Análise da psicomotricidade no desenvolvimento do esquema
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1 Análise da psicomotricidade no desenvolvimento do esquema corporal em pacientes com trauma medular espinal cervical e a atuação da fisioterapia Saíle dos reis silva rabelo1 Dayana priscila mejia de sousa2 [email protected] Pós-graduação em fisioterapia neurofuncional – Faculdade Ávila Resumo Esta pesquisa tem como objetivo principalanalisar a psicomotricidade no desenvolvimento do esquema corporal em pacientes com trauma medular espinal cervical e a atuação da fisioterapia. Sabe-se que a psicomotricidade é uma neurociência que estuda o homem através de sua relação com o mundo externo e interno, numa abordagem global do indivíduo. O esquema corporal retrata a interligação que o ser humano tem com o espaço, consigo mesmo e com os objetos ao seu redor. A fisioterapia é a ciência da reabilitação que atua juntamente com uma equipe multidisciplinar, para restabelecer as capacidades funcionais dos pacientes. O trauma medular espinal é uma das formas de maior gravidade entre as lesões incapacitantes, onde ocorre o impedimento da transmissão dos impulsos nervosos motores e sensitivos para o restante do corpo. A presente análiseé uma pesquisa qualitativa de caráter descritivo baseada na revisão de bibliografia, cuja ênfase principal é apresentar a interdependência entre a psicomotricidade e a fisioterapia para reabilitação. É uma tarefa desafiadora, porém enriquecedora e fundamental para o paciente,que deve ser visto como um todo. Portanto, considera-se que a psicomotricidade e a fisioterapia, podem tornar o tratamento mais eficiente e mais representativo para o paciente e para o fisioterapeuta. Palavras-chave: Psicomotricidade; Trauma Medular Espinal; Fisioterapia. 1. Introdução O desenvolvimento psicomotor é caracterizado por uma maturação que une o movimento, o ritmo, a construção espacial e o reconhecimento dos objetos, das posições, a imagem ou esquema corporal do nosso corpo. Por isso, entende-se que a psicomotricidade em sua totalidade busca favorecer oportunidades bem como, desenvolver integrações sociais, educacionais, ambientais, econômicas e culturais, para que o ser humano possa alcançar sua maturidade de modo processual, consciente e integrado. Para uma melhor compreensão, faz-se necessário que o estudo seja analisado do ponto de vista da neurociência, que transforma o pensamento em ato motor harmônico. Segundo SBP ( Sociedade Brasileira de Psicomotricidade) (2012), Psicomotricidade é uma ciência cuja 1 2 Pós-graduanda em Fisioterapia Neurofuncional Mestranda em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde, Especialista em Metodologia do Ensino Superior 2 finalidade é o estudo do homem através do seu corpo em movimento, sua relação com o mundo externo e interno e sua maneira de interagir com o outro, com os objetos e consigo mesmo. Que age por meio das funções do corpo e das funções mentais, comportamentais e psicológicas. A psicomotricidade possui seu fundamento no sistema nervoso, pois entende que uma parte não pode funcionar de modo independente dos que a constituem. Possui elementos básicos, como por exemplo: imagem corporal, esquema corporal, lateralidade, estruturação espacial e orientação temporal, ritmo e equilíbrio. Neste universo, destaca-se uma aplicação deste estudo da relação pensamento e ato motor, tendo como principal elemento dessa pesquisa, uma análise da psicomotricidade no desenvolvimento do esquema corporal associado ao estudo do trauma medular espinal, especificamente na coluna cervical a nível C6 e a atuação da fisioterapia na reabilitação, sendo que os conceitos da psicomotricidade apenas no que se refere ao esquema corporal. É sabido que, um paciente, vítima de uma lesão na medula, perde a objetividade em todos os pilares que fundamentam a psicomotricidade na fase do choque medular. Por isso é necessário que este assunto seja discutido com cuidado, respeitando todos os detalhes e cada etapa do tratamento pós- trauma medular espinal. Um dos propósitos da presente análise é harmonizar a interação entre a fisioterapia e os conceitos das técnicas psicomotoras, num intercâmbio entre o lúdico e a terapia física, demonstrar assim que o ser humano deve ser visto como um todo, não separando o corpo da mente. Portanto, essa revisão bibliográfica baseia-se em explicar através de artigos científicos, a união entre técnicas psicomotoras e tratamento de reabilitação em pacientes que sofrem um trauma medular espinal a nível motor C6. 2. Psicomotricidade A Psicomotricidade surge no início do século XIX quando a princípio era somente uma prerrogativa da medicina neurológica. Houve a necessidade de nomear as zonas do córtex cerebral que vão além das regiões motoras. Observou-se que há diferentes disfunções graves sem que o cérebro sofra lesão em um lugar específico. São os distúrbios da atividade gestual, da atividade práxica. Dentro do esquema anátomo-clínico, não havia como corresponder o foco da lesão aos sintomas apresentados. Surgiu então, a necessidade médica de encontrar uma área que explicasse alguns fenômenos clínicos. Desde o ano de 1870, o termo Psicomotricidade vem sendo utilizado com o objetivo de facilitar a interação entre a motricidade, a afetividade e a mente, pois, o desenvolvimento motor normal das pessoas está relacionado com esses três fatores. Conforme Vitor da Fonseca (2010), a mente humana não pode ser independente do corpo e do cérebro, sendo impossível separar o mental do neuronal e o psíquico do motor. Isso nos faz compreender que o desenvolvimento pessoal e social em umindivíduo normal ou portador de disfunções psicomotoras, é o resultado da integração e interação entre o corpo e o cérebro e os diversos ecossistemas que compreendem o contexto sócio-histórico onde ele se insere. Dessa forma, o estudo sobre a psicomotricidade vai tomando proporções relevantes, sendo, portanto objeto de pesquisa da educação, da reeducação e da reabilitação. Pois, o assunto não pode ser limitado apenas ao biológico, ao anatômico, e ao fisiológico. Entendendo que o ser humano é um sujeito de ação e intenção, constituído de um organismo biologicamente complexo situado num contexto social e cultural com a mesma complexidade. 3 No Brasil, a psicomotricidade recebeu influência da escola francesa, logo nas primeiras décadas do século XX, época em que as mulheres adentraram no mercado de trabalho formal, e as crianças ficavam em creches; e da mesma maneira influenciou a psiquiatria infantil, a psicologia e a pedagogia. Em 1909, Dupré, que era neuropsiquiatra, afirmou que a independência da debilidade motora, antecede o sintoma psicomotor, de uma possível correlação neurológica (SBP, 2003). No ano de 1925, Henry Wallon, médico psicólogo, deu uma atenção ao movimento humano, atribuiu a isso como um instrumento na construção do psiquismo. E isso favoreceu a Wallon, para melhor relacionar o movimento ao afeto, a emoção, ao meio ambiente e aos hábitos do indivíduo. Em 1935, Edouard Guilmain, neurologista, desenvolveu um exame psicomotor para diagnosticar, indicar a terapia, e dar o prognóstico. Em 1947, Julian de Ajuriaguerra, médico psiquiatra, redefiniu o conceito dos transtornos psicomotores que variavam entre o neurológico e o psiquiátrico (ISPE-GAE, 2007). Em 1977, foi fundado o GAE (Grupo de Atividades Especializadas) com o objetivo de promover vários encontros nacionais e latino-americanos sobre psicomotricidade. Em 1979, aconteceu o I Encontro Nacional de Psicomotricidade, onde o GAE (Grupo de Atividades Especializadas) ficou responsável pela parte clínica e o ISPE (Instituto Superior de Psicomotricidade e Educação), pela formação de profissionais em psicomotricidade, cujo foco principal foi o ensino de aplicações da psicomotricidade em áreas de saúde e educação. Só em 1980 a, Sociedade Brasileira de Psicomotricidade foi fundada, com a intenção de lutar para regulamentar a profissão. Dessa forma, iniciou-se a diferença entre a postura reeducativa e uma terapêutica, quando se tirava o foco da técnica instrumentalista e voltava-se para o corpo como um todo. Em 1989 foi autorizado no Diário Oficial de 29 de maio o 1º curso de graduação em Psicomotricidade, no IBMR (Instituto Brasileiro de Medicina e Reabilitação) com sede no Rio de Janeiro, pelo Decreto Lei nº 97.782, efetivado através da Portaria nº 536 de 10 de maio de 1995. Portanto, psicomotricidade é uma neurociência que transforma o pensamento em ato motor harmônico. É a coordenação das ações gerenciadas pelo cérebro e seus reflexos na área do conhecimento e aprendizado (MENEZES e HARTMANN, 2009). A mesma possui suas bases divididas em: imagem corporal, lateralidade, ritmo, equilíbrio, esquema corporal, fator espacial e temporal. A psicomotricidade contribui de forma relevante para a formação e estruturação do esquema corporal do ser humano, pois é a principal motivação para incentivar a prática do movimento em todas as etapas do desenvolvimento. Entende-se que psicomotricidade é se relacionar através da ação, como forma de tomada de consciência que une o corpo, a mente, espírito, natureza e sociedade. É associada à afetividade, uma vez que o indivíduo utiliza seu corpo para demonstrar o que sente (SANDRI, 2010). A educação psicomotora tem início desde os primeiros anos de vida, quando a criança começa a desenvolver as capacidades básicas: sensoriais, perceptivas e motoras. E isso é um longo caminho para ser percorrido, até a idade adulta. Segundo estudiosos como Freud e Lacan, o ser humano lida com o consciente e o inconsciente, com o real onde há clareza e objetividade, e com o imaginário, onde se depara com a subjetividade. Quando a criança nasce, passa por uma avaliação chamada “Tabela de Pontuação do Apgar”, ou “Escala de Apgar”. Os neonatologistas a utilizam no primeiro, no quinto e no décimo minuto de vida para examinar os sinais vitais do recém-nascido e tem o objetivo de prestar um atendimento precoce. São verificados: a frequência cardíaca, o esforço respiratório, o tônus muscular, as atividades reflexas e a coloração da pele. Com o desenvolvimento da criança vão se juntando a imagem corporal, o tônus, a transição da sensação para a percepção, do reflexo ao voluntário, chega-se ao esquema corporal, ao equilíbrio, à organização espaço-temporal, à 4 dominância lateral, à dissociação de movimentos, à coordenação e ao ritmo, com a interferência do adulto, aos 6ou 7anos de idade ele tem condições de se perceber, mas isso só é possível porque “o adulto constrói a ontogênese da motricidade da criança” (ALVES, 2007). Dessa forma, a psicomotricidade fundamenta-se na diferenciação que o ser humano é capaz de fazer entre o real e o especular. Por exemplo, a fala é um símbolo que fica gravado no córtex assim como a imagem corporal e o esquema corporal. Por isso é que uma pessoa que é amputada é capaz de sentir dor em membro fantasma, é que a imagem simbólica está preservada antes da amputação. 2.1. Esquema corporal Esquema corporal é a forma consciente do corpo de se relacionar com o meio e consigo mesmo. Segundo Borges (2002), “esquema corporal é a consciência do corpo como meio de comunicação consigo mesmo e com o meio” e a psicomotricidade é a fala do corpo desde seu nascimento até a morte, sabe-se que o corpo usa o movimento para se expressar. O esquema corporal possui características objetivas, e está ligado à integridade física e neurológica, pois sendo uma estrutura neuromotora, favorece a tomada de consciência do próprio corpo, organiza-se no espaço e nas organizações corpóreas e constrói-se a partir da multiplicidade de sensações provindas dos sentidos internos e externos. O esquema corporal, de acordo com Le Boulch (1992), “é uma intuição de conjunto ou um conhecimento imediato que temos de nosso corpo em posição estática ou em movimento, na relação das suas diferentes partes entre si e, sobretudo nas relações com o espaço e os objetos que nos circundam”. Uma criança quando está no processo de mielinização, não tem sua motricidade amadurecida completamente, por isso recebe vários estímulos que vão tomando conta do seu corpo. Essa fase ocorre na última etapa do desenvolvimento fetal e no primeiro ano de vida, e esse processo é responsável por aumentar a velocidade da passagem de impulsos nervosos em todas as partes do corpo, e é um período onde as células nervosas precisam ser estimuladas para estreitarem as distâncias e aumentarem o volume até aproximadamente aos dez anos (ALVES, 2007). O amadurecimento ocorrerá devido alguns sistemas, por exemplo: viscerocepção, que são as sensações das vísceras; exterocepção são os sentidos que informam os estímulos que estão fora do corpo; propriocepção é a percepção do movimento e da orientação das partes do corpo, umas com relação às outras e com o espaço. Esses sistemas permitem que as crianças tenham um esquema do seu próprio corpo e das posturas que ele adquire, (por exemplo: um paciente hemiplégico, com os olhos fechados, não conseguirá perceber seus movimentos corporais do lado plégico, isso porque há alteração proprioceptiva). Com o decorrer dos anos as características da imagem e do esquema corporal vão se ajustando no ser humano e se diferenciando. O esquema corporal possui objetividade, está ligado à integridade física e neurológica, é uma estrutura neuromotora que favorece a tomada de consciência do próprio corpo, organiza-se no espaço e nas organizações corpóreas, e constróise a partir da multiplicidade de sensações advindas dos sentidos internos e externos (ALVES, 2007). O conhecimento da psicomotricidade faz-se necessário para que desde o recém-nascido ao sênior, tenham uma relação harmônica consigo mesmo, com o outro e com o mundo ao seu redor, dessa maneira, desenvolvam-se melhor com o próprio corpo e descubram seu potencial para uma qualidade de vida. Segundo Alves (2007), “psicomotricidade é uma área de estudo que se ocupa do sujeito e em sua prática psicomotora tem o objetivo de estruturá-lo auxiliando-o, em sua linguagem, no caminho de sua evolução, de seu discurso”. 5 Conhecer nosso próprio corpo nos leva a construir todo o esquema corporal no lado motor, social e afetivo. De acordo com Borges (2002), é o controle de si mesmo que permite ao indivíduo chegar à independência dos seus movimentos, pois o esquema corporal é a integração de vários conjuntos de percepções do nosso corpo que estão modificando-se continuamente. Dessa maneira, entende-se que um indivíduo que sofre um trauma medular a nível motor C6, ou em qualquer outra região da medula, tem sua sensibilidade e motricidade alterada pela consciência do próprio corpo e a capacidade de achar a si mesmo pela estruturação corporal e orientação espacial. É como se ele de uma hora para outra perdesse todo o esquema do seu corpo registrado em seu córtex cerebral e tivesse apenas a sua imagem corporal. Segundo, Winnicott (1994), “cabe ao fisioterapeuta reconhecer que o paciente, ao deparar-se com impedimentos físicos, necessita de apoio para integrar mais uma vez em seu esquema corporal as partes doentes que são sentidas, por ele, como separadas de seu si-mesmo”. 3. Medula espinal A medula espinal é o principal condutor pelo qual são transportadas informações sensitivas e motoras entre o cérebro e o corpo. Possui uma estrutura quase cilíndrica, achatada ânteroposteriormente, formada de tecido nervoso, estende-se da altura do atlas (C1) até a segunda vértebra lombar (L2), alcançando 45 cm de comprimento em um adulto. A medula espinal afunila-se para formar o cone medular, onde um filamento chamado filumterminale, se insere perto do primeiro segmento coccígeo. Na parte inferior do canal vertebral migram as raízes dos nervos espinhais caudais que, juntamente com o filumterminale, formam a cauda equina que vai desde a T11 até a S3. Ela é segmentada, possui raízes nervosas que vão da medula ao nível de cada segmento e são identificadas por algarismos correspondentes ao seu nível na saída. São 31 pares de nervos espinais que se originam na medula espinal, que são: 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. Segundo Hebert e Xavier (2003), cada raiz nervosa recebe informações sensitivas de áreas da pele denominadas dermátomos, e cada raiz nervosa inerva um grupo de músculos denominados miótomos. Entende-se que a medula espinal é um condutor de impulsos sensitivos e motores entre o cérebro e as demais regiões do corpo. Ao observar a medula espinal em um corte transversal, nota-se que há substância cinzenta na parte central e substância branca na parte periférica. A matéria cinzenta contém muitos corpos de células neuronais e sinapses e a substância branca contém vias de fibras ascendentes e descendentes. As vias ascendentes transmitem informações sensoriais para o cérebro. As vias descendentes transmitem instruções motoras a partir do cérebro (GOLDBERG, 2010). 3.1 Classificação do trauma medular Conforme Stokes (2000), utiliza-se os termos: tetraplegia quando há paralisia parcial ou completa dos quatro membros e tronco, juntamente com os músculos da respiração resultado de lesão da medula cervical; e paraplegia onde a paralisia é parcial ou completa de parte ou ambos os membros inferiores e tronco como consequência de lesão da medula espinal torácica, lombar ou das raízes sacrais. Uma lesão medular pode ser classificada segundo categorias etiológicas em: traumática e nãotraumática. As causas mais comuns de uma lesão traumática são: acidentes automobilísticos, 6 acidentes de motocicleta, lesão por arma branca, quedas, mergulhos em água rasa, PAF (perfuração por arma de fogo) (O’SULLIVAN e SCHMITZ, 2004). A literatura preconiza que a lesão medular pode ser dividida em: completa quando não há função sensorial ou motora abaixo do nível da lesão, ocorre uma transecção completa e a incompleta, quando há preservação de alguma função sensitiva ou motora abaixo do nível da lesão (HEBERT e XAVIER, 2003). Nas lesões incompletas o quadro clínico é imprevisível, pois a recuperação pode variar. O choque medular, possui duração de 48 horas após a lesão, onde há perda de todas as funções neurológicas abaixo do nível da lesão, é caracterizada por uma paraplegia flácida e ausência de reflexos, caso não retorne as atividades motoras e sensitivas no tempo previsto, há um indicativo de lesão irreparável; Uma melhora precoce da função garante um bom prognóstico, porém, tem surgido algumas síndromes cujas informações favorecem o planejamento para o tratamento. Essas síndromes apresentam um quadro neurológico peculiar de acordo com a localização da lesão no interior da medula espinal. Segundo Rieseret et al (1985) apud Sullivan e Schmitz (2004), elas são classificadas em: a) Síndrome medular anterior há perda dos movimentos voluntários e da sensibilidade dolorosa sendo preservada a sensibilidade tátil e vibratória; b) Síndrome medular posterior caracterizada pela perda da sensibilidade tátil e vibratória, ficando preservada a motricidade e a sensibilidade dolorosa; c) Síndrome central da medula ocorre com mais frequência na região cervical por uma lesão em hiperextensão. Mais comumente em pacientes com um estreitamento congênito ou degenerativo do canal espinal já existente.É caracterizada por tetraparesia nos membros superiores, podendo estar preservada nos membros inferiores; d) Síndrome de brown-séquard quando há lesão de um lado da medula que ocasiona perda das funções motora e proprioceptiva do lado lesionado e perda da sensibilidade à dor e à temperatura do lado oposto. A principal etiologia é por ferimentos causados por objetos cortantes; e) Síndrome do cone medular tem como resultado a incontinência fecal e vesical e alterações da função sexual bem como limitação motora distal dos membros inferiores. 3.2 Epidemiologia As estatísticas do banco de dados de lesão medular americano NSCID (National Spinal Cord Injury Database) fornecem informações demográficas importantes sobre o trauma medular espinal. Fundado em 1973, este contém registros de que 18.100 indivíduos sofreram TME. Estas informações são fornecidas por 24 Sistemas Federais de Assistência Modelo para trauma medular espinal (SULLIVAN e SCHMITZ, 2004). Segundo Sullivan e Schmitz (2004), o NSCID coletou dados sobre múltiplos pacientes, destes 81,9% eram homens com uma proporção de 4:1 de homens para mulheres. Mais da metade da população (56%) tinha entre 16 e 30 anos de idade. Por etnia, os brancos representavam 56,2%, os afroamericanos 28,7%, os hispânicos 10,5%, os asiáticos 2,1%, os nativos americanos 0,4% e os de etnia desconhecida somavam 0,4%. O TME (trauma medular espinal) ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral, e a incidência desse tipo de lesão varia em diferentes países. Na Alemanha há uma estimativa de que anualmente ocorram 17 casos novos por ummilhão de habitantes; nos EUA, 7 esse número varia de 32 a 52; e no Brasil, cerca de 40 casos, totalizando 6 a 8 mil casos por ano, com o custo aproximado de 300 milhões de dólares por ano (MULLER e MUHR, 1997). No Brasil a rede SARAH, que é referência no atendimento de TME, realizou uma pesquisa em suas internações por causas externas em quatro dos seus hospitais (Brasília, Salvador, Belo Horizonte e São Luis), no período de 01 de janeiro de 2009 a 30 de junho de 2009. No período da pesquisa houve um total de 1.787 internações ocorridas por causas externas, onde 63,3% levaram à lesão medular, 19,4% lesão ortopédica, 15,1% lesão cerebral, 1,9% lesão neurológica e 0,3% outras lesões. A principal causa das lesões medulares foi acidente de trânsito (42,7%), seguido por ferimento por arma de fogo com 26,4%, outras causas 14,9% e acidente por mergulho e quedas 8% (SARAH, 2009, p.4-6). 3.3 Avaliação A avaliação favorece a compreensão da história do paciente, localizar o nível da lesão, através do exame físico geral, o exame neurológico para identificar a sensibilidade, a função motora e os reflexos da mesma forma que as expectativas funcionais gerais e traçar objetivos para um tratamento adequado. Esta deve incluir: função respiratória, condição da pele, sensibilidade, tônus e força muscular. Um trauma medular espinal impede a comunicação das sensações motoras e sensitivas através da região da lesão. Somente através de uma avaliação precisa, torna-se possível localizar o segmento atingido pelo TME. Para tanto, houve a necessidade de estabelecer uma classificação padrão para avaliar o nível neurológico, o nível sensitivo e motor em ambos os lados do corpo, índice sensitivo (dor e tato fino), índice motor e zona de preservação parcial. A classificação adotada por Frankel et all (1969), outrora citada com frequência na literatura, apresentava limitações para avaliação motora e sensitiva. Portanto, para certificar os resultados da avaliação, surgiu a ASIA (American SpinaI Injury Association) que é a Associação Americana de Lesões Medulares, que desde 1992, padronizou avaliação e classificação neurológica do TME sendo aceito mundialmente ainda nos dias atuais, a Classificação Neurológica Padrão para Lesão Medular. Segue figura 1, contendo o formulário modelo para exame motor e sensorial autorizado pela ASIA, para trauma medular espinal. 8 Figura 1. Formulário para exame motor e sensorial recomendado pela ASIA. (American Spinal Injury Association). (De Sullivan e Schmitz, p. 892, 2004). A avaliação neurológica fundamenta-se na sensibilidade e na função motora e uma etapa compulsória, na qual determina o nível da lesão neurológica, o nível motor e o nível sensitivo e adquire dessa forma números que, juntos, formam um escore. Escala de comprometimento Asia A= Completo: Nenhuma função motora ou sensorial está preservada nos segmentos sacrais S4 a S5. B= Incompleto: A função sensorial, porém não motora está preservada abaixo do nível neurológico e inclui os segmentos sacrais S4 a S5. C= Incompleto: A função motora está preservada abaixo do nível neurológico e mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico têm um grau muscular menor que 3. D= Incompleto: A função motora está preservada abaixo do nível neurológico e pelo menos metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico têm grau muscular 3 ou mais. E= Normal: a função motora e sensorial é normal Síndromes clínicas Medular central Brown-séquard Medular anterior Cone medular Cauda equina American Spinal Injury Association – ASIA. De Sullivan e Schmitz, p.892, 2004. O exame da sensibilidade é feito através da avaliação da sensibilidade tátil e dolorosa do paciente, testada nos 28 dermátomos de ambos os lados, onde é atribuída uma escala numérica segundo o achado clínico. A avaliação da função motora é realizada em ambos os lados, dos “músculos-chave” nos 10 pares de miótomos. A soma dos valores numéricos referentes à força motora, à sensibilidade tátil e à sensibilidade dolorosa dá origem a escores, onde o valor máximo é 100 para avaliação motora e 112 para o máximo na avaliação sensitiva. Segundo Umphred (2004) há um grau de força muscular para cada músculo e são classificados de acordo com os níveis de força em cada músculo acometido, conforme descrito na tabela abaixo. 0- nenhuma contração visível; 1- a contração do músculo é palpável, mas sem movimento no membro; 2- movimento completo do membro sem gravidade; 3- movimento completo do membro contra a gravidade; 4- movimento completo com resistência moderada pela amplitude; 5– força normal. 9 3.4 Disfunções O trauma medular espinal é uma das mais graves síndromes incapacitantes neurológicas que o ser humano pode ser acometido. De acordo com Hebert e Xavier (2004), o TME (Trauma Medular Espinal) traz consequências do tipo: paralisia dos segmentos e o déficit sensitivo superficial e profundo abaixo do nível da lesão; disfunções vasomotoras e alterações autonômicas; alterações esfincterianas com limitações para esvaziamento vesical, intestinal e disfunção sexual. Após a lesão medular, ocorre a paralisia flácida, que se apresenta por atonia tendinosa, anestesia superficial e profunda juntamente com as alterações vasomotoras, a disfunção vesical e intestinal. Quando a lesão é na coluna cervical e torácica alta, é comum a insuficiência respiratória aguda restritiva, devido à paralisia da musculatura da respiração acessória, sendo necessária a intervenção de respiração assistida com pressão positiva. Para as lesões acima da quarta vértebra cervical, o diafragma fica paralisado, há necessidade do uso de ventilador mecânico e dispositivo de estimulação elétrica para o nervo frênico, uma espécie de marcapasso respiratório (HEBERT e XAVIER, 2004). Caso a lesão seja incompleta, haverá retorno da atividade muscular e sensitiva, dependendo da extensão da lesão. Para as lesões completas, da mesma forma, vai depender do nível da lesão. Uma lesão na coluna lombar que comprometa o cone medular ficará flácida por causa do arco reflexo medular. Porém, se o trauma for acima do referido nível, a clínica do paciente evoluirá para um prognóstico com características de hipertonia muscular e hiperreflexia, pela liberação do arco reflexo miotático (MACHADO, 2000). Quanto às alterações sensitivas dependerão do grau e do tipo de lesão medular. É de fundamental importância uma avaliação sensitiva para um prognóstico de recuperação neurológica e para a reabilitação funcional. Avaliar a sensibilidade da região perineal, por exemplo, é imprescindível para fazer o diagnóstico de tipo de lesão: é completa quando a anestesia é total, ou incompleta quando há preservação parcial ou total da sensibilidade da região (SULLIVAN e SCHMITZ, 2003). As disfunções vasomotoras mais frequentes são: hipotensão ortostática e a crise autonômica hipertensiva ou disreflexia autonômica. A hipotensão ortostática surge logo na fase aguda, quando o paciente fica na posição sentada, por causa da deficiência do reflexo vasomotor que não mantém níveis pressóricos de acordo com a irrigação cerebral. A crise autonômica hipertensiva ou disreflexia autonômica ocorre quando há uma liberação do sistema nervoso autônomo acima da região da quinta vértebra torácica, principalmente nas lesões cervicais. É caracterizada por cefaléia latejante, rubor facial, congestão nasal, sudorese profusa e hipertensão arterial. De acordo com Hebert e Xavier (2004), na presença de uma crise autonômica hipertensiva, a primeira atitude é o esvaziamento vesical, através de uma sonda de alívio. Ou ainda, em casos de uma recidiva, associar-se ao uso de medicação alfa-bloqueadora e miorrelaxante. Após a lesão medular, a bexiga encontra-se atônica e arrefléxica pela ausência da atividade neural. Essa fase pode durar dias até semanas. A volta da atividade reflexa acontecerá de 4 a 6 semanas pós-trauma do tipo neurônio motor superior. Para Hebert e Xavier (2004), os tipos de disfunção vesical por trauma medular são: disfunção vesical por lesão do neurônio motor superior; disfunção vesical do neurônio motor inferior; insuficiência miogênica do detrusor. Ocorre ainda a disfunção intestinal como consequência da disfunção do neurônio motor superior (NMS), onde há interrupção da comunicação entre o centro pontino de defecação e os centros medulares acima do nível sacral; e da disfunção do neurônio motor inferior (NMI), em que há lesão do centro sacral de defecação ou dos nervos periféricos da região anal e retal. A função sexual e o ato sexual apresentam alterações de acordo com o nível da lesão. Como ocorre com a disfunção vesical e intestinal, a disfunção sexual pode ser por lesão de neurônio 10 motor superior (acima do cone medular) ou por lesão de neurônio motor inferior (lesão do cone medular ou cauda equina). Em uma revisão de literatura, encontram-se achados relevantes sobre o assunto: Higgins (1979) apud Sullivan e Schmitz (2004), refere-se a duas vertentes importantes: a capacidade erétil é maior nas lesões medulares de NMS do que nas lesões de NMI; e que a capacidade erétil é maior em lesões incompletas do que nas lesões completas. Segundo Gott (1981), há dois tipos de ereção: a reflexogênica que ocorre em resposta a uma estimulação física externa dos genitais ou períneo, quando o arco reflexo está intacto em S2, S3, S4; e a psicogênica que acontece por meio de atividade cognitiva, como fantasias eróticas, é mediada pelo córtex cerebral através dos centros medulares toracolombar ou sacral. 3.5 Atuação da Fisioterapia A reabilitação dos pacientes portadores de um trauma medular espinal vem crescendo cada vez mais dentro das ciências da saúde. Segundo Hebert e Xavier (2004), somente nas últimas cinco décadas observa-se uma melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes acometidos, pós-reabilitação. Após a II Guerra Mundial, na Inglaterra, o Dr. Donald Munro e Sir Ludwig Gutman deram início a um trabalho de assistência e pesquisa na área de reabilitação do portador de lesão medular. Desde então, foi possível compreender melhor os processos fisiopatológicos do trauma, sistematizar a evolução clínica na fase aguda, na crônica e traçar um plano de tratamento adequado evitando complicações urinárias, osteoarticulares e úlceras de pressão. Uma vez que a incidência do trauma medular espinal vem crescendo de forma expressiva, aumenta também a necessidade dos cuidados preventivos quanto ao agravamento das complicações e reabilitação, visando a melhora da auto-confiança, auto-estima e independência funcional. Para o COFFITO (1987), “a fisioterapia é uma ciência aplicada, com objetivo de estudo o movimento humano em todas as suas formas de expressão e potencialidades, quer nas suas alterações patológicas, quer nas suas repercussões psíquicas e orgânicas, com objetivos de preservar, manter, desenvolver ou restaurar a integridade de um órgão ou sistema”. Por essa razão, a Fisioterapia, como Ciência da Reabilitação, pertencente às Ciências Médicas, define a melhor, mais adequada e mais completa forma de reabilitação para o paciente, vítima de um trauma medular espinal. O tratamentotem início na fase aguda, ainda no hospital para prevenção de úlceras de pressão e das deformidades dos segmentos paralisados, o esvaziamento vesical e intestinal e os cuidados com os distúrbios vasomotores. Continua após a internação em um centro de reabilitação adequado para melhorar o desempenho funcional de acordo com o tipo e nível da lesão, e o acompanhamento concomitante à família, que é parte fundamental no processo. Entende-se que, reabilitar é muito mais do que apresentar um excelente plano de tratamento, com os melhores protocolos e mais modernos aparelhos que o mercado sugere, vai além do que os olhos humanos podem enxergar. Uma técnica inovadora, ou a maior tecnologia utilizada para o tratamento, deve levar em consideração o lado emocional do corpo, como um todo. Percebe-se a relevância da abordagem da psicomotricidade, ou seja, “mente” e “corpo” em “movimento”, para complementar a pesquisa e como co-participante na evolução do tratamento. Atualmente há uma somatória de evidências que indicam com exatidão que o estado psicológico do paciente (seu humor, percepções, expectativas e padrões de respostas resultantes) influencia diretamente sua resposta à sua condição física, sua motivação para 11 trabalhar com o fisioterapeuta, sua disposição para avançar e perseverar no tratamento (SULLIVAN e SCHMITZ, 2004). Como supramencionado, a lesão medular é uma das síndromes mais incapacitantes nos dias atuais. Para um indivíduo que passa por um trauma na extensão do TME (trauma medular espinal), o fato novo de sentir-se incapaz, a falta de impulsos, de respostas sensoriais, falta e disfunção de um membro ou estrutura e outros reflexos da perda são apenas parte da incapacidade física que estão visíveis. Mas, e como está se sentindo por dentro esta pessoa que se depara com uma nova situação? O profissional da fisioterapia que trabalha com o objetivo de reabilitar o paciente, precisa conhecer a possibilidade do ajustamento às novas percepções que ele terá sobre si mesmo e às atitudes da sociedade para incapacidade funcional do mesmo. É preciso perceber a importância do impacto do fisioterapeuta juntamente com outros profissionais da saúde, no ajustamento adaptativo do paciente, pois, o período pós-traumático é quando os efeitos psicológicos da experiência traumática são mais sentidos pelos pacientes. Mann e Gold (1966) apud Sullivan e Schmitz (2004), afirmam que os problemas psicológicos após a lesão são tão incapacitantes quanto os problemas físicos, e consideram que os problemas psicológicos são mais nítidos quando a lesão física é menos evidente. É, portanto, imprescindível que o profissional da reabilitação atente para os distúrbios emocionais do processo de ajustamento do paciente. A compreensão da psicomotricidade nessa fase, também tem sua importância. Tendo em vista que o ser humano não é apenas um corpo, mas um todo, e que um paciente acometido por um trauma medular espinal tem símbolos na memória da sua imagem corporal, porém dependendo do nível da lesão, fica com a sensibilidade comprometida, dificultando a percepção do esquema corporal que tinha anterior a lesão. Dessa maneira, a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (CID) foi inicialmente desenvolvida pela OMS (Organização Mundial de Saúde) para informar as causas de morte e dados sobre a incidência e prevalência de doenças. No entanto, a CID não evidencia o real estado de saúde da população, tal qual é a definição da palavra que significa o “estado de completo bem-estar físico, mental e social”, e não somente como a ausência de doença. Para tanto, a OMS deu início a estudos e pesquisas na tentativa de encontrar um sistema que não apenas fosse classificatório, mas também descritivo das alterações funcionais. Desde 1980, foram tentando classificar as consequências das enfermidades, mas o foco se concentrava apenas nas doenças, nas incapacidades dos pacientes. Em 1993 houve a proposta para juntar saúde e funcionalidade humana, uma nova ótica de classificação. No mês de maio do ano de 2001, essa versão torna-se definitiva e recebe o nome de CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde) onde foi aprovada na 54ª Assembléia Mundial de Saúde. A CIF tem a finalidade de registrar e organizar informações sobre diferentes estados de saúde de forma universal nos aspectos que dizem respeito à funcionalidade, incapacidade e saúde. Na prática, funciona visando o interesse pela vida, respeitando a forma como a pessoa vive com seus problemas de saúde e em como pode melhorar as suas condições de vida para continuar produzindo e fazendo ajustes adaptados à nova realidade. Considera o convívio social parte importante na reintegração do paciente e sua reabilitação, com a proposta de estabelecer um impacto do ambiente social e físico com acessibilidade. Segundo a CIF, a doença apresentada pelo paciente representa apenas um dos dados coletados durante a anamnese, e não deve ser utilizada isoladamente para dirigir o tratamento e a conduta fisioterapêutica. Os pilares da CIF estão divididos em: função corporal, estrutura do corpo, atividade social e participação social e ambiente. Por essa razão é que a doença não deve ser vista dissociada da possibilidade de outros ganhos durante o tratamento. E o paciente 12 deve ser visto como um todo, e não como era a proposta inicial da OMS, que dividia lesão e incapacidade em três níveis: deficiência, incapacidade e desvantagem. De acordo com Battistella e Brito (2002), a função corporal e a estrutura do corpo estão relacionadas com a deficiência ou com a doença. A atividade e participação retratam a incapacidade. E os fatores ambientais apontam o impacto sobre a incapacidade, abordando os fatores positivos e negativos. Portanto, ao analisar a CIF de um paciente acometido por um trauma medular espinal a nível C6, pode-se ter uma visão completa do impacto nas atividades da vida diária e de suas limitações pela falta de um ambiente com acessibilidade. Estas prerrogativas é que tornam a CIF de suma importância, ou seja, a possibilidade de calcular o impacto da lesão sobre o indivíduo, sobre o ambiente em que vive e sua qualidade de vida. Para Battistella e Brito (2002), “a CIF é o instrumento que mede a qualidade de vida pela funcionalidade e pela condição sociocultural em que o indivíduo está inserido”. Pode-se dizer então que, a estrutura e o conteúdo da CIF podem auxiliar o fisioterapeuta para o registro de dados funcionais, definição dos alvos de intervenção da conduta fisioterapêutica, facilitando a adoção de um novo protocolo para orientar a prática clínica. O tratamento fisioterapêutico do paciente com trauma medular observa os pontos positivos, que podem ser trabalhados para desenvolver as capacidades funcionais. A tabela abaixo relaciona as expectativas funcionais para pacientes com trauma medular espinal a nível C6. Segmentos mais Distais das Raízes Nervosas Inervadas e Músculos-chave C6 Extensor radial do carpo Infra- espinal Grande dorsal Movimentos Disponíveis Flexão, extensão, rotação interna e adução de ombro Abdução e rotação para cima da escápula Capacidades Funcionais 1. AVD a. Alimenta-se b. Veste-se c. Cuidados pessoais d. Mobilidade no leito Peitoral- maior (porção clavicular) Pronador redondo Serrátil anterior Pronação do antebraço Extensão do punho (garra por tenodese) Equipamento e Assistência Necessária Cuff universal; Talheres entrelaçados nos dedos; Talheres adaptados. Utiliza alavancas, botões de enganchar, zíperes ou outras adaptações nas roupas; Precisa impulsionarse para estender os membros. Não consegue amarrar os sapatos. Redondo menor Splint flexor com dobradiça; Cuff universal; Equipamento adaptativo. Independente com o uso de barras laterais na cama ou um triângulo colocado acima da cabeça. 13 2. Locomoção 3. Transferência 4. Inspeção da pele e alívio de pressão Cuidados com intestino e bexiga 5. 6. 7. Tosse com aplicação de pressão no abdome Dirige Cadeira de rodas manual com projeções ou superfície não escorregadia nos aros; Uma cadeira de rodas elétrica pode ser necessária para longas distâncias. Independente com prancha deslizante em superfícies niveladas. Independente. Pode ser independente com equipamento dependendo da rotina intestinal e vesical. Independente Automóvel com controles manuais e um punho em forma de u preso à direção; Geralmente requer assistência para colocar cadeira de rodas dentro do carro. 8. Esportes em cadeira de Participação limitada rodas (ou seja, boliche, pesca). 9. Preparo de comida Pode ser independente com comidas leves ocasionais usando equipamento adaptativo. Tabela 3- Expectativas Funcionais para pacientes com Lesão Medular a nível motor C6 3.6 Objetivos funcionais do tratamento fisioterapêutico O prognóstico funcional vai depender do tipo e do nível da lesão medular. Um trauma a nível C6 tem grau 3 de força muscular nos extensores de punho, estão preservados os movimentos do ombro, do braquiorradial e dos extensores radiais do punho. Os principais objetivos funcionais são: independência na alimentação e escrita; cuidados com a higiene pessoal (barbear-se, escovar os dentes, lavar o rosto) com adaptações que substituam a preensão e ajudem no vestuário; adaptações para utilizar computadores; dispositivos mecânicos para ortostatismo; locomoção com cadeira de rodas com propulsão normal em terreno plano e para longas distâncias; pode dirigir carro adaptado; fazer transferência adaptada com cotovelo estabilizado pela adução do ombro e hiperextensão do 14 cotovelo; rolamento e alívio de pressão; controle e manejo de bexiga; uso de talas para promover encurtamentos funcionais; no caso de tenodese, sugerir cirurgia. O fisioterapeuta trabalha com uma equipe multidisciplinar e precisa estar alertas às implicações dos distúrbios emocionais e do processo de ajustamento do paciente. O paciente passa boa parte do seu tempo em contato com o fisioterapeuta, consequentemente, ele está mais preparado para perceber suas alterações físicas e emocionais. Após um trauma medular espinal, a reabilitação deve ser considerada muito mais do que a restauração física, substituição ou aceitação da perda física. Considera Trieshaman (1980), a reabilitação é o processo “de um indivíduo aprender a viver com sua incapacidade dentro do seu próprio meio”. Ressalta ainda que a dinâmica do processo de aprendizado “começa no momento da lesão e continua pelo resto da vida da pessoa”. O principal objetivo funcional para a reabilitação é a continuidade e a melhora da qualidade de vida do paciente. Visto que, não há um momento estabelecido quando o indivíduo está reabilitado, porque as pessoas com limitações incapacitantes estão aprendendo continuamente e fazendo ajustes, adaptando-se ao seu meio. A qualidade de vida acontece nesse processo de continuar o tratamento, de não desistir de viver e entender que a abordagem interdisciplinar integrada tem seu foco nos aspectos psicossociais da incapacidade associados às intervenções da reabilitação física. E que a comunicação e interação com outros membros da equipe clínica multidisciplinar de reabilitação é imprescindível para a qualidade de vida do paciente e o alvo de alcançar excelentes resultados. 4. Metodologia A pesquisa é qualitativa de caráter descritivo, realizada a partir de revisão bibliográfica, tendo como foco principal o conhecimento do assunto em questão e sua aplicabilidade junto aos pacientes vitimados por trauma medular espinal. É sabido que o trauma medular espinal é um conjunto de situações que comprometem a função da medula em diferentes graus de extensão. E essa compreensão se faz necessário para uma atuação do fisioterapeuta para avaliar, intervir e iniciar a reabilitação pós-trauma, ou seja, até 24 horas após a admissão hospitalar. De posse de artigos publicados, literatura apropriada, a pesquisa teve como base um cuidado rigoroso na forma com que cada autor discorria sobre o tema principal, de forma investigadora e sobre relatos de pacientes disponíveis em revistas científicas. Da mesma maneira, a análise de publicações do assunto em áreas afins, auxiliou num exame mais amplo e criterioso na abordagem da pesquisa. 5. Resultados e Discussão Psicomotricidade é uma neurociência que elabora o pensamento e o transforma em ato motor, que coordena e organiza ações, age sobre as funções do corpo, sobre a mente, sobre o comportamento e sobre a psiquê. Ela possibilita ao ser humano uma relação consigo mesmo, com o outro e com o mundo que a cerca, e isso favorece conhecer melhor o seu corpo e seu potencial através do esquema corporal. E a fisioterapia é a ciência que trata das funções do corpo cujo objetivo neurofuncional é recuperar a funcionalidade motora e sensitiva das partes acometidas por uma lesão. A revisão bibliográfica em questão procurou apresentar um estudo sobre psicomotricidade no desenvolvimento do esquema corporal em paciente vítima de um trauma medular espinal e suas consequências. Numa abordagem simples, ficou claro que a compreensão da 15 psicomotricidade para o tratamento de uma lesão na medula é fundamental para o entendimento do universo de situações no desenvolvimento do esquema corporal que passam na vida e no comportamento do paciente. Ao fazer ajustes para vivenciar a nova condição de um tetraplégico, o paciente, conta com uma equipe multidisciplinar que almeja uma qualidade de vida digna e a resocialização do mesmo no meio ambiente em que ele (a) está inserido. A fisioterapia como coparticipante nesse processo e sua atuação científica para a reabilitação da função, interage com a psicomotricidade tornando o tratamento mais efetivo e com um significado mais amplo tanto para o paciente como para o fisioterapeuta. Verificou-se nas literaturas que durante a avaliação é importante que os aspectos emocionais, a percepção espacial, a maneira como o indivíduo lida com sua desenvoltura e espontaneidade seja considerada relevante para o tratamento. O paciente deve ser visto como um todo e que suas necessidades físicas e emocionais devem ser consideradas durante o tratamento. Pois, a interação dos conceitos teóricos concomitante à prática das ações e reações do mesmo, tornam a reabilitação mais objetiva e a funcionalidade recuperada em menos tempo. 6. Conclusão O universo da pesquisa fundamentou seus argumentos a partir de uma revisão literária criteriosa e comprovada cientificamente. Compreendeu-se que a psicomotricidade abrange funções corporais como: o ator motor, a mente e o comportamento. Procurou-se ressaltar sua relevância no desenvolvimento do esquema corporal, para tratamento de um paciente, vítima de um trauma medular espinal cervical a nível motor C6. Entendeu-se com isso que o paciente deve ser visto em sua totalidade, pois a maneira como o paciente vive, considerando os aspectos sociais e ambientais são importantes no tratamento. Destacou-se, portanto, a importância da aplicação da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), como critério para avaliação do paciente, tendo em vista que a mesma direciona a possibilidade do paciente continuar inserido na sociedade, respeitando e sendo respeitado diante das suas limitações funcionais, juntamente com suas necessidades físicas e emocionais. Sabendo-se que um paciente, vítima de um trauma medular, precisa enfrentar desafios biopsicossociais que interferem diretamente em sua nova condição de vida, procurou-se interligar a psicomotricidade e a aplicação da fisioterapia como neurociências afins, cujo objetivo, foi valorizar o trabalho conjunto para benefício e melhora da qualidade de vida do paciente, trabalhar sua independência nas AVD’s (Atividades da Vida Diária), e sua funcionalidade dentro da compreensão do seu esquema corporal. Considera-se de suma importância para o avanço da neurociência, que outros trabalhos com a proposta de associar a fisioterapia à psicomotricidade e vice-versa, sejam desenvolvidos tendo em vista a escassez de artigos e publicações periódicas que abordem o assunto em questão e sua aplicabilidade com mais resultados. Referências Bibliográficas ALVES, Ricardo C. S. Alves. Psicomotricidade www.psicomotricialves.com. Acessado em agosto de 2012. I. Rio de Janeiro, 2007.Disponível em: BORGES, T.M.M. 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