Diarréia Aguda na Infancia - BVS SMS-SP

DIARREIA AGUDA NA INFÂNCIA
Norys Josefina Diaz
Introdução
A diarreia aguda constitui uma das principais causas de mortalidade na
população pediátrica, afetando principalmente as crianças menores de 5 anos.
Atualmente nos países mais pobres, morrem no mundo quase 2 milhões de
crianças menores de 5 anos pelas complicações derivadas da diarreia, estando
apenas atrás das pneumonias e as causas neonatais.
No Brasil, grandes avanços foram feitos nos últimos 20 a 30 anos, com
uma notável queda na mortalidade infantil geral e nas taxas de mortalidade por
diarreia, que caíram de 11,9 para 0,2 óbitos por mil nascidos vivos, uma
redução de 98,6% entre os anos de 1980 e 2000. Tal diminuição pode ter sua
explicação na melhora das condições de saneamento, na redução da
prevalência de desnutrição, o uso massivo da terapia de reidratação oral, a
maior cobertura vacinal, o maior acesso aos serviços de saúde e atendimento
médico e, sem dúvida, a melhora nos índices sociais, como diminuição do
analfabetismo e diminuição da desigualdade social. Mas
ainda
existem
discrepâncias geográficas e entre classes na população, fazendo com que se
mantenha uma diferença importante quando os índices de mortalidade infantil
são comparados com os de países como os Estados Unidos, onde o número
de mortes por diarreia em crianças menores de 5 anos é de 300 por ano.
Os dados apresentados oferecem uma visão da importância que tem
conhecer os elementos básicos do tratamento adequado da diarreia aguda e
suas complicações.
Conceito
Segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS (2005), a diarreia aguda
define-se como a ocorrência de 3 ou mais episódios de fezes líquidas ou
semilíquidas em um período de 24 horas durante no máximo 14 dias.
Geralmente, o início é abrupto, a evolução é autolimitada e a duração
não ultrapassa 5 a 7 dias. Quando as fezes são sanguinolentas, denomina-se
Disenteria.
Fisiologicamente, a diarreia resulta do desequilíbrio entre absorção e
secreção de água, afetando tanto o intestino delgado quanto o grosso.
Fatores de risco que favorecem a aparição da doença diarreica
A transmissão de organismos enteropatógenos geralmente ocorre via
fecal-oral, pelo contato direto com matéria fecal ou indireto através de água,
1
alimentos, mãos e utensílios contaminados. Alguns fatores favorecem a
aparição da doença, como:
 Condições sanitárias, ambientais inadequadas, como a deposição de fezes
ao ar livre, falta de água potável e de coleta de lixo, moradias em lugares
impróprios.
 Desmame precoce antes dos 6 meses de idade.
 Falta de educação na higiene para a lavagem das mãos, de alimentos, uso
de mamadeiras.
 Aglomeração de crianças em creches e escolas junto com cuidados
inadequados de prevenção de diarreia.
 Falta de acesso aos serviços de atenção primária.
 Analfabetismo materno.
 Escassez na dotação de antiparasitários e antibióticos nas unidades de
unidades de saúde.
 Falta de acesso a programas de capacitação para a equipe dos serviços
básicos de saúde.
 Condições próprias da criança como uma relação cripta/vilosidade 3:1 e não
4:1 como no adulto, pH gástrico maior, níveis menores de IgA e maior
resposta a enterotoxinas no intestino imaturo.
Etiologia
Tabela 1. Etiologia da diarreia aguda na infância
Vírus
Bactérias
Parasitas
Toxinas
Rotavírus
Calicivírus
(Norovírus e
Sapovirus)
Adenovirus
Astrovirus
Herpes
E. coli enteropatogênica
E. coli enterotoxigênica
E. coli enteroagregativa
E. coli enteroinvasiva
E. coli entero-hemorragica
Clostridium perfrigens
Shigella
Giardia lamblia
E. Histolytica
S. aureus
C. botulinum
Salmonella
B. cereus
E. coli
toxigênicas
Citomegalovírus
Salmonella
Campylobacter jejuni
Clostridium difficile
Plesiomonas spp.
Aeromonas
Vibrio parahaemolyticus
Vibrio cholerae
Edwardsiella spp.
Cryptosporidium spp
Isospora belli
Strongyloides
stercoralis
Trichuris trichiura
S. mansoni
Os rotavírus continuam sendo a principal causa de diarreia aguda, seguido pela
E. coli enteropatogênica.
2
Avaliação Clínica
É importante avaliar e sentir a condição geral da criança, o grau de
hidratação, a presença de desnutrição e a possibilidade de septicemia.
Deve-se investigar:
1. História do problema atual: Quando iniciou o quadro, características
das evacuações, número de evacuações por dia, presença de sangue
nas fezes, presença de vômitos, febre, tosse, exantemas, presença de
irritabilidade ou letargia, presença de sede e diurese.
2. Antecedentes:
 Alimentação prévia e atual, grau de aceitação de líquidos, uso de soro
caseiro, uso de mamadeiras, preparações, hábitos higiênicos, condições
sanitárias;
 Imunizações;
 Doenças pré-existentes;
 Uso prévio de medicações.
3. Exame Físico: observar sinais de desidratação (ver Tabela 2), estado
de alerta, olhos fundos?, turgor de pele.
Outros sinais: sangue nas fezes, desnutrição?, marasmático?,
edematoso? fome? dispneico? taquipneico? febre?
Outras infecções: pneumonia, otite, infecção urinária.
Nunca esquecer de pesar a criança, pois o peso será parâmetro muito
importante para decidir o plano a seguir e comparar com o peso anterior, caso
a mãe saiba o peso prévio da criança, e depois avaliar a efetividade das
medidas tomadas.
Quadros diarreicos em desnutridos moderados e graves, em neonatos e
pacientes com patologias prévias, como cardiopatas, hepatopatas e nefropatas
tem uma gravidade maior e estes deverão ser avaliados com especial atenção.
Olhos fundos e turgor da pele diminuído podem estar presentes em
pacientes desnutridos sem estar relacionados com desidratação.
No exame físico, quatro elementos são muito importantes: estado de
alerta da criança, turgor da pele, presença de olhos fundos e mudanças na
perfusão capilar. Outros dados a serem considerados são: presença ou não de
lágrimas, saliva escassa e/ou espessa, fontanela deprimida e presença de
taquipneia (respiração de Kussmaul); este último relacionado com acidose
metabólica, em pacientes sem febre ou doença respiratória.
Lembrar que:
 - O peso é o melhor parâmetro para controlar a oferta de líquidos e estado de
hidratação.
 - Os dados principais para conhecer o estado de hidratação no interrogatório clínico
serão a presença de sede moderada ou intensa e a diurese nas últimas horas.
 - No exame físico os elementos mais importantes são o estado de alerta da criança, o
turgor da pele, a presença de olhos fundos e as mudanças na perfusão capilar.
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Tabela 2. Avaliação da desidratação em pacientes com diarreia (OMS, 2005)
Sinais clínicos
Situação A
Situação B
Situação C
Condições gerais
Bem, alerta
Irritado, intranquilo
Olhos
Normais
Fundos (enoftalmia)
Letárgico, inconsciente,
hipotônico
Muito fundos e secos
Sede
Bebe normal
sem sede
Sedento, ânsia para
beber
Bebe com dificuldade, não é
capaz de beber
Normal
Retorno lento em 2
segundos
Retorno muito lento, mais de 2
segundos
Não tem sinais
de desidratação
Se apresenta 2 ou mais
sinais, tem algum grau
de desidratação
Se apresenta 2 ou mais sinais,
tem desidratação grave
Plano A
Pese e aplique
Plano B
Pese e aplique
Plano C urgentemente
1. Observe
2. Explore
Turgor da pele
(prega)
3. Decida
4. Trate
Tratamento
Os objetivos do tratamento são:
 Prevenir ou tratar a desidratação e o desequilíbrio de eletrólitos e ácidobásico.
 Prevenir a desnutrição, oferecendo alimentação adequada e precoce
durante a hidratação.
 Prevenir futuros quadros de diarreia com uso de zinco.
O principal componente terapêutico para o tratamento da diarreia é a
terapia de reidratação oral (TRO), feito com as soluções recomendadas pela
OMS.
Tabela 3. Quadro de composição das soluções de TRO
Componente
SRO 1
1975 (g)
SRO 2
2002 (g)
SRO 1
mEq/L
ou
mmol/L
SRO 2
mEq/L
ou
mmol/L
Resomal
mmol/L
Valores máximos e
mínimos aceitáveis
Cloreto de Sódio
3,5
2,5
90
75
45
60 – 90 mEq/L
Cloreto de Potássio
Glicose
Cloro
Citrato trissódico
1,5
20
2,9
1,5
13,5
2,9
20
111
80
10
20
75
65
-
40
125
70
7
15 – 25 mEq/L
Até 111 mmol/L
50 – 80 mEq/L
8 – 12 mmol/L
4
dihidratado
OU Bicarbonato de
sódio
Magnésio
Zinco
Cobre
Osmolaridade
Peso total
2,5
-
-
10
-
-
27,9
20,5
311
-
215
-
3
0,3
0,045
294
-
200 – 310 mmol/L
-
PLANO A
Continuar a alimentar normalmente a criança:
Manter a lactância materna, não usar fórmulas diluídas, respeitar as
condições culturais e financeiras da família dentro das necessidades de saúde
da criança.
Oferecer pequenas refeições várias vezes por dia. Uso de mamadeiras
pode aumentar as náuseas. Uso de fórmulas com teor diminuído de lactose
não tem indicação de entrada, mesmo em pacientes desnutridos, a menos que
existam francos sinais clínicos de intolerância à lactose.
A indicação de jejum, dietas restritivas, diluição do leite e a recomendação de
alimentos com muito açúcar, que podem aumentar o número e quantidade de
evacuações, assim como alimentos que estimulam a motilidade intestinal como
café, chá preto, chocolate e bebidas carbonatadas, levam à diminuição de
ingestão de vários nutrientes, acarretando desnutrição e prolongando o quadro
diarreico.
Suplementação com zinco: 10 a 20mg diários em maiores de 6 meses, por
10 a 14 dias, previnem futuros episódios de diarreia durante os próximos 2 a 3
meses.
Orientações sobre quando retornar:
 Febre alta persistente por mais de 3 dias
 Paciente come ou bebe pouco
 Evacuações muito frequentes e/ou abundantes
 Sangue nas fezes
 Vômitos e sede constantes.
Exames laboratoriais
Não existe indicação rotineira para uso de exames laboratoriais. Podem
estar indicados em caso de surtos comunitários, diarreia em menores de 3
meses; disenteria, viagens, toxemia.
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Uso de outras medidas terapêuticas
Os antieméticos podem ser usados com cautela, basicamente pelos
efeitos colaterais de tipo neurológico, como sonolência, liberação
extrapiramidal (Dimenidrato, Metroclopramida)
A Ondansetrona mostrou, em alguns estudos, efeito rápido na supressão
do vômito, com diminuição do uso de hidratação endovenosa e maior facilidade
para administrar TRO, porém pode incrementar o risco de prolongamento do
intervalo QT no ECG. Pacientes de risco são aqueles com baixo K e Mg no
sangue, os que tem patologia cardíaca de base e aqueles que estão tomando
outras medicações que podem prolongar o QT.
As drogas antissecretoras, como o Racecadotril, podem ser efetivas em
casos de cólera em crianças.
Não existe indicação para uso de drogas antidiarreicas como os
derivados opióides, especialmente em crianças menores de 5 anos.
PLANO B
Para crianças com algum grau de desidratação:
TRO: 75 -100ml/kg em 4 horas divididos em 4 tomadas.
Em crianças que tomam leite materno, continuar a oferecer. As crianças
que ingerem alimentos sólidos ou fórmulas deverão aguardar o final das 4horas
para serem realimentadas.
Como oferecer TRO:
 Menores de 6 meses: seringa ou copo, a cada minuto.
 De 6 meses a 2 anos: copo, a cada minuto.
 Maiores de 2 anos: copo, com goles frequentes.
 Oferecer água pura nos intervalos nos menores de 6 meses.
 Se vômitos, esperar 10 minutos e voltar a oferecer TRO mais lentamente
 Monitorar os sinais de desidratação com frequência e decidir se é necessário
repetir o Plano B ou passar ao Plano C, tanto durante o tratamento ou ao
final das 4 horas.
Quando a criança está reidratada?
 Está mais ativa
 Acalmou a sede
 Diurese adequada
 Turgor de pele normal.
Quando considerar falha da TRO?
 Volume de fezes muito alto (> 15-20g/kg/h)
 Vômitos incoercíveis (4 ou mais vezes em 1h)
6

Não aceita TRO
Quando usar SNG?
 Perda de peso após 1 ou 2 horas de tratamento
 Vômitos persistentes (4 ou mais vezes em 1h)
 Dificuldade de reidratação por perda fecal alta (> 15-20g/kg/h)
 Distensão abdominal importante
 Verdadeira rejeição da SRO.
Como administrar TRO por SNG?
 20 a 30 ml/kg/hora até hidratação ou
 5 gotas/kg/min, aumentar a cada 15 minutos até chegar a 40 gotas
 Se o paciente tiver náuseas ou vômitos diminuir para 10-15ml/kg/h.
Contraindicações da hidratação oral:
 Vômitos incoercíveis
 Grande gasto fecal
 Sonolência, coma
 Íleo paralítico
 Lesões extensas de mucosa oral
 Diarreia com patologia associada
 Choque hipovolêmico.
Quando usar antibióticos?
 Cólera
 Imunossuprimidos (HIV; < 3 meses; neoplasias)
 Hemoglobinopatias
 Septicemia
 Shigela.
Indicação relativa
 Diarreia do viajante
 C. difficile francamente sangrante
 Aeromonas.
Obs: Não usar em casos de ECEH O157H7, pelo risco de piora no quadro,
assim como também não usar nos casos de Salmonella sp, por aumentar o
estado de portador crônico. Nos casos de Salmonella só tem indicação de
antibiótico quando se trata de S. typhi.
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Tabela 4. Escolha de antibióticos segundo a OMS e outras alternativas
Causa
Cólera
Escolha do antibiótico
(OMS)
Doxiciclina
Adultos 300mg
Ou
Tetraciclina
Crianças 12.5mg/kg
4xd/3d
Adultos 500mg
4xd/3d
Alternativas
(OMS)
Eritromicina
Crianças 12,5mg/kg
4xd/3d
Adultos 250mg
4xd/3d
Outras alternativas
Ciprofloxacina
Criança 30mg/kg/d
2xd/3x
Cefixima
Criança 8mg/kg/d
2xd/5d VO
Azitromicina
Criança 10mg/kg/d
1xd/3d VO
(em imunossuprimidos
dar por 10 dias)
Shigella
Ciprofloxacina
Crianças 15mg/kg
2xd/3d
Adultos 500mg
2xd/3d
Amebíase
Metronidazol
Crianças 10mg/kg
3xd/5d
(10d em doenças graves)
Adultos 750mg
3xd/3d
(10d em doenças graves)
Giardíase
Metronidazol
Crianças 5mg/kg
3xd/5d
Adultos 250mg
3xd/3d
Pivmecilinam
Crianças 20mg/kg
4x/d/5d
Adultos 400mg
4x/d/5d
Ceftriaxona
Crianças 50-100mg/kg
1xd(IM) 2-5d
Azitromicina
Criança 10mg/kg/d
1xd/3d VO
(em imunossuprimidos
dar por 10 dias)
Cefixima
Criança 8mg/kg/d
2xd/5d VO
Tinidazol
Criança 30-50mg/kg/d
1x/3d
Secnidazol
Criança 30mg/kg/d
Dose única
Nitazoxanida
1 a 3 anos 100 mg
2xd/3d
4 a 11anos 200mg
2xd/3d
Nitazoxanida
1 a 3 anos 100 mg
2xd/3d
4 a 11anos 200mg
2xd/3d
Tinidazol
Criança 30-50mg/kg/d
1x/3d
Furazolidona
Criança 5-8mg/kg/d
2xd/7-10d
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PLANO C
Indicações da hidratação endovenosa:
 Choque hipovolêmico com insuficiência respiratória
 Hipernatremia severa
 Hiponatremia severa
 Fracasso da hidratação oral
 Piora do quadro clínico.
O primeiro passo será estabelecer um acesso venoso adequado, sendo
preferido o acesso periférico. Recomenda-se cateteres de maior calibre para
permitir administração rápida de um grande volume de líquidos. No caso de
impossibilidade de acesso venoso periférico rápido, considere-se a via
intraóssea a melhor alternativa.
Outra alternativa é um cateter venoso central, em cujo caso prefere-se
a veia femoral ou a veia jugular interna.
A hidratação endovenosa varia dependendo da gravidade da
desidratação, do tipo (isonatrêmica, hipernatrêmica, hiponatrêmica), do déficit
de outros íons e da presença de transtornos ácido-base.
Hiponatremia= Na < 120mEq/L
Hipernatremia= Na > 160mEq/L
Hipocalemia= K< 3.5mEq/L
Hipercalemia= K> 5.5mEq/L
A maioria dos casos de desidratação grave é do tipo isonatrêmica.
Hiponatremia
Em casos de hiponatremia com sódio < de 120 mEq/L usar NaCl 3%
segundo a fórmula:
(Na desejado - Na encontrado) x 0.6 x peso Kg = mEq de sódio a ser infundido
Colocar o sódio desejado como 130 mEq/L
Concentração das soluções usadas na correção:
 NaCl 3% = 0,5 mEq Na/ml
 NaCl 20% = 3,4 mEq Na/ml
 Solução fisiológica 0.9% = 1,5 mEq Na/ml
Velocidade de infusão = 5 mEq da solução/kg/h
9
Hipernatremia
Geralmente devida à administração de dietas hiperosmolares, como
soro caseiro preparado inadequadamente. Os sinais neurológicos como
irritabilidade, choro estridente, letargia predominam sobre os sinais de
desidratação.
Tratamento em casos de choque: para expansão inicial, agir como em
outros casos, depois tentar reduzir o sódio sérico. Pode-se administrar solução
glicofisiológica (glicose 5% e solução salina 0,9%, 1:1), com velocidade de
10mEq Na/L em 24 horas. A correção deverá ser programada para ser feita em
48 horas. A velocidade é controlada com os valores de Na medidos a cada 6
horas.
Hipocalemia
Com as perdas de potássio nas fezes ocorre saída de K do meio
intracelular para o extracelular, com queda dos valores de K total corporal e do
K plasmático (< 3,5mEq/L).
A hipocalemia pode manifestar-se como distensão abdominal, náuseas,
fraqueza muscular, paralisia, até parada cardíaca. O eletrocardiograma mostra
achatamento da onda T.
Tratamento:
KCl 19,1% = 2,4 mEq/ml
Concentração máxima 4 mEq/ 100ml de solução.
Em casos de hipocalemia leve a moderada, com K entre 3,0 - 3,5 mEq/L,
aumentar o aporte de K mas soluções de manutenção ou na dieta e monitorar
com dosagens sanguíneas e eletrocardiograma. Na hipocalemia grave, K < 2,5
mEq/L, fazer reposição venosa com uma velocidade de 0,2-0,4 mEq/kg/h,
monitorando com eletrocardiograma, níveis séricos e sintomatologia.
Hidratação endovenosa
A hidratação endovenosa realiza-se em 2 fases:
1ª fase: Expansão para reposição de volemia
2ª fase: Manutenção e reposição para repor as perdas sucessivas.
A 1ª fase é feita com expansões de 20-50ml/kg que podem repetir-se a
cada 30 minutos ou uma hora.
Fazer um dextro no início e na punção coletar amostras para glicemia
capilar, gasometria, glicemia, creatinina e hemograma.
As soluções indicadas pela OMS para serem usadas são as soluções
de Ringer lactato ou solução fisiológica 0,9%.
10
Tabela 5. Composição iônica da solução de infusão intravenosa (WHO, 2005).
Solução
Preferida
Ringer Lactato
Ringer Lactato
com 5% dextrose
Metade de solução
de Darrow com 5%
glicose
Aceitável
Solução salina
(0,9%NaCl)
Não aceitável
Solução de Glicose
(Dextrose)
Cátions mmol/L
Ânions – mmol/L
Na+
K+ ClLactato
130
4
109
28
Glicose
0
130
4
109
28
278
61
17
51
27
278
154
0
154
0
0
0
0
0
0
278
Não é indicado uso de “soro ao meio” (solução de glicose 5% + solução
fisiológica 0,9%, 1:1) por maior risco de hiponatremia.
Nos pacientes graves, com respiração acidótica, pode ser associado na
expansão 1-2 mEq/Kg de bicarbonato, mas geralmente a acidemia será
corrigida automaticamente com a hidratação adequada.
Com resultado de gasometria pode ser feita a correção de acidose
metabólica segundo as seguintes fórmulas:
mEq HCO3 = (Bicarbonato encontrado – 15 x 0,3 x peso kg)
Ou
Base em excesso x peso kg x 0,3
Administrar de entrada a metade do valor obtido e, após controle da
gasometria, administrar o restante dividido em mais 2 doses.
Diluir o HCO3Na em água destilada ou solução de glicose 5% na
proporção 3:1. Usar HCO3Na 8,4% → 1 mEq/1ml
O Anion Gap serve para estimar a origem do acúmulo de íons ácidos no
corpo, podendo usar o cálculo pela seguinte fórmula:
Anion Gap (Hiato Aniônico) plasmático mEq/L = [Na+] – [HCO3-] – [Cl-]
Monitorar o paciente a cada 15 a 30 minutos até obter diurese e/ou
melhora das alterações hemodinâmicas, com pulso radial mais forte, melhora
da perfusão capilar e aumento da pressão arterial.
Se a criança continuar desidratada, mas puder beber, passar ao plano
B. Se hidratada, passar ao plano A.
Se não puder beber, passar para a 2ª fase, mantendo via endovenosa.
11
2ª fase: Manutenção e reposição para repor as perdas sucessivas
Para isso, devem ser calculadas as necessidades basais de líquidos e
eletrólitos para cada paciente. O método mais usado é o de Holliday-Segal, o
qual assume que para cada 100kcal metabolizadas são necessários 100ml de
água.
Para os primeiros 10kg  100ml/kg
Entre 10 e 20kg  50ml/kg
Para o excesso sobre 20kg  20ml/kg
Necessidades de eletrólitos: 3 mEq de sódio/100ml de solução
2,5mEq de potássio/100ml de solução
Necessidades de glicose: 8 gramas/100ml
Para compensar as perdas serão calculados empiricamente os valores
para as próximas 24 horas.
Tabela 6. Distribuição do balanço hídrico no lactente e na criança (Paniagua, 1987).
Excreção
Lactente
(ml/kg/24h)
Lactentes e
crianças
Perdas insensíveis
Urina
Fezes
Total de excreção
45
50-85
5-10
110-140
(ml/m /24h)
600
600-1.200
100-200
1.400-2.200
Ingresos
Água metabólica
Requerimento usual
12
100-130
200
1.200-2.000
2
Exames: eletrólitos séricos, creatinina, hemograma, gasometria, urina,
glicemia.
Medidas preventivas
A OMS, em seu último relatório, tem considerado 7 medidas base para
empreender um plano cujo objetivo é a diminuição global das mortes por
diarreias, estes 7 pontos incluem:
1. Terapia de Reidratação Oral: esta medida simples apenas é recebida
por 33% das crianças com diarreia nos países subdesenvolvidos.
2. Alimentação contínua: só 31% das crianças com diarreia recebem uma
dieta adequada nos países subdesenvolvidos.
12
3. Uso de zinco: ainda não disponível na rede pública da maioria dos
países subdesenvolvidos; é bem conhecida sua efetividade para reduzir
a severidade e a duração dos episódios de diarreia.
4. Vacina contra rotavírus: seu uso resulta numa diminuição importante das
internações devidas a diarreia em crianças menores de 5 anos.
Vacina: desde 2006 a vacina contra rotavírus faz parte do calendário
vacinal brasileiro. Comercializada numa forma Monovalente Rotarix
(P[8]G1) e outra Polivamente Rotateq (G1-G2-G3-G4-P1[8]); ambas são
de uso oral; a Rotarix é administrada em 2 doses e a Rotateq em 3
doses. Estudos do impacto positivo dessas vacinas já foram
evidenciados em publicações nacionais e internacionais, apontando
importante queda do número de internações. A vacina é contraindicada
em pacientes com imunodeficiência, com malformações congênitas do
trato gastrointestinal ou com sangramento intestinal ou antecedente de
intussuscepção ou evento adverso importante com a 1ª dose ou em
casos de alergia a algum dos componentes da vacina.
5. Água potável, redes de esgoto e adequadas condições sanitárias são
medidas fundamentais na prevenção de diarreia; a simples lavagens das
mãos pode potencialmente reduzir o número de casos de diarreia em
até 40%.
6. Lactância materna: crianças recebendo leite materno exclusivo nos
primeiros seis meses de vida e que continuam a recebê-lo até os dois
anos de idade tem mais resistência ante a infecções e menos
severidade das doenças, inclusive da diarreia.
7. Suplementação de Vitamina A: tem mostrado ajudar significativamente
na redução da mortalidade infantil, especialmente para a diarreia e
sarampo.
Bibliografia
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