ÚLCERAS DE PRESSÃO: UM ENFOQUE SOBRE AS

ÚLCERAS DE PRESSÃO: UM ENFOQUE SOBRE AS INTERVENÇÕES
PREVENTIVAS REALIZADAS PELO ENFERMEIRO INTENSIVISTA
Márcia Vargas Ribeiro Pereira 1
RESUMO
O CTI, por se caracterizar em um ambiente composto por pacientes graves, isentos de
deambulação, altamente medicamentados e com instabilidade hemodinâmica, possui
risco iminente para o desenvolvimento da úlcera por pressão (UPP). Visto que as causas
são propensas de eliminações e que as complicações podem influenciar negativamente
no prognóstico do paciente, prolongando o período de internação, discute-se no presente
estudo sobre as intervenções preventivas de responsabilidade da equipe de enfermagem.
Trata-se de uma pesquisa qualitativa, com caráter descritivo, baseada em dados
levantados no Pubmed, Scielo e Revista Brasileira de Terapia Intensiva.
Palavras-chave: CTI; UPP; medidas preventivas; enfermagem intensivista.
ABSTRACT
The CTI, because it is characterized in an environment composed of critically ill
patients, free of ambulation, highly medicamentados and hemodynamic instability, has
an imminent risk for developing pressure ulcers (PU). Since the causes are prone to
deletions and that complications can negatively influence the prognosis of the patient,
prolonging the period of hospitalization, is discussed in this study on the preventive
interventions of responsibility of the nursing team. This is a qualitative research,
descriptive, based on data collected in Pubmed, Scielo and Journal of Intensive Care.
Keywords: CTI; UPP; preventive measures; intensive care nursing.
1
Graduada em Enfermagem pela Universidade Nova Iguaçu (UNIG), Pós-graduada em
Terapia Intensiva pela Faculdade São Camilo.
1. INTRODUÇÃO
Na prática clínica é generalizada a concepção de que o centro de tratamento
intensivo (CTI) constitui um ambiente dicotômico, cuja notoriedade pode variar entre
um local frio, inóspito e estressante ou mesmo insubstituível para os portadores de
patologias graves, ou seja, pode gerar sentimentos contraditórios entre os indivíduos.
Cremasco et al1 (2009) defendem que no CTI, a demanda de cuidados
especializados com o uso de tecnologia complexa é elevada, tendo em vista a
necessidade e a preocupação da equipe de saúde em priorizar a estabilização da situação
crítica do paciente, assim, os procedimentos de manutenção da higidez corporal que
incluem a integridade cutânea pode ser comprometida ou dificultada.
Por sua característica de alta complexidade, tendo enfoque principal na
manutenção dos parâmetros fisiológicos do paciente, associado aos avanços no âmbito
da saúde, permitindo que pacientes antes letais sobrevivam por mais tempo, são fatores
que caracterizam o aumento da prevalência de UPP.
Esta se caracteriza por uma lesão localizada na pele e/ou em tecidos moles,
geralmente em locais onde há proeminências ósseas, tendo como fatores
desencadeadores a pressão ou a combinação de pressão, fricção e cisalhamento (NUAP,
2007 apud LISBOA2, 2010).
Nesse sentido, D’Assumpção3 (1985) classifica a evolução da UPP em 4 graus,
sendo elas:
Grau 1 - A pele se apresenta avermelhada, não ficando a pele isenta dessa coloração
mesmo após o alívio da pressão sobre a região. É o estágio inicial e se não tratado pode
evoluir para o grau 2.
Grau 2 – Há a formação de flictenas dermo e epidérmicas que podem se romper
evidenciando uma solução de continuidade da pele. Ao redor destas bolhas tem-se uma
superfície avermelhada.
Grau 3 – “Ocorre necrose total da pele, que pode se apresentar fixada no local com uma
coloração escura”. Nesta fase a lesão passa a ser denominada escara. No entanto, a
escara sendo eliminada, fica apenas uma superfície avermelhada, isenta de pele e com
consequente exposição do subcutâneo, caracterizando em uma úlcera de decúbito ou
UPP.
Grau 4 – Há o aprofundamento da lesão, deixando músculos e ossos aparentes.
O desencadeamento da UPP afeta negativamente no prognóstico do paciente,
traduzindo não apenas a um prolongamento do período de internação, mas a sérias
complicações provenientes desta, além de desconforto ao portador.
Visto algumas das consequências da UPP para o paciente e principalmente
tendo-se consciência que a prevenção constitui na melhor e menos custosa aliada para a
minimização dos casos, além da alta taxa de prevalência para o desenvolvimento da
UPP em CTI exposta por Rogenski & Santos; Fife et al (apud Serpa & Santos4, 2007)
correspondendo a 66%, considera-se necessário evidenciar as intervenções preventivas
adotadas pela enfermagem na prevenção da UPP, tendo como auxílio a escala de
Braden.
Objetivos
Tendo em vista as consequências negativas aos quais os pacientes acometidos
pela UPP estão predispostos, visa-se analisar as causas, bem como os parâmetros e
comorbidades agravantes, tendo-se como meta principal evidenciar as relevantes
medidas preventivas adotadas pela enfermagem para minimizar os índices de
desenvolvimento de UPP, enfocando o CTI.
Método
Tal estudo representa uma abordagem qualitativa e descritiva, baseando-se
exclusivamente em dados levantados na Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Scielo
e Pubmed, constituindo, portanto, em uma pesquisa de caráter bibliográfica.
2. DESENVOLVIMENTO
2.1 UPP: Um olhar sobre as causas e complicações
A UPP constitui ainda uma realidade bastante vivenciada no âmbito da saúde,
acometendo principalmente os pacientes que encontram-se com dificuldades de
movimentação, no qual são mantidos acamados e predispostos ao desenvolvimento da
UPP.
Anselmi et al5 (2009) cita diferentes autores com o intuito de demonstrar as
taxas de incidência da UPP, demonstrando que no Brasil, estudos em unidade de terapia
intensiva estimaram incidências 10,62% a 62,5%. Enquanto em clinica médica, a
incidência estimada foi de 42,6% e em unidades cirúrgicas de 39,5%.
Diante da discussão envolvendo a UTI, Fernandes e Caliri6 (2008) evidenciam
que a hospitalização neste setor remete ao fato de tipicamente os clientes
encontrarem-se acamados por vários dias, além de sedados, com alteração do nível
de consciência, suporte ventilatório, instabilidade hemodinâmica, dentre outros. Tal
imobilidade associada a outros fatores podem responder o porquê do referido
ambiente ser considerado como um dos maiores predisponentes ao desenvolvimento
da UPP.
No entanto, para que haja o desencadeamento da UPP é necessário ausência
de prevenção e existência de certos determinantes como o binômio: tempo e
intensidade da pressão exercida sobre a pele e tecidos, principalmente onde se
localizam as proeminências ósseas.
Nesse contexto, Lyder e Ayello 7 (2008) explicam que as UPP se
desenvolvem quando os capilares são comprimidos suficientemente para impedir
perfusão, levando finalmente à necrose tecidual.
A tolerância da pele à pressão é influenciada por fatores extrínsecos, sendo
eles: a fricção e o cisalhamento associados e a umidade8 e intrínsecos, que compreende
a perda da sensibilidade e diminuição da força muscular ou mobilidade, incontinência,
hipertermia, anemia, desnutrição protéica, tabagismo, idade avançada, a perfusão
tecidual, o uso de alguns medicamentos e as doenças crônicas como o diabetes mellitus
e doenças cardiovasculares 8-9.
Os fatores citados acima, principalmente alguns dos intrínsecos, podem estar
presentes especialmente em pessoas com idade avançada, aumentando as chances de
desencadeamento da UPP.
Sobre a idade elevada, alguns autores fomentam que:
“Eleva o risco de úlceras por pressão devido às alterações decorrentes do
envelhecimento cutâneo, a diminuição da espessura da camada dérmica,
alterações vasculares e redução da capacidade imunológica de defesa perante
agressão externa” (apud WADA10 et al, 2010).
Independente das causas faz-se necessário evidenciar as principais complicações
que tal problemática pode desencadear, afetando negativamente no prognóstico do
paciente e na sua qualidade de vida.
Segundo Wada et al10 (2010) alguns estudos tem demonstrado que os custos
relacionados ao tratamento de pacientes com úlceras por pressão são significativamente
maiores que os custos gerados por medidas preventivas básicas. Além disso, a
existência de uma úlcera por pressão constitui um fator de risco para óbito no paciente
internado, e aumenta o tempo de internação. Nos EUA, entre 1990 a 2001, de todas as
mortes reportadas no país, 0,4%, ou 114.380 mortes, foram relacionadas a úlcera por
pressão.
Os resultados exorbitantemente desagradáveis não rondam apenas os itens
supracitados, mas também o aumento do risco para o desenvolvimento de riscos
adicionais, maior probabilidade de infecções, necessidade de cirurgias corretivas e de
cuidados intensivos provenientes, principalmente da equipe de enfermagem.
Diante disso e na tentativa de impedir que a UPP alcance níveis, onde apenas o
tratamento se faz essencial, discute-se a relevância da prevenção, enfatizando a equipe
de enfermagem e os benefícios da sua assistência preventiva na minimização das taxas
de UPP.
2.2 Métodos preventivos adotados pela equipe de enfermagem do CTI
A incidência e prevalência de UPP permanecem maximizadas, principalmente
no CTI, setor de alta complexidade que isenta o paciente de deambulação, o mantém
sedado e em uso de variados medicamentos.
Na tentativa de modificar essa realidade, a equipe de enfermagem associada às
suas estratégias preventivas sobressai-se, sendo apenas exigido que estas sejam
realizadas por equipes preparadas e de forma qualitativa para que qualquer indício de
lesão dermatológica seja notado precocemente, assim como os riscos aos quais os
pacientes estão predispostos.
Nesse contexto, há relatos que a primeira medida a ser adotada para a
prevenção da lesão, consiste na determinação do risco do paciente para o
desenvolvimento da UPP. Esta deve ser realizada na admissão do cliente e pelo
menos a cada 48 horas, ou quando ocorrer alteração em suas condições de saúde,
principalmente em clientes criticamente enfermos, como os do CTI 6.
Sendo assim, emerge a escala de Braden, relevante preditor da UPP, no qual
Fernandes e Caliri6 (2008) a apresenta como um instrumento eficaz e extremamente
útil no auxílio ao enfermeiro, quando em processo de decisão das medidas
preventivas a serem adotadas, levando em consideração os riscos apresentados por
cada paciente.
Esta fornece seis parâmetros para avaliação através de subescalas: 1percepção sensorial; 2- umidade; 3- atividade; 4- mobilidade; 5- nutrição; 6- fricção
e cisalhamento. Cada subescala tem pontuação que varia entre 1 e 4, com exceção do
domínio fricção e cisalhamento 6.
De acordo com Araújo et al11 (2010) a pontuação pode variar de 4 a 23.
Clientes com uma contagem igual ou maior do que 16, são considerados de pequeno
risco para desenvolver UPP; escores de 11 a 16 indicam risco moderado; e abaixo de
11, apontam alto risco.
Moro et al12 (2007) atenta que é imprescindível que os profissionais da saúde
atuem com a finalidade de prevenir o surgimento das lesões. Com um bom
conhecimento da etiologia da doença, pressupõe-se que o manejo desses doentes seja
otimizado.
Destinado à atuação direta e diária junto ao paciente, trazendo uma
assistência humanizada, integral e qualificada, o profissional da enfermagem deve
saber lidar de maneira correta com a escala selecionada, sendo enfatizada no
presente estudo a de Braden.
Nesse sentido a percepção do enfermeiro deve englobar inclusive a higidez
da pele, no qual a equipe intensivista ainda tem como desafio o fato dos pacientes do
CTI estarem imóveis, sedados e alguns incapacitados de demonstrarem desconforto.
Silva et al13 (2010) propõe que diante de pacientes isentos de percepção
sensorial, visto que muitas vezes eles são incapazes de comunicar o desconforto
causado pela pressão, o enfermeiro deve estar apto a diagnosticá-los precocemente,
implementando ações que reduzam suas complicações; como a exposição
prolongada à umidade pode desencadear lesão na pele, deve-se certificar que o leito
esteja limpo e seco; pela característica de acamado, a equipe deve se atentar para a
mudança de decúbito, proteção de proeminências ósseas e adoção de colchões
especiais; ou seja, a equipe deve afastar as possibilidades e reduzir as probabilidades
de desenvolvimento da UPP.
É indiscutível que o enfermeiro é um profissional primordial na execução de
medidas preventivas. Este possui ações determinantes na prevenção de UPP e
segundo alguns autores citados por Medeiros et al 14 (2009) suas rotinas incluem:

Avaliação do grau de risco com individualização da assistência, como a confecção
de um protocolo para prevenção da úlcera por pressão;

Utilização de escalas de avaliação do grau de risco, como por exemplo, a Escala de
Braden adaptada para a língua portuguesa, e outras como as de Norton e Waterlow;

Quadro demonstrativo enfatizando as áreas suscetíveis à úlcera por pressão;

Providenciar um colchão de poliuretano (colchão de caixa de ovo) para o paciente,
especialmente pacientes em cadeiras de rodas ou acamados;

Identificar os fatores de risco e direcionar o tratamento preventivo, modificando os
cuidados conforme os fatores individuais;

Mobilização ou mudança de posição de duas em duas horas, bem como realizar
massagem de conforto com emulsão;

Proteger saliências ósseas, principalmente calcâneas, com rolos e travesseiros;

Registro das alterações da pele do paciente seguindo os estágios de classificação das
úlceras por pressão proposto pela NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory
Panel) em 1989;

Tratamento precoce da pele: manter e melhorar a tolerância tecidual à pressão, a fim
de prevenir a lesão;

Checar as áreas vulneráveis da pele de todos os pacientes de risco e otimizar o
estado dessa pele, através da hidratação com cremes à base de ácidos graxos
essenciais, tratar a incontinência, evitar o uso de água muito quente, providenciar
suporte nutricional;

Monitorar e documentar intervenções e resultados obtidos;

Implementar medidas de suporte mecânico: proteger/evitar complicações adversas
de forças mecânicas externas;

Criar e fornecer um programa de ensino para pacientes de risco em longo prazo e
para as pessoas que tomam conta deles.
As inúmeras intervenções às quais a equipe de enfermagem dispõe associada à
informação evidenciada por Louro et al15 (2007) de que cerca de 95% das UPP são
evitáveis, induz à concepção de que a UPP pode ser, se eficazmente prevenida, uma
problemática reduzida.
A situação supracitada pode ser visualizada ao analisar os dados expostos por
Lyder e Ayello7 (2008) que apontam que inúmeras evidências sugerem que a
prevenção da UPP pode ser relevante em todas as instituições de saúde,
demonstrando através de estudos, dados que comprovam que no período anterior à
intervenção de prevenção, a taxa de incidência de UPP foi de 23 %, enquanto após, a
taxa correspondeu a 5 %.
O mesmo aconteceu em uma investigação realizada em 1997 e 1999 e as
reduções significativas nas taxas de incidência (55 % em 1997 para 29 % em 1999),
sendo atribuído ao uso abrangente de programas de prevenção 7.
Através da explanações realizadas no decorrer do presente estudo, pode-se
notar que a prevenção é possível de se realizar de forma eficaz, sendo passível de
resultados positivos, ficando evidente que para tanto, a equipe de enfermagem se faz
necessária, bem como sua qualificação no uso da escala de Braden e atuação na
prevenção propriamente dita.
3.
CONCLUSÃO
Conclui-se que existem variadas intervenções preventivas que a equipe de
enfermagem do CTI pode adotar e que todas, caso realizadas por uma equipe preparada,
de maneira adequada, qualitativa e contínua e com o auxílio da escala de Braden, podem
ser eficazes, fato que responde com minimização dos números de incidência e
prevalência de UPP e consequentemente, redução das complicações e repercussões
positivas no prognóstico do paciente.
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