Esquizofrenia

Esquizofrenia
Histórico
Na segunda metade do século XIX, surgem descrições dos quadros
psicopatológicos, tal qual conhecemos hoje. O francês Benedict Morel usa, pela
primeira vez, o termo Demência Precoce, para descrever pacientes que teriam algo
em comum com o que hoje conhecemos como Esquizofrenia. Karl Kahlbaum
(catatonia)
identifica pacientes que além da desorganização psíquica,
apresentam suas alterações proeminentes na psicomotricidade, mostrando-se ora
paralisados, podendo alternar este estado com momentos de intensa agitação
psicomotora. Chamou a este quadro de Catatonia. Por sua vez. Ewold Hecker
(hebefrenia)chamou de Hebefrenia a um quadro em que predominava a
desorganização do pensamento e comportamento, com um discurso desagregado
e atitude ambivalente.
O alemão Emil Kraepelin (1856-1926) observou diferenças na evolução dos
pacientes que encontravam-se internados nos Hospitais Psiquiátricos. Enquanto
alguns passado o momento de crise conseguiam retornar à seu funcionamento social,
afetivo e de trabalho, anterior à crise, outros não conseguiam, mantendo algumas
perdas psíquicas. Para os últimos, retomou o termo de Morel, Demência Precoce,
uma vez que estes pacientes que apresentavam perdas psíquica e apresentavam as
primeiras manifestações da doença na adolescência ou na juventude.
Portanto, Kraepelin agrupou a Catatonia, a Hebefrenia e o subtipo
Paranóide, este último identificado por ele mesmo, como uma unidade nosológica,
sob o nome de Demência Precoce, que tinham em comum, a evolução com perdas
psíquicas.
O termo Demência Precoce não permaneceu, uma vez que não é uma
demência e não obrigatoriamente se manifesta no adolescente ou adulto jovem. O
termo Esquizofrenia (Esquizo = quebrado / frenia = pensamento), surge com o
suiço Eugen Bleuler (1957-1039). Este procura compreender dinamicamente o
quadro. Assim sendo, observa a existência de quatro sintomas primários (os
quatro A):
Autismo/Associações (desagregação)/- Ambivalência/- Afeto (distanciamento)
Os delírios e alucinações são sintomas secundários, uma decorrência dos
primeiros. No entanto, embora com grande contribuição não só no nome, como na
compreensão do quadro, Bleuler acaba por ampliar, em demasia, os casos que
poderiam ser diagnosticados como Esquiozofrenia.
Kurt Schneider observa alguns sintomas que são praticamente
patognomônicos da Esquizofrenia. São em número de oito:
- alucinações auditivas, em que uma ou mais vozes conversam sobre o
indivíduo, falando dele em terceira pessoa (como se ouvisse pessoas fofocando a
seu respeito).
- al. auditivas, em que uma voz comenta a suas atitudes.
- idéias de influência/- experiências somáticas de passividade
- sonorização do pensamento/- roubo do pensamento
- pensamento público (difusão / irradiação do pensamento)/- Percepção
delirante
Diagnóstico
O diagnóstico das psicopatologias pode variar conforme o sistema
diagnóstico utilizado (DSM IV, CID X, etc). Como estamos utilizando em nosso
curso os critérios diagnósticos do DSM IV, vejamos seus critérios para formularmos
um diagnóstico de Esquizofrenia. Primeiramente, o indivíduo deverá apresentar, por
um período mínimo de um mês, dois dos seguintes sintomas (ou um, se forem
delírios bizarros ou al. auditivas características): (1) delírios, (2) alucinações, (3)
discurso desorganizado (desagregação), (4) comportamento desorganizado ou
catatônico e (5) sintomas negativos. Chamamos aos sintomas (1), (2) e (3) de
sintomas produtivos ou positivos.
Deve apresentar uma evolução de 6 meses, incluindo aqui o período mínimo
de um mês relatado acima. Pode haver um período prodrômico, que antecede o
período de manifestação clínica propriamente dito, em que o indivíduo ainda não
apresenta nenhum dos 5 sintomas referidos acima, mas passa a apresentar alguma
alteração discreta do comportamento, em que percebe-se já uma dificuldade em
cumprir com papéis sociais e ocupacionais, que até então vinha desenvolvendo. Após
este período mínimo de um mês, ou seja das manifestações clínicas mais
proeminentes, vem um período em que predominam os sintomas negativos:
embotamento afetivo e prejuízo da volição. Estes acabam por influenciar o
desempenho do indivíduo, de forma que não consegue retomar seu funcionamento
anterior.
Notem que o nome é uma herança de Bleuler, o critério evolutivo vem de
Kraepelin e a referência de sintomas bizarros ou alucinações características, aos
sintomas de primeira ordem de Kurt Schneider.
Temos subtipos, conforme a sintomatologia predominante: Catatônico, em
que predominam as manifestações motoras; Paranóide, em que predominam as
alterações do conteúdo do pensamento e alucinações, tende a ter um início maus
tardio e um prognóstico mais favorável; e hebefrênica, em que prevalece a
desagregação do pensamento, tem uma evolução mais grave e costuma aparecer na
adolescência. Estes são os três subtipos básicos. Notem que à sintomatologia
predominante, uma vez que sintomas de subtipos diferentes são encontrados em um
mesmo indivíduo, e faz-se o diagnóstico pelo que predomina. Porém, há situações
em que não conseguimos dizer qual é a sintomatologia predominante, neste caso
diagnosticamos como Indiferenciada. Para pacientes com muitos anos de evolução,
que vão apresentando perdas sucessivas, com um empobrecimento do conteúdo do
pensamento, que já não apresentam sintomatologia produtiva exuberante,
diagnosticamos como Residual.
Caracteristicamente, temos um empobrecimento após um período de crise
(este com uma sintomatologia produtiva). No entanto, alguns pacientes podem
apresentar esta evolução com perdas, sem nunca ter apresentado um período de crise,
com a proeminência de sintomas positivos. Diagnosticamos aqui como Esquizofrenia
Simples. Este subtipo encontramos no CID X, uma vez que não é reconhecido no
DSM IV.
Nos casos em que há uma remissão importante da sintomatologia produtiva, o
indivíduo começa a se dar conta, então, da magnitude do que passou e percebe que
apresentou um surto psicótico. Neste momento alguns pacientes apresentam um
Transtorno Depressivo, sobreposto à Esquizofrenia. Este momento inspira cuidados
clínicos intensos, uma vez que é um período com maior risco de suicídio.
Epidemiologia
A prevalência da esquizofrenia fica em torno de 1% da população. Não há
diferença entre os sexos (1h:1m), embora para o homem o início costuma ser mais
cedo.
Curso
Trata-se de uma patologia crônica e como tal, não há cura. Habitualmente o
curso se dá com crises, onde ocorre agudização dos sintomas produtivos. Para alguns
pacientes, que apresentam uma remissão completa da sintomatologia produtiva, a
crise é o ressurgimento destes sintomas. Para aqueles que apresentam remissão
parcial da sintomatologia produtiva a crise é um aumento da freqüência e da
intensidade destes sintomas.
O período de pós- crise pode apresentar perdas estáveis ou progressivas, nesta
última situação o quadro vai agravando-se com as sucessivas crises. Alguns
pacientes, passada a crise, apresentam uma remissão completa da sintomatologia
produtiva, em outros casos há uma remissão parcial. O indivíduo não retorna a seu
funcionamento anterior. Claro que a intensidade das perdas varia em cada caso. Não
é freqüente que estes pacientes voltem a ocupar atividade regular de trabalho, e
quando ocorre, freqüentemente em uma situação mais protegida. Estudos
demonstram que em 20 a 30% tem uma vida razoavelmente normal, 20 a 30%
continuam apresentando sintomas moderados e 40 a 60% permanecem
significativamente prejudicados pelo transtorno por toda a vida.
Há alguns fatores que apontam para uma evolução mais favorável. Alguns
fatores apontam para um melhor prognóstico: início tardio, presença de fatores
desencadeantes, início abrupto, uma boa adaptação social anterior, menos sintomas
negativos, presença de transtorno de humor e ausência de casos de Esquizofrenia na
família.
Etiologia
Não conhecemos uma causa para a Esquizofrenia. No entanto há evidências
de alguns fatores. No que se refere à genética, sabemos que há uma incidência
familiar maior que na população em geral. Portanto, a probabilidade de manifestar o
trnastrono, de um indivíduo que tenha um caso entre parentes de 1o grau, é maior que
outro indivíduo da população em geral. Corrobora o fato de que gêmeos
monozigóticos , em que um tem a patologia, a prevalência de esquizofrenia no outro
é maior que nos gêmeos dizigóticos. Há estudos com gêmeos monozigóticos que
indicam que quando um dos irmãos é esquizofrênico em 42% dos casos o outro
também apresenta o transtorno.
Por outro lado temos fatores biológicos. Uma intoxicação por anfetaminas,
que aumentam a atividade da dopamina nas sinapses, produz um quadro cujas
alterações semelhantes àquelas encontradas na esquizofrenia Paranóide. Soma-se que
a ação dos antipsicóticos (neurolépticos). Os mais tradicionais agem
predominantemente como antagonista da Dopamina (receptores D2) diminuindo
assim a sintomatologia produtiva. Os antipsicóticos mais recentes (atípicos) agem
também em receptores da Serotonina, com redução da sintomatologia psicótica.
Há algumas alterações encontradas em exames com imagem, como a
Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética (RM) entre outros,
que são mais freqüentes em pacientes esquizofrênicos, como o alargamento dos
ventrículos laterais. Mas estas alterações não aparecem em todos os pacientes que
apresentam este diagnóstico e podem aparecer em indivíduos que não apresentam o
Transtorno.
Quanto à psicodinâmica há várias teorias que explicam um desenvolvimento
psicótico. Entre estas, para Melanie Klein, os mecanismos psicodinâmicos presentes
no paciente psicótico são próprios da posição esquizo paranóide, ou seja, próprios do
primeiro período do desenvolvimento do bebê. O indivíduo psicótico não consegue
ultrapassar plenamente esta etapa de seu desenvolvimento, e acaba regredindo a esta
posteriormente.
Tratamento/MEDICAÇÃO
Sendo uma patologia crônica, o tratamento tem como finalidade melhorar ao
máximo a qualidade de vida destes pacientes. Para tratamento da esquizofrenia,
devemos utilizar dois aspectos complementares: a medicação e as intervenções
psicodinâmicas.
Tratamento medicamentoso. Existem drogas, antipsicóticos ou neurolépticos,
cuja ação remite completamente ou parcialmente a sintomatologia produtiva, ou seja
delírios, alucinações, desorganização do pensamento e agitação psicomotora. Tais
medicamentos são ineficazes ou pouco eficaz no que se refere à sintomatologia
negativa.
A primeira destas surgiu na década de 50, a Clorpromazina (Amplictil). Foi
um verdadeiro marco no tratamento da esquizofrenia, permitindo que muitos
pacientes que viviam até então em Hospitais Psiquiátricos, pudessem voltar a viver
com seus familiares.
Temos os antipsicóticos mais antigos e atualmente os chamados de
antipsicóticos atípicos. Tais medicamentos devem ser prescritos na crise e uma vez
passada a crise devem ser mantidos, geralmente aqui com uma dosagem mais baixa,
com a finalidade de prevenir recaídas (novas crises). Há incontáveis estudos, há
décadas que demonstram que pacientes que permanecem em uso de neurolépticos
após as crises, apresentam taxas de recaídas significativamente menores que
indivíduos que no pós crise param com a medicação. Portanto o indivíduo com
Esquizofrenia deverá ser medicado por toda a vida. Estas medicações devem ser
usadas diariamente ou em alguns casos temos medicações de depósito: administrados
via intra- muscular, mensalmente.
Para citar alguns, dentre os primeiros, temos o Haloperidol (Haldol), o
Pimozide (Orap), a Clorpromazina, a Tioridazina (Melleril), a Levomepromazina
(Neozine) Pipotiazina (Piportil) e a Trifluoperazina (Stelazine). Tais medicamentos,
ainda hoje muito usados, causam no entanto alguns sintomas colaterais
desagradáveis, citaremos os mais freqüentes, como tremores, rigidez muscular, ou
seja provoca um quadro semelhante ao Mal de Parkinson, motivo pelo qual
freqüentemente vemos associado ao tratamento medicações para este: o biperideno
(Akineton). Podem provocar, em uma pequena porcentagem dos quadros contrações
intensas da musculatura cervical e dos olhos, chamada Distonia Aguda, que precisa
de medicamentos para melhorar e ainda em uma menor porcetagem de casos um
quadro de discinesia tardia, caracterizados por movimentos involuntários de
membros e face. Alguns pacientes apresentam Acatisia, ficam inquietos, quando
parados em pé, ficam marchando. Além destes que são os efeitos colaterais
neurológicos, outra queixa freqüente é a sonolência.
Estes efeitos colaterais são uma das causas de interrupção do tratamento.
Continuou-se então, a busca de medicamentos que apresentassem uma eficácia
semelhante ou superior, com menos efeitos colaterais. Assim chegou-se aos
Antispicóticos atípicos: Risperidona, Olanzapina, a Clozapina e a Quetiapina.
Outros Transtornos psicóticos
Assim como na Esquizofrenia e em todos os quadros psicóticos há uma
perda do limite entre o real e o imaginário.
Transtorno Delirante
Etiologia
Biológica: algumas medicações (caso clínico, Aldeia da Serra) e condições médicas
(tumores SNC) podem causar um delírio, falando a favor de um componente
biológico.
Psicodinâmica: Freud acredita que na base da paranóia há uma questão
homossexual inconsciente. Um homem amando outro homem, por não aceitar amá-lo
faz uma transformação para “eu o odeio”. Passa então a projetar seu ódio no outro,
acreditando que ele o odeie:
Eu o amo => Eu o odeio => Ele me odeia
Certamente a explicação psicodinâmica para o delírio envolve a projeção de
instintos agressivos no outro.
Clínica. O nome sintetiza, o quadro clínico, uma vez que a alteração básica
deste quadro é a alteração do conteúdo do pensamento, que apresenta um delírio
estruturado e persistente.
O cunho pode ser: persecutório (Paranóia), erótico (Erotomania), de ciúmes,
somáticos (caso clínico), grandioso e mistos.
Diferente da Esquizofrenia Paranóide, o pensamento apresenta-se agregado e
não são acompanhados de alterações de senso- percepção mais elaboradas, podendo
ocorrer al. tácteis e olfativas relacionadas ao delírio(eventualmente até auditivas,
principalmente elementares).
Curso. Crônico, sujeitos à períodos de intensificação da sintomatologia.
Epidemiologia. Prevalência de 0,025 a 0,03% (E.U.A.)
Tratamento. Como temos um delírio (sintoma psicótico), está indicada
medicação antipsicótica, porém os resultados aqui obtidos são piores que na
esquizofrenia. As internações psiquiátricas ou em hospital dia são indicadas no
período de agudização do quadro.
Pacientes que apresentam este Tr. são difíceis de vincular-se em psicoterapia.
Como ocorrem em outras situações de sua vida, também projetará sua agressividade
no terapeuta, entendendo atrasos, mudanças de dia da sessão como ataques do
terapeuta.
Transtorno Esquizofreniforme.
Este diagnóstico caberá justamente, para aqueles pacientes que apresentam
inicialmente quadro com sintomas esquizofrênicos, com duração maior que um mês,
no entanto antes que completem seis meses de evolução, ocorre remissão completa
do quadro, com o paciente retornando a seu nível de funcionamento e adaptação
anteriores à crise.Sintomas de humor (principalmente Mania) estão presentes numa
freqüência maior que na esquizofrenia.Se temos um paciente com sintomas de
esquizofrenia e que não completou 6 meses de evolução devemos fazer o diagnóstico
de Tr. Esquizofreniforme.
Como na esquizofrenia pode ocorrer uma depressão pós-crise, com todo o
quadro clínico da depressão. Uma motivação para isto é o fato de com a remissão dos
sintomas psicóticos o paciente percebe que apresentou um surto e que não está
conseguindo retomar seu funcionamento anterior. Este tende a ocorrer
principalmente em indivíduos que recuperam-se bem da crise, uma vez que aqueles
que não apresentaram uma boa recuperação não vão ter crítica do que ocorreu.
Como no Tr. Esquizofreniforme há uma recuperação completa, o indivíduo
estabelece uma crítica maior do que ocorreu e pode a apresentar quadro depressivo.
Tratamento
Apresentando os mesmos sintomas da esquizofrenia, portanto sintomas
psicóticos, estão indicadas medicações antipsicóticas, porém aqui, por um período de
tempo menor, geralmente entre 3 a 6 meses. Uma psicoterapia para ajudá-lo a
entender o que se passou (elaboração) também está indicada. Pesa para a indicação o
risco de vir a apresentar depressão.
Tr. Psicótico Breve
Clínica
Numa prática de emergência psiquiátrica, observaremos a presença de
quadros psicóticos breves e benignos, que há pouco mais de uma década
diagnosticávamos como Psicose Reativa e Piscose Psicogênica.
No DSM IV estes quadros são chamados Tr. Psicótico Breve e podem, ou
não, apresentar sintomas esquizofrênicos, que costumam apresentar início abrupto. É
necessária a presença de pelo menos um dos seguintes sintomas:
- Alucinações/delírios/pensamento desorganizado e
comportamento desorganizado ou catatônico.
Necessitam de 2 condições para seu diagnóstico:
- Duração maior que 1 dia e menor que 1 mês
- Presença de fatores desencadeantes (mais ou menos evidentes)
Etiologia
Não é bem estabelecida, mas provavelmente são pacientes com uma
vulnerabilidade psíquica e biológica.
Tratamento
Apesar da curta duração e da evolução favorável, como temos sintomas
psicóticos, tratamos com medicação antipsicótica, por breve período. Deve-se
considerar o encaminhamento para psicoterapia, uma vez que tal quadro vem a
apontar para dificuldades do indivíduo em lidar com algum fator estressante.
Tr. Esquizoafetivo.
Clínica
A esquizofrenia pode apresentar alguns sintomas de humor, sejam
depressivos ou de exaltação, concomitantes, mas é predominante a sintomatologia
esquizofrênica. Já os Tr. afetivos também podem apresentar sintomas psicóticos, no
entanto temos um claro predomínio desta sintomatologia, o suficiente para fazermos
um diagnóstico de transtorno de humor.
No entanto, nos defrontaremos com casos em que a sintomatologia do humor
e esquizofrênica são proeminentes, nestes casos formulamos um diagnóstico de Tr.
Esquizoafetivo.Portanto para este diagnóstico devemos ter sinais e sintomas da
esquizofrenia e episódios de mania ou Tr. Depressivos que podem aparecer
simultâneos ou alternados.
Para o DSM IV deve haver ainda pelo menos duas semanas com delírios ou
alucinações, na ausência de sintomas do humor.
O DSM IV permite ainda uma classificação, se trata-se do tipo Bipolar ou do
tipo Depressivo.
Epidemiologia
A prevalência durante a vida varia entre 0.5 a 0.8%. Nas mulheres tende a ter
um início mais tardio.
Curso
O curso pode variar desde remissão e exacerbação, até deterioração
progressiva a longo prazo.Também apresenta um curso crônico, no entanto, a
evolução é melhor que na esquizofrenia (lembre-se que já a presença de sintomas de
alteração de humor na esquizofrenia é um fator relacionado com uma melhor
evolução), no entanto é menos favorável que no Tr. Afetivo Bipolar.
Tratamento
Com a concomitância de sintomas de humor e psicóticos, está indicado o uso
tanto de estabilizadores de humor, quanto de antipsicóticos e dependendo da
sintomatologia do momento, antidepressivos.As mesmas intervenções terapêuticas
para a esquizofrenia estão indicadas.
Psicose Pós- Parto.
Tipicamente inicia-se nos primeiros dias após o parto, embora o tempo médio
para o início dos sintomas seja de 2 a 3 semanas, podendo ocorrer até 8 semanas
após. Tem como primeiras manifestações insônia, inquietação e instabilidade
emocional.
Evolui com depressão severa acompanhada por sintomas psicóticos, com
delírios, confusão, preocupações obsessivas em relação ao bebê, com idéias de ferir a
este ou a si própria, o que está relacionado a um risco real de infanticídio e suicídio.
É necessário fazer uma diferenciação de quadros de depressão que ocorrem
no puerpério, sem a presença de sintomatologia psicótica.
Tratamento
O tratamento medicamentoso vai de acordo com a sintomatologia
predominante. Pode ser necessária a internação. Como o quadro demonstra
dificuldade da mãe com esta nova situação, a psicoterapia está indicada, para que
possa elaborar e significar melhor este período de mudanças.
Transtorno Psicótico Compartilhado (“Folie à Deux”).
Neste quadro dois indivíduos compartilham de um mesmo delírio.
Geralmente temos uma personalidade psicótica dominadora e outra submissa. O
transtorno é mais freqüente no sexo feminino e em 95% dos casos ocorrendo em
irmãs. Para o tratamento utiliza-se de drogas antipsicóticas e está indicada a
separação dos indivíduos.