（ｲﾝﾌﾟﾘﾝﾀ-によるプリント又は診察選の患者番号を記入して下さい）

Imobilização do paciente.Termo de concordância e explicação
Atualmente, por necessidade do tratamento médico tem sendo usado vários tipos de drenos e tubulações, a retirada destes por conta própria poderá causar risco
de vida. Para proteger a segurança dos pacientes, como parte do tratamento decidimos que e necessário a imobilização do corpo. Dependendo da imobilização
do mesmo, poderão surgir situações como alteração da circulação sanguínea, lesões na pele, problemas de âmbito físico ou perturbações nervosas. De comum
acordo com o paciente ou familiares, e de nosso conhecimento tomar o máximo de cuidados necessários. Caso seja solicitado pelo paciente ou familiares a
imobilização poderá ser suspensa. Nesse caso favor comunicar ao médico ou enfermeiro responsável.
As explicações foram prestadas nesta data: dia
mês
Departamento de
ano
Médico responsável
Assinatura
Enfermeiro (a) Responsável
Assinatura
１．Porque é necessário a imobilização do paciente
Por serem estritamente necessários (á manutenção da vida, em termo geral, os drenos e tubulações ficarão imobilizados até
a retirada destes).
□Entubação endotraqueal
□Traqueotomia. Adequação em Relação（Dependendo da situação, deixar imobilizado）
□Dreno ventricular cerebral
□Cateter intravenoso central・・・Aminésia/Demência・Sem consentimento・Para pacientes hiperativos
□Com excessão de drenos（
）
□Diálise
□Cateter retido(inserido temporáriamente) na bexiga・・・dependendo do difícil da re-inserção、
Amnésia/Demência・Sem consentimento・Pacientes hiperativos
□Tubulação periférica・・・pacientes com dificuldade de localização dos vasos sanguíneos que precisam permanecer com
soro contínuamente.
□Alimentação por sonda・・・Aminésia/Demência・Sem consentimento・Para pacientes hiper-ativos, com sonda permanente
para alimentação.
□Cateter arterial・・・Caso de pacientes com dificuldade de localização dos vasos sanguíneos e necessidade de
monitoramento permanente da pressão arterial
□ Outros・・・Caso o médico responsável decida pela suspensão do tratamento
Outros Motivos：
２．Partes do corpo a ser imobilizados.
□Lombar□Peitoral□Ombros□Mãos (direita/esquerda)□Pés(direito/esquerdo)
□Outra Localidade（
）
３．Métodos de imobilização do corpo.
□Tipo correias □Tipo luva □Tipo megafone □Tipo magnético □Cinto de segurança de cadeiras de rodas □
Supressor de alarme □Outros（
）
４．Período de imobolização do corpo.
□Por 24 horas □Somente no período noturno □Por um período □Período do tratamento
□Outros（
）
５．Data prevista de início e término.
dia
mês
ano
até
dia
mês
ano (Previsão)
Favor apor sua assinatura abaixo se compreendeu plenamente as explicações recebidas para a imobilização do corpo, as necessidades e
todas suas complicações.
□Entendi. Concordo com o procedimento. □Entendi, mas não concordo com o procedimento.
Data: Dia
Nome
Mês
Ano
Assinatura
(Parentesco
)