desenvolvimento de uma ficha de avaliação para mão queimada

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
ADMINISTRATIVO – FUNDAP
Daniel Salvini de Almeida
DESENVOLVIMENTO DE UMA FICHA DE AVALIAÇÃO
PARA MÃO QUEIMADA
RIBEIRÃO PRETO
2011
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
ADMINISTRATIVO – FUNDAP
Daniel Salvini de Almeida
DESENVOLVIMENTO DE UMA FICHA DE AVALIAÇÃO
PARA MÃO QUEIMADA
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento
Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo – USP/ Departamento
de Fisioterapia
Área: Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia
Orientador(a): Prof°. Dra. Marisa C. Registro Fonseca
Orientador(a): Me. Adriana da Costa Gonçalves
RIBEIRÃO PRETO
2011
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha família:
Décio, Sonia, Alexandre e Cláudia.
AGRADECIMENTOS
Agradeço este trabalho a minha Supervisora Adriana Gonçalves que tanto me
ajudou e por quem tenho imensa consideração, admiração, respeito e carinho.
Agradeço também a minha namorada pela paciência, compreensão e auxílio em
todos os momentos.
Agradeço a Profa. Dra. Valéria Elui pela atenção dada.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Regra dos “Nove” para o cálculo da SCQ em crianças e adultos...........11
Figura 2. Método de Lund & Browder........................................................................12
Figura 3. A) Queimadura com acometimento de mão em fase aguda, com edema
significativo; (B) Cicatriz hipertrófica pós queimadura evoluindo com encurtamento
de estruturas e deformidades articulares...................................................................12
Figura 4. Deformidades que podem ocorrer em uma mão queimada, (A) Mão com
diversas deformidades como hiperextensão de MCF, flexão de IFP, adução do
polegar. (B) Deformidade em boutonniére do terceiro dedo. (C) Contratura
palmar.........................................................................................................................13
LISTA DE ABREVIATURAS
AD: Acidente Doméstico
ADM: Amplitude de Movimento
AT: Acidente de Trabalho
ATMA: Amplitude Total de Movimentação Ativa
AVDs: Atividades da Vida Diária
DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and hand
DM: Diabetes Mélitos
FM: Força Muscular
HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica
HMA: História da Moléstia Atual
IFP: Interfalangeana Proximal
MCF: Metacarpofalangeana
MHQ: Michigan Hand Outcomes Questionnaire
SCQ: Superfície Corporal queimada
TH: Tentativa de Homicídio
TS: Tentativa de Suicídio
RESUMO
As queimaduras são lesões de extrema importância, pois não só acarretam danos
físicos, mas também distúrbios mentais e sociais. O fato das mãos encontrarem-se
em regiões mais susceptíveis a lesões está muitas vezes associado aos ferimentos
por queimaduras. Sabe-se que a gravidade de uma queimadura pode ser estimada
pela avaliação da profundidade atingida, extensão corporal afetada e idade do
indivíduo. Quanto mais rápida a intervenção fisioterapêutica em um paciente cujas
mãos foram queimadas, mais rápida será sua recuperação e seu retorno as
atividades de vida diária. Sendo a queimadura uma das grandes causas de
disfunção na mão, este trabalho tem o objetivo de criar uma ficha de avaliação da
mão de um paciente queimado. Foi realizada uma busca na base de dados online do
Pubmed, afim de se obter os aspectos mais relevantes a serem abordados na
avaliação de uma mão queimada. Sendo a queimadura em mãos, um dos mais
graves acometimentos em um indivíduo, pois geralmente acarreta danos funcionais,
e sabendo que não há uma ficha específica para avaliação de tal complexidade,
torna-se necessária a criação de uma ficha abrangente e de fácil preenchimento
para que os serviços possam ser otimizados.
Palavras-Chave: Avaliação; Mão; Queimadura.
SUMÁRIO
Lista de Figuras
Lista de Abreviaturas
Resumo
1. INTRODUÇÃO................................................................................................... 09
1.1 .Objetivos...............................................................................................15
2. METODOLOGIA.................................................................................................16
3. RESULTADOS...................................................................................................17
4. DISCUSSÃO......................................................................................................23
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS...............................................................................28
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................29
ANEXO 1..................................................................................................................33
ANEXO 2..................................................................................................................34
ANEXO 3..................................................................................................................36
9
1. INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial de Saúde, de 90% das queimaduras que
ocorrem em países desenvolvidos e subdesenvolvidos, 70% são em crianças.
(POTAKAR; PROWSE; WHITAKER, 2008).
A queimadura pode ser produzida por agentes: químicos (queimaduras
causadas por álcool ou ácidos), elétricos (queimaduras causadas por corrente
elétrica), térmicos (queimaduras causadas por agentes inflamatórios, líquidos
quentes, metais quentes, brasas e chama direta) ou radioativos, sendo uma das
principais consequências de acidentes que induzem a lesões de tecido orgânico
(KNOBEL, 1998; ROSSI, 1998). O grau de lesão de uma queimadura assume
proporções variadas, dependendo do tempo de exposição, da extensão da área
lesada e do agente causal (KNOBEL, 1998); as queimaduras pelo álcool no Brasil
ocupam o 1º lugar no mundo (MENDES et al., 2009).
Segundo Tredget (1992), a queimadura extensa e profunda representa uma
das formas mais graves e complexas de traumatismos, pois com ela surgem graves
alterações metabólicas, hormonais e imunológicas. A gravidade da lesão depende
da profundidade e extensão da superfície corporal queimada; a profundidade
depende da intensidade e duração da aplicação do calor e da capacidade dos
tecidos para dissipar energia (WASLEN, 1986).
Segundo Chen et al. (2010), as lesões por queimaduras são classificadas de
acordo com o grau do dano no epitélio, derme, tecido subcutâneo e outras
estruturas.
Queimaduras classificadas como sendo de primeiro grau afetam apenas a
epiderme e não requerem tratamento cirúrgico (CHEN et al., 2010). A cicatrização
ocorre rapidamente, dentro de uma semana, pela regeneração de queratinócitos não
danificados dentro da pele (PAPINI, 2004).
Lesões classificadas como sendo de segundo grau, podem ser subdivididas
em dois grupos; queimadura de segundo grau superficial e profundo. A queimadura
de segundo grau superficial não necessita de cirurgia e cicatrizará em média entre
10 e 14 dias; são dolorosas devido ao acometimento de terminações nervosas
situadas na derme (CHEN et al., 2010; PAPINI, 2004). A lesão de segundo grau
10
profundo penetra mais profundamente na derme resultando em cicatrizes, e com
frequência pode levar a danos funcionais, sendo geralmente tratada com enxertia de
pele (CHEN et al., 2010).
As queimaduras de terceiro e quarto grau envolvem a epiderme, derme e
tecido subcutâneo sendo que na de quarto grau, estruturas mais profundas como
músculos, tendões e ossos são acometidos, ocasionalmente evoluindo com
amputação (CHEN et al., 2010). Todas estas lesões devem ser desbridadas e
enxertadas, a menos que sejam menores que um centímetro de diâmetro, em uma
área onde a função não esteja comprometida (PAPINI, 2004).
A gravidade da extensão da queimadura depende da área total de superfície
corporal queimada (SCQ); esta porcentagem prevê diretrizes nos primeiros socorros
e no prognóstico de evolução destes pacientes. A SCQ pode ser estimada
rapidamente por meio da regra dos nove (Figura 1), onde locais do corpo
representam 9% da superfície corporal, ou múltiplos de nove (WASLEN,1986). Outra
forma de se mensurar a superfície da área queimada é pela utilização da tabela de
Lund-Browder (Figura 2), que leva em consideração as faixas etárias em relação à
proporção corporal (JORGE; DANTAS, 2003; DASSIE, ALVES, 2011).
Assim como a face, pés e região genital, as mãos são consideradas áreas
nobres, sendo assim, indicada internação destes pacientes independente de
grandes superfícies estarem ou não atingidas. As mãos participam ativamente das
atividades de vida diária de um ser humano e, portanto, são as partes mais
vulneráveis do corpo. O fato das mãos estarem localizadas na extremidade de nosso
corpo as expõem constantemente a equipamentos que envolvam perigo levando
assim a maiores riscos de ferimentos (MASLAUSKAS et al., 2009), afetando
milhares de pessoas e levando a possíveis disfunções (CHUNG et al., 1998).
11
Figura 1. Regra dos “Nove” para o cálculo da SCQ em
crianças e adultos (O’SULLIVAN; SCHIMITZ, 1993).
De acordo com Maslauskas et al. (2009), 30-75% de todos os traumas na
indústria envolvem mãos e dedos, sendo que queimaduras correspondem a cerca
de 6% de todos os traumas de mãos. Estima-se que 50-70% de todas as
queimaduras envolvam a mão, sendo que a população mais afetada por
queimaduras são as crianças e os homens em idade produtiva (CHEN et al., 2010).
12
Figura 2. Método de Lund & Browder
(http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview).
A lesão térmica da mão é caracterizada muitas vezes por desconfiguração e
deformidades, que ocorrem tanto na fase aguda como crônica (Figura 3A e 3B) que
geram problemas ao paciente, já que este será por um tempo, incapaz de realizar
suas atividades de vida diária (OMAR; HASSAN, 2010).
Figura 3. (A) Queimadura com acometimento de mão em fase aguda, com edema
significativo; (B) Cicatriz hipertrófica pós queimadura evoluindo com encurtamento de
estruturas e deformidades articulares (MOORE, 2009).
13
O percentual de pacientes que evoluem com contraturas após queimaduras
em mãos varia de 16 a 23%, sendo que as contraturas mais comuns são: contratura
em adução do primeiro espaço interdigital, contraturas dorsais, deformidade em
abdução
do
quinto
dedo,
metacarpofalangiana (MCF)
deformidade
(Figura
4A),
em
adesões
extensão
de
da
articulação
tendões
extensores,
deformidade em boutonniére (Figura 4B), deformidade em flexão da articulação
interfalangiana proximal (IFP), contratura palmar (Figura 4C), síndrome compressiva
do nervo ulnar e mediano, amputação secundária a gangrena isquêmica
(KOWALSKE, 2009).
A hiperextensão da articulação metacarpofalangiana ocorre como resultado
de cicatrizes dorsais; na deformidade em boutonniére ocorre destruição do tendão
extensor da articulação interfalangiana proximal; já a contratura do primeiro espaço
interdigital ocorre devido a uma exacerbada hiperextensão na articulação
metacarpofalangiana do polegar (OMAR; HASSAN, 2010).
O tratamento de queimaduras das mãos, punhos e superfície dorsal e distal
do antebraço é extremamente complexo devido à grande quantidade de estruturas
localizadas sob esta região; portanto, pequenas alterações podem influenciar na
função das mãos (MASLAUSKAS, 2009).
Figura 4. Deformidades que podem ocorrer em uma mão queimada, (A)
Mão com diversas deformidades como hiperextensão de MCF, flexão de
IFP, adução do polegar. (B) Deformidade em boutonniére do terceiro
dedo. (C) Contratura palmar (MOORE, 2009).
14
A intervenção precoce na mão queimada associada à fisioterapia leva a uma
recuperação mais rápida e significativa da função da mão em relação à
movimentação ativa dos dedos, força de preensão palmar e atividades de vida
diária. Esta intervenção precoce também reduz a permanência hospitalar e o tempo
necessário para o retorno da função da mão (OMAR; HASSAN, 2010).
A avaliação da mão consiste em uma atividade complexa que exige muita
paciência, já que os dados quanto à amplitude de movimento são muitos, o que cria
um problema significativo na sua análise e interpretação. Para auxiliar nesta
questão, alguns pesquisadores têm adotado a amplitude total de movimentação
ativa (ATMA). Esta técnica faz uso dos dados de flexão e extensão, onde perda da
amplitude total é caracterizada com número negativo, sendo um ATMA
correspondente a 260º para cada dedo; este sistema adota a seguinte classificação:
ruim (< 180º), boa (180º- 219º), excelente (220º- 259º) e normal (260º) (KOWALSKE,
2009).
Existem muitos testes para avaliar a função da mão, com pouquíssimos
validados em pacientes queimados ou utilizados para avaliar a função após
queimadura da mão (KOWALSKE, 2009).
O “Jebsen Hand Test”, que avalia aspectos como: escrita, virar de 3 a 5
cartas, pegar pequenos objetos, simular alimentação, empilhar peças de damas,
pegar objetos grandes e leves e pegar objetos grandes e pesados é um dos poucos
testes que vem sendo utilizados em estudos com queimaduras (KOWALSKE, 2009).
Para se medir resultados pertinentes de pacientes com disfunções na mão,
Chung et al. (1998), desenvolveram um instrumento de avaliação específico para a
mão chamado de “Michigan Hand Outcomes Questionnaire” (MHQ), que avalia
disfunções na mão. Composto por 37 questões que são subdivididas em seis grupos
incluindo: função global da mão, performance no trabalho, estética e satisfação do
paciente com a função da mão (SHAUVER; CHUNG, 2009).
A dimensão dos resultados não deve ser só avaliada com atenção no estado
de saúde do paciente e custo total com os cuidados, mas também levar em conta a
satisfação do paciente com o tratamento que recebeu e se conseguiu alcançar suas
necessidades individuais (HARTH; GERMANN; JESTER, 2008).
15
O questionário de Disfunção do Braço, Ombro e Mão “Disabilities of the Arm,
Shoulder and Hand” (DASH) é um questionário padrão que avalia os prejuízos e
limitações em atividades tanto de lazer, como de trabalho. Produz resultados entre 0
e 100, sendo que quanto maior a pontuação, mais severa será a disfunção (JESTER
et al., 2005).
Para entender o quão limitante será uma disfunção na mão para um ser
humano, temos que levar em conta diversos fatores: estado psicológico, nível de
motivação, inteligência e expectativas, sendo assim o sucesso do resultado de uma
reabilitação deve englobar aspectos objetivos e subjetivos (WATTS; GREENSTOCK;
COLE, 1998).
Tendo em vista a influência que uma queimadura com acometimento das
mãos pode vir a ter na funcionalidade de um indivíduo, a criação de uma ficha de
avaliação direcionada para a mão queimada, torna-se necessária para um registro
mais adequado e dinâmico destes casos; podendo otimizar o processo de avaliação
e reabilitação.
1.1
Objetivo
Criar uma ficha de avaliação específica para mão de pacientes vítimas de
queimadura.
16
2. METODOLOGIA
Para a realização deste trabalho foi feita uma pesquisa bibliográfica sobre
avaliação em mãos e queimaduras, com o objetivo de aprimorar os conhecimentos
em relação ao tema estudado.
Segundo Medeiros (2000), a pesquisa bibliográfica constitui-se em fonte
secundária; é aquela que busca o levantamento de livros e revistas de relevante
interesse para a pesquisa que será realizada. Seu objetivo é colocar o autor da nova
pesquisa diante de informações sobre o assunto de seu interesse.
Foram utilizadas para a realização desta monografia bibliografias contidas em
livros, artigos, revistas, entre outros, referentes à avaliação das mãos e queimaduras
utilizando as palavras-chave: avaliação; mão; queimadura, sendo o local de
pesquisa a Biblioteca da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, onde foi
realizada uma busca na base de dados online do Pubmed, com a finalidade de se
obter informações a respeito de aspectos relevantes para serem abordados em uma
avaliação de um indivíduo que foi vítima de queimadura na região das mãos.
17
3. RESULTADOS
O resultado deste trabalho foi a elaboração de uma ficha de avaliação
fisioterapêutica para mão queimada, contemplando os itens comumente avaliados
como, dados pessoais (idade, sexo, profissão, entre outros), além de dados
específicos da queimadura (data e tipo de acidente, agente causal, áreas atingidas,
profundidade,
cirurgia
realizada,
lesões
associadas,
entre
outros),
dados
direcionados a avaliação específica da mão queimada como ADM, FM, sensibilidade
(Anexo 1) e avaliações funcionais como o DASH (Anexo 2) e o Jebsen Test (Anexo
3).
Os itens selecionados foram estipulados mediante uma revisão bibliográfica
onde o perfil epidemiológico, as rotinas específicas (desbridamento, enxertia de
pele, entre outros), as complicações e sequelas mais comuns em queiamduras com
acometimento das mãos foram destacadas, para uma avaliação mais adequada e
direcionada ao perfil destes pacientes.
18
AVALIAÇÃO MÃO QUEIMADA
DATA: _____ /_____ /_____
REGISTRO: _______________________
NOME______________________________________________________________
ENDEREÇO:_________________________________________________________
PROCEDÊNCIA: _________________________
DN: _____ / _____ / _____
TELEFONE: ___________
IDADE: _____
ETNIA: ____________
SEXO: _____
ESTADO CIVIL: __________________
PROFISSÃO: _______________
ESCOLARIDADE:___________________
MÃO DOMINANTE: ______
Estado Funcional: (
(
(
(
MÃO AFETADA:_______
) Retornou regularmente ao trabalho
) Tem restrições no trabalho
) Apto a trabalhar, mas está desempregado
) Inapato a trabalhar pela dor e (ou) disfunção
DATA DA QUEIMADURA: _____ /_____ /_____
DATA DA INTERNAÇÃO: _____/_____/_____
AGENTE CAUSAL: __________________
TIPO DE ACIDENTE: AD ( ) AT ( ) TS ( ) TH ( )
HMA:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL:__________________________________________________
19
PROFUNDIDADE (Predomínio na mão): 1° Grau ( ) 2° Grau ( ) 3° Grau ( )
EXAME FÍSICO (inspeção, palpação, curativos, acessos, drenos...)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________________________
LESÕES/LIMITAÇÕES FUNCIONAIS PRÉVIAS E PATOLOGIAS ASSOCIADAS:
(
(
(
(
(
) Diminuição de ADM
( ) Amputações
( ) Artroses
) Lesões tendíneas
( ) Lesões nervosas ( ) DM
) HAS
( ) dislipidemia
( ) Tabagismo
) Alcoolismo
( ) doenças vasculares
) Radioterapia ( nº de sessões: ______)
Outras: ___________________________
20
CIRURGIA:
ÁREA DOADORA: ( ) Couro cabeludo
( ) Outros _____________
( ) Coxa
( ) Cavo plantar
DATAS DAS CIRURGIAS:______________________________________________
INTERCORRÊNCIAS: ( ) Pré cirúrgica
( ) Intra Cirúrgica
( ) Pós Cirúrgica
Especificar:__________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
CICATRIZAÇÃO: ( ) Normal
( ) Tardia
( ) Hipertrofia ( ) Quelóide
( ) Outros: ___________________________
( ) Deiscência ( )aderência
( ) Hipercromia
FISIOTERAPIA ( ) Sim: (tempo, uso de tala) _______________________________
( ) Não
TERAPIA OCUPACIONAL (
) PSICOLOGIA (
)
EXPECTATIVAS:_____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
21
GONIOMETRIA TOTAL:
ADM TOTAL
1° dedo
2° dedo
3° dedo
5° dedo
4° dedo
SOMA
FLEXÃO ATIVA
Direita
Esquerda
EXTENSÃO ATIVA
Direita
Esquerda
FUNÇÃO DA MÃO: PREENSÃO E PINÇAS:
(S) = Eficaz / (N) = Não eficaz
PREENSÃO PINÇA POLPA-POLPA
E
D
PINÇA LATERAL
E
D
PINÇA 3 PONTOS
E
D
E
D
DISTÂNCIA FALANGE DISTAL-PALMA
2° Dedo
D
3° Dedo
E
D
4° Dedo
E
D
5° Dedo
E
D
DISTÂNCIA PRIMEIRO ESPAÇO INTERDIGITAL
1° Espaço Interdigital
Abertura Máxima
Fechamento Maximo
Direito
Esquerdo
E
22
FORÇA MUSCULAR (0 – 5)
Músculos
D
E
Músculos
Flexor Radial do carpo
Oponente do 5°
Flexor ulnar do carpo
Adutor curto do polegar
Palmar longo
Abdutor do 5°
Flexor profundo dos dedos (2°)
Flexor curto do 5°
Flexor profundo dos dedos (3°)
Lumbrical (1°)
Flexor profundo dos dedos (4°)
Lumbrical (2°)
Flexor profundo dos dedos (5°)
Lumbrical (3°)
Flexor superficial dos dedos
Lumbrical (4°)
Extensor longo do polegar
Interósseos dorsais
Extensor curto do polegar
Interósseos palmares
Flexor longo do polegar
Extensor radial longo do
carpo
Flexor curto do polegar r
Extensor radial curto do
carpo
Abdutor longo do polegar
Extensor ulnar do carpo
Abdutor curto do polegar
Extensor do indicador
Oponente do polegar
Extensor do 5°
ESCALA VISUAL ANALÓGICA
D
E
23
4. DISCUSSÃO
Segundo Peck (2011), a incidência das queimaduras e mortes por incêndio
está diretamente ligada com fatores como: idade, sexo, profundidade da lesão e
superfície corporal queimada (SCQ). Segundo Atiyeh et al (2008), as taxas de
queimaduras são mais elevadas em homens, negros e crianças, sendo assim na
elaboração desta ficha de avaliação estes itens foram contemplados, além de outros
referentes aos dados pessoais e da queimadura.
Muitos autores correlacionam idade com agente causal, sendo citado em
literatura que as queimaduras por escaldamento comumente acometem crianças
(VALE, 2005), sendo os adultos comumente envolvidos em queimaduras cujos
agentes causais mais comuns são, álcool e fogo direto (FERREIRA; LUIS, 2002).
Rossi et al. (1998) referem em seus estudos uma maior incidências de acidentes por
queimaduras na idade produtiva. As queimaduras relacionadas ao trabalho
caracterizam-se como um grave problema de saúde, pois além causar dores e
cicatrizes, estão muitas vezes ligadas com o retardo do retorno ao trabalho e até
mesmo
invalidez
(ANDERSON;
BONAUTO;
ADAMS,
2011),
mostrando
a
necessidade de uma avaliação e intervenção mais cuidadosa nestes casos.
O suicídio por queimadura é tido como a mais dramática de todas as formas
de suicídio, cerca de 9,4% das queimaduras, está relacionada com o auto
extermínio, sendo que na maioria destes casos, estes indivíduos fizeram uso
abusivo de bebida alcoólica, encontravam-se desempregados e tinham uma média
de idade de 40,3 anos (THEODOROU, 2011). Nestes casos além do acometimento
das mãos, um perfil diferenciado e multiprofissional se faz necessário, pois o
processo de reabilitação no indivíduo vítima de queimadura é longo, trabalhoso e
dependente da colaboração a e participação ativa destes pacientes.
Sendo assim conhecer o local, tipo de acidente e outros dados específicos da
queimadura contidos nesta ficha, pode auxiliar o avaliador a traçar um perfil
epidemiológico destes pacientes, envolvendo capacidade de retornar ao trabalho,
necessidade de apoio multiprofissional, capacitação do paciente e/ou familiares,
entre outros aspectos.
24
A mão é a parte do corpo mais afetada e vulnerável em uma lesão por
queimadura, pois participa ativamente das atividades de vida diária; estão
localizadas na extremidade de nosso corpo o que as expõem constantemente a
maiores riscos de ferimentos (MASLAUSKAS et al., 2009), sendo assim quanto
melhor, mais precisa e direcionada for uma avaliação, melhores podem ser os
resultados no processo de reabilitação, assim como reavaliações.
Apesar das mãos representarem apenas 3% de todo o corpo, queimaduras
nas mãos são consideradas ferimentos sérios e devem ser tratadas em centros
especializados (MOORE; DEWEY; RICHARD, 2009). Sendo assim, uma avaliação e
tratamento adequado em casos de queimaduras com acometimento de mãos
tornam-se fundamental para que a recuperação funcional seja alcançada.
Estudos mostram que o nível de escolaridade mostra-se inversamente
proporcional com o risco de um indivíduo sofrer queimadura, ou seja, quanto maior o
nível
de
escolaridade
menor
a
chance
de
sofrer
queimadura
(ATIYEH;
COSTAGLIOLA; HAYEK, 2008); este dado caracteriza a necessidade de uma
adequação na dinâmica de uma avaliação fisioterapêutica, com dados simples,
dinâmicos, específicos e de fácil entendimento para o paciente, justificando a
elaboração de uma ficha de avaliação mais simples e objetiva principalmente no
caso da mão queimada onde a quantidade de dados a serem investigados
geralmente é numerosa.
Especificamente em relação á goniometria, devido ao grande volume de
dados comumente obtidos, e complexidade na sua análise e na interpretação, foi
adotada a avaliação da amplitude total de movimentação ativa (ATMA), com objetivo
de otimizar, tornando mais rápido e funcional o processo de avaliação e possíveis
reavaliações.
Segundo Nedelec et al. (2005), uma queimadura superficial que cicatriza
espontaneamente apresenta limiar sensitivo menor quando comparadas a
queimaduras profundas que necessitaram de enxertia. Sabendo que uma
queimadura acarreta prejuízos a sensibilidade do indivíduo, uma avaliação
detalhada da sensibilidade deve ser realizada com o objetivo de se verificar as
possíveis áreas da mão mais sensíveis a estímulos nocivos ou possíveis alterações
na sensibilidade.
25
A estesiometria realizada com os Monofilamentos de Semmes-Weinstein é
tida como um método padrão para se avaliar a sensibilidade superficial e promove
dados confiáveis a respeito do limiar sensitivo da área lesada (NEDELEC et al.,
2005).
A queimadura é a mais prejudicial de todas as lesões, pois além de causar
disfunção, acarreta danos emocionais e mentais (ATIYEH; COSTAGLIOLA; HAYEK,
2008). As cicatrizes provocadas pelas queimaduras têm grande influência sobre a
qualidade de vida do paciente, podendo estar associadas com ansiedade, reclusão
social, depressão, interrupção das atividades de vida diária, distúrbios do sono e
todas as consequentes dificuldades em retornar a vida normal após a reabilitação
física (GANGEMI et al., 2008). Estes dados mostram a importância de uma
avaliação e atuação multiprofissional em pacientes vítimas de queimaduras com
acometimento das mãos, pois além das limitações funcionais, as mãos são áreas
corpóreas muito expostas, tornando as lesões mais visíveis ao próprio paciente.
A profundidade e a extensão de uma queimadura são dados importantes no
prognóstico de possíveis sequelas na mão queimada, pois comumente levam a
contraturas articulares e diminuição da função. Preservar a função e a amplitude de
movimento (ADM) são os objetivos imediatos na reabilitação de um paciente
queimado. Os objetivos à longo prazo envolvem maximizar a independência nas
atividades de vida diária e treinar o paciente a retomar a uma vida mais funcional
possível, mesmo que hajam perdas de extremidades (SERGHIOU; COWANH;
WHITEHEAD, 2009); justificando a utilização de fichas específicas como DASH e
Jebsen que avaliam a função da mão.
A formação de cicatriz é um passo natural no processo final da cicatrização
de feridas; a cicatrização patológica é um problema grave para o paciente e
desafiante para a equipe, pois pode comprometer o processo de reabilitação. A
cicatriz patológica parece ter a mesma prevalência em ambos os sexos, sendo que a
hipertrofia é mais comum em pacientes jovens. A hipertrofia está diretamente
relacionada com a extensão da queimadura (GANGEMI et al., 2008). Ao contrário
das cicatrizes hipertróficas, que geralmente regridem em um ano ou dois, as
quelóides crescem por vários anos até tornarem-se estáveis (KELLY, 2009).
Cicatrizes patológicas são extremamente comuns após queimaduras (prevalência de
26
77%), podendo ser um fenômeno isolado (44%) ou em combinação com a contratura
(28%) no mesmo indivíduo (GANGEMI et al., 2008), justificando a importância de
uma avaliação englobando também aspectos cicatriciais em mãos queimadas.
A contratura em adução do primeiro espaço interdigital desenvolve-se
normalmente após uma queimadura dorsal, palmar ou total da mão. As cicatrizes
restringem os movimentos do polegar, o que leva a um grande prejuízo para a
função da mão. Até mesmo as menores contraturas poderão limitar a preensão de
objetos grandes, já que o polegar é responsável por 40 a 50% da função da mão
(GRISHKEVICH, 2011). Devido a sua importância na funcionalidade da mão e a
grande incidência de acometimento do primeiro espaço das mãos em acidentes com
queimaduras, um item específico que avalia o 1° espaço e a capacidade de pinça e
preensão foi contemplado nesta ficha de avaliação.
O resultado da perda da função da mão decorrente de uma deformidade
causada por uma queimadura leva a uma limitação funcional nas atividades de vida
diária de um indivíduo (MOORE; DEWEY; RICHARD, 2009).
Existem muitos instrumentos utilizados para se avaliar o grau de disfunção da
mão e de todo membro superior, sendo que os dois métodos mais conhecidos são o
MHQ e o DASH. Ambos foram validados para se avaliar os danos e limitações nas
AVDs e participação social, sendo que o MHQ quando comparado ao DASH
apresenta maior sensibilidade no que diz respeito a alterações funcionais (HORNG,
et al., 2010). Um fator limitante no processo de avaliação da mão queimada é a
escassez de instrumentos específicos e validados, pois instrumentos como o MHQ
apesar de validados, ainda não foram traduzidos para a língua portuguesa,
impossibilitando sua utilização. Sendo assim neste trabalho os instrumentos
anexados para avaliação funcional da mão queimada foram o DASH e Jebsen, que
são instrumentos validados e traduzidos para língua portuguesa.
Pacientes vítimas de queimadura descrevem a dor como sendo terrível e
inexplicável e que não melhoram muitas vezes nem mesmo com a medicação
ministrada. O grau e a duração da dor que um paciente suporta na trajetória de seu
tratamento dependem de fatores como extensão e localização da queimadura,
estado emocional, nível de ansiedade, de tolerância à dor, experiência anteriores,
cultura e faixa etária (ROSSI et al., 2000), sendo assim a dor deve ser valorizada,
27
respeitada e servir da parâmetro no processo de avaliação e tratamento destes
pacientes; estando contemplada nesta ficha de avaliação.
28
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Uma lesão por queimadura com acometimento das mãos pode evoluir com
graves deformidades, seqüelas e disfunções podendo ser aplicadas fichas e (ou)
protocolos que avaliem itens comumente investigados como ADM, FM, sensibilidade
sendo necessária também a avaliação de itens específicos e característicos pós
queimadura como hipertrofia, hipercromia, retrações e aderências cicatriciais.
Neste estudo não foram encontradas fichas específicas para a avaliação de
mão queimada sendo a sua elaboração necessária devido a grande complexidade
de dados a serem investigados em casos de queimaduras com acometimento de
mão.
Devido a esta complexidade característica para a avaliação de uma mão
queimada a elaboração de uma ficha abrangente e de fácil preenchimento e
aplicável torna-se necessária.
29
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33
ANEXO 1
34
ANEXO 2
35
36
ANEXO 3
TESTE DA FUNÇÃO DE JEBSEN
Mede: A capacidade funcional e requer pouca coordenação, sendo um
teste barato de montar, fácil de administrar e de anotar os resultados. A
capacidade de medir a coordenação grossa faz deste teste um excelente
instrumento para avaliar os indivíduos que apresentam tal acometimento que
impedem o uso de testes que utilizem muitos padrões de coordenação mais fina.
Descrição do teste:
Material específico – prancha de madeira medindo 102 x 28 x 2cm
ESCREVER
Material: caneta preta; prancheta; papel sulfite; 4 cartões (12,5cm X 20cm) com
frases contendo 24 letras cada, diferentes em letra de forma maiúscula e centrada
no cartão
Preparação: prancheta na frente do paciente e caneta em cima do papel
Execução: mostrar 1 cartão com uma frase aleatória e o paciente deve copiar,
primeiro com a mão não dominante e aí é mostrada outra frase para fazer a mão
dominante
Anotação: inicia o cronômetro quando o paciente põe a ponta da caneta na folha e
termina quando retira a caneta da última palavra
VIRAR CARTÃO
Material: cartão de papel (7 x 12,5 cm), tábua de madeira
Preparação: alinhar os cartões em frente ao paciente, a 5cm de distância do
indivíduo e com 5cm de separação entre eles
Execução: Paciente colocar a mão não dominante sobre a mesa e começar a virar
os cartões do lado posto (cruzado), não precisando arrumá-los
Anotação: inicia o cronômetro após o comando já e termina quando paciente
colocar o último papel virado na mesa
PEGAR OBJETOS COMUNS
Material: lata vazia de 500grs; 2 clipes, 2 tampinhas de garrafa, 2 moedas de 5
centavos
Preparação: organizados horizontalmente com um distância de 5cm do paciente e
5 cm de distância entre eles na seguinte ordem – 2 clipes, 2 tampinhas, 2 moedas
e a lata a 5cm de distância do lado oposto a mão testada
Execução: iniciar colocar os objetos próximos a mão testada o mais rápido
possível na lata, iniciando com a mão não dominante
Anotação: Inicia após o comando já e termina quando ouve o barulho do último
material colocado
37
ALIMENTAR
Material: tábuas de madeira, 5 feijões, 1 colher de chá, 1 lata de 500grs.
Preparação: tábuas colocadas formando L em frente ao paciente, na horizontal,
com uma distância de 5cm do paciente, alinhado os grãos horizontalmente com
uma distância de 5cm de cada um e a 5 cm da quina do L, a lata é colocada do
lado oposto à mão testada
Execução: com a colher o indivíduo deve colocar um feijão de cada vez na lata,
iniciando com a mão não dominante
Anotação: inicia o cronômetro após o já e termina quando ouve o ultimo barulho
EMPILHAR PEÇAS DE DAMA
Material: 4 peças de dama, tábua de madeira
Preparação: colocar as 4 peças em cima da madeira que está a 5cm de distância
do paciente, disposta uma ao lado da outra numa configuração 00 00, com uma
distância de 5cm entre os pares
Execução: iniciar com a mão não dominante que deve estar em cima da mesa e
empilhar uma em cima da outra na beirada da tábua no centro
Anotação: após o comando já e quando a última peça tocar a outra
PEGAR OBJETOS GRANDES E LEVES
Material: 5 latas vazias de Nescau, tábua de madeira
Preparação: a tábua colocada a 30cm de distância do paciente com as latas
dispostas uma ao lado da outra com 5cm de distância entre elas, em cima da
tábua
Execução: iniciando com a mão não dominante o indivíduo deve tirá-la da madeira
e colocá-la na mesa na frente do mesmo, iniciando com a lata que está mais
próxima da mão testada
Anotação: após o comando já com o paciente com a mão em cima da mesa e
quando a última lata tocar a mesa
PEGAR OBJETOS GRANDES E PESADOS
Material: 5 latas com 500grs. de areia, tábua de madeira
Preparação: a tábua colocada a 30cm de distância do paciente com as latas
dispostas uma ao lado da outra com 5cm de distância entre elas, em cima da
tábua
Execução: iniciando com a mão não dominante o indivíduo deve tirá-la da madeira
e colocá-la na mesa na frente do mesmo, iniciando com a lata que está mais
próxima da mão testada
Anotação: após o comando já com o paciente com a mão em cima da mesa e
quando a última lata tocar a mesa
As normas são categorizadas de acordo com o tempo máximo, a
dominância, idade e sexo.
38
Tempo gasto (Segundos) Para realização da Tarefa
DIREITA
Escrever
Virar cartão
Objetos comuns
Alimentação
Peças de dama
Objetos grandes e leves
Objetos grandes e pesados
ESQUERDA