universidade comunitária regional de chapecó
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1 UNIVERSIDADE COMUNITÁRIA DA REGIÃO DE CHAPECÓ UNOCHAPECÓ Curso de Graduação em Farmácia PROPOSTA DE SOLUÇÕES PARA ÁREAS DE RISCO RELACIONADAS AOS MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS EM AMBIENTE HOSPITALAR Chapecó/SC, 2010 2 ANA PAULA HINTERHOLZ PROPOSTAS DE SOLUÇÕES PARA ÁREAS DE RISCO RELACIONADAS AOS MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS EM AMBIENTE HOSPITALAR Monografia II apresentada à UNOCHAPECÓ como parte do requisito para obtenção do grau de Bacharel em Farmácia. Orientadora: Profa. Valeria Salete Mokfa Chapecó/SC, 2010 3 BANCA EXAMINADORA ___________________________________ Farm. Valeria Salete Mokfa Especialista em Farmacologia e Farmácia Oncológica Professora Orientadora ___________________________________ Farm. Scheila Marcon Especialista em Farmácia Clínica e Farmacoterapia Professora Unochapecó __________________________________ Farm. Tatiana Suzan Alessio Farmacêutica Hospital Unimed Chapecó 4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a minha família que sempre foi meu braço direito; ao meu namorado Willian, que esteve ao meu lado, sempre me apoiando na realização deste trabalho e compreendendo minha ausência em determinados momentos. Dedico também a minha colega e amiga Ana Claudia que se fez presente tanto nos bons, quanto nos maus momentos desta caminhada, me auxiliando sempre; e a minha professora e orientadora Valeria, pela sua paciência e dedicação para que este trabalho se realizasse da melhor maneira. 5 AGRADECIMENTOS Agradeço a todos que, de alguma forma, fizeram parte desta jornada! 6 RESUMO Introdução: Cada medicamento antineoplásico possui características que devem ser respeitadas desde o seu recebimento até seu descarte. Em virtude disso os profissionais responsáveis por cuidar desses parâmetros precisam constantemente de ações de educação continuada, para evitar problemas relacionados a eles e aos pacientes envolvidos nestas situações. A correta manipulação, armazenamento e dispensação dos medicamentos, também evitam desperdício e favorecem o controle dos custos da farmácia oncológica. Objetivos: Propor fluxograma de transporte interno, armazenamento, manipulação, dispensação e descarte seguro de medicamentos quimioterápicos em um hospital desde o recebimento do medicamento até o descarte de resíduos. Metodologia: O trabalho de cunho qualitativo foi realizado através de revisão bibliográfica, onde desenvolveu-se um fluxograma de trabalho de acordo com os objetivos propostos, cujos dados foram discutidos conforme a literatura técnico-científica, nacional e internacional. Resultados e discussão: O fluxo de trabalho dentro de uma farmácia oncológica está diretamente relacionado com a segurança dos profissionais e pacientes. A necessidade de treinamento profissional, cumprimento das legislações e organização física são importantes para que o trabalho ocorra corretamente. Conclusão: A farmácia oncológica é uma área diferenciada dentro da farmácia hospitalar, porém atua em conjunto com demais setores e profissionais que precisam reconhecer os medicamentos antineoplásicos para evitar acidentes ocupacionais. Palavras-chave: farmácia oncológica, antineoplásicos, educação continuada. 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................8 1.1 Objetivo Geral ..................................................................................................9 1. 2 Objetivos Específicos ......................................................................................9 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................10 2.1 Neoplasias .....................................................................................................10 2.2 Agentes antineoplásicos ................................................................................11 2.2.1Toxicidade ................................................................................................13 2.3 Manipulação das Drogas Antineoplásicas .....................................................14 2.4 Descarte de resíduos em serviços de saúde .................................................16 3. METODOLOGIA..................................................................................................18 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................................................19 5 CONCLUSÃO.......................................................................................................39 6 REFERÊNCIAS ....................................................................................................40 8 1 INTRODUÇÃO Cada medicamento antineoplásico possui características que devem ser respeitadas durante a sua manipulação e administração. Em virtude disso os profissionais responsáveis por cuidar desses parâmetros precisam constantemente de ações de educação continuada, para evitar problemas relacionados a eles e aos pacientes envolvidos nestas situações. A correta manipulação, armazenamento e dispensação dos medicamentos, evitam desperdício e favorecem o controle dos custos da farmácia oncológica. A manipulação da quimioterapia antineoplásica envolve vários processos desde o recebimento do medicamento pelo almoxarifado de um hospital (independente da sua estrutura física) até sua dispensação, descarte de resíduos, lavagem de rouparias, incluindo todos os procedimentos na central de manipulação e setores relacionados a esta. A identificação dos medicamentos citostáticos, o conhecimento de seus cuidados durante o transporte, manipulação, descarte, excretas, devem ser repassados à todas as etapas do processo. Todas as orientações frente às ações que envolvem este fluxo de trabalho são importantes para minimizar erros, acidentes ocupacionais e reações adversas ao paciente. As legislações que se referem a todos os processos que envolvem a farmácia oncológica devem ser respeitadas, assim como legislações gerais na área da oncologia, prevenindo acidentes ocupacionais e problemas trabalhistas futuros. 9 1. 1 Objetivo Geral Propor fluxograma de transporte interno, armazenamento, manipulação, dispensação e descarte seguro de medicamentos quimioterápicos para um hospital. 1. 2 Objetivos Específicos a) Organizar tabela de risco, identificando medicamentos antineoplásicos conforme classificação farmacológica, para os setores relacionados à central de quimioterapia de um hospital; b) Discutir orientações baseadas através de fluxogramas e na literatura, relacionadas à medicamentos antineoplásicos para os setores envolvidos diretamente com a farmácia oncológica. 10 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 Neoplasias Os termos câncer, neoplasia maligna (neoplasia significa simplesmente “novo crescimento”) e tumor maligno são sinônimos. Tanto tumores benignos, quanto malignos manifestam proliferação descontrolada, mas os últimos distinguem-se pela sua capacidade de diferenciação, de invasividade e de haver metastase (espalhar-se para outras partes do corpo) (RANG et al., 2007). Segundo Rang et al. (2007) o câncer é uma doença caracterizada pela multiplicação e disseminação descontroladas de formas anômalas de células do próprio corpo. Uma célula normal torna-se cancerosa em decorrência de uma ou mais mutações em seu DNA, que pode ser adquirida ou herdada. O câncer é basicamente uma doença de células, caracterizada por um desvio nos mecanismos de controle que dirigem a proliferação e a diferenciação das células. As células que sofrem transformação neoplásica geralmente expressam antígenos de superfície celular que parecem ser do tipo fetal normal; além disso, apresentam outros sinais de imaturidade aparente e podem exibir anormalidades cromossômicas qualitativas ou quantitativas, incluindo diversas translocações e o aparecimento de sequências gênicas amplificadas. Existe uma pequena população de células no interior do tumor, que podem ser descritas como células-tronco tumorais. Essas células retém a capacidade de sofrer ciclos repetidos de proliferação, podendo migrar para locais distantes no corpo, a fim de colonizar vários órgãos através do processo denominado metástase (SALMON; SARTORELLI apud BERTÉ, 2005). Rang et al. (2007) explica que metástases são tumores secundários, forma- 11 dos por células que foram liberadas do tumor primário ou inicial e atingiram outros locais através de vasos sanguíneos ou do sistema linfático, ou como resultado da sua desintegração nas cavidades corporais. As metástases são a principal causa de mortalidade e morbidade na maioria dos cânceres e constituem grande problema na terapia do câncer. Conforme Ward (2002) todos os dias, milhões de células se dividem no organismo adulto normal. A cada divisão celular, o corpo está exposto a sofrer o efeito de inúmeros carcinógenos ambientais. No entanto, o aparecimento e desenvolvimento de um clone de células tumorais é um evento relativamente raro. 2.2 Agentes antineoplásicos O primeiro quimioterápico antineoplásico comercializável foi desenvolvido a partir do gás mostarda, usado nas duas Guerras Mundiais como arma química. Após a exposição de soldados a este agente, observou-se que eles desenvolveram hipoplasia medular e linfóide, o que levou ao seu uso no tratamento dos linfomas malignos. A partir da publicação, em 1946, dos estudos clínicos feitos com o gás mostarda e das observações sobre os efeitos do ácido fólico em crianças com leucemias, verificou-se avanço crescente da quimioterapia antineoplásica (MONTEIRO et al., 1999). Os fármacos antineoplásicos constituem um grupo heterogêneo de substâncias químicas capazes de inibir o crescimento e/ou os processos vitais das células tumorais com uma toxicidade tolerável sobre as células normais (MARTINS; ROSA, 2004). Monteiro et al. (1999) dizem que um quimioterápico é um composto químico, utilizado no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia é chamada de quimioterapia antineoplásica ou antiblástica. A aplicação de agentes antineoplásicos pode ter diferentes objetivos terapêuticos. Curativo é o tratamento que tenta erradicar a doença e evitar sua recorrência. Paliativo é o tratamento que objetiva aliviar sintomas causados pela neoplasia. 12 Adjuvante é o tratamento administrado após o tratamento local, quando não há evidência macroscópica de doença residual. Neo-adjuvante é o tratamento administrado antes da realização do tratamento local definitivo. Essa abordagem permite avaliar in vivo a sensibilidade do tumor à quimioterapia por meio da observação da resposta clínica. Em algumas neoplasias, a redução do tamanho do tumor pode permitir tratamento cirúrgico menos mutilante e/ou reduzir chance de recorrência (BITTENCOURT; BRUNSTEIN apud BERTÉ, 2005). Segundo Venegas et al. (1995) as drogas antineoplásicas (DA) compõem uma classe muito diversa de fármacos que compartilham a propriedade de combater o crescimento de neoplasias malignas, através da inibição da replicação celular e/ou morte das células em divisão. O espectro das DA abrange os grupos dos agentes alquilantes, antimetabólitos, antibióticos, derivados de plantas e hormônios (Quadro 1). Quadro 1. Classificação dos fármacos antineoplásicos Classe de antineoplásicos Exemplos de fármacos Agentes alquilantes Ciclofosfamida, clorambucila, ifosfamida, melfalano, carmustina, fotemustina, lomustina, bussulfano, dacarbazina Antimetabólitos Compostos de platina Antibióticos Produtos vegetais Hormônios e análogos Agentes diversos Fonte: Korolkovas (2003/2004) Metotrexato, raltitrexato, capecitabina, citarabina, 5-fluorouracila, gencitabina, cladribina, fludarabina, mercaptopurina, tioguanina Carboplatina, cisplatina, oxaliplatina Bleomicina, doxorrubicina, daunorrubicina, dactinomicina, epirrubicina, idarrubicina, mitomicina Vincristina, vimblastina, etoposido, teniposido Dexametasona, prednisona, tamoxifeno Aminoglutetimida, asparaginase, tretinoína, procarbazina, interferona α e β, interleucina-2 13 2.2.1Toxicidade Em relação aos profissionais que manipulam antineoplásicos, são evidentes os casos de aparecimento de tumores secundários e de maiores chances de aparecimento de câncer, mutagenicidade, alterações genéticas e efeitos colaterais nesses trabalhadores (ROCHA; MARZIALE; ROBAZZI, 2004). Conforme Martins e Rosa (2004) os grupos que estão mais expostos a essa classe de medicamento são os pacientes, os indivíduos que trabalham nas indústrias farmacêuticas, os trabalhadores que preparam e administram fármacos, os médicos e as enfermeiras que cuidam do paciente, o pessoal relacionado à limpeza, os familiares do pacientes e os pesquisadores. Segundo Xelegati et al. (2006) a utilização de antineoplásicos tem sido constante pelas suas propriedades terapêuticas; no entanto, tais substâncias apresentam efeitos mutagênicos, carcinogênicos e teratogênicos, os quais oferecem riscos aos trabalhadores que os manipulam, quando não são observadas medidas apropriadas de segurança. Citostáticos, gases anestésicos e agentes esterilizantes são alguns dos principais causadores de problemas relacionados à reprodução, como abortos e malformações congênitas em trabalhadoras expostas, confirmando a periculosidade da sua manipulação. As ações desejadas destas drogas, principalmente suas capacidades citotóxica/citostática e imunomoduladora, são obtidas as custas de efeitos colaterais frequentemente severos (VENEGAS et al., 1995). Monteiro et al (1999) diz que os riscos químicos constituem um importante fator predisponente a doenças ocupacionais e uma ameaça a segurança em muitos ambientes laborais. As substâncias penetram no organismo pelas vias respiratória, cutânea e digestiva, e exercem sua ação nociva sobre os mais variados sistemas do organismo humano na gênese das doenças ocupacionais. Dependendo da concentração e do período de exposição ao agente. Nem sempre a exposição resulta em efeitos prejudiciais à saúde, os quais irão depender de fatores como tipo e concentração do agente químico, freqüência e duração da exposição, práticas e hábitos laborais e suscetibilidade individual (XELEGATI et al., 2006). Venegas et al. (1995) diz que os riscos potenciais para o profissional que prepara DA dependem de três variáveis: toxicidade inerente a cada droga, tempo 14 de exposição direta à droga e freqüência da exposição. A exposição pode ocorrer em qualquer momento durante o preparo das DA, e as principais rotas de exposição são via inalatória, através da aspiração de gotículas e/ou partículas em suspensão; via transcutânea, pela absorção cutânea de DA em contato com a pele; e via digestiva, através do contato de mãos contaminadas com a boca ou alimentos contaminados. Então, para minimizar os riscos aos pacientes e profissionais da saúde envolvidos com as drogas antineoplásicas entrou em vigor a Resolução RDC n°220, de 21 de setembro de 2004 que estabelece requisitos mínimos para o funcionamento dos serviços e normatiza o preparo e a administração dos medicamentos utilizados, bem como aspectos referentes às instalações físicas, aos materiais, aos equipamentos de proteção individual e coletiva, às questões de biossegurança e aos recursos humanos (BRASIL, 2004). 2.3 Manipulação das Drogas Antineoplásicas Rocha, Marziale e Robazzi (2004) sugerem que deve haver medidas de segurança pelos profissionais que manipulam antineoplásicos, em todas as etapas do preparo, da administração, do descarte de material e no manuseio de excretas dos pacientes. A administração de medicamentos é uma das maiores responsabilidades da equipe de enfermagem. Ainda que o medicamento seja seguro no sentindo intrínseco, o profissional tem o dever de prevenir eventos adversos e garantir a segurança no processo de uso. Para isso é essencial o amplo conhecimento dos enfermeiros a cerca dos medicamentos (FAKIH; FREITAS; SECOLI, 2009). Valle a- pud Berté (2005) comenta sobre as técnicas e procedimentos para a manipulação dos antineoplásicos, conforme demonstrado no quadro 2. O preparo das DA deve ser sob uma campânula de fluxo vertical, que funciona emitindo um fluxo de ar contínuo para baixo e contra o sentido do profissional, fazendo o ar passar por filtros de alta eficiência. O uso de luvas é indispensável, sendo as de látex melhores para proteção quando comparadas às de cloreto 15 de polivinila, luvas de PVC não são adequadas, pois se mostram muito permeáveis as DA. O avental também é indispensável. Completando a vestimenta adequada, o uso de máscaras e gorro somente é necessário em ambientes desprovidos de campânula de fluxo vertical (VENEGAS et al., 1995). QUADRO 2: Técnicas e procedimentos para a manipulação das drogas antineoplásicas A Lavar as mãos abundantemente antes de serem colocadas as luvas e após a remoção das mesmas; B Cuidado para evitar a perfuração das luvas e possível auto-inoculação; seringas e equipos intravenosos com ajuste Luer devem ser utilizados sempre que possível; C Os frascos devem ser aerados com filtro hidrofóbico para eliminar pressão ou vácuo interno; D Para abrir as ampolas, deve-se ter cuidado para assegurar que nenhum líquido permaneça no bico da ampola; E Usar esponja descartável de gaze estéril banhada em álcool, a qual deve ser enrolada em volta do gargalo da ampola, para reduzir a aerossolização; F Nos frascos selados, a mensuração final da droga deve ser realizada antes da remoção da agulha da tampa do frasco e após a pressão ter sido igualada; G Um vaso de coleta fechado deve estar disponível na cabine de segurança biológica ou utiliza-se o frasco original para coletar o excesso das soluções das drogas; H As DA que são manuseadas dentro da área de tratamento devem ser apropriadamente rotuladas. Fonte: Adaptado de Vale apud Berte, (2005) Segundo Venegas et al. (1995) a administração das medicações se faz principalmente por via intravenosa, em infusão contínua, bomba de infusão ou em “bolo”, seguindo rigorosamente a prescrição médica. Após a infusão das DA, o material usado deve ser recolhido em um lixo especial para material contaminado com DA, e não pode ser misturado com lixo hospitalar comum, sendo posteriormente eliminado por incineração. Mesmo com profissionais treinados, podem ocorrer acidentes, portanto, em caso de contato da droga antineoplásica com a pele, a área afetada deve ser lavada demoradamente com água e sabão. Se a droga antineoplásica entrar em contato com os olhos do profissional, estes devem ser lavados com grande quantidade de água, de preferência em jato, ou solução salina isotônica por pelo menos 15 minutos (VENEGAS et al., 1995). Conforme a Resolução n° 220, de 21 de setembro de 2004 (BRASIL, 2004) o serviço de terapia antineoplásica (STA) deve manter um “Kit” de Derramamento identificado e disponível em todas as áreas onde são realizadas atividades de manipulação, armazenamento, administração e transporte de antineoplásicos. O Kit de 16 Derramamento deve conter, no mínimo, luvas de procedimentos, avental de baixa permeabilidade, compressas absorventes, proteção respiratória, proteção ocular, sabão, descrição do procedimento e o formulário para o registro do acidente, recipiente identificado para recolhimento dos resíduos de acordo com RDC/ANVISA nº 33, de 25 de fevereiro de 2003. Diante dos riscos a que estão expostos, os trabalhadores que manipulam drogas citostáticas devem estar devidamente qualificados, preparados e cientes dos riscos, das precauções e das adequações nos procedimentos técnicos envolvidos no preparo e administração dessas substâncias e descarte de materiais, para que a prática de trabalho se torne mais segura (ROCHA; MARZIALE; ROBAZZI, 2004). 2.4 Descarte de resíduos em serviços de saúde Definem-se como Resíduos de Serviço de Saúde (RSS) os resíduos provenientes de qualquer unidade que execute atividades de natureza médicoassistencial humana ou animal; aqueles provenientes de centros de pesquisa, desenvolvimento ou experimentação na área de farmacologia e de saúde; medicamentos e imunoterápicos vencidos ou deteriorados; e aqueles provenientes de barreiras sanitárias (BRASIL, 2001). O acondicionamento de resíduos deve ser feito em recipientes resistentes à ruptura e à punctura, e ser compatível com o material a ser envasado. Deve-se avaliar risco de transbordamento, derramamento ou permeabilidade, bem como possibilidade de ocorrer reações em virtude destes riscos. Assim sendo, é imprescindível que antes de se acondicionar o material, este tenha sido adequadamente identificado (GIL et al., 2007). Conforme a NBR nº 10.004 da ABNT de 31 de maio de 2004 a classificação de um resíduo envolve a identificação do processo ou atividade que lhes deu origem e de seus constituintes com listagens de resíduos e substâncias cujo impacto à saúde e ao meio ambiente é conhecido (BRASIL, 2004). Os resíduos são classificados em grupos, grupo A (A1, A2, A3, A4, A5), B, C, D e E. Os antineoplásicos fazem parte do grupo B, este é o grupo que engloba 17 os resíduos que contém substâncias químicas que podem apresentar risco á saúde pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade. Ainda neste grupo estão os produtos hormonais, antimicrobianos, citostáticos, imunossupresores, digitálicos, imonomoduladores entre outros (BRASIL, 2004). A periculosidade de um resíduo é quando este apresenta, em função de suas propriedades físicas, químicas ou infecto contagiosas, risco à saúde pública, provocando mortalidade, incidência de doenças; e quando causar riscos ao meio ambiente, quando o resíduo for gerenciado de forma inadequada (BRASIL, 2004). Na resolução nº 306 de 07 de dezembro de 2004 da ANVISA (BRASIL, 2004) considera-se que o pessoal envolvido diretamente com o gerenciamento de resíduos deve ser capacitado na ocasião de sua admissão e mantido sob educação continuada para as atividades de manejo de resíduos, incluindo a sua responsabilidade com higiene pessoal, dos materiais e dos ambientes. 18 3. METODOLOGIA O trabalho de cunho qualitativo foi desenvolvido através de revisão bibliográfica, cujos dados foram levantados em legislações nacionais, livros, e artigos de revistas nacionais e internacionais, indexadas em bases de dados, relacionados ao tema. Foi desenvolvido um fluxo de trabalho de acordo com os objetivos propostos, cujos dados foram tabulados para a apresentação dos resultados finais. 19 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 4.1 Fluxograma 1: Rota de transporte do medicamento quimioterápico no âmbito hospitalar 20 4.2 Fluxograma 2: Situações de controle do almoxarifado no momento do transporte de medicamentos antineoplásicos. 21 O Fluxograma 1 corresponde à rota de transporte interno do medicamento antineoplásico, dentro da unidade hospitalar, desde a entrada pelo almoxarifado até a administração no leito ou no ambulatório e ainda o descarte na forma de resíduos. Partindo do princípio que o almoxarifado é o ponto inicial deste transporte o Fluxograma 2 demonstra as importantes situações a serem observadas durante o recebimento do medicamento antineoplásico pelo almoxarifado (uso de EPI, treinamentos de funcionários, utilização de carro de transporte) . Todos os funcionários devem ser alertados e receber treinamento adequado quanto ao risco de manusearem tais medicamentos, evitando situações que possam danificar os frascos dos medicamentos antineoplásicos, ocasionando um acidente ocupacional, assim como utilizar corretamente os equipamentos de proteção individuais. Desta forma, os cuidados devem ser tomados quando se transporta o medicamento em sua embalagem original do almoxarifado para o setor de farmácia oncológica, onde será armazenado novamente até sua manipulação. Desta forma a utilização de carros de medicação para o transporte de medicamentos citostáticos manipulados é a opção que gera menos risco de acidentes, até o setor onde ele será administrado ao paciente, conforme demonstrado na figura 1. Fonte: KRZ, 2007. Figura 1. Carro de transporte de medicamentos citostáticos 22 Segundo Fonseca et al. (2000) ao transportar preparações é necessário diminuir os riscos de contaminação do ambiente e garantir que os cuidados dedicados á qualidade do medicamento em sua preparação não se percam devido ao transporte inadequado. Uma embalagem térmica, fechada para a proteção de luz e devidamente identificada quanto ao seu conteúdo, deve abrigar as bolsas e frascos de preparação, sendo que esses devem estar embalados individualmente em sacos plásticos selados. Cavallini; Bisson (2002), dizem que o transporte de medicamentos antineoplásicos deve possuir controle desde a saída da indústria, nas distribuidoras e nos centros de oncologia. Nestes, há a necessidade de controle de entrada do medicamento, a conferência de notas com os pedidos, a avaliação da validade dos mesmos, e a apresentação do laudo de cada lote entregue. Após, o medicamento é estocado, respeitando o empilhamento máximo designado nas caixas, estrados para mantê-los longe do chão e não próximos à paredes e umidade. Após esta situação os medicamentos devem ficar sob temperatura constante, conforme a orientação do fabricante. Caso haja um derramamento, toda a área deve ser devidamente isolada, e o funcionário da sanificação deve recolher o material, seja ele líquido ou pó, com equipamento de proteção individual adequada, conforme a RDC nº 220/2004, os EPIs para manuseio de quimioterápicos são a máscara de carvão ativado, de segurança biológica PFF2 ou PFF3; duas luvas cirúrgicas, que devem ser dispostas uma abaixo e uma acima do punho do macacão, óculos de proteção, calçado de proteção e kit de derramamento. A área deve ser isolada e somente ser utilizada após a correta higienização e ventilação do local, por um período de no mínimo trinta minutos. O Kit de Derramamento deve conter, no mínimo, luvas de procedimentos, avental de baixa permeabilidade, compressas absorventes, proteção respiratória, proteção ocular, sabão, descrição do procedimento e o formulário para o registro do acidente, recipiente identificado para o recolhimento de resíduos de acordo com a RDC da ANVISA nº 33, de 25 de fevereiro de 2003 (BRASIL, 2004). Isto está de acordo com Molero; Acosta (2002) que dizem que os medicamentos citostáticos possuem potencial mutagênico e carcinogênico, e o contato deles com a pele pode causar irritação tanto na pele, quanto nos olhos e mucosas, e ain- 23 da dependendo do medicamento pode ocorrer ulceração e necrose. Portanto quem manipula medicamentos citostáticos deve ser treinado e saber sobre os riscos e precauções no manejo destes medicamentos e devem utilizar matérias de proteção. Conforme os autores a preparação deve ocorrer em cabine de segurança biológica de fluxo laminar vertical, classe II, tipo B, em ambiente controlado. A RDC nº 220, da ANVISA (Brasil, 2004), em seu item nº 6, recomenda que a conservação e o transporte de antineoplásicos deve ocorrer “sob temperatura que garanta estabilidade físico-química; através de recipientes isotérmicos exclusivos; protegida de intempéries e da incidência direta da luz solar”. Relata ainda que “o responsável pelo transporte da Terapia Antineoplásica (TA) deve receber treinamento específico de biossegurança em caso de acidentes e emergências” e cita ainda que, “nos casos de contaminação acidental durante seu transporte é compulsória a notificação do ocorrido ao responsável pela preparação”, ou seja, à farmácia oncológica na pessoa do farmacêutico, assim como, “as providências de descontaminação e limpeza, adotadas de acordo com protocolos estabelecidos”, sendo esta idêntica transcrição da RDC nº 67/2007, referindo-se ao transporte condiz com o que Cavallini e Bisson (2002) relatam o transporte das drogas antineoplásicas (DA) até o paciente deve ser realizado em embalagens impermeáveis, resistentes a quedas e extravasamentos, devidamente identificadas. Conforme Resolução nº 220 da ANVISA, de 21 de setembro de 2004, o Serviço de Terapia Antineoplásica (STA) deve manter um Kit de Derramamento identificado e disponível em todas as áreas onde são realizadas atividades de manipulação, armazenamento, administração e transporte de antineoplásicos (BRASIL,2004). Assim observa-se que o almoxarifado deve observar regras de manuseio e transporte dos medicamentos antineoplásicos, e respeitando-as e diferenciando estes medicamentos e procedimentos dos demais medicamentos hospitalares. 24 4.3 Fluxograma 3: Recebimento, armazenamento e dispensação de medicamentos quimioterápicos pela farmácia oncológica 25 O Fluxograma 3 demonstra o recebimento do medicamento pela farmácia oncológica, onde depois da separação há a necessidade de armazenamento destes, em lugares adequados, após conferidos os pedidos, as notas, armazena-se os 26 laudos dos lotes que foram recebidos. Os funcionários devem ser treinados e devem utilizar equipamentos de proteção para a movimentação destes medicamentos. Há necessidade de separação quanto à temperatura de armazenamento de cada medicamento, sendo que pode ser a temperatura ambiente, ou sob refrigeração, sob temperatura controlada e com registro da temperatura dos refrigeradores. Demonstra ainda a manipulação e posteriormente a dispensação para administração pela enfermagem. Todos os medicamentos destinados a terapia antineoplásica devem ser separados dos demais, armazenados sob condições apropriadas, de modo a preservar a identidade e integridade dos mesmos. No caso de medicamentos que exijam condições especiais de temperatura, deve existir registro e controle de temperatura que comprovem o atendimento as exigências (BRASIL, 2004). Fonseca et al. (2000) ainda diz que cada medicamento exige um tipo de armazenagem, alguns medicamentos devem ser armazenados sob refrigeração, para garantir sua estabilidade, mesmo antes de serem reconstituídos, por exemplo a asparginase; tem também os medicamentos que podem ser armazenados tanto em temperatura ambiente, quanto sob refrigeração, mantendo uma boa estabilidade nos dois casos, um exemplo desse grupo é a bleomicina; há medicamentos que não devem ser armazenados sob refrigeração, devem ficar somente em temperatura ambiente, um exemplo é a cisplatina; e também tem aqueles medicamentos que devem ser protegidos da luz, pois são fotossensíveis, por exemplo o metotrexato. E complementando, diz que, todo o medicamento, quando for estocado deve estar em local com temperatura ambiente (25 a 30ºC), ausência de umidade, e protegido da luz. Observa-se que para a manipulação de medicamentos antineoplásicos a RDC da ANVISA nº 220 (Brasil, 2004) cita que os EPI’s que devem ser utilizados: luvas (tipo cirúrgica) de látex, punho longo, sem talco, de preferência duplas e estéreis; avental ou macacão de uso restrito a área de paramentação, deve ser descartável, com baixa liberação de partículas, baixa permeabilidade, frente fechada e mangas longas. A paramentação reutilizável deve ser guardada separadamente, em ambiente fechado, até que seja lavada, sendo esse processo de lavagem exclusivo a este vestuário (BRASIL, 2004). 27 Equipamento de proteção individual (EPI) é todo o dispositivo ou produto de uso individual, utilizado pelo trabalhador, destinado á proteção de riscos suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho. Entende-se como Equipamento Conjugado de Proteção individual, todo aquele composto por vários dispositivos, que o fabricante tenha associado contra um ou mais riscos que possam ocorrer simultaneamente e que sejam susceptíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho (BRASIL, 2006 apud Mokfa p. 28). A área de preparo dos quimioterápicos deve ser isolada e de acesso restrito aos funcionários envolvidos na manipulação dos medicamentos. Esta área deverá ser descontaminada fazendo-se a limpeza contínua antes e após o preparo dos quimioterápicos. Comer, beber, fumar, aplicar cosméticos ou armazenar comida são atividades proibidas no interior da área de preparo. (FONSECA, S. M., et al., 2000) A RDC nº 220/2004 em seu item 4.3 cita Cabine de Segurança Biológica (CSB) como sendo equipamento de proteção coletiva, com insuflamento e exaustão completa de ar para proteção do produto, das pessoas e do ambiente (BRASIL, 2004). Bonassa apud Mokfa (2008, p. 27) descreve Fluxo laminar como “massa contínua de ar ultrafiltrado, livre de partículas e bactérias, obtido através de filtro absoluto HEPA”. A massa de ar da cabine de fluxo laminar vertical, de classe II B2, move-se a baixa velocidade (máximo de 110 pés/minuto), em sentido unidirecional e aerodinâmico, “tomando a forma dos objetivos ou pessoas que se encontre no trajeto, envolvendo-as em uma atmosfera completamente estéril, carregando ao mesmo tempo a contaminação gerada dentro da área de trabalho” (BONASSA apud MOKFA; 2008, p. 27). Se ocorrer derramamento dentro da capela, deve-se promover a descontaminação de toda a superfície interna da capela; em caso de contaminação direta com o filtro HEPA, a cabine deverá ser isolada até a substituição do filtro (BRASIL, 2004). De acordo com Andrade; Silva (2007), em caso de contato acidental do profissional com a droga (pele ou mucosa), lavar a área abundantemente; se pele, com água pura, se mucosa, com solução fisiológica. E a resolução nº 220/2004 da ANVISA sugere que o vestuário deve ser removido imediatamente em caso de contaminação; e sempre notificar a ocorrência como acidente de trabalho seguindo as 28 orientações da instituição. Para proteger o trabalhador durante o manuseio de quimioterápicos e de excretas de paciente submetidos à quimioterapia, é considerada essencial a adoção de medidas, como a utilização de câmaras de fluxo laminar vertical para o preparo de antineoplásicos e o uso de EPIs corretamente, nas diversas atividades que envolvem a manipulação de quimioterápicos (ROCHA; MARZIALE; ROBAZZI, 2004). Conforme a Portaria 485/05 do Ministério do Trabalho e Emprego (2005), a manipulação ou fracionamento de produtos químicos deve ser feito por trabalhador qualificado, e o transporte destes produtos químicos deve ser realizado considerando os riscos à saúde do trabalhador e ao ambiente (BRASIL, 2005). 4.4 Fluxograma 4: Conferências na manipulação de medicamentos antineoplásicos 29 O Fluxograma 4 demonstra situações importantes a serem observadas pela farmácia oncológica, como a conferência técnica da prescrição (protocolo utilizado; peso e altura do paciente; cálculo da superfície corporal; comparação desta com a dose do protocolo por superfície corporal e chegada na dose final; cálculo do volume a ser aspirado através da apresentação do produto, além das compatibilidades de frascos, soluções diluentes, temperaturas, estabilidades físico – químicas do produto manipulado). De acordo com a RDC nº 220/2004 o responsável pela preparação dos quimioterápicos deve avaliar a prescrição médica observando a adequação da mesma aos protocolos estabelecidos pela EMTA; legibilidade e sua respectiva identificação de registro no CRM, conforme resolução do CFM; a viabilidade, estabilidade e compatibilidade físico-química dos componentes entre si, antes da sua manipulação (BRASIL, 2004) Gomes e Reis (2001) comentam que o farmacêutico, ao receber uma prescrição médica para a preparação de medicamentos antineoplásicos, deve se certificar de que todas as informações estão claras e de acordo com a superfície corporal do paciente, devendo assim, as doses serem cuidadosamente avaliadas devido às características citotóxicas destes fármacos. Segundo Anacleto et al. (2007) muitos erros de receita são feitos durante as várias fases do uso de medicação no ambiente hospitalar, onde a dispensação é uma das fases mais sensíveis do processo. Conforme Villar et al. (2008) os erros de prescrição devem ser detectados antes de chegar ao paciente e causar um dano maior. Repetidos erros nas prescrições, seja por meio de doses, ou qualquer outro aspecto de estabilidade, distribuição e administração de medicamentos quimioterápicos deve ser objetivo de um rigoroso exame. Por isso a fase de analise da prescrição pelo farmacêutico citada anteriormente. Villar et al (2008) ainda cita que é muito mais simples detectar erros na prescrição médica, que é um documento escrito e onde há registro da história do paciente, do que na manipulação do medicamento, que por muitas vezes não há um documentos específico, então pode passar facilmente despercebido um erro nas concentrações dos fármacos ou até um erro na velocidade na administração do fármaco. Este problema pode ser solucionado com o conhecimento do farmacêutico sobre os protocolos médicos utilizados para os diversos tratamentos oncológi- 30 cos, e a padronização destes no setor, assim como a prescrição eletrônica. Conforme Anacleto et al. (2007) os erros estão no sistema de distribuição da droga, incluindo o seguinte: atraso no tempo de distribuição; medicação com semelhantes rotulagem e embalagem; muitas drogas a serem dadas no mesmo tempo, com o conseqüente atraso na administração da medicação; e droga enviada com a identificação errada. Cavallini; Bisson (2002) ainda citam que as seringas devem seguir sem agulhas e lacradas. O pessoal que transporta a mistura já preparada deve conhecer os procedimentos de segurança, em caso de acidentes, como quebras ou extravasamentos. Mokfa (2008) relata que há necessidade de utilização de seringas com conexão “luer look", e com tampa para a correta dispensação. 31 QUADRO 3: Classificação e representantes dos antineoplásicos Agente Antineoplásico Classificação Exemplos (antibióticos*) Agentes Alquilantes Mostarda nitrogenada Mecloretamina, ciclofosfamida, ifosfamida, clorambucila, estramustina, melfalano, TEM, tiotepa, altretamina carmustina, semustina, estreptozocina, lomustina, bussulfano, treossulfano Etileniminas Nitrosuréias Sulfonatos de Alquila (alquilsulfonatos) Triazenos Agentes Antimetabólitos Inibidores do Ciclo do Folato (análogos do ácido fólico) Análogos de núcleosídeos(análogos das pirimidinas) Análogos da Citidina Tiopurinas (análogos das purinas) Análogos da Adenosina Compostos da Platina Antibióticos Agentes Antimicrotúbulos Inibidores da Topoisomerase I Inibidores da Topoisomerase II Agentes Intercaladores (inibidores da topoisomeraseII) Outros Agentes Antineoplásicos Anticorpos Monoclonais Outros Fármacos com Alvos Moleculares 5- Fluorouracila, Capecitabina, floxuridina, idoxuridina, Azacitidina Citarabina, gencitabina Tioguanina, mercaptopurina, Pentostatina Fludarabina, Cladribina Cisplatina, caboplatina, oxaliplatina Taxanos Análogos de Campotecina Bleomicina* Vincristina, vimblastina, vinorelbina, vindesina, Paclitaxel, docetaxel Topotecano, irinotecano Epipodofilotoxinas Etoposido, teniposido Antraciclinas daunorrubicina*, doxorrubicina*, idarrubicina*, valrubicina,* epirrubicina*, mitoxantrona, Dactinomicina* L- asparaginase, trióxido de arsênico, hidroxiuréia Rituximab, alentuzumab, Trastuzumab Gentuzumab ozogamicina, Y-ibritumomab tiutexano, I-tositumomab, Y-epratuzumab Ácido transretinóico, Mesilato de imatinibe, gefitinibe SCH 66336; R115777; L-788,123 G3139/augmeroseno; ISIS 5132; ISIS 3521, GEM 231 OS-341 Adrenocorticoides, dexametasona e prednisona Metiltestosterona, testosterona Dietilestilbestrol, fosfestrol Bicalutamida, flutamida, nilutamida Anastrozol, exemestano, formestano, letrozol, tamoxifeno, toremifeno Alcalóides da Vinca Antracenediona Anticorpos Puros Anticorpos Conjugados Agentes Diferenciadores Inibidores da Tirosina quinase Inibidores da Farnesil-transferase Oligonucleotídeos anti-sentido Inibidores de Proteosoma Hormônios e análogos Androgênios Estrogênios Antiandrogênios Antiestrogênios e inibidores da Aromatase Análogos da Somatostatina Análogos da Gonadorelina Imunomoduladores dacarbazina, temozolomida Mitomicina* procarbazina. Metotrexato, raltitrexato Octreotida Busserelina, goserelina Alfainterferona, betainterferona, interleucina2. Fonte: Adaptado de Fuchs, Wannmacher, Ferreira, (2004), p. 509-10; Lago et al in Storpirtis, (2008), p. 399. 32 QUADRO 4. Descrição de risco para extravasamento dos principais representantes das classes farmacológicas dos medicamentos antineoplásicos. MEDICAMENTO RISCO 5-FLUOROURACIL NÃO - VESICANTE BLEOMICINA NÃO-VESICANTE CARBOPLASTINA NÃO-VESICANTE CARMUSTINA IRRITANTE CICLOFOSFAMIDA CISPLATINA IRRITANTE NTE IRRITANTE CITARABINA NÃO-VESICANTE DACARBAZINA IRRITANTE DACTINOMICINA VESICANTE DOXORRUBICINA VESICANTE ESTREPTOZOCINA IRRITANTE ETOPOSIDO IRRITANTE IRINOTECANO VESICANTE MECLORETAMINA VESICANTE METOTREXATO MITOMICINA MITOXANTRONA NÃO-VESICANTE VESICANTE NÃO-VESICANTE PACLITAXEL IRRITANTE TE NIPOSIDO IRRITANTE VIMBLASTINA VESICANTE VINCRISTINA VESICANTE VINORELBINA VESICANTE O Quadro 3 demonstra a classificação dos antineoplásicos e o quadro número 4 o risco relacionado às drogas antineoplásicas quando ocorre extravasamento durante sua administração, demonstrando neste quadro os principais medicamentos utilizados. Este quadro deve estar localizado em todos os setores que de uma forma ou outra têm contato com o antineoplásico, assim como o almoxarifado, a farmácia oncológica (nas áreas de recebimento, armazenamento, lavagem, manipulação, dispensação, controle de qualidade), o ambulatório de quimioterapia, os postos de enfermagem que recebam pacientes em quimioterapia, e principalmente para a equipe de sanificação, reforçando os treinamentos sobre os procedimentos corretos no caso de derrames, de limpeza de áreas contaminadas como a área da capela de fluxo laminar, e os quartos dos pacientes. Deve-se salientar que jamais 33 deve haver fluxo de pessoas na sala de manipulação durante este processo, inclusive orientar aos funcionários da sanificação que a área da farmácia oncológica é uma área diferenciada e que não segue as mesmas condições de trabalho (quanto equipamentos de proteção individual) ou horários para limpeza da área (como por exemplo em horários pré-definidos), pois se naquele horário houver manipulação este fica impedido terminantemente de entrar naquela sala. Fonseca et al. (2000) comenta que as doses antineoplásicas podem ser administradas pelas vias oral, intramuscular, subcutânea, intravenosa, intra-arterial, intratecal, intraperitoneal, intravesical, aplicação tópica e intra-retal. Qualquer que seja a via de administração, certos cuidados são fundamentais, como por exemplo, a atenção rigorosa à prescrição médica; a observação dos aspectos de segurança relativos à administração ao paciente e ao profissional da saúde; ter rigor na antisepsia; ter o conhecimento do fármaco quanto à sua diluição, conservação, estabilidade, incompatibilidade e fotossensibilidade; conhecer e controlar a velocidade da infusão; conhecer também as reações adversas produzidas pelos medicamentos, especialmente aquelas imediatas à aplicação; e saber os aspectos relativos à toxicidade dermatológica local (quais são vesicantes e quais são irritantes). Fakih, Freitas e Secoli (2009) citam que administração de medicamento é uma das maiores responsabilidades da equipe de enfermagem. Tal condição determina que essa prática seja exercida de modo adequado e seguro aos pacientes e que, portanto, os erros sejam prevenidos e evitados. Ainda que tendo o amparo legal e formação curricular para a realização desta, muitas vezes há despreparo do profissional para fazê-lo, além do que, a sua execução pode ocorrer de maneira automática e desatenciosa, considerando-se o impacto que um erro nesse processo pode desencadear. Segundo Andrade e Silva (2007) a administração dos antineoplásicos deve ser de forma cuidadosa para que não ocorra extravasamento, mas no caso deste acontecer no tecido sub-cutâneo do paciente, deve-se suspender imediatamente a infusão, retirar o equipo do microfusor, mantendo-o no local, aspirar com uma seringa vazia o restante da droga que permanece na via de acesso, retirar o microfusor e aplicar gelo no locar por 30 minutos; puncionar outra veia para continuar a infusão em local distante daquele que sofreu extravasamento. Andrade e Silva (2007) ainda comentam que deve-se instruir o paciente a re- 34 latar qualquer sintoma de dor, ardor, prurido, formigamento ou sinal de rubor e edema durante a infusão do quimioterápico; que são sintomas de extravasamento, para que este seja solucionado o mais rápido possível. A quimioterapia é uma modalidade de tratamento sistêmico onde os agentes antineoplásicos são tóxicos a qualquer tecido de rápida proliferação, normais ou cancerosos, caracterizado por uma alta atividade mitótica e ciclo celular curto, assim aparecendo os efeitos colaterais (ANDRADE; SILVA, 2007). Conforme Fonseca et al a toxicidade que os antineoplásicos causam pode ser local ou sistêmica, as reações mais graves e exuberantes se devem ao extravasamento de fármacos vesicantes nos tecidos vizinhos a veia puncionada. Os fármacos irritantes provocam reação cutânea menos intensa quando extravasados, dor e queimação sem necrose tecidual ou formação de vesículas. Mas, os fármacos vesicantes, mesmo que adequadamente infundidos, sem extravasamento, podem ocasionar dor e reação inflamatória no local de punção e ao longo da veia utilizada para aplicação (FONSECA et al., 2000). Ainda conforme Andrade e Silva (2007) a toxicidade hematológica causada na quimioterapia engloba a leucopenia, trombocitopenia e anemia, náusea, vômito, mucosite, sendo a de maior prevalência a estomatite. As alterações hepáticas incluem necrose hepatocelular, colestase e hepatite. A cardiotoxicidade é um efeito cumulativo, que pode ocasionar insuficiência cardíaca congestiva e subseqüente falência cardíaca. A toxicidade pulmonar engloba tosse seca, dispnéia, cianose, taquipnéia, entre outras. E as complicações neurológicas mais freqüentes são: confusão, depressão, sonolência, vertigem, formigamento, ototoxicidade, perda do paladar, rigidez da nuca, cefaléia, febre, tontura e outras (ANDRADE; SILVA, 2007). Segundo Fonseca et al.(2000), para evitar que ocorram as reações, principalmente cutâneas, deve-se tomar cuidado na administração dos antineoplásicos, para que não ocorra o extravasamento do medicamento. Este cita que os fatores de risco para o extravasamento do medicamento quimioterápico são: pacientes que não podem se comunicar ou falar sobre as sensações de dor que ocorrem durante o extravasamento; pacientes com enfermidades vasculares periféricas, diabetes, síndrome de Raynaud etc; pacientes idosos, devido a maior fragilidade capilar; pacientes que tenham recebido radioterapia na área da punção; utilização de bombas 35 de infusão; escolha de equipos ou scalps inadequados; administração dos quimioterápicos por pessoas sem o devido treinamento; localização inadequada da punção A RDC nº 220 da ANIVISA (2004) do item 3.2 diz que deve existir protocolo escrito para o atendimento de acidentes de punção e extravasamento de drogas. Fonseca et al. (2000) cita algumas medidas de prevenção do extravasamento, onde ele diz que não se deve administrar fármaco vesicante em infusão contínua prolongada (mais de uma hora) através da veia periférica puncionada com scalp. Nesses casos, há necessidade de cateterização venosa de localização central, ou cateter de longa permanência; deve-se evitar o uso de veias puncionadas há menos de 24 horas, mesmo que apresentem bom retorno venoso; e também escolher a veia que ofereça a melhor proteção às articulações, tendões e nervos, que cause o menor prejuízo anatômico e funcional e que ofereça melhores condições cirúrgicas caso ocorra extravasamento. As mais adequadas são as veias do antebraço, por serem mais calibrosas, menos tortuosas, móveis e distantes de articulações. Ainda sobre as prevenções do extravasamento, Fonseca et al (2000) complementam que deve ser feita a aplicação dos quimioterápicos vesicantes antes dos não-vesicantes, pois a veia está mais estável e menos irritada no início do tratamento e, portanto, menos suscetível a lesões, ruptura e espasmo; que sempre que possível, a infusão dos quimioterápicos, especialmente dos vesicantes, deve ser feita em push (administram-se 2 mL e esperam-se 15 segundos e assim sucessivamente), mas sempre concomitantemente à infusão do soro de manutenção; e deve-se instruir o paciente para relatar imediatamente qualquer anormalidade, como dor, queimação, formigamento, prurido ou “agulhada”. Após a manipulação de medicamentos antineoplásicos, deve-se observar o prazo de 48 horas desde a manipulação até o término da sua administração, observando-se a literatura quanto aos tempos e temperaturas para manter a estabilidade dos diversos medicamentos envolvidos. Fonseca et al. (2000) diz que a estabilidade de um medicamento vai depender dos cuidados referentes ao armazenamento e uso correto dele. Praticamente todos eles devem ser armazenados em geladeira após sua constituição, para garantir uma maior estabilidade, geralmente em temperatura ambiente a estabilidade é diminuída, exceto medicamentos que não 36 podem ser submetidos à refrigeração. O quadro 5 demonstra algumas observações quanto à estabilidade de alguns medicamentos antineoplásicos. Neste sentido, deve ser observado a padronização dos medicamentos antineoplásicos daquele centro de saúde e relacionado todos em uma tabela semelhante, baseada na literatura técnico-científica. Quadro 5: Estabilidade dos Medicamentos Medicamento Bleomicina Estabilidade pós-diluição 12 horas à TA 24 horas à SR Carmustina 8 horas à TA 24 horas à SR Ciclofosfamina 6 horas à TA 48 horas à SR 20 horas à TA Cisplatina Doxorrubicina 24 horas à TA 48 horas à SR Metotrexato 48 horas à TA Vimblastina 48 horas à SR Vincristina 24 horas à TA 24 horas à SR Observações Devido ao risco de contaminação microbiana, deve-se desprezar após 24 horas. Não vesicante. Proteger da luz. Reage com PVC e EVA. Usar equipo de poliuretano e acondicionar em vidro. Exige agitação vigorosa para dissolução. Não vesicante. Hidratar o paciente entre 8 a 12 horas. Não deve ser refrigerada. Proteger da luz. interage com alumínio. Não vesicante. Proteger da luz. Pode ser inativada no ambiente com Na CIO a 5%. É vesicante. Proteger da luz. Não refrigerar. Não vesicante. Proteger da luz. É vesicante. A administração intratecal é fatal. Proteger da luz. É vesicante. A administração intratecal é fatal. A dose máxima semanal é de 2 mg. Fonte: FONSECA et al. (2000), p. 136-138. (TA= Temperatura ambiente SR= Sob refrigeração) 4.6 Fluxograma 5: Descarte de medicamento quimioterápico 37 O Fluxograma 5 refere-se ao descarte de resíduos nos sistemas de saúde, na farmácia oncológica, ambulatórios, leitos ou ao serviço de limpeza deve-se orientar o uso de equipamento de proteção individual e no caso de derrames, o kit de emergência para recolhimento dos resíduos. Mesmo que não haja acidente deve ocorrer a separação do resíduo no local onde ele é gerado, assim, deve ocorrer na sala de manipulação, onde se separa os papéis e plástico do envoltório de produtos estéreis, estes podem ser segregados em saco descartável, como produto reciclável. As seringas, agulhas, ampola, frasco-ampola, embalagem de soluções de grande e pequeno volume são considerados resíduos tóxicos, pois entraram em contato com os aerossóis dentro da capela de fluxo laminar. Devem ser segregados dentro da sala de manipulação. Os frascos, equipos com restos de quimioterápicos devem ser segregados diretamente no leito ou ambulatório como resíduo tóxico, as seringas e agulhas utilizados na punção venosa, para verificar fluxo de catéteres devem ter o mesmo fim. Os resíduos provenientes da quimioterapia são classificados como grupo B no programa de gerenciamento de riscos em serviços de saúde. Devem ser identificados como resíduo tóxico, onde o símbolo é a caveira, acondicionados em saco branco leitoso, resistente, impermeável, utilizando-se saco duplo para resíduos úmidos e pesados, devidamente identificados, com rótulos de fundo vermelho, desenho e contornos pretos, contendo o símbolo de substância tóxica (caveira) e a inscrição RESÍDUO TÓXICO QUIMIOTERAPIA. A RDC nº 306/2004 (BRASIL, 2004) descreve segregação como separação de resíduos no momento e local de sua geração, de acordo com as características físicas, químicas, biológicas e seu estado físico e riscos envolvidos. Ao manipular quimioterápicos, existe uma formação de lixo com alto potencial tóxico. É de grande importância o gerenciamento deste tipo de material, para a segurança do manipulador e também do ambiente (FONSECA et al., 2000). Conforme Fonseca et al. (2000) todo o lixo produzido na preparação deve ser isolado em sacos plásticos antes de sair do fluxo laminar. Esses sacos são embalados conjuntamente em embalagens próprias para materiais perfurocortantes e então são lacradas e identificadas como lixo tóxico. Nesse lixo estão incluídos gorros, máscaras, luvas, aventais, além dos frascos, seringas e gazes utilizados nas preparações. 38 Todo esse material deve ter uma coleta diferenciada e ser encaminhado à incineração, que deve ser a uma temperatura de no mínimo 800ºC, para assegurar a total inativação dos agentes tóxicos. E, portanto, a coleta desses resíduos deve ser efetuada por pessoal treinado e devidamente equipado com máscaras e luvas, mesmo que o material não contenha contaminação em seu exterior (FONSECA et al., 2000). 39 5 CONCLUSÃO Em se tratando de medicamentos antineoplásicos, o essencial nunca é suficiente. Cabe ao farmacêutico oncológico atuar orientando e treinando os diversos profissionais envolvidos com estes medicamentos diferenciados, para que se evite acidentes ocupacionais. A aceitação dos treinamentos e a compreensão da importância de cada uma das equipes neste processo é que gera o sucesso e muitas vezes este é um grande passo antes mesmo de conferir se todas as etapas estão corretas, pois aquele funcionário que não aceitar mudanças ou orientações novas vai gerar uma série de empecilhos e o fluxo de trabalho será interrompido. 40 6 REFERÊNCIAS ANACLETO, T. A. et al. Erros de dispensação de medicamentos em farmácia hospitalar de Belo Horizonte, Minas Gerais. 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