Terapia nutricional em atresia de esôfago

R
Relato de Caso
Terapia nutricional em atresia de esôfago
Terapia nutricional em atresia de esôfago
Nutritional therapy in esophageal atresia
Maryane Oliveira Magalhães1
Fernanda Medeiros de Mesquita2
Ana Filomena Camacho Santos Daltro3
Maria Vanise M. R. Araújo4
Francisca Lúcia Medeiros do Carmo5
Daniel Cordeiro Gurgel6
Unitermos:
Terapia nutricional. Atresia esofágica. Esofagopatias.
Estudos de casos.
Key words:
Nutrition therapy. Esophageal atresia. Esophageal
diseases. Case studies.
Endereço para correspondência:
Maryane Oliveira Magalhães
Av. João Pessoa, 7183 – Fortaleza, CE, Brasil – CEP:
60425-682
E-mail: [email protected]
Submissão
28 de janeiro de 2013
Aceito para publicação
3 de março de 2013
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RESUMO
Introdução: A atresia de esôfago (AE) é uma anomalia de formação que necessita de correção
cirúrgica. Entretanto, em alguns pacientes, a presença de outros fatores leva a um atraso na
correção da AE, fazendo necessário o uso de gastrostomia (GTT) para a alimentação. O objetivo
deste artigo é descrever a terapêutica nutricional instituída para uma criança acompanhada
na enfermaria pediátrica de um hospital universitário de Fortaleza no período pré-operatório
de AE. Relato do caso: Criança de 7 anos, sexo masculino, com diagnóstico de AE e teve, por
várias vezes, o procedimento cirúrgico de correção adiado. Desde o nascimento, fez uso de GTT
para alimentação e na internação foi diagnosticado com desnutrição crônica grave e diarreia
crônica. A conduta dietoterápica visou o fornecimento calórico-protéico adequado para propiciar
o ganho dos 4,8 kg necessários à realização da cirurgia corretiva. O paciente fez uso de fórmulas
elementar, semielementar e polimérica, recebendo alta após 32 dias de internação com a meta
ponderal atingida, sendo classificado como eutrófico pelos índices de peso/estatura e índice de
massa corporal/idade. Conclusão: A terapia nutricional é uma ferramenta valiosa no prognóstico
de pacientes desnutridos que necessitam de intervenção cirúrgica, visto que a desnutrição pode
afetar negativamente a evolução clínica do paciente, em decorrência do aumento no tempo de
permanência hospitalar, na incidência de complicações pós-cirúrgicas e na elevação das taxas
de mortalidade.
ABSTRACT
Introduction: The esophageal atresia (EA) is a congenital medical condition that needs surgical
correction. However, in some patients, the presence of other factors leads to a delay in EA,
making necessary the use of gastrostomy (GTT) feeding tube. The aim of this article is to describe
the nutritional treatment instituted for a child accompanied in the pediatric ward of a university
hospital in Fortaleza in the preoperative period of EA. Case report: Seven year old child, male,
with diagnose of EA, had surgery postponed several times. From birth, made use of GTT feeding
and in hospitalization was diagnosed with severe chronic malnutrition and chronic diarrhea. The
nutritional interventions aimed to supply adequate calories and protein to provide the gain of 4.8
kg required to achieve the corrective surgery. The patient made use of elemental, semi-elemental
and polymeric formulas and was discharged after 32 days of hospitalization with the goal weight
achieved, being classified as eutrophic by the indices of weight/height and body mass index/age.
Conclusion: Nutritional therapy is a valuable tool in the prognosis of malnourish patients who
required surgical intervention, since malnutrition can negatively affect clinical outcome by the
increase of the length of hospital stay, the incidence of postoperative complications and rising
mortality rates.
Nutricionista residente Multiprofissional em Assistência à Saúde com ênfase em Transplante da Universidade Federal do Ceará, Hospital Universitário
Walter Cantídio, Fortaleza, CE, Brasil.
Nutricionista especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho, Residente Multiprofissional em Assistência à Saúde com ênfase
em Transplante da Universidade Federal do Ceará, Hospital Universitário Walter Cantídio, Fortaleza, CE, Brasil.
Nutricionista mestranda em Nutrição em Saúde pela Universidade Estadual do Ceará, Hospital Universitário Walter Cantídio, Fortaleza, CE,
Brasil.
Nutricionista especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Estadual do Ceará, Hospital Universitário Walter Cantídio, Fortaleza, CE, Brasil.
Médica Especialista em Pediatria e Neonatologia, Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Estadual do Ceará, Hospital
Infantil Albert Sabin, Fortaleza, CE, Brasil.
Nutricionista mestre em Patologia pela Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil
Rev Bras Nutr Clin 2013; 28 (2): 154-8
155
Magalhães MO et al.
INTRODUÇÃO
A atresia de esôfago (AE) é uma anomalia da formação
e separação do intestino anterior e primitivo em traqueia e
esôfago, que ocorre na quarta ou quinta semana de desenvolvimento embriológico1. Há uma interrupção da luz esofagiana,
podendo haver ou não comunicação entre este e a traqueia. A
incidência da AE é de 1 caso para cada 4.000 nascidos vivos,
sendo mais comum na raça branca e no sexo masculino2,3.
Os sintomas estão relacionados ao tipo de atresia, que
pode estar ou não associada a fístulas. Normalmente, a
suspeita é levantada quando há poliidrâmnio, dificuldade
em deglutir a saliva e o leite, podendo ocasionar aspiração
durante as primeiras alimentações e falha na tentativa de
passar a sonda gástrica. Tosse, cianose e broncopneumonia
aspirativa, especialmente nos lobos superiores, podem estar
presentes e se acentuarem com a alimentação3,4.
Quanto ao tratamento, a terapêutica eleita é a cirurgia,
visto que ela reverte o problema anatômico, favorecendo a
continuidade do trânsito gastrintestinal. Entretanto, podem
ocorrer complicações no pós-operatório1.
Em alguns pacientes, dependendo do tipo de AE, há
presença de outras malformações, infecções e baixo peso
ao nascer, que podem retardar a correção da AE. Nesses
casos, há indicação de gastrostomia (GTT), destinada ao
provimento da alimentação5.
RELATO DO CASO
Relato de caso desenvolvido a partir da experiência do
atendimento e acompanhamento nutricional a uma criança
internada no serviço de Pediatria de um hospital universitário
de Fortaleza. Os dados foram coletados a partir de informações registradas em prontuário, bem como em visitas
diárias ao leito.
O presente trabalho foi submetido e aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Walter
Cantídio, sob nº 122.12.11, atendendo às preconizações
da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde
(CNS), que trata das diretrizes e normas reguladoras envolvendo pesquisas em seres humanos6.
Paciente de cor branca, 7 anos e 1 mês, sexo masculino,
nasceu de parto natural, com idade gestacional pediátrica de
7 meses e APGAR 0/9, com 42 cm de comprimento e peso
de 1.575 gramas, sendo classificado como recém-nascido de
baixo peso ao nascer, de acordo com o Sistema de Vigilância
Alimentar e Nutricional (SISVAN) de 2004.
Logo após o parto, a criança foi diagnosticada com AE,
sendo realizada GTT imediata. Apresentou atraso de crescimento e desenvolvimento: pronunciou as primeiras palavras
aos 3 anos e andou aos 4 anos. Realizou cinco cirurgias para
correção da AE e colocação da GTT.
Foi admitido no Hospital Universitário Walter Cantídio,
em 29 de setembro de 2011, com o objetivo de ganhar peso
para posterior cirurgia corretiva da sua anomalia.
A mãe relata que, logo antes de ser internada, a criança
apresentou vários episódios de evacuação de consistência
líquida, com frequência média de cinco vezes ao dia, durante
o período de um mês. Tal fato favoreceu perda ponderal
de aproximadamente 3 kg. Ao exame físico admissional,
apresentou bom estado geral, eupnéico, afebril, acianótico e
anictérico. Mostrava-se não comunicante, hipocorado (+/4),
hipoativo e hipohidratado. À ausculta cardiopulmonar não
evidenciou alterações, todavia o abdome apresentava-se
escavado. A antropometria revelou peso de 9,5 kg e estatura
de 96 cm, sendo classificado como desnutrido crônico pelos
parâmetros de peso/idade, peso/estatura, estatura/idade e
índice de massa corpórea (IMC)/idade (SISVAN, 2006). Ao
exame clínico nutricional, observou-se depleção grave do
tecido subcutâneo e do sistema musculoesquelético.
A conduta dietoterápica inicial visou o fornecimento de
aproximadamente 80 kcal/kg de peso atual ofertado por
meio de fórmula infantil em pó elementar, com densidade
calórica (DC) reduzida (0,68 kcal/mL) e distribuída em oito
etapas por dia. O aporte calórico foi evoluído gradualmente,
chegando a aproximadamente 86 kcal/kg, no quinto dia de
internação hospitalar (DIH), e 111 kcal/kg, no sétimo DIH.
Após oito dias fazendo uso da mesma fórmula, foi
cessado o quadro diarréico. Posteriormente, iniciou-se a
retirada gradual da fórmula elementar com a introdução
concomitante da fórmula semielementar, proporcionando
o fornecimento diário de 156 kcal/kg, distribuídas em oito
etapas de 200 mL, estando cada fórmula disponível em
quatro etapas intercaladas. Nesse período, o paciente obteve
ganho ponderal de 2,5 kg, representando aproximadamente
21% do seu peso corporal.
No 12º DIH, foi realizada uma nova transição alimentar
da fórmula semielementar associada à fórmula polimérica,
com base na evolução clínica do paciente e na ausência de
sintomas gastrointestinais. Por fim, a dieta polimérica ficou
de uso exclusivo no 14º DIH, apresentando DC e caloria
por quilograma de peso semelhantes aos valores da dieta
semielementar.
No 17o DIH, houve perda importante da dieta por vazamento da GTT, sendo reduzido o volume fornecido para
150 mL por etapa e valor calórico para 112 kcal/kg. Após
a reversão do quadro, manteve-se o volume, enquanto o
fornecimento calórico foi aumentado para 132,38 kcal/kg
de peso atual, com DC de 1,39 kcal/mL.
Visto que o paciente apresentava boa aceitação da dieta,
foi aumentada a DC para 1,59 kcal/mL, perfazendo um
total de 1908 kcal/dia. Dessa forma, manteve-se o ganho
ponderal, alcançando o peso de 14,2 kg no 30o DIH, com
Rev Bras Nutr Clin 2013; 28 (2): 154-8
156
Terapia nutricional em atresia de esôfago
diagnóstico nutricional de desnutrição crônica, segundo os
parâmetros de peso/idade e estatura/idade do SISVAN de
2006. Entretanto, apresentou evolução satisfatória desde
a data de internação de acordo com os índices de peso/
estatura e IMC/idade do mesmo órgão, apresentando nesse
período a classificação de eutrófico.
A evolução da conduta dietoterápica pode ser visualizada na Tabela 1, e a curva do ganho ponderal na Figura 1.
DISCUSSÃO
Em 1985, Lorimier & Harrison7 relataram que o manejo da
AE varia de acordo com estatura e estado clínico da criança,
gravidade das anomalias associadas e distância anatômica
entre as extremidades esofágicas. Assim, é demonstrado
que a cirurgia corretiva não requer urgência, desde que se
garanta a não aspiração de muco pelo paciente e que a
alimentação possa ser fornecida por GTT ou jejunostomia.
A GTT contribui com o ganho ponderal e posterior realização cirúrgica para a substituição do esôfago por uma alça
intestinal (colón transverso) ou pelo próprio estômago. Esta é
mais indicada, por favorecer melhor prognóstico e apresentar
menos complicações8,9.
Recentemente, alguns estudos vêm demonstrando as
vantagens de realizar a cirurgia para correção da AE no
período neonatal ou nos primeiros meses de vida10. Em
2007, Gupta et al.11 citaram que as dificuldades da alimentação por GTT em casa, assim como as preferências dos pais
e o baixo perfil socioeconômico, são as principais razões
para que as cirurgias corretivas sejam realizadas o mais
precocemente possível. De modo semelhante, Lima et al.12
publicaram estudo que aponta os vários fatores responsáveis
pela desnutrição infantil, tais como o baixo peso ao nascer
e as condições socioeconômicas e ambientais.
O caso relatado neste artigo apresentava desnutrição
crônica perpetuada por episódios de diarreia persistente que
alcançavam 14 dias. Essa associação geralmente se correlaciona com a atrofia da mucosa intestinal e com o consequente desencadeamento da síndrome de má absorção.
Após o período diarréico, é comum a criança manifestar
uma depleção do sistema imunológico intestinal, sendo
recomendado, desse modo, não oferecer alimentos que
possuam moléculas antigênicas, a exemplo do leite de vaca.
Tal conduta objetiva evitar uma sensibilização indesejada por
proteínas da dieta ou apresentar determinadas intolerâncias,
como aos carboidratos13,14.
Dessa forma, a terapêutica nutricional foi embasada no
uso de fórmula elementar composta de aminoácidos, indicada para casos de maior gravidade, que não apresentam
melhora da diarreia com o uso de fórmulas com proteínas
hidrolisadas. Todavia, tal manejo deve ser monitorado devido
à elevada osmolaridade dessas fórmulas. O próximo passo é
Figura 1 – Ganho ponderal.
Tabela 1 – Evolução da conduta dietoterápica.
Data
1º DIH
Peso (kg)
Dieta infantil
9,5
Elementar
140
Elementar
190
2º DIH
5º DIH
Volume/etapa (mL) VCT (kcal/dia)
DC (kcal/mL)
kcal/kg de
peso
758,0
0,68
79,79
800,0
0,53
10,5
Elementar
150
900,0
0,67
85,71
7º DIH
10,8
11,2
12º DIH
12
1200,0
600,0
841,2
1017,7
841,2
1864,0
1398,0
0,75
0,75
1,05
1,27
1,05
1,17
1,17
111,11
9º DIH
200
200
200
200
200
200
150
132,38
14º DIH
17º DIH
12,2
12,5
Elementar
Elementar +
Semielementar
Polimérica +
Semielementar
Polimérica
Polimérica
19º DIH
12,6
Polimérica
150
1668
1,39
Polimérica
150
1908
1,59
Polimérica
150
1908
1,59
21º DIH
30º DIH
14,2
DIH: dia de internação hospitalar; VCT: valor calórico total; DC: densidade calórica.
Rev Bras Nutr Clin 2013; 28 (2): 154-8
157
128,68
154,91
152,80
111,84
134,36
Magalhães MO et al.
a introdução da dieta semielementar constituída por hidrolisados protéicos, visto que as fórmulas contendo proteína de
soja purificada podem sensibilizar a criança, tal como ocorre
com as fórmulas de leite de vaca13,15.
No período pré-operatório, o paciente necessitava
receber aporte calórico-protéico adequado, a fim de cessar
a perda de peso e melhorar o seu prognóstico. A recomendação da Organização Mundial de Saúde de 200516 (OMS)
é iniciar a terapia nutricional com o aporte calórico de 80
kcal/kg para pacientes desnutridos graves, a fim de reverter
o catabolismo e manter os processos fisiológicos básicos da
criança. Além disso, devem ser oferecidos pequenos volumes,
mas em intervalos frequentes, sendo o ideal o fornecimento
de oito refeições a cada duas horas.
Estabilizado o quadro sintomático (cessação da diarreia), a próxima fase foi a reabilitação nutricional, a partir
do aumento do consumo de calorias e proteínas. Durante
esse período, foi realizada uma abordagem intensiva para
alcançar a ingestão ideal e recuperar o estado nutricional.
Após a atenção nutricional, a criança passou a apresentar
ganho ponderal maior que 10 g/kg/dia (Figura 1), valor
preconizado pelo Ministério da Saúde16.
As evoluções na conduta nutricional ocorreram de forma
gradual e criteriosa, a partir da elevação gradativa do volume,
da DC e do teor calórico por quilograma de peso. Com isso,
evita-se a ocorrência de sobrecarga cardíaca, gerada a partir
da oferta de grandes volumes de dieta sem uma evolução
prévia, que pode interferir de modo negativo no prognóstico.
Além disso, o aumento desproporcional na ingestão também
pode favorecer o aparecimento de diarreia osmótica16,17.
Sabe-se que a desnutrição pode afetar negativamente a
evolução clínica do paciente, visto que pode ser responsável
pelo aumento no tempo de permanência hospitalar, na incidência de complicações pós-cirúrgicas, como infecções e
retardo na cicatrização de feridas, além do aumento na taxa
de mortalidade18-20. Dessa forma, esse trabalho demonstra
como o cuidado nutricional é uma ferramenta valiosa no
prognóstico de pacientes desnutridos que necessitam de
intervenção cirúrgica.
REFERÊNCIAS
1.Spadari JM. Atresia de esôfago. In: Rhode L, ed. Rotinas em
cirurgia digestiva. Porto Alegre:Artmed;2005. p.55-9.
2. Martínez-Ferro M. Atresia de esófago “long gap”: definición y conducta quirúrgica moderna. Rev Med Clin Condes.
2009;20(6):797-803.
3.Martínez RV, Silva CPA, Alpízar VM, Laines MTH. Atresia
esofágica con fístula traqueoesofágica en una de dos
gemelas: comunicación de un caso. Rev Esp Med Quir.
2009;14(4):202-6.
4.Figueirêdo SS, Ribeiro LHV, Nóbrega BB, Costa MAB, Oliveira
GL, Esteves E, et al. Atresia do trato gastrintestinal: avaliação
por métodos de imagem. Radiol Bras. 2005;38(2):141-50.
5.Fierro CA, Caro MD, Anzieta JV, Butte JMB, González PF,
Apablaza JPC. Atresia esofágica. Manejo quirúrgico en el
Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuad Cir. 2002;16(1):20-5.
6.Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde.
Resolução 196/96 Diretrizes e Normas Regulamentadoras de
Pesquisa envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União,
10 de outubro de 1996.
7.Lorimier AA, Harrison MR. Esophageal atresia: embryogenesis
and management. World J Surg. 1985;9(2):250-7.
8.Falcäo MC, Pacios RAS. Abordagem multidisciplinar do
recém-nascido com atresia de esôfago. Rev Paul Pediatr.
1997;15(4):181-6.
9.Tannuri U, Rocha RFC, Maksoud JG. Atresia do esôfago:
evolução do tratamento. Pediatria. 1996;18(4):202-6.
10.Tannuri U, Tannuri AC. Should patients with esophageal
atresia be submitted to esophageal substitution before they start
walking? Dis Esophagus. 2010;24(1):25-9.
11.Gupta DK, Sharma S, Arora MK, Agarwal G, Gupta M, Grover
VP. Esophageal replacement in the neonatal period in infants
with esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. J Pediatr
Surg. 2007;42(9):1471-7.
12.Lima MC, Motta ME, Santos EC, Silva GAP. Determinants of
impaired growth among hospitalized children: a case-control
study. São Paulo Med J. 2004;122(3):117-23.
13.Koda YK. Diarreia persistente (síndrome pós-enterite) In:
Barbieri D, Koda YK, eds. Doenças gastroenterológicas em
pediatria. São Paulo:Atheneu;1996. p.211-20.
14.Monte CMG. Desnutrição: um desafio secular à nutrição infantil.
J Pediatr. 2000;76(Suppl 3):S285-97.
15.Sarni ROS, Souza FIS, Catherino P, Kochi C, Oliveira FLC,
Nóbrega FJ. Tratamento de crianças desnutridas hospitalizadas.
Rev Assoc Med Bras. 2005;51(2):106-12.
16.Brasil. Ministério da Saúde. Manual de atendimento da criança
com desnutrição grave em nível hospitalar. Brasília: Ministério
da Saúde;2005. 144p.
17.Moreira FL, Padovani CR, Maffei HVL. Evolução antropométrica de crianças hospitalizadas com diarreia persistente e
desnutrição grave, submetidas a suporte nutricional. J Pediatr.
1996;72(4):235-41.
18.Correia MI, Waizberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through
a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003;22(3):235-9.
19.Manzanares W, Azcúnaga MF, Barreiro T, González M, Gelós
C, Alejandro S, et al. Desnutrición asociada a enfermedad en
los pacientes quirúrgicos del Hospital de Clínicas Montevideo
- Uruguay. Rev Bras Nutr Clín. 2005;20(4):209-14.
20.Waitzberg DL. Repercussão da desnutrição hospitalar na
evolução clínica de pacientes hospitalizados. Rev Bras Med.
2006;63:38-9.
Local de realização do trabalho: Hospital Universitário Walter Cantídio, Fortaleza, CE, Brasil. Trabalho apresentado no 3o
Simpósio Internacional de Nutrologia Pediátrica, de 16 a 18 de maio de 2012, realizado em Fortaleza, CE, Brasil.
Rev Bras Nutr Clin 2013; 28 (2): 154-8
158