
invasivo de colo uterino, o tipo mais comum de câncer dessa região.
O critério de invasão é basicamente histológico, vc vai ver ele passar a
membrana basal e invadir, mas o colo de útero – ao contrário de mama que vc
não pode fazer isso na citologia – vc pode dizer que é invasivo. Como? Se a gente
só vê células superficiais? Porque tem os critérios indiretos. Um dos critérios
indiretos é a queratinização, a gente num mostrou a vcs que quando começa a
invadir queratiniza, então as células se tornam queratinizadas, mais vermelhas e
com aspecto alongado, fusiforme, que o citopatologista chama muito em girino, a
célula fica comprida, alongada, e aparece o esfregaço que eles chamam de sujo,
com neutrófilos, com sangue e é sinal de invasão.
Os carcinomas escamocelulares são divididos em 2 grandes grupos:
queratinizantes e não-queratinizantes. Tem outros subtipos de carcinoma
escamocelular mais raros, mas o principal é esse aí. Eles
são
queratinizantes
quando formam esses bolhões de perólas córneas e os não-queratinizantes
praticamente não formam queratina. Os bem diferenciados são menos feios,
enquanto exame histológico, então, tem menos atipias, mais maduros. Os mais
diferenciados mais imaturos. Então, a gente classifica queratinizante, nãoqueratinizante, depois bem diferenciado, medianamente diferenciado e mal
diferenciado como todo tumor maligno.
Depois que o tumor invade ele pode subir e invadir o istmo, descer e invadir
a vagina, invadir os paramétrios e em estágio avançado ele tende a invadir pra
frente e pra trás, então na frente ele invade a bexiga, atrás ele invade o reto e
pacientes em estágio final é horrível, porque forma uma verdadeira cloaca.
Vamos falar um pouquinho da epidemiologia. Epidemiologicamente
orientado na história do câncer do colo uterino foi esse trabalho no início do século
XIX que chagaram a conclusão de que o câncer de colo é mais comum do que o
da mama nas mulheres casadas do que nas solteiras e que essa diferença era
ainda maior nas freiras. Isso significa que simplesmente o câncer de colo é mais
comum em mulheres que tem vida sexual. Então, se descobriu que o câncer de
colo estava ligado à atividade sexual.
Nos anos 60, todos os estudos epidemiológicos mostraram a associação
entre o câncer e o padrão do comportamento sexual. Então, já se pensava nos
anos 60 que talvez um agente infeccioso sexualmente transmissível pudesse
envolver. Então, já nos anos 70 uma pesquisadora daqui foi talvez a primeira
pessoa que na relação do HPV com o câncer cervical. Foi verificado o quê? Que
fatores de risco relacionados a incidência do câncer de colo do útero, um deles era
a região geográfica, era mais comum em países mais pobres, condição sócioeconômica também está associado a isso; a religião, há grupos religiosos que não
tem o câncer de colo, associado a virgindade, monogamia, etc, grupos de freiras, a
circuncisão em homens também porque favorece a higiene peniana, são grupos
que tem menor risco. Paridade está associada a risco, quanto maior o número de
filhos maior a chance de desenvolver câncer de colo pelo trauma, influências
hormonais e dietéticas na gravidez.
Mas, quais são os fatores realmente de peso para o desenvolvimento do
câncer de colo do útero? Primeiro é a idade do início da atividade sexual, pois
aquelas mulheres que iniciam sua vida sexual mais cedo, menos de 16 anos, tem
uma incidência muito mais alta do que aquelas que iniciaram a sua vida sexual
mais tarde, após os 20 anos; também tem relação com o número de parceiros e
interessante, também tem relação com a natureza do relacionamento sexual,
interessante notar que é necessário alguma estabilidade com o parceiro para se
adquirir o HPV, precisa-se ser uma relação de pelo menos 3 meses, relações muito
esporádicas geralmente vc não se contamina. Relações relativamente estáveis
porque vc tem contato várias vezes com aquele paciente infectado. Tem uma
relação também com a prática do sexo anal e aqui o pessoal não sabe separar se
tem a ver com promiscuidade ou com falta de higiene ou se isso significa apenas
maior promiscuidade. Outros fatores de risco: fumo, que depende da intensidade
de duração, aí se discute se seria o efeito imunossupressor do corpo ou se seria
efeito irritativo direto no colo, se teria um efeito sobre a ativação viral;
anticoncepcionais orais, se estima que possa ser um cofator com o uso de
anticoncepcionais por mais de 5 anos; fatores dietéticos, dietas pobres em
vitaminas A, C e E, e deficiência de folato favorecem o câncer de colo.
Importantíssimo. A mulher que tem câncer de colo uterino é colocada como
a mulher que teve início precoce de sua vida sexual e que teve um monte de
parceiros, só que na nossa prática latino-americana a maior parte das mulheres
são monogâmicas de parceiros promíscuos. Então, tem uma curva muito
importante aqui pro homem na gênese do câncer de colo. Há trabalhos mostrando
que há exacerbação do câncer cervical em mulheres que tem seus parceiros com
câncer de pênis. Estudos prospectivos mostram que mulheres que casaram com
caras cujas mulheres tiveram câncer de colo e morreram, elas adquiriram câncer
de colo. Mulheres com alta taxa de câncer cervical apesar do comportamento
sexual não ser o problema.
Entre a década de 70 e 80 o problema básico dos pesquisadores era
associar câncer de colo e HPV, houve muitas dificuldades no início porque não
havia técnicas de hibridização pra detectar o vírus. Hoje sabe-se que a cepa 18 e
16 são as mais importantes em termos oncogênicos, sendo a cepa 16 a mais
prevalente. Nos anos 80 e 90, aí sim, estabeleceu-se a sucessão clara, talvez uma
das coisas mais caras na etiologia do câncer seja a sucessão do HPV com o câncer
de colo do útero, porque vc encontra Dna do HPV em 99,7% dos carcinomas
invasivos. Aí vc pergunta: e esse 0,3% que sobrou será que é um câncer que não
precisa de HPV? Eles acham que não, eles acham que são outros tipos que não
foram ainda detectados.
Desses 40 tipos de HPV, os de maior importância oncogênica são o 16 e o
18, tem outros também de menor importância que eu não vou pedir pra vcs
decorarem. Então, o que eles dizem hoje é que HPV é condição necessária, mas
não suficiente pra adquirir câncer de colo uterino. O que significa isso? Teve
câncer de colo tem que ter tido HPV. Agora, pode ter HPV 16 e ter citologia normal
porque depende da imunidade, de fumo, de anticoncepcionais e associação com
outras infecções, fator de risco também é a associação com infecções tipo herpes
e clamídia, HPV associado a esses dois HPV-Herpes e Clamídia aumenta o risco
também.
Então, tem que ter co-fatores, tem que ter uma predisposição pra ter, por
isso que essa história de estar vendo que tipo de HPV tem não tem tanto sentido,
é melhor ver a citologia, porque vc pode ficar neurótica sabendo que tem um 16 e
não ter nada. Então é melhor vc acompanhar pela citologia do que fazer uma
hibridização pra saber que tipo vc tem, porque o que interessa é detectar a lesão
cedo.
As cepas 6 e 11 são totalmente benignas, essas cepas 6 e 11 são do
condiloma acuminado. Num estudo com mil mulheres foi verificado que a maior
parte das cepas oncogênicas eram a 16 e a 18. Então, vai ter que primeiro se criar
a vacina contra essas duas cepas. A vacina está na fase 3 com resultados
excelentes.
As NICs tem um potencial muito grande de reversão, como eu falei no
início, mas aquelas que persistem, não regridem, é que têm potencial para
cancerizar (são de risco) e das que persistem 20% vai cancerizar.
Ninguém deve se aperriar com NIC 1, ninguém mesmo. Mas, se for NIC 2
deve começar a fazer o exame citológico.
Então, vejam, tem duas formas de detectar a coloicitose: a hibridização in
situ, vc detectar a molécula do DNA que é uma técnica mais cara e que é como eu
disse a vcs tem o Dna viral oncogênico e não tem a lesão, então muito mais custo
e beneficio é fazer o citológico; o citológico e a histologia vai detectar uma lesão
que é muita específica do HPV é a chamada coloicitose ou coloicito. Quando é o
coloicito? Primeiro, ele tem ser uma célula do epitélio escamoso, é uma célula da
camada superficial e intermediária para ser coloicito, tem um halo perinuclear no
citoplasma, em torno do núcleo tem um aro branco como se fosse uma cavidade.
A membrana citoplasmática é espessa, o núcleo está aumentado hipercromado e
enrrugado e dá pra ver binucleação e multinucleação. Isso é clássico de infecção
por HPV.
Então, na microscopia eletrônica, os vírus estão no núcleo e em torno do
citoplasma fica essa cavidade, na verdade é uma área de citólise que o vírus
produz e forma cavidade mesmo. Na histologia vc vê isso assim: primeiro, esses
vírus tem que estar na camada superficial ou intermediária porque os vírus se
duplicam à medida que o epitélio amadurece, ele gosta de epitélio maduro, ele
entra na camada basal mas só vai duplicando quando o epitélio está
amadurecendo.