resistência aos hormônios tireoidianos e - BVS SMS-SP
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Hospital do Servidor Público Municipal RESISTÊNCIA AOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS E INCIDENTALOMA HIPOFISÁRIO: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA LÍLIAN ARAÚJO CAETANO São Paulo 2011 LÍLIAN ARAÚJO CAETANO RESISTÊNCIA AOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS E INCIDENTALOMA HIPOFISÁRIO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para obtenção do título de Residência Médica Área: Endocrinologia Orientador: Dr. Ricardo Ayello Guerra São Paulo 2011 FICHA CATALOGRÁFICA Caetano, Lílian Araújo Resistência aos Hormônios Tireoidianos e Incidentaloma Hipofisário / Lílian Araújo Caetano – São Paulo, 2011 Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do HSPM-SP, para obter o título de Residência Médica, na área de Endocrinologia. 1. Resistência aos Hormônios Tireoidianos, Receptor de hormônio tireoidiano, Tireotrofinoma, Adenoma hipofisário, Incidentaloma hipofisário AUTORIZO A REPRODUÇÃO APENAS DO RESUMO DESTE TRABALHO, DE MINHA AUTORIA, NA BIBLIOTECA VIRTUAL DE SAÚDE DO MUNICIPIO DE SÃO PAULO. São Paulo, 30/08/2011 Assinatura do Autor: E-mail: [email protected] LÍLIAN ARAÚJO CAETANO RESISTÊNCIA AOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS E INCIDENTALOMA HIPOFISÁRIO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do HSPM-SP, para obtenção do título de Residência Médica Área: Endocrinologia Orientador: Dr. Ricardo Ayello Guerra _________________________________________ Avaliador 1 _________________________________________ Avaliador 2 _________________________________________ Avaliador 3 SUMÁRIO I. Resumo........................................................................................................... 1 II. Abstract.......................................................................................................... 2 III. Introdução e Revisão da Literatura.............................................................. 3 IV. Objetivo........................................................................................................... 5 V. Relato de Caso............................................................................................... 6 VI. Discussão...................................................................................................... 11 VII. Conclusão..................................................................................................... 14 VIII. Referências Bibliográficas.......................................................................... 15 RESISTÊNCIA AOS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS E INCIDENTALOMA HIPOFISÁRIO Introdução: A Resistência aos Hormônios Tireoidianos (RHT) é uma síndrome rara, caracterizada por elevação persistente dos níveis de hormônios tireoidianos (HT) e TSH normal ou elevado. Esta doença ocorre por mutações detectadas no gene TR em cerca de 90% dos casos. Por conseqüência há um defeito no receptor de HT, o que leva a uma insensibilidade dos tecidos à ação dos HT. A maioria dos casos (75%) é de ocorrência familiar, sendo a herança autossômica dominante. O fenótipo é bastante variável mesmo com mutações idênticas do TR. O principal diagnóstico diferencial é adenoma hipofisário produtor de TSH. Atualmente há mais de 1.000 casos descritos de RHT, porém, até o momento na literatura, há descrição de apenas 4 casos de adenoma hipofisário em pacientes com RHT documentada. Caso Clínico: Relatamos o caso de uma paciente de 58 anos, sexo feminino, previamente hipertensa, encaminhada à Endocrinologia por alteração na função tireoidiana verificada em exames de rotina, queixando apenas de ansiedade. Ao exame físico: FC=68bpm, PA=130x80mmHg, tireóide pouco aumentada, sem nódulos palpáveis; ausência de exoftalmo, Lid lag ausente, sem tremores. Apresentava TSH=6,76µIU/mL (VR=0,4-4,0), T4L=2,99ng/dl (VR=0,89-1,76), T3=176ng/dl (VR=84-172), anticorpos anti-TPO e anti-Tg indetectáveis. Durante o acompanhamento, os níveis de T4L, T3 e TSH persistiram elevados. A cintilografia de tireóide evidenciou captação de 46%. Realizado teste de estímulo com TRH com resposta normal (TSH basal=5,04mU/L, pico=14mU/L aos 15 minutos). Dosada a subunidade = 1040ng/L (VR=3404000) e SHBG = 69,2nmol/L (VR=18-114). Tais achados são compatíveis com Resistência aos Hormônios Tireoidianos. Durante a investigação foi realizada RM de sela túrcica que mostrou área hipocaptante no parênquima hipofisário de 0,6x0,4cm. Os níveis dos demais hormônios hipofisários eram normais. Como a paciente não apresentava manifestações clínicas de hipertireoidismo, foi optado por observação sem nenhuma medicação específica. A paciente permanece clinicamente estável até o momento (seguimento de 4 anos). Conclusão: Este caso representa uma situação rara de RHT coexistindo com adenoma hipofisário. O incidentaloma hipofisário pode estar presente em 10-20% da população geral, o que também pode ocorrer em pacientes com RHT. Portanto a avaliação hormonal cuidadosa, previamente à realização da RM, é necessária para que se faça o correto diagnóstico diferencial em um caso de hipertirotropinemia associada à hipertiroxinemia. Descritores: Resistência aos Hormônios Tireoidianos, Receptor de hormônio tireoidiano, Tireotrofinoma, Adenoma hipofisário, Incidentaloma hipofisário THYROID HORMONE RESISTANCE AND PITUITARY INCIDENTALOMA Background: Resistance to Thyroid Hormone (RTH) is a rare syndrome, characterized by persistently elevated levels of thyroid hormones (TH) and normal or high TSH. This disease occurs due to mutations detected in the beta-isoform of the thyroid hormone receptor (TR-) gene in about 90% of cases. Consequently there is a defect in the TH receptor, which leads to an insensitivity of tissues to the action of TH. Most of the cases (75%) are familial, with an autosomal dominant inheritance. The phenotype is highly variable even with identical mutations of TR-. The main differential diagnosis is TSH-secreting pituitary tumor. Currently, there are over 1,000 reported cases of RTH, but to our knowledge, in the literature, there are descriptions of only four cases of pituitary adenoma in the setting of documented RTH. Clinical Case: A 58-year-old female patient, with prior hypertension, was referred to our Unit because of changes in thyroid function found during routine tests. She only complained of anxiety. On physical examination she had HR = 68bpm, BP = 130x80mmHg, slightly enlarged thyroid without palpable nodules; absence of lid lag or exophthalmos or tremor. Laboratory tests showed TSH = 6.76mU/L (RV = 0.4-4.0), FT4 = 2.99ng/dL (RV = 0.89-1.76), T3 = 176ng/dl (RV = 84-172), undetectable anti-peroxidase and anti-thyroglobulin. During follow up, levels of FT4, T3 and TSH persisted elevated. Thyroidal 131 I uptake at 24 hr was 46%. She had a normal TSH response to TRH (basal TSH = 5.04mU/L, peak level = 14.0mU/L, at 15 minutes), alphaglycoprotein subunit level was 1,040 ng/L (RV = 340-4,000) and SHBG was 69.2 nmol/L (RV = 18-114). These data suggest that inappropriate TSH secretion in the present patient resulted from Resistance to Thyroid Hormone. During the investigation sellar MRI was performed and a pituitary adenoma of 0.6x0.4 cm was seen. Other pituitary hormones were normal. As the patient had no clinical signs of hyperthyroidism, it was chosen by observation without any specific medication. The patient remains clinically stable so far (follow up of 4 years). Conclusion: This case represents a rare presentation of RTH coexisting with incidental pituitary adenoma. As a pituitary incidentaloma can be present in 10-20% of the general population, it can also occur in patients with RTH. Moreover, the question of whether RTH could lead to pituitary hyperplasia or adenoma development was also raised in the literature. Therefore, careful hormonal evaluation prior to sellar MRI is necessary in order to do the correct differential diagnosis in a case of hyperthyrotropinemia associated with hyperthyroxinemia. Keywords: Resistance to Thyroid Hormone, Thyroid hormone receptor, TSH-secreting pituitary tumor, Pituitary adenoma, Pituitary Incidentaloma I. INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA A disfunção tireoidiana pode ocorrer por hipo ou hiperfuncionamento da glândula tireóide, situações em que há uma relação inversa entre os níveis séricos de hormônio tireoestimulante (TSH) e hormônios tireoidianos (HT). No hipotireoidismo primário, os níveis séricos de T4 livre estão diminuídos e os de TSH elevados; já na tireotoxicose ocorre o inverso. Todavia, há situações clínicas raras em que as variações destes hormônios ocorrem no mesmo sentido. As doenças que cursam com níveis séricos aumentados de HT e níveis elevados ou inapropriadamente normais de TSH são: Resistência aos Hormônios Tireoidianos (RHT) e Adenoma Hipofisário Produtor de TSH. A RHT é uma síndrome rara, descrita pela primeira vez por Refetoff e cols. em 1967, com incidência desconhecida, prevalência de 1 para 40.000 recém-nascidos, já tendo sido relatados mais de 1.000 casos, provenientes de cerca de 250 famílias. O padrão de herança é autossômico dominante, por mutação no gene TR-, sendo a transmissão recessiva identificada em apenas uma família; alguns casos são “de novo‖ ou esporádicos (cerca de 25%), nos quais a família do paciente não apresentava nenhuma mutação. O receptor de HT (TR) é um receptor nuclear que possui 2 isoformas: TR-α e TR-, codificados por dois diferentes genes, localizados nos cromossomos 17 e 3, respectivamente. O TR-α modula os efeitos dos HT no coração e na massa óssea e o TR- regula os efeitos dos HT no perfil lipídico, gasto calórico e na secreção de TSH. Não há descrição de mutação do receptor alfa (TR-α) até o momento, embora 15-20% dos pacientes com diagnóstico de RHT não apresentem mutações no TR-. A patogênese da RHT é explicada por uma insensibilidade dos tecidos à ação dos HT (o defeito no receptor de HT, causado pela mutação no gene TR, leva à resistência tecidual à ação dos HT). O fenótipo da RHT é bastante variável, tanto inter-familiar, como entre membros da mesma família com mutações idênticas no TR- (devido à variabilidade da resistência nos tecidos periféricos e hipófise), podendo se manifestar como hipertireoidismo clínico ou hipo ou eutireoidismo. O bócio é encontrado em 85% dos casos de RHT e a taquicardia em 90% (pois o coração tem predominantemente TR-α, que responde normalmente aos níveis elevados de HT). Não há tratamento específico para o defeito da RHT. Assim, pacientes eutireoidianos não devem ser tratados, porém necessitam ser seguidos. Em casos com sintomas de hipertireoidismo, pode-se usar betabloqueador ou ácido triiodotiroacético - TRIAC (reduz níveis séricos de TSH e de T4 e diminui o bócio); o TRIAC suprime o TSH sem aumentar o efeito tireomimético nos tecidos periféricos, devido à sua maior afinidade pelo TR- em relação ao TR-α, quando comparado com T3, além de apresentar degradação mais rápida. Se o quadro clínico for de hipotireoidismo, recomenda-se tratamento com Levotiroxina. O Adenoma Hipofisário Produtor de TSH (Tireotrofinoma ou TSHoma) representa 0,5 a 2% dos adenomas hipofisários, sendo um tumor raro, com aproximadamente 300 casos descritos. Seu pico de incidência é na sexta década de vida, acomete igualmente ambos os sexos, 80% são macroadenomas e geralmente não tem relação com história familiar. No TSHoma, há quadro clínico de hipertireoidismo, bócio difuso ou multinodular, freqüentemente associado a algum sinal ou sintoma decorrente de compressão tumoral, como cefaléia, alteração visual, hipopituitarismo. O tratamento é preferencialmente cirúrgico (ressecção transesfenoidal do tumor), associado, se necessário, a radioterapia e /ou Octreotide. O diagnóstico diferencial correto em um caso de hipertiroxinemia associada à hipertirotropinemia depende de uma avaliação complementar cuidadosa, que inclui a dosagem de SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais), dosagem da subunidade e o teste do TRH (hormônio liberador de tireotrofina): SHBG: geralmente elevada em pacientes com tireotoxicose. Subunidade : normal na RHT e elevada no TSHoma. Obs1: O TSH é um hormônio glicoprotéico (assim como FSH – hormônio folículo estimulante, LH – hormônio luteinizante, e hCG – gonadotrofina coriônica humana), composto por 2 subunidades: e . A subunidade é idêntica nos 4 hormônios glicoprotéicos. A subunidade confere especificidade biológica (determinando as funções distintas de cada hormônio). Obs2: Os níveis de subunidade geralmente são elevados no TSHoma devido co-secreção de subunidade livre. Teste do TRH: na RHT, o TSH apresenta resposta normal ou exagerada em vigência do estímulo com TRH (94-100% dos casos); já no TSHoma, a resposta é reduzida ou plana (61-80% dos casos). Já foi considerada na literatura a possibilidade da RHT levar a hiperplasia hipofisária ou ao desenvolvimento de um adenoma de hipófise. A maioria dos TSHomas são facilmente detectáveis pela ressonância magnética (RM), enquanto pacientes com RHT geralmente apresentam RM hipofisária normal. Porém, o achado de um adenoma pituitário em um paciente com suspeita de RHT pode ser incidental, se for um tumor não-funcionante. Atualmente, há mais de 1.000 casos relatados de RHT, porém, até o momento na literatura, há descrição de apenas quatro casos de adenoma hipofisário coexistindo com RHT documentada. II. OBJETIVO O objetivo do presente trabalho é descrever o caso de uma paciente com níveis elevados de hormônios tireoidianos (HT) e aumento dos níveis de TSH, que apresenta como fator confundidor um adenoma hipofisário. E ainda, discutir sobre o diagnóstico diferencial e a coexistência de RHT e TSHoma. III. RELATO DE CASO Identificação: Paciente: D.F.D. Idade: 62 anos Sexo: feminino Natural: Maceió (AL); Procedente: São Paulo (SP) Anamnese: Paciente atualmente com 62 anos, encaminhada do ambulatório de Clínica Médica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (onde acompanhava por hipertensão) ao ambulatório de Endocrinologia em agosto de 2007, aos 58 anos, devido alteração na função tireoidiana verificada em exames de rotina. Queixava-se apenas de ansiedade (―nervosismo‖, ―agitação‖). Negava sudorese, palpitações, tremores, alterações do hábito intestinal, insônia ou perda de peso significativa. Antecedentes Pessoais: hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade (grau I). Negava tabagismo. Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos: Gesta 2, Para 2, Aborto 0. Menopausa aos 51 anos; usou terapia de reposição hormonal dos 51 aos 57 anos. Antecedentes Familiares: pais falecidos; 1 irmã falecida (por câncer de mama); 10 irmãos vivos, sendo que uma apresenta hipotireoidismo por doença de Hashimoto; 2 filhos saudáveis. Exame físico: Peso = 69,5 Kg; Altura = 1,52 m; IMC = 30,08 kg/m2 FC = 68 bpm; PA = 130x80 mmHg Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Tireóide discretamente aumentada, sem nódulos palpáveis. Ausência de tremores, Lid Lag negativo, sem exoftalmopatia. Exames Complementares: 19/07/07 03/10/07 30/01/08 17/06/08 17/04/09 28/08/09 23/11/09 03/05/10 23/12/10 21/01/11 6,76 6,6 7,05 5,4 6,01 5,19 5,09 5,15 5,03 6,4 2,99 2,4 2,53 3,0 3,0 2,11 1,69 2,03 1,61 1,74 - 164 162 155 - 143 - 202 176 180 (µg/dL) (VR: 4,5–12,5) - 12,1 - - - - - - - - aTPO 25 (neg) 26,6 (neg) - < 10 (neg) - - - - - - < 20 (neg) < 20 (neg) - < 20 (neg) - - - - - - TSH (mU/L) (VR: 0,4–4,0 ) T4L (ng/dL) (VR: 0,89–1,76) T3 (ng/dL) (VR: 84–172) T4 (U/mL) (VR < 35) aTg (U/mL) (VR < 40) Ultrassonografia de Tireóide (21/01/2008): Tireóide de dimensões aumentadas com contornos regulares e textura heterogênea. Lobo esquerdo (LE): com cistos (0,47 - 0,83 cm). Lobo direito (LD): com nódulo (0,5 x 0,8 cm). Volume total de 22,7 cm³ (volume normal até 15 cm³). Cintilografia de Tireóide com 131I e 99mTc (20/02/2008): Tireóide tópica com forma normal e aumentada em suas dimensões. Distribuição homogênea do traçador no parênquima glandular. Conclusão: Bócio difuso. Captação de 24 horas: 46% (VR: 18-48%). Ressonância Magnética (RM) de Sela Túrcica (06/11/2008): Cavidade selar de dimensões conservadas. Área hipocaptante, medindo 0,6 x 0,4 cm, paramediana à direita do parênquima adenohipofisário. Haste hipofisária levemente desviada para a esquerda, de espessura normal. RM de Sela Túrcica (06/04/2011): Sem alterações em relação ao exame anterior. Avaliação dos Basais Hipofisários: 21/01/2011 FSH (UI/L) (VR pós-menopausa: 21,7–153) LH (UI/L) (VR pós-menopausa: 11,3–39,8) 45,9 20,9 E2 (pg/mL) (VR pós-menopausa < 30) PRL (ng/mL) (VR: 1,9–25,0) GH (ng/mL) (VR < 1,0) IGF-1 (ng/mL) (VR: 75–212) Cortisol 8h (µg/dL) (VR: 5,0–25,0) Cortisol pós-supressão c/ 1mg Dexa (µg/dL) (VR < 5,0) 26,7 7,1 0,64 61,6 12,0 < 1,0 Subunidade (07/08/2008): 1040 ng/L (VR p/ ♀ pós-menopausa = 340-4.000) (ensaio imunofluorométrico) SHBG (18/05/2010): 69,2 nmol/L (VR = 18-114) Teste de Estímulo com TRH (24/09/2008): TSH Prolactina (mU/L) (ng/mL) 0 5,04 5,5 15 14,0 45,9 30 11,20 35,9 60 8,56 15,9 Tempo (minutos) TSH (mU/L) PRL (ng/mL) 16 60 12 40 8 20 4 0 0 0' 15' 30' 60' 0' 15' 30' 60' Resposta normal: incremento de no mínimo 5 mU/L no valor basal (nos tempos 15 e 30 minutos) ou aumento > 6-10x o valor basal. Obs: TSHoma: aumento < 2x o valor basal (80% dos casos). Seqüenciamento do gene TR-: em andamento em outro serviço. Análise: RHT * T4L + TSH + Acs (-) * Subunidade : normal * Teste do TRH: resposta normal * SHBG: normal Microadenoma hipofisário - incidentaloma Conduta: Optado por observação, sem nenhuma medicação específica para tratamento tireoidiano (visto que a paciente encontrava-se clinicamente em eutireoidismo). Seguimento: No seguimento de 4 anos em nosso serviço, a paciente permanece clinicamente estável, sendo que durante este período as únicas alterações verificadas foram osteoporose e dislipidemia, além da obesidade e HAS já presentes no início. Densitometria Óssea (23/10/2009): Osteoporose em coluna lombar e osteopenia em fêmur D.O. (Lunar) T score % L1 - 4,0 58 L2 - 5,0 50 L3 - 3,1 69 L4 - 3,4 66 P (mg/dL) (VR: 2,5–4,9) L1 – L4 - 3,8 62 L1 – L2 - 4,3 55 Colo fêmur - 2,0 75 Fêmur total - 2,2 74 03/05/10 PTH (pg/mL) (VR: 12–65) 47,2 Ca (mg/dL) (VR: 8,9–10,0) 9,94 3,9 Calciúria (mg/24h) (VR: 60-220) 223 IV. DISCUSSÃO A paciente relatada apresentava níveis séricos elevados de TSH e de HT – TSH variando de 5,03 a 7,05 mUI/L; T4L de 1,61 a 3,0 ng/dL; T3 de 143 a 202 ng/dL (valores altos considerando o TSH elevado) – podendo tratar-se de RHT ou TSHoma. O aumento do volume da tireóide mostrado na ultra-sonografia e a captação no limite superior vista na cintilografia podem ser encontrados tanto na RHT quanto no TSHoma. Safer e cols. sugerem que sejam seguidos 3 passos para o diagnóstico diferencial de casos com secreção inapropriada de TSH: dosagem da subunidade α, teste de estímulo com TRH e RM hipofisária. Para complementação diagnóstica, sugerem também que sejam dosados marcadores séricos de ação periférica dos HT, como SHBG. A dosagem de SHBG na nossa paciente foi normal, sugerindo resistência hepática à ação dos HT. Corroborando com o diagnóstico de RHT, a subunidade também foi normal e o teste do TRH mostrou uma resposta normal (TSH basal de 5,04 mUI/L; pico aos 15 minutos de 14,0). Para melhor documentação do caso, foi solicitada uma RM de Sela que evidenciou um adenoma hipofisário, o que foi um fator de confusão para o diagnóstico. Levando em consideração os achados acima associados a dosagens normais dos outros hormônios hipofisários, consideramos que o TSH elevado no presente caso é conseqüência da Síndrome de RHT e o achado da imagem hipofisária corresponde a um incidentaloma. Este diagnóstico é reforçado pelo fato de não ter havido crescimento tumoral em 3 anos de seguimento radiológico. O adenoma hipofisário pode estar presente como um achado incidental em 10-20% da população geral, o que pode ocorrer também em pacientes com RHT. No seguimento, a paciente evoluiu com osteoporose, o que poderia ser uma manifestação da disfunção tireoidiana neste caso. No tecido ósseo, predominam receptores tireoidianos TR-α, que não sofrem mutação na RHT. Não sabemos quanto dessa perda de massa óssea se deve à superexposição do osso ao excesso de HT. Por outro lado, a dislipidemia e a obesidade, apresentadas pela paciente, podem ser vistas como evidência de ausência de tireotoxicose hepática e adiposa, apesar de níveis séricos elevados de HT. No fígado e no tecido adiposo predominam receptores tireoidianos TR-β, que estão mutados na RHT, demonstrando resistência destes tecidos à ação dos HT. A coexistência de RHT e adenoma hipofisário é rara (encontramos, na literatura, apenas quatro casos descritos desta associação), o que nos faz pensar em um achado ocasional. Se fossemos pensar na hipótese da RHT levar ao desenvolvimento de um tumor hipofisário, provavelmente haveria um maior número de casos relatados desta associação, visto que há mais de 1.000 casos descritos de RHT. Revisando os 4 casos em que houve concomitância de RHT e adenoma hipofisário, verificamos que todos apresentavam níveis normais de subunidade e aumento esperado do TSH em vigência do estímulo com TRH; apenas em um caso houve aumento do valor de SHBG, tratando-se de um TSHoma concomitante a RHT. Dois casos eram compatíveis com incidentaloma associado à RHT e um caso tinha associação com acromegalia. Considerando o que foi acima exposto, acreditamos que a nossa paciente apresenta RHT com base apenas nos dados clínico-laboratoriais disponíveis, questionando a real necessidade do exame de RM Selar neste caso. Casos de RHT e Adenoma Hipofisário Literatura Itagaki et al 6 Watanabe et al 7 Safer et al 8 Berker et al 9 CASO (relato) Publicação Tohoku JEM 1989 JCEM 1993 Thyroid 2001 J Endoc Inv 2009 Procedência Japão Japão EUA Turquia Brasil Sexo Masculino feminino feminino masculino feminino Idade (anos) 22 21 42 34 58 Clínica Tireotoxicose tireotoxicose hipotireoidismo Normais - filhos c/ RHT 0,35 ng/mL 1,7 µg/mL TFT (Testes de função tireoidiana) parentes Subunidade SHBG Teste do TRH RM Hipofisária (VR < 1,0) acromegalia normais 0,7 µU/mL irmã com Hashimoto 1040 ng/L (VR: 340-4.000) (VR ?) <1 1,5 não calculada, pois subunidade indetectável <1 >1 136 nmol/L normal normal 69,2 nmol/L (VR: 20-100) (sem o valor descrito) (sem o valor descrito) (VR: 18-114) normal hiperresponsivo normal normal normal TSH basal=1,72mUI/L TSH basal=10,7mUI/L TSH basal=0,4mUI/L TSH basal=1,2mUI/L TSH basal= 5,04mUI/L TSH pico=23,8mU/L TSH pico=91,7mU/L TSH pico=3,0mU/L TSH pico=8,06mU/L TSH pico=14,0mU/L microadenoma adenoma adenoma adenoma adenoma (TC; sem medida) 1,0x0,9cm 0,7cm 0,6cm 0,6x0,4cm - (pré-menopausa) (VR < 0,8) eutireoidismo (VR < 2,5) Razão molar sub/TSH < 0,2 ng/mL tireotoxicose (pós-menopausa) IGF-1=901ng/mL Outros hormônios hipof. Normais normais normais (VR: 68-324) OGTT-GH: sem normais supressão Mutação no gene TR- HD não pesquisada RHT e incidentaloma não pesquisada RHT + TSHoma pesquisa em R438H não pesquisada RHT e RHT + RHT e incidentaloma Somatotropinoma incidentaloma andamento V. CONCLUSÃO Apresentamos um caso raro de RHT coexistindo com adenoma hipofisário incidental. Trata-se de uma associação que não é comumente vista por endocrinologistas gerais, caracterizando um difícil diagnóstico. Enfatizamos que, na maioria dos casos, uma avaliação bioquímica e hormonal criteriosa é suficiente para realizar o diagnóstico diferencial correto em um caso de hipertiroxinemia associada à hipertirotropinemia, dispensando para este fim a realização de exames de imagem como a RM Selar, com conseqüente redução de custos. VI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. KRONENBERG, H.M., et al. Williams Textbook of Endocrinology: 11th ed. Philadelphia, USA: Ed Saunders Elsevier, 2008. p. 323, 396-397. ISBN 978-1-41602911-3. 2. 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