Protocolo de investigação de óbitos de dengue
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MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Protocolo de investigação de óbitos de dengue Brasília, 29 de maio de 2009 1 Índice SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE ............................................................... 1 Protocolo de investigação de óbitos de dengue.................................................................. 3 1 Introdução................................................................................................................... 3 2 Objetivos..................................................................................................................... 4 3 Metodologia................................................................................................................ 4 3.1 Investigação de casos (quem deve ser investigado). .......................................... 4 3.2 Fontes de informação ......................................................................................... 5 3.3 Passos para investigação de casos suspeitos de dengue que evoluíram para óbito 6 4 Dicas para uma boa investigação ............................................................................... 8 5 Material para exames específicos............................................................................... 8 5.1 Coleta, rotulagem, conservação e transporte de amostras para o diagnóstico laboratorial de dengue. ................................................................................................... 9 5.2 Material para laboratório de anatomia patológica (histopatologia e imunohistoquímica) .................................................................................................................. 9 6 Descrição das variáveis (help da investigação) ........................................................ 11 6.1.1 Questionário para investigação nos serviços de saúde ............................. 11 6.1.1.1 Identificação.................................................................................... 11 6.1.1.2 História prévia do caso ................................................................. 12 6.1.1.3 Dados na admissão....................................................................... 13 6.1.1.4 Manifestações clínicas.................................................................. 13 6.1.1.5 Manejo ............................................................................................. 16 6.1.1.6 Procedimentos pós- óbito............................................................. 17 6.1.1.7 Hipóteses diagnósticas registradas ............................................ 18 6.1.1.8 O caso foi notificado no sinan antes do óbito? ......................... 18 6.1.1.9 Conclusão ....................................................................................... 18 6.1.2 Questionário para familiares..................................................................... 18 6.1.2.1 Identificação e início de sintomas ............................................... 18 6.1.2.2 Serviços de saúde procurados durante a doença.................... 18 6.1.2.3 Fez de medicação por conta própria?........................................ 19 6.1.2.4 Sinais e sintomas........................................................................... 19 6.1.2.5 Patologias prévias ......................................................................... 19 6.1.2.6 Teve dificuldade de ser internado?............................................. 21 2 Protocolo de investigação de óbitos de dengue 1 Introdução O Programa Nacional de Controle da Dengue estabeleceu entre as suas metas reduzir a letalidade a menos que 1%. Essa meta está de acordo com as recomendações da Organização Pan-americana de Saúde. O principal objetivo do Programa Nacional de Controle da dengue é evitar a transmissão da doença. Portanto, o adoecimento é uma falha na estratégia de prevenção. Uma vez estabelecida à transmissão, o objetivo dos serviços de saúde é evitar que o indivíduo evolua para o óbito. Por isso, é importante investigar e tentar identificar possíveis fatores determinantes dos óbitos, e dessa forma, evitar a ocorrência de outros óbitos. Há várias hipóteses que justificam o aumento da letalidade, no entanto, nesse protocolo, estamos analisando apenas a qualidade de assistência como fator determinante de óbito. A assistência é aqui entendida como: organização de serviços, acessibilidade aos serviços, e manejo do paciente. Entre 2000 e 2006 a letalidade por febre hemorrágica da dengue (FHD) no Brasil tem variado entre 4,2% em 2001 e 11,4% em 2006 e uma taxa para o período de 6,5%. Observa-se uma grande variação no número de casos e na letalidade entre os estados do país. Há estados com taxas no intervalo entre 14% até 100%. Esses estados, em geral, apresentaram poucos casos e óbitos durante o período, mas alta letalidade. Os principais estados nesse grupo são: Acre (05 óbitos, 45%), Distrito Federal (05 óbitos, 42%), Pará (02 óbitos, 22%, Paraná (03 óbitos, 100 %), Paraíba (03 óbitos, 14%). Outro grupo de Estados apresenta letalidade entre 4% e 9% e apresentam alto número de casos e óbitos. Os principais Estados desse grupo são: Ceará (70 óbitos, 9%), Goiás (17 óbitos, 6%), Pernambuco (24 óbitos, 5%) e Rio de Janeiro (117 óbitos, 5%). Dois estados se destacam nesse período pelo alto número de casos e baixa letalidade são os Estados do Amazonas (02 óbitos, 1,8%) e Maranhão (06 óbitos, 3,1%). Finalmente há um grupo de Estados com baixo número de casos e sem registro de óbitos, são eles: Rondônia (9 casos), Sergipe (6 casos) e Roraima (03 casos). 3 Diante grande variação no número de óbitos, casos de FHD e taxa de letalidade, no qual há estados com altas taxas e poucos casos; outros com baixa taxas e grande número de casos, e ainda aqueles sem registro de óbitos. É necessário responder a alguns questionamentos como: as razões para a alta letalidade por FHD no país, por que há grande variação entre os estados, quais os determinantes que colaboram para altas taxas em alguns Estados. Diante desses questionamentos, faz-se urgente que todos os óbitos de dengue no país sejam investigados, buscando-se identificar possíveis fatores determinantes que levaram o paciente ao óbito. 2 Objetivos • Instrumentalizar a vigilância epidemiológica no processo de investigação de casos suspeitos de dengue que evoluíram para óbito; • Identificar fatores relacionados à assistência do paciente com dengue que evoluíram para o óbito; • Determinar o grau de evitabilidade dos óbitos por dengue; • Subsidiar a adequação imediata dos processos de trabalho envolvidos no atendimento do paciente com dengue. 3 Metodologia Deverá ser realizada uma investigação de cada caso suspeito de dengue que evoluiu para óbito. A investigação deve ser conduzida imediatamente após a notificação do caso utilizando questionário padronizado (ver anexo). 3.1 Investigação de casos (quem deve ser investigado). Serão investigados todos os óbitos com qualquer uma das características abaixo: 4 • Óbitos que se encaixam na definição de caso suspeito de dengue ou FHD; • Casos notificados e/ou confirmados que evoluíram para óbito; • Declaração de óbitos tendo como causa da morte dengue ou FHD; • Óbitos cujos resultados laboratoriais inespecíficos disponíveis suportam a suspeita clínica de dengue (Ex: plaquetometria < ou igual a 100.000 e extravasamento plasmático). 3.2 Fontes de informação a) Notificação do caso • São as unidades hospitalares que geralmente notificam casos suspeitos de dengue que evoluíram para óbito, por isso institua que todos os hospitais devem notificar o caso imediatamente após a ocorrência do óbito; • Apesar da fonte de informação principal ser as unidades hospitalares, considere os casos informados pela comunidade, agentes comunitários e até a imprensa. b) Investigação do caso • Serviço de saúde: hospital, clínicas, ambulatórios Preencher questionário padrão com informações para cada dia de internação do caso. • Familiares Preencher questionário padrão para familiares utilizando linguagem simples que se adéqüe as diferenças culturais existentes na comunidade. Dessa forma, use termo de doenças, sinais e sintomas como eles são conhecidos pela população e não termos médicos e acadêmicos. 5 • Serviço de verificação de óbitos (SVO), serviços de patologia, Institutos de medicina legal e similares Nesses serviços poderá ser encontrados laudos de autópsia e espécimes coletados pós-morte. 3.3 Passos para investigação de casos suspeitos de dengue que evoluíram para óbito a) Imediatamente após o caso ser notificado • Confirmar a ocorrência e local do óbito É importante verificar se realmente ocorreu o óbito e a unidade saúde da ocorrência, principalmente se a informação foi transmitida via telefone. • Verificar se há amostras biológicas coletadas (laboratórios e SVO, serviços de patologia, IML ou similares existentes no estado). A confirmação do caso como FHD só poderá ser feita com a confirmação laboratorial, portanto, é importante assegurar a coleta das amostras. Caso no município ou estado não tenha um SVO, ou a família não autorize a autópsia, solicite que um médico realize uma coleta de fragmentos de vísceras com uma agulha ou uma viscerotomia. Para assegurar a coleta dessas amostras, os procedimentos devem ser feitos o mais rápido possível após o conhecimento do óbito pela vigilância epidemiológica. Caso tenha sido realizada necropsia, busque as informações dos resultados no SVO ou serviço similar, não aguarde receber o laudo por fax, seja ativo para assegurar que o material necessário seja coletado. • Assegurar o envio adequado das amostras Após a coleta das amostras, assegurem que o meio de armazenamento e transporte seja adequado as necessidades dos exames a serem realizados (ver tópico 5.1). b) Investigar o caso no hospital da ocorrência do óbito utilizando o questionário padronizado 6 • Inicie a investigação pelo hospital de ocorrência do óbito preenchendo as informações para cada dia de internação até o óbito. Caso se verifique que houve internação em outras unidades hospitalares, busque informações nessas unidades. O acompanhamento de cada dia de atendimento só precisa ser feito para as internações hospitalares. Os atendimentos realizados em emergências ou consultórios médicos não precisam ser investigados a não ser que estas informações referentes a esses atendimentos sejam extremamente importantes para conclusão do caso. c) Entrevistar a família • O objetivo principal na entrevista com a família é fazer um rastreamento dos serviços de saúde por onde o paciente foi atendido ou tentou ser atendido. Informações como patologias prévias, sinais e sintomas serão importantes, mas caso você observe que todas as respostas são sim, relativize as respostas levando em conta o estado emocional do familiar entrevistado; • Aguarde a família finalizar os rituais do funeral e realize a visita. Não aguarde muito tempo, pois quanto mais tarde, mais informações serão esquecidas pelos familiares; • Siga o questionário, mas fique a vontade para ouvir livremente os familiares, trata-se momento difícil e às vezes as pessoas precisam falar reclamar, denunciar; • Tente entrevistar a pessoa mais próxima do caso no período da doença. No caso de criança a mãe é o ideal, mas se havia alguém que acompanhou melhor o paciente, tente entrevistar essa pessoa. d) Fazer o rastreamento das unidades de saúde envolvidas no atendimento do caso • É importante saber os lugares onde o paciente foi atendido, ou aqueles em que ele tentou ser atendido. Então, após a identificação inicie a entrevista solicitando que o entrevistado conte a história da 7 busca por atendimento em serviços de saúde desde o momento em que ficou doente até o dia do óbito; • Após obter informações dos familiares quanto aos serviços onde o caso foi internado, esses serviços devem ser visitados para preenchimento do questionário padronizado referente a cada dia de internação. e) Discutir os resultados da investigação com a comissão de óbitos • Após a investigação em prontuários, entrevistas com familiares, recebimento de todos os laudos e exames laboratoriais, reuna-se com a comissão de investigação de óbitos do hospital de ocorrência de óbitos ou com comissão municipal ou estadual de avaliação de casos de dengue para entregar o resultado da investigação e discutir o caso. 4 Dicas para uma boa investigação • Seja ativo, não espere o resultado chegar até você; • Acompanhe pessoalmente o andamento das amostras; • Divida as informações com a equipe para que sempre alguém responda também pela investigação; • Sempre que possível, faça uma cópia do prontuário; • Respeite o luto e sentimento da família, seja discreto; • As informações coletadas são sigilosas e somente as autoridades poderão divulgá-las; • As fontes de informação sobre óbitos por dengue podem ser desde a comunidade até a imprensa. Não menospreze as fontes alternativas. 5 Material para exames específicos A comprovação laboratorial das infecções pelo vírus da dengue pode ser feita por meio de isolamento viral, métodos sorológicos, detecção de antígenos virais e/ou ácidos nucléicos virais ou por diagnóstico histopatológico. No item 5.1 8 abaixo existe um quadro com resumo sobre material a ser coletado, no item 5.2 estão detalhados o material para laboratório de anatomia patológica. 5.1 Coleta, rotulagem, conservação e transporte de amostras para o diagnóstico laboratorial de dengue. Fonte: Guia de Vigilância epidemiológica/Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde. -6. ed. –Brasília: Ministério da Saúde/2005. Pág. 251 5.2 Material para laboratório de anatomia patológica (histopatologia e imuno-histoquímica) • Órgãos: não existe uma lesão patognomônica para o diagnóstico de dengue como existe na febre amarela. Dessa forma, se faz necessária a retirada, após o óbito de amostras dos seguintes órgãos: pulmões, 9 coração, baço, rins e se possível incluir o cérebro e cerebelo, com a finalidade de identificar antígenos virais nesses tecidos. • Tamanho da amostra: os fragmentos teciduais de cada órgão devem medir aproximadamente 2x2x1 cm, documentando a área lesionada e área preservada, obtidas e colocadas todas no mesmo frasco contendo líquido fixador (solução de formol a 10%, tamponado), conservado a temperatura ambiente, para facilitar a penetração do fixador nos tecidos, evitando assim o processo de destruição pelas enzimas (autólise). Esse frasco não deve ser colocado no congelador ou refrigerador, para não inviabilizar a análise histológica. • Fixação: a boa fixação de um tecido depende do intervalo entre a coleta do material e a fixação propriamente dita; do volume do líquido fixador; do contato das superfícies da peça com o líquido fixador e da espessura da peça. o Fixador: dentre as soluções fixadoras, a ideal na rotina de um laboratório de anatomia patológica é a solução de formalina tamponada a 10%. Para um litro dessa solução utiliza-se: Formol a 40% (formol comercial) 100,0mL Fosfato de sódio monobásico 4,0g Fosfato de sódio dibásico anidro 6,5g Água destilada 900,0mL Em caso de não se dispor de todos os reagentes acima, podese ainda utilizar: Formol comercial (aldeído fórmico a 40%) 100,00mL Água corrente (alcalina) 900,00mL o Volume: o volume do fixador em relação ao tamanho da amostra deve ser 10 vezes superior ao volume do tecido a ser examinado. o Tempo ideal de fixação: em média 48 horas para se obter um excelente resultado com a técnica de imuno-histoquímica. • Transporte das amostras: o transporte deve ser feito a temperatura ambiente, evitando-se o contato com gelo de outras amostras, a fim de não interferir no processo final de fixação dos tecidos. 10 6 Descrição das variáveis (help da investigação) 6.1.1 Questionário para investigação nos serviços de saúde 6.1.1.1 Identificação Variável Unidade de Saúde Nº do prontuário Descrição Nome oficial da unidade de saúde em que está sendo feita a investigação Número oficial do prontuário do paciente Nome completo Nome completo do paciente conforme prontuário Nome da mãe ou responsável, principalmente quando se trata de crianças. Sexo do paciente conforme prontuário Nome da mãe ou responsável Sexo Data nascimento Idade de Endereço residência de Colocar a data de nascimento do paciente Idade do paciente conforme prontuário Bairro Fone Município/UF de procedência Data de admissão Hora Nome da rua, número da casa Nome do bairro de residência do paciente ou responsável Telefone de contato do paciente ou responsável Colocar o município e unidade federada de procedência Incluir data de admissão Incluir hora de admissão Data de início da doença Dia, mês e ano em que iniciaram os primeiros sintomas Tempo da doença Data da alta Data do óbito Hora do óbito Descrever o tempo da doença Tempo internamento Incluir data da alta Incluir data do óbito Incluir hora do óbito Calcular o tempo de internamento Orientação Escrever o nome oficial da Unidade de Saúde Escrever o número do prontuário e qualquer outro número que identifique e facilite a localização do prontuário para futuras averiguações. Escrever nome completo do paciente conforme registrado no prontuário. Escrever nome completo conforme registro do prontuário. Escrever feminino ou masculino conforme escrito no prontuário. Evite tirar conclusões com nomes que podem ser usados para ambos os gêneros. Usar 4 dígitos para o ano Escrever idade do paciente conforme data de nascimento registrada no prontuário Escrever nome da rua e número conforme prontuário. Caso tenha dois endereços registrados, anotar os dois. Escrever nome do bairro conforme registro do prontuário Escrever qualquer número de telefone para contato registrado no prontuário Escrever o município e unidade federada de procedência Escrever dia, mês e ano de admissão na unidade de saúde Escrever a hora da admissão na Unidade de Saúde Escrever dia, mês e ano em que o paciente iniciou os sintomas da doença que o levou a internação. Buscar a informação no prontuário Registrar a quantos dias iniciou os sintomas até a data de admissão Escrever o dia, mês e ano da alta Escrever o dia, mês e ano do óbito Escrever a hora do óbito, conforme registro no prontuário O tempo de internamento pode ser em dias ou horas 11 6.1.1.2 História prévia do caso • Nas questões abaixo se deve marcar x em pelo menos uma opção. Caso não encontre a informação o correto é marcar x na opção “não registrada”. • As informações quanto a patologias previas geralmente são encontradas na anamnese do paciente feita no momento da internação. Variável Houve atendimento prévio em serviço de emergência Caso referido de UBS/USFMunicípio/UF Caso foi transferido de outros hospitaismunicípio/UF Tratamento prévio Data do primeiro atendimento após início dos sinais e sintomas Foi referida hipótese diagnóstica para dengue Se sim, foi referida a forma clínica Cardiopatia Asma Dermatite atópica Epilepsia Diabetes melito D. hematológica Doença renal Hipertensão Descrição Registro sobre a história de atendimento em serviços de saúde anterior a internação que está sendo investigada. Orientação Marcar uma das opções. No prontuário, essa informação costuma estar na folha de admissão. Registro se o paciente chegou à atual unidade saúde referenciado por unidade básica de saúde. Registro se o paciente foi transferido de outros hospitais Caso o paciente tenha sido referenciado, anotar o nome da unidade, município e UF. Informar o nome do hospital, município e UF. Registro se houve tratamento prévio ao internamento atual (que está sendo investigado) Registro da data em que o paciente foi atendido pela primeira vez após o início de sintomas Marcar uma das opções. No prontuário, essa informação costuma estar na folha de admissão. Registrar dia, mês e ano. No prontuário, essa informação costuma estar na folha de admissão. Registro se dengue foi uma hipóteses diagnósticas referida atendimentos anteriores das nos Marcar uma das opções. No prontuário, essa informação costuma estar na folha de admissão. Caso dengue tenha sido referida como uma das hipóteses diagnósticas, registro da forma clínica descrita. Registro de qualquer doença cardíaca presente no paciente antes da internação. Paciente acometido por asma antes da internação. Paciente acometido por dermatite atópica (eczema atópico) antes da internação. Paciente acometido por epilepsia antes da internação. Paciente acometido por Diabetes melito antes da internação. Registro de qualquer doença hematológica presente no paciente antes da internação. Registro de qualquer doença renal presente no paciente antes da internação. Paciente acometido por hipertensão Marcar uma das opções. No prontuário, essa informação costuma estar na folha de admissão. Marcar uma das opções conforme prontuário. Marcar uma prontuário. Marcar uma prontuário. Marcar uma prontuário. Marcar uma prontuário. Marcar uma prontuário. das opções conforme das opções conforme das opções conforme das opções conforme das opções conforme Marcar uma das opções conforme prontuário. Marcar uma das opções conforme 12 arterial Outras arterial antes da internação. Registro de qualquer outra patologia presente no paciente antes da internação. prontuário. Escrever todas as informações registradas no prontuário. 6.1.1.3 Dados na admissão Variável Peso Febre Cefaléia Dor orbitária Mialgia retro Prostração D. hematológica Doença renal Hipertensão arterial Descrição Registro do peso do paciente ao dar entrada na unidade de saúde do internamento atual Registro febre presente no paciente no momento da internação. Registro de cefaléia no momento da internação. Paciente acometido por dermatite atópica (eczema atópico) antes da internação. Paciente acometido por epilepsia antes da internação. Paciente acometido por Diabetes melito antes da internação. Registro de qualquer doença hematológica presente no paciente antes da internação. Registro de qualquer doença renal presente no paciente antes da internação. Paciente acometido por hipertensão arterial antes da internação. Orientação Registrar valor em quilos e gramas, caso não tenha registro, escrever não registrado. Marcar uma das opções conforme prontuário. Marcar uma das opções conforme prontuário. Marcar uma das opções conforme prontuário. Marcar uma das opções conforme prontuário. Marcar uma das opções conforme prontuário. Marcar uma das opções conforme prontuário. Marcar uma das opções conforme prontuário. Marcar uma das opções conforme prontuário. 6.1.1.4 Manifestações clínicas • A primeira linha da tabela deve ser preenchida com a data do dia de internação em que as informações estão sendo coletadas. Preencher uma ficha dessa para cada dia de internação. Contar início do dia a partir de 00h01min até 24 horas. • Preencher o peso em quilogramas para cada dia de internação. Caso não encontre essa informação, escrever não registrado. • Escrever o nome do hospital referente ao dia de internação em que está sendo preenchido questionário. • No subitem de sinais de alerta do item clínica e exames, marcar com X os sinais e sintomas registrados no prontuário referente a cada dia de internação. • Busque essas informações na evolução médica ou de enfermagem. 13 6.1.1.5 Clínica e exames: Sinais de alarme e choque Variável Dor abdominal Descrição Presença de dor abdominal Vômitos persistentes Presença de vômitos persistente (mais de 3 episódios por dia). Hipotensão postural Registro de hipotensão postural (queda súbita de pressão sanguínea quando um indivíduo assume a posição erecta). Presença de hepatomegalia (fígado aumentado). Hepatomegalia Sonolência agitação ou Paciente apresentou estado de sonolência ou agitação. Diminuição diurese Hipotermia Paciente apresentou diminuição de diurese. Temperatura medida inferior a 350 graus). Aumento repentino hematócrito Resultados de hematócrito apresentaram aumento repentino. Queda abrupta plaquetas Resultados de contagem de plaquetas apresentaram diminuição abrupta. Presença de desconforto respiratório (dispnéia). Desconforto respiratório Pulso rápido e fino Extremidades frias e cianose Registro de pulso rápido e fino. Pressão arterial (PA) convergente Presença de pressão arterial convergente, ou seja, diferença entre máxima e mínima <20mmhg. Pressão arterial Pressão arterial registrada. Freqüência cardíaca (FC) Registro da FC (número de vezes que o coração bate por Registro de ocorrência de extremidades frias e cianose Orientação Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário presença de dor abdominal no dia. Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário presença de vômito persistentes no dia. Poderá ser encontrado o termo “paciente apresentou vômitos persistentes” ou apenas o registro do número de vômitos no dia. Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário presença de hipotensão postural no dia. Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário presença hepatomegalia no dia. Esse registrado provavelmente será encontrado na parte do exame físico do prontuário Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário estado do paciente como sonolento ou agitado. Esse registro geralmente será encontrado na parte de exame físico do prontuário. Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário a diminuição da diurese. Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário temperatura inferior a 350 graus ou tenha registro na evolução presença de hipotermia. Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário constatação de aumento repentino do hematócrito. Essa informação pode ser encontrada na evolução médica ou resultado do exame. Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário aumento repentino do hematócrito. Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário presença de desconforto respiratório. Muitas vezes será encontrado o termo dispnéia. Marcar uma das opções conforme registrado no prontuário durante o dia. Marcar x caso tenha sido registrado no prontuário a ocorrência de extremidades frias e cianose. Essa informação pode ser encontrada na evolução médica ou de enfermagem. Marcar uma das opções conforme registrado no prontuário durante o dia. Poderá ser encontrado o registro de “pressão arterial convergente” ou veja o registro da PA se o diferencial é menor que 20mmhg. Registrar os valores da PA ou marcar não registrado conforme prontuário. Diante de várias medidas no dia, escolher valores mais baixos do dia. Registrar os valores da FC ou marcar não registrado conforme prontuário. Caso encontre 14 minuto). Freqüência respiratória (FR) Registro da freqüência respiratória (número de incursões por minuto). Sangramento (Hemorragia) Foi realizada a prova do laço? Derrame pleural Presença de hemorragia (sangramento). Realização da prova do laço. Ascite Presença de derrame pleural (acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural). Presença de ascite (acúmulo anormal de líquido no abdômen). vários registros, opte por registrar o valor que apresentou alguma alteração. Registrar os valores da FR ou marcar não registrado conforme prontuário. Caso encontre vários registros, opte por registrar o valor apresentou alguma alteração. Marcar sim ou não. Caso seja sim, escrever qual o tipo da hemorragia conforme prontuário. Marcar uma das opções conforme registro do prontuário. Marcar uma das opções conforme prontuário. Essa informação pode está registrada na evolução médica ou no laudo do Raio X. Marcar uma das opções conforme prontuário. Essa informação pode esta registrada na evolução médica ou nos laudos do Raio X ou ultrassom. 6.1.1.5.1 Exames laboratoriais • Registrar a data de coleta de cada exame solicitado; • Em resultado, escrever os valores dos resultados de cada exame. Variável HEMOGRAMA Leucócitos, hemoglobina, hematócrito, plaquetas,, bastões, segmentados, linfócitos LT/AT, albumina Bioquímica Albumina, proteína total, TGO/AST, TGP/ALT, uréia, creatinina, sódio e potássio Rx de tórax USG Abdômen total Exame específico (Sorologia, isolamento, PCR, inumohistoqúímica) Descrição Registro da data de coleta e descrição dos resultados do hemograma. Orientação A data da coleta pode ser encontrada nos seguintes locais do prontuário: evolução de enfermagem, no papel do resultado do exame ou no consolidado de resultado de exames. Informação sobre data de coleta e resultado de exames de bioquímica. A data da coleta pode ser encontrada nos seguintes locais do prontuário: evolução de enfermagem, no papel do resultado do exame ou no consolidado de resultado de exames. Registro da data de realização do exame descrição dos resultados. Registro da data da realização do exame. A descrição do resultado deve ser resumida, destacando as anormalidades encontradas. Registro da data da realização do exame. A descrição do resultado deve ser resumida, destacando as anormalidades encontradas. Marcar quais exames foi realizado, a data da coleta do material e os resultados se positivo ou negativo. Além disso, marcar quais materiais foi coletado. Essas informações podem ser encontradas no prontuário, na ficha de investigação, nos arquivos do Lacen ou no laudo de necropsia. Informação sobre solicitação de exame de ultrassonografia abdominal. Registro dos exames que foram realizados, tipo do material coletado, data da coleta e resultado para cada exame. 15 6.1.1.6 Manejo 6.1.1.6.1 TRATAMENTO • A informação quanto à quantidade, o tipo de líquido recebido geralmente está na prescrição medica ou na evolução de enfermagem. Quando o paciente esta na UTI há m formulário especifico para o balanço hídrico onde essas informações são registradas. • As informações quanto aos medicamentos podem ser encontradas na prescrição médica. È importante, além de ver o que foi prescrito, prestar atenção se foi realmente administrado. • Anotar a quantidade de líquido infundido no período de 24 horas, iniciando à 00h01min até 00 h. No primeiro dia de internação deve somar o total de horas do momento de internação até 00 h. do dia. Variável Descrição Orientação Local Registro do local em que o paciente foi atendido nesse dia de internação em que está sendo preenchido o formulário. Tempo informado Registro do horário correspondente ao período de anotação do tratamento recebido. Rehidratação oral (ROa), Soro fisiológico (SFb), Ringer lactato ( RLc), Soro glicosado (SGd), Soro glicofisiológico (eSGF), Expansor f plasmático ( EP), Plasma, Registro da quantidade de cada tipo de líquido infundido durante o período de tempo informado (24 horas, a partir do segundo dia de internação e total de horas entre o momento da internação e 00:00 h). Escrever E pra emergência, Enf para enfermaria e UTI para unidade de terapia intensiva. Anotar o horário ao qual correspondem as informações do tratamento recebido. Deve-se iniciar o dia ás 00: h 01 min. Até 00:00. No primeiro dia anotar a hora da internação até 00 h. Anotar em mL a quantidade de cada tipo de líquido infundido durante o dia (período de 24 horas, a partir do segundo dia de internação e a soma de horas do momento de internação até 00 h para o primeiro dia de internação) Marcar x no quadrado correspondente a cada medicamento que o paciente tiver feito uso naquele dia. Registrar uma das opções quanto ao uso de drogas vasoativas antiinflamatórios não hormonais. concentrado de hemácia, plaquetas, albumina, outras terapias Medicamentos: dopamina, dobutamina, nora - adrenalina, antiinflamatórios não hormonais Registro do uso dos medicamentos: dopamina, dobutamina, noraadrenalina e anti-inflamatórios não hormonais. Anti-inflamatórios hormonais(diclofenaco, nimesulide) Uso de anti-inflamatórios não hormonais ou não esteróides (diclofenaco, AAS, nimesulide). não AAS, 16 6.1.1.6.2 Questões gerais Variável Descrição Orientação Procedimentos invasivos Registro dos procedimentos invasivos realizados no dia. Exemplos de procedimentos invasivos: drenagem torácica, punção de veia profunda, dissecção venosa, laparotomia, uso de medicação intramuscular Exames solicitados Registro dos exames solicitados no dia. Hipótese diagnóstica Registro das hipóteses diagnósticas levantadas pela equipe médica. Escrever os procedimentos invasivos realizados no dia. Essa informação pode ser encontrada na evolução médica ou de enfermagem, ou ainda no registro de cirurgia. Escrever os exames solicitados no dia. Pode simplificar colocando, por exemplo: hemograma, bioquímica. Escrever todas as hipóteses diagnósticas registradas no prontuário para cada dia de internação. As hipóteses devem ser registradas no formulário na ordem em foi escrita no prontuário. Outras observações 6.1.1.7 Procedimentos pós- óbito • Preencher a data da coleta para cada procedimento; • • Marcar x para cada espécime coletada em cada procedimento; Preencher uma das opções (compatível ou não compatível) para cada tipo de exame (histologia, imuno e isolamento). Variável Punção vísceras agulha Descrição Orientação Realização de punção de Marcar x nas espécimes que foram coletadas caso de vísceras com agulha. esse procedimento tenha sido realizado. Esse procedimento, geralmente e realizado no hospital com Viscerotomia Realização de viscerotomia (realizada com viscerótomo). Realização de necropsia. Necropsia Punção lombar Realização de punção lombar. onde ocorreu o óbito, portanto as informações devem ser procuradas nesse local. Marcar x nas espécimes que foram coletadas caso esse procedimento tenha sido realizado. Esse procedimento geralmente é realizado no hospital onde ocorreu o óbito, portanto as informações devem ser procuradas nesse local. Marcar x nas espécimes que foram coletadas caso esse procedimento tenha sido realizado. Esse procedimento geralmente e realizado em SVO ou similar. Portanto, procurar as informações nesses locais. Marcar x nas espécimes que foram coletadas caso esse procedimento tenha sido realizado. Esse procedimento, geralmente e realizado no hospital onde ocorreu o óbito, portanto as informações devem ser procuradas nesse local. 17 6.1.1.8 Hipóteses diagnósticas registradas 6.1.1.8.1 Prontuários e fichas de pronto atendimento • Registrar as 4 principais hipóteses diagnósticas escritas no prontuário. 6.1.1.8.2 Declaração de óbito • Registrar a causa do óbito conforme escrito na declaração de óbito 6.1.1.9 O caso foi notificado no sinan antes do óbito? • Essa questão busca saber se a vigilância foi informada do caso apenas depois do óbito, ou o caso já havia sido notificado quando era suspeito de dengue ou febre hemorrágica da dengue. 6.1.1.10 • Conclusão Escrever conclusão preliminar do caso, a avaliação final deve ser feita por um comitê. Esse comitê pode ser um comitê de óbitos do hospital, municipal ou comitê estadual de dengue. 6.1.2 Questionário para familiares 6.1.2.1 Identificação e início de sintomas Variável Nome caso Nome entrevistado Fone Descrição Nome completo do paciente conforme informação do familiar do Grau de parentesco Data de início de sintomas Nome da pessoa que respondeu ao questionário. Telefone de contato da pessoa que respondeu ao questionário Relação de parentesco ou proximidade ao paciente. Data em que paciente apresentou os primeiros sintomas da doença. Orientação Escrever nome completo do paciente conforme informado pelo familiar. Se possível, solicitar algum documento. Escrever nome completo informado pelo entrevistado. Escrever o número de telefone para contato informado pelo entrevistado Escrever o grau de parentesco ou proximidade com o paciente Escrever a data informada pelo entrevistado. Lembrar que a data refere-se ao início da doença e não ao início da gravidade da doença. A febre geralmente é o primeiro sintoma, portanto caso a pessoa tenha dúvida, perguntar quando a febre teve início. 6.1.2.2 Serviços de saúde procurados durante a doença • Registrar todas as datas e serviços de saúde que o paciente procurou para tratar da doença. Incluir como serviços de saúde unidades de programa de saúde da família, pronto socorro e o hospital onde ocorreu o óbito. Devem ser incluídos os serviços em que o paciente tentou ser atendido, mas por algum motivo não chegou a ser atendido pelo médico. 18 Variável Foi atendido? Descrição Situação do atendimento do paciente na unidade de saúde citada. Prescrição médica Informação quanto à prescrição medica recebida pelo paciente no atendimento da unidade de saúde citada. Hidratação no local (recebeu líquido?) Informação quanto ao tipo de hidratação recebido pelo paciente no atendimento da unidade de saúde citada. Recebeu orientação hidratação (ingesta líquido) Informação sobre a orientação recebida pelo paciente ou responsável no atendimento da unidade de saúde citada quanto à necessidade de ingesta de líquido no retorno para o domicílio. de de Recebeu orientação sobre sinais de alarme* Informação sobre a orientação recebida pelo paciente ou responsável no atendimento da unidade de saúde citada quanto aos sinais de alarme/alerta. Recebeu cartão da dengue Informação sobre recebimento cartão de acompanhamento paciente com dengue. do do Orientação Registrar uma das opções. Caso o entrevistado não saiba o que ocorreu, preencher ignorado Registrar sim ou não, e em caso de sim, o que foi prescrito? Perguntar se o medico prescreveu algum remédio para usar em casa. Registrar uma das opções. Perguntar as questões numa linguagem simples como: recebeu líquido para beber ou recebeu soro na veia? Caso não saiba informar preencher ignorado. Registrar uma das opções. Perguntar as questões numa linguagem simples como: algum profissional de saúde orientou o paciente ou responsável quanto à necessidade de tomar líquido quando o paciente estiver em casa? Registrar um das opções. Perguntar se algum profissional de saúde orientou quanto a sintomas que indicasse que o paciente estava ficando grave e que deveria voltar imediatamente ao serviço de saúde. Caso o paciente não saiba, liste alguns dos sinais e sintomas e pergunte se algum profissional de saúde falou sobre eles. Registrar um das opções. Perguntar se o paciente ou responsável recebeu o cartão de acompanhamento do paciente com dengue. Se possível, solicite ver o cartão. 6.1.2.3 Fez de medicação por conta própria? • Perguntar se o paciente tomou algum medicamento por conta própria sem orientação médica. Caso tenha tomado perguntar qual. Caso o entrevistado não lembre o nome do medicamento, citar os medicamentos que constam no questionário. No item antiinflamatório não hormonal, citar os medicamentos mais usados como: diclofenaco, AAS, nimesulide. 6.1.2.4 Sinais e sintomas • Marcar uma das opções. Caso o entrevistado não lembre ou não saiba responder, preencher ignorado. Deve-se marcar x em pelo menos uma das opções. Variável Dor abdominal Descrição Presença de dor abdominal. Orientação Perguntar se o paciente apresentou em algum período da doença dor no 19 Vômitos persist Presença de vômito persistente (mais de 3 episódios por dia). Tontura Paciente apresentou tontura (manifestação de desequilíbrio). Agitação Paciente apresentou agitação. Presença de (sangramento). Hemorragia Desconforto respiratório estado de hemorragia Presença de desconforto respiratório (dispnéia). abdômen. Perguntar se o paciente apresentou vômitos e qual a freqüência. Caso se confirme vômitos freqüentes, preencher “sim”. Perguntou se o paciente apresentou tontura. Não é possível fazer essa pergunta quando o paciente é um bebê. Marcar sim caso o entrevistado confirme o estado do paciente como agitado. Perguntar se o paciente apresentou algum tipo de sangramento durante o período da doença. Perguntar se o paciente apresentou alguma dificuldade de respirar. 6.1.2.5 Patologias prévias • Marcar uma das opções. Caso o entrevistado não lembre ou não saiba responder, preencher ignorado. Deve-se marcar x em pelo menos uma das opções. Variável Descrição Orientação Cardiopatia Registro de qualquer doença cardíaca presente no paciente antes da internação. Paciente acometido por asma antes da internação. Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha algum problema no coração. Asma Epilepsia Paciente acometido por epilepsia antes da internação. Diabetes melito Paciente acometido por melito antes da internação. D. hematológica Registro de qualquer doença hematológica presente no paciente antes da internação. Registro de qualquer doença renal presente no paciente antes da internação. Paciente acometido por hipertensão arterial antes da internação. Doença renal Hipertensão arterial Outras diabetes Registro de qualquer outra patologia presente no paciente antes da internação. Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha asma, ou para algumas regiões do país: “cansaço” Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha epilepsia. Caso o entrevistado não saiba o que é a doença, tente explicar alguns sintomas da doença. Se depois disso ainda houver dúvidas e preferível preencher como “ignorado”. Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha diabetes, ou para algumas pessoas: “açúcar no sangue”. Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha alguma doença no sangue. Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha alguma doença nos rins. Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha pressão alta. Perguntar se antes das ultima internação o paciente tinha alguma doença que você não relatou anteriormente. 20 6.1.2.6 Teve dificuldade de ser internado? • Essa questão visa saber se o paciente teve algum problema ou dificuldade antes de ser internado. Para não induzir a resposta do entrevistado à pergunta pode ser feita da seguinte forma: como foi a internação do paciente? Em seguida, caso não obtenha a resposta exata pode ser perguntado se houve alguma dificuldade para conseguir internar o paciente. Considere como dificuldade situações como: demora para ser realizada a internação com longa espera na recepção, espera em maca na emergência sem atendimento médico. Grupo Técnico elaborador Ana Cristina Simplicio Carlos Alexandre Antunes Brito Cecília de Araújo Nicolai Kleber Giovani Luz Lívia Carla Vinhal Lúcia Alves Rocha Ludmila Passos Costa Vera Lúcia Reis de Souza Barros 21
