Poster de custo-benefício de teste BRCA

PCN168
Análise de custo-efetividade do teste para mutações BRCA em
mulheres diagnosticadas com câncer de ovário e nas mulheres
da sua família: uma perspectiva do serviço da saúde no Reino
Unido
Dyer M1, Vereecken W1, Worrall J1, George A2,3, Rahman N2,3
1AstraZeneca
UK Ltd, Luton, Reino Unido, 2Institute of Cancer Research (ICR), Londres, Reino Unido,3The Royal Marsden NHS
Foundation Trust, Londres, Reino Unido
• O risco de desenvolver câncer de mama e/ou ovário para casos índice e mulheres da família foi
ajustado de acordo com a decisão de se submter à cirurgia redutora de risco
FUNDAMENTO
Mutações genéticas nos genes de suscetibilidade para câncer de mama (BRCA1 e BRCA2)
são associadas com um risco aumentado de desenvolvimento de ambos os tipos de câncer:
de mama e de ovário.
Aproximadamente 7000 novos casos de câncer de ovário são diagnosticados no Reino Unido a
cada ano1, dos quais 15% são portadores de mutações BRCA2.
Isto representa um subgrupo importante para teste de BRCA, pois, se uma mutação for
identificada nestas mulheres, as mulheres não afetadas da sua família podem ser testadas
para a mesma mutação.
Para estas mulheres não afetadas, saber a condição BRCA significa que possuem a
oportunidade de se submeter à cirurgia redutora do risco de câncer, como salpingoooforectomia (BSO) bilateral ou mastectomia.
A prática atual no Reino Unido é que tais familiares tenham acesso ao teste e diretrizes
do Reino Unido recomendam que teste genético deve ser oferecido a pessoas com
uma probabilidade > 10% de portarem mutação BRCA.3
No entanto, estas recomendações não foram rotineiramente implantadas e o teste BRCA não é
oferecido a muitas mulheres elegíveis com câncer de ovário.
8-11
.
• As probabilidades anuais de morrer por câncer de mama ou ovário foram obtidas das
estatísticas publicadas sobre mortalidade por câncer no Reino Unido. 12
• As taxas anuais de mortalidade por todas as causas para as familiares não afetadas que não
desenvolveram câncer de mama ou ovário foram obtidas de tabelas interinas de vida para
Inglaterra e Wales13.
OBJETIVOS
Avaliar o custo-efetividade da perspectiva de um serviço da saúde do Reino Unido em
fornecer teste BRCA a mulheres diagnosticadas com câncer de ovário e mulheres da sua
família não afetadas por estas mutações BRCA.
MÉTODOS
Estrutura do Modelo
• Um modelo de decisão semi-Markov foi desenvolvido e incluiu diversos estados da saúde,
definidos por 3 estágios (Figura 1):
- (i) A fase de teste inicial, durante a qual o caso índice (mulher diagnosticada com câncer de
ovário) ou mulheres não afetadas da sua família são submetidos ao teste BRCA;
- (ii) A fase de cirurgia redutora de risco, durante a qual o caso índice pode decidir passar por
mastectomia e sua familiar pode decidir ser submetida à mastectomia e/ou BSO após os
resultados do teste inicial e;
- (iii) A fase de progressão da doença, durante a qual o caso índice pode desenvolver câncer de
mama e sua familiar pode desenvolver câncer de mama ou ovário dependendo da sua condição
de mutação BRCA e o impacto de qualquer cirurgia redutora de risco.
Estágio 1: Fase Teste
BRCA
Prazo: Ano 1 do modelo
Familiar do sexo feminino é
sadia/ sem câncer
Mulher com câncer
de mama
Mulher da família não
afetada pelo câncer
Sem Teste BRCAm
Mutação BRCA
desconhecida
Estágio 2: Fase de
Cirurgia Redutora de
Risco
Prazo: Ano 1-5 do modelo
Familiar do sexo feminino é
sadia/ sem câncer
Sem cirurgia
Teste BRCAm
Mutação BRCA positiva
Mutação BRCA negativa
Mastectomia
Figura 2: Estrutura da genealogia do caso base
Dados de Custo Utilidade
• Fontes e premissas específicas do Reino Unido foram usadas para a obtenção do uso de recursos
e custos associados com teste genético BRCA (incluindo aconselhamento genético), cirurgia
redutora de risco, vigilância, tratamento do câncer e cuidado terminal 14-16.
• Com base nas diretrizes clínicas do Reino Unido, foi assumido que foi oferecida vigilância anual
para câncer de mama a familiares não afetadas que testaram positivo e decidiram não se
submeter à cirurgia 3.
• No entanto, os benefícios potenciais de saúde da vigilância aumentada e estratégia de
tratamento direcionada para portadoras da mutação BRCA (casos índice e familiares) não foram
incluídos.
• Os custos associados com o tratamento de câncer de mama e de ovário, incluindo cirurgia,
radioterapia, quimioterapia e administração de outros medicamentos foram aplicados no primeiro
ano após o diagnóstico do câncer.
• Os valores de utilidade associados com câncer de mama e de ovário, cirurgia redutora de risco e
teste BRCA foram obtidos de um estudo que mediu preferências entre mulheres afetadas e sadias
para diversos estados de saúde relacionados ao câncer17.
• Para familiares que permaneceram em um estado de saúde, valores de utilidade específicos
para idade e gênero no Reino Unido foram aplicados18.
RESULTADOS
Estágio 3: Fase de
Progressão da Doença
Prazo: Ano 5 até restante do
horizonte do modelo
(tempo de vida das familiares
do sexo feminino)
• Para o caso índice, o teste BRCA foi associado com custos mais altos ao longo da vida e
Livre de doença após
cirurgia
menores QALYs versus sem teste, apesar da diferença nos QALYs ter sido muito pequena.
• Para as familiares não afetadas, o teste BRCA foi associado com custos agregados totais e
Câncer de mama
Câncer de ovário
Morte*
* De todos os estados de saúde, indivíduos estão em
risco de morrer de câncer de mama/ovário/ outras causas
Figura 1: Esquema do Modelo
• Transições entre estados de saúde foram modelado ao longo de ciclos anuais e um
horizonte de tempo de vida foi adotado para análise.
• O comparador foi um cenário de sem teste BRCA.
• Resultados foram o total de anos de vida e qualidade de vida ajustada pelos anos de vida (QALYs).
• Em conformidade com as diretrizes NICE, uma taxa de desconto de 3,5% foi aplicada aos
custos e resultados da saúde. 4
• Análise de sensibilidade unilateral foi usada para avaliar o impacto da incerteza sobre os
parâmetros inseridos no modelo sobre a razão incremental de custo- efetividade (ICER).
• No entanto, análises de sensibilidade probabilísticas não foram realizadas.
• Nós avaliamos primeiro o custo-efetividade do teste BRCA nos casos existentes de câncer de
ovário e, se testados como positivo, o teste foi oferecido para as mulheres da família em
primeiro grau não afetadas.
• Para se obter isto, uma amostra de genealogia foi obtida do UK Institute of Cancer Research
(ICR) que apresenta a família estendida, incluindo familiares homens e mulheres em primeiro e
segundo grau de uma paciente apresentando câncer de ovário.
• A análise de caso de base aqui apresentada foi baseada em uma das amostras de
genealogia (Figura 2).
• Modelos separados foram realizados, primeiramente para o caso índice e então para as mulheres
na genealogia que estavam vivas e elegíveis para teste (≥ 20 anos de idade).
• Na análise de caso de base para o caso índice foi assumida como sendo 65 anos de idade com
base nos dados do Reino Unido demonstrando a idade média no diagnóstico de câncer de ovário
como sendo tipicamente 65 anos de idade. 1
• Familiares em primeiro e segundo grau dos casos índice com mutações BRCA apresentem uma
probabilidade de 50% e 25%, respectivamente, de portar a mesma mutação.
Dados Clínicos de Efetividade
• A análise do caso base assumiu que apenas os casos índice e as mulheres da sua família que
QALYs maiores em comparação com sem teste, resultando em um ICER de £6.021 por QALY
obtido.
• Quando os custos totais ao longo da vida e QALYs foram agregados para o caso índice e
familiares não afetadas, o ICER foi £6.469 por QALY obtido.
• Resultados similares foram obtidos quando as análises foram realizadas para outras pessoas da
genealogia.
• Análises de sensibilidade de uma via indicaram que os resultados das análises foram
robustos a alterações na maioria das informações.
Estratégia
Custos
Totais
Caso Índice (Idade 65 Anos)
Sem Teste
£15.497
Teste BRCA
£15.921
Total de Anos
de Vida
QALYs
Total
3,032
3,032
2,062
2,054
Δ Custos
ΔQALYs
ICER (custo/
QALY)
£423
-0,08
Teste BRCA
dominado
1,055
£6.021
1,047
£6.469
Familiar do Sexo Feminino (Resultados Agregados)
Sem Teste
£7.874
65,132
54,671
Teste BRCA
£14.224
66,635
55,726
£6.350
Resultados Agregados (Caso Índice e Familiares combinados)
Sem Teste
£23.372
68,164
56,733
Teste BRCA
£30.145
69,667
57,780
£6773
Tabela 1: Resultados para caso base da genealogia
CONCLUSÕES
Os resultados destas análises demonstram que, da perspectiva de um serviço da saúde no
Reino Unido, é custo-efetivo fornecer teste BRCA a todas as mulheres diagnosticadas com
câncer de ovário e para as mulheres da sua família daqueles com mutações BRCA.
Da perspectiva da população do Reino Unido, a adoção de teste BRCA mais amplo
apresenta o potencial de prevenir anualmente diversas centenas de novos casos de câncer
de mama e de ovário.
Fatores adicionais atualmente não incluídos estão sendo considerados para inclusão em
futuras repetições deste modelo.
testaram positivo para mutações BRCA decidissem ser submetidas à cirurgia redutora de risco.
• Foi assumido que mulheres que foram submetidas dentro de 5 anos à cirurgia redutora de
risco, com a maioria fazendo em até dentro de 2 anos.
• Mulheres da família não afetadas e férteis (≤40 anos de idade) foram assumidas como adiando
AGRADECIMENTOS
o BSO até atingirem 40 anos de idade.
• Para as mulheres da família não afetadas, a probabilidade de se submeter ao BSO foi baseada nos
dados de encaminhamento de 12 meses do Royal Marsden Hospital, Londres, Reino Unido.
• Os casos índice foram assumidos como tendo cirurgia redutora de volume do tumor
(debulking) (incluindo remoção dos ovários) como parte do seu tratamento do câncer do
ovário no início do modelo.
• As probabilidades de mastectomia no caso índice e mulheres não afetadas da família foram
obtidas da literatura.5,6
• Para portadoras de mutação BRCA, o risco ao longo da vida de desenvolver câncer de mama ou
ovário foi obtido das diretrizes para portadora de mutação BRCA produzidas pelo ICR7.
• Para aquelas não portadoras de mutação, os riscos ao longo da vida de desenvolver câncer
de mama ou ovário foram baseados nas estimativas para a população feminina do Reino
Unido.
• Para os casos índice e mulheres da família em primeiro grau que não foram testados, assumiu-se
que 50% teriam o mesmo risco ao longo da vida de desenvolver câncer de mama ou ovário,
como aquelas que testaram positivo para mutações BRCA e que 50% teriam os riscos médios ao
longo da vida da população geral do Reino Unido
Esta pesquisa teve o suporte financeiro da AstraZeneca UK Ltd (Luton, UK). Suporte para
desenvolvimento do modelo foi dado por Yiduo Zhang da AstraZeneca. Agradecemos o suporte da
NHS para o NIHR Biomedical Research Centre no The Royal Marsden e ao ICR.
Referências
1. Cancer Research UK: http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/types/ovary/incidence/uk-ovarian-cancer-incidence-statistics
2. Pal T, Permuth-Wey J, Betts JA, et al. (2005). BRCA1 and BRCA2 mutations account for a large proportion of ovarian carcinoma cases. Cancer , 104(12):2807-16.
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2013). Familial breast cancer: classifcation and care of people at risk of familial breast cancer and management of breast cancer
and related risks in people with a family history of breast cancer.
4. NICE (2013). Guide to the methods of technology appraisal.
5. Evans DG, Lalloo F, Ashcroft L, et al. (2009). Uptake of risk-reducing surgery in unaffected women at high risk of breast and ovarian cancer is risk, age and time dependent. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev, 18: 2318-2324.
6. Uyei A, Peterson SK, Erlichman J, et al. (2006). Association between clinical characteristics and risk-reduction interventions in women who underwent BRCA1 and BRCA2 testing: a singleinstitution study. Cancer, 107(12):2745-51
7. Institute of Cancer Research (2013). Protocol 3: BRCA mutation carrier guidelines
(Accessed at: http://www.icr.ac.uk/docs/default-source/Studies/protocol-3-brca-mutation-carrier-guidelines.pdf?sfvrsn=2)
8. Boughey JC, Hoskin TL, Degnim AC, et al. (2010). Contralateral prophylactic mastectomy is associated with a survival advantag e in high-risk women with a personal history of breast cancer. Ann Surg
Oncol, 17: 2702-2709.
9. Finch AP, Lubinski J, Møller P, et al. (2014). Impact of Oophorectomy on Cancer Incidence and Mortality in Women With a BRCA1 or BRCA2 Mutation. J Clin Oncol, 32(15):1547-53.
10. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, et al. (2002). Prevention and Observation of Surgical End Points Study Group Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2
mutations. N Engl J Med, 346(21):1616–1622
11. Rebbeck TR, Friebel TM, Lynch HT, et al. (2004). Bilateral prophylactic mastectomy reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: the
PROSE study group. J Clin Oncol, 22: 1055-1062.
12. Offce for National Statistics (2011). Cancer survival in England – Patients diagnosed 2004–2008, followed up to 2009
(http://www.ons.gov.uk/ons/rel/cancer-unit/cancer-survival-rates/2004---2008--followed-up-to-2009/cancer-survival-rates.pdf)
13. Offce for National Statistics (2013). Interim Life Tables 2010-12, England & Wales (http://www.ons.gov.uk/ons/dcp171778_329858.pdf).
14. NHS (2013). National Reference Costs 2012-13
15. Guest JF, Ruiz FJ, Greener MJ, Trotman IF (2006). Palliative care treatment patterns and associated costs of healthcare resource use for specifc advanced cancer patients in the UK. Eur J
Cancer Care (Engl), 15(1):65-73
16. British National Formulary (BNF) 68. August 2014
17. Grann VR, Patel PR, Jacobson JS, et al. (2011). Comparative effectiveness of screening and prevention strategies among BRCA1/ 2- affected mutation carriers. Breast
Cancer Res Treat, 125: 837-847.
18. Kind P, Hardman G, Macran S (1999). UK Population Norms for EQ-5D, discussion paper 172. York: Centre for Health Economics
Apresentado no: 17º Congresso Europeu Anual.
Amsterdã RAI, Amsterdã, Países Baixos, Novembro 8-12,
2014