Formulário de Notificação de Suspeita de Reação Adversa e Queixa

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
NÚCLEO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA HOSPITALAR
PROGRAMA DE FARMACOVIGILÂNCIA
FORMULÁRIO DE NOTIFICAÇÃO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA E QUEIXA TÉCNICA A MEDICAMENTO
Preencher o maior número de informações, principalmente dados com (*)
1- Dados do Paciente
NOME OU INICIAIS*:___________________________________________________IDADE OU DATA DE NASCIMENTO*:__/__/____
Nº DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE:____________________ SEXO:  MASC.  FEM. PESO em kg (se conhecido):_____________
CLÍNICA/LEITO:________________________________________
Dados do medicamento (nome comercial; para genéricos, informar o fabricante)
MEDICAMENTO SUSPEITO*
Dose diária Via de adm. Início do uso Fim do uso
Motivo do uso
DESCRIÇÃO DA REAÇÃO (Breve relato da reação adversa, incluindo dados laboratoriais relevantes)*
Data do Início da Reação
Data do Fim da
Reação
__/__/____
__/__/____
MEDICAMENTOS CONCOMITANTES (Prescritos ou por automedicação)
Dose diária
Via de adm.
Início do uso
Fim do uso
Motivo do uso
DOENÇA CONCOMITANTE OU REAÇÃO PRÉVIA AO MEDICAMENTO?
S N
QUAL?______________________________________________________
2- Informações Adicionais
RECUPERAÇÃO?  S
N
 NÃO SABE
SEQÜELA?  S
N
QUAL?___________________________________________
ÓBITO?  S  N
CAUSA MORTIS:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
NECESSITOU INTERNAÇÃO?  S  N
PROLONGOU A INTERNAÇÃO?  S  N
RECEBEU TRATAMENTO ESPECÍFICO? S
N
QUAL?________________________________________________________
O MEDICAMENTO FOI SUSPENSO?  S  N
HOUVE MELHORA?  S  N
A POSOLOGIA FOI ALTERADA?  S  N
HOUVE REPOSIÇÃO?*  S  N
A REAÇÃO REAPARECEU?*  S  N
Em caso de gravidez, indicar a idade gestacional no momento do surgimento da reação adversa: __________________________
É A PRIMEIRA NOTIFICAÇÃO DO CASO?  S  N O CASO FOI NOTIFICADO PARA A INDÚSTRIA?  S  N
3- Dados do Notificador
NOME:___________________________________________________________________________________________________
FUNÇÃO: _______________________________________
UNIDADE OU SERVIÇO: _____________________________________
TELEFONE: _______________
DATA:_____________
E-MAIL:_________________________
ASSINATURA COM CARIMBO:
Obrigado pela sua cooperação!
Notificação de Queixa Técnica
4- NOTIFICAÇÃO DE QUEIXA TÉCNICA OU SUSPEITA DE DESVIO DE QUALIDADE:
MEDICAMENTO (NOME COMERCIAL):
FABRICANTE: ___________________________________________ Nº.LOTE: ____________________________ Nº REGISTRO ANVISA:_____________
DATA DE FABRICAÇÃO:________________________
VALIDADE:__________________ FORMA FARMACÊUTICA:________________________
DESCRIÇÃO DO DESVIO: _________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
As notificações devem ser encaminhadas ao Programa de Farmacovigilância/NUVISAH - Ramal 9151/9865