Protocolos de atendimento ambulatório de cardiologia 2013 da
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Volume 59 - Suplemento 1 2014 ISSN 0101-6067 ISSN 1809-3019 - on-line IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Apoio: Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho Provedor Kalil Rocha Abdalla Diretor Clínico Raimundo Raffaelli Filho Diretor Superintendente Antonio Carlos Forte Diretor – Faculdade de Ciências Médicas Valdir Golin Presidente da FAVC José Cândido de Freitas Júnior Editor Chefe Osmar Monte – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo Brasil Editores Associados Pedro Paulo Chieffi - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil Carlos Sérgio Chiattone - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil Ligia A. da Silva Telles Mathias - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil Hudson de Souza Buck - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Brasil Distribuição: Faculdades, Uni­ver­si­dades, Bibliotecas de Medi­cina e Ciências da Saúde, Depar­tamentos e Centros de Estudos dos Hospitais e Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Acesso on line: http://www.fcmscsp.edu.br Peridiocidade: Quadrimestral Tiragem: 1.500 cópias Impressão: Neoband Soluções Gráficas Ltda. Tel.: (11) 2199-1200 Endereço para correspondência: Revista Arquivos Médicos Coordenação Editorial/Técnica Biblioteca - FCMSCSP Rua Dr. Cesário Mota Jr, 61, 2º andar – São Paulo – SP A/C.: Sonia Regina Fernandes Arevalo / Sabia Hussein Mustafa Fones (11) 3367.7735 – 3367.7815 e@mail: arquivosmedicos@fcmsantacasasp. edu.br Indexada na Base de Dados / LATINDEX (Sistema de Información em Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal). Disponível no Portal de Periódicos da CAPES. Conselho Editorial Adauto José G. de Araújo (Fundação Oswaldo Cruz - Rio de Janeiro – Brasil) Adhemar Monteiro Pacheco Jr. (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Alessandra Linardi (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Ana Luiza G. Pinto Navas (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Antonio José Gonçalves ((Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Antonio Pedro F. Auge (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Carlos Alberto C. Lima (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Carlos Alberto Longui (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Carlos Alberto Malheiros (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Carlos Emilio Levy (Universidade Estadual de Campinas - Campinas - Brasil) Carmita Helena Najjar Abdo (Universidade de São Paulo – São Paulo - Brasil) Daniel Romero Muñoz (Universidade de São Paulo – São Paulo - Brasil) Dino Martini Filho (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Eduardo Iacoponi (Lambeth Early Onset Services - London) Eitan N. Berezin (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Eliana Biondi de M.Guidoni (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Gil Guerra Junior (Universidade Estadual de Campinas –Campinas - Brasil) Hudson de Souza Buck (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Jair Guilherme dos Santos Junior (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) José da Silva Guedes (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) José Egídio Paulo de Oliveira (Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro - Brasil) José Humberto T. G. Fregnani (Hospital do Câncer de Barretos - Barretos - Brasil) José Mendes Aldrighi (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Kátia de Almeida (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Leonardo da Silva (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Luis Guillermo Bahamondes (Universidade Estadual de Campinas – Campinas - Brasil) Luisa Lina Villa (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Luiz Antonio Miorim (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Luiz Arnaldo Szutan (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Luiz Fernando Ferreira (Fundação Oswaldo Cruz – Rio de Janeiro – Brasil) Lycia Mara Jenné Mimica (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Marcia Cristina da Silva Magro (Universidade de Brasília – Brasília – Brasil) Marcia Regina Car (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Margaret de Castro (Universidade de São Paulo – Ribeirão Preto – Brasil) Maria do Carmo Q. Avelar (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Mariana da Silva Araujo (Universidade Federal de São Paulo – São Paulo - SP) Mariangela Gentil Savoia (Universidade de São Paulo – São Paulo - Brasil) Marsal Sanches (University of Texas – Houston – USA) Mauricio Della Paolera (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo – Brasil) Mauro José Costa Salles (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Osmar Avanzi (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo – Brasil) Paulo Roberto Corsi (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo – Brasil) Quirino Cordeiro Junior (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Raul Sérgio Martins Coimbra (University of California San Diego, San Diego, USA) Regina Aparecida Rosseto Guzzo (Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo – Brasil) Robert Meves (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo – Brasil) Roberto Alexandre Franken (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Roberto Stirbulov (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Rubens José Gagliardi (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Ruy Lyra da Silva Filho (Universidade Federal de Pernambuco – Recife - Brasil) Sandra Regina S. Sprovieri (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Saulo Cavalcanti da Silva (Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte – Belo Horizonte – Brasil) Sheldon Rodrigo Botogoski (Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba – Curitiba – Brasil) Tânia Araújo Viel (Universidade de São Paulo – São Paulo - Brasil) Thomaz Augusto A. da Rocha e Silva (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Tsutomu Aoki (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Valdir Golin (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Vera Lucia dos Santos Alves (Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo – Brasil) Viviane Herrmann (Universidade Estadual de Campinas – Campinas - Brasil) Wagner Ricardo Montor (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Wilma Carvalho Neves Forte (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Wilson Luiz Sanvito (Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo - Brasil) Colaboração Coordenação Editorial/Técnica - Biblio­tecárias Sonia Regina Fernandes Arevalo Sabia Hussein Mustafa PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO DE CARDIOLOGIA 2013 DA IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO DE CARDIOLOGIA 2013 DA IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO REALIZAÇÃO IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO. DEPARTAMENTO DE MEDICINA. SERVIÇO DE CARDIOLOGIA AUTORES DO PROJETO Alberto Carnieto Jr, Ana Cristina de S. Murta, Argemiro Scatollini Jr, Barbara Oliveira da Eira, Bruno K. V. Bueno, Carlos M.H. Campos, José Mariani Jr, Luana Costa Scatamburlo, Marcos Felipe D. S. Dias, Renato Jorge Alves, Ricardo Zauithy Silva, Roberto Alexandre Franken, Ronaldo Fernandes Rosa, Ronaldo Rabelo, Sergio Tellermann, Talel Kadri, Uelra Rita Lourenço, Yona Afonso Francisco Este protocolo deverá ser citado como: Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. Endereço para correspondência: Roberto Alexandre Franken Departamento de Medicina – Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Rua Dr. Cesário Mota Jr, 112 – Vila Buarque 01221-020 – São Paulo – SP – Brasil ISSN 0101-6067 ISSN 1809-3019 (on-line) Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo 2014; 59 (supl. 1): 1-56. ÍNDICE 7 APRESENTAÇÃO 8 1 - CRITÉRIOS DE LIBERAÇÃO PARA ATIVIDADES ESPORTIVAS 12 2 - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 15 3 - AVALIAÇÃO PERIOPERATÓRIA 19 4 - PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASSO CARDÍACO 21 5 - ANGINA ESTÁVEL 30 6 - PALPITAÇÕES 33 7 - SÍNCOPE 36 8 - SEGUIMENTO AMBULATORIAL APÓS INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA 39 9 - DISLIPIDEMIAS 41 10 - FIBRILAÇÃO ATRIAL 47 11 - INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 54 12 - ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL APÓS INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E REVASCULARIZAÇÃO 56 Normas ARQUIVOS MÉDICOS dos Hospitais e da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo APRESENTAÇÃO A medicina vem apresentando nas últimas 3 décadas avanços que superam todo o conhecimento que havia se acumulado em 3 séculos. Hoje o conhecimento médico se duplica em menos de 5 anos! Deixamos a fase de ausculta, ECG e RX de tórax e nos embrenhamos no conhecimento genético / molecular das doenças. É importante que o médico esteja sempre atento aos avanços na medicina para trazer o melhor para o atendimento de seu paciente. Todavia, como o volume de informações é muito grande, as diretrizes e “guidelines” têm realizado o papel de concentrar as informações de modo objetivo, facilitando a leitura e incorporação das informações para a prática clínica. Recentemente tem se observado que, mesmo com o as diretrizes, o conhecimento médico tem volume de informações exponencial. Somente nos últimos 3 anos a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou quase 20 diretrizes sobre diversos temas em cardiologia, demonstrando que a atualização do médico consome muito tempo em leitura. Além disso, a leitura poderia ser acrescentada de diretrizes americanas e europeia, que torna a atualização sempre trabalhosa. Com o objetivo de focar essas informações na prática clínica, procuramos selecionar os principais temas em cardiologia e reunir as informações de modo claro e de leitura rápida, mantendo em uma única revista material que pode auxiliar na abordagem mais atual para nosso paciente. Este trabalho é a referência para o atendimento ambulatorial dos pacientes cardiopatas na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e esperamos que seja útil em outras unidades de saúde. Agradecemos aos Laboratórios Baldacci pelo apoio para a publicação deste suplemento. Coordenadores Roberto Alexandre Franken Ronaldo Fernandes Rosa 7 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. 1 - CRITÉRIOS DE LIBERAÇÃO PARA ATIVIDADES ESPORTIVAS Atividades Desportivas • Atividade Desportiva Profissional (ADP) – 6/8 h dia, competitivo, VO2 > 50 mL/kg/min, busca por ultrapassar limites, envolvimento financeiro/ mercadológico/patrocínio. • Atividade Desportiva Recreativa (ADR) – não pode existir envolvimento financeiro /mercadológico /patrocínio. Idade acima de 35 anos: ADR: anamnese, antecedente pessoal e familiar. Exame físico. TE. Se sem alterações, liberar; se não avaliar conforme queixa/alteração. ADP: anamnese, antecedente pessoal e familiar. Exame físico. TE e Ecocardiograma. Se normal, libera; se não avaliar conforme queixa/alteração. Análise por doenças específicas: Cardiomiopatia hipertrófica septal assimétrica ADR: Assintomáticos: esforço em moderada intensidade. • Apenas esportes não-competitivos e aeróbicos (hidroginástica, natação, alongamento, ciclismo moderado, trabalhos com peso em carga muito baixa) • VO2 máx até 35 mL/kg/min (controverso) • Restrição a modalidades tipo (remo, futebol, artes marciais, levantamento de pesos) • Contra-indicado esportes em geral quando gradiente VE/Ao > 30mmHg em repouso e/ou septo com espessura > 18 mm. • Ausência de arritmias esforço induzida. • Reavaliação semestral. Sintomáticos: não liberado. ADP: Não liberado em qualquer circunstância. Classificação do treino QUANTO AO ESFORÇO: • Elevada Intensidade: de 85 a 100% da FC máx. • Moderada Intensidade: até 85% da FC máx. • Baixa Intensidade: até 70% da FC máx. • Muito Baixa Intensidade: até 60% da FC máx. QUANTO A FREQUÊNCIA: • Intensa (> 4 x semana – 2h cada sessão) • Moderada (até 3 x semana -2h) • Leve (menos de 3 x semana – 1h) COMPETITIVO OU NÃO • Habitualmente, pacientes com cardiopatia não estão liberados para esportes competitivos. Crianças até 12 anos Crianças até 12 anos, atividade recreativa ou profissional: Anamnese, antecedente patológico, antecedente Familiar e Exame físico. Avaliar conforme a queixa/alteração. Liberar se não houver anormalidades. CIA ADR • Sem repercussão – liberar. • Com repercussão – tratar. Depois liberar. Acompanhamento 6 / 6 m. ADP • Atleta com até 5 mm e função normal do ventrículo direito e sem hipertensão pulmonar pode participar. • Quando CIA corrigida, liberar após 3 / 6 m da cirurgia, desde que sem HAP ou sem disfunção de câmaras direitas. Reavaliação a cada 4 meses. Eco, TE e RX tórax. Idade de 12 a 18 anos: ADR: anamnese, antecedente pessoal e familiar. Exame físico. Se sem alterações, liberar; senão avaliar conforme queixa/alteração. ADP: anamnese, antecedente pessoal e familiar. Exame físico. Ecocardiograma e ECG. Se normal, liberar; se não avaliar conforme a queixa/alteração. Idade 18 a 35 anos: ADR: anamnese, antecedente pessoal e familiar. Exame físico. Se normal, liberar; se não avaliar conforme queixa/alteração. (Lembrar que o atleta recreativo pode ter treinamento semelhante ao atleta profissional.) ADP: anamnese, antecedente pessoal e familiar. Exame físico. Ecocardiograma e Teste de Esforço (TE). Se normal, liberar; se não avaliar conforme a queixa/ alteração. CIV ADR • Sem repercussão: liberar. • Com repercussão: tratar. Depois liberar. Acompanhamento 6/6 m. ADP • Até 4 mm, sem hipertensão pulmonar e sem comprometimento de câmaras direitas liberar. 8 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. • O intervalo de liberação após o reparo cirúrgico é o mesmo da CIA. Acompanhamento a cada 4 meses. ECO, TE e RX torax. ADP: · Atletas com regurgitação mitral leve e ritmo sinusal podem participar. Reavaliações periódicas. Estenose Pulmonar ADR · Liberado: esforço moderado · Se gradiente de pico < 40 mm Hg e função de ventrículo direito normal. Necessário reavaliação 6 / 6 m. · Após a valvuloplastia com balão recomenda-se retornar ao esporte após 2 meses do procedimento. · Se apresentar sintomas ou disfunção leve/moderada de VD, iniciar com programa específico, suporte de O2 e reabilitação com supervisão médica. ADP Liberado: · Se gradiente de pico < 40 mm Hg e função de ventrículo direito normal. Necessário reavaliação 4 / 4 m. · Após a valvuloplastia com balão o paciente pode retornar ao esporte após 2 meses se o aumento da pressão sistólica residual for leve, função VD normal e sem sintomas. Restrições a modalidades como futebol, artes marciais, remo e levantamento de pesos. Regurgitação Aórtica ADR: • Liberados: atletas com refluxo leve ou moderado, mas com diâmetro diastólico final do VE normal ou apenas levemente aumentado podem participar. Reavaliação periódica. ADP: • Regurgitação leve e sem anormalidades anatômicas de VE. Reavaliação periódica. Regurgitação Tricúspide ADR: • Liberados: regurgitação leve/moderada. Função de VD normal e na ausência de pressão em átrio direito maior que 20 mmHg podem participar. Reavaliação semestral/anual. Atenção ás dimensões e pressões em câmaras direitas. Se alterações progredirem, interromper. • Para regurgitação importante, apenas atividades de baixa intensidade com reavaliações semestrais. ADP: · Apenas regurgitação leve/moderada com função de VD normal e na ausência de pressão em átrio direito maior que 20 mmHg podem participar. Reavaliação semestral. Se alterações progredirem, interromper. Estenose Aórtica ADR Liberados: · Estenose aórtica leve e ECG normal,boa tolerância ao esforço e sem história de dor torácica ao esforço, síncope ou taquicardia atrial/ventricular associada a sintoma. · Os pacientes tratados cirurgicamente com hipertrofia e/ou disfunção de VE necessitam de programa específico com supervisão médica. ADP Não liberado. PCA ADR: • atletas com PCA e câmaras esquerdas normais podem participar de atividades moderadas e não competitivas. No PCA fechado é necessário a ausência de sintomas, exame cardiológico normal e ecocardiograma sem alteração de câmaras esquerdas/direitas e sem hipertensão pulmonar. ADP: · liberado apenas quando PCA fechado e sem qualquer alteração residuais ao Eco e ECG. Estenose Mitral ADR · Em atletas com estenose mitral leve (área valvar maior que 1,5 cm² e pressão capilar pulmonar menor ou igual a 20 mmHg) com ritmo sinusal e pressão arterial pulmonar de até 50mmHg no pico de esforço estão liberados. Reavaliação semestral. · Acima destes valores é avaliado individualmente. ADP Não liberados. PVM ADR: liberado. ADP: · os atletas sem nenhuma das seguintes características estão liberados: síncope, taquicardia sustentada e repetitiva ou não sustentada, taquicardia ventricular ao Holter, regurgitação moderada/ severa, disfunção sistólica do VE, evento embólico prévio e história familiar de prolapso da valva mitral associado à morte súbita. Reavaliação periódica. Regurgitação Mitral ADR: · Restrição aos esportes quando regurgitação grave. 9 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) ADR: • Sem restrição desde que controlada. Reavaliações anuais. • Casos de HAS resistente: programa específico. ADP: • Liberado: HAS controlada sem lesão de órgão alvo. • Controverso: HAS controlada com lesão de órgão alvo. • Uma vez iniciado um programa de treinamento, o atleta hipertenso deve ter sua PA reavaliada a cada 2 - 4 meses. Após correção, condições para liberar: • pressão cardíaca direita normal ou quase normal, • nenhuma ou apenas leve sobrecarga de volume do ventrículo direito, • sem evidência de shunt residual significativo, • sem anormalidades tanto atriais quanto ventriculares ao Holter e ao esforço. ADP: não liberado. Anomalia de Ebstein ADR: apenas até esforço moderado. • atletas com uma expressão suave da anomalia, sem cianose, diâmetro ventricular direito normal e sem evidências de arritmias podem participar. ADP: não liberado. Doença Arterial Coronária (DAC) Tratar todos os fatores de risco de acordo com as diretrizes. ADR: • Liberado para atividades moderadas: avaliações com prova de isquemia a cada 4/6 meses. Eco anual. Controle rigoroso dos fatores de risco. Função sistólica normal. Sem déficit contrátil segmentar. ADP: • Apenas para modalidades de baixo VO2. • Provas isquêmicas a cada 4 meses. • Ausência de arritmias ao esforço. • Ausência de disfunção sisto-diastólica. • Seguir programa de reabilitação e monitorização cardíaca semanalmente. Origem anômala das coronárias ADR: apenas para esforços moderados ou de baixa intensidade • Apenas pacientes após três meses de correção da anomalia e sem evidências de isquemia miocárdica residual, taquicardia, arritmias ou disfunção ventricular durante um teste de esforço máximo poderão participar. ADP: não liberado. Doença de Kawasaki ADR: apenas atividades de baixa intensidade sob as seguintes condições: • A anatomia da artéria coronária pode evoluir ao longo do tempo e o risco de exercício deste paciente pode mudar. Pacientes sem anormalidades das coronárias podem participar após seis a oito semanas do quadro agudo e estudo para pesquisa de isquemia. Pacientes com regressão do aneurisma podem participar se não houver evidência de isquemia esforço induzida associado a imagens de perfusão miocárdica. Os testes de isquemia devem ser repetidos no intervalo de 6 meses a 1 ano para monitorar isquemia e reorientação desportiva. • Não liberado para pacientes com aneurisma de coronária. ADP: não liberado. Coarctação de Aorta ADR: apenas esportes de baixa intensidade. • Atletas com coarctação leve e ausência de grandes vasos colaterais ou dilatação da raiz aórtica maior que 30 mm, com teste de esforço normal e gradiente de pressão em repouso de até 20mm Hg entre membros superiores e inferiores e pressão sistólica de pico de ate 230 mmHg ao esforço pode se envolver no esporte. • Na avaliação pós-operatória alem dos exames de rotina pode ser necessária ressonância nuclear magnética (RNM) para avaliar anormalidades anatômicas residuais como dilatação aórtica e formação de aneurisma. • Pacientes após correção de cardiopatias congênitas com pressão sistólica pulmonar de até 30 mm Hg poderão participar, mas devem ser submetidos a tratamento reparador e deverão ter uma avaliação cardiológica semestral. ADP: não liberado. Válvula Aórtica Bicúspide ADR: até intensidade moderada • Dilatação da raiz aórtica até 40/45 mm podem participar. Reavaliação anual/semestral. Caso ocorra progressão da dilatação da aorta e ventricular, interromper. ADP: • Sem qualquer dilatação da raiz da aorta. • Sem arritmias ao esforço. • Sem remodelação ventricular. Reavaliação semestral. Tetralogia de Fallot e Transposição das grandes artérias ADR: apenas esportes de muito baixa intensidade 10 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. · · · · · · Fibrilação Atrial Crônica ADR: Apenas esforços moderados nas seguintes situações: • Ausência de disfunção ventricular. • Ausência de valvopatia com disfunção importante. • Ausência de hipertensão pulmonar. • Ausência de trombo intracavitário. • Ausência de eventos trombo-embólicos prévios. • Ausência de arritmias esforço induzida. Reavaliações semestrais com TE e ECO. ADP: não liberado. Disfunção sistólica de VE. Disfunção de câmaras direitas. Doença coronária. Doenças multivalvares de gravidade moderada. Próteses valvares. Atenção especial aos atletas com familiares de primeiro grau com morte súbita precoce. Conclusão A personalização da avaliação cardiológica do atleta deve seguir de maneira análoga a prescrição de exercícios, avaliação nutricional e fisioterápica. Os casos de arritmias como BAV de 2º. grau, ESV desencadeadas por esforços, WPW tratado, portadores de MP e CDI dentre outros mais complexos e incomuns, são melhor avaliados em conjunto com arritmologista. Fatores de contra-indicação relativa para ADRecreativa e absoluta para ADProfissionalizante · Cardiopatia congênita complexa. · Cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica. · Cardiomiopatia hipertrófica septal assimétrica. · Síndrome de WPW. · Síndrome de Brugada. · Síndrome do QT largo e curto e outras canalopatias · Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. · Displasia arritmogênica de VD. · Síndrome de Marfan. Bibliografia Consultada Ghorayeb N, Costa RVC, Castro I, Daher DJ, Oliveira Filho JA, Oliveira MAB, et al. Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte. Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.2):1-41. Maron BJ, Zipes DP 36th Bethesda Conference Eligibility Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities J Am Coll Cardiol. 2005; 45:1312-75. 11 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. 2 - HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA A hipertensão arterial é uma doença muito prevalente na população adulta e seu diagnóstico é relativamente simples necessitando apenas do médico, de um estetoscópio e de um esfigmomanômetro devidamente calibardo. De acordo com os níveis da pressão arterial aferidos, podemos classificar os pacientes em diferentes níveis, ) de acordo com a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão(1) (Tabela 1) terciários a qualquer unidade básica de saúde, e que são descritos na tabela 3 Tabela 3 Avaliação inicial de rotina para o paciente hipertenso Análise de urina (Classe I< nível C) Potássio plasmático (Classe I, Nível C) Creatinina plasmática (Classe I, Nível B) e estimativa do ritmo de filtração glomerular (Classe I, Nível B)10,11 (Tabela 4) Glicemia em jejum (Classe I, Nível C) Coleterol total, HDL, triglicerídeos plasmáticos (Classe I, Nível C)* Ácido úrico plasmático (Classe I, Nível C) Eletrocardiograma convencional (Classe I, Nível B) Tabela 1 Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos) Classificação Ótima Normal limítrofe* Hipertensão estágio 1 Hipertensão estágio 2 Hipertensão estágio 3 Hipertensão sistólica isolada Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg) < 120 < 80 < 130 130-139 140-159 160-179 ≥ 180 < 85 85-89 90-99 10-109 ≥ 110 ≥ 140 < 90 Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 supl.1):1-51.(1) Em algumas situações pode-se ampliar a investigação com exames mais específicos, descritos na tabela 4. Tabela 4 Avaliação complementar para o paciente hipertenso: exames recomendados e população indicada Todavia, para a adequada abordagem de nosso paciente não basta apenas o número, a cifra pressórica e sim inserir esse número no contexto de risco do paciente, de maneira individualizada. Essa correlação pode ser feita de acordo com a tabela 2 Radiografia de tórax: recomendada para pacientes com suspeita clínica de insuficiência cardíaca (Classe IIa, Nível C)16, quando demais exames não estão disponíveis; e para avaliação de acometimento pulmonar e de aorta Ecocardiograma: hipertensos estágios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com dois ou mais fatores de risco (Classe IIa, Nível C); hipertensos com suspeita clínica de insuficiência cardíaca (Classe I, Nível C) Microalbuminúria: pacientes hipertensos diabéticos (Class I, Nível A); hipertensos com síndrome metabólica e hipertensos com dois ou mais fatores de risco (Classe I, Nível C) Ultrassom de carótida: pacientes com sopro carotídeo, com sinais de doença cerebrovascular, ou com doença aterosclerótica em outros territórios (Classe IIa, Nível B) Teste ergométrico: suspeita de doença coronariana estável, diabetes ou antecedente familiar para doença coronariana em paciente com pressão arterial controlada (Classe IIa, Nível C) Hemoglobna glicada (Classe IIa, Nível B): na impossibilidade de realizar hemoglobina glicada sugere-se a realização do teste oral de tolerância à glicose em pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl (Classe IIa, Nível B) MAPA e medida domiciliar segundo as indicações convencionais para os métodos Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 supl.1):1-51.(1) Investigação de hipertensão secundária, quando indicada pela história, exame físico ou avaliação laboratorial inicial Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 supl.1):151.(1) Além da avaliação clínica, é importante que se estabeleça uma rotina com exames complementares básicos, que possam ser realizados desde hospitais 12 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. A avaliação da pressão arterial pode ser auxiliada pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), que fornece importantes informações que não são obtidas na rotina do consultório, descritas na tabela 5. De acordo com a situação clínica e presença de comorbidades, deve –se estabelecer metas de pressão arterial a serem atingidas, descritas na tabela 6. Para a abordagem do paciente hipertenso, deve-se estabelecer o tratamento não farmacológico ou mudança de estilo de vida, descrito na tabela 7 Para o tratamento da hipertensão, o uso de medicamentos deve ser individualizado e racionalizado e o fluxograma da Sociedade Brasileira de Cardiologia pode auxiliar na tomada de decisão clínica (tabela 8) Os diferentes medicamentos anti-hipertensivos são descritos de acordo com seu nível da evidência, descritos inclusive na Diretriz de Cardiogeriatria(2) (tabela 9). Desse modo, entende-se que o tratamento deva ser instituído com o objetivo de reduzir mortalidade Tabela 5 Principais indicações para o uso da MAPA Suspeita de hipertensão do avental branco (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência A) Avaliação de normotensos no consultório com lesão de órgãos-alvo, ou seja, suspeita de hipertensão mascarada (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência A) Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva: a) Quando a pressão arterial casual permanecer elevada apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo para diagnóstico de hipertensão arterial resistente (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência B) ou efeito do avental branco (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência B), ou b) Quando a pressão arterial casual estiver controlada e houver indícios da persistência (Grau de Recomendação IIa - Nível de Evidência B), ou progressão (Grau de Recomendação I - Nível de Evidência B) de lesão de órgãos-alvo Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 supl.1):1-51.(1) Tabela 6 Metas a serem atingidas em conformidade com as características individuais Categoria Considerar Hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e médio < 140/90 mmHg Hipertensos e comportamento limítrofe com risco cardiovascular alto e muito alto, ou com 3 ou mais fatores de risco, DM, SM ou LOA Hipertensos com insuficiência renal com preteinúria > 1,0 g/L 130/80 mmHg DM - diabetes melito; SM - síndrome metabólica; LOA - lesões de órgãos-alvo. Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 supl.1):1-51.(1) Tabela 7 Mudança de estilo de vida para pacientes hipertensos Modificação Recomendação Controle de peso Manter o peso corporal na faixa normal (Índice de massa corporal entre 18,5 e 24,9 kg.m2) Padrão alimentar Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo teor de gorduras saturadas e totais. Adotar dieta DASH Redução do consumo de sal Reduzir a ingestão de sódio para não mais que 2 g (5 g de sal/dia = no máximo 3 colheres de café rasas de sal = 3 g + 2 g de sal dos próprios alimentos) Moderação no consumo de álccol Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens e 15 g/dia para mulheres Exercício físico Habituar-se à prática regular de atividade física aeróbica, como caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 vezes/semana, para prevenção e diariamente para tratamento Índice de massa corporal para idosos aceitável até 27,5 kg/m2 (2) Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 supl.1):1-51.(1) 13 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. Tabela 8 Fluxograma para o tratamento da hipertensão arterial Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 supl.1):1-51.(1) Tabela 9 Principais fármacos e grau de recomendação – nível de evidência * Diuréticos tiazídicos: Grau de Recomendação I – Nível de Evidência A * Bloqueadores dos canais de cálcio: Grau de Recomendação I – Nível de Evidência A * Inibidores da enzima de conversão: Grau de Recomendação I – Nível de Evidência A * Bloqueadores do receptor de angiotensina: Grau de Recomendação I – Nível de Evidência A * Betabloqueadores: Grau de Recomendação IIb – Nível de Evidência A * Alfabloqueadores: Grau de Recomendação IIb – Nível de Evidência A * Inibidores da renina: Grau de Recomendação IIb – Nível de Evidência C Fonte: Gravina CF, Rosa RF, Franken RA, Freitas EV, Liberman A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes Brasileiras em Cardiogeriatria. Arq Bras Cardiol 2010; 95(3 supl.2): 1-112. (2) e morbidade e as diretrizes tem o papel de tornar esse caminho mais fácil e objetivo para ser percorrido. Hipertensão / Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 supl.1):1-51. Referencias Bibliográficas Gravina CF, Rosa RF, Franken RA, Freitas EV, Liberman A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes Brasileiras em Cardiogeriatria. Arq Bras Cardiol 2010; 95(3 supl.2): 1-112. 1. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 supl.1):1-51. 2. Gravina CF, Rosa RF, Franken RA, Freitas EV, Liberman A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes Brasileiras em Cardiogeriatria. Arq Bras Cardiol 2010; 95(3 supl.2): 1-112. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M,et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013; 31:1281-357. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, Artinian NT, Bakris G, Brown AS, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation. 2011; 123:2434-506. Bibliografia Consultada Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de 14 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. 3 - AVALIAÇÃO PERIOPERATÓRIA Objetivos - diminuir os riscos em todo o período operatório (pré, intra e pós operatório). - estabelecemos novas rotinas, adequamos o tratamento, modificamos a indicação, adiamos ou cancelamos a cirurgia baseados nas informações da avaliação perioperatória. - informamos ao paciente e a equipe sobre possíveis riscos relacionados à intervenção proposta. Exames complementares e suas indicações ECG: - história e/ou anormalidades ao exame físico sugestivas de cardiopatia, dor torácica recente indicativa de coronariopatia e diabetes (IC), - obesos e idade maior que 40 anos (IIA). Rx de tórax: - suspeita de doença cardiopulmonar de base (IC), - idade maior que 40 anos e cirurgias de médio e grande porte: intratorácicas e abdominais (IIaC). Etapas da avaliação perioperatória - identificar o paciente (nome, idade, sexo, cor, naturalidade, procedência e registro na instituição). - verificar as condições clínicas e comorbidades mais relevantes: avaliar a capacidade funcional. - decidir sobre a necessidade de testes para avaliação complementar. - adequar o tratamento. - avaliar o risco cardíaco baseado na cirurgia proposta e perfil do paciente através do algoritmo de preferência: Lee, American College of Physicians, entre outros. Ecocardiograma: - suspeita de valvulopatia e pré operatório de transplante hepático (IB), - insuficiência cardíaca sem avaliação da função ventricular esquerda (IIaC). Hemograma: - suspeita de anemia, doenças hematológica ou hepática e cirurgias de médio e grande porte (IC), - idade maior que 40 anos (IIA). Analisar o número de variáveis de risco: - 0 a 1 variável → BAIXO RISCO (< 3% de Eventos Cardíacos) → OPERAR. - 2 ou mais variáveis → RISCO INTERMEDIÁRIO (3% a 15% de risco de eventos cardiovasculares): Cirurgia não vascular → OPERAR. Cirurgia vascular → teste isquemia → negativo → OPERAR. ALTO RISCO > 15% de risco de eventos cardiovasculares - risco Isquêmico → determinar elegibilidade para revascularização miocárdica baseada nas indicações. - insuficiência cardíaca, arritmia cardíaca e doença valvar: otimizar o tratamento e refazer a avaliação do risco. Coagulograma: - pacientes anticoagulados, insuficiência hepática, distúrbios de coagulação e atos de médio/grande porte. Fatores não modificáveis → considerar cancelamento ou modificação da cirurgia não cardíaca. Sempre que possível adiar a operação até estabilizar a condição clínica do paciente. Recomenda-se, em pacientes de alto/intermediário risco de complicações, pós-operatório em UTI, manutenção da monitoração eletrocardiográfica por 72 h e dosagem seriada de marcadores de necrose miocárdica na tentativa de diagnóstico de isquemia/ infarto agudo do miocárdio. Cintilografia de perfusão miocárdica e ecocardiograma com estresse: - risco intermediário e cirurgia vascular (IIaB), - risco intermediário e cirurgia intermediária / baixa capacidade funcional e operação de risco intermediário e alto (IIbC). Creatinina sérica: - nefropatia, diabetes, HAS, insuficiência hepática e cardíaca, sem o exame nos últimos 12 meses, atos de médio/grande porte (IC), - idade maior que 40 anos (IIA). Testes para isquemia Teste ergométrico: - baixo custo, fácil execução e alta reprodutibilidade, mas a maioria dos pacientes não atinge 85% da frequência cardíaca máxima. Cateterismo: - síndromes coronarianas agudas de alto risco (IA), - testes não invasivos indicativos de alto risco (IC), 15 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. oral dos pacientes internados visando diminuir as complicações perioperatórias (IIaA), - anestésico local com vasoconstritor (IC), - controle do INR 24h antes do procedimento dentário (IC), - se INR<3 não é necessário suspender o anticoagulante para pequenos procedimentos (IC). - pré transplante renal. - pré operatório de cirurgia de aorta. Profilaxia para tromboembolismo venoso Cirurgia geral com um alto risco de sangramento: - tromboprofilaxia mecânica (meia elástica). Assim que houver uma diminuição do risco de sangramento, substituir ou adicionar a tromboprofilaxia farmacológica; nível de evidência C; - duração da tromboprofilaxia em cirurgias gerais maiores: manter até a alta hospitalar; nível de evidência A. Grau de recomendação IIa. Suspensão Antiagregantes plaquetários - suspender o AAS em cirurgias neurológicas e ressecção transuretral de próstata. - coronarianos em programação de cirurgias não cardíacas, manter o AAS com dose em 75/100mg. Exceto condições acima. - dupla antiagregação por angioplastia com stent, manter o AAS e suspensão do tienopiridínico cinco dias antes e reintrodução o mais precoce sendo ideal até dez dias de suspensão prévia. Cirurgias gerais maiores: - a duração da tromboprofilaxia em pacientes de mais alto risco, incluindo aqueles submetidos a grandes cirurgias por neoplasia ou com tromboembolismo venoso prévio, considerar tromboprofilaxia após a alta hospitalar por até 28 dias; nível de evidência A. Tabela 1 Intervalos preconizados entre a revascularização miocárdica e a operação não cardíaca. Obs.: Nos casos de stent, esse intervalo compreende o tempo de suspensão do clopidogrel (5 dias) Manejo de pacientes em uso de anticoagulantes Pacientes de alto risco para tromboembolismo (I C) - interromper a varfarina cinco dias antes da operação e aguardar INR < 1,5; - iniciar heparina não fracionada (HNF) ou HBPM dose plena quando INR < 2,0, - suspender HNF endovenosa 4 horas antes do procedimento e a HBPM subcutânea 24 h antes; - no pós operatório, reiniciar HNF ou HBPM em dose plena e a varfarina 12 a 24 h após o procedimento e suspender a heparina somente quando o INR estiver dentro da faixa terapêutica. intervalo mínimo intervalo ideal Variável: condoções do paciente 30 dias Angioplastia sem stent 7 dias 14 dias Stent convencional 14 dias >6 semanas Stent farmacológico Um ano Indefinido Tipo de revascularização Cirúrgica Momento ideal de suspensão de hipoglicemiantes Hipoglicemiantes orais: - biguanidas (metfomina): 24 a 48 horas antes - sulfonilureias: 1ª geração (clopropramida) – 48 a 72 horas antes; - 2ª e 3ª geração (glicazida, glibemclamida, glipizida, glimepirida) – no dia da operação. - tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona): no dia da intervenção; - acarbose: 24 horas antes; - glinidas (repaglinida, nateglinida): no dia da cirurgia; Pacientes de risco intermediário para tromboembolismo (IIa C) - dependendo da avaliação individual de cada paciente, podem ser seguidas as orientações tanto para o alto como para o baixo risco, a critério do médico assistente. Procedimentos de baixo risco de sangramento (I C) - realizar o procedimento com INR dentro da faixa terapêutica, não é necessária suspensão do anticoagulante; - se o INR > 3 descontinuar o anticoagulante por um a dois dias antes da cirurgia e reiniciar na noite depois da cirurgia; Insulinas: Insulinas NPH, detemir e glargina: dose noturna pode ser mantida; na manhã da cirurgia administrar: - 2/3 da dose da insulina NPH ou lenta se for operar Procedimentos odontológicos - averiguação da saúde bucal com eliminação de focos infecciosos e controle intensivo da higiene 16 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. no primeiro horário; - 1/2 da dose da insulina NPH ou lenta se for operar pela manhã; - 1/3 da dose da insulina NPH ou lenta se for operar à tarde. Insulina rápida ou ultrarrápida : suspender as doses prandiais fixas e manter esquema escalonado enquanto estiver em jejum; - - - - - - - - Bibliografia Consultada dilatação do esôfago, cistoscopia, dilatação uretral, cateterização uretral na presença de infecção urinária, cirurgia urológica na presença de infecção urinária, cirurgia do trato biliar, incisão e drenagem de tecido infectado parto normal na presença de infecção Procedimentos odontológicos, vias aéreas superiores e trato digestivo alto - amoxicilina: 50mg/kg (dose máxima= 2g) IM ou IV, 30 minutos antes do procedimento, No impedimento da via oral: - ampicilina: 50mg/kg (dose máxima = 2g), IM ou IV, 30 minutos antes do procedimento ou cefazoline: 25mg/kg (dose máxima=1g) IM ou IV, 30 minutos antes do procedimento. Alergia ou resistência à penicilina: - clindamicina: 20mg/kg (dose máxima = 600mg), VO, 1 hora antes do procedimento ou azitromicina ou claritromicina: 15 mg/kg (dose máxima = 500 mg), VO, 1 hora antes do procedimento. Impedimento da via oral nos casos de alergia à peniclina: - clindamicina: 20 mg/kg (dose máxima = 600mg), IV, 30 minutos antes do procedimento. Feitosa ACR, Marques AC, Caramelli B, Ayub B, Polanczyk CA, Jardim C, et al. II Guidelines for Perioperative Evaluation of the Brazilian Society of Cardiology. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2011; 96(3 supl.1):1-68. Profilaxia Endocardite Infecciosa Condições de alto risco - próteses valvares, incluindo as biopróteses, - endocardite infecciosa prévia, mesmo sem lesão residual, - cardiopatias congênitas cianogênicas complexas, - condutos ou shunts sistêmicos pulmonares. Condições de médio risco - valvulopatia adquirida reumática ou de outra etiologia, - cardiopatias congênitas estruturais (exceto outras especificadas neste texto), - cardiomiopatia hipertrófica, - Prolapso de valva mitral com insuficiência, e/ou espessamento ou displasia valvar. Procedimentos e cirurgias dos tratos genitounurinário e gastrointestinal Alto risco: ampicilina: 50mg/kg (dose máxima =2g) IM ou IV + gentamicina 2mg/kg (dose máxima = 120mg) IM ou IV, 30 minutos antes do procedimento. A seguir, 6 horas após a 1° dose, ampicilina: 25mg/kg, IM ou IV ou amoxicilina: 25mg/kg, VO. Médio risco: ampicilina: 50mg/kg, IM ou IV, 30 minutos antes do procedimento ou amoxicilina: 50mg/ kg, VO, 1 hora antes do procedimento. Alergia ou resistência à penicilina alto risco: vancomicina: 20mg/kg (máximo=1g), IV, infusão lenta em 1 a 2 horas + gentamicina: 2m/kg (máximo=120mg), IM ou IV, 30 minutos antes do procedimento. A seguir, 6 horas após a 1° dose, Ampicilina: 25mg/kg, IM ou IV ou Amoxicilina: 25mg/kg, VO. Alergia ou resistência à penicilina médio risco: vancomicina 20mg/kg (máximo=1g), IV, infusão lenta em 1 a 2 horas, completando a infusão 30 minutos após o início do procedimento. Profilaxia não recomendada - CIA isolada tipo ostium secundum, - Correção cirúrgica de CIV, PCA e CIA (após seis meses) sem shunt residual, - Prolapso de valva mitral sem regurgitação e sem espessamento valvar, - Dispositivos cardíacos implantáveis ( marcapassos: intravascular ou epicárdio, ressincronizador e desfribiladores). Procedimentos dentários e cirúrgicos nos quais a profilaxia de endocardite está indicada - procedimentos dentários que provocam sangramento gengival ou da mucosa, - adenoidectomia e/ou tonsilectomia, - cirurgia envolvendo a mucosa intestinal ou respiratória, - broncoscopia com broncoscópio rígido, - escleroterapia para varizes de esôfago, Avaliação de dispositivos cardíacos implantáveis (marcapasso, ressincronizador e CDI): encaminhar para o especialista. 17 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. Fluxograma da avaliação perioperatória Bibiografia Consultada Feitosa ACR, Marques AC, Caramelli B, Ayub B, Polanczyk CA, Jardim C, et al. II Guidelines for Perioperative Evaluation of the Brazilian Society of Cardiology. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2011; 96(3 supl.1):1-68. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery): developed in collaboration with the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. Circulation. 2007; 116:e418-99. Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology (ESC), Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2009; 30:2769-812. 18 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. 4 - PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASSO CARDÍACO O atendimento do paciente portador de marcapasso deverá ser composto de avaliação clínica e eletrônica do dispositivo cardíaco. 1) Esclarecimento de dúvidas do paciente em relação ao marcapasso. 2) Solicitação de exames para investigação dos sintomas de acordo com cada caso ou solicitação de exames de rotina conforme citados abaixo. 3) Modificação do tratamento medicamentoso quando indicado. 4) Encaminhamento para acompanhamento conjunto com outras especialidades caso necessário. 5) Definição do tempo de retorno. A avaliação clínica será composta de: Queixa e duração História da moléstia atual Interrogatório dos diversos aparelhos e sistemas Antecedentes pessoais e familiares Na descrição dos antecedentes pessoais deverá ser detalhado todos os procedimentos de implante do marcapasso e trocas com suas respectivas datas, incluindo o fabricante, modelos e números de série do gerador e eletrodos. 5) Medicações em uso 6) Exame físico O local da loja do marcapasso deverá ser sempre avaliada, independente dos sintomas do paciente. 1) 2) 3) 4) Preconiza-se realização rotineira dos seguintes exames: - Eletrocardiograma – toda consulta - Ecocardiograma transtorácico – semestral ou anual - Holter 24h – semestral ou anual - Teste Ergométrico – anual. No caso de pacientes com sensor ativado deverão realizar, de acordo com a sintomatologia, teste cardiopulmonar. - Exames Laboratoriais – semestral ou anual - RX de Tórax – anual e em caso de avaliação de criança, este deverá ser realizada em cada consulta. Após avaliação clínica será realizada avaliação eletrônica do marcapasso composta de: 1) Realização de eletrocardiograma com e sem imã. 2) Pesquisa de inibição do marcapasso através de miopotenciais. 3) Interrogação do dispositivo através do programador: - Realização dos testes de sensibilidade e capturas. - Definição do ritmo cardíaco de base do paciente, se possível. - Avaliação das impedâncias de bateria e eletrodos. - Avaliação dos histogramas de frequência. Atenção especial deve ser dada aos pacientes com sensor ativado. - Avaliação dos gráficos ou histogramas que mostram percentuais de estimulação e sensibilidade. - Avaliação de possíveis arritmias ocorridas no período entre a última avaliação e a atual através de gráficos, histogramas e registro de eletrogramas endocavitários. 4) Correção das alterações encontradas através de reprogramação do dispositivo. Caso não seja possível, indicação de procedimento cirúrgico após avaliação do risco e benefício do procedimento. 5) Modificações na programação de acordo com as necessidades individuais de cada paciente. Os retornos deverão ocorrer em 30 e 90 dias após o implante do dispositivo e após, a cada 6 meses; e quando estiver próximo ao fim de vida do marcapasso este período de retorno deverá ser reduzida. Particularidades do Protocolo de Atendimento Ambulatorial do paciente com Ressincronizador Cardíaco - Fazer questionamento específico, durante avaliação clínica, dos sintomas relacionados a insuficiência cardíaca. - Na avaliação eletrônica do dispositivo: 1) Atenção especial dever ser dada aos percentuais de ressincronização do dispositivo, definição do diagnóstico de problemas e correção específica de acordo com cada caso. 2) Fazer correlação entre a clínica e alterações na impedância torácica caso possível, na dependência do tipo de dispositivo. - Os ressincronizadores dever ser submetidos a ajuste dos intervalos eletromecânicos (intervalo atrioventricular e interventricular) guiado pelo ecocardiograma ou outro método de avaliação funcional, anualmente ou sempre que necessário, de acordo com a condição clínica do paciente. - Os pacientes deverão passar em consulta a cada 3 Após a avaliação clínica e eletrônica deve-se realizar: 19 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. meses ou com maior periodicidade na dependência do quadro clínico. conjunto com a cardioarritmia e reavaliação do tratamento. - Os pacientes deverão passar em consulta a cada 3 meses ou com maior periodicidade na dependência do quadro clínico. Particularidades na Avaliação Préoperatória do paciente com Marcapasso ou Ressincronizador Cardíaco Particularidades na avaliação pré-operatória de paciente com Cardioversor-Desfibrilador Implantável (CDI) - Todo portador de dispositivo eletrônico implantável deverá ser submetido a avaliação completa do dispositivo antes da liberação cirúrgica e posterior recomendação conforme segue abaixo: 1 - Monitorização hemodinâmica contínua e oximetria de pulso durante o procedimento. 2 - Se possível, não utilizar bisturi elétrico, caso for imprescindível, dar preferência ao bipolar, com pulsos curtos, utilizar de forma intermitente e o menor tempo possível. Caso o bisturi elétrico seja unipolar, colocar a placa do bisturi distante do gerador. Se for optado pela utilização do bisturi, fazer aposição de imã sobre a loja do marcapasso. Frequência de estimulação após aposição do imã de ..... pulsos por minuto. 3 - Se possível, solicitar a presença de especialista com programador do marcapasso durante o procedimento. 4 - Utilizar antibiótico profilático adequado ao tipo de cirurgia. - Avaliar necessidade de modificação da frequência de estimulação básica e desativação do sensor de frequência. - Deverá ser submetido a avaliação completa do dispositivo antes da liberação cirúrgica e posterior recomendação conforme segue abaixo: 1 - Monitorização hemodinâmica contínua e oximetria de pulso durante o procedimento. 2 - Se possível, não utilizar bisturi elétrico, caso for imprescindível, é necessário reprogramação do dispositivo imediatamente antes do procedimento, para desabilitar terapias antitaquicardia e fazer modificações na programação do tratamento antibradicardia adequadas para o caso. No caso de utilização do bisturi elétrico dar preferência ao bipolar, com pulsos curtos, utilizar de forma intermitente e o menor tempo possível. Caso o bisturi elétrico seja unipolar, colocar a placa do bisturi distante do gerador. Fazer reavaliação completa e reprogramação do CDI imediatamente após procedimento. 3 - Se possível, solicitar a presença de especialista com programador do CDI durante o procedimento. 4 - Utilizar antibiótico profilático adequado ao tipo de cirurgia. Particularidades do Protocolo de Atendimento Ambulatorial do paciente com Cardioversor-Desfibrilador Implantável (CDI) Bibliografia Consultada Gillis AM, Philippon F, Cassidy MR, Singh N, Dorian P, Love BA, Kerr CR; Canadian Working Group on Cardiac Pacing. Guidelines for implantable cardioverter defibrillator follow-up in Canada: a consensus statement of the Canadian Working Group on Cardiac Pacing. Can J Cardiol. 2003; 19:21-37. - Fazer questionamento específico, durante avaliação clínica, da ocorrência ou não de choques (definição pelo paciente do número de choques, da situação de ocorrência e sintomas associados). - Durante avaliação eletrônica do CDI, atenção especial deve ser dada para os eventos arrítmicos ocorridos e terapias aplicadas; reprogramação, se possível, na tentativa de prevenção da ocorrência de choques. - Avaliação detalhada para identificar fatores desencadeantes de arritmias para correção dos mesmos. Avaliação da necessidade de ablação de arritmias e/ou encaminhamento para acompanhamento Lenive PA, Sanders R, Markowitz HT. Pacemaker diagnostics: measured data, event marker, electrogram, and event counter telemetry. In: Ellenbogen KA, Kay GN, Wilkoff BL (eds). Clinical cardiac pacing. Phialdelphia: W.B. Saunders; 1995. p.639-55. Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI). Arq Bras Cardiol. 2007; 89 (6): e210-e238. Mond HG. The cardiac pacemaker: function and malfunction. New York, Grune & Stratton 1983. 507p. 20 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. 5 - ANGINA ESTÁVEL Definição: paradoxal de segunda bulha No exame dos pulmões estertores crepitantes, podem sugerir a presença de doença coronária. Evidências de obstruções arteriais em outros territórios também elevam a probabilidade do diagnóstico de insuficiência coronária.A medida da pressão arterial, a ausculta cardíaca podem dar pistas sobre a presença de outras alterações do sistema cardiovascular que podem contribuir para a angina. Probabilidade do diagnóstico após a anamnese e exame físico: Estudos demonstraram ser possível calcular a probabilidade do diagnóstico de coronariopatia apenas com a história e o exame físico. Angina é definida como uma síndrome clínica transitória, devido o desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio pelo miocárdio Avaliação Clínica: A descrição do tipo da dor torácica é de suma importância para o diagnóstico. Tal avaliação possui alta acurácia e se relaciona com o achado diagnóstico pela angiografia de obstruções ≥ 70% nas coronárias epicárdicas maiores e estenoses em torno de 50% do tronco da coronária esquerda. Os itens da dor a devem obrigatoriamente serem investigados A classificação mais usada para a dor pré cordial é: angina típica, atípica e dor não cardíaca. Tabela II Graduação da Intensidade de Angina de Peito, segundo a Sociedade de Cardiologia Canadense Classe I: Atividade física habitual, como caminhar, subir escadas, não provoca angina.A angina ocorre após esforços físicos prolongados e intensos. Tabela I Classificação Clínica da Dor Torácica Angina típica (definitiva) Classe II:Discreta limitação para atividades habituais.A angina ocorre após caminhar ou subir escadas rapidamente,caminhar em aclives,caminhar ou subir escadas após as refeições, ou no frio ou ao vento,ou sob estresse emocional,ou apenas após poucas horas ao despertar.A angina ocorre após caminhar dois quarteirões planos ou subir mais de um lance de escadas em condições normais. - Desconforto ou dor retroesternal - Desencadeada pelo esforço ou estresse emocional - Aliviada com repouso ou nitroglicerina Angina atípica (provável) Presença de apenas dois fatores acima Dor torácica não cardíaca: Classe III: Angina ao realizar as atividades habituais. Ocorre ao caminhar um quarteirão plano ou subir um lance de escadas. apenas 1 dos fatores acima ou nenhum Modificado de Diamond et al, 1983 Diamond et al, 1983(1) Classe IV:Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto.Os sintomas anginosos podem estar presentes no repouso. Outro aspecto que deve se levar em conta diz respeito ao caráter da angina se estável ou instável, pois esta última está associada à Síndrome Coronária Aguda e ao Infarto Agudo do Miocárdio. Esta pode ser classificada em 3 tipos: angina de repouso, angina em crescendo e angina de aparecimento recente (Tabela II). Após a descrição da dor torácica segue-se a investigação dos fatores de risco que, se presentes, aumentam a probabilidade do diagnóstico. Exame físico: em geral, fora do episódio anginoso, é normal. Alguns aspectos, durante a dor anginosa podem orientar o diagnóstico, tais como:presença de ritmo de galope de terceira ou quarta bulhas,sopro de insuficiência mitral que melhora após o evento (sugerindo disfunção isquêmica do músculo papilar), desdobramento Extraído de Campeau, 1976(2) Diamond e Forrester, combinando dados de estudos angiográficos das décadas de 60 a 70 com dados da observação clínica de pacientes com suspeita de angina mostraram que os fatores que mais ajudaram prever o diagnóstico foram a caracterização do tipo de dor torácica, idade e sexo (3). Resultados semelhantes foram obtidos por estudos realizados nas universidades de Duke e Stanford (ver tabela III e IV) (4). Diagnóstico Diferencial: Outras condições que podem causar isquemia miocárdica de etiologia outra que a doença coronária aterosclerótica obstrutiva devem ser descartadas. 21 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. -teste para DAC para idade, sexo e sintomas. Nível de evidência B. - Pacientes com baixa probabilidade pré-teste para DAC. Nível de evidência C. - Pacientes em uso de digoxina que tem infradesnivelamento do ST < 1 mm no ECG de repouso. Nível de evidência B. - Pacientes com sinais de sobrecarga do ventrículo esquerdo e infradesnivelamento do ST < 1mm. Nível de evidência B. Tabela III Condições não coronarianas que podem provocar isquemia Aumento de Consumo de Oxigênio Causas não cardíacas Hipoxemia Hipertermia Hipertireoidismo Toxicidade Simpatomimética (anfetaminas, cocaína) Hipertensão Arterial Ansiedade Fistula Arteriovenosa Pneumonia Asma Diminuição da Oferta de Oxigênio Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Hipertensão Pulmonar Fibrose Pulmonar Intersticial Apnéia do Sono Obstrutiva Doenças falciformes Hiperviscosidade Policitemia Leucemia Trombocitose Hipergamaglobulinemia Classe III: Pacientes com as seguintes anormalidades do ECG: - Síndrome de pré-excitação- Wolf-Parkinson-White. Nível de evidência B. - Ritmo de marcapasso. Nível de evidência B. - Infradesnivelamento do segmento ST>1mm.Nível de evidência B. - Bloqueio Completo do Ramo Esquerdo.Nível de evidência B. Pacientes já com DAC estabelecida (infarto do miocárdio prévio ou com angiografia coronária prévia mostrando obstruções. Entretanto, o teste ergométrico pode dar informações sobre capacidade funcional e dados sobre o prognóstico. Nível de evidência B. Achados diagnósticos do ECG do esforço (teste ergométrico): Resposta sintomática frente ao esforço,capacidade de exercício, resposta hemodinâmica e resposta do ECG. Causas Cardíacas Estenose Aórtica Cardiomiopatia Hipertrófica Cardiomiopatia Dilatada Taquicardias Supra e ventricular Exames Laboratoriais e Subsidiários no diagnóstico de angina estável: Eletrocardiograma de Repouso: importante exame de triagem. Indicação classe I: nível de evidência B: Radiografia de Tórax: classe I, nível de evidência B para pacientes com sinais de congestão pulmonar, doença valva cardíaca, doença pericárdica e/ou aórtica (aneurisma ou dissecção). Classe IIa, nível de evidência B: sinais de doença pulmonar Classe II b: pacientes em outras situações. Tomografia Helicoidal de Tórax. Laboratoriais: Classe I, nível de evidência C: dosagem de Hemoglobina, glicemia de jejum, perfil lipídico. Ecocardiograma de Repouso Classe I: Paciente com sopro sistólico sugestivo de estenose aórtica ou cardiomiopatia hipertrófica.Nível de evidência C. Avaliação da gravidade da isquemia pela repercussão na contratilidade segmentar do miocárdio durante crise de dor precordial ou até 30 min após. Nível de evidência C. Classe IIb: Paciente com clique sistólico ou sopro sugestivo de prolapso de valva mitral. Nível de evidência C. Classe III: pacientes sem história de infarto do miocárdio, ECG de repouso normal e ausência de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, doença valvar e ou cardiomiopatia hipertrófica.Nível de evidência C. Estudos de Imagem com Stress: ecocardiograma com estresse farmacológico com dobutamina e medicina nuclear (cintilografia de perfusão miocárdica com radioisótopos-sestamibi, Tecnécio 99 ou tálio). Eletrocardiograma de Esforço (Teste Ergométrico): Recomendações para obtenção de registros de ECG sem imagem associada: Classe I: pacientes com probabilidade pré-teste intermediária para DAC,baseada na idade, sexo e sintomas, incluindo aqueles com bloqueio completo de ramo direito ou infradesnivelamento do segmento ST<1mm. Nível de evidência B. Classe IIa: pacientes com suspeita de angina vasoespástica. Nível de evidência C. Classe IIb: -pacientes com alta probabilidade pré- Classe I: imagem de perfusão miocárdica com exercício ou ecocardiograma de esforço em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária para DAC que tem: 22 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. a) As seguintes alterações no ECG de repouso: - Sinais de pré-excitação: Wolf –Parkinson-White. Nível de evidência B - Infradesnivelamento de ST≥ 1mm. Nível de evidência B. b) Imagem de perfusão miocárdica com exercício ou ecocardiograma de esforço em pacientes que já tenham se submetido a procedimentos de desobstrução de coronárias ( cirurgia de revascularização do miocárdio e/ou angioplastia).Nível de evidência B. c) Imagem de perfusão miocárdica com adenosina ou dipiridamol em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária para DAC e o ECG de repouso contendo: - Ritmo de marcapasso.Nível de evidência C - Bloqueio de Ramo Esquerdo. Nível de evidência B. Classe I: a) Cintilografia de perfusão miocárdica com adenosina ou dipiridamol e; ou ecocardiograma com estresse com dobutamina em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária para DAC. Nível de evidência B. b) Cintilografia de perfusão miocárdica com adenosina ou dipiridamol e; ou ecocardiograma com estresse com dobutamina em pacientes com procedimento para revascularização do miocárdio prévio (cirurgia de revascularização do miocárdio e/ou angioplastia coronária).Nível de evidência B. Classe IIb: a) Cintilografia de perfusão miocárdica com adenosina e/ou dipiridamol ou ecocardiografia com dobutamina em pacientes com baixa probabilidade de DAC na ausência de ritmo de marcapasso ou bloqueio de ramo esquerdo. Nível de evidência B b) Cintilografia de perfusão miocárdica com adenosina ou dipiridamol em pacientes com alta ou baixa probabilidade de DAC com uma das seguintes alterações de ECG basal: - Ritmo de marcapasso - Bloqueio de Ramo Esquerdo. Classe IIb: a) Cintilografia de perfusão miocárdica com exercício ou ecocardiografia com estresse para pacientes com probabilidade alta ou baixa para DAC que tenham no ECG: - Sinais de pré-excitação (Wolf-Parkinson-White).Nivel de evidência B. - Infradesnivelamento de ST > 1mm.Nível de evidência B. b) Perfusão miocárdica com adenosina ou dipiridamol em pacientes com alta ou baixa probabilidade para DAC e cujo ECG tenham: - Ritmo de Marcapasso - Bloqueio de Ramo Esquerdo c) Cintilografia de Perfusão Miocárdica com exercício ou ecocardiograma com estresse em pacientes com probabilidade intermediária para DAC com as seguintes alterações do ECG: - Uso de digoxina e ECG de base com infra-desnivelamento do ST<1mm.Nível de evidência B. - Sobrecarga do ventrículo esquerdo com infra-desnivelamento do segmento ST < 1mm,. Nível de evidência B. d) Cintilografia de perfusão miocárdica com exercício, ou ecocardiografia com estresse,cintilografia de perfusão miocárdica com dipiridamol ou adenosina, ou ecocardiograma com dobutamina como teste de estresse inicial em um paciente que não está tomando digoxina. E com ECG de repouso normal. Nível de evidência B. e) Ecocardiografia com exercício ou com estresse em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo. Nível de evidência C. Recomendações para imagem cardíaca com estresse como teste diagnóstico inicial em pacientes com angina crônica estável naqueles pacientes incapazes de se exercitarem. Comparação entre a Cintilografia de Perfusão Miocárdica por radioisótopos e a ecocardiografia com estresse. A Tabela VI contém os critério comparativos de ambos os métodos: Tabela VI Comparação das vantagens da ecocardiografia com stress e a cintilografia de perfusão miocárdica com radioisótopos Vantagens do Ecocardiograma com estresse 1. Maior especificidade 2. Versatilidade: avaliação mais extensa da anatomia e função cardíacas 3. Maior conveniência/eficácia/disponibilidade 4. Menor custo Vantagens da Cintilografia de Perfusão Miocárdica com Radioisótopos 1. Maior taxa de sucesso técnico 2. Maior sensibilidade e especificidade para obstrução uniarterial 3. Maior acurácia na avaliação de possível isquemia quando múltiplas anormalidades segmentares na contração do ventrículo esquerdo estão presentes. 4. Maior número de trabalhos publicados na literatura, especialmente em relação ao prognóstico da DAC e os achados diagnósticos 23 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. Estudo de viabilidade miocárdica: Paciente com clique ou sopro sugestivo de prolapso de valva mitral com limitação técnica no ecocardiograma. O paciente, em algumas circunstâncias, pode não apresentar dor precordial embora já tenha comprometimento isquêmico do miocárdio, com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. A pesquisa de tecido miocárdico viável mostra se existe vantagem ou não em procedimentos de revascularização. Tal abordagem pode ser feita pela cintilografia de perfusão miocárdica com radioisótopos. Os melhores resultados são obtidos com o protocolo de reinjeção tardia com o tálio. O emprego da Ecocardiografia com contraste, permite visualizar melhor as bordas da parede miocárdica no repouso e no esforço. Recomendação IIb. Nível de evidência C. Classe III - Nível de evidência C Avaliação da função ventricular global e regional em pacientes sem sintomas de insuficiência ventricular esquerda ou em pacientes com função ventricular esquerda bem documentada pelo ecocardiograma. Classe III - Nível de evidência C Avaliação da função ventricular global e regional em pacientes sem sintomas de insuficiência ventricular esquerda ou em pacientes com função ventricular esquerda bem documentada pelo ecocardigrama. Recomendações para uso da ressonância magnética cardíaca de repouso (avaliação da função ventricular global e segmentar e da viabilidade miocárdica em repouso) no diagnóstico em pacientes com suspeita de angina estável crônica. Ressonância Magnética: A Ressonância Nuclear Magnética permite visualizar, com detalhes, aspectos da anatomia cardíaca de forma estática e em movimento bem como estudos de perfusão miocárdica que mostram as áreas de isquemia, fibrose e até sinais sugestivos de inflamação, no diagnóstico diferencial com miocardite, por exemplo. O fator limitante para o seu uso está no custo, ainda muito elevado, necessidade de que o paciente esteja com a frequência cardíaca em torno de 60 batimentos por minuto para a aquisição das imagens. A presença de marcapasso, próteses valvares metálicas e alguns tipos de stents são contraindicações ao exame. Classe I - Nível de evidência B Pacientes com sintomas de ICC, disfunção ventricular, doença arterial coronariana documentada e com possibilidade técnica para revascularização miocárdica com áreas de acinesia ou discinesia e com contra-indicação para realização de estudo de estresse por ecocardiograma ou medicina nuclear (lesões críticas, arritmia ventricular, DPOC, etc), ou, ainda, com limitações técnicas no ecocardiogram; pacientes com suspeita de infarto do miocárdio prévio sem confirmação por outros métodos diagnósticos (detecção de infartos subendocárdicos ou microinfartos). Classe I - Nível de evidência B. Pacientes com dor torácica e suspeita de dissecção de aorta. Classe I - Nível de evidência C Pacientes com sopro sistólico sugestivo de estenose aórtica e/ou cardiomiopatia hipertrófica com limitação técnica no ecocardiograma; Pacientes com sintomas compatíveis com disfunção ventricular esquerda associada a dor precordial ou suspeita de equivalente isquêmico e com limitação técnica no ecocardiograma; Pacientes sem histórico de infarto miocárdico prévio (ou história não confirmada), porém com sinais sugestivos de infarto ao ECG e com limitação técnica no ecocardiograma; Pacientes com dor torácica com evidências clínicas de doença valvar, pericárdica ou doença miocárdica primária e com limitação técnica no ecocardiograma; Pacientes com dor torácica e suspeita de isquemia miocárdica com ECG de repouso não-diagnóstico e com limitação técnica no ecocardiograma e medicina nuclear. Classe I - Nível de evidência C Pacientes diabéticos e disfunção ventricular ou áreas de acinesia ou discinesia. Classe IIa - Nível de evidência B. Pacientes com sintomas de ICC, disfunção ventricular, doença arterial coronariana documentada e com viabilidade técnica para revascularização miocárdica, com áreas de acinesia ou discinesia sem contra-indicações para realização de estudo de estresse por ecocardiograma ou medicina nuclear. Classe IIb - Nível de evidência B Paciente com disfunção ventricular importante, doença arterial coronariana documentada (mais de um vaso), com angina típica ou infarto prévio documentado para avaliar a viabilidade miocárdica global ou segmentar e como suporte à estratégia de revascularização miocárdica. Avaliação diagnóstica da presença de infarto do miocárdio prévio em paciente sem confirmação defi- Classe IIb - Nível de evidência C Avaliação complementar ao ecocardiograma para suspeita de cardiomiopatia hipertrófica. 24 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. nitiva pela história e com evidências sugestivas, mas não confirmatórias, ao ECG ou ecocardiograma. estresse: pré-excitação (Wolf Parkinson White), mais de 1mm de depressão do segmento ST, bloqueio de ramo esquerdo, uso de digoxina e depressão do segmento ST <1mm, hipertrofia de VE com depressão do segmento ST <1mm. Como teste inicial em pacientes com ECG de repouso normal e limitações técnicas no ecocardiograma e medicina nuclear de estresse. Classe III - Nível de evidência C Paciente com suspeita de angina estável, sem ICC e sem histórico de infarto miocárdico prévios ou sinais sugestivos ao ecocardiograma ou ECG. Avaliação da viabilidade miocárdica em pacientes com suspeita de angina estável, com ICC e predomínio de regiões com hipocinesia e espessura ventricular preservadas ao ecocardiograma ou com outras informações altamente sugestivas de viabilidade miocárdica preservadas. Recomendações para uso da ressonância magnética cardíaca de estresse (avaliação da função ventricular global e segmentar e da perfusão miocárdica durante estresse farmacológico – dobutamina, dipiridamol ou adenosina) no diagnóstico em pacientes com suspeita de angina estável crônica Classe III - Nível de evidência C Avaliação de rotina em pacientes após revascularização miocárdica. Recomendações para uso da ressonância magnética cardíaca de repouso e de estresse na avaliação prognóstica em pacientes com suspeita de angina estável crônica Classe I - Nível de evidência B Avaliação da viabilidade miocárdica (miocárdio hibernado) para planejamento da revascularização; avaliação da função ventricular em repouso e durante estresse com dobutamina. Avaliação da função ventricular sequencial para seguimento do efeito de intervenção terapêutica (maior reprodutibilidade da função ventricular esquerda pela ressonância magnética). Classe I - Nível de evidência B Pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de doença arterial coronariana e incapazes de realizar exercício físico eficaz e com limitações técnicas no ecocardiograma ou medicina nuclear de estresse. Classe I - Nível de evidência C Pacientes com revascularização miocárdica prévia (angioplastia ou cirurgia) e com limitações técnicas no ecocardiograma ou medicina nuclear de estresse; pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de doença arterial coronariana e capazes de realizar esforço físico eficaz, porém com uma das alterações abaixo no ECG de repouso e com limitações técnicas no ecocardiograma e medicina nuclear de estresse: pré-excitação (Wolf Parkinson White), mais de 1mm de depressão do segmento ST, bloqueio de ramo esquerdo. Avaliação da reestenose após angioplastia em pacientes com sintomas recorrentes atípicos e com limitação técnica no ecocardiograma e medicina nuclear. Classe I - Nível de evidência C Avaliação da extensão, localização e gravidade da isquemia miocárdica pela função ou perfusão miocárdica de repouso ou estresse; avaliação da significância funcional das lesões coronarianas no planejamento de angioplastia coronariana; Avaliação da função ventricular para guiar a terapêutica medicamentosa em pacientes com disfunção ventricular conhecida ou suspeita e com limitação técnica no ecocardiograma. Classe IIb - Nível de evidência C Avaliação de pacientes assintomáticos com teste de esforço, ecocardiograma de estresse ou medicina nuclear positivos. Classe IIa - Nível de evidência C Avaliação da reestenose após angioplastia em pacientes com sintomas recorrentes típicos e com limitação técnica no ecocardiograma ou medicina nuclear. Classe IIb Nível de evidência C. Pacientes com baixa ou alta probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana e com limitações técnicas no ecocardiograma e medicina nuclear de estresse; pacientes com probabilidade pré teste alta ou baixa de doença arterial coronariana e capazes de realizar esforço físico eficaz, porém com uma das alterações abaixo no ECG de repouso e com limitações técnicas no ecocardiograma e medicina nuclear de Classe III - Nível de evidência C Avaliação de pacientes assintomáticos com baixa probabilidade de doença arterial coronariana; Avaliação de pacientes estáveis para os quais nenhuma alteração terapêutica esteja sendo planejada; Substituição do teste de esforço para pacientes nos quais o teste ergométrico deve ser suficiente; Avaliação de rotina em pacientes após revascularização miocárdica. Tomografia computadorizada de alta resolução: A 25 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. tomografia computadorizada avalia a carga de placas de ateroma que é representada pela calcificação coronariana (CAC) e também pode avaliar as obstruções coronarianas por meio da angiografia não-invasiva. A CAC se correlaciona com a carga de placas de ateroma em estudos anatomopatológicos e de ultra-som intracoronariano. A carga de placa, por sua vez, correlaciona-se com o risco de eventos clínicos. Metanálise publicada recentemente, com uma população que equivale a um seguimento de 13.000 pessoas-anos de observação, mostrou o papel independente dos escores de cálcio coronariano na predição de eventos clínicos, sem intervenção dos fatores de risco clássicos (tabela VII). Como a CAC aumenta com a idade, outra possibilidade é a avaliação dos escores de cálcio, segundo os percentuais de distribuição para a idade e sexo. São classificados como de alto risco para eventos coronarianos indivíduos com escores acima de 400 ou acima do percentual 75 para a idade e sexo. Kondos et al (2003)(5) avaliaram esses escores num estudo prospectivo de 5635 indivíduos assintomáticos com idade entre 30-76 anos submetidos a EBT com risco baixo e médio de DAC. A presença de CAC associou-se a um risco 10,6 vezes maior nos homens e 2,6 vezes maior nas mulheres, quando comparados à ausência da CAC. Naqueles com CAC acima do percentual 75 para idade e sexo, o risco de eventos coronarianos maiores (infarto do miocárdio fatal ou não) foi no mínimo duas vezes maior do que o dos indivíduos nos outros três percentuais de distribuição. Esses achados ocorreram após ajuste para os fatores de risco para a DAC. A distribuição dos escores de cálcio, avaliada pela tomografia ultra-rápida para homens e mulheres em população branca brasileira, foram recentemente publicados. É importante enfatizar que esses escores, bem como a maioria dos dados da literatura, foram obtidos em aparelhos ultra-rápidos e não em tomógrafos de múltiplos detectores. Contudo, aceita-se equivalência entre os dois métodos para escores de cálcio acima de 100. Há evidência, também, de que a ausência de calcificação associa-se ao baixo risco de eventos coronarianos no curto prazo. Entretanto, esse risco, mesmo baixo, não é ausente. A sensibilidade da tomografia ultra-rápida para o diagnóstico de obstrução coronariana beira os 95%, sua especificidade está apenas ao redor de 66%. A avaliação da CAC pela tomografia computadorizada não tem utilidade em indivíduos com o diagnóstico clínico de doença coronariana, já que a mesma não afetará o manuseio do paciente. Assim, para indivíduos com diagnóstico firmado de doença coronariana: Classe III, nível de evidência C. Da mesma forma, não está indicada em indivíduos assintomáticos de baixo risco (<10% em 10 anos) ou alto risco, segundo os escores de Framingham (> 20% em 10 anos), já que não há evidências de sua efetividade em mudar a conduta terapêutica. Assim, para indivíduos com alto ou baixo risco pelo escore de Framingham, Classe III, nível de evidência C. Até o momento, as evidências mostram que a avaliação da CAC poderá ser útil para melhorar a avaliação de indivíduos com risco intermediário (10-20%). Caso haja cargas de placa moderadas a altas, o paciente poderá ser promovido para a categoria de alto risco. Avaliação Invasiva com Cineangiocoronariografia associada à ventriculografia esquerda (cateterismo cardíaco): Estratificação de Risco em pacientes com angina crônica estável: - Recomendações classe I: pacientes que apresentem angina classe III-IV pela Classificação Canadense, crônica estável a despeito do tratamento. Nível de evidência B. - Pacientes com critérios de alto risco para testes não invasivos independentemente da gravidade da angina.Nível de evidência B. - Pacientes com angina e sinais e sintomas de insuficiência cardíaca associada. Nível de evidência C. - Pacientes com características clínicas que indicam alta probabilidade de DAC grave.Nível de evidência C. Classe IIa: Pacientes com disfunção significativa do ventrículo esquerdo (fração de ejeção<45%), angina classe funcionla I-II pela escala canadense e isquemia demonstrável mas com critérios de não alto risco pelos testes não invasivos. Nível de evidência C. Pacientes com informações sobre risco inadequadas pelos testes não invasivos. Nível de evidência C. Tabela VII Intensidade da calcificação coronariana, carga de placa e risco relativo de eventos clínicos coronarianos Escore de cálcio Carga de Placa Razão de Chance 0 Muito baixa - 1-100 Baixa a Moderada 101-400 Moderada a elevada >400 Elevada Classe IIb: Pacientes com angina classe I e II da escala canadense, com fração de ejeção >45% e sem critérios de alto risco pelos testes não invasivos. Nível de evidência C. 26 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. Classe III: Pacientes com angina classe I ou II que respondem à terapia medicamentosa e não mostraram isquemia nos testes não invasivos. Nível de evidência C. Pacientes que recusam revascularização do miocárdio. Nível de evidência C. piridínicos devem ser evitados. · IECA ou BRA usados continuamente em pacientes que não tenham baixo risco (este sendo definido naqueles com fração de ejeção normal e cujos fatores de risco estejam bem controlados e a revascularização miocárdica tenha sido realizada), ao menos que haja contra-indicação. Tratamento da Angina Crônica Estável Classe IIb: · Anticoagulantes como varfarina associada a aspirina.Nível de evidência B. · O uso de IECA ou BRA é razoável naqueles pacientes com baixo risco porém com fração de ejeção discretamente reduzida ou normal e em quem os fatores de risco estejam bem controlados e a revascularização do miocárdio tenha sido realizada. Recomendações para o tratamento farmacológico para prevenir o infarto do miocárdio e morte e redução de sintomas: Classe I: · Aspirina na ausência de contra-indicações.Nível de Evidência A. · Betabloqueadores como terapia inicial na ausência de contra-indicações. Nível de evidência A. · Antagonistas do Cálcio e nitratos de longa duração como terapia inicial quando os betabloqueadores são contraindicados. Nível de evidência B. · Antagonistas do Cálcio e nitratos de longa duração em associação com betabloqueadores quando a terapia inicial com estes últimos não foi bem sucedida. Nível de evidência B. Antagonistas de cálcio de curta duração como a nifedipina devem ser evitados. · Antagonistas do Cálcio e nitratos de longa duração quando a terapia inicial com betabloqueadores produziu efeitos colaterais inaceitáveis.Nível de evidência C. · Nitroglicerina sublingual ou spray para alívio imediato da angina.Nível de evidência C. · Terapia hipolipemiante em pacientes com DAC documentada, sendo que o LDL alvo <70 mg/dL. · Se os triglicérides estiverem entre 200 a 499 mg/ dL deve ser tratado com dieta e ou associação com fibratos para atingir alvo < 130 mg/dL. · Inibidores da Enzima conversora de angiotensina (IECA) e/ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) em pacientes com angina estável função ventricular esquerda < = a 40% e naqueles com diabetes mellitus HAS ou doença renal crônica a menos que haja contra-indicação. Classe III: · Dipiridamol. Nível de evidência B. · Terapia com quelantes. Nível de evidência B. A terapia farmacológica tem dois objetivos principais. Aumentar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes. Os agentes que comprovadamente reduzem a mortalidade são os anti-agregantes plaquetários e as estatinas. Os que reduzem os episódios isquêmicos: betabloquadores, antagonistas do cálcio, nitratos de longa duração. Em pacientes com angina crônica estável, a comparação entre tratamento clínico farmacológico e angioplastia tem efeitos e sucesso semelhantes. O tratamento de co-morbidades associadas que aumentam o risco cardiovascular deve ser efetuado; hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, abandono do fumo. Estimular dieta saudável e realização de atividade física. Indicações de Revascularização do Miocárdio em pacientes com angina crônica estável: O tipo de abordagem da Revascularização do Miocárdio (intervencionista ou cirúrgica seguirá os critérios da análise da anatomia coronariana associada à presença de extensão da área isquêmica realizada por uma equipe de especialistas ( “Heart Team”) composta por Cardiologista Clínico, Hemodinamicista e Cirurgião Cardíaco. Estudos como o Syntax tem mostrado a eficácia deste tipo de análise mais individualizada. Classe IIa: · Clopidogrel quando a aspirina é contraindicada. Nível de evidência B. · Antagonistas de cálcio de longa duração não diidropiridínicos como terapia inicial ao invés de betabloqueadores.Nível de evidência B. · Terapia hipolipemiante em pacientes com DAC suspeita e LDL –C entre 100-129 mg/dL, com alvo LDL<100 mg/dL.Nível de evidência B. · Antagonistas de cálcio de curta duração, diidro- Referências Bibliográficas 1. Diamond GA, Staniloff HM, Forrester JS, Pollock BH, Swan HJ. Computer-assisted diagnosis in the noninvasive evaluation of patients with suspected coronary disease. J Am Coll Cardiol. 1983; 1:444-55. 27 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. 2. Campeau L. Grading of angina pectoris [Letter]. Circulation. 1976; 54:522-3. 3. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med. 1979; 300:1350-8. 4. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, Lee KL, Mark DB, Harrell FE Jr, et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med. 1993;118:81-90. 5. Kondos GT, Hoff JA, Sevrukov A, Daviglus ML, Garside DB, Devries SS, et al. Electron-beam tomography coronary artery calcium and cardiac events: a 37-month follow-up of 5635 initially asymptomatic low- to intermediate-riskadults. Circulation. 2003;107:2571-6. patients not well suited for second harmonic stress echocardiography. Circulation.1999; 100:1697-702. Hundley WG, Morgan TM, Neagle CM, Hamilton CA, Rerkpattanapipat P, Link KM. Magnetic resonance imaging determination of cardiac prognosis. Circulation. 2002; 106:2328-33. Kim RJ, Wu E, Rafael A, Chen EL, Parker MA, Simonetti O, et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med. 2000,343:1445-3. Klein C, Nekolla SG, Bengel FM, Momose M, Sammer A, Haas F, et al. Assessment of myocardial viability with contrast-enhanced magnetic resonance imaging: comparison with positron emission tomography. Circulation. 2002; 105:162-7. Mahrholdt H, Wagner A, Holly TA, Elliott MD, Bonow RO, Kim RJ, et al. Reproducibility of chronic infarct size measurement by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Circulation. 2002;106:2322-7. Bibliografia Consultada Al Saadi N, Nagel E, Gross M, Bornstedt A, Schnackenburg B, Klein C, et al. Noninvasive detection of myocardial ischemia from perfusion reserve based on cardiovascular magnetic resonance. Circulation.2000;101:1379-83. Meneghelo RS, Santos RD, Almeida B, Hidal J, Martinez T, Moron R, et al. Distribuição dos escores de cálcio coronário determinados pela tomografia ultra-rápida em 2253 indivíduos brasileiros brancos assintomáticos. Arq Bras Cardiol 2003;81 Suppl 7:27-36. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of the Patients with Unstable Angina). Circulation. 2002; 106:1893-900. Morice MC, Serruys PW,Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, et al. Outcomes in Patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention using Paclitaxel-eluting stents or coronary artery by-pass graft treatment in the synergy between percutaneous coronary intervention with TAXUS and cardiac surgery (SYNTAX) Trial. Circulation. 2010, 121:2645-53. Diamond GA, Staniloff HM, Forrester JS, Pollock BH, Swan HJ. Computer-assisted diagnosis in the noninvasive evaluation of patients with suspected coronary disease. J Am Coll Cardiol. 1983; 1:444-55. Myerson SG, Bellenger NG, Pennell DJ. Assessment of left ventricular mass by cardiovascular magnetic resonance. Hypertension. 2002a; 39:750-5. Follan ED, Hartigan PM, Parisi AF. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical therapy for stable angina pectoris: outcomes for patients with double-vessel versus singlevessel coronary artery disease in a Veterans Affairs Cooperative Randomized Trial. Veterans Affairs ACME Investigators. J Am Coll Cardiol 1997;29:1505-11. Myerson SG, Montgomery HE, World MJ, Pennell DJ. Left ventricular mass: reliability of M-mode and 2-dimensional echocardiographic formulas. Hypertension. 2002b; 40:673-8. Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, Klein C, Vogel U, Frantz E, et al. Noninvasive diagnosis of ischemia-induced wall motion abnormalities with the use of high-dose dobutamine stress MRI:comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation. 1999; 99:763-70. Fraker Jr TD, Fihn SD, Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J. 2007 Chronic Angina focused update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina. 2007, Circulation 116:2762-72. Nagel E, Lorenz C, Baer F, Hundley WG, Wilke N, Neubauer S, et al. Stress cardiovascular magnetic resonance: consensus panel report. J Cardiovasc Magn Reson. 2001;3:267-81. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation. 1995; 92:1326-31. Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas V, Siglow V, Piepho A, Brockhoff C, et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med. 1993; 328:1-9. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation. 2003; 107:149-58. Pennell DJ, Underwood SR, Ell PJ, Swanton RH, Walker JM, Longmore DB. Dipyridamole magnetic resonance imaging: a comparison with thallium-201 emission tomography. Br Heart J. 1990; 64:362-9. Pennell DJ, Underwood SR, Manzara CC, Swanton RH, Walker JM, Ell PJ, et al. Magnetic resonance imaging during dobutamine stress in coronary artery disease. Am J Cardiol. 1992;70:34-40. Harris PJ, Behar VS, Conley MJ, Harrell FE Jr, Lee KL, Peter RH, et al. The prognostic significance of 50% coronary stenosis in medically treated patients with coronary artery disease. Circulation. 1980; 62:240-8. Rerkpattanapipat P, Link KM, Hamilton CA, Hundley WG. Detecting left ventricular myocardial ischemia during intravenous dobutamine with cardiovascular magnetic resonance imaging (MRI). J Cardiovasc Magn Reson. 2001; 3:21-5. Holmvang G. Usefulness of MRI in aortic dissection. N Engl J Med. 1992, 326:1670. Hundley WG, Hamilton CA, Thomas MS, Herrington DM, Salido TB, Kitzman DW, et al. Utility of fast cine magnetic resonance imaging and display for the detection of myocardial ischemia in Ricciardi MJ, Wu E, Davidson CJ, Choi KM, Klocke FJ, Bonow RO, et al. Visualization of discrete microinfarction after percutaneous 28 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. coronary intervention associated with mild creatine kinase- MB elevation. Circulation. 2001;103: 2780-3 Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, Bertschinger K, Buchi M, Knusel PR, et al. Assessment of myocardial perfusion in coronary artery disease by magnetic resonance: a comparison with positron emission tomography and coronary angiography. Circulation. 2001;103:2230-5. Rumberger JA, Brundage BH, Rader DJ, Kondos G. Electron beam computed tomographic coronary calcium scanning: a review and guidelines for use in asymptomatic persons. Mayo Clin Proc. 1999; 74:243-52. Sposito AC, Caramelli B, Fonseca FAH, Bertolami MC, Afi une Neto A, Souza AG, et al. IV Diretriz Brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 2007;88(Supl 1):2-19. Sakuma H, Bourne MW, O’Sullivan M, Merrick SH, Ullyot DJ, Chatterjee K, et al. Evaluation of thoracic aortic dissection using breath-holding cine MRI. J Comput Assist Tomogr. 1996a; 20:45-50. Wagner A, Mahrholdt H, Holly TA, Elliott MD, Regenfus M, Parker M, et al. Contrast-enhanced MRI and routine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: an imaging study. Lancet. 2003,361:374-9. Sakuma H, Globits S, Bourne MW, Shimakawa A, Foo TK, Higgins CB. Improved reproducibility in measuring LV volumes and mass using multicoil breath-hold cine MR imaging. J Magn Reson Imaging. 1996b; 6:124-7. Wu E, Judd RM, Vargas JD, Klocke FJ, Bonow RO, Kim RJ. Visualisation of presence, location, and transmural extent of healed Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction. Lancet. 2001; 357:21-8. Sakuma H, Fujita N, Foo TK, Caputo GR, Nelson SJ, Hartiala J, et al. Evaluation of left ventricular volume and mass with breath-hold cine MR imaging. Radiology. 1993;188:377-80. Wu KC, Zerhouni EA, Judd RM, Lugo-Olivieri CH, Barouch LA, Schulman SP, et al. Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction. Circulation. 1998; 97:765-2. Santos RD, Meneghelo RS, Chacra AP, Martinez TL, Ramires JA, Carvalho JA.Detection of subclinical atherosclerosis by electron beam tomography in females with heterozygous familial hypercholesterolaemia. Heart. 2004; 90:92-4. Yucel EK, Anderson CM, Edelman RR, Grist TM, Baum RA, Manning WJ, et al. AHA scientific statement. Magnetic resonance angiography : update on applications for extracranial arteries. Circulation. 1999; 100:2284-301. Sayad DE, Willett DL, Hundley WG, Grayburn PA, Peshock RM. Dobutamine magnetic resonance imaging with myocardial tagging quantitatively predicts improvement in regional function after revascularization. Am J Cardiol. 1998;82:1149-51. 29 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. 6 - PALPITAÇÕES Definição Palpitação é a percepção dos batimentos cardíacos. Pode estar associada à sensação desagradável das pulsações (desconforto, opressão, dor) ou a movimentos no tórax e/ou em estruturas adjacentes. A palpitação pode ser fisiológica, quando ocorre em situações como após esforço físico ou estresse emocional. Além dessas situações, é considerada anormal. PALPITAÇÕES - principais causas Cardiopatia estrutural: prolapso da valva mitral, insuficiência mitral ou aórtica severas, cardiopatia congênita com shunt significativo, aneurisma ventricular gigante · Medicamentos e drogas ilícitas ou recreativas: simpaticomiméticos inalatórios, vasodilatadores, retirada de betabloqueadores, álcool, cocaína, anfetaminas, cafeína, heroína, maconha, inibidores de apetite. PALPITAÇÕES - História Etiologia Origem arrítmica – correspondem a 41% dos casos Origem não-arrítmica – correspondem a 43% dos casos Origem inexplicada (provavelmente não-arrítmica) – correspondem a 16% dos casos. Documentação eletrocardiográfica do ritmo durante sintoma espontâneo é essencial para confirmação da relação de causa e efeito, estabelecendo uma causa arrítmica ou não para o sintoma. · · Avaliação clínica História: a avaliação clínica do paciente com palpitações começa com a história do sintoma e dos antecedentes. Algumas questões quanto circunstâncias, modo de início e de término do sintoma e tipo de palpitação são importantes para direcionar a investigação. História prévia de comorbidades e uso de medicações também deve ser obtida. Fisiopatologia Mecanismos relacionados: 1) batimentos cardíacos rápidos regulares ou irregulares ou lentos, como ocorrem em taquicardias fisiológicas ou secundárias a arritmias, 2) contrações cardíacas muito intensas e movimentos anômalos do coração no tórax, como nos casos de cardiopatias estruturais congênitas ou adquiridas, 3) percepção subjetiva exacerbada dos batimentos cardíacos, o que ocorre nas desordens psicossomáticas. Arritmias cardíacas: extrassístoles ou taquicardias supraventriculares e ventriculares, bradicardia sinusal severa, pausas, bloqueios atrioventriculares Causas sistêmicas: febre, anemia, gravidez, hipoglicemia, hipovolemia, feocromocitoma, hipertiroidismo, fístulas artério-venosas Prognóstico Pacientes que apresentam palpitações geralmente têm um prognóstico benigno, com baixas taxas de mortalidade, porém o prognóstico vai variar de acordo com a etiologia subjacente e as características do paciente. Pacientes com palpitações frequentes e recorrentes têm prejuízo significativo das suas qualidades de vida. Importância As palpitações são a segunda causa de atendimento médico em cardiologia, 16% dos sintomas, perdendo apenas para dor torácica. Devido a possibilidade de múltiplas causas, algumas potencialmente malignas, há uma tendência médica a aplicar inúmeros recursos complementares com fins diagnósticos, que demandam tempo e apresentam custo elevado. · · · Circunstâncias: atividade (repouso, esforço, alteração de postura), posição (decúbito ou ortostase), fatores predisponentes (estresse emocional, esforço físico) · Início do sintoma: súbito, progressivo, sintomas precursores (dor torácica, dispnéia, tonturas) · Características do episódio: tipo de palpitações (regulares, irregulares, batimentos isolados, batimentos repetitivos), duração dos episódios, sintomas associados (dispnéia, dor torácica, poliúria, síncope ou pré-síncope, batimentos no pescoço) · Término do sintoma: súbito, progressivo, espontâneo, uso de medicações ou manobras vagais · Antecedentes: idade de início, número de episódios prévios, frequência dos episódios, cardiopatia prévia, desordens psicológicas diagnosticadas, doença sistêmica (anemia, hipo ou hipertiroidismo, feocromocitoma, hipotensão postural), história familiar de morte súbita, uso de medicações ou drogas ilícitas ou recreativas. Exame físico: na maioria das vezes é realizado fora dos episódios sintomáticos. Avaliar presença de sinais sugestivos de cardiopatia estrutural ou doenças sistêmicas. Eletrocardiograma: quando realizado durante os Desordens psicossomáticas: ansiedade, transtorno do pânico, depressão, desordens de somatização 30 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. episódios de palpitações pode esclarecer o diagnóstico e estabelecer a relação causa arrítmica-sintomas ou não. Fora dos episódios deve ser avaliado quanto à presença de sinais sugestivos de origem arrítmica das palpitações. cada, no mesmo procedimento. Porém, está indicado apenas no final do processo diagnóstico, quando os outros métodos não ajudaram no esclarecimento, e as palpitações são sugestivas de causa arrítmica. Como exceção, o EEF deve ser indicado precocemente em pacientes portadores de cardiopatias significativas e naqueles com síncopes precedidas por palpitações, pelo elevado risco de arritmias malignas. PALPITAÇÕES – Alterações eletrocardiográficas que podem sugerir causas arrítmicas · Anormalidades de ondas P (ex. ritmos atriais ectópicos) · Sobrecargas de câmaras (ex. miocardiopatias, fibrilação atrial) · Ondas Q patológicas (ex. doença arterial coronariana, miocardiopatia hipertrófica) · Anormalidades da repolarização (ex. miocardiopatias, fenômeno de memória elétrica) · Ritmo sinusal bradicárdico ou taquicárdico (ex.doença do nó sinusal, anemia) · Extrassístoles atriais ou ventriculares (ex. miocardiopatias, idiopáticas) · Intervalo QT longo ou curto (ex.canalopatias, uso de medicamentos) · Bloqueios atrioventriculares e intraventriculares (ex. doença degenerativa do sistema de condução) · Padrão eletrocardiográfico de Brugada (Síndrome de Brugada) · Ondas épslon ou inversão das ondas T de V1 a V3 (Cardiomiopatia Arritmogênica do ventrículo direito) Holter: tem como objetivo documentar o ritmo cardíaco durante os episódios sintomáticos através de monitorização eletrocardiográfica prolongada. Pode confirmar ou excluir causas arrítmicas para as palpitações. Tem boa especificidade, porém sua sensibilidade pode ser muito pequena (33-35%), a depender da frequência de recorrência das palpitações. Estão indicados para todos os pacientes com palpitações recorrentes de origem desconhecida. Looper implantável: é um dispositivo com cerca de 2,0-3,0 cm, implantado subcutaneamente na região torácica anterior dos pacientes. São monitores de eventos que permitem gravação contínua, em alça, do ritmo cardíaco, e que retêm a informação ao serem ativados pelo paciente ou automaticamente, de acordo com parâmetros previamente programados. Os mais modernos têm duração de bateria de mais de 24 meses. Estão indicados em pacientes com palpitações severas e infrequentes (intervalos entre as crises > 4 semanas) e quando todas as outras formas de investigação são negativas. Estudo eletrofisiológico (EEF): permite identificar o tipo de arritmia responsável pelas palpitações, bem como realização de terapia por ablação, quando indi- Tratamento · Deve ser direcionado para as causas etiológicas determinadas. · Uma vez afastada etiologia arrítmica ou diagnosticada arritmia benigna, tranquilizar o paciente da natureza benigna do quadro. · Restrição de substâncias adrenérgicas, como bebidas alcoólicas e cafeína. · Controle adequado dos fatores de risco cardiovasculares, principalmente hipertensão. · Acompanhamento e tratamento de condições psiquiátricas (transtorno psicossomático, depressão, ansiedade) · Se uma arritmia específica é encontrada, terapia direcionada com antiarrítmicos, ablação ou cardiodesfibrilador implantável. Indicações de hospitalização A maioria dos pacientes que apresenta palpitações 31 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. · Bradiarritmias que tenham indicação de implante de marcapasso · Disfunção de CDI/Marcapasso que não seja corrigível por reprogramação não tem indicação de hospitalização. A indicação de hospitalização se impõe quando: · Avaliação clínica inicial sugere um risco iminente para arritmia grave (ex. Taquicardia Ventricular Polimórfica em paciente portador de Síndrome do QT longo, Taquicardia Ventricular Sustentada em portador de Miocardiopatia Isquêmica) · Avaliação clínica inicial evidenciando taquiarritmias supraventriculares ou ventriculares que necessitem de interrupção imediata ou em curto espaço de tempo Bibliografia Consultada Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, Blanc JJ, Blomstrom-Lundqvist C, Mont L, et al. Management of patients with palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace 2011;13:920-934. Wexler RK, Pleister A, Raman S. Outpatient approach to palpitations. Am Fam Physician. 2011; 84:63-69. 32 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. 7 - SÍNCOPE Definição Síncope é a perda abrupta e transitória da consciência associada à perda do tônus postural, seguida por completa e usualmente rápida recuperação espontânea. Avaliação clínica História: a história dos eventos e dos antecedentes é diagnóstica da etiologia da síncope em mais de 50% dos casos. Algumas questões devem ser abordadas: quanto ao tipo do episódio (evento sincopal ou não), número de episódios, sintomas associados, sintomas prodrômicos, início dos sintomas, posição prévia ao evento, fatores desencadeantes, duração dos eventos, comorbidades, história familiar, uso de medicações ou drogas ilícitas ou recreacionais. Exame físico: avaliação da pressão arterial na posição supina, sentada e em ortostase, avaliação da regularidade do pulso e da frequência cardíaca, ausculta cardíaca e do pescoço, avaliação de sinais neurológicos. Testes laboratoriais: na avaliação de síncope, testes laboratoriais apesar de pouco valor diagnóstico podem ser solicitados. Dentre eles: hemograma, função renal e eletrólitos, gasometria arterial e função tireoidiana. Eletrocardiograma: deve ser obtido em todos os pacientes com síncope. Pode sugerir causa cardíaca. Etiologia • Síncope reflexa (neuralmente mediada) Vasovagal; Situacional; Síndrome do Seio Carotídeo; Formas atípicas. • Síncope por hipotensão ortostática Falência autonômica primária; Falência autonômica secundária; Induzida por drogas ou depleção de volume. • Síncope cardíaca Arrítmica: bradiarritmias, taquiarritmias Estrutural: cardíaca e outras (embolia pulmonar, dissecção aórtica aguda, hipertensão pulmonar). SÌNCOPES – Características clínicas que sugerem síncope reflexa · Ausência de cardiopatia estrutural · Síncopes recorrentes de longa data · Relação com sensações desagradáveis visuais, sonoras, do olfato ou dor · Relação com posturas ortostáticas prolongadas e ambientes aglomerados e abafados · Associação com náuseas, vômitos e epigastralgia, principalmente em crianças · Ocorrência durante ou após a refeição · Relação com postura ou movimentos do pescoço · Ocorrência após o exercício SÍNCOPES – Alterações eletrocardiográficas sugestivas de causa arrítmica · Bloqueio bifascicular ou outras anormalidades da condução intraventricular · Bloqueio atrioventricular do 2° e 3° graus · Bradicardia sinusal (frequência cardíaca < 50 bpm) ou pausas > 3 s na ausência de medicações inotrópicas negativas · Taquicardia ventricular não-sustentada · Pré-excitação ventricular · Intervalo QT longo ou curto · Repolarização ventricular · Padrão eletrocardiográfico de Brugada (padrão de BRD com elevação do ST de V1 a V3) · Ondas Q sugerindo áreas eletricamente inativas ou Miocardiopatia Hipertrófica · Ondas épslon ou inversão das ondas T de V1 a V3 (Cardiomiopatia Arritmogênica do ventrículo direito) SÌNCOPES – Características clínicas que sugerem síncope por hipotensão ortostática · Relação com o movimento de levantar-se · Relação temporal com início ou ajuste de doses de drogas vasodepressoras · Relação com posturas ortostáticas prolongadas e ambientes aglomerados e abafados · Presença de neuropatias autonômicas (ex. neuropatia diabética) ou Parkinson · Ocorrência após exercício Holter: está indicado na presença de características clínicas ou eletrocardiográficas que sugiram síncope arrítmica, e nos casos de síncopes ou pré-síncopes muito frequentes. Pode confirmar ou excluir causas arrítmicas para os eventos. Looper implantável: é um dispositivo com cerca de 2,0-3,0 cm, implantado subcutaneamente na região torácica anterior dos pacientes. São monitores de eventos que permitem gravação contínua, em alça, do ritmo cardíaco, e que retêm a informação ao serem ativados pelo paciente ou automaticamente, de acordo com parâmetros previamente programados. SÌNCOPES – Características clínicas que sugerem síncope cardíaca · Presença de cardiopatia estrutural · História familiar de morte súbita inexplicada ou canalopatia · Ocorrência durante o exercício · Síncope precedida por palpitações · Eletrocardiograma anormal 33 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. Avaliação neurológica: deve ser solicitada a todos os pacientes em quem a perda de consciência pode ser de origem convulsiva. Deve-se considerar etiologia convulsiva dos episódios de perda de consciência quando: houver história de aura, movimentos tônicos-clônicos prolongados, automatismos, mordedura da língua, confusão prolongada, cefaléia ou sonolência após o evento e história familiar de epilepsia. Estratificação de risco: estratificação de risco, para avaliar a possibilidade de eventos cardiovasculares maiores e morte súbita, deve ser realizada em todo paciente com síncope de origem incerta após avaliação clínica inicial. Os mais modernos têm duração de bateria de mais de 24 meses. Estão indicados na presença de síncopes recorrentes na ausência de cardiopatia aparente e de características sugestivas de síncopes neuromediadas (síncopes inexplicadas). Teste ergométrico: está indicado nos casos em que os episódios de síncope ocorrem durante ou imediatamente após o exercício. Ecocardiograma: na suspeita de cardiopatias, para avaliação do substrato e estratificação de risco. Cateterismo cardíaco e outros estresse testes indutores de: devem ser solicitados quando há suspeita de doença coronariana e isquemia miocárdica como causas de arritmias. Estudo eletrofisiológico (EEF): a eficácia diagnóstica do estudo eletrofisiológico para determinar a causa da síncope é bastante dependente do grau de suspeita clínica. Outro fator também importante, é o protocolo do estudo realizado. SÍNCOPES – Critérios de alto risco a curto prazo e indicação de hospitalização · Presença de insuficiência cardíaca ou história de cardiopatia estrutural ou de doença arterial coronariana · Eletrocardiograma anormal: isquemia aguda, arritmias, anormalidades de condução significativas · Anemia severa (HT< 30%) ou distúrbio hidroeletrolítico · Síncope com trauma · Idade avançada (> 65 anos) SÌNCOPES – Indicações de EEF · Síncopes em portadores de cardiopatia isquêmica quando a avaliação clínica inicial sugere uma causa arrítmica da síncope, exceto quando já existe indicação para implante de um cardiodesfibrilador · Síncopes em pacientes com bloqueios de ramo, quando os testes não-invasivos forem negativos · Síncopes precedidas de palpitações, também quando os testes não-invasivos forem negativos · Síncopes em pacientes com ocupações de alto-risco Teste de inclinação (Tilt test) : é um teste em que o paciente é submetido a estresse ortostático (inclinação a 60-70°, por 20-40 min) passivo ou sensibilizado com fármacos (ex. nitrato, isoprenalina) com objetivo de desencadear o reflexo vasovagal, naqueles com suscetibilidade. O exame tem uma boa especificidade para diagnóstico de síncopes neuromediadas, com sensibilidade satisfatória. A manobra de compressão dos seios carotídeos para diagnóstico de Síndrome do Seio Carotídeo, está indicada em pacientes maiores de 40 anos com síncope de origem inexplicada. Geralmente, é realizada durante o exame de Tilt Test, antes da sensibilização. SÍNCOPES – Indicação do Tilt test · Síncopes recorrentes sem cadiopatia · Quando a confirmação e demosntração de suscetibilidade a síncope reflexa é necessária · Episódio isolado de síncope em paciente de risco (profissões de risco, atletas, traumatismo físico, idade avançada) · Síncope recorrentes em pacientes cardiopatas, desde que afastadas as causas relacionadas a cardiopatia, ou caso a história seja muito sugestiva de etiologia vagal · Discriminação entre síncope reflexa e síncope por hipotensão postural · Avaliação de pacientes com quedas recorrentes 34 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. Tratamento Os objetivos do tratamento para pacientes com síncopes são prolongar a sobrevida, limitar possíveis lesões físicas e prevenir recorrências. Conhecer a causa e o mecanismo da síncope é essencial para que se estabeleça o tratamento adequado. Bibliografia Consultada Alboni P, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Del Rosso A, Dinelli M,et al. Diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1921-8. European Heart Rhythm Association, Heart Rhythm Society, Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e247-346. SÍNCOPE REFLEXA E HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA Tratamento · Tranquilizar o paciente, esclarecer o quadro e o risco de recorrências · Medidas higiênico-dietéticas e modificação do estilo de vida: hidratação e ingesta de sal adequada, evitar bebidas alcoólicas e medicações vasodepressoras (diuréticos, beta-bloqueadores, dipirona), evitar ambientes aglomerados e quentes, buscar proteção sentado ou deitado quando reconhecimento dos pródromos · Utilização de meias elásticas e cintas abdominais nos casos mais severos · Recomendar utilização de contramanobras isométricas naqueles com pródromos · Tilt training · Fludrocortisona ou Midodrina nos casos refratários às medidas de orientação higiênico-dietéticas e de estilo de vida · Marcapasso cardíaco artificial nas formas predominantemente cardioinibitórias, em casos selecionados · Dormir com elevação da cabeceira da cama (>10°) para pacientes com hipotensão postural importante Huff JS, Decker WW, Quinn JV, Perron AD, Napoli AM, Peeters S, et al.Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with syncope. Ann Emerg Med. 2007; 49:431-44. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, Callans DJ, Cohen MI, Ellenbogen KA, et al. AHA/ACCF scientific statement on the evaluation of syncope. J Am Coll Cardiol. 2006; 47:473–84. Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope, European Society of Cardiology (ESC), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA); Heart Rhythm Society (HRS), Moya A, Sutton R,et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009; 30:2631-71. SÍNCOPES ARRÍTMICAS - Tratamentos · Terapia com drogas antiarrítmicas: controle da frequência e do ritmo da Fibrilação Atrial, taquicardias supraventriculares ou ventriculares como adjuvante à terapia por ablação ou em casos de insucesso da técnica · Ablação por cateter: como terapia primária de taquicardias supraventriculares ou ventriculares em pacientes com coração estruturalmente normal, ou como terapia adjuvante ao cardiodesfibrilador implantável em pacientes cardiopatas · Cardiodesfibrilador implantável (CDI): indicado como profilaxia secundária em pacientes cardiopatas com taquicardia ventricular documentada, como profilaxia primária em coronariopatas com taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular induzida no EEF, como profilaxia primária em cardiomiopatias herdadas e canalopatias · Marcapasso cardíaco artificial: doença do nó sinusal, bloqueios atrioventriculares, bloqueios bifasciculares com estudo eletrofisiológico positivo 35 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. 8 - SEGUIMENTO AMBULATORIAL APÓS INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA − Os pacientes portadores de doença coronariana estável, e que foram submetidos à angioplastia com stent farmacológico, devem receber clopidogrel por no mínimo doze meses (Classe I, Nível B). Já aqueles que realizaram angioplastia com stent não-farmacológico, devem receber clopidogrel por no mínimo trinta dias e idealmente por 12 meses, caso não haja alto risco de sangramento (Classe I, Nível B). O manejo clínico ambulatorial dos pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) deve ser norteado pela prevenção secundária, uma vez que tais pacientes são de alto risco para recorrência de eventos coronarianos, pela terapia de dupla antiagregação plaquetária e seus riscos, além da monitorização de possível trombose e/ou reestenose coronária. Prevenção secundária Retorno ambulatorial Medidas gerais Pacientes submetidos à ICP são considerados de alto risco para eventos coronarianos futuros, devendo receber atenção especial no que tange às medidas de prevenção secundária. Tais medidas devem ser instituídas ainda durante a internação hospitalar, são fundamentais para retardar a progressão da aterosclerose e, consequentemente de novos eventos ou coronarianos ou em demais órgãos-alvos. Consistem em: − Manutenção dos níveis de LDLc abaixo de 70 mg/ dL (Classe I, Nível A); dose adequada de estatina deve ser instituída (Classe IIa Nível C). − Controle dos níveis pressóricos com modificações no estilo de vida (Classe I, Nível B) e farmacoterapia adjunta (Classe I, Nível A), mantendo a meta de níveis abaixo de 140X90 mmHg. − Manejo do diabetes mellitus com mudanças de hábitos e medicamentos (Classe I, Nível C). − Advertir quanto à necessidade de cessar o tabagismo (Classe I, Nível A). Idealmente o retorno ambulatorial deve acontecer ainda no primeiro mês após a ICP, com o objetivo de avaliar sintomas, presença de insuficiência cardíaca, aderência ao tratamento medicamentoso, especialmente à dupla antiagregação plaquetária, além da monitorização de complicações inerentes a ela, como ocorrência de sangramentos. A pesquisa de isquemia, especialmente a silenciosa, é fundamental e deve ser minuciosa, uma vez que pacientes submetidos à ICP são considerados de alto risco para novos eventos coronarianos. Monitorização de sangramentos Nos pacientes com aspirina associada à terapia prolongada com tienopiridínicos por seis meses a um ano, deve-se monitorar sangramentos e realizar hemograma semestral 3. Retorno às atividades habituais O retorno às atividades habituais varia de acordo com a evolução clínica; se favorável, deve ser estimulada precocemente. As recomendações para retorno às atividades laborativas também devem ser individualizadas, variando de acordo com o grau de estresse e tipo de atividade desempenhada. Nos pacientes submetidos à angioplastia pós IAM, o retorno às atividades fica diretamente dependente da evolução clínica do mesmo e também deve ser individualizada. Para os pacientes submetidos à revascularização miocárdica incompleta, especialmente no contexto do tratamento percutâneo da síndrome coronariana aguda, é importante enfatizar a necessidade de tratamento das demais lesões mediante avaliação prévia de isquemia. Terapia de dupla antiagregação plaquetária A dupla antiagregação plaquetária diminui a possibilidade de trombose coronária, reduzindo as taxas de mortalidade. A aderência a tal terapia, bem como a monitorização de possíveis complicações inerentes ao seu emprego, especialmente sangramentos, são fundamentais. − A aspirina deve ser mantida indefinidamente (Classe I, Nível A). − Os pacientes portadores de síndrome coronariana aguda (SCA) e submetidos à angioplastia com implante de stent farmacológico ou não, o derivado tienopiridínico deve ser usado por 12 meses no mínimo. São opções: Clopidogrel 75 mg/dia, Prasugrel 10 mg/dia e Ticagrelor 90 mg duas vezes ao dia (Classe I, Nível B). Quanto ao Prasugrel, seu uso não é recomendado em pacientes com mais de 75 anos e/ou peso corporal menor que 60 Kg, devido ao elevado risco de sangramento maiore, os quais associam-se a aumento da mortalidade. Avaliação de isquemia Passados trinta dias, sintomas anginosos limitantes ou equivalentes entre o terceiro e sexto mês, falam a favor de reestenose, sendo indicação de nova cinecoronariografia, por tratar-se de paciente de alto risco clínico. Em pacientes com perspectiva de ingressar em programa de reabilitação cardíaca após ICP, é razoá- 36 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. vel a realização de teste de esforço para avaliação de capacidade de exercício e frequência cardíaca (Classe IIa, Nível C). Não há evidências de benefícios com a realização rotineira de testes de esforço em indivíduos assintomáticos submetidos à ICP. Testes de esforço de rotina apresentam alto índice de resultados falso-positivos, além de baixa sensibilidade, sendo portanto contra-indicados neste cenário. Cerca de 25% dos pacientes com reestenose são assintomáticos, sendo fundamental a pesquisa de isquemia silenciosa, justamente por serem pacientes de alto risco clínico. A baixa sensibilidade do teste ergométrico na detecção de isquemia para este grupo populacional e sua limitação na localização do território miocárdico isquêmico fazem da cintilografia miocárdica e o ecocardiograma sob estresse os exames recomendáveis neste cenário, especialmente por apresentarem melhor sensibilidade e especificidade para detecção de isquemia após a ICP, quando comparados com o teste ergométrico. A ecocardiografia sob estresse na avaliação de reestenose coronária após ICP, em pacientes com recorrência de sintomas típicos tem indicação Classe IIa. A cintilografia miocárdica após intervenção para avaliação de isquemia também tem a mesma indicação. Em pacientes assintomáticos, no nosso serviço, sugerimos a realização da cintilografia miocárdica com stress com 6 meses e 1 ano após a intervenção. Depois disso, se o paciente se mantiver assintomático, anualmente. O tipo de stress utilizado deverá ser individualizado para cada tipo paciente. A sensibilidade da angiotomografia de coronárias para avaliação de reestenose intra-stent é discutível e limitada na presença de calcificação coronariana intensa (Classe IIb). Tem maior acurácia nos casos de vasos com diâmetros acima de 3 mm e no tronco de coronária esquerda. Os fatores mecânicos são aqueles associados à intervenção: subdimensionamento do stent, má aposição, hipoexpansão, fraturas e dissecções. Reestenose coronária Mecanismos O principal mecanismo de reestenose é a hiperplasia neointimal; outros fatores consistem em migração de células lisas, deposição plaquetária, formação de trombos, recolhimento elástico e remodelamento negativo. Fatores associados Fatores relacionados ao paciente como presença de diabetes mellitus, idade avançada, sexo feminino, lesões envolvendo bifurcação e lesões multiarteriais, contribuem para o desenvolvimento da reestenose. Lesões longas ( >20 mm extensão ), vasos finos (diâmetro ≤ 2.5 mm) e enxertos de veia safena também são fatores de risco. Incidência A incidência varia com o tipo de intervenção, ocorrendo em: − 30 a 60% das angioplastias realizadas somente com a utilização de balão; − 16 a 44% das angioplastias com stent não-farmacológico, dependendo do grupo de risco; − 3 a 5% das angioplastias com stent farmacológico Apresentação clínica Menos da metade dos pacientes com reestenose angiograficamente comprovada (reestenose que produz obstrução que compromete 50% ou mais da luz do vaso) apresentam sintomas, em geral angina recorrente. Porém em 5 a 10% dos casos a apresentação clínica é infarto agudo do miocárdio e em 25% angina instável Trombose de stent Pacientes em vigência de dupla terapia antiplaquetária e cirurgia não-cardíaca A trombose aguda de stent está associada a taxas de mortalidade de 20 a 45%. Tem incidência de 1% nos trinta primeiros dias após a ICP, e de 0.2 a 0.6% ao ano após este período. A apresentação clínica é habitualmente de síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST, sendo, nesta situação, indicação de cineangiocoronariografia emergencial com pronta revascularização percutânea, se factível. Os fatores associados à trombose são mecânicos ou farmacológicos. A causa mais comum é a má aderência à dupla terapia de antiagregação plaquetária, podendo haver também resistência à aspirina e derivado tienopiridínico; menos frequentes são as trombofilias congênitas ou adquiridas; por isso é fundamental sempre confirmar a aderência à dupla antiagregação. Com o espaço conquistado pela intervenção coronária percutânea e a necessidade de manter o paciente com terapia de dupla antiagregação plaquetária, surge a questão do manuseio de tais drogas quando há necessidade de intervenção cirúrgica neste grupo populacional. Estima-se que cerca de 5% dos pacientes submetidos à ICP serão candidatos à cirurgia não-cardíaca ainda no primeiro ano após a intervenção. O dilema do aumento do risco hemorrágico deste paciente ser submetido à cirurgia não-cardíaca, em vigência da dupla antiagregação, se impõe ao aumento do risco de trombose coronária quando da sua suspensão, situação de elevada morbimortalidade. Assim, idealmente, este procedimento cirúrgico, se eletivo, deve ser postergado até o momento da possibi- 37 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. lidade de interrupção segura desta antiagregação plaquetária dupla, conforme descrito aqui previamente. É importante enfatizar que pacientes portadores de stents farmacológicos que descontinuam a terapia antiplaquetária dupla antes do período recomendado de um ano, são classificados como de alto risco para trombose coronária. Aqueles com stents não-farmacológicos, após três meses da ICP, passam a ser de baixo risco. A antiagregação endovenosa com tirofiban ou abciximab e a anticoagulação com heparinas não-fracionada ou de baixo peso molecular, como ponte entre a suspensão da dupla terapia e a cirurgia não tem embasamento científico, e dessa forma, não devem ser utilizadas rotineiramente neste cenário. Após a realização do procedimento cirúrgico, a antiagregação deve ser reiniciada o mais breve possível e a otimização das demais medicações é fundamental, incluindo a permanência das estatinas (Classe I, Nível B), uma vez que é rara a incidência de rabdomiólise perioperatória. Nos casos de cirurgias emergenciais realizadas em vigência da dupla terapia antiplaquetária, recomendase a transfusão de plaquetas; seis horas após a última dose de clopidogrel, as plaquetas transfundidas já não são afetadas. E, assim como no procedimento cirúrgico eletivo, a terapia de dupla antiagregação deve ser reiniciada o mais precocemente possível. cionista é fundamental para a individualização do tratamento e escolha da melhor estratégia terapêutica. Considerações finais Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011; 124: 2574-609. Bibliografia Consultada Barbosa MM, Nunes MCP, Campos Filho O, Camarozano A, Rabischoffsky A, Maciel BC, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes das Indicações da Ecocardiografia. Arq Bras Cardiol.2009;93(6 supl.3):e265-e302. Chalela WA, Meneghetti JC, Ximenes AAB, Almeida CA, Vitola JV, et al. Atualização da Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre cardiologia nuclear. Arq Bras Cardiol. 2006; 86 (supl 1):10-2. Colombo A, Stankovic G. Problem oriented approaches in interventional cardiology. Abingdon : Informa Healthcare; 2007. 286p. Farooq V, Gogas BD, Serruys PW. Delineating the numerous causes of drug-eluting stent restenosis. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:195-205. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 2007;50:e159-241. Hochholzer W, Wiviott SD, Antman EM, Contant CF, Guo J, Giugliano RP, et al. Predictors of bleeding and time dependence of association of bleeding with mortality: insights from the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel--Thrombolysis in Myocardial Infarction 38 (TRITON-TIMI 38). Circulation. 2011; 123:2681-9. A doença aterosclerótica é a principal causa de mortalidade em pacientes acima de 40 anos. Com o avanço da cardiologia intervencionista e com a utilização cada vez mais frequente da angioplastia, uma das modalidades do tratamento da doença aterosclerótica coronária, tem sido cada vez mais frequente a necessidade da dupla terapia de antiagregação plaquetária. E a indicação da angioplastia coronária como forma de tratamento deve ser ponderada na possibilidade ou não da utilização prolongada destes antiagregantes e na possibilidade de procedimento cirúrgico no ano que segue à intervenção. No seguimento clínico ambulatorial desses pacientes, são primordiais o controle dos fatores de risco associados à doença aterosclerótica, a aderência ao tratamento medicamentoso, em especial à terapia de dupla antiagregação plaquetária, a monitorização de trombose e reestenose coronária e a pesquisa de isquemia, inclusive a silenciosa, neste grupo de pacientes agora considerados de maior risco clínico, em função da intervenção coronariana prévia. Cada paciente tem suas peculiaridades: morbidades associadas, riscos de sangramentos, necessidades de cirurgias não-cardíacas eletivas breves. A interação entre o cardiologista clínico e o cardiologista interven- Mattos LA, Lemos Neto PA, Rassi A Jr, Marin-Neto JA, Sousa AGMR, Devito FS, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia – intervenção coronária percutânea e métodos adjuntos diagnósticos em cardiologia intervencionista (II Edição – 2008). Arq Bras Cardiol. 2008;91(6 supl.1):1-58. Meneghelo RS, Araújo CGS, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra SM, et al. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol 2010; 95(5 supl.1): 1-26. Rochitte CA, Pinto IMF, Fernandes J, Azevedo Filho CF, Jatene A et al. Diretrizes SBC: ressonância e tomografia cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 2006; 87:e60-e100. Ruygrok PN, Melkert R, Morel MA, Ormiston JA, Bär FW, Fernandez-Avilès F, et al. Does angiography six months after coronary intervention influence management and outcome? Benestent II Investigators. J Am Coll Cardiol. 1999; 34:1507-11. Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, Morice MC, Costantini C, St Goar FG, et al. Prospective, multicenter study of the safety and feasibility of primary stenting in acute myocardial infarction: in-hospital and 30-day results of the PAMI stent pilot trial. Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Stent Pilot Trial Investigators. J Am Coll Cardiol. 1998; 31:23-30. Safian R, Freed M, Grines C. The manual of interventional cardiology. 3rd ed. Royal Oak, MI: Physicians’ Press; 200. 144p. 38 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. 9 - DISLIPIDEMIAS Definição • Diabete melito • Síndrome nefrótica • Insuficiência renal crônica • Icterícia obstrutiva Também investiga-se o uso de fármacos que podem alterar o perfil lipídico: • Uso de dose altas de diurético • Betabloqueadores • Corticosteróides • Anabolizantes Além disso, deve-se questionar se há alcoolismo e ao exame físico, presença ou não de obesidade e/ou de xantomas. Com resultados dos exames, pode-se classificar laboratorialmente em: · Hipercolesterolemia isolada · Hipertrigliceridemia isolada · Hiperlipidemia mista · HDL-C baixo com ou sem elevação de colesterol e/ou triglicérides Outro tipo de classificação, utilizado com frequência nesse ambulatório, é de ordem fenotípica, Figura 1. O termo dislipidemias significa distúrbio dos lípides plasmáticos. A Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) possui ambulatório médico específico para estas patologias, que pertence ao serviço de Cardiologia da Instituição. São atendidos adultos e crianças, que são encaminhados se apresentarem: - LDL-c acima de 190 mg/dL na ausência de fatores de risco ateroscleróticos; - LDL-c acima de 160 mg/dL na presença de um ou mais fatores de risco ateroscleróticos; - triglicérides acima de 400 mg/dL; - HDL abaixo de 30 mg/dL; - Ocorrência de complicações clínicas no tratamento hipolipemiante, tais como mialgias, miopatias, rabdomiólise, etc; - Não forem alcançadas as metas terapêuticas com o tratamento hipolipemiante anteriormente prescrito; - Na presença de fatores de risco ateroscleróticos: idade acima de 45 anos para homens e 55 anos para mulheres, história familiar de DAC em parente de primeiro grau (abaixo de 55 anos para homens e de 65 para mulheres), obesidade, hipertensão arterial, tabagismo, diabetes mellitus, síndrome metabólica associados à dislipidemia. Os indivíduos devem ter seus lípides avaliados a partir de: • 10 anos • 2 a 9 anos: Parente 1.º grau com doença aterosclerótica antes de 55 anos (homens) e 65 anos (mulheres) ou com CT > 300 e TG > 400 mg/dL. Ou se pancreatite aguda, xantomatose, obesidade ou outros fatores risco DAC. Critérios e exames diagnósticos de acompanhamento Figura 1 - Classificação fenotípica das dislipidemias. Qm=quilomícrons Na primeira consulta, pacientes matriculados no ambulatório de Dislipidemias, devem ter averiguados os seguintes exames laboratoriais: creatinina, glicemia, TSH, colesterol e frações, triglicérides, TGO, TGP, CPK, urina I, além de ECG e RX Tórax. Estes exames complementares são realizados no intuito de pesquisar causas secundárias de dislipidemia e, assim, classificá-las em: - Dislipidemias primárias (origem genética) - Dislipidemias secundárias a: • Hipotiroidismo Para detecção de aterosclerose subclínica, poderão ser feitos teste ergométrico, Doppler de carótidas com medida da IMT ou escore de cálcio coronário. Estes devem ser solicitados nos pacientes de risco intermediário ou para melhor estratificação de risco (ex: portador de DM e assintomático). No acompanhamento clínico do paciente em tratamento farmacológico, perfil lipídico, creatinina, TGO, TGP e CPK são feitos após 1º mês, no 3º mês e, após este período, de 6 em 6 meses. 39 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. Tratamento brato 200 e 250 mg, bezafibrato 200 mg, genfibrozil 600 mg e ciprofibrato 100 mg, podem ser usados. Todos estes fármacos estão disponíveis em nossa farmácia de programa de alto custo. Na hipoalfalipoproteinemia, preconiza-se uso de ácido nicotínico e acompanhamento de perto dos pacientes. Alternativas aos intolerantes às drogas acima ou que não atingiram as metas preconizadas: colestiramina, fármaco que apresenta diversos efeitos colaterais e por isso tem seu uso reduzido; ezetimiba e Omega 3, que não estão no programa alto custo, dificultando sobremaneira sua administração. Deve sempre ser iniciado por dieta e modificação no estilo de vida (MEV). Exceto em casos mais graves, por exemplo níveis de triglicérides acima de 500 mg/ dL devido risco de pancreatite aguda. Contudo, os exames devem sempre ser repetidos a intervalo não inferior de 8 a 15 dias, para confirmação diagnóstica. Na dieta para reduzir colesterolemia, orienta-se evitar gorduras saturadas, dar preferência para mono e poliinsaturadas. Para reduzir trigliceridemia: evitar carboidratos, açúcares, doces e álcool. MEV: estimular atividade física, que deve ser leve a moderada e supervisionada, e também eleva os níveis de HDL-c; perda do excesso de peso, orientando dieta de baixa caloria. Poderá ter avaliação complementar de nutricionista. Após dois meses, se não atingir as metas preconizadas, o paciente iniciará o tratamento farmacológico. Para os casos de hipercolesterolemia, utiliza-se atorvastatina, dispondo-se de doses de 10 a 80 mg. A posologia deve ser diretamente para atingir as metas e não escalonada. Para terapêutica da hipertrigliceridemia, fenofi- Bibliografia Consultada European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011; 32:1769-818. Sposito AC, Caramelli B, Fonseca FAH, Bertolami MC, Afi une Neto A, Souza AG, et al. IV Diretriz Brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq Bras Cardiol. 2007;88(Supl 1):2-19. 40 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. 10 - FIBRILAÇÃO ATRIAL Paciente intrahospitalar por registro eletrocardiográfico ou história clínica que não deixa dúvidas.Isto é de fundamental importância, pois até 48 horas do início de um episódio o risco de tromboembolismo relacionado à reversão (química, elétrica ou espontânea), é significativamente menor do que após 48 horas de seu início. Caso não se possa definir precisamente o início do episódio de FA, ela será considerada como de início indeterminado e abordada como FA de duração maior que 48 horas. Pacientes com história de FA com duração menor que 48h devem ser monitorizados até a decisão sobre reversão química ou elétrica (observar a possibilidade de reversão espontânea). Neste contexto ou fatores possivelmente associados à gênese da arritmia devem ser investigados e tratados. A FA pode ser ocorrer na vigência de quadros agudos e durante situações transitórias, incluindo a ingestão de álcool (“holiday heart syndrome”), cirurgias, choque elétrico, infarto agudo do miocárdio, pericardite, miocardite, embolia pulmonar ou outras doenças pulmonares, hipertireoidismo e outras doenças metabólicas. Em tais situações, o tratamento eficaz das causas de base pode ser a única medida necessária para que se restaure o ritmo cardíaco normal. Na vigência de infarto agudo do miocárdio, a ocorrência de FA demonstra um prognóstico pior quando comparado ao ritmo sinusal ou à FA já instalada antes do infarto. Quando a FA está associada a outras taquicardias supraventriculares como o flutter atrial, à síndrome de Wolff-Parkinson-White ou à taquicardia por reentrada nodal, o tratamento da arritmia primária reduz ou elimina a incidência de FA recorrente. Havendo menos de 48 horas, a Fibrilação atrial será classificada como Aguda, e deverá se tentar sua reversão, seja farmacológica ou elétrica. Já nos episódios com 48 horas ou mais de início, será classificada como Crônica e, na ausência de instabilidade, deverá ser realizado controle da resposta ventricular da arritmia e avaliar-se a presença de fatores de risco para tromboembolismo venoso. Na possibilidade de realização de ecocardiograma trans-esofágico, este poderá ser realizado para avaliação da presença de trombos em átrios. Na ausência destes, está autorizada a tentativa de cardioversão, seja química ou elétrica. Cabe ressaltar que sendo mais efetiva e estando o paciente já sedado para a realização do exame, a cardioversão elétrica seria a primeira escolha. Na ausência de disponibilidade do exame ou na presença de trombo ou imagem duvidosa em átrios, deverá ser iniciada a anticoagulação, permanecendo Avaliação inicial No âmbito hospitalar, seja no pronto socorro, UTI ou em enfermaria, ao se observar a ocorrência de fibrilação atrial (FA) de início recente, o primeiro dado que deverá ser observado é se há ou não sinais de instabilidade hemodinâmica secundários à arritmia (figura 1). Para todos os pacientes que apresentarem Flutter atrial, a conduta inicial deve ser a mesma que na fibrilação atrial. Pacientes sintomáticos com alta resposta ventricular devem ser tratados prontamente e, em caso derebaixamento do nível de consciência, angina instável, síncope ou pré-síncope, choque cardiogênico ou edema agudo de pulmão, deve ser considerada a indicação de cardioversão elétrica imediata (CVE) ou de uso de drogas intravenosas que diminuam rapidamente a frequência ventricular, como beta-bloqueadores ou antagonistas dos canais de cálcio e eventualmente digitálicos (Classe I, NE C). Porém deve-se estar atento para o risco de piora da instabilidade ao se utilizar tais drogas. Neste caso deverá ser realizada preferencialmente a CVE. Nos pacientes com pré-excitação ventricular e taquicardia muito rápida também deve-se optar pela CVE, pelo risco aumentado de morte súbita que os mesmos apresentam (Classe I, NE B) Figura 1 – Abordagem inicial ao paciente com fibrilação atrial Na ausência de sinais de descompensação hemodinâmica que exijam a imediata reversão da arritmia, o segundo dado que deve ser abordado é se o tempo decorrente da instalão da arritmia até sua detecção é maior ou não do que 48 horas. Devemos considerar FA com menos de 48 horas de duração aquela cujo início pôde ser estabelecido 41 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. por pelo menos 3 semanas de forma efetiva para que se possa realizar tentativa de cardioversão. Havendo insucesso na CVQ, espera-se completar jejum de 6 a 8 horas para realização da CVE, desde que mantida a estabilidade hemodinâmica (figura 3). Figura 2 - Condutas na fibrilação atrial crônica Cardioversão A CV poderá ser química (CVQ) ou por choque elétrico (CVE). Embora o desenvolvimento de novas drogas tenha aumentado a popularidade da CVQ, esta apresenta maior risco de torsades de pointes ou outras arritmias, por ação próarrítmica dos fármacos empregados. Também a CVQ é menos efetiva que a por corrente elétrica direta, principalmente quando se utiliza o choque bifásico. A desvantagem da CVE é a necessidade de sedação. Deve-se lembrar que a recomendação para anticoagulação é a mesma para ambos os métodos. A) Cardioversão Farmacológica Para pacientes com coração estruturalmente normal a droga de escolha é a Propafenona (Classe I, NE A), devendo-se administrar 450 mg, via oral, em dose única, para pacientes com menos de 70 Kg de peso, e 600 mg para aqueles com 70Kg ou mais de peso. A forma injetável da droga não é mais disponível no Brasil. Como a amiodarona demora mais do que a propafenona e tem menor sucesso na CVQ aguda, além do risco de flebite, deverá ser a segunda opção terapêutica nestes casos (Classe IIa, NA A). No caso de cardiopatia estrututal com disfunção cardíaca moderada ou grave conhecida ou suposta, a droga que deverá ser utilizada é a amiodarona (Classe IIa, NE A), preferencialmente endovenosa, utilizando-se 5 a 7 mg/Kg, em infusão por 30 a 60 minutos. Após esta dose inicial inicia-se infusão contínua de 1,2 a 1,8g/24h. Importante ressaltar que estas são as doses de ataque seguida do início da dose de impregnção. Porém só se considera que há impregnação farmacológica de fato pela amiodarona após se atingir uma dose total de 8 a 10g da droga. Lembrar que o uso de Digoxina e sotalol para reversão farmacológica da FA está contra-indicado (Classe III, NE A). Figura 3 - Condutas na fibrilação atrial aguda B) Cardioversão elétrica A CV elétrica deve ser realizada com o paciente em jejum e sob anestesia ou sedação profunda adequada. Iniciar a CV elétrica com doses maiores de energia é mais efetivo, resultando em menor número de choques e menor quantidade de energia cumulativa. Choques monofásicos iniciais de 100 J geralmente são ineficazes para a CV da FA sendo recomendado iniciar-se com energia igual ou superior a 200 J. Para choques bifásicos é igualmente recomendado iniciar-se com a aplicação de 120 J ou mais, principalmente em pacientes com FA de longa duração. Controle da frequência cardíaca A frequência cardíaca (FC) em pacientes com FA depende principalmente das características de condução e refratariedade do nó AV, assim como da modulação autonômica. As drogas mais eficazes para controle da FC são as que prolongam o período refratário do nó AV. Nesse sentido, as terapias disponíveis para o controle da FC incluem drogas como digitálicos, betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio não-dihidropiridínicos, como verapamil e diltiazem e, em casos selecionados, a amiodarona. Tratamento medicamentoso oral é utilizado preferencialmente em pacientes estáveis hemodinamicamente. Os digitálicos são bem empregados em pacientes com insuficiência cardíaca, isoladamente ou em associação com beta-bloqueadores (classe I, NE B). Quando associados aos beta-bloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio, permitem utilizar doses menores dessas drogas, minimizando assim seus efeitos inotrópicos negativos. Cuidados especiais devem ser 42 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. tomados em relação à toxicidade da digital, interação com outras drogas e ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal. Os beta-bloqueadores são a classe de drogas mais utilizadas para controle da FC em pacientes com FA (classe I, NE B). Sua utilização intravenosa (metroprolol ou esmolol) é particularmente útil em situações de tônus adrenérgico aumentado, como nas crises agudas pós-cirurgia cardíaca. São preferíveis em relação aos bloqueadores de canais de cálcio em pacientes com cardiopatia isquêmica ou disfunção ventricular esquerda. Devem ser utilizados cuidadosamente em pacientes com disfunção ventricular esquerda grave. Os bloqueadores dos canais de cálcio não-dihidropiridínicos (verapamil e diltiazem), são eficazes para o controle da FC mas devem ser evitados em pacientes com cardiopatia estrutural significativa, em especial disfunção ventricular esquerda sistólica, devido a seus efeitos inotrópicos negativos. São preferíveis em relação aos beta-bloqueadores em pacientes com história de broncoespasmo ou doença pulmonar obstrutiva crônica (classe I, NE B). A amiodarona também deprime a condução pelo nó AV, exercendo, assim, efetivo controle da FC em pacientes com FA. Sua utilização pode ser útil em casos em que a terapia com digitálicos, beta-bloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio não é efetiva (classe IIa, NE C). Em pacientes com insuficiência cardíaca, a amiodarona e a digoxina são opções relevantes. A Propafenona apresenta discreto efeito beta-bloqueador, geralmente insuficiente para o controle da FC, não sendo portanto, considerada como opção medicamentosa para o controle da FC. casos a cardioversão elétrica é mandatória. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, pode-se cogitar o uso de amiodarona endovenosa. Anticoagulação Pacientes com FA de duração ≥ 48 h ou de tempo indeterminado devem iniciar anticoagulação imediatamente na emergência com heparina intravenosa ou subcutânea, associada a anticoagulante oral (RNI de 2,0 a 3,0) por pelo menos 4 semanas após a CV. A dose indicada de enoxaparina é de 1 mg/Kg de 12/12h. Em pacientes com idade >75 anos, utiliza-se 0,75mg/Kg de 12/12h e se apresentar disfunção renal moderada (30 < ClCr < 50), aplicar 1 mg/Kg somente 1 vez por dia. Se clearance de creatinina menor do que 30 mg/min, indica-se uso de heparina não fracionada com dose de ataque de 60 UI/Kg IV em bolus (máximo de 5.000UI), seguido de dose de manutenção de 12 UI/Kg/h. Caso seja utilizado ecocardiograma transesofágico para a identificação de trombos no átrio e apêndice atrial como alternativa à anticoagulação antes da CV da FA e não se identificando trombos, iniciar a administração de heparina com a injeção de um bolo inicial seguida de infusão contínua com dose ajustada para prolongar o TTPA de 1,5 a 2 vezes o valor controle mantida até que a anticoagulação oral com RNI maior do que 2 tenha sido atingida. (NE B). Manutenção da anticoagulação oral (RNI de 2 a 3) por pelo menos 4 semanas após a reversão ao ritmo sinusal. (NE B). Nos pacientes em que foram identificados trombos pelo ETE, realizar a anticoagulação oral (RNI entre 2 e 3) 3 semanas antes e no mínimo 4 semanas após a CV. (NE C) A anticoagulação nos pacientes com flutter atrial submetidos à CV utilizanda o mesmo protocolo empregado na FA. Paciente ambulatorial: Abordagem inicial: Ao se avaliar pacientes com história de FA no ambulatório, os três pontos mais importantes são a prevenção de tromboembolismo, o controle da frequência ou do ritmo cardíaco e a prevenção de recorrências. Desta forma inicialmente deve-se classificar os episódios apresentados para que se possa instituir o tratamento mais adequado. A. Fibrilação atrial paroxística: é aquela que termina espontaneamente, sem neccessidade de cardioversão. Geralmente são episódios que duram menos de 7 dias, frequentemente menos que 24 horas, podendo ou não apresentar recorrências. Figura 4 - Drogas para controle de FC na fibrilação atrial Em pacientes com Síndrome de Wolff-Parkinson-White, algumas observações devem ser feitas. A administração intravenosa de beta-bloqueadores, digitálicos, bloqueadores dos canais de cálcio ou adenosina é contra-indicada em pacientes com taquicardias pré-excitadas associadas à FA, flutter atrial ou taquicardia atrial com condução anterógrada por via acessória, pois podem facilitar a condução aos ventrículos pela via acessória. Assim, podem ocasionar hipotensão arterial, baixo débito e fibrilação ventricular. Nesses 43 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. Caso tenha ocorrido somente um episódio, na vigência de fatores desencadeantes evidentes e potencilamente tratáveis, pode-se somente acompanhar sem uso de medicamentos ou, em casos selecionados, utilizar-se a terapia sob demanda, isto é, somente se episódio de arritmia (“pill-in-the-pocket”), com propafenona 450 a 600 mg, via oral, dose única. Já nos casos de episódios recorrentes, deve-se iniciar terapia medicamentosa anti-arrítmica, visando o controle de ritmo sinusal. Em casos selecionados poderá ser indicada a ablação por radiofreuqência. B. Fibrilação atrial persistente: é aquela que se instala e não se interrompe a menos que seja realizada cardioversão elétrica ou com fármacos, com duração maior do que 7 dias. Incluída nesta categoria é a FA com duração superior a 1 ano, chamada de FA persistente de longa duração. Estes pacientes, após adequada anticoagulação, deverão ser submetidos a pelo menos uma tentativa de cardioversão, seja química ou elétrica. Havendo sucesso, será instituída medicação para controle de ritmo. Caso contrário, deverá ser realizado controle de resposta ventricular. Em casos selecionados poderá ser indicada a ablação por radiofreuqência. C. Fibrilação atrial persistente: é aquela onde as tentativas de reversão falharam ou na qual se fez a opção por não tentar a reversão da arritmia. São considerados pacientes com FA permanente aqueles que apresentam arritmia secundária à disfunção valvar mitral moderada ou grave, pacientes com átrio esquerdo de tamanho superior a 55 mm e os que já foram submetidos a duas ou mais CVE sem sucesso. Para estes pacientes deverá ser instituída terapia medicamentosa exclusivamente para o controle da frequência cardíaca. com fração de ejeção igual ou menor do que 45%, somente a amiodarona pode ser utilizada e, se insucesso, indicar-se a ablação por radiofrequência (figura 5). Figura 5 - Abordagem ambulatorial do paciente com fibrilação atrial Controle de frequência cardíaca Nos pacientes onde não se conseguiu controle de ritmo, deverá ser institído controle de resposta ventricular. Para tanto as drogas de escolha inicialmente são os beta-bloqueadores. Nos pacientes com DPOC ou asma moderada ou grave, os bloqueadores de canais de cálcio serão a primeira opção. Não se conseguindo controle adequado, ambas as classes podem ser associadas. Caso não se consiga o controle adequado, poderá ser associado um digitálico como segunda ou terceira droga no controle de frequência. Havendo disfunção ventricular moderada ou grave e/ou contra-indicação para as drogas acima, a amiodarona também pode ser utilizada na tentativa do controle de ritmo. Controle de ritmo Para se obter o controle de ritmo várias drogas são possíveis e a avaliação clínica e individualizada é que permitirá a escolha da terapia adequada. Em pacientes com coração estruturalmente nomal as drogas de escolha são a propafenona e sotalol. Não havendo controle, pode-se utilizar amiodarona ou indicar a ablação por radiofrquência. Caso o paciente apresente hipertensão arterial sistêmica com hipertrofia importante, somente a amiodarona deverá ser utilizada, sendo a ablação por radiofrequência também uma opção. Nos indivíduos com doença arterial coronariana conhecida, mas sem disfunção cardíaca, a droga de escolha é o sotalol. Caso não seja possível ou tenha insucesso no controle de ritmo, deverá ser utilizada a amiodarona ou indicada ablação por radiofrequência. Por fim, nos pacientes com disfunção ventricular Figura 6 - Drogas e doses utilizadas no controle de frequência cardíaca no paciente ambulatorial 44 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. Não havendo sucesso no controle, ou na intolerância às drogas utilizadas, resta o implante de marcapasso cardíaco definitivo seguido da ablação do nó atrioventricular como última opção. FA, os mais indicados são o CHADS2 e o CHA2DS2VASc. Embora o primeiro seja mais prático, por apresentar menor número de variáveis, muitos pacientes com alto risco podem ser classificados erroneamente como risco moderado para evento tromboembólico. Desta forma sugere-se avaliar inicialmente o CHADS2. Caso não apresente nenhum fator de risco, indica-se AAS 75 a 325 mg por dia ou nenhuma droga, a depender do paciente. Caso apresente escore igual ou maior do que 2, avalia-se o risco de sangramento. Se o risco for menor do que o benefício, inicia-se a anticoagulação. Caso contrário, indica-se uso de AAS. Nos casos de escore igual a 1, deverão ser avaliaods os demais fatores de risco, contidos no CHA2DS2-VASc, para que se possa indicar anticoagulação ou não. Para se avaliar o potencial risco de hemorragia se instituída a anticoagulação, indica-se o escore HASBLED para avaliação. Quanto maior o escore, maior o risco de hemorragia grave se institída a anticoagulação. Prevenção de fenômenos tromboembólicos Ao se avaliar o paciente, deverá se observar a presença de fatores de risco que aumentam a chance de eventos tromboembólicos assim como de hemorragia, se indicada anticoagulação, para que possa ser instituída a droga ideal para prevenção de fenômenos tromboembólicos. A proteção contra AVE alcançada com o AAS, em pacientes com FA, é sensivelmente menor que com a anticoagulação. Quanto maior o risco de AVE, menor a segurança conferida pelo AAS. Pacientes com história prévia de episódio isquêmico transitório (EIT) ou AVE tiveram taxas significativamente superiores de novos eventos (10 a 12%) sendo substancialmente benéfico o uso de anticoagulação oral neste grupo. Cabe também ressaltar, que as evidências sustentando a utilização do AAS como alternativa à anticoagulação foram observadas em doses mínimas de 300mg. Para a anticoagulação podem ser utilizadas a Warfarina, Pradaxa ou Rivaroxaban, sendoclasse I nos pacientes com risco moderado ou alto de TE, independente do tipo de FAC (paroxística, persistente ou permanente). Nos pacientes com DAC conhecida, submetidos ou não a procedimento de revascularização, o Pradaxa deve ser evitado. Se indicado o uso de warfarina, o objetivo será atingir a intensidade capaz de minimizar efetivamente os riscos de tromboembolismo sem impacto significativo nas taxas de hemorragia. Essa intensidade foi alcançada com o nível de RNI entre 2,0 e 3,0. Esquemas terapêuticos isolados ou combinados com baixas doses de varfarina não demonstraram eficácia. Pacientes com prótese valvar metálica devem manter RNI superior a 2,5. Na impossibilidade de controle laboratorial do níviel de anticoagulação (TP) ou do uso das novas drogas para ACO, a associação de clopidogrel com AAS apresenta maior benefício que AAS isolado, porém inferior à anticoagulação clássica e com o mesmo risco de sangramento, devendo ser reservada para casos bem selecionados. É importante destacar que a manutenção da anticoagulação na FA crônica, sobretudo em pacientes com fatores de risco associados, deve ser feita por tempo indefinido, inclusive quando a estratégia de controle do ritmo parece ter sido efetivamente alcançada. Dentre os diversos esquemas de avaliação clínica para estratificação de risco de tromboembolismo na Figura 7 - Avaliação de risco de evento tromboembólico e hemorrágico Figura 8 - Escore CHADS2 45 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. desconhecida, mesmo pacientes com FA solitária. (NE B) Pacientes com próteses valvares metálicas deverão manter RNI > 2,5. Bibliografia Consultada Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012; 33:2719-47. Connolly SJ, Pogue J, Eikelboom J, Flaker G, Commerford P, Franzosi MG, et al. Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range. Circulation. 2008; 118:2029-37. Figura 9 - Escore CHA2DS2-VASc European Heart Rhythm Association, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010; 31:2369-429. Gage BF, van Walraven C, Pearce L, Hart RG, Koudstaal PJ, Boode BS, et al. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk stratification in patients taking aspirin. Circulation. 2004; 110:2287-92. Lip GH, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HM. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: The Euro Heart Survey On Atrial Fibrillation. Chest. 2010; 137:263-72. Wann LS, Curtis AB, January CT, Ellenbogen KA, Lowe JE, Estes NA 3rd, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 201; 123:104-23. Figura 10 - Escore HAS-BLED A anticoagulação oral (RNI entre 2,0 e 3,0) deverá ser mantida por 3 semanas antes e 4 semanas após a CV (elétrica ou farmacológica) em todos os pacientes com FA com duração ≥ 48 h, ou quando a duração é Zimerman LI, Fenelon G, Martinelli Filho M, Grupi C, Atié J, Lorga Filho A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol. 2009; 92(6 supl.1):1-39. 46 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. 11 - INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Definição para suprir as necessidades metabólicas dos tecidos, ou manter o débito cardíaco (DC) adequado através de pressão de enchimento ventricular elevada. Insuficiência cardíaca (IC) é a incapacidade do coração em bombear sangue em quantidade suficiente Classificação da NYHA Classe I – Pacientes com doença estrutural cardíaca, sem limitação da atividade física Classe II – Pacientes com doença estrutural cardíaca, com leve limitação da atividade física habitual (dispnéia, fadiga ou palpitação), assintomáticos no repouso Classe III – Pacientes com doença cardíaca estrutural, com acentuada limitação da atividade física, menos que o habitual, mas assintomáticos no repouso Classe IV – Pacientes com doença cardíaca estrutural sintomáticos para qualquer atividade física, mesmo em repouso Classificação da AHA/ACC Estágios Descrição Fatores etiológicos (exemplos) A (Pacientes de alto risco) Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela presença de condições clinicas associadas ao desenvolvimento dessa enfermidade. Tais pacientes não apresentam nenhuma alteração funcional ou estrutural do pericárdio, miocárdio ou de valvas cardíacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas de IC Hipertensão sistêmica, coronariopatia, diabetes mel/itus, histórico de cardiotoxicidade, tratamento por droga ou abuso de álcool; histórico pessoal de febre reumática; histórico familiar de miocardiopatia B (Disfunção ventricular assintomática) Pacientes que já desenvolveram cardiopatia Hipertrofia ventricular esquerda ou estrutural sabidamente associada à IC, mas fibrose; dilatação ventricular esquerda ou que nunca exibiram sinais ou sintomas de IC hipocontratilidade; valvulopatia ou infarto agudo do miocárdio C (IC sintomática) Pacientes com sintomas prévios ou presentes Dispnéia ou fadiga por disfunção ventricular de IC associados com cardiopatia estrutural esquerda sistólica; pacientes assintomáticos subjacente sob tratamento para a prevenção de IC D (IC refratária) Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas acentuados de I.C. em repouso, apesar da terapia clinica máxima, e que requerem intervenções especializadas Exames complementares para o diagnóstico Pacientes hospitalizados por IC ou que não podem receber alta; pacientes hospitalizados esperando transplante; pacientes em casa sob tratamento de suporte IV ou sob circulação assistida; pacientes em unidade especial para manejo da IC alto risco); Avaliações laboratoriais específicas nas suspeitas de doença do tecido conectivo Feocromocitoma e outras causas de HÁ secundária Machado Guerreiro quando epidemiologia for positiva para doença de Chagas; • ECG; • Raio X de tórax; • Ecocardiograma; 1. Exames laboratoriais gerais: hemograma, glicemia, creatinina, urina I, eletrólitos, T4, TSH, transaminases, perfil lipídico 2. Exames laboratoriais específicos : • BNP (peptídeo natriurético cerebral); • De acordo com a clínica: Saturação de transferrina e ferritina (afastar hemocromatose), Anti-HIV (nos pacientes de 47 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. • Medicina nuclear. – cintilografia miocárdica de perfusão (MIBI ou tálio avaliando isquemia, necrose e viabilidade miocárdica); – ventriculografia radioisotópica (função ventricular); – gálio 67 (atividade inflamatória); • Ressonância nuclear magnética (avaliação da viabilidade miocárdica, presença de displasia do ventrículo direito, doenças do pericárdio); • Angiotomografia (afastar doença coronária – tem valor preditivo negativo elevado); • Coronariografia (naqueles com história de • • • • doença coronariana, ou com fortes fatores de risco ou com cintilografia miocárdica sugerindo isquemia); Ergoespirometria – quantificando o consumo máximo de oxigênio, avaliando a gravidade e o prognóstico do paciente com IC, referindo ou não para transplante cardíaco; Biópsia endomiocárdica – na suspeita de miocardite; Estudo eletrofisiológico (avaliar arritmias que potencialmente podem levar a morte súbita); Polisonografia (na suspeita de apnéia do sono). Recomendações para o uso do BNP e NT-proBNP na IC crônica, segundo a III Diretriz Brasileira de IC crônica Classe de Recomendação CLASSE IIa CLASSE IIb Nível de Evidência Indicações Dosagem de BNP/NT-proBNP pode ser utilizado para o complemento de diagnóstico de IC no atendimento de atenção primária A Dosagem de BNP/NT-proBNP pode considerado para estratificação prognóstica em pacientes com IC A Dosagem de BNP/NT-proBNP pode ser utilizado quando o diagnóstico clínico de IC é incerto C Medidas seriadas de BNP/NT-proBNP podem ser consideradas como complemento ao exame físico para guiar tratamento de pacientes com IC B ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA I.C. 48 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA I.C. COM F.E. NORMAL Condições Cardíacas e Extra-cardíacas que Precipitam ou Agravam a IC – Atividade reumática – Endocardite infecciosa – Tromboembolismo pulmonar – Arritmias cardíacas e efeitos pró-arritmicos de outros medicamentos (taquiarritmias, bradiarritmias, extra-sistolia ventricular frequente, bloqueio atrioventricular avançado) – Anemia – Infecções – Tireotoxicose – Gestação – Estresse físico e emocional – Administração excessiva de sal e líquidos – Medicamentos com atividade inotrópica negativa (antiarrítmicos, antagonista dos canais de cálcio, antidepressivos tricíclicos, litio) – Medicamentos vasoconstritores e com efeito retentor de sódio e água (antiinflamatórios) – Medicamentos que deprimem a função cardíaca (álcool, cocaína) – Não-adesão ao tratamento ALGORITMO DE TRATAMENTO 49 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. Diretrizes da ACC/AHA: Manuseio do Paciente com IC e Fração de Ejeção Reduzida (IC Estágio C) Classe I - Há evidência e/ou consenso geral de que as abordagens que se seguem são efetivas no manuseio do paciente com sintomas de IC e FEVE reduzida • Diuréticos e restrição de sal quando há retenção de líquido • IECA a todos os pacientes, a menos que seja contra-indicado • Betabloqueadores em todos os pacientes estáveis, a menos que haja contra-indicação (carvedilol, bisoprolol ou succinato de metoprolol) • Bloqueador do receptor da angiotensina II (BRAs) nos pacientes que não toleram IECA (candesartan ou valsartan) • Evitar ou retirar, se possível, drogas que tragam efeitos adversos no status clínico do paciente (antiinflamatórios não-esteróides, várias drogas antiarrítimicas e muitos dos bloqueadores dos canais de cálcio) • Exercício físico como uma abordagem coadjuvante para melhorar o status clínico do paciente ambulatorial • Cardiodesfibrilador implantável (CDI) para prevenção secundária prolongando a sobrevida do paciente com história de parada cardíaca, fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular com instabilidade hemodinâmica • CDI na prevenção primária para reduzir mortalidade total por prevenir morte súbita cardíaca (MSC) em pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica ou doença cardíaca isquêmica que apresentem os seguintes critérios: no mínimo 40 dias após infarto do miocárdio, FEVE ≤ 35%, sintomas de IC classe II ou III da NYHA, apesar da terapia médica otimizada e uma razoável expectativa de sobrevida com um bom status funcional por mais do que um ano • Ressincronização cardíaca, a menos que haja contra-indicação, em pacientes que se encontram dentro dos seguintes critérios: dissincronia cardíaca definida por um QRS com duração > 120 mseg, FEVE ≤ 35%, ritmo sinusal e classe funcional III ou classe IV ambulatorial da NYHA, apesar da terapia médica otimizada, com ou sem CDI, a menos que haja contra-indicação. Classe IIa - O peso das evidências e/ou opiniões são em favor das abordagens que se seguem, no manuseio do paciente com sintomas prévios ou atuais de IC e FEVE reduzida • É razoável tratar pacientes com FA e IC com estratégia para manter o ritmo sinusal ou com a estratégia de só controlar a frequência cardíaca • Teste de exercício máximo com ou sem a mensuração dos gases respiratórios para facilitar a prescrição de programa de exercícios apropriados para pacientes com IC • BRAs como uma alternativa para IECA no tratamento de primeira linha em pacientes com discreta a moderada IC, particularmente naqueles que já estejam fazendo uso de BRA por outras indicações • Digitálicos nos pacientes com sintomas prévios ou atuais de IC para reduzir hospitalização por IC • Adição da combinação hidralazina e um nitrato em pacientes com sintomas persistentes e que já estejam tomando um IECA e betabloqueador • Adição de um antagonista do receptor da aldosterona em pacientes selecionados com sintomas moderadamente graves para graves de IC e FEVE reduzida e em quem a creatinina e o potássio sérico possam ser monitorados. A creatinina sérica basal deve ser ≤ 2,5 mg/ dl em homens, ≤ 2,0 mg/dl nas mulheres e o potássio sérico deve ser < 5,0 mEq/1 • Ressincronizador com ou sem CDI para pacientes que tenham FE ≤ 35%, duração de QRS ≥ 0,12 segundos e FA, em classe funcional III ou classe IV ambulatorial, recebendo terapia médica otimizada • Ressincronizador para pacientes com FE ≤ 35%, classe funcional III ou classe IV ambulatorial, que estejam em terapia médica otimizada e que tenham dependência frequente do estimulo de marcapasso. Classe Ilb - O peso das evidências e/ou opiniões são menos bem estabelecidas para as abordagens que se seguem, no manuseio do paciente com sintomas prévios ou atuais de IC e FEVE reduzida • A combinação de hidralazina e um nitrato em pacientes que não podem fazer uso de IECA ou BRA por intolerância a droga, hipotensão ou insuficiência renal • Adição de um BRA em pacientes com sintomas persistentes e que já estejam sendo tratados com IECA, betabloqueador e diuréticos Classe III - Existem evidências e/ou consenso geral de que as abordagens que se seguem não são efetivas e até podem ser prejudiciais no manuseio do paciente com sintomas prévios ou atuais de IC e FEVE reduzida • Uso rotineiro de terapia tripla com IECA, um BRA e um antagonista do receptor da aldosterona não é recomendado • Administração rotineira de bloqueadores dos canais de cálcio não é indicado • Infusão por longo prazo de uma droga inotrópica positiva pode ser prejudicial e não é recomendada, exceto como terapia paliativa para doenças terminais que não podem ser estabilizadas com a medicação padrão • Suplementos nutricionais não são indicados • Terapia hormonal pode ser prejudicial e não é recomendada, a menos que seja adotada como reposição em deficiências hormonais 50 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. Medicamentos Utilizados na IC Diuréticos – Furosemida (IV) (VO) → 20-160 mg/dia – Hidroclorotiazida → 25-100 mg/dia – Clortalidona → 12,5-50 mg/dia – Espironolactona → 25-200 mg/dia IECA – Captopríl → 12,5-150 mg/dia – Enalapríl → 5-40 mg/dia – Lisinopril → 2,5-10 mg/dia BRA – Losartan → 25-100 mg/día – Valsartan → 40-320 mg/dia Digitálicos – Digoxina → 0,125-0,50 mg/dia (média – 0,25 mg/dia) – Lanatosídio C (IV) → 0,4-0,8 mg/dia Vasodilatadores – Hidralazina → 75-150 mg/dia – Mononitrato de isossorbida → 20-120 mg/dia – Nitroprussiato de sódio (IV) → 0,5-10 µg/kg/min – Nitroglicerina (IV) → 20-200 g/min Betabloqueadores – Carvedilol → 6,25-50 mg/dia (> 85 kg dar até 100 mg/dia) – Metoprolol (succinato) → 12,5-200 mg/dia – Bisoprolol → 1,25-10 mg/dia ESCADA DE TRATAMENTO 51 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. Recomendações para terapia de ressincronização cardíaca na IC crônica pela III Diretriz Brasileira de IC Crônica Classe de Recomendação Indicações Classe I FE ≤ 35%, ritmo sinusal, CF III na vigência de tratamento clínico otimizado e com QRS > 150ms B Classe IIa FE ≤ 35%, ritmo sinusal, CF III na vigência de tratamento clínico otimizado e QRS entre 120 a 150ms e comprovação de dissincronismo por método de imagem B FE ≤ 35%, ritmo sinusal, CF III ou IV na vigência de tratamento clínico otimizado dependente de marcapasso convencional, c/ QRS >150ms e comprovação de dissincronismo por método de imagem B FE ≤ 35%, FA de baixa resposta ou após ablação do nó AV, CF III na vigência de tratamento clínico otimizado e c/ QRS > 150ms ou QRS de 120 a 150ms e comprovação de dissincronismo por método de imagem C FE ≤ 35%, CF III ou IV na vigência de de tratamento clínico otimizado, c/ indicação de marcapasso quando a estimulação ventricular for imprescindível C Pacientes em IC sob tratamento farmacológico não otimizado ou c/ boa resposta terapêutica, independentemente da presença de distúrbio de condução A Classe IIb Classe III Nível de evidência Recomendações de CDI para prevenção secundária de morte súbita em pacientes com disfunção ventricular, segundo a III Diretriz Brasileira de IC crônica Classe de Recomendação Nível de Evidência Indicações Pacientes com cardiomiopatia isquêmica, sobreviventes de parada cardíaca devido à FV/TV ou TVS com instabilidade hemodinâmica, excluindo-se A alguma causa totalmente reversível CLASSE I Pacientes com cardiomiopatia não isquêmica ou chagásica, sobreviventes de parada cardíaca devido à FV/TV ou TVS com instabilidade hemodinâmica, C excluindo-se alguma causa totalmente reversível Paciente com doença cardíaca estrutural com documentação de TVS espontânea B estável ou instável CLASSE IIa Síncope recorrente com indução de TVS instável ou FV no estudo B eletrofisiológico CLASSE IIb Síncope recorrente, de etiologia não explicada CLASSE III Pacientes com pouca expectativa de vida em um ano ou co-morbidades graves C ou tempestade elétrica ou na espera de um transplante cardíaco iminente C FV- fibrilação ventricular; TV- taquicardia ventricular; TVS- taquicardia ventricular sustentada Recomendações de CDI para prevenção primária de morte súbita em pacientes com disfunção ventricular, segundo a III Diretriz Brasileira de IC crônica Classe de Recomendação Indicações Nível de Evidência CLASSE IIa Cardiomiopatia isquêmica com infarto do miocárdio com pelo menos 6 meses de evolução, FE ≤ 35%, CF II e III na vigência de tratamento clínico A otimizado, sem indicação de revascularização miocárdica e sem co-morbidades importantes. CLASSE IIb Cardiomiopatia dilatada não isquêmica, FE ≤ 35%, CF II ou III na vigência de B tratamento clínico otimizado. CLASSE III Infarto do miocárdio com menos de 6 meses de evolução; cardiomiopatia isquêmica com indicação de revascularização; cardiomiopatia com FE > 35%; B baixa expectativa de vida em 1 ano 52 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. Bibliografia Consultada Critérios de Admissão Hospitalar Critérios para hospitalização imediata Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida DR, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol. 2009; 93(1 supl.1):1-70. Edema pulmonar ou desconforto respiratório na posição sentada Saturação arterial de oxigênio < 90% Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012. Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1):1-33. Frequência cardíaca > 120 bpmp na ausência de fibrilação atrial crônica Pressão arterial sistólica ≤ 75 mmHg Alteração mental atribuída à hipoperfusão McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, et al. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012; 33:1787-847. Descompensação na presença de síndromes coronarianas agudas IC descompensada aguda Critérios para hospitalização de urgência Distensão hepática grave, ascite volumosa ou anasarca Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Jr, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013; 128:e240-e327. Descompensação na presença de condições nãocardíacas agudamente descompensadas, como doença pulmonar ou disfunção renal Instalação rápida e progressiva de sintomas de IC Considerar hospitalização Queda rápida do sódio sérico abaixo de 130 mEq/1 Elevação rápida da creatinina acima de 2,5 mg/dl Sintomas persistentes em repouso, apesar de tratamento oral otimizado Co-morbidade com esperada piora do quadro de IC 53 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. 12 - ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL APÓS INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E REVASCULARIZAÇÃO O objetivo é estratificar e reduzir risco de evento cardíaco recorrente e morte súbita São fatores clínicos independentes de risco pós IAM: idade (>65 anos), sexo feminino, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes, acidente vascular cerebral (AVC) e depressão. São considerados parâmetros cardíacos de risco: FE < 50%, ICC, IMi, tamanho e localização do IAM, anatomia coronária, FA, Bloqueio de ramo, Bloqueio A-V. Devem ser considerados os seguintesaspectos para os pacientes em acompanhamento: 2) Clopidogrel 75mg: a) Pós angiolpastia – conforme protocolo b) Tratamento clínico – 12 meses c) pós RM – 12 m d) Indefinidamente para aqueles com intolerância a AAS 3) Anticoagulante oral: a) Associado a AAS: alto risco embólico (Ex. Fibrilação atrial, trombo em ventrículo esquerdo) b) Associado a AAS e Clopidogrel: pacientes submetidos a ATC com implante de stent e com alto risco embólico, avaliando-se a questão risco x benefício. 4) Betabloqueador: todos os pacientes sem contra-indicação e com boa tolerância em relação à pressão arterial (PA) e frequência cardíaca (FC) 5) Inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA): todos os pacientes sem contra-indicação e com boa tolerância com relação à PA. 6) Bloqueador da angiotensina I (BRA): para pacientes com intolerância a IECA e sem contra-indicação. 7) Bloqueador de canal de cálcio: pacientes com contra-indicação para betabloqueador e sem disfunção de ventrículo esquerdo (diidropiridinicos). 8) Estatinas: todos os pacientes. A dose tem como meta terapêutica LDL-C < 70 para os pacientes de muito alto risco. 9) Nitratos: para pacientes com angina e auxílio no controle da PA. 10) Espirolactona: pacientes com FEVE < 35% e insuficiência cardíaca. 11) Imunização contra Influenza: para todos os pacientes. A - Exames subsidiários 1) Eletrocardiograma: deve ser realizado na primeira consulta ambulatorial e sempre que houver alteração clínica. Avaliar: ritmo, frequência,bloqueio de ramo, duração de QRS, hipertrofia de ventrículo esquerdo (HVE). Toda consulta de retorno. 2) Holter: sintoma de palpitação. Avaliar: arritmia ventricular, variabilidade da frequência cardíaca (FC), turbulência da FC, intervalo RR, FA, variabilidade da onda T. 3) Ecocardiograma: Solicitar na primeira consulta ambulatorial. Avaliar: fração de ejeção do VE (FEVE),alteração de contratilidade, função diastólica. 4) Teste Ergométrico: solicitar para programação de atividade física. 5) Cintilografia miocárdica: solicitar em pacientes assintomáticos ou com sintoma atípico e pesquisa de viabilidade miocárdica e nos pacientes com fatores de risco em até 6 meses do IAM. Avaliar: isquemia e viabilidade miocárdica (Tálio). 6) Ressonância Nuclear magnética: solicitar em pacientes assintomáticos ou com sintoma atípico e pesquisa de viabilidade miocárdica e nos pacientes com fatores de risco. 7) Cinecoronariografia: solicitar quando houver angina ou evidência de isquemia miocárdica a fim de avaliar extensão e programação terapêutica. 8) Estudo eletrofisiológico: história de síncope e/ou palpitações taquicárdicas na ausência de isquemia tratável. C - Hábitos: 1) Ingesta diária de frutas, verduras e legumes, Ingesta reduzida de sal 2) Evitar os alimentos ricos em colesterol1 ( ingerir menos de 300mg de colesterol ao dia ) - derivados do leite com alto teor de gordura, gordura aparente das carnes, gema dos ovos, pele das aves, miúdos, embutidos, gorduras saturadas (frituras) e as gorduras trans ou hidrogenadas ( ler o rótulo de composição do alimento ) - produtos industrializados como molhos, sorvetes, bolos e certos biscoitos. Incentivar a ingesta de peixe, B - Medicamentos: 1) AAS 100 mg: para todos os pacientes sem contra-indicação 54 Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Departamento de Medicina. Serviço de Cardiologia. Protocolos de atendimento - Ambulatório de Cardiologia 2013 da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2014; 59 (supl. 1): 1-56. principalmente os ricos em ácido graxos ômega 3 ( sardinha, truta, salmão e bacalhau ), pelo menos duas vezes por semana. Os fitoesteróis são substâncias antioxidantes de origem vegetal e, podem ser encontrados em margarinas enriquecidas, que são uma ótima opção para substituir a manteiga ou as margarinas com gorduras hidrogenadas. Ingerir alimentos ricos em fibras ( cereias, frutas, verduras e legumes ), derivados de soja, grão integrais, nozes, assim como outros alimentos, apresentam efeitos comprovadamente benéficos sobre as gorduras do sangue e a aterosclerose. 3) Atividade sexual: poderá ser reiniciada (com o parceiro habitual ), 7 a 10 dias após a alta hospitalar naqueles pacientes que sofreram um infarto do miocárdio sem complicações ou com complicações leves e que estão sem sintomas ( pacientes de baixo risco ). Em pacientes de médio risco ou alto risco, o momento da liberação para atividade sexual ficará a critério do médico assistente. O uso de medicações para disfunção erétil está contra-indicada em uso concomitante de nitrato. 4) Retorno ao trabalho e as atividades físicas: Os pacientes que sofreram um infarto do miocárdio sem complicações ou com complicações leves e que estão sem sintomas, poderão retornar ao trabalho dentro de duas a quatro semanas. Caso não haja uma contra-indicação, as atividades físicas mais intensas, poderão ser reintroduzidas também neste período, com caminhadas leves no plano, iniciando com 15 minutos e aumentando este tempo gradativamente até atingir cerca de uma hora. Pacientes de médio e alto risco deverão ser reavaliados para o retorno ao trabalho e as atividades físicas após teste ergométrico. 5) Exercícios físicos e reabilitação cardíaca: Os exercícios físicos são fundamentais dentro de um programa de reabilitação cardíaca, o qual é obrigatório após o infarto do miocárdio. Esta reabilitação deverá ser iniciada ainda na unidade de terapia intensiva ( fase hospitalar) e mantida após a alta hospitalar ( fase ambulatorial ). A reabilitação cardíaca engloba um conjunto de medidas que permitem uma melhora das condições do sistema cardiovascular, mas também dos fatores de risco para as doenças cardiovasculares ( reabilitação cardiometabólica ). Em pacientes de médio e alto risco, a reabilitação cardíaca deverá ser supervisionada, ou seja, realizada inicialmente em uma clínica especializada. Em pacientes de baixo risco, recomenda-se caminhadas no plano, iniciando com 15 minutos, com incrementos gradativos até atingir uma hora, pelo menos três a cinco vezes por semana. 6) Atividades esportivas: caso não haja contra-indicação, num momento oportuno, recomenda-se a prática de marcha atlética, corrida de pequenas distância e tênis em duplas. Squash, tênis individual, futebol e basquete devem ser evitados. Natação e hidroginástica requerem atenção especial quanto a temperatura da água da piscina, a qual deverá ficar entre 18 e 25 graus. Bibliografia Recomendada Anderson JL, Jacobs AK, Halperin JL, Albert NM, Brindis RA. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial InfarctionA Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013; 61:e78-e140. Bax JJ, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012; 33:2569–619. Piegas LS, Feitosa G, Mattos LA, Nicolau JC, Rossi Neto JM, Timerman A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq Bras Cardiol. 2009;93(6 supl.2):e179-e264. Santos RD, Gagliardi ACM, Xavier HT, Magnoni CD, Cassani R, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz sobre o consumo de gorduras e saúde cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 2013; 100(1Supl.3):1-40. 55 Instruções aos Autores 1.A Revista Arquivos Médicos dos Hospitais e da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, ISSN 0101-6067; ISSN 1809-3019 (on-line), fundada em 1954, é uma publicação quadrimestral, com a finalidade de publicar a produção científica dos Hospitais e da Faculdade da Santa Casa e as publicações de outras Instituições. Cada artigo ou trabalho entregue à publicação será submetido à prévia avaliação de dois (2) revisores indicados pelos Editores, mantendo-se sigilosa a identidade do(s) autor(es) e revisor(es).Os comentários serão devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativas de sua manutenção. Somente após aprovação final dos editores e revisores, os trabalhos serão encaminhados para publicação. O Conselho Editorial se reserva o direito de não se responsabilizar pelas afirmações ou opiniões inseridas nos artigos publicados. 2. Os artigos deverão ser destinados exclusivamente à Revista Arquivos Médicos dos Hospitais e da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, não será permitida a sua apresentação simultânea a outro periódico, desta forma, o artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido à publicação em outro periódico, transferindo os direitos autorais à Revista, sendo vedada a reprodução parcial ou total dos mesmos, em qualquer meio de divulgação, impresso ou eletrônico, sem a autorização prévia do Editor Chefe da Revista. A Revista receberá artigos no idioma português, espanhol e inglês. INFORMAÇÕES GERAIS: - Declaração de Conflito de Interesse, quando pertinente. A Declaração de Conflito de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina n° 1595/2000, veda que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais - Deverá constar a carta ou número do protocolo da aprovação do estudo envolvendo seres humanos ou animais, pelo CEP da Instituição onde foi realizado o trabalho - Informações sobre eventuais fontes de auxílio à pesquisa - Os ensaios clínicos submetidos à publicação devem ter o registro em uma base de dados de ensaios clínicos. A Revista “Arquivos Médicos” adota a exigência do Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC) (http://www. ensaiosclinicos.gov.br/) ou do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) (http://www.icmje.org/clin_trialup.htm) de registro prévio dos ensaios clínicos (estudos experimentais randomizados) em plataforma que atenda os critérios elaborados pelas duas organizações citadas. O número do registro do ensaio clínico deverá constar em Materiais e Métodos. - Os autores serão notificados do andamento do artigo até a sua conclusão final. A Revista aceitará publicações de caráter clínico ou experimental como Artigo original, Ensaios Clínicos, Artigo de atualização, Artigo de revisão, Relato de caso, Artigo histórico, Editorial, Carta ao Editor, Resumos de trabalhos científicos 3. PREPARO DO ARTIGO: Os trabalhos enviados para publicação deverão obedecer os seguintes critérios: - Cada artigo deve conter de 1 a 10 laudas, incluindo ilustrações e tabelas, referências bibliográficas, fonte Times New Roman, corpo 12 e espaço duplo; - Cada artigo deverá ser acompanhado de 01(cópia) e um CD, sendo: 01 cópia com a página de identificação, contendo: a) título do artigo, em português (ou espanhol) e inglês, que deverá ser conciso, porém informativo; b) nome completo de cada autor e afiliação institucional; c) nome do Departamento e Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuído; d) nome, endereço, fax e e@mail do autor responsável e a quem deve ser encaminhada correspondência; e) Declaração isenção e de conflito de interesse; f) artigo que envolva pesquisa com seres humanos ou animais, deverá constar carta ou número do protocolo de aprovação do trabalho pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Instituição em que o trabalho foi realizado; g) para os artigos de pesquisa clínica, a afirmação de que todos os sujeitos envolvidos estão de acordo e que consentiram a realização da pesquisa e a divulgação de seus resultados de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde; h) Pesquisa de levantamento de prontuários ou documentos de uma Instituição deverá ter a menção da aprovação do CEP fontes de auxílio à pesquisa; g) Fontes de Auxílio à pesquisa - Resumo: O Resumo não excederá a 250 palavras para os artigos originais, deve ser feito na forma estruturada com: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões. Para as demais categorias, o resumo não deve ser estruturado. Artigo histórico não deve ser feito resumo. - Abstract: Versão em língua inglesa, correspondente ao Resumo. - Descritores/Keywords: Descritores (ao final do resumo), Key Words (ao final do Abstract), no máximo 6 (seis), seguindo-se o DECS – Descritores em Ciências da Saúde (BIREME). ARTIGO ORIGINAL: Trabalho destinado a divulgar resultados de pesquisa original inédita, de aspectos experimentais ou observacionais, inclui análise descritiva ou interferências de dados próprios. Estão incluídos nesta categoria os ensaios clínicos. Constará das seguintes seções: Resumo, Abstract, Introdução, Material e Métodos (Deverá constar a carta ou número do protocolo da aprovação do estudo envolvendo seres humanos ou animais, pelo CEP da Instituição onde foi realizado o trabalho; descrever a metodologia estatística empregada), Resultados, Discussão, Agradecimentos e Referências bibliográficas. ARTIGO DE REVISÃO: Trabalho que constitui de avaliação crítica e sistemática da literatura sobre um assunto específico referente a trabalhos já publicados anteriormente em periódicos científicos. Constará das seguintes seções: Resumo, Abstract, Introdução; Conclusão, Referências bibliográficas 56 ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO: Trabalho destinado a descrever informações atuais sobre tema de interesse para determinada especialidade, uma nova técnica ou método. Constará das seguintes seções: Resumo, Abstract, Introdução (breve histórico do tema; estado atual de conhecimento e as razões do trabalho, métodos de estudo), Conclusão, Referências bibliográficas EDITORIAL: Uma declaração de opiniões, crenças e políticas do editor de uma revista. Matérias de responsabilidade dos Editores da Revista, estes, poderão convidar uma autoridade para escrevê-lo. Limite de duas páginas. RELATO DE CASO: Trabalho que apresenta dados descritivos de um ou mais casos clínicos, explorando um método ou problemas através de um exemplo. Os relatos de casos aceitos para publicação serão de grande interesse ou raros. Constará das seguintes seções: Introdução (breve histórico do tema), descrição do caso, Discussão, Comentários finais e referências bibliográficas ARTIGO HISTÓRICO: Relato ou descrição de eventos ou circunstâncias significantes referentes a um determinado campo de estudo. CARTA AO EDITOR: Destinada a comentários de leitores sobre os artigos publicados anteriormente na revista, expressando concordância ou não sobre o assunto abordado. Os autores do artigo citado serão convidados a responder. RESUMOS (TRABALHOS CIENTÍFICOS – PIBIC/CNPq, Eventos Científicos, etc.): Dependendo da quantidade deste material, será publicado em suplementos. CITAÇÃO DE AUTORES: Deve ser obrigatória no corpo do texto. No sistema numérico, proposto pelos editores de periódicos científicos internacionais denominado “Vancouver Style”, as citações são indicadas numericamente na seqüência que aparecem no texto. - Citação Numérica: as citações são indicadas numericamente em expoente ou sobrescrito, entre parênteses, seguindo a sequência numérica das citações, na sequência que aparecem no texto.Quando houver mais de uma citação no parágrafo, as citações são indicadas no meio ou no final do texto, citando-se o número de cada uma das citações; se forem sequenciais, deverão ser separadas por hífen; se forem aleatórias, deverão ser separadas por vírgula. Ex: O papel dos enterococos é polêmico(1-5) embora se saiba que E.coli e B.fragilis contribuam ... Diversos estudos sugerem que um escore de mais de 10 pontos representa uma doença grave(3,7,10,25). 4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: As referências serão baseadas no formato denominado “Vancouver Style”, os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o “List of Journal Indexed Medicus, da National Library of Medicine”, devem constar apenas as citadas no texto e ordenadas de acordo com a citação numérica. Para todas as referências citar até seis autores, acima de sis, citar os seis primeiros seguidos da expressão et al. EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: LIVRO NO TODO Piato S. Urgências em obstetrícia. São Paulo: Artes Médicas; 2004. 437p. CAPITULOS OU PARTES DE LIVROS Andrade OVB, Coates V, Corrêa MM, Ribeiro Neto JPM, Medeiros EB, Brezolin NL, et al. Tubulopatias crônicas. In: Toporovski J, Mello VR, Perrone HC, Martini Filho D. Nefrologia pediátrica. São Paulo: Sarvier; 1991. p.299-326. ARTIGOS DE PERIÓDICOS Malheiros CA, Rodrigues FCM, Rahal F. Câncer gástrico e metástases. Operar?. Rev Assoc Med Bras. 2001; 47:95-6. TESE Alonso FJ F. Sífilis adquirida na infância. Tese (Mestrado). São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 1984. EVENTOS CIENTÍFICOS (CONGRESSOS, SEMINÁRIOS, SIMPÓSIOS, ETC) Coates MVG. Evolução histórica da medicina do adolescente. In: 1º Congresso Nacional. A Saúde do Adolescente, 1991; Rio de Janeiro. Conferência. Rio de Janeiro: Academia Nacional de Medicina; 1991. p. 24-7. AUTORES CORPORATIVOS (ÓRGÃOS GOVERNAMENTAIS, ASSOCIAÇÕES, ETC.) Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação de Saúde da Criança e do Adolescente. Tratamento de pneumonia em hospitais de pequeno e médio porte. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 1997. DOCUMENTOS EM SUPORTE ELETRÔNICO ARTIGOS DE PERIÓDICOS (ON LINE) Murade ECM, Hungria Neto JS, Avanzi O. Estudo da relação e da importância entre a semiologia clínica, tomografia axial computadorizada e eletroneuromiografia nas radiculopatias lombares. Acta Ortop Bras. [periódico online] 2002; [citado 18 maio 2004] ; 10:18-25. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522002000400003&lng=pt&nrm=iso 5. A solicitação de separatas de artigos já publicados será atendida mediante prévio contato com o Conselho Editorial da Revista Envio dos artigos · Os artigos deverão ser encaminhados para: Revista Arquivos Médicos Coordenação Editorial/Técnica Biblioteca - FCMSCSP Rua Dr. Cesário Mota Jr, 61, 2º andar – São Paulo – SP A/C.: Sonia Regina Fernandes Arevalo / Sabia Hussein Mustafa Fones (11) 3367.7735 – 3367.7815 e@mail: [email protected]
