celulite juvenil em cao - TCC On-line

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
PAMELA RAYANA BATISTA
CELULITE JUVENIL EM CÃO: RELATO DE CASO
CURITIBA
2015
PAMELA RAYANA BATISTA
CELULITE JUVENIL EM CÃO: RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
curso de Medicina Veterinária da Universidade
Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para
obtenção de título de graduação.
Orientadora: MsC. Jesséa de Fátima França
CURITIBA
2015
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
REITOR
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
PRÓ-REITOR ADMINISTRATIVO
Carlos Eduardo Rangel Santos
PRÓ-REITORA ACADÊMICA
Prof. Dra. Carmen Luiza da Silva
DIRETOR DE GRADUAÇÃO
Prof. Dr. João Henrique Faryniuk
COORDENADOR DO CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
Prof. Dr. Welington Hartmann
COORDENADOR DE ESTÁGIO CURRICULAR
Prof. Dr. Welington Hartmann
TERMO DE APROVAÇÃO
PAMELA RAYANA BATISTA
CELULITE JUVENIL EM CÃO: RELATO DE CASO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção do título
de Médica Veterinária pela Comissão Examinadora do Curso de Medicina
Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 25 de novembro de 2015.
__________________________________________________________________
Profª. Orientadora Jesséa de Fátima França
UTP - Universidade Tuiuti do Paraná
___________________________________________________________________
Profª. Fabiana Monti
UTP - Universidade Tuiuti do Paraná
___________________________________________________________________
Prof. Vinicius Caron
UTP - Universidade Tuiuti do Paraná
AGRADECIMENTOS
Primeiramente gostaria de agradecer a Deus, que sempre esteve ao meu
lado, sem ele não chegaria onde estou.
Aos meus familiares que me incentivaram, ajudaram e apoiaram nesses
anos de graduação.
Aos meus professores da Faculdade Evangélica do Paraná que em quatro
anos de batalha me proporcionaram muito conhecimento e amor ao curso.
Aos professores da Universidade Tuiuti do Paraná que me acolheram tão
bem e dividiram os seus ensinamentos.
Ao meu noivo, que sempre esteve ao meu lado, me assegurando de que
tudo daria certo.
Aos meus colegas pelo companheirismo, principalmente a Danielle que
convivi a maior parte da graduação, dividindo alegrias e tristezas, e a Amabile, a
qual chegou depois, mas que seguiu até o final conosco, e fortaleceu ainda mais a
nossa amizade.
A professora Jesséa de Fátima França, pela dedicação, a calma e a
amizade, que possibilitou a finalização desse trabalho.
RESUMO
A celulite juvenil ou dermatite granulomatosa estéril juvenil é uma enfermidade de
rara ocorrência que acomete principalmente os cães. Esta afecção é conhecida por
agredir principalmente os filhotes e é caracterizada por dolorosa dermatite localizada
principalmente em focinho, região periocular, cervical e linfonodomegalia
submandibular, podendo o animal apresentar também otite bilateral. A etiologia e a
patogenia são desconhecidas, mas acredita-se que hereditariedade, genética,
agentes infecciosos, tais como o vírus da cinomose e herpesvírus, reação de
hipersensibilidade e reação vacinal possuem influência sobre esta enfermidade.
Tendo em vista que esta afecção tem resposta positiva aos glicocorticóides há
provavelmente disfunção imune subjacente. Para o diagnóstico se faz necessária
boa anamnese, exame físico, exames dermatológicos complementares e
histopatologia para a exclusão de possíveis diagnósticos diferenciais. O início do
tratamento deve ser o mais precoce possível e, caso não seja realizado de forma
adequada, o paciente pode vir a óbito. Este trabalho tem como objetivo relatar um
caso de celulite juvenil em um cão, demonstrando a importância do exame clínico
dermatológico.
Palavras chave: Dermatologia. Filhotes. Glicocorticóides. Imunidade.
ABSTRACT
Juvenile cellulitis or juvenile sterile granulomatous pyoderma is a rare occurrence
disease that primarily affects dogs. This condition is known to attack mainly puppies
and is characterized by painful dermatitis located mainly in muzzle, periocular region,
cervical and submandibular lymphadenopathy, the animal may also have bilateral
otitis. The etiology and pathogenesis are unknown but it is believed that heredity,
genetics, infectious agents such as canine distemper virus and herpesvirus,
hypersensitivity reactions and vaccine reaction have effect on this disease. Given
that this disease has a significant positive response to glucocorticoids there are
probably underlying immune dysfunction. For the diagnosis is necessary clinical
history, physical examination, laboratory tests and dermatological histopathology to
the exclusion of possible differential diagnoses. Initiation of treatment should be as
early as possible and if not done properly the patient can come to death. This study
aims to report a case of juvenile cellulitis in a dog aiming the importance of clinical
dermatological examination.
Keywords: Dermatology. Puppies. Glucocorticoids. Immunity.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 -
Consultórios para cães. ...................................................................... 13
FIGURA 2 -
Sala de emergência............................................................................ 14
FIGURA 3 -
Consultório e internamento para gatos............................................... 14
FIGURA 4 -
Internamento para cães...................................................................... 15
FIGURA 5 -
Farmácia. ........................................................................................... 15
FIGURA 6 -
Sala de Procedimentos pré-operatórios. ............................................ 16
FIGURA 7 -
Laboratório de patologia clínica. ......................................................... 16
FIGURA 8 -
Sala de exames radiográficos. ........................................................... 17
FIGURA 9 -
Sala de ultrassonografia. .................................................................... 17
FIGURA 10 -
Centro cirúrgico. .............................................................................. 18
FIGURA 11 -
Estrutura da pele. ............................................................................ 24
FIGURA 12 -
FOTOMICROGRAFIA DE EXAME HISTOPATOLÓGICO, DE UM
CÃO, POODLE, 4 ANOS, DE UMA LESÃO COM CROSTA. NOTA-SE A
INFLAMAÇÃO NODULAR DIFUSA E PIOGRANULOMATOSA. .............................. 28
FIGURA 13 -
CROSTAS EM REGIÃO PERIOCULAR E PERILABIAL................. 33
FIGURA 14 -
LESÃO ULCERADA EM REGIÃO CERVICAL VENTRAL NOTA-SE
OS PELOS AO REDOR COM CROSTAS MELICÉRICAS. ...................................... 33
FIGURA 15 -
MESMA LESÃO DESCRITA NA FIGURA 14 E EDEMA EM
REGIÃO PERINEAL DIREITA................................................................................... 34
FIGURA 16 -
PIORA NO QUADRO CLÍNICO COM FORMAÇÃO DE NÓDULOS
SUBCUTÂNEOS
ENCIMADOS
POR
CROSTAS
EM
REGIÃO
TORÁCICA
LATERAL.
35
FIGURA 17 -
ULCERAÇÕES PRESENTES EM REGIÃO CERVICAL. ................ 36
FIGURA 18 -
EXAME DE CITOLOGIA ASPIRATIVA POR AGULHA FINA DE
LESÃO NODULAR. ................................................................................................... 36
FIGURA 19 -
NÓDULOS E LESÕES ULCERADAS EM RESOLUÇÃO, APÓS
NOVE DIAS DE TRATAMENTO COM CORTICÓIDE. ............................................. 37
FIGURA 20 -
LESÃO CERVICAL VENTRAL E PERIANAL EM RESOLUÇÃO. ... 38
FIGURA 21 -
CONDUTO AUDITIVO DO ANIMAL APÓS QUINZE DIAS DE
TRATAMENTO COM A LOÇÃO AURICULAR ANTIBIÓTICA. ................................. 38
FIGURA 22 -
CÃO, 76 DIAS, 3.8 KG, APÓS UM MÊS DE TRATAMENTO COM O
CORTICÓIDE ASSOCIADO AO ANTIBIÓTICO........................................................ 39
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - PORCENTAGEM DA RELAÇÃO ENTRE CÃES E GATOS
ATENDIDOS ...................................................................................... 19
GRÁFICO 2 - PORCENTAGEM DA RELAÇÃO ENTRE FÊMEAS E MACHOS
ATENDIDOS ...................................................................................... 20
GRÁFICO 3 - NÚMERO DE CASOS ATENDIDOS NA CEMV-UTP POR
ESPECIALIDADES ............................................................................ 20
GRÁFICO 4 - CASOS DERMATOLÓGICOS ATENDIDOS NA CEMV-UTP. ........... 21
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - NÚMERO DE PACIENTES ATENDIDOS POR ESPÉCIE. .................. 19
TABELA 2 - CLASSIFICAÇÃO DAS OUTRAS AFECÇÕES ENCONTRADAS ....... 20
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 11
2 DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO E DA UNIDADE CEDENTE...................................... 12
3 CASUÍSTICA ......................................................................................................... 19
4 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 22
4.1 A PELE ................................................................................................................ 22
4.2 O SISTEMA IMUNE CUTÂNEO .......................................................................... 24
4.3 CELULITE JUVENIL EM CÃES .......................................................................... 25
4.4 DIAGNÓSTICO ................................................................................................... 26
4.5 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS ....................................................................... 28
4.6 TRATAMENTO.................................................................................................... 30
4.7 PROGNÓSTICO ................................................................................................. 31
5 RELATO DE CASO ............................................................................................... 32
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 40
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 42
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 43
11
1 INTRODUÇÃO
A pele é uma barreira de proteção contra injúrias físicas, químicas e
microbiológicas e por ser um órgão tão exposto, pode sofrer inúmeras agressões as
quais são observadas nas casuísticas das clínicas e hospitais veterinários. Observase que grande parte dos atendimentos é referente a processos dermatológicos
relatados como queixa principal ou de forma secundária (LUCAS, 2004).
A celulite é um quadro infeccioso que acomete a derme e o subcutâneo e a
pele afetada apresenta-se eritematosa e edemaciada. O exame histopatológico das
lesões mostra a inflamação piogranulomatosa com presença de microrganismos. A
celulite juvenil é uma enfermidade que acomete filhotes e manifesta-se como uma
dermatite
pustular e
nodular,
edema
de face
e
junções
mucocutâneas.
Microscopicamente as lesões iniciais não envolvem os folículos adjacentes, mas
progridem para foliculite, furunculose, paniculite e linfadenite granulomatosa, porém
estéreis. As infecções bacterianas são secundárias e podem gerar sepse, se não
tratadas (HARGIS; GINN, 2013).
O presente trabalho é constituído por uma revisão de literatura sobre celulite
juvenil em cães e o relato de um caso acompanhado durante o estágio curricular.
Também tem como objetivo, apresentar as atividades desenvolvidas na Clínica
Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná (CEMV- UTP), a
qual localiza-se no campus Barigui, na Rua Sidney Antonio Rangel Santos, 238,
Bairro Santo Inácio, Curitiba, Paraná.
12
2 DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO E DA UNIDADE CEDENTE
O estágio foi realizado na área de clínica médica de pequenos animais, no
período de 03 de agosto a 15 de outubro de 2015, totalizando 408 horas, de
segunda a sexta-feira, nos horários de 08h às 18h. Como orientadora acadêmica, a
Professora Jesséa de Fátima França e orientadora profissional a Professora Fabiana
Monti.
Quinzenalmente, nas quartas-feiras às 13h30 eram realizadas discussões de
casos clínicos com os professores e residentes, acompanhados pelos estagiários. E
nas sextas-feiras, às 08h, foram acompanhadas apresentações orais dos estagiários
sobre artigos científicos, incluindo diversos temas da medicina veterinária.
Nos acompanhamentos das consultas, era permitido ajudar na contenção
dos pacientes, realizar a pesagem, a anamnese e o exame físico dos animais,
separar o material necessário para a consulta, além de informar o caso ao médico
veterinário responsável para o término da avaliação e recomendação de exames
auxiliares. No internamento, era possível a execução de procedimentos como
colheita de sangue, aferição de glicemia e pressão, administração de medicamentos,
testes dermatológicos, limpeza de feridas, fluidoterapia e observação de
quimioterapias, sempre com a presença de um veterinário responsável.
A CEMV é formada por uma equipe de veterinários professores e residentes
e oferece serviços como: anestesiologia, cirurgias de coluna, cirurgias ortopédicas,
cirurgias de tecidos moles, dermatologia, exames laboratoriais, internamento,
odontologia, oftalmologia, oncologia, neurologia, radiologia, ultrassonografia e
videocirurgia. Os plantões são realizados pelos residentes nível 1 e 2.
A clínica é constituída de recepção; três consultórios para atendimento aos
cães (FIGURA 1); uma sala de emergência (FIGURA 2); um consultório juntamente
ao internamento, para gatos, composto por três baias (FIGURA 3); um internamento
para cães contendo 8 baias (FIGURA 4); uma farmácia (FIGURA 5); uma sala para
procedimentos pré-operatórios (FIGURA 6) e uma para o pós operatório; uma sala
de isolamento; um laboratório de patologia clínica (FIGURA 7); uma sala de exames
radiográficos (FIGURA 8) e outra para a ultrassonografia (FIGURA 9) e dois centros
cirúrgicos, sendo um para procedimentos gerais (FIGURA 10) e o outro específico
para procedimentos odontológicos.
13
FIGURA 1 - Consultórios para cães.
14
FIGURA 2 - Sala de emergência.
FIGURA 3 - Consultório e internamento para gatos.
.
15
FIGURA 4 - Internamento para cães.
FIGURA 5 - Farmácia.
16
FIGURA 6 - Sala de Procedimentos pré-operatórios.
FIGURA 7 - Laboratório de patologia clínica.
17
FIGURA 8 - Sala de exames radiográficos.
FIGURA 9 - Sala de ultrassonografia.
18
FIGURA 10 - Centro cirúrgico.
19
3 CASUÍSTICA
Durante o estágio curricular foi possível acompanhar 192 consultas. Os
gráficos e tabelas a seguir expõem os atendimentos acompanhados e a relação
entre espécies atendidas, gênero sexual,, especialidades mais prevalentes
prevalen
e as
doenças dermatológicas de maior incidência na clínica,
clínica de acordo com a
etiopatogenia.
TABELA 1 - Número de pacientes atendidos por espécie.
Espécie
Quantidade
Canina
Felina
Total
168
24
192
.
GRÁFICO 1 - Porcentagem da relação entre cães e gatos atendidos.
atendidos
RELAÇÃO CÃES E GATOS
Cães
Gatos
13%
87%
20
GRÁFICO 2 - Porcentagem da relação entre fêmeas e machos atendidos.
atendidos
RELAÇAO MACHOS E FÊMEAS
Fêmeas
Machos
40%
60%
.
O gráfico 3 demonstra o número de casos atendidos,
atendidos por especialidades,
especialidades de
acordo com os sistemas acometidos.
GRÁFICO 3 - Número de casos atendidos na CEMV-UTP
CEMV UTP por especialidades.
especialidades
NÚMERO DE CASOS POR ESPECIALIDADES
Dermatologia 45
Oncologia 41
Outros 31
Musculoesquelético 22
Gastroenterologia 14
Cardiologia 10
Urologia 9
Oftalmologia 8
Odontologia 6
Endocrinologia 4
Neurologia 2
NÚMERO DE CASOS
POR ESPECIALIDADES
0
10
20
30
40
50
A Tabela 2 demonstra os casos atendidos que foram classificados em outras
afecções encontradas.
TABELA 2 - Classificação das outras afecções encontradas.
encontradas
21
Alterações
Quantidade
Avaliação para Castração
12
Doenças Reprodutivas
10
Intoxicação
4
Doenças Respiratórias
3
Doenças Infecciosas
TOTAL
2
31
GRÁFICO 4 - Casos dermatológicos atendidos na CEMV-UTP.
UTP.
Miíase 1
Doença autoimune 1
Dermatofitose 2
Piodermite 3
Dermatite atópica 3
Tipos de alterações
dermatológicas
Mordedura 4
Inconclusivo 5
Demodiciose 6
DASP 8
Otite 12
0
5
10
15
Com relação aos casos dermatológicos atendidos, as otites eram as
alterações mais vistas, seguida de dermatite alérgica a saliva da pulga (DASP) e
demodicose. Os casos inconclusivos referem-se
referem se aos pacientes com lesões de pele,
os quais não foram diagnosticados de forma precisa. As feridas por mordedura, a
dermatite atópica, a dermatofitose, piodermites bacterianas,
bacterianas, um caso de doença
autoimune (celulite juvenil) e outro de miíase também foram relatados.
No atendimento geral do hospital, a especialidade mais solicitada foi a
dermatologia, representada por vários casos de otite fúngica e de DASP. A segunda
especialidade
pecialidade mais procurada foi a oncologia, sendo as neoplasias mamárias as
mais visualizadas nos pacientes levados à consulta. Em terceiro lugar, outras
especialidades, que se dividem em: avaliação para castração, doenças reprodutivas,
como a piometra, intoxicação,
toxicação, doenças respiratórias e infecciosas. Em quarto lugar,
dentro de doenças musculoesqueléticas notaram-se
notaram se displasias, hérnias de disco e
fraturas. No período de estágio foram vistos apenas dois casos de doenças
infecciosas, como a parvovirose.
22
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 A PELE
É o maior órgão do corpo, e se divide em epiderme, derme, tecido
subcutâneo, e seus anexos (folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas)
(HARGIS; GINN, 2013).
A epiderme é formada por quatro camadas (estrato córneo, estrato
granuloso, estranho espinhoso e estrato basal). O estrato córneo é a camada mais
externa da epiderme, e consiste de várias células ceratinizadas responsáveis pela
resistência da epiderme e que atuam como barreira protetora. A camada granular é
composta por lipídeos e proteínas e é caracterizada por células achatadas. Logo
abaixo do estrato granuloso está o espinhoso, que é formado por células poliédricas.
A camada mais interna da epiderme é a camada basal, também conhecida como
germinativa, pois apresenta células cúbicas que têm capacidade proliferativa na
epiderme. Os melanócitos estão presentes no estrato basal e são responsáveis pela
produção da melanina, que confere a coloração da pele e do pelo dos animais. As
células de Merkel, encontradas no estrato basal, se ligam nos ceratinócitos através
das junções desmossomais e apresentam grânulos que liberam mediadores
químicos, mas esse mecanismo de liberação ainda não é entendido. As células de
Langerhans promovem a modulação da resposta imunológica da pele e estão
presentes nas camadas basal, espinhosa e granular da epiderme (FIGURA 11)
(HARGIS; GINN, 2013).
A derme é rica em fibras colágenas e se divide em superficial e profunda. A
derme superficial sustenta a porção superior do folículo piloso e glândulas sebáceas
que são responsáveis pela manutenção, lubrificação e termorregulação, já a derme
profunda sustenta a porção inferior do folículo e as glândulas apócrinas, e é onde se
encontram os vasos sanguíneos, os nervos, vasos linfáticos e o músculo liso.
Células como mastócitos, linfócitos, plasmócitos e macrófagos, originados na
medula óssea, são encaminhadas à derme pelo sangue. O tecido subcutâneo
baseia-se em tecido adiposo, fibras colágenas e elásticas que promovem
flexibilidade. A gordura armazenada no subcutâneo atua como isolante térmico e
reserva a energia. Essa camada faz também a ligação da derme ao músculo ou
osso adjacente (HARGIS; GINN, 2013).
23
O pH cutâneo do cão e do gato varia entre 5,5 a 7,5 conforme a região
anatômica, o status sexual, a raça e o manto piloso (LUCAS, 2004). A pele hígida é
composta por algumas espécies bacterianas e fúngicas, que vivem em relação
simbiótica, graças ao pH, aos graus de salinidade e de umidade, e aos níveis
protéicos e lipídicos da pele (LUCAS, 2004). A microflora da pele canina é composta
tanto de bactérias residentes como transitórias e fungos como a Malassezia
pachydermatis. Entende-se por bactérias residentes aquelas que se multiplicam na
superfície da pele e nos folículos pilosos onde a população é constante, portanto,
comensais. Nos cães, as bactérias residentes encontradas são: Micrococcus spp.,
Staphylococos coagulase positiva (especialmente Staphylococcus intermedius e
Staphylococcus epidermitis), Staphylococos coagulase negativa, Streptococcus
hemolítico, Clostridium sp., e o Propionibacterium acnes. Nos gatos: Micrococcus
sp., Staphylococos coagulase negativo, (especialmente Staphylococcus simulans),
Estreptococos alpha hemolítico e Acinetobacter sp. (SCOTT et al., 1996).
Os microorganismos transitórios não se multiplicam na pele normal da
maioria dos animais. Segundo Lucas et al. (2005, p.5-6)
Nos cães, as bactérias transitórias são: Escherichia coli, Proteus mirabilis,
Corynebacterium sp., Bacillus sp., Pseudomonas sp., Streptococcus,
Alcaligenes sp e Staphylococcus spp. e nos gatos: Estreptococos B.
Hemolítico, Eschericia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas sp., Alcaligenes
sp., Bacillus sp., Staphylococcus sp (coagulase positivo), Staphylococcus
spp. (coagulase-negativo).
24
FIGURA 11 - Estrutura da pele.
FONTE: HARGIS; GINN, 2013, p.977.
4.2 O SISTEMA IMUNE CUTÂNEO
A função do sistema imunológico é proteger o indivíduo contra agentes
infecciosos, substâncias protéicas e evitar a formação exacerbada de células
alteradas que poderiam se formar em neoplasias. A primeira defesa que o
organismo usa para proteção é a física, como exemplo a pele intacta que possui
eficiente barreira contra infecção microbiana. A imunidade é outra barreira capaz de
resistir à invasão e a proliferação de patógenos. Existem dois tipos de imunidade, a
inata e a adquirida.
A imunidade inata é exercida pelos mecanismos de defesa que nascem com
o indivíduo, como exemplo as células fagocíticas (neutrófilos, monócitos e
macrófagos teciduais), que fazem parte da reação de inflamação e são atraídas no
foco de infecção onde ingerem e destroem os agentes invasores e impedem que
estes se espalhem para áreas não infectadas. O organismo também utiliza o sistema
complemento, que são enzimas que tem capacidade de revestir as bactérias e
destruí-las.
25
A imunidade adquirida é um mecanismo dirigido contra antígenos
específicos os quais o organismo havia sido exposto anteriormente, permitindo
reagir de maneira mais rápida e eficiente frente a um antígeno, desenvolvendo
memória imunológica (WERNER, 2011). O sistema imune adquirido possui duas
linhas de defesa, a resposta imune humoral e celular. Na resposta imune humoral
anticorpos são produzidos por linfócitos B e serão responsáveis pela eliminação de
microrganismos invasores extracelulares ou exógenos. Já a resposta imune celular é
direcionada contra antígenos intracelulares ou endógenos, e células especializadas
(linfócitos T) destroem as anormais, sejam elas, neoplásicas ou infectadas. As
doenças cutâneas inflamatórias são originadas por alterações dos componentes
desses sistemas de defesa (TIZARD, 2008).
4.3 CELULITE JUVENIL EM CÃES
A celulite juvenil ou também conhecida por linfadenite granulomatosa estéril
ou pioderma juvenil, é um distúrbio incomum, encontrado em cães filhotes, de causa
desconhecida, sem predisposição sexual, que pode afetar qualquer raça, mas
elevada incidência tem sido descrita em Gordon Setters (LIU et al., 2008; TOOPS et
al., 2008).
Acredita-se que esta doença tenha relação com o sistema imune, onde este
deixa de reconhecer células ou componentes teciduais normais e passa a considerálos como estranho, conseqüentemente reagindo contra os tecidos e células do
próprio indivíduo ou contra células alteradas por infecções virais ou neoplasias
(WERNER, 2011).
As reações de hipersensibilidade são consideradas na origem da celulite
juvenil, principalmente as de tipo II e III que são resultantes de respostas
imunológicas exacerbadas direcionadas a antígenos (VAL, 2006). Estas reações são
divididas em afecções primárias ou autoimunes ou afecções secundárias,
imunomediadas (THOMPSON, 1997). Na doença primária, ou autoimune, uma
resposta imunológica exagerada é desenvolvida, por meio de anticorpos e linfócitos,
contra a própria pele. Fatores de fundo genético e anormalidades imunológicas são
contributivos para ocorrência desta afecção (THOMPSON, 1997). Na doença
cutânea imunomediada, ou secundária, a lesão tecidual é resultado de um evento
imunológico. É observada em processos patológicos, como neoplasias, infecções
26
virais, fúngicas, bacterianas, parasitoses e na administração de alguns fármacos. O
tratamento para as doenças dermatológicas de caráter imunológico é a
imunossupressão (THOMPSON, 1997). Os agentes imunossupressores irão
controlar a resposta imunológica exagerada, diminuindo a formação de anticorpos
ou células que agridem o próprio animal.
Romero et al. (2010) observaram o desenvolvimento dessa doença seis dias
após a administração de uma vacina polivalente composta por vírus e bactérias
atenuados de leptospiras, cinomose, hepatite, parvovirose, adenovírus tipo 2,
parainfluenza, coronavirose em um cão de 50 dias de vida. O que explica o
desenvolvimento da doença nesse caso, é que o vírus atenuado contido nas vacinas
modificadas promove intensa resposta imune celular e humoral, lembrando que
estes têm disfunção imunológica e irão desencadear inflamação intensa após
ativação exacerbada dos componentes de resposta imune. Mas em vacinas
recombinantes, nas quais são utilizados vírus similares ou porções do material
genético de outro indivíduo biológico que não é o mesmo a ser combatido, isso não
acontece, tornando-a menos perigosa para animais imunocomprometidos ou
desnutrido (SCHULTZ, 2004).
As lesões cutâneas observadas nessa enfermidade incluem edema facial,
principalmente nas margens palpebrais, lábios, focinhos e pinas, que progridem
dentro de 24 a 48 horas, para uma dermatite vesiculopustular com exsudação de
conteúdo seroso e/ou purulento, crostas e alopecia (TOOPS, 2008), devido à reação
inflamatória local e infecção bacteriana secundária. Eventualmente, as lesões
cutâneas podem aparecer nos pés, abdome, tórax, vulva, prepúcio e ânus
(JEFFERS et al., 1995). Os sinais clínicos verificados são otite externa não
pruriginosa,
nódulos
subcutâneos,
que
afetam
os
troncos,
proeminente
linfoadenomegalia submandibular, e em casos mais graves, é notado anorexia,
pirexia, letargia e dor articular (LIU et al., 2008). Pode estar associado à
sintomatologia gastroentérica e musculoesquelética (BASSET, 2005).
4.4 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico dessa enfermidade baseia-se no histórico, achados clínicos,
exames de base e histopatologia. O exame citopatológico de exsudatos ou de
aspirado pode ser realizada, se ocorrer infecção secundária, bactérias serão
27
identificadas. Na citologia aspirativa de linfonodos, pústulas e nódulos, há uma
inflamação
granulomatosa
ou
piogranulomatosa
estéril,
ou
seja,
não
há
microrganismos (SCOTT et al., 2001).
De acordo com Hutchings (2003), o exame histopatológico das lesões
precoces, evidencia uma dermatite piogranulomatosa e paniculite, composta por
macrófagos epitelióides, com vários tamanhos de núcleos de neutrófilos e não há
agentes infecciosos (FIGURA 12). Alves et al., (2012) também descreveu no exame
de biópsia de pele a acantose multifocal e dilatação de vasos linfáticos da derme. A
cultura bacteriana pode ser realizada, normalmente é estéril, mas pode ser positiva
se infecções secundárias estiverem presentes, entretanto, o tratamento com
antibióticos não irá resultar melhora significativa (TOOPS, 2008).
A avaliação hematológica revela leucocitose, neutrofilia e leve monocitose, e
as análises bioquímicas mostram hipoalbuminemia, ácidos biliares e fosfatase
alcalina elevadas (NEUBER et al., 2004).
De acordo com Wentzell (2011), a
presença de uma anemia normocítica normocrômica já foi relatada.
28
FIGURA 12 - FOTOMICROGRAFIA DE EXAME HISTOPATOLÓGICO, DE UM CÃO, POODLE, 4
ANOS, DE UMA LESÃO COM CROSTA. NOTA-SE A INFLAMAÇÃO NODULAR DIFUSA E
PIOGRANULOMATOSA.
FONTE: NEUBER et al., 2004, p.255.
4.5 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
A piodermite bacteriana é uma das infecções dermatológicas mais comuns
entre os cães, sendo o agente etiológico, o Staphylococcus pseudintermedius. As
infecções ocorrem quando a integridade da superfície da pele é rompida, e fica
exposta à umidade, quando a microbiota normal é excessiva, quando a circulação é
prejudicada ou quando a imunidade do animal estiver comprometida (LUCAS, 2004;
ROSSER, 1998). As piodermites são classificadas em da superfície, superficiais e
profundas. A invasão dos microrganismos no estrato córneo (camada epidérmica
mais externa) resulta na formação de pústulas, que se rompem, dando origem aos
colarinhos epidérmicos e crostas. Já quando a piodermite é superficial, há invasão
da epiderme com comprometimento superficial do folículo piloso, como na foliculite,
e encontram-se pápulas e pústulas foliculares, que também se rompem (ROSSER,
2004; SCOTT et al., 1995).
A piodermite profunda é uma evolução das infecções superficiais, acomete
as camadas mais profundas do folículo piloso, que se rompe e forma-se a
furunculose. Invade a derme e o subcutâneo, causando celulite (ROSSER, 2004;
SCOTT et al., 1995). Apresenta-se como lesões cutâneas focais, multifocais e
29
generalizadas,
fistulas
com
drenagem
purulenta
e
serossanguinolenta.
A
linfonodomegalia é comum. A citologia é o diagnóstico mais preciso para
diagnosticar a piodermite, bactérias fagocitadas e neutrófilos degenerados são
observados, apontando o quadro infeccioso (NOBRE, 1998; ROCHA, 2008).
A demodicose que é outro diagnóstico diferencial para esta enfermidade, é
causada pelo ácaro Demodex canis, que são parasitas que colonizam os folículos
pilosos. A manifestação clínica de alopecia, pápulas ao redor dos olhos, áreas
eritematosas e de prurido intenso podem ser confundidos com a CJ. O diagnóstico é
realizado através de raspados cutâneos em lâmina de microscopia com aumento de
40X e 100X, onde é possível observar ovos, larva, ninfas e adultos (CONTE, 2008).
A farmacodermia (reação medicamentosa) é dividida de acordo com a
etiopatogenia como alérgica e não alérgica relacionada com ações farmacológicas
de algumas drogas (independente da dose), e com a resposta imunológica do
indivíduo. Diversos fármacos podem resultar em reação cutânea nos pacientes com
hipersensibilidade, mas de acordo com Ensina et al. 2008, os principais são os
antibióticos e os anti-inflamatórios não esteroides. As sulfonamidas, principalmente
aquelas potencializadas por trimetoprim, são relatadas por produzirem reações de
hipersensibilidade em cães (SCOTT; MILLER; GRIFFIN, 2001). Os sinais clínicos
podem incluir pápulas, placas, vesículas, bolhas, eritema, urticária, angioedema,
alopecia, ulcerações e otite externa. O diagnóstico dessa doença conclui-se por
meio do histórico, que inclui a investigação sobre administração recente de
medicamentos, o exame histopatológico revela necrose da epiderme e derme e
pode apresentar células inflamatórias ou não (TRAPP; HADDAD et al, 2005).
A cinomose, causada por um morbilivírus, é uma doença com incidência
elevada em filhotes não vacinados. Na pele, cães acometidos pelo vírus, podem
desenvolver hiperqueratose de coxins e dermatite pustular, semelhante aos casos
de celulite juvenil. Portanto, o teste de imunofluorescência direta a partir de
conjuntiva, deve ser realizado juntamente com a biópsia de pele, onde os
corpúsculos de inclusão (lentz) serão evidentes (MEDLEAU; HNILICA, 2003).
30
4.6 TRATAMENTO
A terapia baseia-se no uso de glicocorticóides, e deve ser de forma mais
rápida possível, para a resolução da doença.
Os glicocorticóides são as drogas mais frequentemente utilizadas como
agentes imunossupressores e anti-inflamatórios. Agem sobre a circulação linfocitária
diminuindo as respostas das células T e sua produção de citocinas, minimiza a
atividade bactericida em neutrófilos e a quimiotaxia em macrófagos, além de evitar
edema e deposição de fibrina. Uma vez induzida a resposta clínica, a dose deve ser
reduzida, pelo aumento no intervalo entre as doses. Por suprimir a inflamação e a
fagocitose, esses fármacos podem tornar os animais susceptíveis a infecções
(TIZARD, 2008).
Recomenda-se iniciar com administração de prednisona ou prednisolona na
dose de 2mg/kg a cada 24 horas por via oral, até que a doença seja inativada
(geralmente em 14-28 dias), variando para cada animal (SCOTT; MILLER; GRIFFIN,
2001). Após isso, 2mg/kg, a cada 48 horas, durante duas a três semanas, reduzindo
gradativamente a dose e a frequência para evitar recidivas (WENTZELL, 2011).
Scott e Miller (2007) relataram em estudos que cinco cães com a CJ não
responderam ao tratamento com a prednisona, apenas à dexametasona 0,2 mg/kg.
Park et al., (2010) fez o uso da ciclosporina na dose de 5mg/kg, a cada 24
horas, em associação à prednisona, em três filhotes de Cocker Spaniel com CJ e
paresia de membros, e não houve toxicidade nesses animais. A ciclosporina, além
de agir no sistema neurológico, é imunossupressora.
Se houver infecção bacteriana secundária, antibióticos bactericidas como
cefalexina, amoxicilina com clavulanato devem ser administrados durante três a
quatro semanas, até a resolução clínica e citológica completa (SCOTT; MILLER;
GRIFFIN, 2001).
A lavagem com água morna tópica diária deve ser feita para remoção de
crostas e exsudatos. O xampu que contém 2% de clorexidine é indicado no
tratamento auxiliar das grandes afecções bacterianas da pele, tanto as superficiais
ou profundas, tem rápida ação bactericida e efeito contra uma variedade de
bactérias gram positivas e negativas, é usado duas a três vezes por semana, para
melhorar a condição da pele desses animais (LIU et al., 2008).
31
Shibata e Nagata (2004), em uma investigação com seis cães, comprovaram
a eficácia da griseofulvina no tratamento para CJ. Estes cães foram submetidos à
dose de 14 a 34 mg/kg, a cada 12 horas, e em três semanas houve a resolução
completa dos casos. A griseofulvina é um antibiótico fungistático que também
apresenta propriedades imunomoduladoras, e em humanos, é utilizada em
desordens inflamatórias idiopáticas da pele.
4.7 PROGNÓSTICO
O prognóstico é reservado. Em casos que o diagnóstico é feito
precocemente a cura pode ocorrer entre uma a quatro semanas. As recidivas são
incomuns, mas podem ocorrer (SCOTT et al., 2001; MEDLEAU; HNILICA, 2003).
32
5 RELATO DE CASO
Um cão, macho, sem raça definida, 45 dias, 2 Kg, foi atendido na Clínica
Escola de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná (CEMV), com
histórico de dor, ulcerações e prurido na pele e condutos auditivos. O proprietário
relatou que anteriormente, o animal havia sido atendido em outra clínica veterinária,
na qual realizou radiografia, pois suspeitava de fratura, após episódio de
atropelamento em casa, uma semana antes desses sinais. O animal foi vermifugado
nessa consulta e a vacinação não foi realizada. Foram administradas também duas
medicações injetáveis no animal, mas o responsável não soube quais foram os
fármacos usados.
Ao exame físico, a temperatura corporal encontrava-se dentro dos
parâmetros de normalidade, assim como a frequência respiratória e cardíaca. As
mucosas apresentavam-se normocoradas e o paciente encontrava-se hidratado;
constatou-se aumento dos linfonodos submandibulares e poplíteos, otite bilateral
com evidente dor à palpação, crostas em região periocular e perilabial (FIGURA 13);
edema e ulcerações, com exsudato purulento, em região cervical ventral (FIGURA
14), torácica lateral esquerda, direita e ventral; e em região perianal direita (FIGURA
15).
33
FIGURA 13 - CROSTAS EM REGIÃO PERIOCULAR E PERILABIAL.
FIGURA 14 - LESÃO ULCERADA EM REGIÃO CERVICAL VENTRAL NOTA-SE OS PELOS AO
REDOR COM CROSTAS MELICÉRICAS.
34
FIGURA 15 - MESMA LESÃO DESCRITA NA FIGURA 14 E EDEMA EM REGIÃO PERINEAL
DIREITA.
.
Foi realizado o teste rápido da cinomose (AG TESTE), a partir de esfregaço
de conjuntiva, o qual foi negativo. Após a limpeza das lesões com o soro fisiológico,
o exame citológico das lesões exsudativas e do cerúmen foram realizados. Os
resultados observados foram cocos em ambos os condutos, e uma colonização
bacteriana na pele por cocos e presença de neutrófilos. Os diagnósticos diferenciais
neste momento sugeriam farmacodermia e a piodermite. Então, instituiu-se o
tratamento com amoxicilina potencializada com clavulanato de potássio, 1
comprimido na dose de 20mg, VO, a cada 12 horas, durante 15 dias, e para
analgesia, a Dipirona monoidratada, 2 gotas VO, a cada 8 horas, durante 5 dias.
Para tratamento da otite, foi recomendada a limpeza com solução de ph neutro, a
cada 12 horas, durante 5 dias e o uso tópico a cada 12 horas, durante 15 dias, do
composto de Diazinon, piramicina, neomicina e dexametasona, utilizados nos
pavilhões auriculares para tratamento de infecções micóticas, parasitárias e
bacterianas. Recomendou-se reavaliação quatro dias após o início do tratamento,
para antissepsia das lesões.
No retorno, o animal voltou mais alerta, porém as ulcerações na pele
persistiam e a otite também.
35
Após quinze dias da primeira consulta, o animal encontrava-se apático e
com piora no quadro dermatológico, notavam-se nódulos subcutâneos firmes
encimados por crostas (FIGURA 16), além das ulcerações que ainda estavam
presentes (FIGURA 17). Exames de raspado de pele e citologia aspirativa por
agulha fina foram realizados. O raspado cutâneo foi negativo excluindo a presença
do ácaro Demodex canis. A citologia aspirativa do nódulo demonstrou neutrófilos
íntegros e macrófagos, sem presença de microrganismos, caracterizando um
processo inflamatório (FIGURA 18). Foi solicitada a internação do animal para a
realização de biópsia, mas no dia seguinte foi decidido iniciar o tratamento com a
Prednisona, pois a celulite juvenil era um diagnóstico presuntivo. O tratamento
iniciado com a Prednisona VO, foi de 2mg/kg, a cada 24 horas durante 15 dias,
juntamente com o mesmo antibiótico, um comprimido de 20mg, VO, a cada 12 horas
durante mais 15 dias, e o composto de Diazinon, piramicina, neomicina e
dexametasona utilizados nos pavilhões auriculares.
FIGURA 16 - PIORA NO QUADRO CLÍNICO COM FORMAÇÃO DE NÓDULOS SUBCUTÂNEOS
ENCIMADOS POR CROSTAS EM REGIÃO TORÁCICA LATERAL.
36
FIGURA 17 - ULCERAÇÕES PRESENTES EM REGIÃO CERVICAL.
FIGURA 18 - EXAME DE CITOLOGIA ASPIRATIVA POR AGULHA FINA DE LESÃO NODULAR.
NOTA: Neutrófilos Íntegros (A), macrófagos (B) e material gorduroso, indicando tecido adiposo
envolvido (C). Ausência de microrganismos.
37
Após nove dias de tratamento com o corticóide, houve melhora no quadro
dermatológico, regressão de alguns nódulos, resolução de áreas de alopecia
(FIGURA 19), e ulceras (FIGURA 20) e melhora na otite (FIGURA 21). Foi realizada
então a redução da dose do fármaco, para 1 mg/kg, VO, a cada 24 horas durante
sete dias, limpeza tópica da pele utilizando solução de clorexidine a 1%, e o
antibiótico foi suspenso após 25 dias de terapia.
FIGURA 19 - NÓDULOS E LESÕES ULCERADAS EM RESOLUÇÃO, APÓS NOVE DIAS DE
TRATAMENTO COM CORTICÓIDE.
38
FIGURA 20 - LESÃO CERVICAL VENTRAL E PERIANAL EM RESOLUÇÃO.
.
FIGURA 21 - CONDUTO AUDITIVO DO ANIMAL APÓS QUINZE DIAS DE TRATAMENTO COM A
LOÇÃO AURICULAR ANTIBIÓTICA.
Após nove dias, houve a diminuição da dose de Prednisona para ½ mg/kg,
VO, a cada 48 horas, durante uma semana. No retorno, após 11 dias, reduziu-se ½
mg/kg, VO, a cada dois dias por mais uma semana . Então foi solicitado aumentar o
intervalo de administração da Prednisona, para duas vezes por semana, durante
sete dias e encerrar o tratamento.
39
Até a presente data, após um mês de tratamento, o paciente encontra-se
ativo e saudável, com resolução das lesões, crescimento de pelos nas regiões
afetadas e ganho de peso (FIGURA 22).
FIGURA 22 - CÃO, 76 DIAS, 3.8 KG, APÓS UM MÊS DE TRATAMENTO COM O CORTICÓIDE
ASSOCIADO AO ANTIBIÓTICO.
40
6 DISCUSSÃO
No período de estágio obrigatório, realizado na Clínica Veterinária da
Universidade Tuiuti do Paraná, dentre os casos de dermatologia, apenas um tratouse de celulite juvenil.
A celulite juvenil é uma dermatite granulomatosa ou piogranulomatosa estéril
que acomete filhotes entre três semanas e seis meses, fato visto no presente relato.
O Dachshund, Golden retriever, Labrador retriever, Gordon setter, Beagle e Pointer
são consideradas as raças predispostas (SCOTT et al., 2001; MEDLEAU, HNILICA
2003). A bibliografia consultada não relatou nenhum caso em cães sem raça
definida predispostos a essa enfermidade.
Sua etiologia é incerta, estando relacionada à reação de hipersensibilidade
e/ou doença viral (CARLOTTI, 2003). No relato de caso apresentado, o paciente foi
submetido a algumas medicações, mas a proprietária não soube nos dizer quais
fármacos foram usados. O animal também não era portador de doença viral. E ainda
não havia sido vacinado. ALVES et al., (2012), relatou três cães que desenvolveram
a CJ após a primeira dose da vacina óctupla.
O quadro clínico iniciou com blefarite bilateral; crostas em região perilabial;
lesões ulceradas em região cervical ventral, torácica lateral esquerda, direita e
ventral e lombo sacra direita (ao redor da cauda); otite bilateral e linfonodomegalia. E
após 15 dias, o animal voltou para retorno com formações de nódulos subcutâneos
no tronco, alguns encimados por úlceras com exsudação purulenta e áreas de
alopecia. O quadro foi compatível com os achados descritos por Medleau e Hnilica
(2003).
A citologia das lesões ulceradas inicialmente revelou infecção bacteriana
secundária. Assim como descrito por Neuber et al., (2004). Porém a citologia
aspirativa dos nódulos em um retorno posterior mostrou grande quantidade de
neutrófilos íntegros, e macrófagos, o que caracterizou um quadro estéril. Segundo
Pasa e Voyvoda (2003), o exame citológico de aspirados de linfonodos afetados,
pústulas e abscessos raramente revelam bactérias na CJ, sugerindo uma etiologia
não bacteriana. Os casos relatados por White et al. (1989), demonstraram a CJC
precedida por envolvimento ósseo. Neste caso, o cão sofreu um trauma, mas não foi
verificada fratura óssea.
41
O tratamento utilizado, conforme o descrito na literatura deve ser precoce e
agressivo, caso contrário as cicatrizes podem ser graves (SCOTT et al., 2001). Por
isto não se optou por aguardar a realização de biópsia para iniciar o tratamento. O
cão relatado não apresentou cicatrizes, pois o tratamento foi instituído rapidamente.
Optou-se primeiramente por tratamento com a amoxicilina com clavulanato de
potássio devido à infecção bacteriana secundária e o analgésico e antitérmico, mas
após, o uso as lesões progrediram, fato este controlado após o início da terapia
imunossupressora com corticóide. Com base no histórico agudo, sinais clínicos,
achados laboratoriais e resposta positiva após nove dias do uso da Prednisolona,
definiu-se o diagnóstico definitivo de celulite juvenil canina.
Devido à resposta positiva ao glicocorticoide, a reação de hipersensibilidade
imunomediada após a administração dos fármacos é uma explicação para o
desenvolvimento da celulite juvenil neste caso, uma vez que a lesão tecidual
acontece por um distúrbio imunológico frente a um alérgeno, e isso foi controlado
com o tratamento imunossupressor, que minimizou os efeitos causados pela
resposta às medicações que o animal foi submetido.
De acordo com a literatura, podem ocorrer recidivas (JEFFERS; DUCLOS;
GOLDSHMIDT, 1995). Entretanto, o tempo de acompanhamento do caso não
permitiu que esta avaliação fosse conduzida.
42
7 CONCLUSÃO
A celulite juvenil é uma enfermidade grave relatada em filhotes, que
necessita de um diagnóstico precoce para o sucesso terapêutico e prognóstico.
Estudos devem ser realizados para que possamos obter maior conhecimento da
etiopatogenia da doença, pois a literatura existente não nos confirma uma origem, só
aponta possíveis circunstâncias para o surgimento da doença.
Com relação ao caso apresentado, a citologia aspirativa por agulha fina foi
eficaz para o diagnóstico da enfermidade.
O animal respondeu rapidamente à terapia imunossupressora, o que prova a
existência do fator imunológico.
43
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