Artigo 06 - Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Relato de Caso
Cirurgia ortognática para a correção de prognatismo
mandibular em paciente edentado total. Terapia
fonoaudiológica pós-operatória
Orthognathic surgery for correction of mandibular prognathism in total edentulous patient. Postoperative speech
therapy
Resumo
Abstract
Introdução: Os aspectos antiestéticos do excesso mandibular
anteroposterior (A-P) se manifestam mais na vista de perfil do que
no aspecto frontal. No perfil nota-se: projeção exagerada do mento;
região submentoniana longa; ângulo cervical fechado; retrusão
do lábio inferior em relação ao mento; relação invertida entre
os lábios. A avaliação frontal demonstra mento “forte”. Nota-se,
frequentemente, nesta vista: exposição exagerada do vermelhão
do lábio inferior; sulco mentoniano raso; mento aparentemente
exagerado. No paciente edentado total, como é de se esperar,
esses aspectos antiestéticos tornam-se mais acentuados e críticos
levando o paciente a uma perda ainda maior da sua auto-estima.
A osteotomia sagital da mandíbula foi desenvolvida por Hugo
Obwegeser, em 1957, e depois sofreu diversas modificações,
tornando-se um procedimento seguro, estável e versátil. Está
indicada para a correção de vários problemas mandibulares, tais
como: deficiência, excesso e assimetrias mandibulares. Objetivo:
O propósito deste artigo é o de relatar um caso de prognatismo
mandibular severo corrigido cirúrgicamente através da técnica
de osteotomias sagitais bilaterais enfatizando a necessidade
da terapia fonoaudiológica no pós-operatório para que ocorra
a adequação da mastigação com as próteses, pois somente a
recolocação dos dentes não é suficiente, sendo necessária uma
nova programação neuromuscular que se dá através de um
processo de aprendizagem. Conclusões: Face aos resultados
obtidos durante o controle pós-operatório, no que tange aos
aspectos biopsicossociais, consideramos o caso satisfatório.
Descritores: Osteotomia Sagital do Ramo
Prognatismo; Prótese Total; Terapia Miofuncional.
José Augusto Gomes Pereira de Oliveira 1
Vanderlei Luiz Gomes 2
Jorge Vicente Lopes da Silva 3
Mandibular;
Introdução
Os aspectos antiestéticos do excesso mandibular
anteroposterior (A-P) se manifestam mais na vista
de perfil do que no aspecto frontal. No perfil nota-se:
projeção exagerada do mento; região submentoniana
Introduction: The anti-aesthetic aspects of the anteroposterior
mandibular excess manifest more in view of the profile than the
frontal aspect. The profile is noted: exaggerated projection of
the chin; elongated submental region; impaired cervical angle;
retracted lower lip in relation to chin; inverted relationship
between lips. The front assessment shows “strong” chin. It is
observed frequently in this view: overexposure of the lower lip
vermilion; flat mental groove; chin apparently exaggerated. In
total edentulous patient, as is to be expected, these anti-aesthetic
aspects become more pronounced and critics leading the patient
to an even greater loss of self-esteem. The sagittal mandibular
osteotomy was developed by Hugo Obwegeser in 1957 and then
underwent several modifications, making it a safe procedure,
stable and versatile. It is indicated for the correction of various jaw
problems, such as disability, excess and mandibular asymmetry.
Objective: The purpose of this article is to report a case of severe
mandibular prognathism corrected surgically through bilateral
sagittal osteotomy technique emphasizing the need for speech
therapy postoperatively for the occurrence of adequate chew
with the dentures, in as much as only replacement teeth is not
enough, requiring a new neuromuscular programming that takes
place through a learning process. Conclusions: In view of the
results obtained during the postoperative control, with respect to
biopsychosocial aspects, we consider satisfactory case.
Key words: Osteotomy, Sagittal Split Ramus; Prognathism;
Denture, Complete; Myofunctional Therapy.
longa; ângulo cervical fechado; retrusão do lábio inferior
em relação ao mento; relação invertida entre os lábios,
estando o inferior na frente do superior.
A avaliação frontal demonstra mento “forte”. Notase, frequentemente, nesta vista: exposição exagerada
do vermelhão do lábio inferior; sulco mentoniano raso;
1)Postdoctoral Research Fellow em Cirurgia Ortognática pela University of Washington - Seattle – USA. Pesquisador da Divisão de Tecnologias Tridimensionais - DT3D - Centro de Tecnologia
da Informação Renato Archer - CTI - Campinas - São Paulo.
2)Doutor em Reabilitação Oral - FORP - USP - Ribeirão Preto - São Paulo. Prof. Titular Aposentado do Departamento de Odontologia Restauradora - FOUFU - Uberlândia - Minas Gerais.
3)Doutor em Engenharia Química - UNICAMP - Campinas - São Paulo. Chefe da Divisão de Tecnologias Tridimensionais - DT3D - Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer - CTI Campinas - São Paulo.
Instituição: Divisão de Tecnologias Tridimensionais do Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer - DT3D - CTI – MCTI.
Campinas / SP – Brasil.
Correspondência: José Augusto Gomes Pereira de Oliveira - Rodovia D. Pedro I (SP-65), Km 143,6 - Campinas / SP - Brasil – CEP 13069-901 – Telefone: (+55 19) 3746-6287 E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 12/05/2015; aceito para publicação em 21/01/2016; publicado online em 30/06/2016.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
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Cirurgia ortognática para a correção de prognatismo mandibular em paciente edentado total. Terapia fonoaudiológica pós-operatória.
mento aparentemente exagerado1. No paciente edentado
total, como é de se esperar, esses aspectos antiestéticos
tornam-se mais acentuados e críticos levando o paciente
a uma perda ainda maior da sua auto-estima.
A osteotomia sagital da mandíbula foi desenvolvida
por Hugo Obwegeser, em 19572, e depois sofreu diversas
modificações3, tornando-se um procedimento seguro,
estável e versátil. Está indicada para a correção de
vários problemas mandibulares, tais como: deficiência,
excesso e assimetrias mandibulares4. Para que ocorra
a adequação da mastigação com as próteses totais
após uma cirurgia ortognática em paciente totalmente
edentado e portador de severa Classe III é necessária
uma nova programação neuromuscular que se dá
através de um processo de aprendizagem realizado por
meio de terapia fonoaudiológica.
ReLAto Do CAso
Paciente, gênero masculino, foi atendido na consulta
inicial mostrando baixíssima auto-estima, uma vez que
não verbalizava a sua queixa principal, dependendo de
sua genitora para relatar o que sentia e quais eram as
suas necessidades funcionais e estéticas.
As Figuras 1 e 2 evidenciam a perda estética
ocasionada pelo aparente prognatismo mandibular
agravada pelo edentulismo total, superior e inferior,
evidenciado ao exame radiográfico.
Foram realizadas três análises cefalométricas para
o diagnóstico e planejamento do caso em questão: 1)
Análise de Ricketts; 2) Análise de McNamara; e 3)
Análise frontal.
Do ponto de vista protético, quando o desdentado
total mono ou bimaxilar não reabilitado com próteses
Figura 1. Vista frontal.
Oliveira et al.
realiza movimentos buscando contato entre os maxilares
ele projeta o mento e agrava a relação estética dos lábios.
Consciente do plano de tratamento cirúrgico, o protesista
fará, juntamente com o cirurgião bucomaxilofacial, o
plano de tratamento para a reabilitação do paciente.
Uma vez confeccionadas, as próteses totais devem ser
levadas à boca do paciente antes da fase cirúrgica para
avaliarmos o assentamento das mesmas nas áreas de
suporte. Verificamos, então, se os dispositivos estão
apoiados sobre os rebordos, no entanto, os contatos
oclusais entre os arcos não são ainda favoráveis, uma
vez que eles serão obtidos durante o ato cirúrgico quando
as osteotomias sagitais dos ramos mandibulares forem
realizadas e as próteses superior e inferior cercladas.
Uma vez feitos o diagnóstico clínico, cefalométrico e
protético e o plano de tratamento conjunto, realizamos o
procedimento cirúrgico através de osteotomias sagitais
bilaterais para o retroposicionamento da mandíbula
(Figuras 3-5).
A Tabela 1 mostra os resultados cefalométricos
iniciais e finais.
DIsCussão
Sabe-se que os tecidos duros são a base de apoio e
de repouso dos tecidos moles e que o reposicionamento
das bases ósseas pode alterar drásticamente a
estética facial, concluindo-se então que o sucesso da
cirurgia ortognática está diretamente relacionado à
harmonia entre as estruturas dentoesqueléticas e os
tecidos moles. Então, conclui-se que análise facial e
traçado predictivo estão diretamente interligados7. No
presente caso, acresce-se a fundamental importância
do planejamento e confecção dos guias cirúrgicos que
Figura 2. Vista do perfil, lado direito.
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Cirurgia ortognática para a correção de prognatismo mandibular em paciente edentado total. Terapia fonoaudiológica pós-operatória.
Figura 3. Clivagem
mandíbula, lado direito.
sagital
da
Figura 4. Separação
proximal e distal.
dos
cotos
Oliveira et al.
Figura 5. Pós-operatório imediato,
vista do perfil, lado direito.
Tabela 1. Análise cefalométrica com a norma clínica e os valores iniciais e finais.
Observamos, 8 meses após a cirurgia, que o corpo mandibular mantém uma
estabilidade de 21 mm de recuo.
Eixo facial
Ângulo facial
Plano mandibular
Convergência facial
Altura facial inferior
Arco mandibular
Convexidade ponto A
Lábio inferior - Plano E
Comprimento LS
Altura maxilar
Plano palatal
Deflexão crânio
Comprimento anterior do crânio
Posição do ramo
Comprimento do corpo
Altura facial posterior
possibilitarão a posterior elaboração de próteses totais
mucossuportadas removíveis que reabilitem estética e
funcionalmente o paciente.
O contorno facial nem sempre obedece à mesma
proporção de deslocamento do tecido ósseo. Isso ocorre
devido às variações em espessura e tônus de uma
região da face para outra e de indivíduo para outro. Os
tecidos moles podem estar firmemente aderidos em uma
região e livres em outras. Aqueles que estão firmemente
aderidos exibem alterações mais consistentes enquanto
os menos aderidos apresentam menor modificação
devido à sua elasticidade8.
Quanto à técnica cirúrgica a ser empregada,
poderíamos optar basicamente entre as osteotomias
Norma clínica
90°±3°
87°±3°
26°±4,5°
6,8°±3,5°
47°±4°
26°±4°
2±2 mm
-2 mm±2 mm
24 mm±2 mm
53°±3°
1°±3,5°
27°±3°
55 mm±2,5 mm
76°±3°
65 mm±2,7 mm
55 mm±3,3 mm
Valor inicial
106°
107°
38°
49°
40°
33,5°
-23 mm
3,5 mm
30 mm
59°
9°
32°
60 mm
90°
111 mm
66 mm
Valor final
88°
96°
37°
48,5°
58°
24°
-15 mm
4,5 mm
33 mm
63°
7°
30°
61 mm
89°
90 mm
70 mm
vertical ou sagital do ramo mandibular. A osteotomia
vertical do ramo mandibular é uma cirurgia idealmente
indicada para a correção dos prognatismos extremos,
ou seja, acima de 10 a 12 mm (o que se enquadraria
no caso em questão), obtendo-se resultados excelentes
em pacientes total ou parcialmente desdentados9. No
entanto, no presente caso optamos pela técnica sagital
devido à sua versatilidade, estabilidade e praticidade.
Epker3 sugeriu algumas modificações que foram
realizadas com o intuito de simplificar a técnica cirúrgica
da osteotomia sagital no ramo mandibular, reduzindo
o número de complicações e sequelas encontradas na
operação clássica, tais como o corte na tábua cortical logo
acima da língula se estendendo para o ramo posterior da
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Cirurgia ortognática para a correção de prognatismo mandibular em paciente edentado total. Terapia fonoaudiológica pós-operatória.
mandíbula até a visualização do nervo alveolar inferior.
Outra osteotomia é realizada na borda anterior do ramo
ascendente na região do segundo molar se estendendo
ínfero-lateralmente para a borda inferior da mandíbula.
O procedimento da clivagem sagital bilateral do ramo
consiste em, a partir de uma incisão intrabucal e em nível
de fundo de sulco, dividir o ramo e a parte posterior do
corpo da mandíbula de forma sagital10.
A técnica da osteotomia sagital ganhou credibilidade
e aceitação entre os cirurgiões maxilofaciais porque,
além de se adaptar à correção da grande variedade de
anormalidades mandibulares, a abordagem intrabucal
simplifica a técnica, elimina a cicatriz externa e o dano
ao nervo facial e, finalmente, produz grande quantidade
de contato ósseo favorecendo o reparo e reduzindo a
necessidade de enxerto ósseo11.
Segundo Peterson et al.10, o efeito telescópico na área
da osteotomia faz com que a mandíbula possa ser movida
em várias direções e esta, com certeza, é a maior vantagem
desta técnica. Eles afirmam ainda que a sobreposição
óssea produzida nesta técnica não só permite uma boa
cicatrização como aumenta a estabilidade pós-operatória,
fator esse decisivo na escolha da técnica.
Queiroz12, em sua monografia, menciona o estudo
de Prado, Salim13, onde os autores relatam que a grande
versatilidade deste tipo de cirurgia é que a forma da
osteotomia oferece uma ampla área de contato entre os
segmentos ósseos, o que permite melhor estabilidade
durante a aplicação da fixação rígida, além de melhor
cicatrização óssea.
Uma vez reposicionadas as bases ósseas e
colocadas as próteses totais superior e inferior, o
fonoaudiólogo tem condições de estabelecer as funções
estomatognáticas dentro dos limites individuais do
paciente. O encaminhamento do paciente para a terapia
fonoaudiológica pós-operatória foi feito 45 dias após a
intervenção cirúrgica, período esse necessário para a
consolidação óssea.
A base de todo o trabalho é a ênfase no esquema
proprioceptivo para que o indivíduo tenha consciência
do reposicionamento das bases ósseas e consequente
modificação dos espaços funcionais. A partir da
percepção de suas novas possibilidades é solicitado ao
paciente a observação e descrição daquilo que consegue
executar, tornando possível a escolha direcionada da
postura de repouso bucal e funções.
Casos onde exista a persistência do déficit sensitivo,
as adaptações devem ser orientadas para que o paciente
utilize outras pistas proprioceptivas compensatoriamente.
O treino funcional é realizado durante a terapia e
orientado para que seja utilizado em todas as atividades
diárias. A mastigação costuma ser a principal função a ser
trabalhada, utilizando-se sempre alimentos14.
Para que ocorra a adequação da mastigação com
as próteses, somente a recolocação dos dentes não
é suficiente, é necessária uma nova programação
neuromuscular que se dá através de um processo de
aprendizagem15.
Oliveira et al.
Comentários finais
O planejamento integrado entre cirurgião, ortodontista
e protesista, bem como a terapia fonoaudiológica pósoperatória, são fundamentais para o pleno êxito na
reabilitação de pacientes edentados totais e portadores
de discrepância esquelética. A avaliação miofuncional
oral pode identificar as alterações musculares que
comprometem a adaptação funcional das próteses totais
no pós-operatório. A terapia miofuncional pode facilitar a
adaptação das próteses proporcionando a possibilidade
de o paciente realizar as suas funções estomatognáticas
de modo equilibrado.
Face aos resultados obtidos durante o controle pósoperatório, no que tange aos aspectos biopsicossociais,
consideramos o caso satisfatório.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.45, nº 1, p. 21-24, Janeiro / Fevereiro / Março 2016 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 24