TCC - Perda Visual

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Título
PERDA VISUAL EM PACIENTE COM INFECÇÃO POR HERPES SIMPLES 2
COMPLICADA POR TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
DJALMA MARCUSSI
TURMA 10105
Instituto de Ensino Superior de Londrina – INESUL
Curso de graduação em Farmácia
PERDA VISUAL EM PACIENTE COM INFECÇÃO POR HERPES SIMPLES 2
COMPLICADA POR TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Nome do orientador: Carolina Panis
Trabalho de conclusão de curso apresentado
ao curso de graduação em Farmácia.
Londrina, Paraná
Agosto 2008
BANCA EXAMINADORA DO TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
ALUNO: DJALMA MARCUSSI
ORIENTADORA: Prof. Esp. Carolina Panis
MEMBROS DA BANCA:
1. Prof. Esp. Carolina Panis – Orientadora Faculdade INESUL.
2. Prof. Ms. Alissana Ester Iakmiu Camargo – Faculdade INESUL
3. Prof. Esp. Ingrid Valadão da Silva Tirapelle – Faculdade INESUL.
Data:
/
/ 2008
DEDICATÓRIA
A Deus por tudo que me proporciona na vida.
A minha esposa, pela tolerância com que encarou as minhas ausências
pela dedicação e espírito de sacrifícios consentidos durante a minha
formação tenho aprendido muito com ela; muitos valores guardei,
muitas vitórias conquistei e estou conquistando!
A minha querida sogra pela atenção e se mostrar sempre pronta a
ajudar-me, sem a qual esse trabalho não teria sido realizado.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus todo-poderoso pelo dom de vida que me concedeu e por ter
iluminado o meu caminho durante todos estes anos, por ter me oferecido a oportunidade
de viver, evoluir, crescer e conhecer todas as pessoas que citarei abaixo
Aos meus inesquecíveis avós, exemplos de amor e honestidade, figuras de grande
importância em minha formação e de quem eu sinto muita saudade.
Aos meus pais, Luis e Aparecida, por todo amor, carinho, educação,
compreensão, ajuda e por fazerem dos meus sonhos os seus sonhos.
A memória de meu querido sogro que não terá a oportunidade de viver este
momento.
A meus irmãos e sobrinha, pelo incentivo e encorajamento.
Ao meu cunhado pela ajuda dada na execução deste trabalho.
A todos os amigos, em especial a Luis, Douglas, Daniel, Magno, Jonas, Luciana,
Karina e Paulo pelos agradáveis momentos vividos e pelo grande elo de amizade
formado pela turma do fundão. Galera pau para toda obra ta ai...
A minha professora e orientadora Carolina Panis, por sua disposição em separar
um pouco do seu escasso tempo para me transmitir sua experiência, que foi fundamental
para a conclusão deste trabalho.
E finalmente, agradeço a todos que me ajudaram direto ou indiretamente para o
desenvolvimento deste projeto. Um MUITO OBRIGADO a todos vocês!
“Talvez não tenhamos conseguido
fazer o melhor, mas lutamos para que
o melhor fosse feito. Não somos o que
deveríamos ser, não somos o que
iremos ser. Mas, graças a Deus, não
somos o que éramos”.
(Martin Luther King)
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
- 10
OBJETIVOS
- 12
METODOLOGIA
- 13
RELATO DE CASO
- 14
DISCUSSÃO
- 17
COCLUSÃO
- 23
REFERÊNCIAS
- 24
ANEXOS
ANEXO 1 - DIVULGAÇÃO DO TRABALHO EM EVENTOS CIENTÍFICOS
- 27
ANEXO 2 – EXAME HEMOGRAMA
- 30
ANEXO 3 – EXAME CITOMETRIA
- 37
ANEXO 4 – EXAME PERFIL HEPATICO
- 41
ANEXO 5 – EXAME SOROLOGIA: CMN, VDRL, HERPES, HIV, HBV
- 48
ANEXO 6 – EXAME BACTERIOSCOPIA
- 53
ANEXO 7 – PRESCRIÇÃO MEDICA
- 57
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS.
OMS – Organização Mundial de Saúde
HSV – Herpes Simplex Viral
VHS – Vírus Herpes Simples
ARN – Necrose Aguda de Retina
UV – Ultra Violeta
HEDS – Herpetic Eye Disease Study.
RESUMO
A infecção oftálmica pelo vírus herpes simples (HSV) é considerada uma das
principais causas de cegueira e perda da acuidade visual no mundo todo, principalmente
quando não tratada ou medicada de forma incorreta (PEREIRA et al., 2007). A infecção
primária pelo vírus pode ser dermatológica, genital, nasolabial ou ocular, ocorrendo
disseminação do vírus para o gânglio pelo axônio do nervo sensitivo onde fica latente.
Trabalhos recentes têm mostrado a latência do VHS em tecidos extraneurais
como a córnea e úvea anterior e sua reativação depende de diversos fatores,
principalmente da imunidade do hospedeiro e estresse. O objetivo deste trabalho foi
apresentar e discutir um relato de caso associado a herpes simples oftálmico com quadro
clínico de lesões crostosas em hemiface direita acompanhado de baixa acuidade visual e
diminuição da sensibilidade corneal do olho direito.
Para confecção do relato do caso, foram coletados dados disponíveis a partir de
informações da paciente contidas em exames laboratoriais, exames clínicos, medicamentos
utilizados no tratamento farmacológico e outros dados relevantes disponíveis em prontuário
médico.
Para melhor entendimento das informações obtidas, foi realizada pesquisa
bibliográfica em bases de dados científicos digitais (Scielo, Bireme, Lilacs, Pubmed)
especializadas no assunto.
Em Suma, este relato de caso apresenta uma paciente branca, 59 anos, professora,
que iniciou com quadro de conjuntivite em 2004, tratados com diversos colírios, sem
melhora clinica. Após um ano, foi diagnosticada infecção concomitante por Cândida albicans
que foi tratada por dois anos com aproximadamente 10 tipos de colírios diferentes e, sem
melhora, foi submetida à raspagem oftálmica. Em 2007, foi diagnosticada necrose corneal e
iniciou-se o tratamento com aciclovir via oral, enquanto a paciente aguardava transplante
de córnea. Durante estes anos, houve perda progressiva da acuidade visual sem melhora do
quadro de herpes, com conseqüente dano corneal, típicos da infecção herpética oftálmica
não tratada ou tratada incorretamente. O fator imunológico nesta paciente parece ser
importante já que além do HSV a mesma manifestou infecção por Cândida albicans. A
utilização incorreta do tratamento medicamentoso relatado neste caso parece ter agravado o
quadro clínico da paciente e contribuído para a perda da acuidade visual e necrose corneal,
tendo como conseqüência a necessidade do transplante que ocorreu no dia 24 de julho de
2008, com sucesso.
1. INTRODUÇÃO
O vírus herpes simples (HSV) pertence à família Herpesviridae, composta
por inúmeros patógenos animais e humanos. Clinicamente, são descritos dois sorotipos
(HSV-1 e HSV-2), responsáveis pelos herpes labial e genital, respectivamente (BOIVIN,
2004). Apresenta como característica a de se manter latente em células de seus
hospedeiros por tempo indeterminado (COLLIS, ELIS, 1999).
A infecção oftálmica pelo HSV é a principal infecção ocular descrita no
homem (MARANGON, MILLER, ALFONSO, 2007), considerada como uma das
principais causas de cegueira e perda da acuidade visual no mundo todo, principalmente
quando não tratada ou medicada de forma incorreta (PEREIRA et. al., 2007).
Descrições na literatura apontam que a infecção por HSV são a causa mais
freqüentemente associada à inflamação intra-ocular ou uveíte anterior em vários
países(SANTOS, 2004). Acredita-se que o HSV tipo 1 seja responsável pelo
aparecimento do quadro de iridociclite, enquanto o HSV tipo 2 é observado nos casos de
necrose aguda de retina (ARN)( KASHIWASE, 2000). Entretanto, o diagnóstico de
uveíte herpética por vezes não é feito pelo fato da ceratite poder não acompanhar o
quadro de uveíte anterior e atrofia setorial de íris (SANTOS C. 2004).
O quadro clínico da ceratouveíte, desta forma, conta com ceratite
dendrítica, infiltrados corneanos em estroma profundo, precipitados ceráticos não
granulomatosos e reação de câmara anterior. A uveíte herpética se caracteriza pela
recorrência, tendo sido este fato postulado como característica patognomônica da
doença (GARWEG, 2001).
Acredita-se que fatores desencadeadores das recorrências estejam
associados a estados imunológicos do portador. (MARANGON, 2007).A infecção
primária pelo vírus pode ser dermatológica, genital, nasolabial ou ocular, ocorrendo
disseminação do vírus para o gânglio pelo axônio do nervo sensitivo onde fica latente.
Trabalhos recentes têm mostrado a latência do VHS em tecidos extraneurais como a
córnea e úvea anterior. (MARANGON,2007).
Os fatores capazes de estimular a reativação do HSV são variados, com
destaque para imunodepressão, alterações hormonais, radiação ultravioleta (UV) e lesão
traumática do nervo acometido. A latência viral nos gânglios pode, hipoteticamente, ser
afetada pela presença dos neurotransmissores envolvidos nos estados de ansiedade,
depressão
e
distúrbios
comportamentais,
também
comuns
nas
recorrências.
(MARANGON, F. et. al., 2007).
Assim, neste trabalho, foi feito um estudo de caso referente a um
tratamento de HSV associado à candidas albicans, que com o uso de vários
medicamentos acarretou em um tratamento mais longo, ate se ter certeza da doença ser
mesmo pelo vírus do herpes, associada a alterações de stress e baixa imunidade do
paciente.
2. OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL
Apresentar e discutir um relato de caso associado a herpes simples oftálmico com
quadro clínico de lesões crostosas em hemiface direita acompanhado de baixa acuidade
visual e diminuição da sensibilidade corneal do olho direito.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
– Identificar os problemas apresentados pela paciente do caso estudado.
– Correlacionar os achados clínico-laboratoriais com os conhecimentos sobre o
tema disponíveis na literatura.
– Propor medidas de prevenção a partir da identificação dos problemas
relacionados aos medicamentos utilizados na terapêutica do herpes.
2 METODOLOGIA
Para confecção do relato do caso, foram colhidos dados disponíveis a partir de
informações da paciente contidas em exames laboratoriais, exames clínicos,
medicamentos utilizados no tratamento farmacológico e outros dados relevantes
disponíveis em prontuário médico. Para melhor entendimento das informações obtidas,
foi realizada pesquisa bibliográfica em bases de dados científicos digitais (Scielo,
Bireme, Lilacs, Pubmed) especializadas no assunto.
3 RELATO DE CASO
Paciente da raça branca, sexo feminino, 59 anos de idade, residente no município
de Arapongas, Paraná, exerce atividades profissionais como professora de inglês do
ensino fundamental e médio. Em agosto de 2004 a paciente apresentou quadro de
irritação oftálmica no olho direito diagnosticada como conjuntivite, recebendo
tratamento médico paliativo.
Em setembro de 2004, a paciente se encontrava na cidade de Camboriu-SC e
voltou a apresentar sintomas de irritação e prurido ocular, com ausência de secreção.
Procurou atendimento médico na Unidade Básica de Saúde local, onde novamente foi
diagnosticada conjuntivite. No dia seguinte a paciente procurou um especialista, que ao
exame clínico diagnosticou a presença de herpes simples oftálmico em olho direito. Foi
iniciado tratamento medicamentoso tópico com colírios, recomendando à paciente que
ao retornar para sua cidade de origem desse segmento ao acompanhamento médico com
oftalmologista. Seguindo a recomendação médica, consultou especialista que orientou a
paciente a continuar com a mesma medicação prescrita anteriormente.
Após um ano de tratamento com pouco sucesso, a paciente decidiu mudar de
médico, procurando um especialista na cidade de Londrina-PR,
que através da
solicitação de exame de cultura de secreção oftálmica detectou a presença de Cândida
albicans, iniciando o tratamento do fungo concomitantemente à terapia medicamentosa
contra o herpes oftálmico. Devido à intensidade dos sintomas e à procura de
atendimento médico semanalmente sem melhora do quadro, a paciente procurou
tratamento especializado em São Paulo-SP, onde o médico decidiu realizar várias
raspagens oftálmicas e prescreveu diversos colírios, totalizando mais de 10 tipos
diferentes de soluções oftálmicas.
Durante 2 anos a paciente foi submetida a diversos procedimentos, sem melhora.
Em junho de 2007 foi realizada consulta com outro profissional médico, que realizou
novos exames e decidiu reduzir para 3 o número de colíros utilizados, além de associar
ao tratamento a ingestão oral de aciclovir 400 mg e aciclovir pomada oftálmica. A
paciente encontrou grande dificuldade na aquisição do aciclovir oftálmico (já que o
medicamento comercial Zovirax® encontrava-se fora de fabricação) e optou pela
manipulação da pomada em farmácia especializada no município de Curitiba - PR.
Neste período foi diagnosticado que a paciente apresentava necrose de córnea e
indicado o tratamento cirúrgico via transplante de córnea. Durante o tratamento com
aciclovir via oral, foram realizados exames periódicos para monitoramento da função
hepática.
A paciente foi afastada temporariamente do exercício de suas funções
profissionais com retorno após 15 dias, pois segundo a perícia médica a mesma poderia
exercer normalmente suas atividades escolares, mesmo com total comprometimento do
olho direito. No retorno às suas atividades, a paciente notou a presença de sintomas
alérgicos nos olhos ao manipular giz, sendo novamente encaminhada para perícia
médica e afastada das atividades pelo período de 1 ano.
Atualmente, a paciente faz tratamento em Londrina-PR sem sintomas de herpes
oftálmico, realizando a terapia de manutenção com aciclovir 400 mg via oral. Em março
de 2008, a paciente foi encaminhada para realizar o transplante de córnea, entretanto
não recebeu cobertura de procedimentos cirúrgicos pelo plano de saúde e, devido à
reincidência de herpes oftálmico, não pode fazer a cirurgia.
A paciente continuou em tratamento, com perda da acuidade visual no olho
afetado, aguardando novo chamado para realizar o transplante pelo SUS. O que
ocorreu no dia 24 de julho de 2008, com sucesso.
4 - DISCUSSÃO
Dentre os diversos especialistas consultados ao longo dos anos, não houve um
consenso sobre o diagnóstico da paciente, já que alguns trataram como ceratite
herpética empregando antivirais e na maioria dos casos, tratou-se como ceratouveíte e
ceratopatia cristalina, processos inflamatórios crônicos. Neste relato de caso, foi
confirmada a infecção por HSV através de sorologia realizada.
O HSV é descrito como importante agente etiológico das doenças externas
oculares, como a ceratite herpética. Esta doença corneana decorrente da infecção pelo
HSV tem múltiplas manifestações que requerem tratamentos específicos e diferentes
entre si. O insucesso da terapêutica medicamentosa nos quadros de ceratite herpética
pode levar a perda da visão devido ao desenvolvimento de opacidade de córnea severa e,
em alguns casos mais graves, colocar em risco o olho como um todo quando a infecção e
ou inflamação levam a perfuração corneana por necrose do tecido (FREITAS,
ALVARENGA, LIMA, 2001).
O surgimento do herpes pode significar que a pessoa esteja passando por um
momento de medo, ansiedade, raiva, frustração, depressão e até mesmo pânico e
vergonha. É fato freqüente, observado e relatado pelos próprios pacientes, o
aparecimento de um surto herpético durante ou após um episódio de tensão emocional
ou por estresse físico, cansaço ou esforço demasiado. É comprovada a relação entre esses
eventos e a reativação do herpes. (FARIA E SOUZA ,1997).
O estresse físico ou mental altera o mecanismo da inflamação e da imunidade por
meio do estímulo à secreção de corticotropina pela hipófise e conseqüente mudança nos
níveis de adrenalina, noradrenalina e glicocorticóides. Esses efeitos do estresse mudam a
distribuição e função das células de defesa, os linfócitos, e atuam sobre o equilíbrio de
dois tipos de respostas Th1/Th2. Um incremento da imunidade por anticorpos em
detrimento da imunidade direta contra os vírus e a alteração da função de barreira da
pele rompem o equilíbrio cutâneo, que mantém os vírus sob controle. O resultado é uma
nova crise herpética. (FARIA E SOUZA, 1997).
Casos de necrose aguda de retina estão na sua maioria associados à infecção por
HSV (MATOS, 2007), dependendo do estado imunológico do paciente e da agressividade
do vírus (VARELLA, 2005).
Aumento da pressão intra-ocular é outro ponto importante e comumente
observado nas ceratouveítes herpéticas, sendo estas então, a causa mais comum de
glaucoma secundário a uveítes (NAKANO, 2007). O tratamento da ceratite epitelial
inclui o debridamento (com um cotonete seco retiram-se todas as células que coram com
a rosa bengala) e a introdução do antiviral tópico. As ceratites estromais herpeticas são
tratadas dependendo da severidade e localização da inflamação na córnea e da perda de
tecido. (FARIA E SOUZA, 1997).
Em relação aos medicamentos prescritos, foram no total 27 colírios diferentes,
distribuídos entre antibióticos, antifúngicos, antivirais, substitutos da lágrima e
cicatrizantes.
As ceratites estromais herpéticas são tratadas dependendo da severidade e
localização da inflamação na córnea e da perda de tecido. Se a ceratite não envolve o
eixo visual, não há neovascularização corneana e o olho encontra-se calmo, opta-se pela
observação, com a prescrição de lubrificantes e/ou cicloplégicos para promover um
melhor conforto para o paciente. Se a reação inflamatória é severa, localizada próxima
ou sobre o eixo visual e a neovascularização é presente ou mostra sinais de
desenvolvimento, opta-se pelo uso de corticóide. (FARIA E SOUZA, 1997).
A prescrição de colírios é indicada em casos de infecções, inflamações e processos
cirúrgicos. São utilizadas quatro vias para introdução de medicações nos tecidos
oculares: tópica, subconjuntival, retrobulbar e sistêmica. A via tópica é utilizada para
administração dos colírios oftálmicos por garantir altas concentrações do fármaco nos
tecidos superficiais do olho, câmara anterior, íris e corpo ciliar com instilações
freqüentes no saco conjuntival. É altamente empregada por possibilitar o uso de
medicamentos de alta toxicidade sistêmica como a neomicina e o nitrato de prata
(FARIA E SOUZA, 1997).
Foram prescritos diversos colírios à base de corticosteróides como prednisona e
dexametasona. É descrito na literatura que o uso tópico de esteróides potencializa as
ceratites por herpes simples e fungos. O paciente livra-se dos sintomas desconfortáveis
destes quadros infecciosos, entretanto, a córnea é destruída pela imunossupressão local e
proliferação dos agentes. O uso de corticosteróides tópicos por mais de 4 semanas pode
desencadear elevação da pressão intra-ocular, em 30% das pessoas e em 5% dos casos, a
elevação é grave com escavação do nervo óptico e perda de parte da visão de campo
(FARIA E SOUZA, 1997). Assim, neste relato de caso, o uso de corticosteróides durante
todos os anos de tratamento pode ser apontado como um dos principais agravantes do
quadro clínico apresentado pela paciente.
Na década de 90 foi realizado um estudo multicêntrico nos EUA denominado
Herpetic Eye Disease Study (HEDS) com o objetivo de avaliar os diferentes aspectos
clínicos e de tratamento da ceratite herpética. Em relação ao uso de corticosteróides, foi
concluído que o mesmo leva a redução do processo inflamatório quando a doença não
está mais ativa, ou seja, não deve ser administrado na vigência de infecção epitelial
ativa.
Os corticosteróides são totalmente contra-indicados na vigência de infecção
epitelial herpética ativa, já que não aumentam a incidência de recorrência da ceratite
epitelial viral, mas, se esta ocorrer, será agravada pelo seu uso uma vez que o
corticosteróide promove a replicação viral (FREITAS, ALVARENGA, LIMA, 2001).
Deve-se fazer a profilaxia antiviral quando se usa corticóide no tratamento da
ceratite herpética para evitar a recorrência da infecção epitelial viral ativa. Esta
profilaxia fica na dependência do tipo e freqüência do corticóide utilizado. A redução do
corticóide deve ser feita lentamente e na dependência da resposta clínica, recorrência da
inflamação, tolerância e efeitos colaterais em relação ao colírio. Não se deve diminuir em
mais do que 50% a freqüência de uso do corticosteróide tópico para evitar-se o efeito
rebote da inflamação (termo em inglês conhecido como flare dose) (FREITAS,
ALVARENGA, LIMA, 2001).
A administração de atropina colírio foi indicada devido ao seu efeito cicloplégico
forte e de ação prolongada (até 10 dias) para promover redução da inflamação ocular.
(FARIA E SOUZA, 1997). Se a ceratite não envolve o eixo visual, não há
neovascularização corneana e o olho encontra-se calmo, opta-se pela observação, com a
prescrição de lubrificantes e/ou cicloplégicos para promover um melhor conforto para o
paciente. Se a reação inflamatória é severa, localizada próxima ou sobre o eixo visual e a
neovascularização é presente ou mostra sinais de desenvolvimento, opta-se pelo uso de
corticóide. O tipo e freqüência do corticóide vão depender da severidade da inflamação
(FREITAS, ALVARENGA, LIMA, 2001).
O uso de colírios a base de antibióticos deve ser limitado há no máximo 10 dias,
devido á possibilidade de ocorrência de fenômenos alérgico-irritativos. Em associação
com corticosteróides, pode promover o aparecimento de infecções fúngicas (FARIA E
SOUZA, 1997), conforme observado neste relato de caso onde a paciente apresentou
infecção por Cândida albicans. A eficácia da antibioticoterapia, nas infecções intraoculares, é limitada pela barreira hematoaquosa; assim. sempre que optar por essa via,
devem-se escolher antibióticos que consigam vencer essa barreira com facilidade
(FARIA E SOUZA, 1997).
Os agentes fungicidas tópicos, para o tratamento de enfermidades oculares, são
pouco efetivos(FARIA E SOUZA, 1997). Neste caso, os antifúngicos foram amplamente
empregados durante todos os anos de tratamento, principalmente em associação com
antibióticos e corticosteróides, podendo assim agravar o quadro infeccioso da paciente
pela sua não efetividade e toxicidade.
Após resultado da sorologia anti-HSV positiva, foi prescrito o uso de aciclovir
sistêmico 400 mg/dia, uso contínuo. O aciclovir é um agente antiviral sistêmico que foi
sintetizado na década de 70 e liberado para uso em 1982. Têm uma ação seletiva sobre
os HSV e atua inibindo a replicação do DNA viral (RANGDALE, 2001).
A segunda fase do estudo americano HEDS (1996) avaliou o uso de antiviral oral
(400 mg de aciclovir 5x/dia) no tratamento da ceratite estromal herpética. Os resultados
revelaram que não houve diferença estatisticamente ou clinicamente significante no
benefício do uso de aciclovir oral em comparação ao placebo em relação ao tempo de
resolução da doença ou acuidade visual final.
Para monitoramento da toxicidade sistêmica dos medicamentos prescritos
(colírios e aciclovir via oral), foram realizados periodicamente exames para avaliação do
perfil renal, perfil hepático, hemograma e sorologias para verificação do estado
imunológico da paciente, já que o quadro clínico arrastado por anos só é observado em
casos de imunossupressão sistêmica. Todos os resultados dos exames realizados
estiveram dentro dos limites considerados normais, indicando não haver toxicidade
sistêmica dos fármacos utilizados(Anexo 8).
A ceratite herpética recorrente causa, freqüentemente, cicatriz corneana, sendo
uma das principais causas de perda visual unilateral. A recorrência ocorre através da
reativação do vírus no gânglio trigeminal, que, pelos nervos da divisão oftálmica do
trigêmio, alcança os tecidos periféricos, como a córnea, e aí se replica. Segundo relato, a
córnea pode ser o local de latência do vírus (ARAÚJO, MARIA, 2002).
O transplante penetrante de córnea muitas vezes é necessário não somente para a
reabilitação da visão, mas com objetivo terapêutico, nos casos em que a resposta ao
tratamento específico e de suporte não forem suficientes. Embora alguns estudos
revelem que transplante em herpes esteja associado à maior taxa de rejeição e falência a
taxa de sobrevivência pode chegar a 71% em cinco anos (ARAÚJO, MARIA, 2002).
5
- CONCLUSÃO
A análise deste caso permitiu concluir que:
- O provável agente etiológico da patologia apresentada pela paciente foi o HSV,
tanto pela sintomatologia clínica como pela sorologia reagente;
- Houve dificuldade no diagnóstico clínico da lesão, já que diferentes
especialistas em oftalmologia deram pareceres clínicos distintos;
- Na tentativa de tratamento, foram utilizados medicamentos em grande
quantidade, com pouca melhora do quadro clínico;
- O insucesso terapêutico associado a não uniformidade no diagnóstico clínico
prejudicaram em muito o processo de cicatrização e reparo da lesão, e provavelmente
esta associação é responsável pelo mau prognóstico da lesão apresentada, que evoluiu
para a perda da visão e necessidade de transplante;
- Embora o HSV cause uma infecção de tratamento simples na maioria dos casos,
o determinante das falhas terapêuticas observadas neste caso foi à incerteza no
diagnóstico clínico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARAÚJO, MARIA E. X. DOS S.; SANTOS, NAMIR C.; DE FREITAS
DENISE. Transplante de córnea em ceratite por herpes simples. Arq Bras
Oftalmol 2002; 65:515-8.
BALTATZIS S, ROMERO-RANGEL T, FOSTER CS. Sectorial keratitis and
uveitis: differential diagnosis.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2003.
BOIVIN, G. Diagnosis of herpesvirus infections of the central nervous system.
Herpes, v. 2, suppl., p. 48-56, 2004.
COLLINS, P.; ELLIS, N. Sensitivity monitoring of clinical isolates of herpes
simplex virus to acyclovir. J. Méd. Virol., 1 (8): 58-66, 1999.
FARIA E SOUZA, S. J. Terapêutica clínica dos problemas oculares. Rev.
Medicina, Ribeirão Preto, 30: 90-93, jan./mar. 1997.
GARWEG JG. Clinical manifestations of herpetic keratitis and uveitis. Ther
Umsch. 2001 Jan; 58(1):13-20.
GAYNOR BD, MARGOLIS TP, CUNNINGHAM JR et. al. Advances in
diagnosis and management of herpetic uveitis. Int Ophthalmol Clin. 2000;
40(2):85-109.
H. P. RANG. M. M. DALE. J. M. RITTER. Ed. Guanabara. 4ª edição. Ano
2001. 703 páginas
HEDS. A controlled trial of oral acyclovir for iridocyclitis caused by herpes
simplex virus. The Herpetic Eye Disease Study Group. Arch Ophthalmol 1996;
114:1065-72.
LUPI O, PEREIRA JR. AC. Herpesvírus humanos, considerações estruturais e
imunopatogênicas. An Acad Nac Med 1994; 27-9.
MARANGON, F. B.; MILLER, D.; ALFONSO, E. Laboratory results in ocular
viral diseases: implications in clinical-laboratory correlation. Arq. Bras.
Oftalmol., São Paulo, v. 70, n. 2, 2007.
MATOS, K. Correlation between clinical diagnosis and PCR analysis of serum,
aqueous, and vitreous samples in patients with inflammatory eye disease. Arq.
Bras. Oftalmol., São Paulo, v. 70, n. 1, 2007.
MERAYO-LLOVES J, POWER WJ, RODRIGUEZ A, PEDROZA-SERES M,
FOSTER CS. Secondary glaucoma in patients with uveitis. Ophthalmologica.
1999; 213(5):300-4
NAKANO, ELIANE M. Coleção fluídica na interface do LASIK causada por
glaucoma secundário à ceratouveíte herpética: relato de caso. Arq. Bras.
Oftalmol., vol. 70 nº. 1 São Paulo Jan./Feb. 2007.
PEREIRA, S. R. F. G. An immunofluorescent test for diagnosis of ophthalmic
herpes in a mouse corneal model. Rev. Inst. Med.Ttrop. S. Paulo, 49(2):87-92,
March-April, 2007.
SANTOS C. Herpes simplex uveitis. Bol. Asoc Med. P R. 2004; 96(2): 71-4, 7783.
TAKAHASHI T, OHTANI S, MIYATA K, MIYATA N, SHIRATO S,
MOCHIZUKI M. A clinical evaluation of uveitis-associated secondary
glaucoma. Jpn J Ophthalmol. 2002; 46(5): 556-62.
USUI N, KASHIWASE M, MINODA H, YAMAUCHI Y, SAKAI J, USUI M, et
al. [Typing of herpes simplex virus in patients with uveitis]. Nippon Ganka
Gakkai Zasshi. 2000; 104(7): 476-82.
PERDA VISUAL EM PACIENTE COM INFECÇÃO POR HERPES SIMPLES 2
COMPLICADA POR TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Djalma Marcussi1 e Carolina Panis2
1
G – Farmácia INESUL – LONDRINA – PR
2
P e D – INESUL - LONDRINA – PR
e-mail: [email protected]
palavras-chaves: herpes simples, perda visual, tratamento medicamentoso.
INTRODUÇÃO: A infecção oftálmica pelo vírus herpes simples (VHS) é
considerada uma das principais causas de cegueira e perda da acuidade visual no
mundo todo, principalmente quando não tratada ou medicada de forma incorreta
(PEREIRA et. al., 2007). A infecção primária pelo vírus pode ser dermatológica, genital,
nasolabial ou ocular, ocorrendo disseminação do vírus para o gânglio pelo axônio do
nervo sensitivo onde fica latente. Trabalhos recentes têm mostrado a latência do VHS
em tecidos extraneurais como a córnea e úvea anterior e sua reativação depende de
diversos fatores, principalmente da imunidade do hospedeiro e estresse.
OBJETIVOS: Apresentar e discutir um relato de caso associado a herpes simples
oftálmico com quadro clínico de lesões crostosas em hemiface direita acompanhado de
baixa acuidade visual e diminuição da sensibilidade corneal do olho direito.
METODOLOGIA: Para confecção do relato do caso, foram colhidos dados
disponíveis a partir de informações da paciente contidas em exames laboratoriais,
exames clínicos, medicamentos utilizados no tratamento farmacológico e outros dados
relevantes disponíveis em prontuário médico. Para melhor entendimento das
informações obtidas, foi realizada pesquisa bibliográfica em bases de dados científicos
digitais (Scielo, Bireme, Lilacs, Pubmed) especializadas no assunto.
RESULTADOS E DISCUSSÃO: Resumidamente, este relato de caso apresenta
uma paciente branca, 59 anos, professora, que iniciou com quadro de conjuntivite em
2004 tratados com diversos colírios, sem melhora. Após 1 ano, foi diagnosticada infecção
concomitante por Cândida albicans que foi tratada por 2 anos com aproximadamente 10
tipos de colírios diferentes e, sem melhora, foi submetida à raspagem oftálmica. Em
2007, foi diagnosticada necrose corneal e iniciou-se o tratamento com aciclovir via oral,
enquanto a paciente aguarda transplante de córnea. Durante estes anos, houve perda
progressiva da acuidade visual sem melhora do quadro de herpes, com conseqüente
dano corneal, típicos da infecção herpética oftálmica não tratada ou tratada
incorretamente. O fator imunológico nesta paciente parece ser importante já que além
do VHS a mesma manifestou infecção por Cândida albicans, um fungo oportunista.
CONCLUSÃO: A utlilização incorreta do tratamento medicamentoso relatado
neste caso parece ter agravado o quadro clínico da paciente e contribuído para a perda
da acuidade visual e necrose corneal, tendo como conseqüência a necessidade do
transplante.
REFERÊNCIAS: PEREIRA, S. R. F. G. et. Al. An immunofluorescent test for diagnosis
of ophthalmic herpes in a mouse corneal model. Rev. Inst. Med.Ttrop. S. Paulo, 49(2):8792, March-April, 2007.