mieloma múltipla metatático para tecido cutãneo - BVS SMS-SP

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HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO
MUNICIPAL
MIELOMA MÚLTIPLA METATÁTICO PARA TECIDO
CUTÃNEO: RELATO DE CASO
Francisco Carvalho Seda
São Paulo
2013
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HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO
MUNICIPAL
MIELOMA MÚLTIPLA METATÁTICO PARA TECIDO
CUTÃNEO: RELATO DE CASO
Francisco Carvalho Seda
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Comissão de
Residência Médica do Hospital do
Servidor Público Municipal, para
obter o título da Residência Médica.
Área: Ortopedia e Traumatologia
Orientadora: Dra. Luciana Assunção Alves
São Paulo
2013
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FICHA CATALOGRÁFICA
Seda, Francisco Carvalho
Mieloma múltiplo metástico para tecido cutâneo: relato de caso /
Francisco Carvalho Seda. São Paulo: HSPM, 2013.
9 f.: il.
Orientador:
Trabalho de Conclusão de Curso apresentada à Comissão de
Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para
obtenção do título de Residência Médica na área de
1. Mieloma múltiplo 2. Plamocitoma secundário 3. Hospital do
Servidor público Municipal 4. Título.
4
AUTORIZO A DIVULGAÇÃO OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER
MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA,
DESDE QUE CITADA A FONTE.
São Paulo,_____/_____/_________
___________________________________
Francisco Carvalho Seda
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MIELOMA MÚLTIPLO METASTÁTICO PARA
TECIDO CUTÂNEO: RELATO DE CASO
Chung WT, Alves LA, Seda FC
RESUMO: O mieloma múltiplo é um tumor ósseo primário, de células plasmocitárias.
Podem ocorrer lesões cutâneas primárias ou secundárias, associadas a este tumor, sendo
esta última de pior prognóstico. Relatamos o caso de um paciente de 53 anos, com o
diagnóstico de mieloma múltiplo feito a partir de uma lesão secundária na pele.
ABSTRACT: The Multiple myeloma is a primary bone tumor of plasma cells. Skins lesions
may occur either primaty or secondary, associated with this tumor, the latter being the worst
prognosis. The case of a patient of 53 years with a diagnosis of multiple myeloma made from a
secondary lesion in the skin.
INTRODUÇÃO
O mieloma múltiplo é definido pela OMS como um tumor maligno mostrando
envolvimento múltiplo ou difuso do osso, pelas células plasmáticas neoplásicas com graus
variados de imaturidade, incluindo as formas atípicas 1. É o mais comum dos tumores
ósseos malignos, sendo caracterizado pela proliferação de células plasmáticas, associado à
produção de imunoglobulina monoclonal IgG, IGA ou de cadeias leves (Bence Jones) pelas
células tumorais. Esta neoplasia tem maior incidência no sexo masculino (3:2), etnia negra e
faixa etária entre 50 e 70 anos2.
O envolvimento cutâneo relacionado ao mieloma múltiplo é também chamado
de plasmocitoma secundário, ocorrendo em cinco a dez por cento dos casos3,4,5 por
extensão direta para pele, a partir de uma lesão óssea subjacente, ou por disseminação
hematogênica. Esta última se comporta como uma lesão nodular violácea, endurecida e
aderida. É a forma mais agressiva, observada em um estágio mais avançado da doença e
considerada de mau prognóstico, com uma sobrevida inferior a 12 meses após o
diagnóstico6.
Relatamos o caso de um paciente de 53 anos que teve o diagnóstico de mieloma múltiplo
a partir de uma lesão cutânea isolada. Serão descritos os aspectos clínicos, histopatológicos,
imunohistoquímicos e a conduta terapêutica adotada.
RELATO DO CASO
Paciente masculino, 53 anos, natural de Taiwan, com residência em São Paulo
há dois anos, passou em consulta médica em outubro de 2012 com queixa de dor no
ombro direito após um trauma trivial. Relatava hipertensão, diabetes tipo II e tabagismo
(um maço por dia, há 40 anos). Sem história prévia de câncer. Tia materna com tumor
de intestino aos 40 anos. Ao exame físico apresentava uma massa no ombro direito de
10x7cm, de coloração violácea, consistência amolecida, aderida aos planos profundos e
dolorosa à palpação.
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Figura 1: (A,B,C): lesão cutânea violácea no ombro direito
Figura 2: radiografia do crânio e arcos costais evidenciando as lesões ósseas múltiplas
O estudo radiográfico mostrava lesões ósseas múltiplas, radioluscentes em calota
craniana, arcos costais, escápula (figura 2). A tomografia computadorizada dos arcos costais
e bacia também evidenciavam as lesões de rarefação óssea, amplamente distribuídas
(figura3).
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Figura 3: Tomografia Computadorizada dos arcos costais e pelve com lesões líticas
A ressonância nuclear magnética do ombro direito mostrou uma massa
expansiva sólida, heterogênea, sem extensão osteomuscular definida, de 7,5x7,0x3,0 cm, e
formações nodulares de tamanhos variados na região metaepifisária proximal do úmero direito
(figura4).
Figura 4: RNM do ombro direito, com massa hipercaptante em partes moles sem
contiguidade com úmero proximal direito.
A cintilografia óssea evidenciou hiperconcentração focal do radioindicador (tecnécio
99) em grau moderado na projeção fronto parietal à direita e parietal posterior à esquerda,
captando também do 3º ao 8º arcos costais anteriores à direita, 5º, 6º e 7º arcos costais
anteriores à esquerda, T9 à T11, cristas ilíacas e grau moderado no ombro direito.
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Figura 5: Cintilografia Óssea mostrando na múltiplos sítios de acometimento ósseo
secundário à patologia de base (arcos costais bilateralmente, crânio, vértebras torácicas, vértebras
baixas e ilíaco direito; figura A) e patologia de partes moles no ombro direito (superiormente à
articulação acrômio clavicular) com sinais associados de moderado aumento de permeabilidade
capilar local; figura B.
O mielograma mostrou uma medula óssea hipercelular com substituição dos elementos
mielóides normais por 80% de plasmócitos; com 12% da série granulocítica; 1% da série
vermelha; 6% De linfócitos; 1% de monócitos. A biópsia da lesão mostrou na macroscopia um
tecido pardo, opaco, liso e elástico; e na microscopia foi compatível com uma neoplasia
indiferenciada. Na imunohistoquímica foram observadas cadeias leves: Lambda: 7772 (90-210)
e Kappa: 20,29 (170-370), complentando o diagnóstico de mieloma múltiplo com plasmocitoma
secundário cutâneo.
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Figura 6: HE 40 x mostrando os plasmócitos com típico núcleo excêntrico ocupando
praticamente todo o campo visual.
Figura 7: Ampla expressão de cadeia leve Lambda.
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Figura 8: Expressão nitidamente menos intensa de cadeia Kappa.
O tratamento proposto foi o radioterápico no ombro direito inicialmente,
realizado em novembro de 2012, no total de 10 sessões, com resposta considerada
satisfatória, para o ombro. Após a radioterapia o paciente foi submetido ao
tratamento quimioterápico com quatro ciclos de CyBORD, que consiste em:
ciclofosfamida 300 miligramas por metro quadrado via oral no primeiro dia, oitavo
dia, 15º dia e 22º dia; bortezomibe um vírgula três miligramas por metro quadrado
endovenoso, no primeiro dia, quarto dia, oitavo dia e 11º dia; dexametasona 40mg
via oral do pimeiro ao quarto dia, do nono ao 12º dia e do 17º ao 20º dia nos ciclos
um e dois e 40 miligramas por semana via oral nos ciclos três e quatro, a cada 28
dias, com início em novembro de 2012 e término em março de 2013. Um
transplante de medula óssea foi realizado em maio de 2013.
Figura 9: Reposta satisfatória local da radioterapia.
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DISCUSSÃO:
Os plasmocitomas cutâneos podem ocorrer como lesões primárias, sem
comprometimento da medula óssea 7, ou secundariamente, como resultado de uma
disseminação hematogênica por mieloma múltiplo primário do osso 8,9,10. No caso
de uma doença primária, esta é rara, com dados relativamente limitados na sua
apresentação
clínico-patológica,
prognóstico
e
abordagem
terapêutica.
O
envolvimento específico da pele em pacientes com mieloma múltiplo ocorre em dois
por cento dos casos21, sendo as lesões metastáticas à distância, incomuns11. No caso
relatado, o comprometimento cutâneo foi verificado depois do comprometimento ósseo
primário pelo mieloma, o que nos leva a crer que a lesão cutânea metastática tenha ocorrido
por disseminação hematogênica.
Clinicamente, as lesões se apresentam como nódulos cutâneos eritematovioláceos (mais comuns) ou normocrômicas. Podem ainda se manifestar como
pápulas ou placas, com superfície lisa e saliente, variando de um a cinco centímetros
de diâmetro. Úlceras raramente são observadas nas lesões. A lesão cutânea pode ser
solitária ou múltipla e normalmente acometem o tronco, as extremidades e a
face10,11,12. O plasmocitoma cutâneo secundário normalmente aparece em um estágio
final do mieloma múltiplo13, uma vez que este em uma fase inicial limita-se ao osso
e a medula óssea e, posteriormente, dissemina-se para linfonodos e outros órgãos14.
Na presença de uma lesão cutânea, estima-se que 50% dos pacientes evoluam
desfavoravelmente, chegando ao óbito em até seis meses15.
As
características
macroscópicas
e
microscópicas
dos
plasmocitomas
provenientes da pele, e metástases cutâneas das doenças sistêmicas são semelhantes. O estudo
da medula óssea, as radiografia do esqueleto, o estudo do sangue periférico e urina são
necessários durante a investigação dos pacientes portadores de lesões de pele compatíveis
com plasmocitoma. As características indicativas de mieloma incluem uma medula óssea
com plasmocitose maior que 10%, lesões osteolíticas e detecção de proteínas no plasma ou
urina 20,21.
A diferença entre a origem de um plamocitoma cutâneo primário, e uma lesão
cutânea secundária ao mieloma, é obtido apenas com exames clínicos e laboratoriais
adicionais 22,23. Histologicamente, é encontrado um denso infiltrado plasmocítico
monomórfico na derme e tecido subcutâneo, poupando a epiderme. Atipia,
binucleação e aumento mitótico estão presentes nas células plamocitárias. Na
imunohistoquímica, o plasmocitoma exibe imunoglobulinas monoclonais de cadeias
leve lambda ou kappa como marcador de malignidade 8,16. Além disso, na lesão
cutânea do mieloma múltiplo é reconhecido a associação de proteínas IgG, IgM, IGA e IgD11,17.
O tratamento preferencial inicial nos casos de lesão solitária é a excisão
cirúrgica, a radioterapia local, ou a combinação delas. Uma quimioterapia sistêmica está
indicada
nos
casos
de
múltiplas
lesões 17,18,
também
podendo
ser
complementada com radioterapia local 11,21,22,23,24,25. O paciente deste relato foi
submetido a radioterapia como tratamento local para a lesão cutânea, com resultado
considerado satisfatório localmente. Após o término da radioterapia no ombro direito,
foi iniciado a quimioterapia com esquema CyBORD com quatro ciclos e por fim, realizado
um transplante de medula óssea.
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Apesar das citações na literatura de que a infiltração cutânea nos casos de
mieloma múltiplo evolui com mau prognóstico, com óbito em até seis meses do
diagnóstico, o paciente aqui descrito mantém-se em acompanhamento ambulatorial,
após o transplante de medula óssea em maio de 2013, com resposta completa ao
procedimento. Neste momento, o paciente, completa 10 meses de sobrevida desde o
diagnóstico inicial e, há quatro meses em uso de talidomida de manutenção, 100mg ao dia,
sem sinais de doença ativa.
13
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