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Luxações glenoumerais relacionadas a traumas e os fatores mais
suscetíveis à perda de congruência articular e a melhor técnica.
Vanessa Fonseca de Melo
E-mail: [email protected]
Orientadora: Dayana Priscila Maia Mejia
Pós-graduação em Neuro-Funcional – Faculdade Ávila.
Resumo
A articulação do ombro é a mais suscetível à perda da congruência articular, pois, possui
alto grau de mobilidade entre todas as articulações do corpo humano. Problema: Pesquisas
mostram uma incidência muito grande de luxações, aproximadamente 17 casos a cada
100.000 habitantes por ano atendidos nos prontos-socorros. Onde 90 a 98% das luxações do
ombro são por traumas. Pergunta-se,qualo fator que pode levar a essa perda de congruência
articular e quais as técnicas utilizadas no reparo tem maior eficácia? O objetivo geral: É
realizar um levantamento bibliográfico para identificar os traumas e patologias mais
suscetíveis às luxações glenoumerais e as técnicas mais utilizadas. Objetivos
específicos:ClassificarLuxações glenoumerais relacionadas a traumas e os fatores mais
suscetíveis à perda de congruência articular e melhor técnica.Justificativa: baseado na
evidencia do levantamento bibliográfico, propõe relatar se há fatores biomecânicos e
traumáticos que levem instabilidade articular, se os tratamentos propostos são direcionados
e se obtêm eficácia. Hipótese: As técnicas utilizadas nos tratamentos de luxaçoes se forem
especificas para cada caso podem ter ou não maior eficácia, levando em conta o nível da
lesão, o grau de acometimento e a etiologia primária.
Palavras- chave: luxação; traumas; técnicas.
1-Introdução
A luxação do ombro é a perda da relação anatômica anormal entre a cabeça do úmero
cavidade glenóide. Quanto à etiologia, pode ser traumática ou atraumática. A traumática
ocorre após o mecanismo violento de impacto nas estruturas ósseas e na cápsula ligamentar
previamente íntegros. Nesses casos, geralmente ocorre desinserção ou ruptura desses
Na atraumática há alterações preexistentes que favorecem a luxação ou subluxação, mesmo na
ausência de grande trauma, e esses pacientes geralmente apresentam hipermobilidade geral
em outras articulações. A articulação do ombro é fundamental para realização das atividades
básicas de vida diárias, conseguidas através de estruturas estabilizadoras passivas e ativas e
qualquer alteração nesse mecanismo de estabilização pode levar à perda da congruência e/ou
contato entre as faces articulares (HESS, 2002). Estas estruturas contribuem de maneira
independente para estabilidade e função normal do ombro, a instabilidade glenoumeral pode
entre a cabeça do úmero e a cavidade glenóide (ABBOUD, 2002). Problema: Há uma
incidência muito grande de luxações, 17 casos para cada 100.000 habitantes. Onde 90 a 98%
são por traumas. Perguntam-se quais os fatores que podem levar a essa perda de congruência
articular e se as técnicas utilizadas no reparo têm eficácia? O objetivo geral: É realizar um
levantamento bibliográfico para quantificar os traumas e patologias mais suscetíveis às
luxações glenoumerais e as técnicas mais utilizadas. Objetivos específicos: Classificar
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Luxações glenoumerais relacionadas a traumas e os fatores mais suscetíveis à perda de
congruência articular e melhor técnica. Justificativa: Relatar se há fatores biomecânicos e
traumáticos envolvidos na instabilidade articular, se os tratamentos propostos são
direcionados e se obtêm resultados satisfatórios. Hipótese: As técnicas utilizadas nos
tratamentos de luxações se forem especificas para cada caso podem ter ou não maior eficácia,
levando em conta o nível da lesão, o grau de acometimento e a etiologia primária.
2-Anatomia
A articulação do ombro possui três ossos: escápula, clavícula e úmero. Para que essa
articulação hipermóvel permaneça com uma congruência estável são necessários vários
fatores de estabilizações entre eles estão: os estabilizadores estáticos e os estabilizadores
dinâmicos (THOMPSON, 2002).
2.1 Os estabilizadores estáticos:







Cápsula articular,
Fossa glenóide,
Lábio glenoidal,
Os ligamentos glenoumerais,
O tendão da cabeça longa do bíceps,
Ligamento coracoumeral
Ligamento glenoumeral superior.
2.2 Os Estabilizadores Dinâmicos:
Os quatro músculos do manguito rotador (supra-espinhoso, infra-espinhoso,
subescapular, redondo menor) possuem sua inserção tendinosa no úmero. Os músculos
Escapuloumerais são estabilizadores mecânicos desta articulação (SERRA, 2001).
2.3 Características Anatômicas
Em torno da borda da cavidade glenóide existe uma continuidade para torná-la mais
funda denominadalabioglenoidal, este lábio originariamente é considerado um processo
fibrocartilaginoso, mas, não tem cartilagem, é principalmente composto de tecido fibroso.
Existe uma prega redundante da cápsula anterior, esta prega e aparentemente o lábio,
desaparecem quando o úmero gira externamente. Somente uma pequena porção da cabeça do
úmero está em contato com a cavidade glenóide em qualquer movimento do ombro.Esta
relação articular incongruente requer um movimento de articulação plena, mais do que o
movimento tipo enartrose da articulação do quadril, esta relação instável, porém móvel,
requer ações musculares síncronas para sua manutenção.A biomecânica e a localização desses
músculos proporcionam equilíbrio, estabilidade e mobilidade da articulação do ombro, o
movimento da cabeça do úmero sobre a cavidade glenóide da escápula é complexo, pois a
superfície articular maior do úmero a “porção macho” da articulação é maior em área e menos
convexa do que a cavidade glenóide “porção fêmea”, o movimento glenoumeral é um
deslizamento de duas superfícies incongruentes. A abdução do braço num plano frontal é
possível somente pela depressão do úmero para passar sob o arco coracoacromial, o
movimento glenoumeral exige abdução simultânea do braço com depressão da cabeça do
úmero, este movimento se dá pela ação coordenada dos músculos da bainha músculo-tendinea
e do músculo deltóide, Este movimento faz parte do rítimo escapuloumeral (YUKYO, 2010).
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3-Mecanismo de lesão
A luxação anterior resulta de lesão por abdução rotação externa. Os traumas em geral,
pegam desprevenidos os músculos que protegem a articulação ou tem a força suficiente para
sobrepujar os músculos. Nos mais moços, os ligamentos glenoumerais anteriores “cedem”
enquanto nos mais velhos os sustentáculos posteriores, o tubérculo maior que os tendões
supra-espinhoso e infra-espinhais laceram, permitindo que a cabeça do úmero “role” sobre a
borda anterior. A cápsula e os ligamentos glenoumerais permanecem intactos. Uma das
explicações frequentes para a luxação anterior e segundo Codman. ”Teoria da hiperextensão”.
A abdução com o úmero em rotação interna ou flexão para frente, com o braço em rotação
interna ou flexão para frente, com o braço em rotação externa é estrita pelo arco acromial. A
elevação forçada ao atingir este ponto de impedimento desloca a cabeça proximal fazendo
com que desça e venha para frente. Na maioria das vezes a luxação é causada por uma queda
sobre o braço estendido, o trauma impele a cabeça para frente contra a cápsula anterior. A
luxação posterior, apesar de rara, deve ser reconhecida logo, caso contrário, a redução se torna
difícil e podem aparecer complicações pós-redução. Na luxação posterior do úmero encontrase a cabeça, atrás da escápula em geral resultado de um trauma ao braço fletido e abduzido. O
trauma é com frequência uma pancada na frente do ombro, provocando um impacto violento
para trás da cabeça do úmero. A luxação posterior poderá ocorrer durante uma convulsão
(PINHEIRO, 2003).
4- Incidência
A incidência exata da taxa de recorrência ainda permanece incerta, com percentagens
variando entre 17 a 100% em uma proporção à idade durante o primeiro episódio; porém já
em idosos, apresenta relação direta com o risco de lesões do manguito rotador. Em indivíduos
com 13 a 20 anos, estima-se recorrência em torno de 75 a 80%, caindo para 50% ou menos
dos 20 a 30 anos (PINHEIRO, 2003)
5- fatores de instabilidades patoanatômicos
Fatores patológicos de instabilidade articular ombro. Existem variáveis patológicas que
modificam os fatores de estabilidade do ombro.
 Fatores de estabilidade (F.E) Versão da glenóide.Patoanatomia (P.A): Congênita versão
normal; displasia. Fratura causada aversão anormal.
 F.E Versão umeral. P.A Congênita versão normal; displasia, fratura/cirurgia causando
versão anormal.
 F.E Congruidade articula. P.A: Congênita; displasia. Adquirida: fratura, lesão de Bankart,
osteoartrite.
 F.E: Lábio: Franjeamento secundário á frouxidão Lesão de Bankart. P.A:
Capsuloligamentar: Lesão traumática, microtrauma cumulativo com deformidade plástica;
com frouxidão congênita. Perda de feedback proprioceptivo.
 F.E: Pressão intra-articular negativa. PA: Lesão capsular, defeito no intervalo rotador,
frouxidão capsular.
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 F.E: Deficiência do manguito rotador. P.A: Lesão traumática e microtrauma acumulativo.
 F.E: Bíceps. P.A: ruptura do tendão.
 F.E: Mobilidade escapulotorácicos. P.A: Discinesia, fadiga e fraqueza do serrátil paralisia
do nervo torácico longo (WOSVANDRÉ, 2005).
5-Sintomas
Após o tratamento de um episódio inicial com redução e imobilização temporária, o paciente
refere que sente insegurança para determinadas atividades e movimentos (geralmente abdução e
rotação externa, pois a instabilidade anterior é mais frequente). Pode ocorrer dor, embora não seja
o sintoma mais comum (exceto durante o episódio traumático agudo). Eventualmente ocorrem
novas luxações, e com a progressão da lesão anatômica cada vez o ombro "sai do lugar" com
maior facilidade e com menor trauma, com o passar do tempo, atividades como praticar natação,
dirigir um carro ou até pequenos movimentos ao dormir podem causar novo episódio. Nas
instabilidades atraumáticas, geralmente desde a adolescência ou juventude o paciente apresenta
uma sensação de insegurança no ombro, que por vezes é bilateral, geralmente multidirecional, e
sem episódio traumático agudo. A subluxação com redução espontânea é um achado clínico
frequente nesses casos (SERRA, 2001).
6-Inspeção
Na pele deve ser observadas cicatrizes ou fístulas, não esquecer a axila se tem a forma
assimétrica dos ombros e se a escápulas, atrofia do músculo deltóide ou rotadores curtos, luxação
acrômio-clavicular são mais bem vistos por trás, tumefação da articulação, Atrofia dos músculos
peitorais são mais evidentes se vistos pela frente, derrame articular pode apontar na axila, Posição
do braço se está bloqueado em rotação interna, se há possibilidade de luxação posterior do ombro
(LAGO, 2004).
7-Palpação
Pele, Tecidos moles e Proeminências ósseas (LAGO, 2004).
Testes ortopédicos
Teste de apreensão, Teste de esforço de Norwood. Os exames radiológicos complementam
o diagnóstico e ajudam a identificar lesões associadas, importantes no planejamento do
tratamento. Quando são necessárias mais informações sobre o complexo Capsuloligamentar podese indicar a artro-ressonância magnética (LAGO, 2004).
9-Diagnóstico
O diagnóstico clínico, a anamnese, o exame físico é fundamental. A classificação e a
etiologia são importantes para planejar o tratamento sejam eles traumáticos ou atraumáticos, assim
como a direção (anterior, posterior, multidirecional), além de outras características da
instabilidade, a história da doença que geralmente é típica. Há manobras no exame físico que
confirmam
o
diagnóstico:
Exames
do
ombro
onde a dor pode se irradiar para o braço. O paciente deve sempre ser examinado de frente e de
costas, todo membro superior, pescoço e tórax devem ser incluídos (LAGO, 2004).
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10-Tratamento
O tratamento Inicial é de forma conservadora e consiste em reforço muscular
compensatório. Os músculos da cintura escapular auxiliam na estabilização dinâmica do ombro e
sua força e função adequadas são fundamentais no tratamento. As luxações atraumáticas
(geralmente bilaterais e multidirecionais) respondem melhor ao tratamento conservador. Na
maioria das luxações traumáticas e nas atraumáticas que não respondem ao tratamento está
indicada cirurgia. Há várias técnicas cirúrgicas, sendo que as melhores e mais atuais preconizam
correção da lesão fundamental de Bankart (desinserção da cápsula anterior e do labrum Junto à
glenóide), quando essa estiver presente, associada ou não a uma capsuloplastia. Em geral, é
possível fazer a redução fechada das luxações anteriores sem complicações. Uma tração delicada e
a anestesia são aplicadas com o paciente em decúbito ventral sobre a mesa, com o braço pendente.
A redução em geral é conseguida. O método hipocrático original, ainda é usado. A tração é
aplicada ao braço com este ao longo do corpo, enquanto o pé descalço do cirurgião é calçado
contra a axila, com contrapressão. Enquanto é aplicada a tração o braço é trazido para o corpo:
assim a cabeça é levada para fora em torno do fulvro criado pelo pé do manipulador. Nenhuma
discussão sobre a redução fechada de uma luxação anterior seria completa, sem mencionar o
método de krocher. Certa habilidade e uma delicadeza são necessárias para esta manobra.
Frequentemente, a redução pode ser feita sem ser pelo cirurgião. Um "click", em geral
considerado a redução, pode simplesmente ser uma modificação de uma forma de luxação para
outra, não um a redução completa. A fase de rotação externa da manobra pode lacerar o
subescapular ou mesmo causar uma fratura em espiral do úmero. Após a redução, o braço é preso
à parede torácica numa tipóia para evitar a rotação externa. Durante esta imobilização por três
semanas, a tala é removida e devem ser iniciados exercícios ativos para fortalecer a abdução, a
rotação interna, e abdução com o úmero em rotação interna, estes supervisionados e encorajados
não devem ser feitos exercícios ativos assistidos e não devem ser feitos os passivos de
estiramento. Aqui, os exercícios isométricos ativos são muitos valiosos. Se houver uma divulsão
do tendão ou uma fratura por arrancamento do tubérculo maior do úmero, o braço deve ser
imobilizado para manter o úmero horizontalmente, numa posição abduzida, de rotação externa e
flexão para frente. Mantém-se esta posição por uma tala em asa. A redução de um deslocamento
posterior se faz geralmente sobre anestesia geral. Uma tração delicada, na linha do úmero, com
uma pressão exercida simultaneamente por detrás trará a cabeça para dentro da cavidade glenóide.
Pode ser necessária a rotação externa do úmero para reduzir a luxação. Uma vez em rotação
externa e abdução leve, com o úmero (cotovelo) ligeiramente atrás da linha mediana do tronco.
Em três semanas, são iniciados os exercícios ativos, evitando Qualquer estiramento passivo e são
imperativos os exercícios de movimento. As luxações de longa duração, nos quais há alterações da
glenóide; velhas luxações não percebidas; lacerações da bainha músculo-tendinea, fraturas por
arrancamento não reduzidas, podem exigir uma redução a céu aberto. Nas pessoas mais idosas
com uma luxação anterior, a laceração das estruturas posteriores prolonga a convalescença; e em
via de regra há certo enrijecimento, dor e incapacidade. O tratamento dos pacientes mais idosos
difere dos mais jovens, porque apesar de novas luxações serem raras, há enrijecimento e dor
frequentes. Visto isto, a imobilização deve ser evitada e, após dez dias, iniciados os exercícios
pendulares, A intervenção cirúrgica de luxações anteriores recorrentes aplica qualquer processo
que irá fortalecer a cápsula anterior da articulação ou impedir a rotação externa. Na luxação
posterior pode ser necessário transplantar o subescapular. A redução a céu aberto de fraturas por
arrancamento do tubérculo maior é indicada quando a redução fechada deixou um fragmento
deslocado um cm ou mais. É necessária a fixação por pino deste fragmento. Uma luxação menor
com o periósteo íntegro irá cicatrizar após a aproximação por redução fechada. As complicações
das luxações, que não sejam lacerações do tendão supra-espinhal e fraturas com arrancamento de
tubérculo maior, incluem lesões aos nervos e vasos sanguíneos. As lesões nervosas ao plexo
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braquial em geral implicam o fascículo posterior; portanto como músculos inervados são o
deltóide, o tríceps, o grande dorsal e o redondo maior há uma debilidade dos extensores,
elevadores e da rotação interna do braço. Enquanto lesões nervosas são raras em fraturas da
extremidade superior do úmero, são frequentes nas luxações da articulação glenoumeral. O nervo
axilar pode ser lesado quando circunda em torno do colo cirúrgico do úmero e assim causar
paresia ou paralisia do músculo deltóide. Podem ser lesados os vasos sanguíneos axilares, com a
mão se tornando azulada depois fria e pálida - uma deficiência de pulsação - e um edema sendo
percebido na axila. Uma avaliação precoce e uma intervenção cirúrgica de emergência são
imperativas (WOSVANDRÉ, 2005).
11-Protocolo de tratamento
11.1 Fase de imobilização absoluta
Os objetivos gerais desta primeira fase são reduzir o edema local, favorecer o retorno
venoso e equilibrar o tronco. O paciente recebe imobilização do ombro e cotovelo com bandagem
de velpeau ou de Gillchrist, sem dúvida na maior parte dos casos de pacientes com idade
avançada, não é necessária uma medida imobilizadora tão severa, á que o risco de luxação
recidivante é mínimo, sendo suficiente uma tipóia pelo tempo que durarem os sintomas. Indica-se
a Crioterapia com analgésico e Antiinflamatório, várias vezes ao dia até que o edema diminua. O
paciente deverá ser orientado a mobilizar frequentemente os dedos: exercícios de flexão e
extensão de abdução e adução e de pinça. Para o punho serão indicados os exercícios de extensão
e o desvio radial e ulnar e será recomendada a mobilização do pescoço para evitar as tensões
musculares que podem surgir nessa região. Devido à tendência de se adotar posturas antálgicas
serão convenientes orientar o paciente sobre a necessidade de manter a postura correta da coluna
vertebral (SERRA, 2001).
11.2 Fase de imobilização relativa
Uma vez que tenha sido retirada a imobilização (aproximadamente por três semanas) é
possível à colocação de uma tipóia para aliviar algum sintoma que o paciente ainda apresente e
para dar melhor segurança. O objetivo será o aumento da amplitude de movimento, o inicio da
tonificação e o relaxamento da musculatura periarticular. Tem inicio os movimentos pendulares
que, no caso do paciente demonstrar temor, pode ser realizada com apoio da tipóia, a amplitude de
movimento deve ser a máxima, porém evitando-se movimentos bruscos, já que a cápsula articular
não deve ser submetida a estresse excessivo. Serão realizados movimentos ativo-assistido de
flexão-extensão (lembrar que a recuperação da cápsula não devera esta concluída; assim, esses
movimentos devem ser realizados de forma suave e com amplitude articular moderada). Pode ser
indicado o trabalho d tonificação com exercícios isoméricos realizados com o cotovelo em flexão,
aplicando-se resistência a todos os movimentos do ombro, inclusive as rotações. Também nessa
fase podem se iniciar os exercícios de tonificação com a faixa elástica, que permitem um bom
trabalho da musculatura da extremidade se submeter à tensão a cápsula articular e os músculos do
manquito rotador (SERRA, 2001).
11.3 Fase de recuperação funcional
Nesta fase os objetivos serão alcançar todo o arco de movimento e potência. Devem ser
mantidos os exercícios pendulares aumentando sua amplitude. Os movimentos ativos assistidos
também devem ter sua amplitude aumentada, porém alguns aspectos devem ser previamente
considerados: Em primeiro lugar, devem ser evitadas as manobras de tração sobre a articulação;
não devemos submeter os tecidos moles periarticulares a estiramento até que estejam
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completamente recuperados; Segundo lugar, devemos levar em contas que alguns movimentos
podem ser considerados como de risco para o aparecimento de novas luxações, devendo ser
iniciados posteriormente; assim, em casos de luxações anteriores, devem ser evitados os
movimentos de extensão e rotação externa, já que projetam para frente à cabeça do úmero; e a
luxação for inferior, deve ser realizada om muito cuidado a abdução, sem ultrapassar 60 graus, e
finamente, na luxação posterior, deve ser evitada o movimento de rotação interna. Para se
conseguir o primeiro objetivo desta fase, podem ser utilizados exercícios com bastões, escada de
ombro, ou seja, todos os recursos disponíveis. Se surgirem dores, esta indicada à eletroterapia
(ondas-curtas e com) Quanto o treinamento muscular, devem ser iniciados os exercícios em cadeia
fechada e posteriormente exercícios bilaterais com resistência com pesos; a mecanoterapia será
realizada contra-resistência progressiva. Para melhorar a coordenação de toda a extremidade
poderão ser utilizadas as grandes diagonais de Kabat, que, realizadas contra-resistência, também
aumentarão o tônus muscular (SERRA, 2001).
11.4 Fase de resolução
Nesta fase já podem ser realizados os movimentos em amplitude articular máxima e sem
restrição quanto à direção do movimento. De qualquer maneira, é conveniente consultar o
cirurgião quanto à realização dos últimos graus de rotação, com medida profilática. O esporte
recomendado é a natação, evitando-se modalidade borboleta (SERRA, 2001).
11.5 Complicações
Podem ocorrer luxações recidivante (mais de três ou quatro episódios), sobretudo em
pacientes jovens. Os fatores que forneceriam as recidivas seriam o aplainamento da cabeça
umeral, a deformidade do lábio glenóide, uma grande lassidão da cápsula articular e a lesão dos
músculos do manguito rotador. A rigidez articular é vista com mais frequência em pacientes de
idade avançada, que, por mecanismo de defesa diante da dor e por temor de novos episódios de
luxação, submeter à articulação a uma imobilização que favorece instalação da rigidez. As lesões
nervosas e vasculares podem comprometer o nervo axilar (geralmente por estiramento) e a artéria
axila (SERRA, 2001).
11.6 Prevenção
Nos pacientes com hipermobilidade global, o treinamento muscular adequado pode ser
eficaz. É difícil prever a ocorrência de uma luxação traumática, embora um condicionamento
físico adequado seja sempre útil, especialmente em atletas. Uma vez ocorrida à luxação
traumática, é grande a possibilidade de se tornar recidivante, principalmente em jovens. Um
programa de reabilitação para ombros instáveis deve incluir exercícios de fortalecimento dos
músculos do manguito rotador, escapulotorácicos, bíceps braquial e o deltóide já que esses
exercem um papel estabilizador importante da articulação e são passiveis de sofrerem adaptações
quando estimulados de maneira correta (WOSVANDRÉ, 2005).
12-Técnicas
Segundo HAYES, 2002 e CURL, 1996. Alterações no mecanismo normal dos
estabilizadores ativos da articulação glenoumeral podem causar instabilidade da articulação do
ombro. O fortalecimento dos músculos do manguito rotador através de exercícios específicos é
indicado para melhorar a estabilidade da articulação glenoumeral. De acordo com Clark (1992), a
contração destes músculos produz tensão nas estruturas capsuloligamentares que gera uma
centralização da cabeça do úmero na cavidade glenoidal. Dependendo da direção da instabilidade
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determinados músculos devem ser enfatizados, quando a instabilidade for anterior o músculo
subescapular deve ser fortalecido na instabilidade posterior o músculo a ser dada ênfase deve ser o
infra-espinhal e o redondo menor, pois segundo Norkin (1992) o estabilizador anterior da
articulação glenoumeral é o subescapular e o infra-espinal e o redondo menor protege a cabeça o
úmero posteriormente. O exercício de fortalecimento do manguito deve ser realizado em
amplitude baixa de elevações dos braços e posteriormente em amplitudes mais altas, pois, de
acordo com Wilk e cols de (1997), exercícios de rotação medial e lateral realizados a 90 graus de
abdução apresentam maior atividade eletromiografia dos músculos do manguito comparada com
45 a 0 grau de abdução, pois são mais exigidos para estabilizar dinamicamente nesta posição, o
bíceps braquial também deve ser fortalecida tanto instabilidade posterior quanto anterior, pois, é
capaz de prevenir a translação anterior e posterior da cabeça do úmero (SAHA, 1983). Quando a
instabilidade vem associada com a lesão de estruturas capsuloligamentares o fortalecimento do
bíceps deve ser mais enfatizado que todos os músculos do manguito. À medida que a estabilização
das estruturas capsuloligamentares diminui devido à lesão, o músculo do bíceps braquial torna-se
mais importante que os músculos do manguito rotador como um estabilizador. Itoi e cols (1994).
Os exercícios de fortalecimento do músculo deltóide devem ser realizados em amplitude mais alta
de elevação, pois o deltóide fornece compreensão da contra a glenóide gerando estabilidade
articular. Cabeça na elevação mais baixa deve ser evitada, é nessa posição o deltóide gera uma
translação superior da cabeça do úmero que dendê a luxá-la superiormente. Hess (2000). Os
músculos citados são funcionalmente dependentes dos músculos escapulotorácicos como trapézio,
serrátil anterior, rombóide e peitoral menor. De acordo com Hart e Carmichael (1985), o
posicionamento escapular adequado é essencial para uma máxima estabilidade, amplitude articular
e vantagens mecânicas dos músculos do circulo escapular.
13-Cirurgia
A cirurgia aberta na qual o lábio e o ligamento glenoumeral inferior são reconstituídos é
ainda considerados por muitos autores o tratamento de escolha para estabilizar o ombro, por tanto,
a cirurgia aberta pode restringir a mobilidade e a força, podendo evoluir para uma osteoartrite
secundaria. Segundo Sachs et. al. a função do músculo subescapular na cirurgia aberta e
observaram que 77% dos pacientes tinham função normal do subescapular, e pelo menos, 80% da
força em comparação com lado oposto. No entanto outros estudos mostraram tendência de
melhora de resultados nos pacientes que operaram o lado dominante, havendo redução
significativa na espessura e na área da seção transversal do tendão subescapular levando a graus
variados de hipotrofia (LECH, 2009).
13.1 Âncora no reparo aberto
A cirurgia de Bankart, descrita em 1938, é o procedimento mais utilizado atualmente no
tratamento da instabilidade anterior traumática do ombro. Neer escreveu uma Capsuloplastia, que
é utilizada por muitos autores, pois diminui o volume capsular, que é considerado como um dos
fatores de instabilidade (LECH, 2009).
13.2 Manobras de tração e contratração
A taxa de sucesso á aproximada de 90% de sucesso realizado ainda no hospital, sem utilizar
analgesia previa a redução, após esse procedimento imobiliza o paciente com uma tipóia
toracobraquial ou tipóia simples, ou seja, por duas a três semanas. Entre os ortopedistas 60,8%
preferem a manobra de tração e contração (WAJNSZTEJN, 2009).
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13.3 Capsuloplastia Térmica
Nessa técnica o tecido é aquecido por irradiação a laser ou aplicação de corrente elétrica de
rádio frequência causando retração por desnaturação do colágeno a uma temperatura de 60 a 65
graus, as fibras contraem de 10 a 60% de comprimento sendo maior nos ligamentos, o
procedimento leva a uma fraqueza de 90% inicialmente, recuperando 60% em seis a oito semanas
e 80% após doze semanas requerendo proteção por tempo prolongado, o animo inicial esbarra em
alta taxa de recorrência e a lesão irreparável da superfície capsulo-articular em alguns casos, lesão
do plexo braquial, lesão do nervo axilar com comprometimento a função sensitiva, porém, com
grande índice de recuperação total (WOSVANDRÉ, 2003).
14-Discursão
Segundo Yukio 2009, o pior prognóstico do resultado do tratamento cirúrgico é quando os
pacientes são tratados após vários episódios de luxação, ou seja, quanto maior for o número de
luxações, maior será o grau de dificuldade do seu tratamento, devido à desinserções
labioglenoidais e capsuloligamentares com lesão de Bankart e a outras estruturas do ombro.
Muitos pacientes com lesões redicivantes anteriores traumática do ombro, que poderiam ser
tratados cirurgicamente em um período precoce, acabam demorando em conseguir
acompanhamento médico e cirúrgico por falta de orientação adequada no momento de seu
primeiro episódio de luxação. As luxações atraumáticas geralmente bilaterais e multidirecionais
respondem melhor ao tratamento conservador de que as traumáticas. Os fatores que causam
luxação anterior traumática após o primeiro episódio são a idade na ocasião do primeiro episódio,
sexo, o esporte de contato, tempo e tipo de imobilização, presença de lesão de Bankart e lesão de
Hill Sachs e erosão da borda anterior da cavidade glenóide. Quanto maior for o número de
recidivas de luxação maiores serão as lesões capsulares e labiais, mas, discorda que o numero de
episódios não influi negativamente nos resultados Pós-operatórios.
Gartsman et al relata que a lesão labiais são mais graves em pacientes com três episódios de
luxação, porém as cirurgias tem resultados positivos.
Boileau et al em seus estudos constatou que os fatores que predispõem a recidivas pósoperatório e as perdas ósseas substancial do úmero ou da cavidade glenóide e distensão da
cápsula.
Prietro e Samilso defendem que as instabilidades ocorrem por artroses relacionadas à idade
avançada do paciente no momento do primeiro episódio.
Matsoukis et al diz na sua pesquisa que o paciente com artrose secundária à instabilidade do
ombro leva uma a uma rápida progressão do quadro degenerativo induzido pelos inúmeros
episódios de luxação, tornando algumas vezes necessário uma artroplastia em pacientes com
menos de trinta anos.
A orientação não é dada após o segundo episódio de luxação do ombro para cirurgia pelo
médico e sim após o décimo oitavo episódio, que acarreta grande dificuldade ao tratamento, e o
não conhecimento da técnica apropriada pelo profissional não é direcionada a luxação do ombro e
não as possíveis lesões pré-existentes (YUKIO, 2009).
Yukio afirma que as erosões das bordas anteriores das glenóides podem levar a altas taxas
de recorrência da luxação do ombro. Burkhart e Beer et al defendem que a perda óssea
significativa é de 67% de recidivas,e de erosão 4% nos casos sem erosão.
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Alguns trabalhos publicados mais recentes defendem que é relativamente baixo o número de
recidivas após procedimento artroscópico. De acordo com Granche et. al o reparo da lesão de
Bankart com instabilidade de recorrência traumática, quando usado a técnica de cirurgia aberta,
obtém um melhor resultado, enquanto a técnica de artroscópico os piores, com ressalva que na
artroscópico a amplitude articular obtém melhor resultado.
Steinbeck e Jerosch relataram em seus estudos, que o reparo na lesão de Bankart com a
técnica artroscópico através de sutura transóssea e a técnica aberta com uso de ancora de sutura
obteve o melhor resultado a cirurgia aberta, cerca de 90 6%. A recorrência foi de 17% no reparo
artroscópico em relação a 6% do reparo aberto.
Rhu e Lim compararam em seus estudos que, a recuperação da força muscular com
estabilidade anterior após o procedimento cirúrgico aberto e artroscópico, na Artroscopia a flexão
anterior é mais rápida ocorrendo nos três primeiro meses, e a rotação medial e lateral nas seis
primeiras semanas.
Hollinshed et al defende que o procedimento aberto em relação ao artroscópico para
instabilidade anterior traumática o resultado é mais favorável para o procedimento anterior aberto.
Calvo et al constatou que a avaliação adequada do paciente é fundamental para a escolha da
técnica cirúrgica a ser empregada, diminuindo assim o risco de recidivas, considerando o reparo
artroscópico efetivo em paciente com defeito ósseo articular do rebordo da glenóide e em jovens.
Sendo indicado para frouxidão Capsuloligamentar e em esportistas com praticas de atividades de
contato com membro superior elevado.
Segundo HAYES, 2002 e CURL, 1996. Alterações no mecanismo normal dos
estabilizadores ativos da articulação glenoumeral podem causar instabilidade da articulação do
ombro. O fortalecimento dos músculos do manguito rotador através de exercícios específicos é
indicado para melhorar a estabilidade da articulação glenoumeral.
De acordo com Clark (1992), a contração destes músculos produz tensão nas estruturas
capsuloligamentares que gera uma centralização da cabeça do úmero na cavidade glenoidal.
Dependendo da direção da instabilidade determinados músculos devem ser enfatizados,
quando a instabilidade for anterior o músculo subescapular deve ser fortalecido na instabilidade
posterior o músculo a ser dada ênfase deve ser o infra-espinhal e o redondo menor, pois segundo
Norkin (1992) o estabilizador anterior da articulação glenoumeral é o subescapular e o infraespinal e o redondo menor protege a cabeça o úmero posteriormente.
O exercício de fortalecimento do manguito deve ser realizado em amplitude baixa de
elevações dos braços e posteriormente em amplitudes mais altas, pois, de acordo com Wilk e cols
de (1997), exercícios de rotação medial e lateral realizados a 90 graus de abdução apresentam
maior atividade eletromiografia dos músculos do manguito comparada com 45 a 0 grau de
abdução, pois são mais exigidos para estabilizar dinamicamente nesta posição.
O bíceps braquial também deve ser fortalecido tanto instabilidade posterior quanto anterior,
pois, é capaz de prevenir a translação anterior e posterior da cabeça do úmero (SAHA, 1983).
Quando a instabilidade vem associada com a lesão de estruturas capsuloligamentares o
fortalecimento do bíceps deve ser mais enfatizado que todos os músculos do manguito. À medida
que a estabilização das estruturas capsuloligamentares diminui devido à lesão, o músculo do
bíceps braquial torna-se mais importante que os músculos do manguito rotador como um
11
estabilizador (ITOI E COLS, 1994).
Os exercícios de fortalecimento dos músculos deltóides devem ser realizados em amplitude
mais alta de elevação, pois o deltóide fornece compreensão contra a glenóide gerando estabilidade
articular. Cabeça na elevação mais baixa deve ser evitada, é nessa posição o deltóide gera uma
translação superior da cabeça do úmero que dendê a luxala superiormente (HESS, 2000).
Os músculos citados são funcionalmente dependentes dos músculos escapulotorácicos
como trapézio, serrátil anterior, rombóide e peitoral menor. De acordo com o posicionamento
escapular adequado é essencial para uma máxima estabilidade, amplitude articular e vantagens
mecânicas dos músculos do circulo escapular (HART, 1985).
15-Conclusão
Foram várias as técnicas apresentadas neste levantamento bibliográfico, assim como as
causas que mais acometem os pacientes com luxações glenoumerais, mas, as que mais se
destacam são: a de reparo aberto e artroscópico por serem os mais utilizados. Segundo os autores
em seus estudos, o sucesso da técnica empregada no reparo da lesão dependerá de alguns fatores:
A história pregressa do paciente, se ele tem patologias relacionadas como artrose secundária, por
exemplo, a quantidade de recidivas ocorrida na articulação lesionada, à idade do paciente no
primeiro episódio, o tipo de esporte praticado por ele, se a lesão foi por trauma ou se é atraumática
etc. Essa avaliação previa será feita através de uma anamnese minuciosa no ato do primeiro
episódio de luxação do ombro. Os exames físicos e exames laboratoriais serão fundamentais e
complementares e poderão influenciar no tratamento e na melhor tomada de decisão do
profissional da área de saúde. A escolha das técnicas mais apropriadas a serem aplicadas será
baseada nas evidencias coletadas previamente do paciente que será submetido procedimento
cirúrgico o convencional. E só a partir dessa anamnese coletada na hora que esse individuo chega
ao pronto atendimento à técnica especifica poderá ser escolhida com o objetivo de alcançar um
bom prognóstico e um resultado satisfatório. Todos os procedimentos relatados são observados a
existência de vantagens e desvantagens na aplicação dessas técnicas, cabe ao profissional a melhor
escolha, baseada em seu conhecimento teórico e prático desse tipo de lesão e o grau de
acometimentos da área envolvida, tendo em vista a especificidade de cada caso. Nas desvantagens,
quanto maior for o número de luxações, maior será o grau de dificuldade do tratamento, por causa
das sequelas causadas por grande número de recidivas, pois, um mau prognóstico sempre esta
relacionado a um grande número de comprometimento nos tecidos moles assim como na parte
óssea. Algumas técnicas obtêm resultados satisfatórios de recuperação funcional em poucas
semanas como o procedimento cirúrgico aberto como na lesão de Bankart. A maior dificuldade no
tratamento das luxações talvez não sejam as técnicas aplicadas a esses indivíduos, mas, a falta de
acesso os tratamentos precoce logo após o segundo episódio, associada ao desconhecimento por
parte dos pacientes sobre sua patologia e a gravidade que levam a inúmeras lesões por causa das
recidivas e principalmente o pouco preparo dos profissionais que lidam diariamente com essas
doenças tão comuns nos prontos-socorros, cometendo erros e assim retardamento do tratamento,
com risco de ocorrer frequentes recidivas aumentando a dificuldade no reparo da lesão e no
tratamento pós-operatório.
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