A DIfERENCIAçãO ENTRE Os QuADROs - Arca

ARTIGO ///////////////////
por Castro-Costa E,
Aguiar CCT e Blay SL
A diferenciação entre os quadros
depressivos com comprometimento
cognitivo e demência nos idosos
Resumo
O transtorno depressivo no idoso apresenta uma alta taxa de prevalência e os critérios diagnósticos são similares ao transtorno depressivo nos
adultos mais jovens. Entretanto, evidências epidemiológicas demonstram
que a depressão nos idosos pode apresentar algumas características especificas como por exemplo sintomas cognitivos que persistem mesmo após
a remissão dos sintomas depressivos. As principais alterações cognitivas
observadas na depressão dos idosos são alterações das funções das sub-corticais enquanto que na demência as alterações são nas áreas corticais.
Entretanto, as alterações de memória e os sintomas depressivos podem ser
os sintomas iniciais da Alzheimer. A diferenciação entre os quadros depressivos com comprometimento cognitivo e a demência se faz necessária e é
de grande importância para a instituição correta das medidas terapêuticas adequadas para cada condição.
Palavras chave: comprometimento cognitivo, depressão, demência, idosos
1. Introdução
O
transtorno depressivo é um problema de saúde global. De acordo com a Organização Mundial de Saúde
(1999), a depressão será em 2020 a principal doença
associada a um impacto negativo e a um alto custo
para a sociedade moderna. Nos idosos, o transtorno depressivo
desempenha um papel importante na saúde devido a sua alta
prevalência (Charney e cols, 2003) e sua associação com a incapacidade funcional (Beekman e cols, 1997; Steffens e cols, 1997), a
mortalidade (Beekman e cols, 199; Conwell e cols, 2002) e o maior
utilização dos serviços de saúde (Steffens, 1997).
Os critérios diagnósticos para o transtorno depressivo não diferem entre os idosos e os adultos mais jovens (Stage e cols, 2001)
sendo caracterizados pela presença de no mínimo 5 sintomas da
tabela 1, incluindo pelo menos 2 sintomas principais por um período de pelo menos 2 semanas.
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revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011
Tabela 1: Sintomas do Transtorno Depressivo
Sintomas principais
• Humor deprimido
• Perda do interesse ou prazer nas atividades usuais
• Redução da energia e aumento da fadiga
Sintomas adicionais
• Redução da confiança ou da auto-estima
• Sentimento de culpa excessiva
• Pensamentos recorrentes de morte, idéias ou comportamentos suicidas
• Diminuição da concentração
• Alterações na atividade psicomotora
• Alterações no sono
• Alteração do peso com modificações no peso
Entretanto, evidências epidemiológicas demonstram que a depressão nos idosos pode apresentar algumas características especificas. Geralmente, a depressão nos idosos apresentam outros
sintomas como queixas cognitivas e somáticas, hipocondria, sentimentos de inutilidade, irritabilidade, pensamentos auto-depreciativos/paranóides e recorrentes de suicídio (Alexopoulos, 2005;
Fountoulakis et al, 2003). Estima-se que somente 15% a 20% dos
idosos deprimidos apresentam sintomas depressivos enquanto
que 45% dos sujeitos desse grupo apresentam sintomas cognitivos
(Tannock & Katona, 1995).
Com isso, são descritos nos idosos vários subtipos de depressão geriátrica que incluem a depressão maior, a distmia, a depressão sub-sindrômica, a depressão devido a condições médicas, a
depressão de inicio tardio, a depressão induzida por uso de substâncias, o transtorno de ajustamento com resposta depressiva, a
depressão menor e a pseudo-demência (Alexopoulos, 2005).
O termo pseudo-demência foi introduzido em 1880 por Wernicke e tem sido usado para caracterizar os quadros depressivos nos
Castro-Costa E
Centro de Pesquisa René Rachou/Fiocruz (CPRR/Fiocruz), Belo Horizonte, MG
Aguiar CCT
Universidade De Fortaleza (UNIFOR), Fortaleza, Ceará
idosos com queixas de memória de início recente (Pancrazi-Boyer
e cols, 1997). Entretanto, essas alterações mnêmicas são decorrentes de uma redução somente da atenção e não apresenta alterações de outras funções superiores do córtex como afasia, agrafia e
acalculia. Recentemente, outros termos como Demência da Depressão (Pearlson e col, 1989) e Síndrome da disfunção executiva
da depressão (Alexopoulos, 2002) tem sido mais usados do que o
termo pseudo-demência devido as criticas de sua natureza descritiva porém sem significado diagnóstico.
O objetivo desse estudo é: 1) a descrição do comprometimento
cognitivo na depressão do idoso; 2) a diferenciação do comprometimento cognitivo no transtorno depressivo e na demência.
2. Alterações cognitivas na depressão
Tradicionalmente, o prejuízo cognitivo na depressão do idoso
era considerado benigno, tendendo desaparecer com a melhora
do quadro. No entanto, inúmeros idosos com depressão maior
apresentam alterações cognitivas mesmo após o tratamento e a
remissão dos sintomas depressivos (Alexopoulos, 1996; Baldwin &
Tomenson, 1995). Evidências sugerem que isso ocorre devido ao
efeito combinado da depressão maior com as alterações cerebrais
decorrentes do envelhecimento como atrofia e doença vascular.
As principais alterações cognitivas observadas são: a redução da
velocidade de processamento da informação, déficits na evocação, na memória de reconhecimento, na memória a curto prazo
e na linguagem(fluência verbal compreensão)(Baldwin, 2010). No
entanto, uma parcela desses pacientes não apresenta evidência de
comprometimento cognitivo nas avaliações objetivas das funções
cognitivas, sendo, portanto considerados normais (Rapp, 2005).
Estudos de imagem funcional demonstram que as áreas cerebrais
envolvidas na demência de Alzheimer são diferentes das alterações
cognitivas observadas na depressão (Dolan e col, 1992). Entretanto, as alterações de memória e os sintomas depressivos podem ser
os sintomas iniciais da Alzheimer (Sachs-Ericsson e cols, 2005).
3. Depressão nos quadros de demência
A associação entre depressão e quadros demenciais é muito freqüente, com incidência de 10 a 80% nos pacientes com doença de
Alzheimer (Burns, 1991). O quadro depressivo pode ser secundário a reações psicológicas aos déficits determinados pelo quadro
demencial ou ser conseqüências de lesões cerebrais associadas a
ela. Nesses pacientes, as alterações cerebrais inerentes ao processo
demencial determinam modificações na apresentação clínica, no
curso, no prognóstico e, também, na abordagem medicamentosa
desses pacientes. Com isso, Olin e cols (2002) propuseram critérios
diagnósticos diferenciados para os quadros depressivos (tabela 2).
Tabela 2: Critérios provisórios para diagnóstico da
depressão na doença de Alzheimer
1. Satisfazer os critérios para demência de Alzheimer (DSM-IV)
2. Os critérios provisórios requerem 3 ou mais sintomas de depressão, em vez dos 5 necessários para a depressão maior.
Os sintomas são os seguintes: humor deprimido, diminuição
do afeto positivo e do prazer em resposta a contato social ou atividades habituais, isolamento social, alteração de apetite e sono,
alterações psicomotoras, irritabilidade, fadiga ou perda de energia,
sentimentos de inutilidade, falta de esperança ou culpa excessiva e
pensamentos recorrentes de morte e ideação suicida, com planejamento ou tentativa
3. Os critérios de irritabilidade e isolamento social ou esquiva
foram adicionados
4. Os critérios de perda de interesse ou prazer foram revisados
para refletir a diminuição de afeto positivo ou prazer em resposta
ao impacto social e a atividades habituais.
5. Os critérios não requerem a presença dos sintomas quase todos os dias, como no caso de episódios depressivos maior, entretanto, é necessária a presença dos sintomas por um período de 2
semanas
4. Diferenciação da depressão
e demência nos idosos
A diferenciação desses diagnósticos inicia-se com a história e
incluem várias outras distinções clinicas (tabela 3). Geralmente, a
demência inicia e evolui lentamente quando comparada com a
depressão maior. Diferente dos pacientes deprimidos, os pacientes com demência não percebem o comprometimento cognitivo,
sendo geralmente observado e relatado pelos familiares e cuidadores. Nas avaliações clinicas objetivas, os pacientes com demência tentam responder as questões enquanto que os pacientes deJul/Ago 2011 - revista debates em psiquiatria
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Aguiar CCT e Blay SL
primidos abandonam as avaliações ou informam que não sabem
responder ao entrevistador. Por último, a demência compromete
as funções corticais superiores como memória, enquanto que a
depressão afeta as funções sub-corticais como concentração e velocidade no processamento de informação.
Tabela 3: Diferenciação clínica entre demência e depressão
Demência
1.
2.
Depressão
Inicio dos sintomas
insidioso
Rápido
Duração dos
sintomas
Longa duração
Curta duração
Humor e
comportamento
Flutuantes
Constantemente
deprimido
Resposta do tipo
“não sei”
Pouco comuns
Comuns
Queixas cognitivas
Minimizada
Enfatizada
Esforço para executar Grande
tarefas
Pequeno
Déficit lacunar de
memória
Pouco comum
Comum
Desempenho em
tarefas com grau de
dificuldade
semelhante
Consistente
Variável
Incapacidade
Ocultada nas fases
iniciais
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Enfatizada
5. Conclusão As alterações cognitivas associadas aos quadros depressivos são
muito variadas e podem se manifestar de diversas formas: depressão com comprometimento cognitivo, depressão na demência e
demência na depressão. Assim sendo, a depressão do idoso está
fortemente associada com os transtornos demenciais, podendo
ser um preditor ou fator causal para demência subseqüente. A diferenciação entre os quadros depressivos com comprometimento
cognitivo e a demência se faz necessária e é de grande importância para a instituição correta das medidas terapêuticas adequadas
para cada condição.
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revista debates em psiquiatria -Jul/Ago 2011
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