Fagner A.A.C. Campos_A elaboração do protocolo de

FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA
NÚCLEO DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO ACADÊMICO EM PSICOLOGIA
FAGNER ALFREDO ARDISSON CIRINO CAMPOS
A ELABORAÇÃO DO PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO DA DEPRESSÃO EM
ADULTOS (PDDA): UMA EXPERIÊNCIA NO CAPs II
Porto Velho - RO
2015
FAGNER ALFREDO ARDISSON CIRINO CAMPOS
A ELABORAÇÃO DO PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO DA DEPRESSÃO EM
ADULTOS (PDDA): UMA EXPERIÊNCIA NO CAPs II
Dissertação
apresentada
à
Banca
Examinadora do Programa de PósGraduação
Mestrado
Acadêmico
em
Psicologia
(MAPSI)
da
Fundação
Universidade Federal de Rondônia, como
requisito para obtenção do título de Mestre
em Psicologia.
Orientador: Prof. Dr. Fabio Biasotto Feitosa.
Linha de Pesquisa: Psicologia da Saúde e
Processos Psicossociais.
Porto Velho - RO
2015
FICHA CATALOGRÁFICA
BIBLIOTECA PROF. ROBERTO DUARTE PIRES
C198e
Xxxxxx Campos, Fagner Alfredo Ardisson Cirino
A elaboração do protocolo de diagnóstico da depressão em adultos
(PDDA): uma experiência no CAPs II / Fagner Alfredo Ardisson Cirino
Campos. - Porto Velho, Rondônia, 2015.
93f.
Orientador: Prof. Dr. Fabio Biasotto Feitosa
Dissertação (Mestrado Acadêmico em Psiciologia) - Fundação Universidade
Federal de Rondônia - UNIR
1.Gestão em saúde. 2.Psiquiatria. 3.Depressão – protocolo clínico. I.
Feitosa, Fabio Biasotto II. Fundação Universidade Federal de Rondônia –
UNIR.III. Título.
CDU: 616.89-008.454
Bibliotecária Responsável: Carolina Cavalcante CRB11/1579
Dedico a Deus, a minha família e aos
meus amigos.
Dedico, especialmente, ao meu querido
orientador,
Fabio
Biasotto
Feitosa,
professor Clarides, Marinete Ardisson,
Maria
Ivanildes
Silva
de
Azevedo,
Christian Felipe Ardisson Campos, Maria
Cristina, Rafael João Sampaio, equipe de
saúde mental do CAPS II e a CAPES.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela sabedoria em guiar-me na execução desta pesquisa.
A minha mãe, por me apoiar no mestrado e sempre dizer: Vá em frente!!!
Ao meu orientador, por ser paciente e contribuir com seu tempo e sabedoria.
Aos meus amigos, por estarem sempre ao meu lado.
A Maria Ivanildes Silva de Azevedo, por sua amizade durante o mestrado.
E, ao professor Clarides, por suas sugestões.
A professora Ana Maria, por sua contribuição.
Não há bem maior que o da saúde.
Porque ela é a vida. E a vida deve ser a
preocupação fundamental da sociedade
humana. Quando a vida é desrespeitada,
amesquinhada, na pessoa dos cidadãos,
é a sociedade que se humilhou, se aviltou
e envileceu. (Waldir Pires)
A tarefa não é tanto ver aquilo que
ninguém viu, mas pensar o que ninguém
ainda pensou sobre aquilo que todo
mundo vê. (Arthur Schopenhauer)
CAMPOS, Fagner Alfredo Ardisson Cirino. A Elaboração do Protocolo de
Diagnóstico da Depressão em Adultos (PDDA): Uma experiência no CAPs II.
2015. 93 f. Dissertação (Mestrado) – Departamento de Psicologia, Universidade
Federal de Rondônia, Porto Velho, RO, 2015.
RESUMO
Ofertar condições adequadas de atendimento nos sistemas de saúde, sendo público
ou privado, requer que o tratamento esteja ajustado às especificidades do
diagnóstico e da pessoa. A utilização de um protocolo de diagnóstico deve favorecer
a identificação de transtornos mentais por sistematizar o trabalho avaliativo de
reconhecimento dos seus sintomas pelos profissionais da saúde. Sendo assim, a
presente pesquisa teve como objetivo geral elaborar um protocolo para o diagnóstico
da depressão em adultos. A metodologia seguiu os passos da pesquisa participante.
Esta implica necessariamente na participação colaborativa, tanto dos pesquisadores,
como também dos participantes da pesquisa. A pesquisa participante tem um forte
caráter no sentido de trabalhar com problemas reais proporcionando ações que
gerem conhecimento para a solução do problema. Assim, participaram desta
pesquisa os profissionais da saúde que compõem a equipe interdisciplinar do Centro
de Atenção Psicossocial, nível II, de Porto Velho-RO (Brasil), sendo 03 psicólogas,
01 enfermeiro e 01 assistente social, além do pesquisador principal e secundário. A
presente pesquisa resultou na elaboração de uma tecnologia leve-dura denominada
de Protocolo de Diagnóstico da Depressão em Adultos (PDDA) e seu manual. Foi
feita também, uma testagem piloto deste protocolo pela equipe de saúde mental que
participou da presente pesquisa. Para construção do PDDA foram utilizadas as
diretrizes de elaboração de protocolos clínicos do Grupo Hospitalar Conceição do
Rio Grande do Sul e usada como fundamentação científica para diagnósticos a
Classificação Internacional dos Transtornos Mentais e de Comportamento da CID10; para a elaboração do Manual do PDDA foi feita uma revisão não sistemática da
literatura nacional e internacional. Para a validação do protocolo pela equipe de
saúde mental, o PDDA foi submetido aos mesmos que avaliaram a operatividade,
uso em serviço de saúde, sugestões, potencialidades e dificuldades. Portanto, o
PDDA mostrou ser uma tecnologia leve-dura que pode ser utilizada no serviço de
saúde mental e em qualquer serviço de saúde pública ou privado para facilitar o
diagnóstico da depressão, permitido que o paciente ou usuário seja encaminhado à
rede de saúde mental para iniciar o tratamento precoce. Entretanto é necessário
considerar que este protocolo ainda precisa ser aplicado em pesquisas científicas
com delineamentos mais robustos para sua validação na especificidade do
diagnóstico da depressão.
Palavras-chave: Gestão em saúde. Psiquiatria. Protocolo clínico. Depressão.
CAMPOS, Fagner Alfredo Ardisson Cirino. The Elaboration of a Protocol of
Depression Diagnosis in Adults (PDDA): An Experience in CAPS II. 2015. 93 f.
Dissertation (Master’s Degree) – Psychology Department, Federal University of
Rondonia, Porto Velho, RO, 2015.
ABSTRACT
Offering adequate assistance conditions in both public and private health systems
requires that the treatment be adjusted to the specificities of the diagnosis and the
person. The use of a diagnosis protocol must support the identification of mental
disorders by systemizing the evaluative work through which the health professionals
recognize the symptoms. As such, this research generally aimed to elaborate a
protocol for the diagnosis of depression in adults. The methodology followed the
guidelines of the participatory research. This necessarily involves the collaborative
participation of both the researchers and the participants of the research. The
participatory research is strongly characterized by working with real problems offering
actions that produce knowledge for problem-solution. As such, the health
professionals who compose the interdisciplinary staff of the Psychosocial Care
Centre- level II- in Porto Velho –RO (Brazil) took part of the research: 03
psychologists, 01 nurse and 01 social worker besides the main and secondary
researchers. This research resulted in the elaboration of a light-hard technology
denominated Protocol for the Diagnosis of Depression in Adults (PDDA) and its
guide. A pioneer testing with this protocol was done by the mental health staff that
took part of this research. For the construction of the PDDA, the protocol elaboration
guidelines of Conceição Hospital Group from Rio Grande do Sul were used as well
as the International Classification of Diseases ICD-10 for the scientific validity of the
diagnoses. A non-systematic revision of national and international literature was
conducted for the elaboration of the PDDA guide. For the validation of the protocol by
the Mental Health staff, the PDDA was submitted to them. These assessed its
operability, use in Health Services or in any other public or private health service in
order to facilitate the diagnosis of depression, enabling that the patient or user be
referred to the Mental Health network to initiate the precocious treatment.
Keywords: Health Management. Psychiatry. Clinical Protocol. Depression
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CAPs
Centros de Atenção Psicossocial
CID-10
Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde
GHC
Grupo Hospitalar Conceição
HS
Habilidades Sociais
NOAS
Normas Operacionais de Assistência à Saúde
OMS
Organização Mundial da Saúde
PDDA
Protocolo de Diagnóstico da Depressão em Adultos
PNA
Política Nacional de Humanização
PTS
Projeto Terapêutico Singular
SUS
Sistema Único de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................11
2 REFERENCIAL TEÓRICO.....................................................................................15
2.1 O SUS - CONCEITOS FUNDAMENTAIS E SAÚDE MENTAL ...........................15
2.2 CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL, MODELO BIOPSICOSSOCIAL E
BIOPSICOSSOCIOESPIRITUAL ........................................................................20
2.3 MULTIDISCIPLINARIDADE, TRABALHO MULTIPROFISSIONAL,
INTERDISCIPLINARIDADE E TRANSDISCIPLINARIDADE EM SAÚDE
MENTAL .............................................................................................................25
2.4 CASE MANAGEMENT EM SAÚDE MENTAL E O PAPEL DO ENFERMEIRO ..28
2.5 DEPRESSÃO ......................................................................................................34
2.6 PROTOCOLOS CLÍNICOS NA SAÚDE MENTAL...............................................38
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS DA PESQUISA .....................................44
3.1 A PESQUISA PARTICIPANTE COMO ESCOLHA METODOLÓGICA E
TECNOLOGIA EM SAÚDE .................................................................................44
3.2 LOCAL.................................................................................................................48
3.3 PARTICIPANTES ................................................................................................48
3.4 PROCEDIMENTOS DA COLETA DE DADOS ....................................................49
3.4.1 Primeira fase da pesquisa participante: construção do protocolo de
diagnóstico da depressão – PDDA e seu manual ......................................49
3.4.2 Segunda fase: reunião com a equipe de saúde mental e discussão dos
objetivos da presente pesquisa ..................................................................51
3.4.3 Terceira fase da pesquisa participante: aplicação do questionário a
equipe de saúde mental para validação do protocolo diagnóstico da
depressão (ver p. 89) ....................................................................................52
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO .............................................................................53
4.1 MANUAL DO PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO DA DEPRESSÃO EM
ADULTOS (PDDA) ..............................................................................................55
4.1.1 Critérios do diagnóstico da depressão em adultos ....................................55
4.1.1.1 Depressão Leve (F32.0); Depressão Moderada (F32.1) e Depressão Grave
(F32.2) .......................................................................................................................55
4.1.1.2 Depressão Grave com Sintomas Psicóticos (F32.3) .....................................56
4.1.1.3 Outros Episódios Depressivos (F32.8) ..........................................................57
4.1.1.4 Depressão Atípica (F32.9) .............................................................................57
4.1.1.5 Depressão Secundária (F06.32)....................................................................57
4.1.1.6 Depressão Bipolar (F31. 3 A F31. 6) .............................................................57
4.1.1.7 Depressão Pós-Parto (F53.0) ........................................................................58
4.1.1.8 Depressão Recorrente Leve (F33.0) .............................................................58
4.1.1.9 Depressão Recorrente Moderada (F33.1) .....................................................59
4.1.1.10 Depressão Recorrente Grave (F33.2) .........................................................59
4.1.1.11 Depressão Recorrente Grave com Sintomas Psicóticos (F33.3).................59
4.1.1.12 Transtorno Depressivo Recorrente, Atualmente em Remissão (F33.4) ......60
4.1.1.13 Outros Transtornos Depressivos (F33.8) ....................................................60
4.1.1.14 Transtorno Depressivo Recorrente, Atípico (F33.9) ....................................60
4.1.1.15 Ciclotimia (F34.0) ........................................................................................61
4.1.1.16 Distimia (F34.1) ...........................................................................................61
4.1.1.17 Outros Transtornos Persistentes do Humor (Afetivos (F34.8); Transtorno
Persistente do Humor (Afetivo), Não Especificado (F34.9) .......................................61
4.1.1.18 Episódio Afetivo Misto (F38.00); Transtorno Depressivo Breve Recorrente
(F38.10); Outros Transtornos Especificados do Humor (F38.8); Transtorno do Humor
(Afetivo), Não Especificado (F39) ..............................................................................62
4.2 VIABILIDADE DO USO DE PROTOCOLO PELA EQUIPE DE SAÚDE MENTAL
............................................................................................................................63
5 CONCLUSÕES ......................................................................................................71
REFERÊNCIAS .........................................................................................................74
APÊNDICES .............................................................................................................87
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA
EQUIPE DO CAPS II .................................................................................................88
APÊNIDECE B – QUESTIONÁRIO DE VALIDAÇÃO DO PROTOCOLO DE
DIAGNÓSTICO DA DEPRESSÃO EM ADULTOS (PDDA) .......................................89
ANEXO......................................................................................................................90
ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA ................................................................................................................91
11
1 INTRODUÇÃO
O presente pesquisador iniciou sua carreia universitária quando ingressou
no curso superior de enfermagem e, ali, teve uma estrutura curricular exigente e
voltada para o cuidado integral, permeado pela interdisciplinaridade na saúde. Ainda
na universidade, cursou o estágio curricular em gerenciamento do cuidado de
enfermagem, produzindo um portfólio profissional com os principais protocolos de
enfermagem que elaborou e instituiu em uma unidade hospitalar de cuidados
críticos, apresentando eficiência no serviço, de forma empírica. Logo, depois de
formado, atuou como enfermeiro assistencialista em uma clínica médica e sentiu a
necessidade de cursar um mestrado em psicologia por entender que lhe
possibilitaria
novos
conhecimentos
na
gestão
de
trabalho,
liderança,
e
principalmente um embasamento psicossocial do ser humano.
A primeira ideia, de realizar uma pesquisa de mestrado, que trabalhasse
com a construção de protocolo clínico de saúde, surgiu da oportunidade de participar
do grupo PET-Saúde do Psicólogo Fabio Biasotto Feitosa (orientador desta pesquisa
e pesquisador secundário) como enfermeiro. Neste grupo, o estudo era dirigido para
a depressão, e percebemos que na saúde mental há carência de protocolos de
saúde. Assim, resolvemos embarcar na ideia de produzir um protocolo de saúde
interdisciplinar. A meta foi elaborar um protocolo de diagnóstico interdisciplinar para
depressão do Centro de Atenção Psicossocial em que o grupo PET-Saúde ocorria.
A literatura é clara ao referir que os protocolos não são impostos
verticalmente, ou seja, são construídos com base na realidade do estabelecimento
de saúde, respeitando os recursos materiais e humanos. Estes são elaborados para
solucionar um problema de saúde. Dessa forma, foi necessário frequentar o CAPs II
no período em que não havia programação no mestrado, para conhecer o problema
de saúde pública a ser resolvido pelo protocolo proposto. Além disso, havia a
necessidade de conhecer os profissionais, os recursos disponíveis e as dificuldades
na assistência da saúde.
Após várias visitas, constatou-se que os pacientes com transtornos
depressivos demoravam 30 dias, ou mais, para serem atendidos por um psiquiatra.
Fato que justificava a necessidade de elaborar um protocolo de operacionalização
do diagnóstico da depressão, para que ao se identificar o transtorno depressivo, o
paciente tivesse seu tratamento iniciado por um profissional de saúde, visto que a
12
morosidade no tratamento da depressão aumenta o risco de suicídio (LEWIS et al.,
2010; SCHMIDT; OGUSSO, 2010; XIMENES NETO et al., 2009) e piora o quadro da
doença (SANTOS et al., 2010; WHO, 2014).
Outro aspecto relevante foi o fato de não haver um protocolo para direcionar o
diagnóstico da depressão, especificamente nos protocolos do Ministério da Saúde.
Futuramente, a depressão será a doença que mais atingirá os seres humanos,
precisando de intervenções de saúde pública conduzidas por profissionais que
saibam lidar com o problema e saibam utilizar com equidade os recursos públicos.
Neste contexto, a justificativa desta pesquisa caracteriza-se na elaboração de
um protocolo clínico para o diagnóstico da depressão, sendo necessário para
efetivar e desfragmentar o serviço de saúde mental oferecido em um CAPs II. Sua
elaboração é justificada pelo fato de a depressão ser um transtorno mental que,
segundo a literatura, possui diagnóstico clínico subestimado ou camuflado em outras
patologias. Este instrumento tem a função de proporcionar o esclarecimento do
diagnóstico de depressão por meio de procedimentos padronizados e baseados na
literatura científica atual. E proporciona a valorização do trabalho em equipe
interdisciplinar, atendendo a filosofia e regulamentos do SUS, e pode garantir o
atendimento integral em saúde mental, operacionalizando o atendimento do serviço
em um enfoque biopsicossocioespiritual.
Além do mais, a elaboração de um protocolo em saúde mental que oriente e
que ofereça subsídios à equipe de saúde é fundamental no novo paradigma que
vem sendo discutido na literatura, apresentando que em 20 anos, esta patologia
será a segunda causa de doença incapacitante em todo o mundo. Fomentando a
crescente necessidade de cuidados humanizados, sólidos e específicos (OMS,
2001). Consultando a literatura, percebe-se que não existe uma diretriz clínica do
Ministério da Saúde que oriente o tratamento de depressão (BRASIL, 2001d) e os
protocolos de saúde mental são vagos e inoperantes, sem descrever as funções da
equipe de saúde nesse serviço, principalmente no CAPs (BRASIL, 2004b),
Existe também, a justificativa pessoal de se contribuir com a elaboração de
um protocolo de diagnóstico da depressão na região Amazônica, como forma de
orientar as ações dos profissionais de saúde que atuam nesse cenário, de forma que
sua assistência em saúde mental seja sistematizada e humanizada.
Deste modo, a problemática desta pesquisa pode ser caracterizada de modo
a compreender que os protocolos clínicos viabilizam a sistematização e
13
padronização
dos
tratamentos
de
doenças,
e
que,
quando
conduzidos
adequadamente, produzem resultados positivos em saúde (OLIVEIRA et al., 2013).
Por isso, se faz necessário elaborar e implementar nos serviços de saúde mental,
seguindo as premissas biopsicossocioespiritual e interdisciplinar, um protocolo para
o diagnóstico da depressão.
Padronizar critérios de diagnósticos segundo a CID-10 possibilita que os
profissionais de saúde possam diagnosticar a depressão precocemente e iniciar o
tratamento no serviço de saúde mental com maior eficácia. Pois, na legislação
brasileira vigente, é permitido que profissionais não médicos realizem diagnósticos
clínicos quando amparados por protocolos do SUS (BRASIL, 2013b).
Neste
presente
trabalho
será
utilizado
o
manual
das
diretrizes
clínicas/protocolos assistenciais do Grupo Hospitalar Conceição do Rio Grande do
Sul (2008), publicado na revista científica Movimento & Perspectivas em Saúde, pois
ele é sistemático e baseado em saúde fundamentada em evidência científica
(BRASIL, 2008a).
O Grupo Hospitalar Conceição é Referência no atendimento do Sistema
Único de Saúde, é formado pelos hospitais Conceição, Criança Conceição, Cristo
Redentor e Fêmina, além da UPA Moacyr Scliar, de 12 postos de saúde do Serviço
de Saúde Comunitária, de três Centros de Atenção Psicossocial e do Centro de
Educação Tecnológica e Pesquisa em Saúde. No GHC é oferecido um serviço de
saúde que garanta o acesso ao atendimento universal e gratuito e, portanto, estão
de portas abertas para que a população tenha o seu direito à saúde. O GHC é
vinculado ao Ministério da Saúde, formando a maior rede pública de hospitais do Sul
do país, com atendimento 100% pelo SUS. Com uma oferta de 1.410 leitos, é
responsável pela internação de 56,7 mil gaúchos por ano. Esta instituição também
possui uma equipe de 9.491 profissionais, sendo responsável por cerca de 1,4
milhão de consultas e outras 30,9 mil cirurgias anuais. Em exames, o Grupo
contabiliza cerca de 3,7 milhões por ano (GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO,
2015).
Deste modo, esta pesquisa possui a seguinte questão: Para a construção do
Protocolo de Diagnóstico da Depressão em Adultos (PDDA) poderiam ser seguidas
as diretrizes do manual de elaboração de protocolos clínicos do Grupo Hospitalar
Conceição (2008) do Rio Grande do Sul? O processo de pesquisa foi guiado pelos
seguintes objetivos: a) Objetivo geral: Elaborar um protocolo para o diagnóstico da
14
depressão em adultos. b) Objetivos específicos: - Caracterizar os diferentes tipos de
depressão obtendo dados de prevalência como parte do processo de construção do
Manual do Protocolo de Diagnóstico da Depressão em Adultos (PDDA); - Aplicar o
manual para elaboração de protocolos clínicos do Grupo Hospitalar Conceição
(2008) do Rio Grande do Sul na elaboração de um Protocolo de Diagnóstico da
Depressão em Adultos (PDDA); - Empreender uma avaliação piloto da viabilidade de
uso do protocolo de diagnóstico da depressão pela equipe interdisciplinar de saúde
mental que participaram da pesquisa.
15
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Este item consiste em realizar uma revisão da produção cientifica existente,
de forma que seja verificado o estado do problema de pesquisa. Tem o objetivo de
fundamentar e nortear o presente estudo realizado nesta dissertação.
2.1 O SUS - CONCEITOS FUNDAMENTAIS E SAÚDE MENTAL
O Sistema Único de Saúde foi marcado por processos histórico-sociais que
determinavam as ações políticas do Brasil. Dos anos de 1967 até 1970, a saúde era,
predominantemente, conduzida pela rede privada, com poucos investimentos em
serviços de saúde pública. Na década de 1980, com a crise da previdência social,
houve crítica em relação à eficiência do sistema de saúde vigente, que incluía
apenas os assegurados com trabalho formal, havendo a necessidade de uma
reforma sanitária no Brasil que considerasse a universalidade, descentralização,
integridade e controle social. Este movimento de reforma sanitária foi representado
por conselhos de classes, associações, entidades profissionais e a frente
parlamentar, comungando para a promulgação do SUS na constituição federal,
como direito do cidadão brasileiro (CORDEIRO, 2005; SANTOS, 2009).
O SUS foi instituído na Constituição Federal de 1988, na seção II, que
dispõe a saúde como um direito de todos os cidadãos brasileiros e dever do Estado,
especificando que o financiamento desse sistema seria com recursos do orçamento
público para implementar políticas e ações de promoção, proteção e recuperação da
saúde (BRASIL, 1988; BRASIL, 2009d).
A Lei Orgânica da Saúde, de n. 8.080/1990 (regulamentada pelo decreto n.
7.508/2011), é enfática ao dispor que todas as ações e serviços de saúde
disponíveis e prestados por qualquer órgão ou instituições públicas constituem o
Sistema Único de Saúde (BRASIL, 1990a). O SUS está em construção a partir da
implementação de ações concomitantes e articuladas que priorizam a universalidade
de acesso, integralidade, descentralização, participação social e padrões de gestão
do sistema, para atenderem a necessidade do indivíduo e população (SANTOS,
2009; BRASIL, 1990b).
16
Ainda, no artigo 7, da Lei n. 8.080/1990, são mencionados, os princípios do
SUS, que devem ser seguidos pelas instituições de saúde pertencentes a esse
sistema, a saber:
I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de
assistência;
II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e
contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e
coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do
sistema;
III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade
física e moral;
IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de
qualquer espécie;
V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e
a sua utilização pelo usuário;
VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a
alocação de recursos e a orientação programática;
VIII - participação da comunidade;
IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada
esfera de governo:
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;
X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e
saneamento básico;
XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e
humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na
prestação de serviços de assistência à saúde da população;
XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de
assistência; e
XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de
meios para fins idênticos.
A citação anterior reforça que o SUS prioriza a integralidade e equidade no
acesso a saúde. Revolucionando os conceitos de saúde utilizados na época, que
eram curativos.
Treze anos depois, a Lei n. 12.864/2013 revogou o artigo terceiro da lei
8080/1990, considerando a determinação socioeconômica do processo saúdedoença, reconhecendo a multicausalidade no adoecer, in verbis:
Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do País,
tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a
alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho,
a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos
bens e serviços essenciais (BRASIL, 2013c).
Conforme a citação anterior evidencia-se os conceitos primordiais de saúde
coletiva, em que a saúde é determinada e condicionada pela forma de viver e
trabalhar dos usuários do serviço público de saúde. Portanto, o acesso à
17
alimentação, moradia, saneamento etc, determinarão a qualidade de vida e
influenciará no processo de saúde doença.
Figueiredo e Tonini (2008) assim sintetizam os princípios doutrinários do
SUS:
a)
Universalidade: garantia de assistência gratuita à saúde a qualquer
cidadão;
b)
Integralidade da assistência: o usuário do serviço é atendido como um
ser integral e biopsicossocial, com ações de promoção, prevenção, cura e
reabilitação;
c)
Equidade: é a garantia de ações, procedimentos ou qualquer serviço
em todos os níveis do SUS, conforme a complexidade exigida em cada caso e
situação,
sem privilégios
ou
barreiras.
Os
recursos
de
saúde
são
disponibilizados conforme a necessidade de cada usuário;
d)
Descentralização político-administrativa: parte do pressuposto de quem
está mais próximo da população possui maior probabilidade de acertar na
solução dos problemas de saúde. Por isso o SUS contempla o governo federal,
estadual e municipal de forma descentralizada e cooperante;
e)
Participação da comunidade: ocorre por meio de conselhos regionais,
intensificando a democracia do sistema, visto que dispõe de mecanismos para
assegurar o direito e a participação de todos os segmentos envolvidos.
Em consonância com estes princípios, o Ministério da Saúde lançou, em
2003, a Política Nacional de Humanização - conhecida como “HUMANIZASUS”.
Essa política definiu humanização como a valorização dos diferentes sujeitos
participantes do processo de produção de saúde. A PNH é operacionalizada de
maneira que fortaleça o trabalho em equipe multidisciplinar, reduza filas e tempo de
espera, fragmentação do processo de trabalho e burocratização, proporcionando o
acesso e atendimento acolhedor, acompanhamento do usuário e ampliação do
diálogo entre os profissionais de saúde, com ênfase na resolutividade do serviço
(BRASIL, 2004a).
A PNH segue o conceito de clínica ampliada, a definição de protocolos
clínicos, efetivação de protocolos de referências e contra-referência para a
otimização do atendimento do usuário pela equipe multidisciplinar, com diferentes
saberes, terapêutica e reabilitação, reportando a existência de acolhimento e
avaliação de risco (BRASIL, 2004a).
18
Humanizar é cuidar do ser humano em todas as suas dimensões, incluindo a
saúde mental. Esta precisa ser orientada pela humanização e qualidade no serviço
oferecido, criando estratégias de modificação da realidade do usuário e desfazendo
o modelo psiquiátrico focado na patologia. O serviço oferecido pela saúde mental
necessita ser integrado à rede de cuidado e princípios do SUS (DIMENSTEIN,
2004).
Para conceituar a saúde mental, é necessário, considerar o contexto de
tempo e espaço, a capacidade de adaptação ao meio-ambiente em que os
indivíduos recorrem aos mecanismos de defesas adequados para solução das
dificuldades impostas. As habilidades de indivíduos mentalmente saudáveis são:
percepção acurada da realidade, demonstração de certo domínio do ambiente,
produção
de
pensamentos
e
ações
independentes,
aceitação
de
suas
potencialidade e limitações, obtenção de uma visão unificadora e integradora sobre
a vida (MELO, 2009).
Para Organização Mundial de Saúde (OMS, 2001), a saúde mental é
interligada com saúde física e social, e não simplesmente a ausência de doença ou
enfermidade. A saúde mental é um estado que abrange o bem-estar subjetivo,
autoconfiança, autonomia, competência, dependência e autorrealização. Já os
transtornos mentais são considerados condições clínicas que caracterizam
alterações de pensar, humor e comportamentos inapropriados, atendendo
clinicamente sinais e sintomas específicos.
É difícil de definir um conceito universal de saúde metal, pois os elementos
culturais influenciam nessa definição, como também a percepção individual. A
incompreensibilidade e relatividade cultural estão presentes na definição de saúde
mental. Incompreensibilidade é quando os observadores, por não entenderem
determinado comportamento rotulam como doente mental. Já relatividade cultural
significa que um comportamento que é normal em uma cultura pode ser inapropriado
em outra. Assim, saúde mental poderia ser definida como: adaptação bem-sucedida
a fatores de estresse do ambiente interno ou externo, evidenciado por pensamentos,
comportamentos e sentimentos que são apropriados para idade e congruentes com
normas, locais e culturais (MELO, 2009; TOWNSEND, 2002).
No Brasil, os acontecimentos referentes à psiquiatria e saúde mental
ocorrem no final do século XIX, quando os médicos psiquiatras começam a tratar os
doentes mentais. Com a sanção da Lei Federal n. 3.071/1916 é determinada a
19
internação dos doentes mentais, comungando para que surgissem os hospitais
psiquiátricos. Estes hospitais chegaram ao ápice na década de 1970, quando seus
serviços são denunciados pelos profissionais de saúde e familiares por maus tratos
aos seus pacientes. Em 1980, movimentos referentes à saúde mental defenderam
outros tratamentos alternativos para os usuários destes serviços, além do modelo
biomédico, em uma perspectiva psicossocial (MELO, 2009).
A 8ª Conferência Nacional de Saúde, cujas propostas foram contempladas
pela Constituição Federal de 1988 e na Lei Orgânica de Saúde, contribuiu para que
movimentos sociais questionassem o modelo de atenção utilizado no Brasil pela
psiquiatria, pautado
no
modelo biomédico
e institucionalização, os
quais
desconsideravam a inserção social destes indivíduos.
Neste ínterim em cenário mundial, a Declaração de Caracas, redigida em
1990, julgou que a atenção psiquiátrica convencional não era compatível com a
assistência comunitária, que é descentralizada, participativa, integral, contínua e
preventiva. E que havia a necessidade dos países instituírem leis que garantissem
os direitos e respeito aos doentes mentais (VENEZUELA, 1990).
Na Segunda Conferência Nacional em Saúde Mental, realizada em 1992, no
Brasil, foram reafirmados os
mesmos
princípios norteadores da Primeira
Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 1987, que apontou que a
forma como a saúde mental vinha sendo conduzida em âmbito nacional precisaria
ser revista com urgência, necessitando de uma reforma sanitária contra o modelo
assistencial hospitalocêntrico e psiquiatrocêntrico. Para os conferencistas presentes,
o doente mental precisaria ser assistido em um sistema extra-hospitalar,
multiprofissional, em que considerasse a desinstitucionalização e desospitalização.
Referindo a necessidade de implementar instituições que seriam atualmente os
Centros de Atenção Psicossocial (BRASIL, 1992).
O texto elaborado na Segunda Conferência de Saúde Mental compôs parte
da Lei n. 10.216, que foi sancionada em 2001. Esta Lei concedeu direitos aos
portadores de transtornos mentais, como: o acesso ao melhor tratamento de saúde,
tratamento humanizado e respeitoso, objetivando alcançar a recuperação e inserção
social, proteção do usuário contra abuso e exploração, garantia do sigilo, assistência
multiprofissional, acesso aos meios de comunicação disponível, informação sobre
sua
doença
e
tratamento,
tratamento
em ambiente
preferencialmente - em serviço comunitário (BRASIL, 2001c).
terapêutico
-
sendo
20
Conforme a Lei anteriormente mencionada, o Estado é responsável por
desenvolver política de saúde mental, assistência e promoção da saúde aos
portadores de transtornos mentais. O tratamento oferecido deve ser integral e
objetivar a reinserção social do usuário ao seu meio, vedando à internação de
usuários com transtornos mentais em ambientes asilares. A integralidade da
assistência à pessoa com transtorno mental requer, de maneira impreterível, uma
visão biopsicossocial do ser humano.
2.2 CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL, MODELO BIOPSICOSSOCIAL E
BIOPSICOSSOCIOESPIRITUAL
O modelo biopsicossocial defende uma visão integral do ser humano, e que
o adoecer é resultante da desordem nas dimensões físicas, psicológicas e sociais,
valorizando, por isso, o trabalho multidisciplinar. Quando implementado no contexto
de saúde, deve proporcionar o bem-estar do usuário, contribuindo para a
organização e reorganização do serviço de saúde, oferecendo estímulos e
oportunidades de atividades, apoio espiritual e orientação aos usuários sobre seus
direitos (MARCO, 2006). Este modelo pode ser mais eficiente que o modelo
biomédico no controle e tratamento da doença, por considerar o ser humano como
ser complexo e que interage no meio social, psicológico e ambiental (ENGEL, 1977).
O modelo biopsicossocial vem sendo criticado na comunidade científica por
não considerar a espiritualidade do usuário do serviço de saúde. A espiritualidade é
uma dimensão que foi considerada como importante na medicina antiga no
restabelecimento da saúde. Atualmente, é valorizada, recebendo atenção especial e
equivalente aos aspectos biológicos, psicológicos e sociais. A espiritualidade é
definida como a busca pessoal por sentido, objetivo de vida e por transcendência.
Ela pode se manifestar por meio da religião ou na relação da pessoa com a arte,
sociedade e natureza (BREDEMEIER, 2005).
A Enfermagem também valorizou a espiritualidade em sua ciência, ao definir
diagnósticos de enfermagem que abordem essa dimensão humana (ESTADOS
UNIDOS, 2010).
Assim, o modelo biopsicossocioespiritual oferece uma proposta integradora
que interliga o corpo, mente, espírito e sociedade. E a espiritualidade descrita neste
modelo é diferente de religião, que é apenas um fragmento de expressão da
21
espiritualidade do sujeito. A saúde oriental conseguiu inserir este modelo em seu
serviço de saúde, entretanto, no ocidente, tal modelo ainda não recebeu a devida
atenção na prática clínica (BREDEMEIER, 2005). O modelo biopsicossocioespiritual
pode ter aproximações com teorias presentes na área da saúde.
A Teoria da Motivação de Maslow (1991) concebe o ser humano como um
indivíduo holístico em que o todo é integrado e organizado em um único ser. Todo o
indivíduo é motivado e não a parte, passivo de necessidades e busca sua
satisfação. A Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Horta (2007), por sua
vez, aborda que o ser humano é um ser indivisível e quando suas necessidades não
são atendidas ou são atendidas inadequadamente, gera desconforto, prolongando o
estado patológico. As necessidades humanas básicas são de dimensões
psicobiológica (refere-se às funções fisiológicas e orgânicas do corpo humano, como
a necessidade de oxigenação, hidratação, nutrição, exercício, mobilidade,
integridade cutaneomucosa, regulação dos sistemas, ambiente e terapêutica),
psicossocial (são atreladas ao instinto social, manifestada na convivência e
afirmação
como
ente
humano:
segurança,
amor,
liberdade,
comunicação,
criatividade, aprendizagem, autoestima, recreação etc.) e psicoespiritual (manifesta
no desejo religioso ou teológico, ético ou de filosofia de vida) (HORTA, 2007).
A Teoria Holística de Levine (1967) também se aplica ao modelo
biopsicossocial, porque compreende o ser humano como um ser complexo,
dinâmico e em constante interação com o meio ambiente. O usuário do serviço de
saúde é tratado como um todo e não como um ser fragmentado, que foi concebido
no modelo biomédico de saúde. Visto que o todo do indivíduo é refletido em cada
pormenor de seu ser no processo saúde-doença. Os conceitos desta teoria são: I - a
conservação de energia (que regulamenta o metabolismo e as respostas às causas
das doenças), II – conservação da integridade estrutural (manutenção e recuperação
das estruturas corporais), III - conservação da integridade pessoal (identidade,
autoestima, independência e privacidade, etc.), IV – conservação da integridade
social (reconhecimento do usuário de saúde como um ser social) (SILVA JUNIOR et
al., 2013).
A atenção à saúde integral e cuidado holístico, são termos utilizados na
saúde como sinônimos, se referem à integralidade. Para Gomes e Pinheiro (2005), a
integralidade assimila as ações de proteção, promoção à saúde do indivíduo e
família, podendo compreendê-la como
uma ação resultante da interação
22
democrática, que ocorre entre os autores e sua prática nos diferentes contextos da
saúde. Não existe integralidade sem acolhimento e construção de vínculo
profissional de saúde e o usuário.
A Atenção Básica é o que mais se aproxima do princípio de integralidade
implementada no SUS, porque enfatiza a promoção, educação e proteção da saúde,
prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e redução de danos,
priorizando ações voltadas para o empoderamento do usuário, concebendo uma
visão holística do cuidado e trabalho em equipe multiprofissional de saúde (BRASIL,
2012c; BRASIL, 2011c).
Gomes e Pinheiro (2005) definiram integralidade como traço de uma boa
medicina, organização do serviço de saúde ou ação política. A integralidade como
traço de uma boa medicina é definida como uma resposta ao sofrimento do usuário
que busca o serviço de saúde, cuidando para que a assistência fornecida não se
limite a intervenções biológicas. Neste contexto, a integralidade será permeada pela
comunicação, atitude profissional e equidade no uso dos recursos disponível em
saúde.
A integralidade como modo de organizar o serviço de saúde, em sua prática,
objetiva a horizontalização dos programas verticais do Ministério da Saúde,
superando a fragmentação. E, para que isto ocorra, é necessária a aplicação de
protocolo de diagnóstico e identificação de situação de risco para saúde, como
também desenvolvimento de ações coletivas em saúde. A integralidade como ação
política é determinada a um tipo característico de população que demande solução
de um determinado problema de saúde (GOMES; PINHEIRO, 2005). Isto acontece,
por exemplo, quando o serviço de saúde mental garante aos seus usuários as
medicações psicotrópicas.
Além da Atenção Básica, os Centros de Atenção Psicossociais incorporam
princípios da integralidade e do modelo biopsicossocial no atendimento ao usuário
do SUS. Os quais foram estabelecidos pela portaria n. 336/2002, do Ministério da
Saúde, que definiu que estas instituições de saúde podem ser divididas conforme o
tipo de serviço oferecido em CAPs I, CAPs II, CAPs III, CAPs AD e CAPs i. Estes
serviços são instituídos conforme a complexidade e abrangência populacional,
sendo capacitados para realizarem atendimentos prioritários de usuários com
transtornos mentais severos e persistentes em sua área territorial, oferecendo
23
tratamento
intensivo,
semi-intensivo
e
não-intensivo;
almejando
sempre
a
reabilitação psicossocial (BRASIL, 2002a).
Para Milhomem e Oliveira (2007), os CAPs são definidos como um
estabelecimento de saúde de referência e tratamento para pessoas em sofrimento
psíquico, cuja severidade clínica ou persistência justifiquem sua permanência num
regime terapêutico intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida. Além
disso, os CAPs objetivam oferecer atendimento a população da sua área territorial,
acompanhamento clínico, reinserção social dos usuários por meio do acesso ao
trabalho, lazer, cidadania, fortalecer os laços familiares e comunitários; visando
substituir a internação em hospitais psiquiátricos.
A reabilitação psicossocial é uma estratégia direcionada para o aumento da
possibilidade de trocas, valoriza a subjetividade, proporcionando a contratualidade e
solidariedade. Reabilitar, neste contexto, implica em permitir ao usuário do serviço
mental recuperar sua capacidade de gerar sentido, cidadania e criar vínculos.
Viabilizando a autonomia, autocuidado, independência, reinserção social e
autorreorganização pessoal. Exigindo trabalho em equipe e acompanhamento
(PEREIRA, 2007).
Conforme explicam Pinto et al. (2011), os CAPs foram criados para prover
um
tratamento
integral
e
humanizado,
permitindo
em
sua
filosofia
de
estabelecimento, a valorização do saber e as opiniões dos usuários na elaboração
do plano terapêutico; como também enfatizam a singularidade do sujeito, a
abordagem terapêutica, a escuta e educação em saúde. O profissional que acolhe é
responsável pelo regime terapêutico deste usuário (PINTO et al., 2011). A filosofia
que deve fazer parte da cultura organizacional dos CAPs é a pautada na
humanização, acolhimento e reabilitação psicossocial. Concebendo o usuário do
serviço de saúde mental pelo olhar da integralidade.
Assim, o local da pesquisa foi um CAPs II, que por definição possui a
capacidade operacional para atender municípios com 70.000 e 200.000 habitantes,
funcionando em dois turnos durante cinco dias da semana. E oferece aos usuários
atendimento
individual,
atendimento
em
grupos,
atendimento
em
oficinas
terapêuticas, visitas domiciliares e atendimento familiar. A equipe multidisciplinar é
composta para atender de 30 a 45 usuários por turnos, integrando: um médico
psiquiatra, um enfermeiro psiquiatra, quatro profissionais de nível superior
(psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional e pedagogo ou outro
24
profissional), seis profissionais de nível médio (técnico e/ou auxiliar de enfermagem,
técnico administrativo, técnico educacional e artesão) (BRASIL, 2002a).
Após nove anos da promulgação da portaria mencionada, o Decreto n.
7.508/2011 definiu a atenção psicossocial como integrante dos serviços mínimos de
saúde oferecida aos usuários do SUS (BRASIL, 2011b). Entretanto, no modelo de
saúde imposto no atual paradigma brasileiro, mesmo nos CAPs (ABUHAB et al.,
2005), ainda está presente a fragmentação da assistência ou tentativas parciais de
recomposição desta assistência por meio de justaposição de profissionais de
diversas especialidades, com independência total de suas práticas (PEDUZZI,
1998).
Abuhab et al. (2005), descreve que o trabalho realizado nos CAPS é
fragmentado por estar imerso em uma abordagem aleatória e individualizada, a qual
é preconizada pelos profissionais de saúde, que ainda possuem dificuldade em
trabalhar em multidisciplinaridade, não realizando ações compartilhadas. Esta
abordagem interfere negativamente no resultado terapêutico, gerando dificuldade
para equipe e usuários. Ironicamente, é implementada uma assistência em saúde
mental que não é integral, contraditória ao princípio de integralidade do SUS
(BRASIL, 1990a).
A noção de equipe de saúde, aludindo ao trabalho multidisciplinar em saúde,
surgiu da saúde mental na década de 1930, época em que a Psicologia reagiu
desfavorável ao excesso de divisão de trabalhos e despersonalização das relações
humanas em um trabalho tecnológico e burocrático (PEDUZZI, 1998). A equipe de
saúde assume a responsabilidade coletiva pelo usuário e não apenas o médico é
responsável pelo tratamento do doente, onde é reconstruída a unidade do todo
perdida no modelo biomédico. O trabalho em equipe é constituído em diálogo,
comunicação, eficiência técnica, envolvimento em grupo e relação interpessoal
(PEDUZZI, 1998).
Para que existam as relações interpessoais na equipe de saúde mental é
necessário que os profissionais de saúde exerçam as habilidades sociais. As HS
facilitam a iniciação e manutenção de relacionamentos sociais positivos e
contribuem para a aceitação entre os membros da equipe. E estes são
comportamentos aprendidos e socialmente aceitáveis que possibilitam o indivíduo
interagir efetivamente com os outros, e conseguir evitar ou fugir de comportamentos
não aceitáveis que resultariam em interações sociais negativas (DEL PRETTE; DEL
25
PRETTE, 2009), melhorando, portanto, o trabalho em equipe na saúde mental,
inclusive no CAPs.
O trabalho em equipe no CAPs permite a transição do trabalho individual
para a articulação e integração dos saberes, beneficiando o usuário em sua
totalidade, condizente com o modelo biopsicossocial (ABUHAB et al., 2005) e
biopsicossocioespiritual, que foi a perspectiva pautada nesta dissertação. Para
Townsend (2002), o trabalho em equipe, em saúde mental, é fundamental e
necessário, girando em um contexto em que transcende a interdisciplinaridade.
2.3
MULTIDISCIPLINARIDADE,
TRABALHO
MULTIPROFISSIONAL,
INTERDISCIPLINARIDADE E TRANSDISCIPLINARIDADE EM SAÚDE
MENTAL
Os
termos
usados em saúde,
como
multidisciplinaridade, trabalho
multiprofissional, interdisciplinaridade e transdisciplinaridade, mais confundem do
que explicam. Pois os profissionais da saúde não sabem sua diferença e usam estes
termos como sinônimos em sua prática clínica (COSTA, 2007). Por isso a
necessidade de conceituá-los de forma mais objetiva e pragmática para os
profissionais de saúde mental.
O trabalho em equipe responde à necessidade de integrar as disciplinas e
profissões compreendidas como imprescindíveis para o desenvolvimento das
práticas de saúde, considerando a perspectiva biopsicossocioespiritual no processo
saúde-doença. A equipe de saúde pode ser definida como um agrupamento de
agentes ou a integração de trabalho. A primeira noção é caracterizada pela
fragmentação, pois seria aquela que existe atualmente no serviço de saúde, onde há
várias especialidades em saúde, em que cada especialista atua independentemente.
A segunda noção de equipe é fundamentada na proposta da integração. A equipe de
saúde pautada na integração busca uma assistência em saúde interdependente,
objetivando uma comunicação e articulação entre os profissionais que assistem ao
usuário do serviço de saúde (PEDUZZI, 2001; PEDUZZI, 2009). Para Milhomem e
Oliveira (2007), a equipe integrada é requerida na atenção psicossocial, por ser
necessária a busca de articulação das ações e superação do isolamento do saberes.
A multidisciplinaridade é definida como um conjunto de disciplinas que vão
tratar simultaneamente de uma questão, problema ou assunto, sem que os
26
profissionais que estão implicados estabeleçam, entre si, relações efetivas no campo
técnico ou científico. Neste sistema, há a justaposição de disciplinas, sem que haja a
cooperação sistemática entre os diversos campos disciplinares. Isto ocorre nas
práticas ambulatoriais tradicionais ou hospitais, onde os profissionais de saúde
atuam conforme sua própria competência, de maneira desfragmentada, sem
cooperação mútua ou intercâmbio, com comunicação baseada por prontuários
(ALMEIDA FILHO, 1997).
Para Milhomem e Oliveira (2007), multidisciplinaridade é sinônimo de
multiprofissionalidade, e é definido como um conjunto de diferentes profissionais de
diversas áreas trabalhando isoladamente, embora no mesmo espaço institucional,
sobre uma coordenação administrativa.
Entretanto, diferente do conceito proposto por Milhomem e Oliveira (2007),
Peduzzi (1998) definiu o termo “multiprofissional” como uma modalidade de trabalho
coletivo, construído por relação recíproca, “de dupla mão”1, considerando as
múltiplas intervenções técnicas e a interação de profissionais de variadas áreas,
permeado pela articulação das ações e a cooperação.
A interdisciplinaridade é conceituada pelo grau da integração entre as
disciplinas e a intensidade de compartilhamento e trocas entre os especialistas, no
qual todas as disciplinas devam sair enriquecidas deste processo interativo. Não
basta tomar emprestado, é preciso analisar e produzir uma disciplina modificada
(COSTA, 2007), em que seja viabilizada a troca de conhecimentos, crescimento,
profissional e assistência holística com qualidade e eficiência (RODRIGUES;
NASCIMENTO; ARAÚJO, 2011). A equipe interdisciplinar discute e programa as
opções de tratamento dos usuários do serviço de saúde com doenças similares
(ROGGENKAMP; WHITE; BAZZOLI, 2005).
Para Almeida Filho (1997), a interdisciplinaridade não atua somente como
função mediadora e integradora das disciplinas, mas como coordenadora do campo
disciplinar. Ainda, tal modalidade deve ser integradora do serviço de saúde mental,
possibilitando a reciprocidade, enriquecimento mútuo e horizontalização do poder
entre as disciplinas. Para Stampa et al. (2012), a interdisciplinaridade se faz
necessária na resolução de situações complexas de saúde.
1
Para Peduzzi (1998) a expressão “de dupla mão” alude ao trabalho em equipe, onde deve existir a
cooperação mútua entre os integrantes.
27
A necessidade da interdisciplinaridade na saúde mental decorre do fato de
que o sofrimento psíquico não é um fenômeno simples e homogêneo, porém
complexo e multifacetado, pois o sofrimento psíquico é uma complexa teia de
eventos biológicos, sociais, psicológicos, emocionais, culturais e políticos. Logo,
justaposições das ações dos profissionais da saúde não proporcionam melhoria na
atenção psicossocial. Apenas a integração em equipe pode trazer benefícios e
transformações no fazer cotidiano na saúde mental (MILHOMEM; OLIVEIRA, 2007).
Justificando a sua escolha como referencial a ser trabalhado na perspectiva
biopsicossocioespiritual neste trabalho.
Além disso, a transdisciplinaridade é a integração das disciplinas de um
campo particular de conhecimento compartilhado. É fundamentada em um sistema
de vários níveis e objetivos, coordenados por referência a uma finalidade comum,
tendendo a horizontalização do poder entre as especialidades. Ela seria uma
radicalização da interdisciplinaridade com a criação de um campo teórico amplo,
operacional e novo (ALMEIDA FILHO, 1997).
Para Santos (2005), a transdisciplinaridade não se apoia nos princípios
cartesianos
baseados
na
fragmentação,
descontextualização,
simplificação,
redução, objetividade e dualismo. O homem é um ser transdisciplinar, e a ciência
dicotomizada não o explica, quanto menos o sentido da sua vida. Pois a vida só
existe quando contextualizada através de todo o conhecimento acumulado e
reconhecendo o direito do ser humano, que advém do respeito a sua ideologia,
religião, sexualidade, cultura, diferenças e etc. Na transdisciplinaridade, há a busca
do sentido da vida por meio da relação harmônica entre as ciências em uma
democracia cognitiva, onde nenhuma ciência é mais importante do que a outra e
todas estão no mesmo patamar da ciência. A simples somatória de várias ciências a
fim de
compreender
o
ser
humano
é
infrutífera,
de
maneira
que
na
transdisciplinaridade é construída a multidimensionalidade.
Os cuidados de saúde em um plano interdisciplinar exigem o planejamento
da articulação entre muitas especialidades, e o conceito organizacional case
management, como método de gestão, é uma opção desejável à implementação da
assistência integral aos usuários do SUS. Neste método, é operacionalizado o
trabalho interdisciplinar, por envolver todos os membros da equipe de saúde, como
também o usuário (FLETCHER; SHERRILYN, 1999).
28
2.4 CASE MANAGEMENT EM SAÚDE MENTAL E O PAPEL DO ENFERMEIRO
O termo case management foi usado em 1985 em New England Medical
Center Hospital, em resposta ao plano de saúde público americano, o medicare,
com objetivo de avaliar o serviço de saúde. Todavia, há registros na literatura
científica que um estilo de gestão semelhante ao case management já era usado no
serviço de enfermagem no ano de 1900 (ROGGENKAMP; WHITE; BAZZOLI, 2005).
Na saúde mental, o Case Management surge contemporâneo ao movimento de
desospitalização nos Estados Unidos (por volta da década de 1970) e foi visto como
uma metodologia efetiva para garantir a continuidade do tratamento para pacientes
com transtornos mentais graves (SILVEIRA et al., 2013).
Nos Estados Unidos, o case management foi adotado como possibilidade de
inovação na gestão dos cuidados de saúde, por possibilitar vantagem competitiva.
Acredita-se que 71% dos hospitais americanos adotam alguma forma de case
management; e para sua implementação é necessário analisar os fatores
econômicos e organizacionais (ROGGENKAMP; WHITE; BAZZOLI, 2005).
O Case Management é um método de cuidado com um objetivo comum para
a equipe de saúde mental na busca de resultados de qualidade para os usuários,
família, membros envolvidos no cuidado, priorizando usuários que necessitam a
assistência específica contínua e qualificada por um longo período de tratamento
(SILVEIRA et al., 2013).
Para Arnold e Elder (2013) o case management pode ser definido como a
síntese de todo o serviço necessário para conhecer o tratamento, reabilitação e a
necessidade de cuidados necessários aos usuários do serviço de saúde. E tem sido
utilizado na Austrália como parte integral da reabilitação de pacientes com
traumatismo craniano.
No case management se designa um profissional da saúde (pode ser
também uma equipe) para se responsabilizar pela assistência de saúde ao usuário,
durante o tratamento clínico, fazendo julgamentos sobre os serviços prescritos e
recebidos (GONZALES et al., 2003). Além disso, o case management é um
processo colaborativo de planejar, avaliar, implementar, coordenar, monitorar os
recursos e opções requeridas para cada usuário do serviço de saúde. Para sua
operacionalização são necessárias a comunicação e avaliação dos recursos
29
disponíveis para promover a qualidade, contenção dos custos e resultados positivos
em saúde (ROGGENKAMP; WHITE; BAZZOLI, 2005).
Para a execução do case management, é necessário avaliar os problemas
de saúde do usuário, encaminhá-lo aos serviços apropriados, assegurar que os
cuidados de saúde sejam prestados conforme a necessidade e condizente com o
seu quadro clínico. Proporcionar qualidade e eficiência de custo, qualidade de
cuidado, redução do tempo de permanência na instituição e utilização correta dos
recursos disponíveis (GONZALES et al., 2003). No case management os usuários
são selecionados conforme sua doença, acompanhados e tratados por protocolos
clínicos. Os usuários do serviço mental podem ser beneficiados com este método de
gerenciamento (TOWNSEND, 2002).
No Brasil, a Portaria n. 2.488/2011 do Ministério da Saúde já previa o case
management no serviço de saúde oferecido pelo SUS. Nesta Portaria, o case
management alude ao termo “Gestão do Cuidado”, e foi concebido como uma forma
do SUS responsabilizar-se pela atenção ao usuário, através de uma relação
horizontal, contínua e integrada que objetiva produzir uma gestão compartilhada na
atenção integral. Apropriando-se de ferramentas para que isto ocorra, como: o
encaminhamento a especialistas clínicos, realização de procedimentos, solicitação
de exames, elaboração de protocolos de atenção à saúde e discussão de casos
(BRASIL, 2011c).
Segundo o estudo de relato de experiência, realizado por Silveira et al.
(2013), em um hospital psiquiátrico brasileiro que atende pacientes com transtorno
do humor e outros transtornos mentais, constatou-se que após um ano de
implementação do case management neste hospital, operacionalizado por
enfermeiros, houve o baixo abandono do tratamento entre os pacientes
acompanhados (dos 228 pacientes, 11% destes abandonaram o tratamento). Nos
pacientes com transtornos afetivos (bipolaridade e depressão) e ansiedade, a taxa
de abandono foi de 10% de 361 pacientes. Esta experiência permitiu inferir que o
case management proporcionou cuidado mais coordenado e efetivo, diminuindo
entraves, como a comunicação inadequada, e a perda da continuidade do
tratamento. Assim sendo, houve responsabilização pelo cuidado longitudinal
dispensado aos pacientes.
Deste modo, implementar o case management em saúde mental é uma
possibilidade de proporcionar uma assistência de saúde fundamentada no modelo
30
biopsicossocioespiritual
aos
usuários
do SUS.
Oferecendo
um tratamento
desfragmentado, com plano terapêutico interdisciplinar, direcionado em um protocolo
clínico. E em especial por compreender-se que o case management pode favorecer
o cumprimento da Lei n. 10.216/2001 e legislação do SUS. De acordo com a
legislação pertinente, o case management pode ser operado pelo enfermeiro devido
às suas habilitações específicas. Roggenkamp, White e Bazzoli (2005) referem que
o case management é uma ferramenta da gestão utilizada por enfermeiros.
O Nurse Case Manager, expressão que denomina quando é um enfermeiro
que opera o case management, é designado para fornecer cuidados de qualidade
aos usuários e promoção do custo-efetividade do serviço de saúde. Neste papel, o
enfermeiro necessita saber negociar com a múltipla equipe o uso de conhecimentos,
competências
e
cuidados
individuais.
A
perspectiva
biopsicossocial
ou
biopsicossocioespiritual é enfatizada, por requerer a colaboração de diversas
disciplinas, promovendo a continuidade do cuidado e satisfação do usuário. O
trabalho multidisciplinar está presente na prescrição do tratamento, facilitando o
trabalho interdisciplinar em equipe, principalmente em usuários clinicamente graves
(LANCERO; GERBER, 1995).
O Nurse Case Manager (considerando o contexto da enfermagem nos
Estados Unidos) se fundamenta nos diagnósticos de enfermagem e intervenções
multidisciplinares, e pode recomendar serviços de saúde, tratamentos ou
procedimentos, indicar terapia e intervenção de outras especialidades. Sendo
responsável em assegurar que as tarefas interdisciplinares sejam realizadas
(TOWNSEND, 2002).
No Brasil, o Nurse Case Manager apresenta atribuições específicas, de
acordo com Silveira et al. (2013), como: acompanhar o usuário do serviço de saúde
desde a admissão à alta, consulta de enfermagem, elaborar e implementar o plano
terapêutico do usuário junto com a equipe multiprofissional, incluindo os
levantamentos de problemas de saúde, direcionando os recursos aos casos de
maior complexidade, como também discuti-los em equipe, socializar a equipe as
intercorrências com o usuário, garantir a continuidade do tratamento por meio de
busca ativa (telefonema, visita domiciliar e etc.), psicoeducação, aperfeiçoamento
profissional relacionado à linha de gerenciamento (depressão, esquizofrenia e etc.),
atender as demandas dos usuários, manter em seu controle uma tabela gerencial
com as informações do usuário (seus dados e história clínica compartilhada pela
31
equipe), reavaliar periodicamente o plano terapêutico do usuário, delegar ou
supervisionar o cuidado de enfermagem ao usuário/paciente realizado pelo técnico
de enfermagem.
É necessário conhecer as competências dos enfermeiros, pois quando
assume o papel de Nurse Manager, ainda pode exercer com autonomia sua
profissão conforme os limites legais de sua prática. Para Secoli, Machado e Cruz
(2001), o enfermeiro tem a competência de intermediar e cuidar do usuário,
apropriando-se da enfermagem (ciência do cuidado2), onde cuidar é aliviar o
sofrimento humano e manter a sua dignidade.
O exercício profissional da enfermagem possui sua prática legitimada
legalmente pela Lei n. 7498/86 que dispõem sobre a regulamentação dessa
profissão. Esta lei reza no artigo 6 que enfermeiros são cidadãos que possuem
diploma em Ciência de Enfermagem ou Bacharelado em Enfermagem (BRASIL,
1986, 1987). Complementando o expresso na legislação anterior citada, o Conselho
Nacional de Educação (2001) considera que o enfermeiro possui a capacidade de
identificar as dimensões biopsicossociais dos usuários de saúde, como também os
determinantes e condicionantes do processo saúde e doença (BRASIL, 2001b).
O enfermeiro atua no desenvolvimento de ação de prevenção, promoção,
proteção e reabilitação em saúde, diagnostica e soluciona problemas de saúde,
conduz a equipe interdisciplinar de saúde, intervém no processo saúde-doença e se
responsabiliza pela qualidade da assistência (BRASIL, 2001b). Entre os profissionais
de saúde, apenas o enfermeiro tem uma formação universitária que concebe o
usuário como um todo, sem enfocar uma parte do indivíduo ou apenas o diagnóstico
da doença (BRASIL, 2001b, ALFARO-LEFEVRE, 2005).
O enfermeiro pode prescrever medicamentos previamente protocolados em
programas de saúde e em rotinas das instituições de saúde, solicitar exames de
rotinas e complementares, realizar consulta de enfermagem, procedimentos
assistenciais, atividades de acompanhamento de grupo específicos saudáveis ou
não, e encaminhar usuários dos serviços de saúde para outros profissionais
(BRASIL, 1993a; BRASIL, 1987; BRASIL, 1997; BRASIL, 2003b; BRASIL, 2006;
2
A enfermagem é definida como uma arte e uma ciência. A sua ênfase no passado estava no
cuidado ao paciente doente, atualmente enfatiza-se a promoção da saúde. Para American Nurses
Association a enfermagem constitui-se do diagnóstico e o tratamento da resposta humana a
problemas de saúde reais e potenciais (NETTINA, 2012).
32
BRASIL, 2008b; BRASIL, 2009a; BRASIL, 2010a; BRASIL, 2010c; BRASIL, 2011c;
BRASIL, 2013a).
Além disso, Alfaro-Lefevre (2005) enfatiza que todo o trabalho do enfermeiro
é baseado em um método cientifico denominado de processo de enfermagem. Este
método é sistemático, por ser dividido em cinco fases, e por maximizar a eficiência e
obter resultados benéficos de longo prazo. É também dinâmico e humanizado,
dirigido para resultados positivos em saúde por serem planejados (BRASIL, 2009b).
Tannure e Pinheiro (2011) definiram as fases do processo de enfermagem
em anamnese e exame físico, diagnósticos de enfermagem, planejamento dos
resultados esperados, intervenção e avaliação. É importante ressaltar que nas
intervenções de enfermagem, existe a abertura para a equipe interdisciplinar, pois
elas também podem ser interdependentes, na visão de Tannure e Gonçalves (2008),
permeando uma atenção integral ao usuário, colaborando para uma efetiva
comunicação entre os profissionais.
O enfermeiro também ajuda o usuário de saúde a prevenir e enfrentar as
experiências das doenças e o sofrimento consequente, e se possível ajudar o
usuário a descobrir o sentido para essa experiência. Para os enfermeiros em saúde
mental, o ser humano é único, indivisível e precisa de um cuidado integral e
holístico. Os enfermeiros particularmente atuam no serviço mental na criação do
ambiente terapêutico (acolhe o usuário), agente socializador (proporciona o aumento
da autoestima e segurança do usuário), conselheiro (ajuda a formar opiniões e tomar
decisões), educador (facilitador da aprendizagem), figura significativa (ajuda a
corrigir
experiências
anteriores
não
satisfatórias),
técnico
(colabora
para
manutenção do tratamento do usuário) e terapeuta (aplica a terapia relação
enfermeiro-paciente de Peplau) (MELO, 2009).
A terapia relação enfermeiro-paciente de Peplau definiu a enfermagem como
um processo interpessoal por meio do qual o enfermeiro e paciente podem obter
crescimento e desenvolvimento pessoal. Peplau (1988) dividiu esse contato
interpessoal em quatros etapas ou fase: 1ª - orientação (contato inicial entre
enfermeiro e usuário em que se possibilite identificar e compreender as
necessidades do problema existente), 2ª - identificação (o usuário escolhe alguém
do grupo ou o enfermeiro para ajudá-lo na solução de seu problema), 3ª exploração (o usuário identifica o enfermeiro como sendo aquele que reconhece e
compreende as relações interpessoais da situação, passando a explorar todos os
33
serviços que lhe são oferecidos), 4ª - resolução (o usuário começa a desfazer o elo
que existe entre o mesmo e enfermeiro, estando fortalecido e capacitado para agir
por
si
mesmo)
(MORAES;
LOPES;
BRAGA,
2006;
ALMEIDA;
LOPES;
DAMASCENO, 2005; JONES, 1995; PEPLAU, 1987, 1988, 1999). Esta terapia é
usada para pacientes com diferentes transtornos mentais (depressão, esquizofrenia,
retardo mental e etc.) (THELANDER, 1997).
O trabalho do enfermeiro, possui ainda, uma ênfase em gestão, visto que,
conforme a Lei n. 7498/86, cabe ao enfermeiro participar no planejamento e
programação das instituições e serviços de saúde de forma que seja incluída a
assistência de enfermagem e a prescrição de enfermagem, participar no
planejamento, execução e avaliação da programação de saúde e participar na
elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde (BRASIL,
1986). Aspectos que legitimam o uso do case management entre os enfermeiros
brasileiros.
Dessa forma, o enfermeiro do serviço mental pode se apropriar da
ferramenta
gerencial,
case management, incorporando suas
competências,
conforme mostradas anteriormente, sendo o elo entre a equipe de saúde e usuário,
possibilitando que a integralidade no cuidado do usuário do serviço de saúde seja
efetivada. Pautando-se na perspectiva biopsicossocioespiritual e no trabalho em
equipe, permeado pela interdisciplinaridade entre as intervenções de saúde.
O case management, para ser operacionalizado, requer um protocolo que
direcione as ações de saúde oferecidas ao usuário de serviço. Há uma necessidade
de padronizar as intervenções interdisciplinares por meio de protocolos clínicos, para
melhorar a comunicação entre os profissionais e direcionar o plano terapêutico
fornecido ao usuário de forma eficiente, sem dicotomia nas ações, e perda na
qualidade do serviço de saúde.
No presente trabalho, assume-se o pressuposto de que o case management
com o uso de protocolo poderia favorecer a qualidade do serviço em saúde mental
oferecido pelo CAPs, considerando os princípios da integralidade (conforme a
perspectiva biopsicossocioespiritual), do trabalho interdisciplinar, especialmente na
assistência a pessoas com depressão. Um trabalho dessa envergadura, articulando
o case management ao trabalho biopsicossocioespiritual em um CAPs, precisaria
iniciar pelas suas etapas mais básicas, e a primeira delas é a elaboração de um
34
protocolo de diagnóstico de um transtorno mental. E este transtorno mental seria a
depressão, como problema de saúde pública.
2.5 DEPRESSÃO
A depressão é uma patologia subestimada nos serviços de saúde e, por ser
multideterminada, caracterizada por alterações no humor, cognição, comportamental
e somática (FURLANETTO, 2001); exigindo um tratamento que incorpore a
perspectiva biopsicossocioespiritual em equipe interdisciplinar.
A depressão é concebida em diferentes abordagens, para alguns
pesquisadores é uma extensão da dor, uma conduta autodestrutiva, uma
experiência inevitável, resultado de uma adversidade. Já para a psiquiatria a
depressão seria um mau funcionamento do sistema neurotransmissor (SNAITH,
1993).
A psiquiatria biológica compreende que a ação de um neurotransmissor
pode interferir nas ações de outros, provocando o desequilibro do humor (BUENO;
NARDI, 2000). Uma hipótese antiga é a monoaminérgica que defende a relação
entre depleção (diminuição) dos estoques cerebrais de monoaminas com o
aparecimento do transtorno depressivo (IVERSEN, 2007).
Outros achados biológicos apontam que o eixo Hipotámico-HipofisárioAdrenal, regulante do cortisol no organismo, não funcionaria adequadamente em
depressivos (IVERSEN, 2007; COHEN; KISSLER; GORDON, 1997). Além disso,
uma observação morfológica concluiu que a redução na densidade neural e glial no
córtex-frontal estariam relacionadas com o transtorno de humor (depressão e
bipolaridade) (ONGÜR; DREVETS; PRINCE, 1998).
Melo (2009), Fráguas Junior e Figueiró (2001) descrevem que por meio de
tomografia computadorizada por emissão de fóton único, é identificado à diminuição
do fluxo sanguíneo na região frontal; e a tomografia computadorizada visualiza o
alargamento dos ventrículos cerebrais em pacientes com depressão. Caspi et al.
(2003) ressaltou que o polimorfismo na região promotora dos genes transportadores
de serotonina moderam eventos estressantes na depressão.
As explicações psicológicas somam às biológicas. Para a psicanálise, a
depressão seria consequência do luto mal elaborado (LUCAS, 2003; TEIXEIRA,
2005). Os cognitivistas compreendem a depressão como uma distorção nos
35
esquemas cognitivos, contribuindo para que os indivíduos tenham pensamentos e
humor
negativos
(POWELL,
2008).
Os
comportamentais
acreditam
que
comportamentos indesejáveis (antissociais, expressões de sofrimentos, queixas,
sentimento de impotência e etc.) seriam reforçadores para a incidência de
depressão (DUBOVSKY; DAVIES; DUBOVSKY, 2006).
Para a Teoria Interpessoal, a depressão seria causada por situações sociais
e interpessoais conflituosas (SOARES, 2010, SOUZA; FLECK, 2010). Por sua vez, a
Teoria das Habilidades Sociais considera que a depressão seria originária em
pessoas com déficit de habilidade sociais e comportamentos prossociais (FEITOSA
et al., 2009; FEITOSA, 2014).
Além disso, o modelo biopsicossocial defende que existe relação nos fatores
biológicos, psicológicos, sociais e ambientais para a expressão da depressão no ser
humano
(WHO,
2014;
NIEVAS
et
al.,
2006).
E
o
atual
modelo
biopsicossocioespiritual acrescenta a espiritualidade como parte do tratamento.
Parker e Parker (2007) apresentam os fatores de risco para o aparecimento
da depressão: idade, sexo, raça, hereditariedade, doenças crônicas ou infecciosas,
perda parental na primeira infância, filhos de pais superprotetores e que não os
proporcionavam cuidados, filhos primogênitos, pouca proximidade com os irmãos,
não ter um irmão disponível na adversidade, bullying, abuso sexual na infância,
privação de apoio social, baixo apoio emocional do cônjuge ou filhos ou supervisores
do trabalho, baixo nível socioeconômico, desemprego ou insatisfação ou muita
exigência no emprego, solteiros, casamentos em crise, e aposentadoria - quando o
sujeito tem percepção de perda de seu papel social.
As depressões primárias são de ordem menor (depressões subsindrômicas
e distimia) e maior. Sua diferença é fundamentada na quantidade maior de
sintomatologia depressiva e sua gravidade, satisfazendo o critério de alteração do
humor. Entretanto, a depressão deve ser analisada como um continuum sintomático,
pois existem evidências de que os sintomas depressivos menores, distímicos,
maiores e subsindrômicos aumentam e diminuem em um mesmo paciente
(AKISKAL; JUDD, 2007).
Ainda a depressão menor é uma variante das depressões menos graves,
evolvendo menos sintomas e menor incapacidade. Entretanto o indivíduo pode
evoluir para uma depressão maior ou distimia.
36
Para Akiskal e Judd (2007), a distimia é um conceito de forte cunho
dimensional que apenas pode ser computado como anormal no sentido estatístico.
Assim, o limite esperado normal entre a tristeza e o transtorno distímico é uma
questão de convenção clínica. Convencionou-se a distimia como diagnóstico clínico
quando apresenta sintomas depressivos intermitentes por seis meses. A distimia é
uma doença muito debilitante à qualidade de vida em áreas sociais, pessoais,
trabalho e lazer. Estima-se que 4 a 5% da população geral sofrem de distimia. Por
sua sintomatologia reduzida, 50% dos indivíduos distímicos não são diagnosticados.
Além disso, devido à natureza crônica da distimia, os pacientes queixam da perda
da qualidade de vida por ficarem dias no ano de cama. Indivíduos distímicos são
taciturnos, lúgubres, incapazes de se divertir, autocríticos, sorumbáticos, propensos
a sentimentos de culpa, sem confiança ou autoestima, desestimulado com
facilidade, cansam-se muito rápido, são lentos e atrelados à rotina, sem
assertividade, abnegados, dedicados, tímidos e sensíveis.
As depressões subsindrômicas aparecem em pacientes que não preenchem
os critérios para depressão maior ou distimia, e estão associadas a disfunções
psicossociais significativas e ao comprometimento de áreas importantes para o
funcionamento cotidiano do paciente, estando associada à incapacidade prejudicial.
Os sintomas depressivos subsindrômicos são definidos como dois ou mais sintomas
simultâneos da depressão, presentes na maior parte do tempo, por pelo menos duas
semanas em sujeitos que não satisfaçam os critérios para depressão maior ou
menor ou distimia (sem humor depressivo ou anedonia). Os sintomas mais comuns
são: insônia, fadiga, pensamento recorrentes sobre morte e lentidão psicomotora. É
relevante mencionar que o uso do serviço de saúde, como também problemas
psicossociais, estão associados a sintomas subsindrômicos (AKISKAL; JUDD,
2007).
Para Furlanetto (2001), para a depressão maior, segundo o DSM-IV, são
requeridos 5 critérios especificadores, dentre os nove especificados neste manual,
com duração de pelo menos duas semanas, devendo estar presente a anedonia.
Para Calil e Pires (1998) as principais categorias dos sintomas de depressão
são:
a) Humor – inclui a tristeza, perda de interesse e/ou prazer, crises de
choro, variação diurna do humor (que pode também ser classificada
na categoria de sintomas vegetativos);
37
b) Vegetativos ou somáticos – refere-se a alterações no sono (podendo
ser insônia ou hipersonia), apetite e peso. Além disso, existe a perda
da libido, obstipação e fadiga;
c) Motores: inclui a inibição ou retardo, agitação e inquietação;
d) Sociais: inclui a apatia, isolamento, incapacitação para o desempenho
das tarefas cotidianas;
e) Cognitivos: refere-se à desesperança, desamparo, ideias de culpa e
de suicídio, indecisão e perda de insight (não reconhece que está
doente);
f) Ansiedade: inclui a ansiedade psíquica, somática e fóbica. Esta
categoria é pouco analisada nas escalas de avaliação da depressão;
g) Irritabilidade: alguns autores classificam-na na categoria de alteração
do humor. Pode se referir à hostilidade (auto - e heterodirigida),
incluindo-se, aqui, também a autoagressão, que é associada com o
risco de suicídio.
A prevalência de depressão na população geral está entre 3% e 11%, sendo
a principal causa de incapacidade e morte prematura na faixa etária entre os 18 e 44
anos (BRASIL, 2001a; BRASIL, 2010b, p. 69; BELLETTINI; MARTINS, 2013).
Nos Estados Unidos e em outros países a depressão parece estar
aumentando entre a população adulta. É possível que um indivíduo com depressão
maior não tratada, apresente episódios depressivos recorrentes dentro de um ano
(40%) e dois anos (20%). A prevalência de distimia é de 1,6% em indivíduos com
mais de 18 anos (WONG, 2007).
Para Wong (2007), o primeiro episódio de depressão maior pode ocorrer em
qualquer idade, entretanto, existe uma consistência nos estudos dela se iniciar por
volta do final da faixa etária dos 20 anos. O risco de se desenvolver depressão é
maior em indivíduos com história pregressa desta doença. Acredita-se que
aproximadamente 60% dos indivíduos que tiveram depressão sofrerão um segundo
episódio.
As depressões secundárias são decorrentes das alterações fisiológicas de
outras doenças preexistentes ou morbidades, como doença de Cushing, estresse,
Parkinson, Lúpus Eritematoso Sistêmico e outras; hospitalização e por indução
medicamentosa. A depressão secundária pode ser difícil de ser diagnosticada por
que sua sintomatologia clínica pode ser confundida com outras morbidades, como o
38
emagrecimento, dores, inapetência, atonia, distúrbios do sono e cansaço dentre
outros (FRÁGUAS JUNIOR; FIGUEIRÓ, 2001).
Para Fráguas Junior e Figueiró (2001), os indivíduos que são acometidos
por Cushing possuem 83% de chances de desenvolver a depressão devido ao alto
nível de cortisol sérico no seu organismo. Quanto maior os níveis de estresse do
paciente, maior a probabilidade de se desenvolver a depressão secundária.
Considerando a alta prevalência e gravidade da depressão, bem como a
necessidade de padronizar ações e tratamento no serviço de saúde mental,
percebe-se a necessidade de elaborar protocolos clínicos focados na depressão,
com abordagem interdisciplinar e perspectiva biopsicossocioespiritual. Visto que a
depressão é uma patologia que exige uma abordagem biopsicossocioespiritual no
seu tratamento. Um protocolo clínico interdisciplinar favorecerá a comunicação
efetiva entre os profissionais integrantes de um CAPs e a indicação de intervenções
de saúde que sejam condizentes com o quadro clínico do usuário, baseadas em
evidências científicas.
Além disso, o protocolo interdisciplinar, aliado ao case management, poderá
desfragmentar e melhorar a acessibilidade dos usuários depressivos ao serviço de
saúde mental, por se estabelecer um grupo de usuários por profissionais de saúde,
os quais se responsabilizam em acompanhar o tratamento oferecido. Poderá,
também, auxiliar os profissionais de saúde no diagnóstico, planejamento e
intervenções para a depressão, de acordo com os princípios de equidade e
integralidade. Dessa forma convém especificar a relevância do uso de protocolos em
saúde, em particular na saúde mental no tratamento da depressão.
2.6 PROTOCOLOS CLÍNICOS NA SAÚDE MENTAL
O
atendimento
em
saúde,
organizado
na
forma
de
protocolos,
fundamentados em evidências científicas, constitui-se em países desenvolvidos há
mais de três décadas. A padronização das ações em saúde, com embasamento
científico consistente e, atualizado, tem sido uma solicitação comum dos
profissionais de saúde, atrelado ao fato dos administradores de saúde exigirem o
uso racional dos recursos de saúde disponíveis e limitados (SCHNEID et al., 2003).
No Brasil, os protocolos foram criados para atender a expansão da atenção
básica de saúde, proporcionando os atendimentos aos usuários, conforme os perfis
39
epidemiológicos e recursos disponíveis (WERNECK; FARIA; CAMPOS, 2009). Eles
foram viabilizados pelas Normas Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS) de
2001 e 2002, as quais já preconizavam a elaboração de protocolos clínicos
(BRASIL, 2001e; BRASIL, 2002b). Atualmente, existe no Ministério da Saúde, o
Comitê Gestor Nacional para avaliar, revisar e sugerir aprimoramento nos protocolos
de saúde pública nacional (BRASIL, 2005).
Segundo Werneck, Faria e Campos (2009), os protocolos são viáveis para o
desenvolvimento das ações de saúde e devem ser empregados com critérios
técnicos, científicos e políticos. Sendo úteis na organização do processo de trabalho
e na construção de modelo de atenção na saúde por: 1º - reduzir a variação de
práticas clínicas (proporciona efetividade e eficiência no cuidado), 2º - utilizar
procedimentos e ações científicas, 3º - implementar medidas para aumentar o
acesso ao serviço de saúde, 4º - estabelecer relação efetiva com o usuário, 5º produzir indicadores e facilitar a avaliação do serviço oferecido.
Para Schneid et al. (2003), os protocolos são ferramentas que podem conter
custos e direcionar as intervenções, ações e condutas em saúde. Desta forma, as
ciências de Enfermagem e Medicina têm investido maximamente em elaboração de
protocolos com base em evidências científicas, pois acreditam que os protocolos
podem solucionar as dificuldades organizacionais presentes na saúde pública, e
reduzir a distância entre o ideal e o real nas instituições de saúde. A Psicologia, por
sua vez, pode também ser beneficiada nesses termos ao investir em protocolos de
saúde, embora não seja uma prática comum nessa área do conhecimento.
Protocolos de saúde são fundamentados nos conhecimentos científicos e
práticos, elaborados para normatizar e orientar as ações dos profissionais de saúde
(conforme a literatura e legislação profissional específica), recursos e perfil
epidemiológico da população, melhorando a qualidade do serviço de saúde. Estes
podem: (1º) reorganizar o processo do trabalho em saúde baseado na
interdisciplinaridade, que permite a troca de conhecimentos, enriquecimento
profissional, possibilitando uma visão mais ampla do paciente; (2º) organizar a
assistência de saúde por estabelecer condutas e procedimentos que aperfeiçoam o
processo de trabalho, beneficiando a gestão, profissionais e pacientes; (3º)
proporcionar a autonomia profissional; (4º) valorizar as competências técnicas
científicas da equipe de saúde; (5º) oferecer um cuidado de saúde eficaz e
qualificado (RODRIGUES; NASCIMENTO; ARAUJO, 2011).
40
Para Dumpe (2005) os protocolos são uma forma de se alcançar os
objetivos bioéticos com mais eficácia e facilidade, os quais devem ser
fundamentados em pesquisas, evidências clínicas e na prática assistencial. Estes
precisam ser elaborados e planejados de maneira prática e objetiva, conforme a
realidade e necessidade do usuário e serviço oferecido. Além de possibilitar que o
profissional de saúde haja com precisão e decisão em diversas situações clínicas
que ele venha a enfrentar.
Os protocolos de saúde devem atuar de forma que facilite o fluxo,
organizando o sistema de referenciamento e contra-referenciamento, com o objetivo
de racionalizar os custos no atendimento do usuário. Dentre os grupos de
protocolos, existem os protocolos clínicos que são aqueles recursos de tecnologia e
saúde classificados como lógicos ao lado dos recursos materiais, físicos e humanos
(SCHNEID et al., 2003). Os protocolos não tiram a especificidade da equipe
interdisciplinar, apenas possibilitam uma nova modalidade de enfrentar os
problemas de saúde dos pacientes. Ações são padronizadas com o intuito da equipe
se responsabilizar em compartilhar, conhecer, tratar ou controlar os problemas de
saúde dos usuários (WERNECK; FARIA; CAMPOS, 2009).
Ainda, protocolos clínicos são recomendações sistematizadas para auxiliar
no manejo de um problema de saúde, dentro de uma circunstância clínica
específica. Preferencialmente, é baseado em evidências e são orientações objetivas
e concisas sobre testes, diagnósticos e tratamentos. São importantes ferramentas
para a atualização na área de saúde e utilizados para reduzir variação inapropriada
na prática clínica (BRASIL, 2008a).
Para Almeida et al. (2012), os protocolos clínicos são instrumentos
construídos com o objetivo de garantir um atendimento mais qualificado ao paciente.
O Decreto n. 7.508/2011 definiu protocolos clínicos como documentos que
estabelecem os critérios para a realização do diagnóstico e tratamento preconizado
(BRASIL, 2011b). Para o Hospital Israelita Albert Einstein (2003), os protocolos
clínicos são guias de condutas e padronização de procedimentos, com intenção de
encorajar a uniformização das ações em saúde, pretendendo melhorar a eficácia e
qualidade do serviço, não sendo uma garantia absoluta sobre os resultados
esperados (BRASIL, 2003a).
Os protocolos clínicos se caracterizam pela flexibilidade, são adaptáveis à
realidade do serviço de saúde, subsidiados por evidências científicas. Todavia
41
percebe-se que os protocolos do sistema público de saúde possuem, basicamente:
introdução, objetivos, classificação da doença, diagnóstico e tratamento, fatores de
risco, sintomatologia, tratamentos e procedimentos, atribuições dos profissionais e
fluxogramas (BRASIL, 2012b; BRASIL, 2009c).
Paim (2004) complementa ao dizer que a qualidade do serviço de saúde
pode ser efetivada pela elaboração e implementação de protocolos clínicos. O
Grupo Hospitalar Conceição do Rio Grande do Sul elaborou um manual para a
elaboração dos protocolos e sugere passos como escolha do tema, justificativa,
magnitude, transcendência, vulnerabilidade, informar os níveis de evidências das
literaturas consultadas, organizar o protocolo em algoritmos e referências
bibliográficas (BRASIL, 2008a). E para se elaborar os protocolos brasileiros parece
ser mais adequado seguir esse manual por ser sistemático e padronizado.
Os protocolos clínicos do Hospital Israelita Albert Einstein são objetivos,
didáticos e estruturados em: critérios para níveis de evidência e graus de
recomendação, tempo de permanência hospitalar previsto, introdução, critério de
inclusão, critério de exclusão, critério de admissão e alta hospitalar, critérios de
admissão e alta de UTI/semi-intensiva, história e exame físico, plano terapêutico,
instruções específicas por ocasião da alta, indicar grupos ou associações na
comunidade que ajudem ou orientem pacientes abordados neste protocolo,
abreviaturas explicativas usadas, tabelas e anexos, referências bibliográficas e data
da última revisão (BRASIL, 2003a).
Na enfermagem, o parecer do Conselho Regional de Enfermagem do
Estado do Tocantins3, n. 2/2009, orienta a elaboração de protocolos (principalmente
os de solicitação de exames e prescrição de medicamentos), aconselhando que no
corpo teórico do projeto deve-se levantar o perfil epidemiológico, e colocar na
estrutura um padrão composto por capa, ficha técnica, apresentação, sumário,
3
Na enfermagem os pareceres dos Conselhos Regionais são considerados como importantes e fonte
de consulta, independente da jurisdição de conselho, entretanto, os pareceres do Conselho Federal
são supremos e as resoluções têm força maior em questões jurídicas, do que um parecer. Em
relação à elaboração de protocolos, os enfermeiros se fundamentam neste parecer do Conselho
Regional do Tocantins como fonte legal e direção, para elaborar protocolos de enfermagem em
saúde, principalmente de solicitação de exames e prescrição de medicamentos. Legitimando o
exposto, o parecer do Conselho Federal de Enfermagem n. 030/2009 considerou que protocolos de
prescrição de medicamentos por enfermeiros sejam elaborados em consonância com a equipe
multidisciplinar de saúde, sugerindo apenas os passos para elaborar protocolo de prescrição de
medicamentos. Neste parecer n. 030/2009 é citado o parecer CTA do Conselho Federal n. 70/2008,
que ressalta que a prática do enfermeiro é definida por protocolos e “tem a pactuação legal prevista
em todas as instâncias do sistema de saúde, a saber: federal, estadual, municipal, distrital e
institucional”.
42
introdução e referencial teórico e bibliográfico. E, que o protocolo esteja em
consonância com as legislações vigentes e diretrizes do SUS, que devem serem
revistos periodicamente (BRASIL, 2009c). Fatos em consonância com os pareceres
do Conselho Federal de Enfermagem n. 030/2009 e n. 09/2010.
Na construção de um protocolo é necessária a reflexão e o equilíbrio entre o
consenso científico e a realidade do serviço oferecido, sempre considerando as
vivências e valores profissionais, como também que a equipe participe do processo
de elaboração e decisão (SCHNEID et al., 2003; WERNECK; FARIA; CAMPOS,
2009).
Os protocolos envolvem muitos fatores desde organizacionais, sociais e
comportamentais, econômicos e a realidade de saúde que é dinâmica, o que obriga
os protocolos a serem revistos e modificados constantemente (RODRIGUES;
NASCIMENTO; ARAUJO, 2011).
Entretanto, os protocolos de atenção à saúde possuem fatores limitantes,
por se restringirem a atos e procedimentos pré-estabelecidos e algumas vezes não
se aplicarem a casos clínicos diferentes ou situações imprevistas no protocolo. E
quando os protocolos são desprovidos de revisão periódica e avaliação de sua
eficácia, constituem um fator de risco à saúde do usuário do serviço de saúde
(WERNECK; FARIA; CAMPOS, 2009). Apesar das suas limitações, os protocolos
clínicos são desejáveis pela utilidade na reorganização do trabalho em saúde e
favorecer o trabalho integral em equipe interdisciplinar.
Os protocolos clínicos na saúde mental proporcionam acesso equitativo aos
recursos disponíveis, definindo ações dirigidas aos usuários em sofrimento psíquico
(BRASIL, 2010b). Como também, os protocolos clínicos podem facilitar e nortear a
equipe interdisciplinar do CAPs na organização do plano terapêutico programado ao
usuário. Além disso, padronizar os diagnósticos da depressão por meio de um
protocolo clínico é uma ação necessária na saúde mental. Visto que há
sistematização da depressão em categorias, as quais facilitam a identificação
precoce da depressão no usuário de saúde.
Por outro lado, existe uma falta de clareza conceitual sobre a divisão do
trabalho em saúde e na área da saúde mental não é diferente. Em algumas
situações, quando ações multiprofissionais não estão bem delimitadas, causam
algum desconforto para os profissionais de saúde (PINHO, 2006), por não terem
uma direção a seguir. Ideais filosóficos e teóricos, às vezes, antagônicos (assumidos
43
por psiquiatras e psicólogos, médicos e enfermeiros), tendem a reforçar o
desconforto durante tentativas de se trabalhar de maneira interdisciplinar. Deste
modo, se acredita que os protocolos clínicos, talvez, fossem uma solução para isto,
no qual seriam padronizadas as ações interdisciplinares dos profissionais de nível
superior no CAPs. Dessa forma, a elaboração e uso de protocolos clínicos
contribuiriam para a aproximação da Psicologia com as demais áreas da saúde,
favorecendo a integralidade do serviço em saúde mental, particularmente no
diagnóstico e tratamento da depressão.
44
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS DA PESQUISA
Neste item será apresentada a pesquisa participante como norteadora da
construção do conhecimento em saúde, na elaboração de uma tecnologia leve-dura
denominada de Protocolo de Diagnóstico da Depressão em Adultos (PDDA).
3.1 A PESQUISA PARTICIPANTE COMO ESCOLHA METODOLÓGICA E
TECNOLOGIA EM SAÚDE
A
pesquisa
participante
implica,
necessariamente,
na
participação
colaborativa, tanto do pesquisador como de sujeitos que fazem parte da pesquisa.
Um dos pressupostos mais importantes deste tipo de pesquisa é a crítica à
neutralidade, ou seja, o distanciamento entre sujeito e objeto de pesquisa. A
pesquisa participante tem caráter aplicado por tratar de problemas reais,
demandando a devolutiva do conhecimento obtido junto aos grupos com os quais se
trabalhou na busca de transformação positiva da realidade. Este método não quer
apenas conhecer a realidade, quer transformá-la e abre espaço para a
interdisciplinaridade na construção do conhecimento (SOARES; FERREIRA, 2006).
Gil (2010) considera que a pesquisa participante é caracterizada pela
interação entre pesquisador e os membros da situação investigada. Além de
propiciar que os sujeitos da pesquisa possam participar ativamente da pesquisa,
produzindo conhecimento e intervindo na realidade. A pesquisa participante prioriza
a solução de um problema identificado na comunidade ou em outros setores, que
serão solucionados pela participação dos indivíduos implicados na pesquisa e
pesquisadores. No desenvolver e desenrolar da pesquisa participante é almejada
uma comunicação horizontal entre todos os participantes (GAJARDO, 1986).
A pesquisa participante tem sido explorada em trabalhos da área de saúde,
apresentando-a como método eficiente em resolver os problemas de saúde
pesquisados (GUARIENTE; BERBEL, 2000; GUIMARÃES, 2009; MELLO et
al.,1995; SOARES; FERREIRA, 2006; SCHMIDT, 2008).
A pesquisa participante é dividida em etapas ou fases, entretanto essas
fases não são rígidas, visto que o pesquisador pode se centrar mais em uma etapa
que nas outras, não sendo necessário seguir uma ordem linear dessas etapas.
Estas são (OLIVEIRA, 2006):
45
1ª- Montagem institucional e metodológica: produção do marco teórico a ser
seguido.
2ª- Estudo preliminar ou provisório: análise dos documentos e entrevistas.
3ª- Análise crítica dos problemas considerados prioritários: discussão livre
com os sujeitos de pesquisa.
4ª- Programação e execução de um plano de ação: definir a melhor
estratégia para atingir os objetivos de pesquisa de maneira que se
respondam os questionamentos levantados nas discussões em grupo.
Percebe-se, assim, que por meio da pesquisa participante pesquisadores e
participantes da pesquisa constroem juntos soluções e respostas refletidas para
problemas e demandas que se apresentam em dado contexto. É possível, nessa
lógica, utilizar a pesquisa participante para a produção de tecnologia na área da
saúde.
Para Silva, Alvim e Figueiredo (2008, p. 292) é interessante considerar os
tipos de tecnologia em saúde.
Partindo do entendimento de que o trabalho humano, tal como se coloca na
atualidade, só é viável por meio das tecnologias que ele engendra, torna-se
indispensável refletir sobre a relação que se estabelece entre as
tecnologias, o mundo da ciência e o homem, em todos os sentidos e
espaços.
As tecnologias leves são referentes às relações, produção e comunicação,
acolhimento, lúdico e automonitorização. E as tecnologias leve-duras são os saberes
bem estruturados no processo de saúde (SILVA; ALVIM; FIGUEIREDO, 2008).
Assim, pode-se considerar que um protocolo de diagnóstico para a
depressão se enquadra dentro das tecnologias leve-duras, pois este protocolo é
fundamentado em uma evidência científica, no caso, a CID-10, e estruturado para
melhorar o processo de diagnóstico da depressão, de forma menos impessoal e
mais objetiva. A construção deste protocolo foi idealizada pela pesquisa participante
por instigar pesquisadores e profissionais de saúde, de diferentes áreas, a
trabalharem, de maneira interdisciplinar, em volta de um problema de saúde que
merece peculiar desvelo: a sistematização do diagnóstico da depressão. Visto que
no Centro de Atenção Psicossocial II pesquisado, para que seja diagnosticada a
depressão nos usuários, é necessário decorrer um espaço de 30 dias até os
46
mesmos terem uma consulta com um profissional psiquiatra, devido à alta demanda
de atendimento.
Dessa forma para a possível solução deste problema, foi utilizada a
pesquisa participante como método na elaboração do PDDA. Com o PDDA pronto,
espera-se aumentar o número de profissionais habilitados a diagnosticar a
depressão
e,
consequentemente,
tomando
providências
para
o
devido
encaminhamento terapêutico do paciente com economia de tempo. Para tanto, é
necessário caracterizar os passos descritos por Oliveira (2006) seguidos na
presente pesquisa com o intuito de dirigir nossas ações.
Na primeira fase, foi realizada a revisão de literatura para fundamentar o
referencial teórico da presente pesquisa. O enfoque foi enfatizado nas bases
teóricas das políticas públicas do SUS e saúde mental: os princípios de
universalidade, integralidade, equidade e humanização em saúde. Ainda foram
revisados
os
modelos
assistenciais
em
saúde,
considerando
o
modelo
biopsicossocioespiritual como o ideal a ser seguido, e o modelo biopsicossocial
como possível de ser aplicado na saúde mental, pois ainda a espiritualidade é vista
com preconceito na saúde. Foi revisado o conceito de trabalho em equipe,
considerando o trabalho interdisciplinar como integrador das disciplinas em saúde
mental. Como também, foi apresentado o Case Management como modelo gerencial
em saúde mental que possibilita a melhor operacionalização dos protocolos de
saúde que, em nossa pesquisa, seria o protocolo de diagnóstico da depressão
elaborado: o PDDA.
Ainda nessa fase, foi elaborado pelo pesquisador principal o protocolo de
diagnóstico da depressão (PDDA), seguindo os seis passos descritos na elaboração
de protocolos clínicos sugeridos pelo Grupo Hospitalar Conceição (2008),
fundamentando-se na CID-10, especialmente nos especificadores citados para
diagnosticar os diversos tipos de depressão definidos. Além disso, foi recorrida a
revisão de literatura não sistematizada para a construção do manual de diagnóstico
para depressão do PDDA.
Na segunda fase da presente pesquisa, considerou-se com o intuito de
melhor organizar a pesquisa de campo, a terceira fase da pesquisa participante
descrita por Oliveira (2006), em que é feita análise crítica do problema com os
sujeitos de pesquisa. Nosso problema era a necessidade de se diagnosticar a
depressão de forma rápida e eficiente. Nossa solução era a elaboração de um
47
protocolo de diagnóstico para depressão que atendesse a essa demanda do CAPS
II. Este protocolo foi elaborado como descrito na primeira fase pelo pesquisador
principal. Além disso, atendendo a segunda fase, foram realizadas três reuniões com
a equipe interdisciplinar de saúde mental de um CAPs II de Porto Velho – RO. Com
o objetivo de melhor esclarecer para a equipe a proposta de pesquisa. Na primeira
reunião, o pesquisador principal apresentou o protocolo de diagnóstico para
depressão (o qual foi elaborado na primeira fase), e enfatizou a necessidade do
apoio dos profissionais de saúde do CAPs II, que contribuiriam com sua experiência
profissional, opiniões e expertises na testagem piloto que ocorreria na terceira fase.
Estiveram presentes enfermeiros e psicólogos nesta reunião. Na segunda reunião, o
pesquisador principal explorou objetivos propostos no projeto de pesquisa, fez uma
breve palestra sobre case management, trabalho interdisciplinar e viabilidade de
protocolos no serviço de saúde mental focados no diagnóstico da depressão. Foram
respondidas indagações a respeito desses conteúdos apresentados, conforme a
solicitação dos membros presentes nessa reunião. Estiveram presentes psicólogos,
enfermeiros, farmacêuticos e assistentes sociais. Na terceira reunião, foi discutido
livremente a importância de criar protocolos de saúde mental de diagnósticos para
depressão, e as dificuldades e potencialidades de seu uso no tratamento do usuário
do serviço mental. Estiveram presentes psicólogos, enfermeiros especialistas em
saúde mental e assistentes sociais. Esta entrevista foi gravada e durou
aproximadamente uma hora e meia.
Além disso, o pesquisador principal visitava o CAPs II periodicamente para
interagir com os profissionais e pacientes. Além de pesquisador, é enfermeiro e
pode acompanhar os profissionais de saúde durante os atendimentos prestados aos
usuários do CAPs II.
A terceira fase da presente pesquisa correspondeu à segunda fase da
pesquisa participante descrita por Oliveira (2006).
oi su metido o protocolo de
dia n stico da depressão aos profissionais da e uipe de sa de mental que
desejaram participar da presente pesquisa. Esta submissão ocorreu em caráter
único, por questão de tempo, e o pesquisador entregou o protocolo de diagnóstico
da depressão, com o Questionário de Validação do Protocolo de Diagnóstico da
Depressão em Adultos (PDDA), individualmente a cada participante. Os quais teriam
duas semanas para entregarem ao pesquisador principal o questionário respondido.
48
Nesta fase também, após a devolutiva dos questionários respondidos, o
pesquisador principal analisou as respostas obtidas no questionário aplicado à
equipe de saúde mental para compor a validação piloto do protocolo de diagnóstico
para depressão. Esta fase possibilitou gerar os resultados do quadro 2 (p. 63).
A quarta fase da pesquisa participante, como sugerida por Oliveira (2006)
não ocorreu, pois a presente pesquisa foi executada nas três fases da pesquisa
participante, como citada anteriormente. É pertinente frisar que a pesquisa
participante permite, como metodologia a ser seguida, flexibilidade, como expôs
Oliveira (2006), ao considerar que o pesquisador pode se centrar mais em uma
destas etapas (as quatros etapas da pesquisa participantes) que nas outras, não
sendo necessário seguir uma ordem linear dessas etapas.
3.2 LOCAL
A pesquisa foi organizada no âmbito do Laboratório de Relações
Interpessoais e Saúde da UNIR4 e realizada no ano de 2013-2014, em um Centro de
Atenção Psicossocial tipo II, CAPs II, do município de Porto Velho (Rondônia,
Brasil). A unidade de saúde oferece atendimento multidisciplinar e humanizado aos
usuários com transtornos mentais, psicoses e neuroses graves (BRASIL, 2013d). A
equipe do CAPs II era composta durante o período da pesquisa por seis médicos,
seis psicólogos, cinco enfermeiros, quatro assistentes sociais, três farmacêuticas,
uma fisioterapeuta e uma terapeuta ocupacional.
3.3 PARTICIPANTES
(1º) O pesquisador principal tem formação em Bacharelado em Enfermagem
(enfermeiro) e especialização em Gestão de Pessoas, com experiência em
elaboração de protocolos de saúde em instituição hospitalar. Cumpriu com a função
4
O Laboratório de Relações Interpessoais e Saúde - LARIS está vinculado ao Departamento de
Psicologia - DEPSI e ao Núcleo de Saúde - NUSAU da Universidade Federal de Rondônia - UNIR,
tendo por finalidade desenvolver atividades de ensino, pesquisa e extensão no campo das relações
interpessoais. A partir de uma perspectiva biopsicossocial, as atividades do LARIS visam contribuir
com: (1) as investigações sobre adaptação social e saúde; (2) a promoção da saúde e da qualidade
de vida junto à comunidade; e (3) a formação do psicólogo e demais profissionais da saúde na
promoção da saúde coletiva com técnicas e abordagens interpessoais. O grupo é coordenado pelo
Professor Fabio Biasotto Feitosa, possuído uma página na internet: < http://www.laris.unir.br/>.
49
de construir o protocolo pautado na revisão da literatura, nas sugestões dos
profissionais de saúde e em sua experiência.
(2º) O pesquisador secundário tem formação em Psicologia e experiência em
orientação de projetos de pesquisa no tema da depressão. Teve a responsabilidade
de avaliar e reformular o material produzido seguindo diretrizes metodológicas da
pesquisa participante.
(3º) Profissionais da saúde que compõem a equipe interdisciplinar do CAPs II,
que desejaram participar da pesquisa, sendo 03 psicólogas, 01 enfermeiro e 01
assistente social. Contribuíram como juízes avaliando e aprimorando o protocolo
elaborado mediante sugestões, críticas e novas ideias.
3.4 PROCEDIMENTOS DA COLETA DE DADOS
A coleta de dados somente iniciou após obtenção de parecer favorável pelo
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Rondônia,
ocorrendo no mês de março a outubro de 2014 (ver p. 91-93).
3.4.1 Primeira fase da pesquisa participante: construção do protocolo de
diagnóstico da depressão – PDDA e seu manual
Para a construção do protocolo foi usado como referencial teórico as
descrições clínicas e diretrizes diagnósticas da Classificação dos Transtornos
Mentais e de Comportamento da CID-10 (OMS, 1993). O pesquisador principal
analisou a CID-10 fazendo uma leitura flutuante5 para entender as especificidades
dos transtornos depressivos descritos na CID-10. Após essa leitura, foram fichados
os pontos chave dos diferentes tipos de depressão, de forma a transformá-los em
itens que facilitassem o diagnóstico da depressão pelos profissionais da saúde.
Recorrendo à literatura, inspirou-se no protocolo da prefeitura de Santa Catarina
(BRASIL, 2010b) (apenas no sentido de que este protocolo teve a iniciativa em nível
municipal de subsidiar os diagnósticos dos transtornos mentais, mesmo que de
forma breve e resumida, sendo apenas um estopim para ideia de se construir um
5
Leitura flutuante é uma das fases da análise do conteúdo. Nela ocorre o contato com o documento a
ser analisado, e é possível conhecer o contexto, deixar fluir as impressões e orientações (CAMPOS,
2004). Nesse sentido foi realizada a leitura flutuante com o objetivo de encontrar os indícios
essenciais para o diagnóstico da depressão.
50
protocolo de diagnóstico para depressão, como foi proposto na presente pesquisa) e
foram seguidos, de forma estrutural, os seis passos descritos, a seguir, na
elaboração de protocolos sugeridos pelo Grupo Hospitalar Conceição (2008) para
organizar as informações dos fichamentos no formato padrão de um protocolo de
saúde: 1) Escolher o título ou tema; 2) Avaliar a magnitude (o quanto frequente é a
condição), transcendência (gravidade do problema) e vulnerabilidade (o quanto é
efetivo o tratamento); 3) Relatar as evidências e suas fontes bibliográficas
pesquisadas; 4) Informar sobre os níveis de evidência encontrados; 5) Organizar o
trabalho em um modelo de formulação; 6) Enumerar as referências bibliográficas
consultadas.
Atendendo ao primeiro passo, foi definido o título do protocolo de saúde:
“Protocolo de Diagnóstico da Depressão em Adultos – PDDA”. No segundo
passo, foram definidos: (1) a magnitude da depressão, que se refere à descrição da
prevalência e incidência (a qual pode ser consultada no Manual do Protocolo de
Diagnóstico da Depressão em Adultos, p. 55-63); (2) a transcendência da
depressão, que se refere à sua gravidade caso não seja diagnosticada e tratada, ou
seja, o risco de suicídio; e (3) a vulnerabilidade da depressão em relação ao
tratamento foi um item desconsiderado pelo fato do instrumento objetivar apenas o
diagnóstico da depressão. No terceiro passo, foi eleita apenas a CID-10 como
referência para se padronizar os critérios de diagnóstico para depressão, por ser
bastante abrangente e amplamente utilizada no Brasil. O quarto passo foi
contemplado no terceiro, não sendo feito de maneira independente porque a CID-10
é um consenso de pesquisas já validadas. No quinto passo, o pesquisador
organizou o protocolo em quadros por ser mais estético. No sexto passo, foi apenas
citada a referência da CID-10.
Para elaboração do manual do protocolo de diagnóstico da depressão foi
necessário recorrer à revisão de literatura não sistemática na base de dados Portal
Periódicos CAPES/MEC6, que abrange materiais científicos de diversas áreas do
conhecimento, incluído as ciências médicas. Nesta foram utilizadas palavras-chave
como: “depression” e “prevalence”. Foram escolhidos artigos de pesquisas
6
O Portal de Periódicos, da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes),
é uma biblioteca virtual que reúne e disponibiliza a instituições de ensino e pesquisa no Brasil as
pesquisas mais relevantes em âmbito internacional. Este conta com um acervo de mais de 37 mil
títulos com texto completo, 126 bases referenciais, 11 bases dedicadas exclusivamente a patentes,
além de livros, enciclopédias e obras de referência, normas técnicas, estatísticas e conteúdo
audiovisual. Para mais informações consultar: <http://www.periodicos.capes.gov.br/>.
51
internacionais que traziam prevalências das diversas depressões apresentadas no
protocolo de diagnóstico da depressão, e que eram artigos atuais (nos últimos 5
anos), entretanto também foram mantidos artigos clássicos por serem considerados
como importantes e confiáveis, artigos escritos em inglês e disponíveis na íntegra.
3.4.2 Segunda fase: reunião com a equipe de saúde mental e discussão dos
objetivos da presente pesquisa
Foram realizadas três reuniões com a equipe interdisciplinar de saúde
mental do CAPs II.
Na primeira reunião, o pesquisador principal apresentou a proposta de se
realizar um protocolo de diagnóstico para a depressão e a necessidade do apoio dos
profissionais de saúde do CAPs II, que contribuiriam com sua experiência
profissional, opiniões e expertises, na validação do PDDA como instrumento efetivo
de ser utilizado no serviço de saúde mental oferecido no CAPS II. Estiveram
presentes enfermeiros e psicólogos nesta reunião.
Na segunda reunião, o pesquisador principal explicou os objetivos propostos
no projeto de pesquisa, fez uma breve palestra sobre case management, trabalho
interdisciplinar e viabilidade de protocolos no serviço de saúde mental. Foram
respondidas indagações a respeito desses conteúdos apresentados, conforme a
solicitação dos membros presentes nessa reunião. Estiveram presentes psicólogos,
enfermeiros, farmacêuticos e assistente-sociais.
Na terceira reunião, foi discutido livremente a importância de criar protocolos
de saúde mental, sempre enfatizando o diagnóstico e tratamento da depressão,
como também as dificuldades e potencialidades de seu uso no serviço de saúde
mental. Estiveram presentes psicólogos, enfermeiros especialistas em saúde mental
e assistente-sociais. Esta entrevista foi gravada e durou aproximadamente uma hora
e meia.
52
3.4.3 Terceira fase da pesquisa participante: aplicação do questionário a
equipe de saúde mental para validação do protocolo diagnóstico da
depressão (ver p. 89)
O material assim produzido foi submetido, uma única vez (em razão da
disponibilidade), à avaliação dos profissionais de saúde participantes, cujas
sugestões de adequação foram atendidas. O material foi deixado dentro de um
envelope e entregue pessoalmente com orientações de que poderiam modificá-lo e
para responder às perguntas que avaliavam a adequação do protocolo: “Você pensa
que este protocolo de rastreamento rápido da depressão é operativo?” “Você usaria
este protocolo em seu serviço? Justifi ue.” “Quais sugestões de melhoramento você
adicionaria a este protocolo?” “O que você gostou neste protocolo?” “Quais
dificuldades você encontraria na aplicação deste protocolo?”.
Foi pedido que o retorno fosse dado no prazo de duas semanas. O
pesquisador principal procedeu a uma análise do conteúdo das respostas dos
participantes. O pesquisador secundário, por sua vez, avaliou o material produzido
gradativamente conforme a incorporação das sugestões recebidas dos profissionais
e de informações advindas das novas leituras e elaborações do pesquisador
principal.
53
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados são apresentados em duas seções, sendo que a primeira
caracteriza o Manual do Protocolo de Diagnóstico da Depressão em Adultos (PDDA)
elaborado nesta pesquisa; e a segunda apresenta a viabilidade deste protocolo na
concepção de uma equipe de saúde mental, como validação piloto do PDDA.
Na primeira seção, temos a Figura 1 (ver p. 54), com o Protocolo de
Diagnóstico da Depressão em Adultos (PDDA), produto desta pesquisa, que foi
elaborado pelos pesquisadores. Ainda nessa seção, com o intuito de esclarecer o
Protocolo de Diagnóstico da Depressão em Adultos (PDDA), que é apresentado na
Figura 1, é apresentado o Manual do Protocolo de Diagnóstico da Depressão em
Adultos (PDDA) (ver p. 55-63). Portanto, a linguagem utilizada é técnica, utilizandose da revisão de literatura não sistematizada, restringindo-se aos achados clínicos
epidemiológicos sobre a prevalência da depressão em população adulta.
Na segunda seção dessa dissertação, foi apresentada a Viabilidade do Uso
do PDDA pela equipe de saúde mental do CAPs II (ver p. 63), sendo uma validação
piloto do PDDA, com o propósito de se avaliar operatividade, aplicabilidade, pontos
fortes e fracos.
54
Figura 1 - Protocolo de Diagnóstico da Depressão em Adultos - PDDA
55
4.1 MANUAL DO PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO DA DEPRESSÃO EM
ADULTOS (PDDA)
A depressão se configura como a quinta causa de mortalidade em todo o
mundo, sendo sua incidência maior no sexo feminino (FÉLIX et al., 2013). É
caracterizada pela presença de tristeza, perda do interesse ou prazer, sentimento de
culpa ou falta de autoestima, insônia, inapetência, fadiga e falta de concentração.
Ela pode se tornar crônica ou ser recorrente, prejudicando o trabalho e a realização
das atividades diárias, podendo conduzir ao suicídio (WHO, 2014a).
A CID-10 define clinicamente a depressão como a dificuldade para
prosseguir com o trabalho e atividades sociais normais (OMS, 1993). A depressão é
classificada por sua gravidade em leve, moderada e grave, limitando-se a três
sintomas fundamentais e oito sintomas acessórios (QUADRO 1).
Quadro 1 – Sintomatologia depressiva
SINTOMAS FUNDAMENTAIS
SINTOMAS ACESSÓRIOS
1- Humor deprimido ou tristeza persistente;
1- Apetite diminuído;
2- Fatigabilidade aumentada ou perda de 2- Atividade diminuída;
energia física ou mental;
3- Autoestima e autoconfiança reduzidas;
3- Perda de interesse e prazer.
4- Concentração e atenção reduzidas;
5- Sentimentos de culpa e inutilidade;
6- Pensamentos de atos lesivos ou suicidas;
7- Sono perturbado;
8- Visões desoladas e pessimistas do futuro.
4.1.1 Critérios do diagnóstico da depressão em adultos
4.1.1.1 Depressão Leve (F32.0); Depressão Moderada (F32.1) e Depressão Grave
(F32.2)
A depressão leve é caracterizada pela presença de dois sintomas
fundamentais da depressão e mais dois sintomas acessórios. O indivíduo tem
alguma dificuldade em realizar suas tarefas diárias, mas não deixará de fazê-las
(OMS, 1993).
A depressão moderada é caracterizada pela presença de dois sintomas
fundamentais da depressão e pelo menos três ou quatro sintomas acessórios. O
56
indivíduo terá dificuldade considerável em continuar suas atividades diárias (OMS,
1993).
A depressão grave é caracterizada pela presença de três sintomas
fundamentais da depressão, mais pelo menos quatro dos sintomas acessórios. O
indivíduo não realizará suas atividades diárias (OMS, 1993).
O estudo de Glattacker, Heyduck e Meffert (2013), realizado na Alemanha,
identificaram que entre a amostra de 96 indivíduos (média etária 41,4 anos), sendo
74,0% do sexo feminino, 17,7% possuíam segundo a CID-10 depressão leve, 25,0%
depressão moderada e 2,1% depressão grave.
Além disso, Prukkanone et al., (2010), encontraram em seu estudo,
realizado na Tailândia, com amostra de 1.058 indivíduos depressivos (idade média
46 anos), usando os critérios da CID-10, os diagnósticos: depressão leve (5,8%),
depressão moderada (14,6%), depressão grave e depressão grave com sintomas
psicóticos (42,4%). Além disso, Bharadwaj et al. (2012), em seu estudo realizado no
Norte da Índia, demonstraram que em uma população de 561 indivíduos (idade
etária 36,2 anos) 21% possuíam depressão grave, usando os critérios da CID-10.
4.1.1.2 Depressão Grave com Sintomas Psicóticos (F32.3)
Na depressão grave com sintomas psicóticos se desenvolve delírios e
alucinações. O paciente apresenta insônia ou hipersonia diurna, astenia,
fatigabilidade, anorexia e diminuição da libido (BRAVO et al., 2013). Para esse
diagnóstico é necessária a presença do diagnóstico de depressão grave mais a
presença de delírios, alucinações ou estupor depressivo.
De acordo com o estudo de Bharadwaj et al., (2012), 31% de sua amostra
tinha depressão grave com sintomas psicóticos.
O estudo dinamarquês de Østergaard et al. (2011) incluiu 29.254 indivíduos
com diagnóstico de depressão grave ou recorrente (F32.2, F32.3, F33.2 e F33.3).
Destes, 9.768 pacientes (33%) tinham depressão grave com sintomas psicóticos ou
depressão recorrente grave com sintomas psicóticos; e 19.576 pacientes (67%)
tinham diagnóstico de depressão grave ou depressão recorrente grave.
57
4.1.1.3 Outros Episódios Depressivos (F32.8)
Depressão que não seja classificada como depressão leve, depressão
moderada ou depressão grave ou depressão grave com sintomas psicóticos. O
paciente apresenta sintomas depressivos com sintomas não diagnosticados, como
preocupação e angústia ou/e sintomas depressivos somáticos não decorrentes de
causas orgânicas (OMS, 1993).
Kleine-Budde et al. (2013) puderam demonstrar em seu estudo alemão com
uma amostra de 117.220 mulheres da zona rural (64,5 anos) que, para a categoria
denominada para o “outros diagnósticos depressivos” (F32.8, F32.9, F33.8 e F33.9),
80% delas tinham alguns destes diagnósticos mencionados como “outros
diagnósticos depressivos”.
4.1.1.4 Depressão Atípica (F32.9)
Depressão com dificuldade de ser especificada. Os sintomas podem ser
especificados pelo apetite e sono aumentados, ganho de peso, manter reatividade
de humor a situações agradáveis. Achados de Glattacker, Heyduck e Meffert (2013)
mostraram que 1% dos indivíduos tinha depressão atípica.
4.1.1.5 Depressão Secundária (F06.32)
A depressão secundária é caracterizada por uma alteração no humor ou
afeto ocasionado por alguma alteração orgânica no cérebro ou física, cuja presença
deve ser demonstrada por exames físico e/ou laboratoriais (OMS, 1993). Para
Kalinin e Polyanskiy (2009), 25,7% de 66 indivíduos epiléticos (idade média 32,8
anos) tinham depressão secundária.
4.1.1.6 Depressão Bipolar (F31. 3 A F31. 6)
Para Lafer e Soares (2005), a depressão bipolar é caracterizada por
episódios depressivos que incidem em portadores do transtorno bipolar. Na fase
depressiva é caracterizada pela tristeza patológica, perda de interesse e capacidade
de obter prazer. O paciente pode referir desesperança, vazio interno, disforia,
58
ansiedade e angústia intensa. O pensamento é lento, monótono e diminuído, com
ideias pessimistas e desagradáveis (BRAVO et al., 2013).
Undurraga et al., (2012), evidenciou que entre 290 indivíduos com
depressão bipolar, houve prevalência em mulheres (51,7%), 70,7% tinham o
diagnóstico de transtorno bipolar tipo 1, e 29,3% o diagnóstico de transtorno bipolar
tipo 2. E Bharadwaj et al., (2012) demonstrou que 81% da amostra de seu estudo
tinha o diagnóstico de depressão bipolar.
4.1.1.7 Depressão Pós-Parto (F53.0)
A
depressão
pós-parto
provoca
alterações
emocionais,
cognitivas,
comportamentais e físicas, iniciando-se de maneira insidiosa, estendendo-se após o
parto (FÉLIX et al., 2013), com manifestações significativas que interferem na
qualidade de vida do biônimo mãe-filho. A depressão pós-parto está presente em
15% das puérperas (MENEZES, 2012), e Félix et al., (2013) citou que a prevalência
seria entre 10 a 42%. Em populações de baixa renda essa prevalência chega a 25%
(MENEZES, 2012). Os sintomas, geralmente, são direcionados ao recém-nascido
como: irritabilidade, transferência de responsabilidade, negligência em cuidar,
agressão, falta de estímulo para amamentar. A puérpera também pode apresentar o
desinteresse sexual; e fatores como frustrações em relação às expectativas
desejadas na maternidade, conflitos conjugais, baixas condições socioeconômicas e
falta de apoio social agravam o seu quadro depressivo (FÉLIX et al., 2013).
4.1.1.8 Depressão Recorrente Leve (F33.0)
A depressão recorrente leve é caracterizada por diagnóstico anterior de
depressão leve, mais pelo menos dois episódios depressivos (com sintomas
fundamentais ou acessórios) de duração de no mínimo duas semanas e separados
por vários meses. Ainda segundo Glattacker, Heyduck e Meffert (2013), em seu
estudo, 4,2% de sua amostra tiveram o diagnóstico de depressão recorrente.
59
4.1.1.9 Depressão Recorrente Moderada (F33.1)
A depressão recorrente moderada é caracterizada pelo diagnóstico de
depressão moderada, mais pelo menos dois episódios depressivos (com sintomas
fundamentais ou acessórios) de duração de no mínimo duas semanas e separados
por vários meses. A depressão recorrente moderada, segundo Lewis et al., (2010),
esteve presente em 69,3% das mulheres de uma população de 1.346 casos de
indivíduos com depressão recorrente moderada, selecionados no Reino Unido de
1.636 casos de indivíduos depressivos.
Porém, Glattacker, Heyduck e Meffert (2013) identificaram que 37,5% de sua
amostra tinham depressão recorrente moderada.
4.1.1.10 Depressão Recorrente Grave (F33.2)
A depressão recorrente grave é caracterizada pelo diagnóstico anterior de
F33.3 Depressão Grave, mais pelo menos dois episódios depressivos (com
sintomas fundamentais ou acessórios) de duração de no mínimo duas semanas e
separados por vários meses sem perturbação significativa do humor. Glattacker,
Heyduck e Meffert (2013) identificaram que 1,0% de sua amostra obteve depressão
recorrente grave.
Kleine-Budde et al., (2013), também contribuíram ao apresentar em sua
pesquisa que 31,4% dos participantes tinham algum diagnóstico de depressão
recorrente, e 85,7% tinham outros tipos de depressão.
4.1.1.11 Depressão Recorrente Grave com Sintomas Psicóticos (F33.3)
A depressão recorrente grave com sintomas psicóticos é caracterizada pelo
diagnóstico de depressão grave, mais delírio, alucinações ou estupor depressivo
(sem diagnóstico de esquizofrenia). O paciente apresenta pelo menos dois episódios
depressivos (com sintomas fundamentais ou acessórios, incluídos delírios e
alucinações) de duração de no mínimo duas semanas e separados por vários meses
sem perturbação significativa do humor (OMS, 1993).
60
Čulav-Sumić e Jukić (2010), apresentaram em seu estudo, realizado na
Croácia de amostra de 150 mulheres (média etária 50,7 anos), que 33,3% tinham o
diagnóstico de depressão recorrente grave com sintomas psicóticos.
4.1.1.12 Transtorno Depressivo Recorrente, Atualmente em Remissão (F33.4)
O transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão é caracterizado
pela presença de algum tipo de depressão recorrente leve ou depressão recorrente
moderada ou depressão recorrente grave ou depressão recorrente grave com
sintomas psicóticos no passado, mais pelo menos dois episódios depressivos (com
sintomas fundamentais ou acessórios) de duração de no mínimo duas semanas e
separados por vários meses (OMS, 1993).
O estudo americano de Weck et al., (2013), encontrou 30% de indivíduos
com o diagnóstico de transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão,
entre a população de 180 pacientes (média etária 48,5 anos).
4.1.1.13 Outros Transtornos Depressivos (F33.8)
Outros transtornos depressivos é um diagnóstico caracterizado pela
presença de pelo menos dois episódios depressivos (com sintomas fundamentais ou
acessórios) de duração de no mínimo duas semanas e separados por vários meses,
e episódios depressivos que não sejam classificados como depressão recorrente
leve ou depressão recorrente moderada ou depressão recorrente grave. Sheldrick et
al., (2011), em um estudo de dissecção de cérebro de depressivos, encontraram 7
indivíduos com diagnóstico de depressão recorrente (F33.0) e outros transtornos
depressivos (33.8).
4.1.1.14 Transtorno Depressivo Recorrente, Atípico (F33.9)
Transtorno depressivo recorrente, atípico é caracterizado pela presença de
pelo menos dois episódios depressivos (com sintomas fundamentais ou acessórios)
de duração de no mínimo duas semanas e separados por vários meses. Estes
sintomas depressivos recorrentes podem ser marcados pelo apetite e sono
aumentados, ganho de peso e possuir reatividade de humor a situações agradáveis.
61
Almeida et al. (2011), em um estudo realizado na Austrália, encontraram em sua
amostra de 5.585 participantes (com 70 a 90 anos) o diagnóstico da CID-10 F33.0 e
F.33.9 em 8,7% dos participantes.
4.1.1.15 Ciclotimia (F34.0)
Para Akiskal (2001) a prevalência da ciclotimia na população geral é de 4 6%. A ciclotimia é formalmente classificada como um transtorno de humor, com uma
perturbação do humor flutuante, envolvendo numerosos períodos de sintomas
hipomaníacos e sintomas depressivos, e geralmente iniciados na adolescência ou
início da vida adulta. Os sintomas da ciclotimia precisam estar presentes por dois
anos e não ser secundários a outras condições médicas. Tais mudanças ocorrem
bruscamente em dias ou semanas acompanhadas de eventos sociais não
adaptáveis (extravagância financeira, promiscuidade etc.). Estimou-se que 14,5%
dos pacientes inicialmente diagnosticados com ciclotimia mais tarde poderiam ser
classificados com transtorno bipolar (PARKER; MCCRAW; FLETCHER, 2012).
4.1.1.16 Distimia (F34.1)
A distimia é uma forma crônica de depressão caracterizada por humor
deprimido na maioria dos dias do ano, com os sintomas que duram dois anos ou
mais. Pacientes com distimia tendem a ter um curso flutuante dos sintomas e tem,
frequentemente, um episódio de depressão maior. A distimia afeta aproximadamente
3% da população adulta; e tem uma prevalência de cerca de 36% dos pacientes
ambulatoriais. Pacientes distímicos apresentam neuroticismo, eventos estressantes
na vida, transtorno de ansiedade (pânico, fobias e agorafobia), risco de suicídio,
prejuízo funcional e história familiar de depressão maior (SANG et al., 2011).
4.1.1.17 Outros Transtornos Persistentes do Humor (Afetivos (F34.8); Transtorno
Persistente do Humor (Afetivo), Não Especificado (F34.9)
Outros transtornos persistentes
do humor
(afetivos)
são episódios
depressivos persistentes que não são suficientemente graves ou duradouros. Não
62
preenchem os critérios para ciclotimia (F 34.0), distimia (F 34.1), depressão leve
(F32.0) e moderada (F 32.1), com sintomas clinicamente significativos.
Transtorno persistente do humor (afetivo), não especificado são episódios
depressivos
persistentes
por
longos
anos,
que
não
se
enquadram
em
ciclotimia(F34.0), distimia (F34.1) e outros transtornos persistentes do humor(F34.8).
Fiest et al., (2014), em um estudo de revisão de literatura com intuito de
validar o diagnóstico da depressão da CID-10, percebeu nos 36 artigos identificados
a sensibilidade de 35,6% e especificidade de 99,4% na identificação do F34.8
Outros transtornos persistentes do humor (afetivos) e do F34.9 Transtorno
persistente do humor (afetivo), não especificado.
4.1.1.18 Episódio Afetivo Misto (F38.00); Transtorno Depressivo Breve Recorrente
(F38.10); Outros Transtornos Especificados do Humor (F38.8); Transtorno
do Humor (Afetivo), Não Especificado (F39)
Episódio afetivo misto é caracterizado como um episódio afetivo que dura
pelo menos duas semanas, caracterizado tanto por uma mistura quanto por uma
alternância rápida (usualmente em poucas horas) de sintomas hipomaníacos,
maníacos e depressivos (OMS, 1993).
Transtorno depressivo breve recorrente é caracterizado pela sua ocorrência,
aproximadamente, uma vez por mês (ao contrário da distimia, o paciente não fica
deprimido a maior parte do tempo), durante o último ano. Os episódios depressivos
individuais têm todos menos de duas semanas de duração (2-3 dias, com
recuperação completa) (OMS, 1993).
Outros transtornos especificados do humor é uma classificação para os
transtornos afetivos que não se classificam nos critérios para quaisquer outras
categorias depressivas (seja residual do transtorno bipolar e os mencionados aqui
nesta subseção) (OMS, 1993).
Transtorno do humor (afetivo), não especificado deve ser usado apenas
quando somente nenhum outro critério anterior (F38.00 episódio afetivo misto; F38.
10 transtorno depressivo breve recorrente; F38.8 outros transtornos especificados
do humor) é preenchido.
Prukkanone et al. (2010), valida os achados anteriores, ao demonstrarem
em um estudo de amostra de 1.058 indivíduos depressivos que 3,1% deles tinham
63
algum diagnóstico (F38.00 episódio afetivo misto; F38.10 transtorno depressivo
breve recorrente; e F38.8 outros transtornos especificados do humor).
4.2 VIABILIDADE DO USO DE PROTOCOLO PELA EQUIPE DE SAÚDE MENTAL
Para a validação do protocolo de Diagnóstico da Depressão em Adultos
(PDDA), este foi submetido à avaliação dos profissionais de saúde mental
envolvidos na presente pesquisa, conforme representado no quadro abaixo. Os
quais responderam às seguintes questões (o questionário pode ser consultado na p.
89): “Você pensa que este protocolo de rastreamento rápido da depressão é
operativo?” “Você usaria este protocolo em seu serviço? Justifi ue.” “Quais
sugestões de melhoramento você adicionaria a este protocolo?” “O que você gostou
neste protocolo?” “Quais dificuldades você encontraria na aplicação deste
protocolo?”.
Quadro 2 – Atribuições positivas e negativas ao potencial de uso do protocolo de
diagnóstico (5 profissionais de saúde mental)
Atribuições Positivas
Atribuições Negativas
Sim, operativo (25)
Não operativo (5)
“Sim. É operativo” (assist.).
“Pode se chegar ao diagnóstico mais rápido e
OPERATIVIDADE preciso” (enf.).
“Or anizado e coerente” (psi. 1).
“Verificar e identificar a CID-10” (psi. 2).
“Detalhamento na classificação de cada
transtorno depressivo” (psi.3).
USARIA EM
SERVIÇO
SUGESTÕES
“Utilizar palavras-chaves” (psi.
1).
“Su meter
o
protocolo
a
apreciação da classe médica e
psiquiátrica, a quem compete
diagnosticar
os
pacientes”
(psi.3).
“Sim. Eu usaria este protocolo no serviço”
(assist.).
“ ácil de ser aplicado” (enf.).
“Apoio ao diagnóstico da depressão” (psi. 1).
“É simples e prático, facilitando o serviço de
saúde mental” (psi. 2).
“ acilita a compreensão do significado de
cada código da CID-10, contribuindo em caso
de d vidas” (psi.3).
“Na visão do serviço social pelo o que
conheço na prática, o protocolo está om”
(assist.).
“Acrescentaria o histórico atual da doença” “ azer um protocolo mais
(enf.).
resumido para profissionais que
“Melhorar o layout do protocolo de tem a prática” (psi. 1).
diagnóstico da depressão” (psi. 1).
“Não tenho” (psi. 2).
“Sem su estão” (psi. 3).
64
PONTO FORTE
“É um bom roteiro de entrevista” (assist.).
“A facilidade de diagnosticar a depressão”
(enf.).
“Este protocolo resume todas as informações”
(psi.1).
“ acilitaria os atendimentos individuais ou em
rupo” (psi. 2).
“Na minha visão pessoal o protocolo está
ade uado” (psi. 3)
DIFICULDADE
“Não teria. A CID-10 nos oferece condição de
informar aos serviços (INSS, etc), se o
paciente tem direito a benefícios sociais”
(assist.).
“Não teria dificuldade” (enf.).
“Não teria” (psi. 1).
“Talvez nenhuma, pois, o protocolo é claro”
(psi. 2).
“Creio
que
as
dificuldades
estão
relacionadas
com
conhecimento
de
psicopatologia, e não em relação ao
protocolo” (psi.3).
“ alta de tempo” (Enf.).
“Este protocolo deve informar
com
mais
clareza
para
enfermagem
e
psicolo ia”
(assist.).
Legenda: Assist.: Assistente Social; Enf.: Enfermeiro; Psi.: Psicólogo
Foi possível perceber, pela análise do conteúdo das respostas dos
participantes, que o “Protocolo de diagnóstico da depressão em adultos –
PDDA” se mostrou adequado e viável para ser utilizado no serviço de saúde mental.
A sua operatividade e viabilidade foram confirmadas em 25 afirmações nas
respostas. Apenas em seis afirmações nas respostas, os profissionais da saúde
indicaram alguma desvantagem na utilização do PDDA (sendo que o psicólogo 1
opinou apenas em relação a operatividade e sugestões. O psicólogo 3 opinou
apenas na operatividade. O enfermeiro e assistente social opinaram apenas na
dificuldades). Em suma, o protocolo em questão tem o potencial de atender às
expectativas do serviço de saúde, por ter sido considerado operativo e viável por
uma equipe interdisciplinar de saúde mental.
Logo, é necessário discutir a pesquisa realizada, com bases nos resultados.
Sendo importante retomar as respostas dos 5 profissionais de saúde, presentes nas
5 categorias temáticas (operatividade, usaria em serviço, sugestões, ponto forte e
dificuldade), que na visão desses validam o uso do PDDA no serviço de saúde.
Considerando a categoria operatividade é evidente nas falas dos integrantes
da equipe de saúde mental participantes desta pesquisa (assiste social, enfermeiro e
psicólogos) que o Protocolo de Diagnóstico da Depressão em Adultos – PDDA é
operativo. A operatividade referiu-se a eficiência no processo de diagnosticar a
65
depressão no serviço de saúde. O que é nítido nas falas do assistente social,
enfermeiro e psicólogo 2 e 3:
“Sim. É operativo” (assist.).
“Pode se chegar ao diagnóstico mais rápido e preciso” (enf.).
“Verificar e identificar a CID-10” (psi. 2).
“Detalhamento na classificação de cada transtorno depressivo” (psi.3).
Trouxe também o conceito de organização na fala do psicólogo 1:
“Or anizado e coerente” (psi. 1).
Estas respostas reforçam a ideia de que o protocolo proposto é operativo
por ser padronizado, organizado e sistematizado, sendo um subsídio para facilitar o
trabalho em saúde mental. Para Werneck, Faria e Campos (2009), os protocolos são
viáveis para o desenvolvimento das ações de saúde e deve ser empregados como
critérios técnicos, científicos e políticos. Estes também proporcionam eficiência na
assistência à saúde e aumentam a acessibilidade ao serviço de saúde.
Dessa forma, o PDDA seria um instrumento que pode ser implementado no
SUS, devendo favorecer o acesso universal e equidade no atendimento ao usuário
com depressão. Isso ocorre por meio de um diagnóstico rápido e eficiente.
Consequentemente o PDDA atende os requisitos exigido na Lei Orgânica de Saúde
n. 8.080/1990 que enfatiza os princípios do SUS: a universalidade no acesso à
saúde, integralidade, descentralização, participação social e padrões de gestão do
sistema, para atenderem a necessidade do indivíduo (BRASIL, 1990a; SANTOS,
2009).
Além disso, no momento em que o usuário do SUS tem o diagnóstico da
depressão por meio do PDDA, ele precisará de um encaminhamento ao serviço de
saúde mental. Aqui é retomado o conceito de equidade, em que Figueiredo e Tonini
(2008) citam-na como garantia de ações, procedimentos ou qualquer serviço em
todos os níveis do SUS, conforme a complexidade exigida em cada situação a ser
analisada. Por outras palavras, os usuários com diagnósticos de depressão terão
direito prioritário de serem atendidos.
Em relação ao encaminhamento é coerente retomarmos ao modelo
gerencial case management, que é um método de gestão que orienta a equipe de
saúde na busca de qualidade na assistência de saúde, principalmente no tratamento
de usuários que necessitam de uma assistência de saúde específica e contínua por
um longo período, no caso a depressão (SILVEIRA et al., 2013). O case
66
management possibilita que os profissionais de saúde encaminhem os pacientes a
um atendimento adequado com um especialista clínico ou a uma referência de
tratamento, exemplo disso seriam os centros de atenção psicossocial (TOWNSEND,
2002).
Sendo operativo o PDDA humaniza o serviço por diminuir o tempo de espera
do usuário nas filas de atendimentos. Isso confirma o almejado pela política de
Humanização (PNH) que foi implementada no serviço de saúde com o intuito de
desfragmentar o serviço e torná-lo eficiente, diminuindo as longas filas de espera
(BRASIL, 2004a).
Deste modo, o PDDA pode oferecer uma importante vantagem para o
diagnóstico rápido da depressão conduzido por qualquer profissional de uma equipe
interdisciplinar de saúde mental, após treinamento para uso. O acesso do paciente
do SUS ao diagnóstico se torna, portanto, universal e, pela sua agilidade, mais
humanizado, o que colabora com os pressupostos da PNH.
Em relação à fala do psicólogo 3: “Su meter o protocolo a apreciação da
classe médica e psiquiátrica, a quem compete diagnosticar os pacientes”, ressaltase que o PDDA foi submetido à apreciação da classe médica, mas não houve
retorno dos mesmos. Aspectos que sugerem que os demais profissionais de saúde
não médicos desconhecem os âmbitos legais em relação ao diagnóstico de
doenças. Pela legislação brasileira vigente, é permitido aos profissionais não
médicos realizar diagnósticos clínicos quando amparados por protocolos do SUS
(BRASIL, 2013b).
É relevante considerar que nessa perspectiva, a interpretação que um
profissional da saúde faz sobre um evento interferirá na forma que ele lidará com
este evento. O filtro para processar as informações e experiências, codificá-las e
avaliá-las está baseado no sistema de crenças que se desenvolveu ao longo da
vida. Isso significa dizer que o entendimento e a significação do problema/evento
vão influenciar na forma de enfrentá-lo, nos sentimentos e emoções sentidas e nos
comportamentos, o que consequentemente vão interferir na avaliação cognitiva da
situação. Essa avaliação também é influenciada pelo contexto histórico e história de
vida do indivíduo (BARLETTA; GENNARI; CIPOLOTTI, 2011).
Em relação à categoria usaria em serviço ficou subtendido nas falas dos
profissionais a finalidade do PDDA (viabilidade, aplicabilidade e praticabilidade na
utilização no serviço, subsídio para o diagnóstico da depressão fundamentado na
67
CID-10) da utilização do PDDA. Percebe-se que o PDDA é viável, aplicável e prático
de uso no serviço de saúde mental nas seguintes falas:
“ ácil de ser aplicado” (enf.).
“Sim. Eu usaria este protocolo no serviço” (assist.).
“Apoio ao diagnóstico da depressão” (psi. 1).
“É simples e prático, facilitando o serviço de saúde mental” (psi. 2).
“ acilita a compreensão do significado de cada código da CID-10,
contribuindo em caso de d vidas” (psi.3).
O PDDA é um protocolo clínico, e conforme a revisão de literatura protocolos
clínicos tem a finalidade de padronizar as ações em saúde com embasamentos
científicos consistentes e atualizados (SCHNEID et al., 2003). Rodrigues,
Nascimento e Araujo (2011) colaboram enfatizar que os protocolos de saúde
organizam a assistência de saúde por se estabelecer condutas e procedimentos que
aperfeiçoam o processo de trabalho, beneficiando a gestão, profissionais e
pacientes. O PDDA beneficia os profissionais por facilitar identificação da depressão
sem ter que recorrer a CID-10.
Essa categoria retoma também o serviço de saúde mental, particularmente,
o centro de atenção psicossocial, pois é nele que o PDDA foi avaliado por estes
profissionais. Pinto et al. (2011), enfatiza que os CAPs foram criados para promover
um tratamento integral e humanizado. E o melhor modelo a ser trabalhado nos CAPs
seria o modelo biopsicossocioespiritual por conceber o ser humano como um ser
integral
que
possui
dimensões
físicas,
psicológicas,
sociais
e
espirituais
(BREDEMEIER, 2005). Este modelo alude à atenção integral de saúde, em que a
integralidade pode ser construída pela aplicação de protocolo de diagnóstico e de
identificação de situação de risco para saúde (GOMES; PINHEIRO, 2005).
Assim, o foco do PDDA prioriza a interdisciplinaridade em saúde mental,
pois seu uso é feito por todos profissionais de saúde. Contribuindo para que seja
viabilizada a troca de conhecimento, assistência integral com qualidade e eficiência
(RODRIGUES; NASCIMENTO; ARAÚJO, 2011). Também em sua elaboração o
PDDA manteve o foco interdisciplinar porque ao ser consultado diversos
profissionais de saúde mental, foi realizado o compartilhamento e trocas entre as
especialidade de saúde, onde todos saíram enriquecidos (COSTA, 2007), e foi
produzido um protocolo de diagnóstico da depressão com sugestões desta equipe.
Protocolos de saúde organizam o processo de trabalho em saúde baseado na
68
interdisciplinaridade (RODRIGUES; NASCIMENTO; ARAUJO, 2011). Além disso, o
case management é operacionalizado pelo trabalho interdisciplinar (FLETCHER;
SHERRILYN, 1999). E é visto na saúde mental como uma metodologia efetiva para
garantir a continuidade do tratamento para pacientes com transtornos mentais
graves (SILVEIRA et al., 2013) incluindo a depressão.
O uso do PDDA deve ser pautado no trabalho em equipe e na
interdisciplinaridade
em
saúde
mental,
pois
acreditamos
que
apenas
o
compartilhamento das ações em saúde pode trazer a reabilitação do transtorno
mental, em particular, a depressão, pois nenhuma profissão ou ciência é capaz de
compreender sozinha (como também uma única teoria) a complexidade do ser
humano, muito menos a saúde mental.
Os protocolos de saúde uma vez baseados em evidências científicas,
podem guiar o diagnóstico sistematizado da depressão. Foi notório as falas do
psicólogo 1 e 3, por demonstrarem a importância do PDDA no diagnóstico da
depressão: “Apoio ao diagnóstico da depressão” (psi. 1); “Facilita a compreensão do
significado de cada código da CID-10, contribuindo em caso de d vidas” (psi.3).
Isso sugere que por a depressão ser multicasual (DUBOVSKY; DAVIES;
DUBOVSKY, 2006; FEITOSA et al., 2009; FEITOSA, 2014; LUCAS, 2003; POWELL,
2008; SOARES, 2010), gera dúvida, insegurança e conflitos ideológicos por esses
profissionais durante o diagnóstico. Ao ser sistematizado os conceitos validados em
consenso científico da CID-10 no PDDA, contribuímos de forma a minimizar esse
conflitos e insegurança.
O PDDA configura um processo de diagnóstico mais democrático, uma vez
que em tese, qualquer profissional da saúde, com o devido treinamento, poderá
utilizá-lo. O mesmo não se dá com a CID-10 em sua versão original para o
diagnóstico da depressão, que é de difícil manejo. Os testes psicológicos para o
diagnóstico da depressão, por sua vez, além de não contemplarem as amplas
especificidades de diagnóstico da CID-10, têm, no Brasil, a sua venda restrita a
psicólogos.
Para a categoria sugestões não foi atendida a sugestão de melhoria do
enfermeiro, que achou pertinente a necessidade de acrescentar o histórico atual da
doença, porque o PDDA foca-se na depressão, e é mais relevante citar os
especificadores destes diagnósticos, como foi considerado no PDDA, citando a
sintomatologia depressiva, com sintomas fundamentais e acessórios.
69
Em consideração a sugestão do psicólogo 1: “ azer um protocolo mais
resumido para os profissionais que tem a prática”, também foi desconsiderada pelos
pesquisadores principais por ser julgado como algo que iria dificultar o diagnóstico
da depressão, pois PDDA já é uma síntese da CID-10. E se isso fosse considerado,
poderia prejudicar a facilidade de diagnosticar presente no PDDA.
Atendemos a sugestão do psicólogo 1 em relação a sua sugestão: “melhorar
o layout do protocolo de diagnóstico da depressão”, pois o PDDA foi submetido a um
profissional de informática que utilizou o Corel Draw para fazer o protótipo proposto
nesta dissertação. Melhorando, dessa forma o layout.
Em relação à categoria Pontos fortes chama atenção a fala do psicólogo 2,
que acredita que o PDDA “facilitaria os atendimentos individuais ou em rupo” (psi.
2). Essa fala marca por deixar explícito o conceito de case management que permite
o trabalho com grupos ou indivíduos da mesma patologia, em nosso caso a
depressão. Nesse método, que é operacionalizado por protocolos, é possível que o
profissional de saúde, por meio da interdisciplinaridade e trabalho colaborativo,
planeje, avalie, implemente, coordene, monitore e avalie a assistência de saúde
prestada (ROGGENKAMP; WHITE; BAZZOLI, 2005).
O Case management também permite a designação de um profissional de
saúde ou uma equipe de saúde para se responsabilizar pelos os cuidados de saúde
(GONZALES et al., 2003) ao usuário depressivo. Este modelo gerencial proporciona,
juntamente com o PDDA, a necessidade de a equipe de saúde mental assumir a
responsabilidade pelo usuário do CAPs com depressão, garantido seu diagnóstico e
tratamento. Fatos que colaboram com a implementação do projeto terapêutico
singular aos usuários com depressão (PINTO et al., 2011; BRASIL, 2007).
Para a categoria Dificuldades é importante explorar a fala do enfermeiro que
relatou como motivo para não implementar o PDDA em seu serviço a “falta de
tempo”. Esta resposta chama a atenção, pois como foi demonstrado na revisão de
literatura o enfermeiro tem um papel crucial na saúde mental, por ter um formação
que concebe o usuário de como um todo, sem focar em uma parte. E também por o
enfermeiro conduzir a equipe interdisciplinar de saúde na comunicação com o
usuário, pois o enfermeiro é o único profissional de saúde que passa maior tempo
com o paciente (BRASIL, 1986, 1987; BRASIL, 2001b). Assim, se o enfermeiro não
tem tempo para implementar o PDDA, isso pode sugerir que este profissional não
70
está contribuindo com sua formação e experiência na mudanças no processo
organizacional em seu ambiente de trabalho.
Entretanto a queixa de falta de tempo entre os enfermeiros não é um achado
novo na presente pesquisa, tendo sido relatada em várias pesquisas qualitativas em
enfermagem. Pois é comum os enfermeiros atribuírem à falta de tempo, devido as
suas inúmeras responsabilidades, competências, atribuições pela assistência aos
pacientes e por déficit na equipe de enfermagem, em relação ao dimensionamento
do profissional de enfermagem por paciente ou usuário do serviço de saúde
(PONTES; LEITÃO; RAMOS, 2008). Como também pela dupla jornada de trabalho.
A fala do assistente social sugere que este profissional compreende que o
PDDA seria de uso apenas pelos enfermeiros e psicólogos: “Este protocolo deve
informar com mais clareza para enfermagem e psicolo ia”
Esta compreensão não é sustentada neste trabalho, que com base nos
conceitos da interdisciplinaridade não limitará a utilização do PDDA a uma classe ou
algumas classes profissionais. O PDDA tem objetivo de ser utilizado por todos os
profissionais de saúde que se sentirem aptos para operacionalizá-lo. Claro que para
seu manuseio é necessário que o profissional antes leia o Manual do protocolo de
Diagnóstico da Depressão em Adultos (PDDA) e se familiarize com o conteúdo do
protocolo. Sem dúvida, para o sucesso e eficiência de qualquer protocolo de saúde é
necessário aprimoramento profissional e treinamento, como explicita Werneck, Faria
e Campos (2009).
71
5 CONCLUSÕES
A presente pesquisa contribuiu no sentido de elaborar e apresentar um
protocolo para o diagnóstico da depressão válido para ser incluído em futuras
pesquisas desenhadas para demonstrar o seu efeito facilitador no trabalho do
profissional da saúde. O resultado, contudo, foi obtido enfrentando algumas
dificuldades
que
merecem
destaque.
Dentre
as
dificuldades
operacionais
encontradas na realização da pesquisa, vale mencionar as crenças distorcidas em
relação aos protocolos de saúde, visto que alguns profissionais acreditavam que
eles poderiam prejudicar o serviço de saúde mental. Alegavam que os protocolos
não priorizam a subjetividade do paciente em sofrimento psíquico. Outra dificuldade
foi em relação ao diagnóstico da depressão, uma vez que muitos profissionais de
saúde relataram não ser da competência deles participar em tal identificação,
delegando a função apenas ao médico. Portanto, nesse contexto da pesquisa, não
foi possível mobilizar um número maior de profissionais envolvidos na elaboração do
protocolo de diagnóstico.
A presente pesquisa teve influência da experiência adquirida na graduação
em enfermagem, por priorizar o trabalho em equipe, gestão em saúde e uma sólida
formação biológica. Na enfermagem, em sua cultura organizacional, há forte ênfase
na forma, padronização e rigor técnico na execução das técnicas de enfermagem e
sua assistência. É inegável que isso tenha de alguma forma motivado ou até mesmo
subsidiado a proposta de elaborar um protocolo para o diagnóstico da depressão em
adulto (foram excluídos crianças e adolescentes porque a minha formação em
pediatria é genérica e organismo infantil é permeado por transformações e estrutura
diferente do adulto). Além disso, foi almejado trazer a padronização dos
procedimentos de saúde mental, em particular a depressão, com ênfase na forma de
diagnosticar este transtorno, de maneira que o diagnóstico seja acessível e que
atendesse os princípios do SUS de equidade e universalidade.
Dessa forma é necessário voltar à pergunta inicial que norteou a presente
pesquisa: “Para a construção do Protocolo de Diagnóstico da Depressão em Adultos
(PDDA) poderiam ser seguidas as diretrizes do manual para elaboração de
protocolos clínicos do Grupo Hospitalar Conceição (2008) do Rio Grande do Sul?”.
Pela exposição dos nossos argumentos e produto final de nossa pesquisa, o PDDA,
pode dizer que as diretrizes do Grupo Hospitalar Conceição (2008), por meio da
72
pesquisa participante, foram um método eficaz na construção deste protocolo, sendo
útil na produção de tecnologia leve-dura em saúde.
Retomando ao objetivo geral da pesquisa que foi: “Ela orar um protocolo
para o diagnóstico da depressão”, concluímos que conseguimos elaborar um
protocolo para depressão, o qual denominamos de PDDA.
Portanto, o PDDA mostrou ser um instrumento que poderá contribuir com a
saúde pública por facilitar o diagnóstico por meio de uma tecnologia leve-dura, de
baixo custo, operativa e de fácil uso (desde que capacitado para sua aplicação). Em
especial o PDDA contribui para a psicologia por permitir que o diagnóstico da
depressão seja realizado por psicólogos, fundamentado em uma evidência
internacional (a CID-10), sem ser exclusivamente baseado em teorias psicológicas.
Em síntese, o PDDA é viável e operativo para ser utilizado no serviço de
saúde mental. E que este atende as principais transformações da saúde atuais e
pode ser operacionalizado pelo case management condizente com o trabalho
interdisciplinar em saúde mental; permitido o diagnóstico rápido e eficiente da
depressão.
O case management é a metodologia que deve ser implementada durante a
operacionalização do PDDA no serviço de saúde mental, pois é por meio dessa
metodologia que respaldamos o trabalho em equipe, o encaminhamento e a
utilização de protocolo.
Logo o PDDA é viável por ser operativo ao ter elementos que fornecem
suporte ao diagnóstico da depressão. A ausência deste protocolo no serviço de
saúde pode prejudicar o atendimento aos usuários depressivos, visto que o usuário
tem um diagnóstico rápido e efetivo.
O PDDA não conseguiu atender todos os requisitos do modelo
biopsicossocioespiritual, e permanece focado no modelo biopsicossocial, com
ênfase em aspectos biológicos e psicológicos, pois a CID-10 enaltece mais essas
dimensões que a sociais e espirituais. Fato que se precisa considerar em novas
adaptações, que surgirem nas futuras versões desse instrumento, mediante
pesquisas, de forma que se incluam as outras dimensões de compreensão e
manifestação da depressão.
Enfim, o PDDA é um protocolo que se mostrou viável de ser utilizado pelo
julgamento de uma equipe de saúde mental de um CAPs II, composta pelos
profissionais de saúde participantes da presente pesquisa. Houve 25 afirmações
73
positivas em relação a unidades temáticas: operatividade, usaria em serviço,
sugestões, ponto forte e dificuldades. Todas estas configuram a viabilidade e
eficiência deste protocolo quando usado no serviço de saúde mental oferecido pelo
CAPs.
Além disso, o Manual do Protocolo de Diagnóstico da Depressão em Adultos
foi viável por trazer a prevalência dos diversos tipos de depressão apresentado no
PDDA.
Ressaltamos ainda que a depressão, ou melhor, as depressões não podem
ser baseadas apenas em um instrumento de diagnóstico, e ser restrita ao protocolo.
É necessário se considerar a experiência profissional, o olhar clínico e exame físico.
E que o PDDA precisa ser revisado periodicamente para que possa se mostrar
sempre eficaz e válido.
Contudo, futuros estudos são necessários para a obtenção de dados mais
precisos de validação, checando a extensão de sua eficácia e operatividade no
diagnóstico da depressão. Futuras pesquisas, focando a implementação do uso de
protocolos para diagnóstico, deveriam contemplar discussões sobre o papel dos
profissionais da saúde na condução de um PTS, bem como a importância do uso de
protocolos de diagnóstico, considerando as dificuldades operacionais enfrentadas na
realização da presente pesquisa.
E em cada palavra ou cada etapa desta pesquisa lembrava sempre de
Arthur Schopenhauer, na frase que marca o início (e marcará agora o término) desta
dissertação: “A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que
ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê”. Todos tem uma forma de
conceber a depressão, mas ninguém pensou em uma forma de diagnosticá-la
sistemática e esquematizadamente dentro de um método de manejo de casos
permeado pela filosofia do SUS em geral e do CAPS em particular, com o intuito de
possibilitar a universalidade e equidade no atendimento de pessoas com esse
transtorno mental. Acredito que o PDDA pode assumir essa responsabilidade!
74
REFERÊNCIAS
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WONG, Ma-Li. Biologia da depressão. Porto Alegre: Artmed, 2007, p. 403.
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87
APÊNDICES
APÊNDICE
88
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA
EQUIPE DO CAPS II
Eu ___________________________________, R.G________________ declaro estar
ciente da minha participação no projeto de pesquisa coordenado pelo mestrando Fagner Alfredo
Ardisson Cirino Campos e Dr. Fábio Biassoto Feitosa, desenvolvido pela Universidade Federal de
Rondônia, intitulado: Elaboração e implementação de um protocolo interdisciplinar de diagnóstico e
tratamento da depressão em um CAPs II do município de Porto Velho. O presente trabalho tem por
objetivo: Elaborar um protocolo clínico de diagnóstico de depressão para o serviço público em saúde
mental. Benefícios: Proporcionar a elaboração e implementação de um protocolo para tratamento
interdisciplinar da depressão. Estou informado que os instrumentos de intervenção e registro
utilizados para este estudo incluem: Diário de campo, Escala de Avaliação da Satisfação da Equipe
em Serviços de Saúde Mental (SATIS-BR), Questionário Para Membros da Equipe de Saúde do
CAPS II e entrevistas que poderão ser gravadas individualmente ou em grupo. É me dada à liberdade
de recusar-me a continuar ou de retirar meu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem
penalização alguma. A qualquer momento posso buscar, junto aos pesquisadores do projeto,
esclarecimentos de qualquer natureza, inclusive os relativos à metodologia de trabalho. O
desconforto desse trabalho ocorre no fato de poder gerar estresse nos participantes. Os responsáveis
pela pesquisa garantem o sigilo que assegure a privacidade quanto aos dados confidenciais
envolvidos na pesquisa. Finalmente, declaro ter ciência de que as atividades são sempre registradas,
podendo ser usadas para fins científicos, como publicações e participações em congressos, nos
limites da ética e do proceder científico íntegro e idôneo – e de que a minha participação nesse
projeto não pode me gerar riscos ou prejuízos a saúde. Além disso, minha participação é isenta de
qualquer ônus financeiro, ou indenizações por parte dos pesquisadores, pois a pesquisa não gera
nenhum risco a integridade física ou emocional humana. Os pesquisadores responsabilizam-se por
disponibilizar os resultados da pesquisa através de publicações científicas, sejam através de artigos
ou resumos, como também em apresentações orais a comunidade científica.
Nome: ________________________Assinatura: ______________________
Local:______________________
Data: ___/____/2014
Nome dos pesquisadores responsáveis: Fagner Alfredo Ardisson Cirino Campos e Fabio Biassoto
Feitosa
Telefone de contato: 68 92442882
E-mail: [email protected]
89
APÊNIDECE B – QUESTIONÁRIO DE VALIDAÇÃO DO PROTOCOLO DE
DIAGNÓSTICO DA DEPRESSÃO EM ADULTOS (PDDA)
Nome:___________________________________________ Profissão:________________
Observe o protocolo de diagnóstico da depressão em adultos
anexado no verso dessa folha, e responda as seguintes perguntas:
1- Você pensa que este protocolo de rastreamento rápido da depressão é
operativo?
2- Você usaria este protocolo em seu serviço? Justifique.
3- Quais sugestões de melhoramento você adicionaria a este protocolo? O que
você gostou neste protocolo?
4- Quais dificuldades você encontraria na aplicação deste protocolo?.
90
ANEXO
91
ANEXO A – PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA
92
93