úlcera por pressão: caminho é a prevenção

PROTOCOLOS
ASSISTENCIAIS
ÚLCERA POR PRESSÃO: CAMINHO É A PREVENÇÃO
Lesão da pele contribui para o prolongamento das internações
hospitalares e aumento de custos
Por Felipe César
A Úlcera Por Pressão (UPP) é uma lesão localizada na pele que, em estágio avançado, pode causar
perda da espessura dos tecidos com exposição dos
ossos, tendões ou músculos. Geralmente, é causada
por pressão isolada ou combinada com cisalhamento.
Qualquer paciente restrito ao leito pode estar sujeito
ao desenvolvimento de UPP. Outros fatores de risco
são: idade avançada, desnutrição e dificuldades de
mobilidade.
A ocorrência de UPP como um evento adverso ou
em pacientes que já foram admitidos com a lesão pode
levar a um aumento dos dias de internação, elevando
os custos hospitalares. Além disso, o paciente sente
muita dor e fica mais suscetível ao aparecimento de
infecções. Em casos graves, as complicações podem
levar o paciente a óbito.
Para Mara Blanck, presidente da SOBENFeE (Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Estética),
“as alterações da integridade da pele, que comumente
resultam em lesões denominadas úlceras por pressão
ou úlceras de decúbito, têm sido objeto de preocupação da enfermagem há muitos anos e, atualmente,
uma preocupação de toda a equipe multiprofissional”.
Segundo dados da NPUAP (National Pressure Ulcer
Advisory Panel), a prevalência de UPP em hospitais
norte-americanos é de 15%, e a incidência é de 7%.
PAPEL DA ENFERMAGEM
Estima-se que o número de casos de UPP no Brasil é preocupante e não para de crescer. De
acordo com Walter Mendes, professor e pesquisador da ENSP-Fiocruz (Escola Nacional de
Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz) e membro do Comitê Nacional de Implantação
do PNSP (Programa Nacional de Segurança do Paciente), a gestão é a chave para diminuir a
ocorrência dos casos no país.
“O profissional que tem a incumbência de prevenir a UPP é o enfermeiro. Mas, no Brasil, as
funções administrativas afastam o enfermeiro da beira do leito, onde deveria estar cuidando
da saúde e segurança do paciente. O enfermeiro trabalha em funções que não são as dele. Os
hospitais deveriam contratar um profissional administrativo para cuidar dessas questões.”
Mendes destaca o papel da enfermagem na mudança de decúbito do paciente no leito,
indispensável à prevenção da UPP, principalmente em pacientes que não têm capacidade de se
movimentar.
De acordo com Mara, além dos cuidados de enfermagem, deveria existir uma ação de política
pública para obtenção de dados sobre a UPP, e vai além: “Creio que seria necessária uma
política pública que se faça valer por meio de notificação e dados epidemiológicos, com impacto
na qualidade da assistência das instituições públicas e privadas, com medidas educativas e
preventivas”.
Alguns hospitais possuem comissões para prevenção de lesões de pele. Segundo a enfermeira,
é importante que as comissões sejam formadas e qualificadas em suas instituições: “Acredito
que melhoraria muito e poderia haver mais prevenção do que tratamento, diminuindo custos
financeiros e melhorando o indicador de saúde por UPP”.
O PROFISSIONAL
QUE TEM
A INCUMBÊNCIA DE
PREVENIR A UPP É O
ENFERMEIRO. MAS, NO
BRASIL, AS FUNÇÕES
ADMINISTRATIVAS
AFASTAM O ENFERMEIRO
DA BEIRA DO LEITO
PREVENÇÃO
Para pacientes que apresentarem algum tipo de risco de desenvolver a UPP, recomenda-se o tratamento preventivo imediato com
um plano diário de cuidados. Independente do grau de risco classificado, a equipe de enfermagem deve ter um plano de cuidados
que envolve: inspeção diária da pele; manejo da umidade e hidratação e higiene da pele; plano de nutrição e hidratação do
paciente; e minimizar ao máximo a pressão.
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CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Para diminuir o risco de adquirir a UPP, os hospitais devem ter equipes de enfermagem treinadas
para atuar na prevenção da lesão. Um checklist deve ser feito na admissão de todos os pacientes.
A Escala Braden é a mais indicada para a realização da avaliação. Para crianças de 1 a 5 anos,
utiliza-se a Escala Braden Q.
A Escala Braden possui cinco classificações: sem risco, baixo risco, moderado risco, alto risco e
risco muito alto. A classificação se dá pela pontuação da tabela de forma inversa: quanto maior a
pontuação, menor é o risco para o surgimento da UPP.
A classificação da tabela só indicará o tratamento preventivo mais adequado com a avaliação
clínica do enfermeiro. É ele o responsável por interpretar os fatores de risco de uma úlcera por
pressão e elaborar um plano de cuidados específicos para o paciente de acordo com o seu critério
de avaliação.
PARA DIMINUIR
O RISCO DE ADQUIRIR
A UPP, OS HOSPITAIS
DEVEM TER EQUIPES
DE ENFERMAGEM
TREINADAS
Classificação de Risco
Risco baixo (15 a 18 pontos na Escala Braden)
Cronograma de mudança de decúbito.
Otimização da mobilização.
Proteção do calcanhar.
Manejo da umidade, nutrição, fricção e cisalhamento, bem como uso de superfícies de redistribuição de
pressão.
Risco moderado (13 a 14 pontos na Escala Braden)
Continuar as intervenções do risco baixo.
Mudança de decúbito com posicionamento a 30°.
Risco alto (10 a 12 pontos na Escala Braden)
Continuar as intervenções do risco moderado.
Mudança de decúbito frequente.
Utilização de coxins de espuma para facilitar a
lateralização a 30º.
Risco muito alto (≤ 9 pontos na Escala Braden)
Continuar as intervenções do risco alto.
Utilização de superfícies de apoio dinâmico com
pequena perda de ar, se possível.
Manejo da dor.
Fonte: Protocolo para Prevenção de Úlcera por Pressão – Ministério da Saúde, Anvisa e Fiocruz.
ACOMPANHANTES
A relação entre acompanhante/paciente e equipe de enfermagem é fundamental para a prevenção da UPP, principalmente em
relação à mudança de decúbito. A orientação que o acompanhante recebe da equipe contribui para a prevenção durante a internação
hospitalar, bem como nos cuidados domiciliares.
“A responsabilidade de realizar a mudança de decúbito é da equipe de enfermagem, porém a presença do acompanhante aumenta a
segurança e o conforto nessa ação”, explica Fernanda Mota Rocha, gestora de Apoio Educacional da Enfermagem do Hospital Santa
Marcelina.
A gestora conta ainda que, no Hospital Santa Marcelina, há algumas ferramentas específicas para a prevenção da UPP, com o
objetivo de apoiar o trabalho da equipe de enfermagem. Fixado próximo ao leito e visível para todos que circulam pela unidade, há um
relógio sinalizador para avisar o momento da mudança de decúbito. E quando o paciente é identificado com o risco de desenvolver a
UPP, uma filipeta indicativa é colocada próxima ao leito a fim de sinalizar a necessidade de cuidados específicos a toda a equipe de
enfermagem.
De acordo com Fernanda, todo colaborador é orientado a registrar em anotação de enfermagem as medidas preventivas adotadas
para UPP. Essa prática consta na descrição da rotina da equipe, e também em um fôlder de orientações. A efetivação dessa ação
pode ser validada nas auditorias constantes de prontuários.
Importância da nutrição: “Um dos fatores de risco para o surgimento de uma úlcera por pressão é a desnutrição. Por isso, é
preciso uma nutrição adequada para a manutenção dos processos vitais e a reposição de elementos necessários, inclusive no
processo de cicatrização”, destaca Fernanda.
Ela explica que o nutricionista exerce um importante papel na prevenção da lesão de pele, definindo uma dieta adequada.
“Atualmente, investimos em discussões multidisciplinares para que todo paciente com UPP seja submetido à avaliação nutricional no
início do tratamento e reavaliado quando não se observar melhora na lesão, ou quando o fechamento da úlcera não for obtido”.
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Mudanças preventivas para pacientes impedidos de mudança de decúbito
Condições clínicas que impeçam
a mudança de decúbito
• Recrutamento pulmonar em 6 horas;
• Grandes cirurgias abdominais, cardíacas e neurológica;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Instabilidade respiratória (PEEP acima de 20 cmH2O);
• Drogas vasoativas em altas doses (DVA acima de 1mcg/Kg/min);
• Paciente em HD convencional com redução do fluxo sanguíneo à movimentação.
Avaliar as medidas preventivas para UP e
se necessário discutir com o GAEFE
Discutir com equipe médica sobre o risco
de UP e medidas preventivas
Mudança de
decúbito?
SIM
SIM
Houve mudança
clínica do Paciente?
Reavaliar, no máximo, a cada
6 horas e fazer nova tentativa
de mudança de decúbito
NÃO
Evidenciar a prescrição do decúbito a ser
mantido, seja em prescrição médica ou em
prescrição de enfermagem
NÃO
Manter
medidas
preventivas
Reavaliação dos riscos para UP e condições clínicas e posicionamento máximo, a
cada 24 horas.
O enfermeiro responsável pelo paciente e/ou GAEFE deverá avaliar criticamente as medidas preventivas:
• Tipo e adequação da superfície de redistribuição de pressão;
• Manutenção de calcâneo livre de pressão;
• Mudança de decúbito x descompressão de proeminências ósseas;
• Hidratação da pele;
• Angulação do decúbito até 30º;
• Manejo de umidade, nutrição, fricção e cisalhamento.
Após discussão e decisão da melhor prática, o enfermeiro deverá realizar registro em evolução de enfermagem das condições clínicas
do paciente que impedem à mudança de decúbito e adequar à prescrição de enfermagem os cuidados definidos.
Comunicar e documentar ao paciente e aos familiares os riscos para o desenvolvimento de UP, os cuidados adotados e registrar em
plano educacional.
Fonte: Sociedade Beneficiente Israelita Albert Einstein - Integridade da Pele: avaliação, manutenção e manejo das complicações.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
E PESQUISAS
Protocolo para Prevenção de Úlcera por Pressão – Ministério da Saúde, Anvisa e Fiocruz.
Integridade da pele: avaliação, manutenção e manejo das complicações – Albert Einstein (Sociedade Beneficente Israelita).
Documentos úteis: Portal PROQUALIS - http://proqualis.net/preven%C3%A7%C3%A3o-de-%C3%BAlcera-porpress%C3%A3o
Vídeo: www.youtube.com/watch?v=4ZA37WcCNSQ; PROQUALIS, Ministério da Saúde, Anvisa e Fiocruz, em parceria com
Albert Einstein (Sociedade Beneficente Israelita) e Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia.
Protocolos: file:///C:/Users/Owner/Downloads/protoc_ulceraPressao.pdf
www.guideline.gov/content.aspx?id=12381
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