O adolescente borderline e a clínica da transicionalidade

O adolescente borderline e a clínica da transicionalidade
(...) descrevi “ turbulência emocional “ como sendo um estado em que ocorre uma espécie
de agitação e todos os tipos de elementos se mantêm em cena – um exemplo seria a
adolescência (...)
W. Bion, 1976
André Green, em seu trabalho O conceito de borderline, escreve que, assim como o
histérico era o paciente típico de S. Freud, o borderline é o paciente de nosso tempo. Para
este autor “ o protótipo mítico do paciente do nosso tempo já não é mais Édipo e sim
Hamlet “. É necessário lembrar, entretanto, que o homem dos lobos de S. Freud é um
paradigma útil para os estudos atuais sobre pacientes borderline.
A adolescência, objeto destes comentários, é per si uma etapa vital na qual uma série de
elementos psíquicos em estado de turbulência emocional “ ( Bion, 1976 ) se faz presente e
configura um, talvez possamos dizer , estado borderline normal ( Nahman Armony, )
ou, seguindo Peter Giovacchini ( 1989 ), nos defrontamos com um equilíbrio borderline
normal. Assim, é necessário que, antes de seguirmos adiante, façamos uma breve
introdução sobre os aspectos diagnósticos e metapsicológicos desta síndrome, para que não
haja confusão com elementos normais do desenvolvimento na adolescência.
ASPECTOS DIAGNÓSTICOS E METAPSICOLÓGICOS
O DSM-III-R ( Outeiral, 1993 ) apresenta critérios de diagnóstico de Distúrbio de
Personalidade Borderline a presença de pelo menos cinco dos seguintes ítens:
1)padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado por uma
alternância entre extremos de idealização e desvalorização;
2)impulsividade em áreas potencialmente prejudiciais para o indivíduo: gastos, sexo,
drogas, furtos, dirigir de forma imprudente, crises de apetite incontrolável;
3)instabilidade afetiva: mudanças acentuadas do humor normal para a depressão,
irritabilidade ou ansiedade;
4)cólera inapropriada, intensa na falta de contrôle;
5)comportamento suicida ou automutilante repetido;
¨6)acentuada e persistente perturbação na identidade, seja na autoimagem, na orientação
sexual, nos objetivos a longo prazo ou na escolha profissional, tipos de amizade, valores;
7)sentimentos de tédio e vazio;
8)esforços frenéticos para evitar abandono real ou imaginário.
A maioria dos autores, entretanto, particularmente os de orientação psicanalítica, considera
que a essência da Síndrome borderline nos adultos em geral, e nos adolescentes em
particular, não são os sintomas apresentados, mas sim, no dizer de Masterson ( Outeiral,
op.cit.) “ uma forma especial e estável de uma estrutura patológica do ego, isto é, uma
detenção no desenvolvimento “. Assim:
“ (...) ansiedade, sexualidade perverso-polimorfa, personalidades pré-psicóticas:
esquizóides ou hipomaníacas, impulsividade neurótica e adições; problemas de caráter:
narcisista, infantil, anti-social e muitos problemas polissintomáticos, tais como fobias,
obsessões, conversões, dissociação, hipocondria e paranóia. Todos estes estavam presentes
ocasionalmente, em combinações variadas, sem diferenciar a síndrome “ ( id., ib. ).
É necessário que possamos compreender que, apesar de haver graves danos na função do
Ego, a adaptação do paciente às exigências ambientais poderá ser razoavelmente adequada,
e as relações superficiais com os objetos poderão permanecer preservadas. Encontraremos,
entretanto, episódios psicóticos ( ou perversos ) passageiros quando o paciente se encontrar
sob tensão persistente e/ou intensa, de causa interna e/ou externa. Existe um espectro
amplo, que podemos situar como se fosse a área de um triângulo, onde um vértice
corresponde ao funcionamento neurótico, outro ao funcionamento psicótico e outro ao
funcionamento perverso. O adolescente borderline, de uma forma vicariante, se aproxima
ora de um vértice, ora de outro, mostrando-se sob variados elementos sintomatológicos, os
mais diversos, que deixarão confuso o observador que tentar fazer o diagnóstico sob o
ponto de vista fenomenológico. Dessa forma, é necessário lançarmos mão daquela a quem
S. Freud, em Análise terminável e interminável ( 1937 ) chamou de “ a feiticeira “. Ele
escreveu : “ ... sem a feiticeira metapsicologia não poderíamos dar um passo a mais “.
Anna Freud , em Infância normal e patológica ( 1966 ), se refere ao estado borderline, no
íten 4 de sua classificação, ao final do Perfil Metapsicológico, como “ (...) regressão dos
impulsos (...) mais regressões simultâneas do ego e do superego que conduzem a
transtornos borderline “. Para esta autora, “ a condição borderline implica uma regressão
libidinal e tópica “ e ela coloca, também, estes pacientes como sofrendo da
desestrututração de um aparelho psíquico que havia alcançado um determinado grau de
organização e que, ao não conseguir resolver os conflitos com os impulsos por meio de uma
neurose, toma o destino de uma alteração geral das funções do ego.
Seguindo esta linha de pensamento, o chamado “ Grupo de Guam “, de Chicago, considera
que:
“ A base dinâmica do quadro clínico é uma detenção no desenvolvimento que resulta em
um narcisismo excessivo, que vai mais além do encontrado nos casos normais ou
neuróticos; deficiências nas funções do ego, tais como percepção e execução e, por uma
fixação pré-genital. Os defeitos do ego privam os pacientes das técnicas de contrôle que
necessitam para manejar seu mundo interno e externo. As fantasias narcísicas –
mágicamente onipotentes – construidas por estes pacientes para lutar contra estes
problemas e proteger-se das dolorosas “ marcas mnêmicas “ de uma infância traumática
são insuficientes para fazer frente às realidades do mundo adulto. Apresar de sua falta de
valor adaptativo esta fantasias são apreciadas pelos pacientes, que, inclusive, vivem suas
vidas em torno delas, talvez em um esforço de controle tardio “ ( Masterson, 1972 ).
Otto Kernberg considera que estes pacientes ocupam um amplo espectro e estabelece que a
base psicodinâmica da Síndrome Borderline compreende:
a) uma falta constitucional de autonomia primária;
b) baixa tolerância à ansiedade;
c) excessivo desenvolvimento dos impulsos agressivos;
d) vivência de uma realidade que produz excesso de frustração.
Para o diagnóstico destes quadros, Otto kernberg estabelece critérios principais e
secundários:
Critérios principais:
a) difusão de identidade;
b) predomínio de defesas baseadas na dissociação;
c) conservação da prova de realidade.
Critérios secundários:
a) manifestações não específicas de debilidade de ego ( falta de contrôle dos impulsos,
falta de tolerância à ansiedade e falta de capacidade sublimatória );
b) graves perturbações nas relações de objeto;
c) sintomas neuróticos múltiplos e crônicos ( como fobias, obsessões e ansiedade );
d) falta de integração do superego apresentando tendências antisociais;
e) predomínio do processo primário que se evidencia nos testes psicológicos projetivos;
f) condensação de conflitos edípicos e pré-edípicos.
Os três critérios estruturais de Otto Kernberg são comentados por Ester Litvin ( 1992 ), em
seu excelente trabalho O adolescente borderline, e os apresento porque irão nos auxiliar
neste trajeto.
1) Difusão de identidade, ou seja, a falta de integração dos conceitos de self das
representações do self ou imagens de si mesmo e do objeto. Para Kernberg, escreve
Litvin, este é o aspecto principal do diagnóstico da organização borderline de
personalidade. Na difusão de identidade, a concepção da pessoa existe somente em
função de sua conduta imediata, o paciente não percebe os aspectos permanentes da
personalidade ( da identidade ) do outro; existe uma capacidade de integrar os aspectos
positivos e negativos do outro que, entretanto, parece uma caricatura com
simplificações ( bom e mau ) unidimensionais, como se a pessoa fosse distinta nas
diferentes situações, sem continuidade e contraditória. A difusão de identidade é
observada na clínica pedindo-se ao paciente que se descreva, que se caracterize como
pessoa e que descreva também, rapidamente, a personalidade de pessoas importantes de
sua vida. Kernberg escreve que, se encontramos uma identidade normal, ou seja, se o
paciente tem uma noção de continuidade longitudinal e transversal ( eu e o outro no
tempo e nas diferentes situações ) trata-se de uma estrutura neurótica. Se, ao contrário,
verifica-se a difusão de identidade, trata-se de uma estrutura borderline ou psicótica.
2) O segundo critério estrutural é o predomínio de defesas primitivas centradas na
dissociação. Nas neuroses encontramos o predomínio da repressão com consequente
racionalização, intelectualização, formação reativa e projeção. Nas estruturas
borderline, encontramos o predomínio da dissociação primitiva, ou seja, a clivagem,
onde o indivíduo experimenta uma divisão do self; o conflito entre o amor e o ódio se
resolve evitando a ambivalência, dividindo a experiência interna entre uma experiência
total de ódio e outra total de amor. A identificação projetiva, a onipotência, o contrôle
onipotente, a desvalorização, a negação e a idealização primitiva são defesas
secundárias à clivagem. Neste último mecanismo de defesa, atribui-se ao outro algo
3)
a)
b)
c)
intolerável em si, mas que se continua experimentando; não há repressão e, portanto, há
necessidade de controlar o afeto projetado, com consequente distorção na relação
interpessoal. Ao contrário, na projeção decorrente da repressão atribui-se ao outro algo
reprimido em si, ou seja, a repressão é eficaz.
O terceiro critério é a preservação da prova de realidade, isto é, a capacidade para
diferenciar o self do não-self, o self do mundo externo, os estímulos de origem
intrapsíquica dos estímulos externos. Leva-se em conta também a capacidade de
empatia com os aspectos sociais vigentes nas relações interpessoais. Este critério é
importante para permitir o diagnóstico diferencial entre estrutura borderline e psicótica.
Otto Kernberg, citado ainda por E. Litvin ( Litvin, 1992 ), descreve três passos
sucessivos para avaliação da prova de realidade:
a presença de verdadeiras alucinações e/ou delírios que indicam perda do juízo de
realidade;
empatia com as observações do entrevistador sobre aspectos bizarros ou estranhos da
conduta, do afeto ou do conteúdo ideativo no aqui-agora da entrevista. Se o paciente
se dá conta do bizarro em sua conduta, afeto ou pensamento, assinaldo pelo
entrevistador, então o juízo de realidade estará mantido;
avaliação das consequências da interpretação das defesas primitivas na relação
paciente-terapeuta. A integração transitória, ou seja, a melhora do juízo de realidade
após tais interpretações indica boa prova de realidade. Se, ao contrário, ocorre
desintegração quando se interpretam as defesas primitivas, existe perda do juizo de
realidade e estamos diante de uma estrutura psicótica.
Para Otto Kernberg ( Giovacchini, 1989; Masterson. 1972 ), então, os critérios estruturais
1 e 2 distinguem as estruturas borderline das neuroses sintomáticas e da patologia
caracteriológica não-limite, na qual se evidencia uma identidade egóica sólida e o
predomínio de mecanismos de defesa centrados na repressão. O terceiro critério diferencia
estrutura, como vimos anteriormente, auxilia no diagnóstico diferencial entre borderline e
psicose. Este mesmo autor considera que uma das tarefas essenciais para
o
desenvolvimento da integração do ego é a síntese das introjeções e identificações,
primitivas e posteriores, em uma em uma identidade egóica estável: tarefa que, como
sabemos, é uma das características do processo adolescente.
Em relação ao aspecto etiológico da Síndrome Borderline, é interessante utilizar a
abordagem feita por J. Masterson em seu livro Treatment of the Borderline Adolescent, no
qual ele escreve que para entender estes pacientes necessitamos conhecer a teoria do papel
da relação simbiótica no crescimento e no desenvolvimento normal, e, fundamentalmente,
as consequências para o desenvolvimento do que acontece quando a separação do
companheiro simbiótico é agravada por uma depressão por abandono. Para J. Masterson,
as contribuições de M. Mahler e os desenvolvimentos posteriores feitos por autores como
P. Giovacchini e Otto Kernberg, entre outros, ajudam a compreender a Síndrome
Borderline na adolescência.
M. Mahler considera ( Outeiral, 1993 ) que há uma relação simbiótica entre a criança
pequena e sua mãe, em que esta atua como um ego auxiliar, executando muitas das funções
que somente mais tarde o ego irá realizar.
“ ... por exemplo, a mãe põe limites, tanto para estímulos internos como externos, e ajuda a
criança a perceber a realidade, tolerar a frustração e controlar os impulsos “.
J. Masterson descreve que, em torno dos dezoito meses, sob ação da maturação biologica
predeterminada do ego, a criança começa ativamente a se separar da mãe ( devido ao
desenvolvimento físico que lhe permite se afastar ativamente da mãe ) e a se individualizar
( trabalho emocional que deriva do rompimento desta relação ). Estas aquisições, físicas e
emocionais, trazem um maior desenvolvimento e fortalecimento do ego da criança. Sobre
este momento evolutivo Rinsley ( Outeiral, 1993 ) escreve :
“ ... a separação do objeto materno primário põe em movimento o mecanismo de
reintrojeção, com uma retenção do objeto total; como resultado surge uma difusão
instintiva, produzindo a possibilidade da criação de uma energia neutralizada que será
utilizada para as funções defensivas, representativas e sintéticas do ego. A reintrojeção,
associada com o luto pelo objeto separado, e a operação de um mecanismo obsessivo,
fazem retornar uma multiplicidade de partes más de objetos, que haviam sido expulsas do
território do ego através do mecanismo de projeção. Durante a etapa do desenvolvimento
do ego, as representações do self e dos objetos se diferenciam progressivamente à medida
que o aparelho perceptivo da criança vai maturando. Estas representações, segundo
Kernberg, foram sendo progressivamente assimiladas a cargas afetivas instintivas de
valência positiva ( libidinal ) ou negativa ( agressiva ), convertendo-se então em estados
positivos ou negativos do ego. A assimilação de representações do self dos objetos se dá
como resultado da função sintética do ego; este obtém sua energia das catexias libidinais
desinstintivadas, resultando uma defusão instintiva conseqüente à reintrojeção do objeto
total. Desta forma o território do ego se expande e seus conteúdos se incrementam “.
O estímulo materno adequado e as novas funções do ego impulsionam a criança para a
autonomia através dos processos de separação-individuação ( nota 1 ). J. Masterson ao
comentar a detenção do desenvolvimento na Síndrome Borderline como uma falha no
processo de separação-individuação, considera a mãe de um paciente com esta síndrome
como sofrendo ela também do mesmo problema. Suas necessidades patológicas levam-na a
não apoiar e estimular a separação e a individuação do filho, apegando-se a ele para
impedir a separação e desestimulando os intentos que ele fizer para a individuação. Assim,
entre um ano e meio e três anos, surge na criança um conflito com a mãe que lhe determina
o surgimento de sentimentos de vazio e de abandono. Ao contrário da criança autista ou
psicótica, a criança borderline evolui através da etapa simbiótica, mas a separação e a
individuação de sua mãe são apenas parciais, ocasionando sentimentos que ela deve
reprimir ( medo, caos, vazio, abandono, etc ). A repressão , como comentam P.
Giovacchini ( 1989 ) e C. Paz ( Outeiral, 1991 ), não é suficiente e/ou eficaz e necessita ser
auxiliada por outros mecanismos apresentados por J. Masterson como acting out, formação
reativa, perda de afeto, mecanismos obsessivo-compulsivos, negação, projeção e outros.
Poderíamos dizer que ela lança mão de mecanismos de defesa primitivos, próprios da
posição esquizo-paranóide, descrita por Melanie Klein, tais como a cisão ( splitting ),
identificação projetiva e introjetiva, defesas maníacas ( triunfo, controle e desprezo ). Há,
assim, momentos de prevalência de relações com objetos parciais, pelo predomínio da cisão
no ego e no objeto e ansiedade paranóide. Estas defesas primitivas det~em o
desenvolvimento e a maturação das funções do ego e o paciente borderline evolui da etapa
simbiótica, mas não avança adequadamente através da separação-individuação para a
autonomia. Ocorre uma fixação em nível oral.
Rinsley apresenta algumas das características desta estrutura egóica.
a) fracasso da repressão normal;
b) persistência de mecanismos de defesa primitivos
c) falta de confiança básica
d) persistência da dissociação de objeto, com a deterioração conseqüente das relações
objetais;
e) regressão e negação;
f) deterioração da função sintética do ego;
g) fracasso da sublimação dos impulsos instintivos primitivos;
h) sérias dificuldades com a identidade pré-edípica e sexual.
J. Masterson ( 1972 ) complementa:
“ Estou postulando que a causa da síndrome borderline ( na adolescência ) é a depressão
por abandono, causada pela retirada dos estímulos maternos ante as tentativas do
paciente de se separar e se individualizar “.
E mais adiante ele continua explicitando suas idéias:
“ ... outra possibilidade que deve ser considerada é que o paciente tem um potencial
constitucional inadequado para obter sua autonomia. Até o momento é impossível afirmar
qual ou que combinação destes fatores é mais importante na causa do problema “.
Desta forma, para este autor, as defesas da criança a habilitam para funcionar até a prépuberdade, que ele situa entre 10 e 12 anos. Neste momento ocorre um segundo e intenso
desenvolvimento na maturação do ego, o que representa uma segunda do processo de
separação-individuação, como que uma recapitulação da primeira fase , descrita, como
sabemos, por M. Mahler, ocorrida entre 1 e 3 anos e apresentada antes em seus aspectos
normais e patológicos.
Peter Blos também considera que a adolescência representa um segundo momento do
processo de separação-individuação. Ele escreve:
“ O que na infância significa sair da membrana simbiótica para converter-se em um ser
individual que caminha por si, na adolescência implica desprender-se dos laços infantís
para passar a integrar a sociedade global “.
Autores como Arminda Aberastury, Mauricio Knobel e Eduardo Kalina ( Outeiral, 1993 )
comentam o período inicial da adolescência como um momento de reedição da situação
edípica, com a peculiaridade de que agora o incesto e o parricídio são factíveis, assim como
ocorre também a eclosão de elementos perversos polimorfos e uma maior porosidade
consciente-inconsciente. Na verdade estes autores retomam o que S. Freud havia
desenvolvido no Caso Dora e nos Tres ensaios sobre sexualidade . Nos pacientes a que
estamos nos referindo. estes aspectos evolutivos, aos quais podemos agregar o luto pela
endogamia tão crucial para eles, determina a impossibilidade de uma progressão evolutiva
o que causa uma desestruturação psíquica com o surgimento da Síndrome Borderline.
Em um trabalho sobre Psicoterapia Intensiva do Adolescente com uma Síndrome
Borderline , J. Masterson faz uma interessante descrição psicodinâmica do quadro clínico
destes pacientes, referindo que esta síndrome se assemelha a um iceberg no sentido de que
apenas a parte mais superficial pode ser detectada clinicamente sobre a linha de água e que
o resto permanece oculto sob a superfície. Ele comenta o que considera “ as cinco
características desta síndrome “.
1) a presença se acting out, que varia de intensidade, incluindo desde leves
aborrecimentos, inquietudes, dificuldades escolares e outros, até formas mais graves
como o uso de drogas, promiscuidade sexual, furtos, conduta auto e heteroagressiva,
etc.;
2) experiências reais de separação que são habitualmente negadas pelos pais, que não têm
consciência do profundo significado da experiência de separação para estes pacientes.
Por vezes são situações óbvias, como morte, divórcio, migração, mas as mais sutis não
são menos importantes: como uma mudança no foco de interesse do companheiro
simbiótico, por exemplo, quando a mãe deste paciente tem uma doença física ou um
romance e o adolescente passa, ainda que momentaneamente, a um papel secundário;
3) a história passada revelará dados fundamentais nestes casos, mostrando uma estrutura
de caráter com prdomíniio de fixação na fase oral. O terapeuta deverá estar “ avisado “
de que a obtenção de dados evolutivos, como já referi antes, não será fácil;
4) os pais, habitualmente, também padecem da Síndrome Borderline, em graus variados,
sofrendo também eles de uma falha parental ( ambiental ) tanto como seus próprios
filhos. Eles percebem seus filhos como se fossem seus pais, amigos ou como objetos
transicionais ( no sentido do pensamento de D. Winnicott e como desenvolvem P.
Giovacchini [ 1989 ] e L. Lobel [ Davis& Raffe ] ). J. Masterson observou que:
“ ... os pais são freqüentemente homens passivos e inadequados, dependentes de suas
mulheres, mas mantendo com elas uma distância muito grande. Não executam seu papel
paterno (... ) as mães são mulheres ávidas de afeto, agressivas, dominantes, exigentes e
controladoras, que necessitam e mantêm vigorosamente o vínculo simbiótico com seu filho.
São incapazes de gratificar as necessidades de dependência ou de por limites adequados à
conduta e, inconscientemente, provocam o acting out. Exercem uma disciplina
contraditória, sendo ora permissivas e ora punitivas “. ( Masterson, 1972 ).
5) o modelo de comunicação familiar parece negar os pedidos de ajuda que o adolescente
expressa não através de palavras mas de seus atos. Os pais respondem a estes pedidos
reiterados de ajuda os desconhecendo ou rechaçando, o que cria uma espiral crescente
de acting out cada vez mais dramática. A busca de ajuda de um profissional poucas
vezes parte dos próprios pais e sim de uma figura externa, como um amigo, um
professor ou mesmo do Juizado de Menores ou da polícia.
6) Estes grupos familiares têm como modelo comunicacional predominantemente atos e
não palavras , e é desta forma que o adolescente comunica seu desprezo, seu vazio e seu
sentimento de abandono.
AS ABORDAGENS TERAPÊUTICAS COM O ADOLESCENTE BORDERLINE
“ Pise suavemente porque você está pisando nos meus sonhos “.
Yeats
A CONTRIBUIÇÃO DE JAMES MASTERSON
James Masterson tem um papel histórico no desenvolvimento dos conceitos de diagnóstico
e tratamento do adolescente borderline. Este autor considera que o trabalho clínico com o
adolescente borderline se articula em três etapas distintas:
1) uma primeira etapa de teste ;
2) uma segunda etapa que corresponde ao período de elaboração;
3) uma terceira etapa que corresponde a separação.
A etapa de teste ( chamada por Rinsley de fase de resistência ao tratamento hospitalar ) se
estende desde o início do tratamento até o controle do acting out e o estabelecimento de
uma aliança terapêutica, o que poderá incluir, se necessário, um período como paciente
interno. O adolescente borderline reage contra a separação e os sentimentos de luto
causados pela hospitalização e buscará testar se este novo ambiente não repetirá as
experiências anteriores de abandono. É necessário relembrarmos que os trabalhos deste
autor são da década de sessenta e setenta período onde as experiências de comunidade
terapêutica estavam em grande desenvolvimento.
J. Masterson ( Masterson, 1972 ) escreve:
“ ... o adolescente apresenta seqüelas afetivas importantes que resultam do fato de ter sido
sido repetidamente ferido e profundamente desiludido por rechaços e abandonos por parte
de seus pais e outros adultos significativos de seu mundo, Entretanto, busca intensamente
manter viva a relação simbiótica patológica com sua mãe. Sua aparência de resistência,
rebeldia e falta de interesse ( apesar de estar tenazmente preso ) mascara na realidade um
amargo sentimento de desesperança e temor ao abandono ...ao começar o tratamento o
adolescente está ansioso e temerosos. Apesar de que, em certo nível, está consciente de que
necessita ajuda, tem medo de permitir que a relação com o terapeuta evolua, para que não
tenha de reexperimentar o abandono de sua relação com a mãe. Além disso movido pelo
desejo de reunir-se com os pais, sente a necessidade de lutar contra qualquer que tenha
sabor de separação “.
O paciente poderá sentir, então, como estamos discutindo, que o tratamento possa
representar uma separação da mãe. Não há neste momento, uma verdadeira aliança
terapêutica, pois existe um medo intenso ( e um desejo concomitante e paradoxal de ligarse ) desta nova relação. As palavras não são utilizadas para comunicar ou expressar
sentimentos, e o que existe é a manipulação, testes, etc. sendo a conduta a forma principal
de manifestar suas emoções. O adolescente usa o acting out não somente para defender-se
dos sentimentos e lembranças, como também para testar a relação. J. Masterson considera
que :
“ ... apesar de basicamente ser ineficaz e autodestrutivo, o acting out é provavelmente
menos doloroso que o risco de confiar e colocar suas necessidades nas mãos de uma
pessoa com a qual não sabe se pode confiar “.
Desta maneira o adolescente oculta sua necessidade de ajuda e faz um elaborado conjunto
de testes, em que o terapeuta é submetido a toda a sorte de provas na busca de saber se ele
será capaz de compreendê-lo, e só então, descobrindo que é capaz de confiar, revela seu
estado doloroso. Esta etapa se dá ( fora do campo verbal ) no mundo da ação.
A etapa de elaboração ocorre com o controle do acting out e uma conseqüente agudização
da depressão. Ocorre também a evocação espontânea, porém desta vez com o afeto
adequado à situação e com uma memória detalhada da história da separação e do abandono.
Começamos a penetrar no mundo das palavras. J. Masterson escreve:
“ O paciente tem agora as condições necessárias para a elaboração do processo de luto e
de seus outros conflitos emocionais nas sessões, isto é: 1) agora está consciente da relação
entre sentimentos e conduta e 2) começa a controlar seus impulsos ao acting out, o que
permite que os sentimentos cheguem à consciência e assim pode recordar seu passado “.
Agora se pode estabelecer uma verdadeira aliança terapêutica e uma relação transfeencial
que permite, graças a evolução da função sintética do ego, uma maior confiança no
terapeuta, com a possibilidade de compreender a ira e a depressão associadas com a
separação de sua mãe. O foco se desloca do estudo do meio ambiente e da conduta para a
expressão de afetos e sentimentos internos do paciente. J. Masterson ( op.cit. ) considera
que no final desta etapa é necessário fazer entrevistas com os pais e o adolescente, Ele
propõe que estas entrevistas tenham propósitos específicos e limitados ( não o de fazer
terapia familiar ): 1) expor os mitos familiares e 2) estabelecer esquemas comunicacionais
mais integrados, com menos acting out, tanto de parte do adolescente como de seus pais, e
mecanismos menos primitivos e/ou regressivos de lidar com os conflitos familiares.
A fase de separação é inciada com o desenvolvimento de uma grande ansiedade, pois a
futura separação do terapeuta faz reviver todos os antigos, e agora conhecidos ( é inevitável
lembrar do conceito de conhecido não pensado de Ch. Bollhas ), sentimentos de abandono.
Surgem regressões e retorna o acting out com o intuito de convencer o terapeuta a manter
um vínculo simbiótico: poderá ocorrer a chamada síndrome de alta.
A CONTRIBUIÇÃO DE OTTO KERNBERG
Os elementos gerais propostos por Otto Kernberg em seu trabalho Psicoterapia
psicanalítica com os adolescentes borderline ( Outeiral, 1993 ) compreendem:
1) a elaboração sistemática da transferência negativa manifesta e latente, sem procurar a
completa reconstrução genética de suas motivações, seguida do desvio da transferência
negativa manifesta para fora da interação terapêutica, mediante seu exame sistemático
nas relações do paciente com os demais;
2) a necessidade de ressaltar e interpretar a utilização de defesas primitivas: cisão,
idealização primitiva, identificação projetiva, etc. Assim, o terapeuta procurará ajudaro
paciente a integrar seus objetos internos, permitindo a construção de um objeto total;
3) o setting deverá se estruturar de tal maneira que o acting out do paciente seja
controlado. Isto se obtém colocando limites no início do tratamento. O paciente é
comunicado de que não será permitido nenhum tipo de agressão física ao terapeuta ou
aos objetos do consultório, levantando-se inclusive a necessidade de hospitalização;
4) como o objetivo básico é a integração dos estados egóicos dissociados e o método
escolhido é a interpretação sistemática das defesas primitivas que mantêm a cisão, o
terapeuta deverá fazer “ uma abordagem seletiva de aspectos da transferência e da vida
do paciente, nos quais se evidenciam suas defesas patológicas ... “.
5) A transferência positiva somente será interpretada quando a vinculada com defesas
primitivas como a idealização;
6) O autor sugere também “ a estimulação de modalidades de expressão mais adequadas
à reaildade , para os conflitos sexuais que, devido à condensação patológica da
agressão pré-genital com as tendências genitais, dificultam a adaptação do paciente;
dito de outra maneira: procurar-se-á “ libertar “ a capacidade de desenvolvimento
genital mais maduro das intrincações com a agressão pré-genital “.
Otto Kernberg enfatiza também e desenvolve aspectos relacionados ao estabelecimento do
setting e a fase inicial do tratamento, assim como as questões relacionadas com os
fenômenos transferenciais e contratransferenciais. No trabalho citado, Psicoterapia
Psicanalítica com os Adolescentes Borderline, ( Outeiral, op. Cit. ), o autor desenvovle
suas idéias sobre as estratégias terapêuticas com esta faixa etária. Para ele é paradoxal que,
quanto mais perturbado for o adolescente tardio, tanto mais o tratamento deve assemelharse ao do paciente adulto. Para os menos graves, o tratamento deve enfocar inicialmente as
tarefas desenvolvimentais da adolescência.
Otto Kernberg ( Kernberg, 1990 ) considera que existe uma clara evidência, a partir das
pesquisas e do contexto clínico, de que os adolescentes borderline vêm de famílias
severamente patológicas ( Goldstein e Jones, 1977; Shapiro, Zinnes, Shapiro e Berkovitz,
1975 ). Ele esclarece que existe sempre a questão da dificuldade de se saber até que ponto o
adolescente borderline simplesmente reflete a grave patologia familiar ou um problema
estrutural interno. Otto Kernberg escreve que “ ... acho que sempre que um estudo
cuidadoso do adolescente demonstra a existência da Síndrome de Difusão da Identidade e
uma predominância de operações primitivas de defesa, devemos admitir que, a despeito de
a família ter contribuido para a doença dele no passado, o paciente tem uma patologia
borderline genuina estruturada a exigir um intenso tratamento individual “. Ao comentar a
questão específica do atendimento familiar ele considera que “ ... com o propósito de
conduzir a psicoterapia psicanalítica, conforme definida, considero crucial, entretanto, que
o psicoterapeuta tenha um relacionamento exclusivo com o adolescente e que a terapia
familiar, caso for indicada, seja feita por outro terapeuta. Se o paciente tiver que ser
envolvido nessa terapia, o terapeuta de família deve obter a autorização do adolescente e
de sua família para transmitir suas observações ao psicoterapeuta do paciente. Assim
adota-se o procedimento de formar uma equipe profissional similar àquela por mim
recomendada para os pacientes borderline cujo grave potencial para acting out não pode
ser, de outra maneira, controlado “. ( Outeiral, 1993 )
A CONTRIBUIÇÃO DE DONALD WINNICOTT
“ Com o termo borderline me refiro aos pacientes nos quais o núcleo da perturbação é
psicótico, porém eles revelam uma organização psiconeurótica suficiente “.
Donald Winnicott, O Uso de um Objeto, 1968
“ Para Winnicott, o setting é uma metáfora de cuidados maternos “
André Green
“ Quando posso fazer psicanálise a faço, quando não posso faço algo orientado
psicanaliticamente “.
Donald Winnicott
“ ... e como conheci um pouco Winnicott, não muito, mas enfim, vi que tipo de homem era
ele, mas enfim, vi que tipo de homem ele era, imaginei Winnicott na British PsychoAnalytical Society, com Anna Freud à sua direita, o tempo todo insistindo no objeto da
realidade externa, e à sua esquerda melanie klein ( risos ), que enchia os ouvidos de todo o
mundo com os objetos internos. Nisso Winnicott disse: “ Estou cheio destas mulheres ! O
externo, o interno ... o interno, o externo ... Não quero ter de escolher. Então eu invento um
terceiro objeto: o objeto transicional. ( risos ). “.
André Green ( 1990 )
“ A noção de objeto transicional é uma das mais importantes descobertas em Psicanálise
“.
Jacques Lacan ( 1967-1968 ), Seminário 15, “ O Ato Psicanalítico “.
“ O objeto transicional teve como finalidade conferir significação aos primeiros sinais de
aceitação de um símbolo pelo bebê em desenvolvimento. Este precursor símbolo é, por sua
vez, parte do bebê e parte da mãe. Com freqüência, é de fato um objeto e a adição da
criança a este objeto real é admitida e permitida pelos pais. Porém pode não ocorrer uma
materialização; observamos que certos fenômenos tem a mesma significação; por exemplo,
observar atentamente, pensar, distinguir cores, exercitar movimentos e sensações
corporais, etc.. A própria mãe pode converter-se em objeto transicional, ou o polegar da
criança; formas degeneradas são, entre outras, o balanceio, o bater com a cabeça contra
algo sólido, o chupar extremamente compulsivo, etc., e mais tarde a peseudologia
fantástica e o roubo. Em condições favoráveis, este objeto cede gradualmente seu lugar a
uma gama cada vez ampla de objetos e a toda vida cultura “.
Donald Winnicott. Idéias e Definições ( provavelmente no começo da década de 50 ).
A CLÍNICA DA TRANSCIONALIDADE
Uma das mais originais e difundidas concepções de Donald Woods Winnicott ( ou DWW,
como o chamava Clare Winnicott ), é o conceito de objetos e fenômenos transicionais. Em
um artigo intitulado Transitional Objects and Transitional Phenomena ( 1951 ) e no livro
publicado 20 anos depois, Playng and reality ( 1971 ), assim como de uma forma não
sistemática em inúmeros outros trabalhos, este conceito é desenvolvido tanto em seu
aspecto metapsicológico como clínico.
A concepção de DWW de objetos e fenômenos transicionais parte do que ele chama a “
hipótese original “:
“ É sabido que os bebês, assim que nascem, tendem a usar o punho, os dedos e os
polegares em estimulação da zona erógena oral, para a satisfação dos instintos dessa
zona... É igualmente sabido que, após alguns meses, bebês de ambos os sexos passam a
gostar de brincar de bonecas e que a maioris das mães permite a seus bebês algum objeto
especial, esperando que eles se tornem, por assim dizer, apegados a tais objetos “.
Aqueles que observam os bebês e suas mães terão notado que há uma série de eventos que,
continua ele, “ ... começam com as primeiras atividades do punho na boca do recémnascido e que acabam por conduzir a uma ligação com um ursinho, uma boneca ou a um
brinquedo macio ou, ainda, a um brinquedo duro “. ( Winnicott, 1971 ).
O uso desses objetos constitui para DWW, “ a primeira possessão que seja não-eu “, o
que nos dá uma idéia da importância destes acontecimentos na vida do bebê. O que importa
não é tanto o cobertor ou o ursinho que o bebê usa, mas o uso que o bebê faz do objeto (
Winnicott, 1968 ).
DWW ( 1971 ) escreve:
“ Introduzi os termos “ objetos transicionais “ e “ fenômenos transicionais “ para
designar a área intermediária da experiência, entre o polegar e o ursinho, entre o erotismo
oral e a verdadeira relação de objeto, entre a atividade criativa primária e a projeção do
que já foi introjetado, entre o desconhecimento primário da dívida e o reconhecimento deta
( diga “ bigado “ ) “.
Estes conceitos, introduzidos por DWW na psicanálise são conhecidos da literatura, da
filosofia, das religiões, das artes, da cultura em geral,, como ele próprio escreve. Fernando
Pessoa, o poeta, por exemplo, costumava dizer que quem aprecia uma paisagem está vendo,
na verdade, duas : a paisagem verdadeira e uma outra, interna, e que a arte nasce da
sobreposição destas duas imagens.
André Green, em seu livro Conferências Brasileiras: Metapsicologia dos limites ( Green,
1990 ), fala-nos de uma “ lei geral “: sempre que dividimos um espaço em dois, a6ribuindo
a cada um destes dois espaços propriedades contrárias, criamos um terceiro espaço na
intersecção dos dois, que é a formação de compromisso entre os dois espaços anteriores.
Este terceiro espaço comportará atributos dos dois espaços separados. Ele escreve:
“ ... é sempre assim em Psicanálise: a partir do momento em que há dois termos
antinômicos, duas estruturas oposta por diferenças radicais, vocês acharão um lugar para
um terceiro espaço, que é um espaço de compromisso, que combina as características de
ambos. A simbolização é isto: é a reunião de duas partes separadas que, reunidas, formam
uma totalidade, na qual cada um dos espaços conserva suas características, enquanto uma
terceira estrutura é criada pela reunião dos dois, tendo esta terceira estrutura
características diferentes de cada uma das metades “.
Foi a partir da observação, a que DWW chamou de “ uma espécie intimidade “, da relação
em que a mãe e o filho “ vivem juntos uma experiência “ e onde se cria um “ momento de
ilusão “, é que ele deu o passo inicial para estabelecer o conceito de objetos e fenômenos
transicionais, elementos básicos da clínica da transicionalidade.
DWW considera que é necessário uma mãe suficientemente boa para que o bebê possa
evoluir do Princípio do Prazer para o Princípio de Realidade ( ou no sentido, e para além
dela, da identificação primária [ Freud, 1923] ). Esta mãe “ começa com uma adaptação
quase completa às necessidades do bebê e, à medida que o tempo passa, adapta-se cada
vez menos completamente, de modo gradativo, segundo a crescente capacidade do bebê em
lidar com o fracasso dela “ ( Winnicott, 1971; 1975 ). A mãe suficientemente boa propicia,
desta forma a ilusão ( área de ilusão ) de que o seio dela é parte do bebê e, principalmente,
é criado por ele, “ de que ela está, por assim dizer, sob o contrôle mágico do bebê “ (
Winnicott, 1971 ). A onipotência é um momento necessário ao bebê nesta vivência de
ilusão e não esqueçamos que esta palavra se origina de ludere, isto é, brincar. Esta vivência
de ilusão é criada de início pela mãe a qual deverá, também, desiludir gradativamente seu
bebê. Esta desilusão necessária só será possível se a mãe propiciou momentos suficientes
de ilusão. André Green ( Greeen, 1988 ), em seu livro Sobre a Loucura pessoal , comenta
que “ ... o objeto transicional ganha existência e entra em função no começo da separação
entre a mãe e o bebê “. Não esqueçamos que as falhas da mãe, ou do analista, se
desenvolverão a partir da ansiedade de separação e que a ansiedade de castração só terá
lugar mais tarde, com a triangulação edípica. É oportuno lembrar Z. Loparic quando ele faz
um chiste comentando que DWW se referia, neste momento, ao bebê no colo da mãe e não
a criança deambuladora na cama dos pais... . DWW escreve:
“ ... em outra linguagem, o seio é criado pelo bebê repetidas vezes, pela capacidade que
tem de amar ou ( pode-se dizer ) pela necessidade. Desenvolve-se nele um fenômeno
subjetivo que chamamos seio da mãe. A mãe coloca o seio real exatamente onde o bebê
está pronto para criá-lo, e no momento exato. Desde o nascimento, portanto, o ser
humano está envolvido com o problema da relação entre aquilo que é objetivamente
percebido e aquilo que é subjetivamente concebido e, na solução desse problema, não
existe saúde para o ser humano que não tenha sido iniciado suficientemente bem pela mãe.
A área intermediária a que me refiro é a área que é concedida ao bebê, entre a
criatividade primária e a percepção objetiva baseada no teste da realidade “.
Os objetos e fenômenos transicionais têm sua base nesta experiência de ilusão. Este
momento inicial do desenvolvimento do bebê
é possível pela capacidade da mãe
suficientemente boa de se adaptar às necessidades de seu bebê ( possibilitando a ilusão de
que aquilo que ele cria existe realmente ) e, ao mesmo tempo e gradativamente, evitando a
intrusão ( o impingment ) , e oferecendo a vivência de . Esta teoria da ilusão-desilusão,
assim como a noção de que o objeto transicional não é externo e tampouco interno,
introduz a importância do conceito de paradoxo, presente em várias outras concepções de
DWW. É importante que o paradoxo seja aceito, tolerado e respeitado e não resolvido, o
que somente será possível pela fuga para o funcionamento em nível puramente intelectual (
através da cisão ), e o indivíduo pagará um alto preço por isto em termos de saúde mental.
A questão do paradoxo e do non-sense na obra de DWW é abordada por mim no artigo O
Paradoxo e o Non-Sense na Clínica Psicanalítica ( Outeiral, 1999 ).
Deixando um espaço temporal para amplas variações, DWW sugere que os fenômenos
transicionais começam a surgir por volta dos quatro ou seis meses até oiti ou doze meses de
idade.
Em Playing and Reality ( 1971 0, DWW especifica e resume as qualidades especiais de
relacionamento do bebê com o objeto transicional:
1. O bebê assume direitos sobre o objeto e desenvolve uma experiência de onipotência
que deve ser aceita pela mãe.
2. O objeto é afetuosamente acariciado, bem como excitadamente amado e mutilado.
3. Ele nunca deve mudar, a menos que seja mudado pelo bebê.
4. Deve sobreviver ao amor pulsional, ao ódio e também à agressividade pura, se esta for
uma característica.
5. Contudo deve parecer ao bebê que lhe dá calor, ou que se move, ou que possui textura,
ou que faz algo que pareça mostrar que tem vitalidade ou realidade próprias.
6. Ele é oriundo do exterior, segundo o nosso ponto de vista, mas não o é segundo o ponto
de vista do bebê. Tampouco provém de dentro ( não é alucinação ).
7. Seu destino é permitir que seja gradativamente descatexizado, de maneira que, com o
passar dos anos, se torne não tanto esquecido, mas relegado ao limbo. Com isso quero
dizer que, na saúde, o objeto transicional não vai para dentro e tampouco o sentimento
a seu respeito sofre repressão. Não é esquecido e não é pranteado. Perde o significado
e isso porque os fenômenos transicionais se tornam difusos, se espalham por todo o
território intermediário entre a realidade psíquica interna e o mundo externo, tal como
é percebido pelas pessoas comuns, isto é, por todo o campo cultural ( Winnicott, 1971
).
Este conceito de área de ilusão, de objetos e de fenômenos transicionais tem grande
importância para a compreensão da criatividade e da cultura em todas as suas formas.
Masud Khan, no prefácio que escreveu para o livro de DWW, Collected papers: Throroug
Paediatrics to Psychoanalysis, comenta que “ o conceito de objeto transicional ajudou o
pensamento psicanalítico a reavaliar o papel da cultura como um incremento positivo e
construtivo na experiência humana e não como causa de descontentamento “.
O desenvolvimento posterior nesta área do conhecimento levou DWW a fazer a
diferenciação entre a relação objetal e o uso de um objeto. Em seu trabalho The Use of an
Object ( Winnicott, 1968 ), publicado como parte de Psycho-Analytic Explorations (
Winnicott, 1989 ), ele descreve resumidamente suas concepções, colocando importantes
questões para a psicopatologia e para a teoria da técnica psicanalítica ( Outeiral, 1993 ).
“ Apresento como tema para discussão os motivos pelos quais, na minha opinião, a
capacidade para usar um objeto é mais elaborada que a capacidade para relacionar-se
com objetos; o relacionar-se pode ser com o objeto subjetivo, ao passo que o usar implica
que o objeto faz parte da realidade externa. Pode-se observar a seguinte seqüência: 1) o
sujeito se relaciona com o objeto; 2) o objeto está em processo de ser colocado no mundo
pelo sujeito; 3) o sujeito destrói o objeto; 4) o sujeito sobrevive à destruição e 5) o sujeito
pode usar o objeto..
O objeto está sempre sendo destruido. A destruição passa a ser o inconsciente pano de
fundo do amor por um objeto real, isto é, um objeto fora da área de controle onipotente do
sujeito.
O estudo deste problema envolve uma afirmação do valor positivo da destrutividade. A
destrutividade, acrescida da sobrevivência do objeto à destruição, coloca o objeto fora da
área dos objetos criados pelos mecanismos mentais projetivos do sujeito. Desse modo,
nasce um mundo de realidade partilhada, que o sujeito pode usar, e a qual pode enriquecer
o sujeito com uma substância-outra-que-não-eu ( other-than-me-substance ) “. ( Winnicott,
1968 )
Em um trabalho apresentado em 1959 The Fate of the Transitional Object , DWW escreveu
que os objetos transicionais se encontram em diversos processos de transição: um deles
vincula-se às relações de objeto, outro, à passagem de um objeto que é subjetivo para o
bebê a outro que é objetivamente percebido ou externo, etc., ocorrendo aquilo que
Sechehaye chamou de realização simbólica.
Ao comentar o destino do objeto transicional, DWW considera que há dois enfoques:
1) Ele escreve que ” os velhos soldados “ nunca morrem, somente desaparecem “ , e
assim seria com o objeto transicional que ficaria relegado ao limbo. Ele poderia ser,
então, segundo DWW:
- Suplantado , porém conservado.
- Gasto.
- Entregue ( o que não resulta satisfatório ).
- Conservado pela mãe ( como “ relíquia “ de uma preciosa época de sua vida ).
- Etc.
2) DWW correlaciona o objeto transicional como a base do simbolismo e considera que
um destino do obkjeeto transicional seja possibilitar uma terceira zona ( dos objetos e
fenômenos transicionais ), como área de vida criativa e cultural do indivíduo. A
primeira zona corresponde ao mundo interno e a segunda zona é a da realidade externa.
DWW escreve ( Winnicott, 1989 ):
“ ... sem dúvida vocês apreciarão o que quero dizer. Brincando um pouco: vamos a um
concerto e escutamos um dos últimos quartetos de corda de Beethoven ( como vêem sou
uma pessoa refinada ). Este quarteto não é um mero fato externo produzido por Beethoven
e executado pelos músicos; nem tampouco é um sonho meu, que na verdade jamais teria
sido tão bom. A experiência, somada à minha maneira de preparar-me para ela, me
permite criar um fato glorioso. Disfruto-o porque, como digo, eu o criei, eu o alucinei e é
real e estaria, de todos os modos, ali, embora eu não houvesse sido concebido. Isto é louco.
Entretanto, em nossa vida cultural aceitamos a loucura, exatamente como aceitamos a
loucura da criança que afirma ( embora não possa expressá-lo com seus balbucios ) sobre
o seio: “ Eu o alucinei e é parte de minha mãe, que estava aí antes que eu viesse ao mundo
“.
RABISCOS CLÍNICOS
“ Onde está o objeto analítico na sessão ? Uns dirão: “ no paciente “. Outros dirão : “ no
analista “. Pois ele não está nem no paciente nem no analista. Está no espaço de reunião
das trocas transferenciais e resulta das trocas entre o analisando e o analista “.
Green, 1990
Existe uma série de situações psicopatológicas descritas por DWW na área dos objetos e
fenômenos transicionais. Nas situações de perda e separação, por exemplo, podemos
considerar a seguinte situação:
“ ... como exemplo do manejo pela criança da separação e da perda, chamo a atenção
para o modo como a separação pode influenciar os fenômenos transicionais. Como se
sabe, quando a mãe, ou alguma outra pessoa de quem o bebê depende, está ausente, não
há uma modificação imediata, uma vez que o bebê possui uma lembrança ou imagem
mental da mãe, ou aquilo que podemos chamar de uma representação mental dela, a qual
permanece viva durante certo tempo. Se a mãe ficar longe por um período de tempo além
de certo limite medido em minutos, horas ou dias, então a lembrança, ou a representação
interna da mãe, se esmaece. À medida que isto ocorre, os fenômenos transicionais se
tornam gradativamente sem sentido e o bebê não pode experimentá-los. Podemos observar
o objeto sendo descatexizado. Exatamente antes da perda podemos , às vezes, perceber o
exagero do uso de um objeto transicional como parte da negação de que haja ameaça dele
se tornar sem sentido”.
Winnicott, 1971
DWW cita um exemplo ilustrativo desta situação ao descrever o uso de um cordão por um
menino, onde havia uma identificação materna ( baseada na sua própria insegurança em
relação à mãe ), que poderia transformar-se em homossexualismo: da mesma maneira a
preocupação com cordões comportava um potencial para perversão.
Júlio de Mello Filho, em seu livro Donald Winnicott, 24 anos Depois ( Mello& Melgaço,
1989 ), comenta que DWW referiu-se à patologia da transicionalidade em situações como
no mentir , no furtar, no fetichismo, na drogadição e no uso do talismã nos rituais
obsessivos. É interessante ressaltar que “ o menino do cordão “, referido antes,
desenvolveu uma drogadição na adolescência. A este respeito Eduardo Kalaina escreveu
um trabalho, A Incapacidade de Estar Só e o Uso Abusivo de Drogas Psicotóxicas (
Outeiral, 1989 ), onde o autor estabelece uma correlação entre a patologia da
transicionalidade, a incapacidade para estar só e o uso de drogas.
O próprio DWW escreve:
“ A pergunta é: um pesquisador que efetuasse um estudo de vários casos de vício em
drogas daria a devida consideração à psicopatologia manifestada na área dos fenômenos
transicionais ? “. ( Winnicott, 1971 ).
E ainda:
“ O objeto transicional pode acabar por se transformar num objeto de fetiche e assim
persistir como uma característica da vida sexual adulta “. ( Winnicott, 1975 )
O livro Between Reality and Phantasy, com contribuições de autores como Masud Khan,
André Green, Pontalis e outros, abre uma série de considerações sobre a relação entre o
transicional e a patologia. Gostaria de referir, ainda , um trabalho de Renata Gaddini sobre
os precursores dos aspectos transicionais que diferem dos objetos transicionais, entre outros
aspectos, por não serem separados posteriormente da criança ( como o polegar ), nem
criados por ela ( como a chupeta ) ( Mello Filho, 1989 ).
Em um livro publicado por Paul Horton e vários colaboradores, chamado The Solace
Paradigm: A Ecletic Search for Psychological Immunity ( 1988 ) os fenômenos
transicionais são estudados sob vários ângulos ( antropologia, linguística, educação,
religião, filosofia, saúde mental e patologia ), e, quanto à patologia, P. Horton faz uma
revisão de várias entidades como Estados Borderline ( Modell ), Distúrbio de Personalidade
( Horton ), Esquizofrenia ( Searles ), Doenças Psicossomáticas ( Gaddini ),
Homossexualidade ( Masterson ), Fetichismo ( Sperling ), Ideação Obsessiva ( Solomom )
e Retardo mental ( Sherman e Hetzig ).
Para Paulina kernberg ( Outeiral, 1993 ), as observações clínicas parecem indicar que os
aspectos transicionais em crianças borderline estão ausentes ou podem adquirir uma
qualidade bizarra. Em adolescentes borderline esta autora escreve que aspectos de
transicionalidade são inexistentes. O relato de um objeto transicional pressupõe a aquisição
de uma relação objetal positiva com a mãe que possa ser internalizada; assim, a relação da
criança com seu objeto internalizado pode ser reproduzida num mundo intermediário de
experiência.
Paulina Kernberg comenta:
“ Não é surpreendente que crianças borderline que não desenvolveram um sentido positivo
de SELF em relação a um objeto positivo ( no contexto de uma experiência de conforto e
prazer com a mãe ) não adotem um objeto transicional na fase dos ooito aos vinte e quatro
meses, ou um de qualidade apropriada, isto é, um objeto experimentado na gestalt da
experiência materna ( como a ponta do lençol, fralda ou brinquedo macio ). Pelo
contrário, estas crianças tendem a continuar “ penduradas “ na sua mãe, procurando
experiências simbióticas positivas ou reabastecimentos positivos. Tendem também a
representar suas relações com “ a mãe má da separação “, vinculando-se a objetos
inanimados, como uma criança que tinha como objeto transicional um telefone, que levava
consigo onde quer que fosse. Além disso, os objetos transicionais das crianças borderline
reproduzem característicamente as imagens do SELF ou imagens ideias semelhantes ao
companheiro imaginário, em contraste com os objetos transicionais que refletem uma
interação mãe-filho positiva “.
Masud Khan, por sua vez, desenvolve um importante estudo sobre as perversões no livro
intitulado Alienation in Pervetion ( Khan, 1979 ), articulando o conceito e a metapsicologia
dos objetos transicionais com estas patologias. A importância e a originalidade dos
conceitos desenvolvidos por Masud Khan me fez redigir um texto, O Conceito de
Perversão para Masud Khan ( Outeiral, 1999 ), onde busquei reunir e sistematizar as idéias
deste autor sobre o tema.
Peter Giovacchini é outro autor que estudou os aspectos da patologia dos fenômenos e
objetos transicionais, particularmente em um artigo, O Adolescente Borderline Como
Objeto transicional, onde considera que, sendo a adolescência uma fase transicional da
vida, esta etapa, principalmente nas patologias borderline, nos ilustra muito
significativamente a respeito das contribuições de DWW sobre o tema. Ele chama a
atenção, em especial, para as mães que usam seus filhos como objetos transicionais. Este
estudo é uma continuidade do trabalho de Lili Lobel sobre os objetos transicionais na
história da infância de adolescentes borderline , Um Estudo dos Objetos Transicionais no
Começo da História de Vida de Adolescentes Borderline, onde a ausência destes objetos foi
encontrada em dezoito dos vinte adolescentes estudados. Os trabalho de Paulina Kernberg,
Peter Giovacchini e Lili Lobel estão publicados no livro O Adolescente Borderline, que tive
a oportunidade de editorar ( Outeiral, 1993 ).
Um importante estudo sobre o desenvolvimento da psicose e do autismo na infância, bem
como a existência de “ barreiras autistas “ nos pacientes neuróticos foi feita por Frances
Tustin. Para esta autora existem objetos autistas, os objetos confusionais e os objetos
transicionais, e ela estabelece diferenças entre eles. A distinção entre estes diferentes
objetos constitui uma abordagem fundamental no diagnóstico e tratamento. F. Tustin
considera que as crianças psicóticas, ao invés de desenvolverem objetos e fenômenos
transicionais, desenvolvem “ objetos autísticos “ ( duros, idiossincráticos ) e “ objetos
confusionais “ ( macios e predominantemente associados com sensações e fantasias rígidas,
repetitivas e compulsivas ). Os objetos confusionais são uma amálgama do “ eu “ e do “
não-eu “ ( me/not-me ) e, porque são objetos macios, geralmente são tomados erroneamente
por objetos transicionais. Isto leva a uma má interpretação dos estados mentais e ocasiona
erros no tratamento. Assim, é importante diferenciá-los uns dos outros: objetos autístico e
confusional, por exemplo, desviam a atenção da criança da tensão associada
com
dolorosas situações “ não-eu “. São “ distrações “ evasivas, ao invés de auxiliar a criança a
lidar e a padronizar a tensão, como fazem os objetos transicionais. Outra contribuição
importante de Frances Tustin é sobre a relação dos objetos autistas com os objetos
fetichistas, considerando – em discordância com P. Greenacre ( Greenacre,1969 ) – que
estes últimos têm mais a ver com os objetos autistas do que com os objetos transicionais de
DWW. P. Greenacre faz uma distinção clara e fundamental entre o objeto transicional e o
objeto fetiche. O primeiro diminui a excitação e transmite alívio frente à ansiedade e à
solidão e o segundo aumenta a excitação e conduz à descarga sexual. F. Tustin, por sua vez,
relaciona os objetos autistas com qualidades obsessivas e com as origens da neurose
obsessiva. Em um trabalho publicado em 1983, e intitulado Mecanismos Obsessivos e
Psicose Infantil: seguimento de um caso, tive oportunidade de apresentar material clínico
ilustrando esta observação de F. Tustin ( Outeiral, 1983 ).
Feitas algumas considerações sobre a psicopatologia, podemos, agora, fazer breves
comentários sobre a contribuição da transicionalidade para a técnica: gostaria de enfatizar
um elemento fundamental para DWW, a questão do setting.
DWW considera que podemos nos defrontar, na experiência clínica, com três categorias de
pacientes.
1. O primeiro grupo atingiu a configuração triangular, edípica, e possui um funcionamento
mental em nível neurótico.
2. O segundo grupo apresenta um predomínio dos elementos da posição depressiva, tal
como descrita por Melanie Klein.
Estes dois primeiros grupos requerem , na opinião de DWW, um tratamento psicanalítico
standart, ou seja, segundo o modelo psicanalítico desenvolvido por S. Freud para o
tratamento de neuróticos.
3. O terceiro grupo compreende indivíduos que experimentaram falhas ambientais em
fases muito iniciais do desenvolvimento ( como, por exemplo, falhas na função materna
primária por meio de intrusões - impingment ). Estas situações determinam um “
congelamento “ ( freezing ) da situação de fracasso e uma “ esperança “ ( hope ) de que em
algum momento de suas vidas possam retomar novamente o desenvolvimento “ comum “ (
going-on-being ). Para que posam “ descongelar “ esta falha ambiental necessitam, de um
setting cuja ênfase esteja centrada no holding e nas demais funções da Preocupação
Materna Primária ( nota 2 ) e onde o trabalho analítico comum deve ficar suspenso por
longos períodos. Para que este processo analítico possa acontecer, o paciente deve ter a “
esperança “ de um encontro em que possa descongelar a situação de fracasso inicial, e o
analista “ engenho e arte “ para perceber esta demanda, receber a projeção da necessidade
do paciente e possibilitar que ele introjete a experiência de cuidado que lhe é oferecido. É
oportuno esclarecer que DWW sempre deixou bem claro que o setting proposto por ele para
estes pacientes visava – apenas – a possibilitar que em algum momento eles pudessem se
enganjar em um tratamento analítico standart. Uma ressalva: DWW também pensava que
este setting poderia ser útil em determinadas situações, no tratamento dos pacientes dos
dois primeiros grupos , “ os neuróticos comuns “ ( Winnicott, 1954 ).
André Green, em suas Conferências Brasileiras ( 1987 ), refere-se ao seguinte chiste: qual
a diferença entre o psicanalista e o chaveiro ? Ele diz que, quando a chave não abre a
fechadura, o psicanalista quer trocar a fechadura, e o chaveiro, mais esperto, experimenta
outra chave. Com este exemplo André Green introduz a importância do setting se adequar
às necessidades de cada paciente, como um indivíduo em particular, e não ser um leito de
Procusto. Ele escreve em O Outro e a Experiência do Self, introdução ao livro Privacy of
the Self de Masud Khan:
“ A obra de Winnicott e o trabalho de Marion Milner, The hands of the Living God, nos
ensinam que em vez de rejeitar os pacientes cuja estrutura psíquica não consegue se
adaptar ao enquadramento, cabe o enquadramento modificar-se em função da estrutura do
paciente “.
Neste sentido, o conceito de “ idio “ ( Bollas, 1992 ) ou “ idioma “ do paciente é muito
interessante. Escreve este autor:
“ Idioma, uma peculiaridade, uma propriedade específica, uma característica única.
Idiómai – fazer pertencer a si, apropriar-se.
Idios – próprio, pertencendo a si próprio, privado, pessoal.
Tese:
O idioma humano é aquela peculiaridade da pessoa/personalidade que encontra sua
própria maneira de ser por meio da seleção e uso particular do objeto. Neste sentido
restrito, o ser e o apropriar-se são uma coisa só “.
No prefácio da edição do The Piggle ( 1977 ), Claire Winnicott e R. Shepperd, do
Winnicott Publications Comitte, escreveram que “ o doutor Winnicott adaptava sua
técnica às necessidades de cada caso especifico. Se a psicanálise total era necessária e
possível, ele fazia análise. Do contrário, transformava sua técnica se sessões regulares em
sessões “ de acordo com a demanda “, ou em consultas terapêutica isoladas ou
continuadas “. Um exemplo do método “ de acordo com a demanda “ é o caso Piggle e os
relatos de atendimento do Squiggle game ( Winnicott, 1971 ).
Em The Aims of Psycho-Analitycal Treatment ( 1965 ), DWW escreve:
“ Gosto muito de fazer análise e sempre aguardo com expectativa o final de cada uma
delas. A análise pela análise não tem sentido para mim. Faço análise porque é disso que o
paciente precisa e aceita. Se o paciente não precisa de análise, faço, então, outra coisa. Na
análise pergunta-se: quanto é permitido fazer ? Por contraste, em minha clínica, o lema é:
quão pouco precisa ser feito ? “.
Ele conclui este trabalho afirmando:
“ Em minha opinião, nossos objetivos no exercício da técnica padrão não são alterados,
no caso de interpretarmos os mecanismos mentais que pertencem aos tipo psicóticos de
desordem e aos estágios primitivos nas fases de desenvolvimento emocional dos indivíduos.
Se nosso objetivo continua a ser o de verbalizar o inconsciente em termos de
transferências, então estaremos fazendo análise; caso contrário , seremos analistas
fazendo outra coisa que consideramos apropriada à ocasião. E porque não ? “.
Estas duas citações são exemplos da importância que DWW dá à clínica e à escolha do
instrumento técnico mais adequado, considerando sempre que o paciente, com seu “ idioma
“ ( Bollas, 1992 ) próprio, é quem deve orientar nossa atividade analítica. O trabalho Aims
of the Psycho-Analytical Treatment ( 1962 ) é um dos textos mais interessantes sobre o
tema que estamos abordando.
Quero, agora, fazer uma composição sobre três premissas básicas: (1) o conceito de “ idio “
que cada paciente nos apresenta ( Bollas, 1992 ); (2) a noção do setting como “ metáfora de
cuidados maternos “ ( Green, 1990 ), e (3) a noção de “ analista suficientemente bom “ (
good enough analyst , Martin Weich, 1990 ).
A noção de “ analista suficientemente bom “ está, evidentemente, ligada ao conceito de “
mãe suficientemente boa “ ( good enough mother; Winnicott, 1950 ).
No texto Metapsychological and Clinical Aspects of regression Within the Psychoanalytic
Set-Up ( 1954 ), DWW descreveu as três categorias de pacientes a que me referi antes e que
torno, agora sinteticamente, a rememorar , sobretudo em relação ao que chamamos “ a
terceira categoria “.
“ A terceira categoria compreende todos os pacientes cuja análise deve lidar com
sucessivas falhas no desenvolvimento emocional em estados primitivos anteriores e
contemporâneos ao estabelecimento da personalidade como uma entidade, e anteriores à
aquisição da unidade espaço-tempo e da realização do psique-soma ( Mind and its relation
to Psyche-Soma ), 1949 ). Estas falhas determinam situações de congelamento da(s)
situação (ões) de fracasso ambiental ( Winnicott, 1954 ), requerendo uma técnica cuja
ênfase está centrada no holding, praticado por um “ analista suficientemente bom “ que se
adapta ao “ idioma “ do paciente e onde, às vezes, o trabalho analítico comum deve ficar
suspenso por longos períodos “ Evidentemente estas funções, no tratamento analítico são
metáforas: o analista nunca será a mãe ou uma nursey. ( Outeiral,
A tarefa do “ analista suficientemente bom “ deve considerar, além das funções descritas
como de “ mãe suficientemente boa “ ( holding, handling, apresentação de objeto e
continuidade nos cuidados ), os seguintes aspectos, entre outros.
1. A regressão, no processo analítico, relaciona-se intimamente com a enfermidade e não
com o setting. A regressão já vem com o paciente e sua enfermidade é a regressão. O
setting não cria a regressão, ela já está. O que o setting adequado faz, como um ambiente
facilitador ou uma mãe suficientemente boa, é revelá-la ( como um revelador fotográfico
faz com o negativo de uma fotografia e contê-la) , no sentido de holding como estabelece
Donald Winnicott ( conceito que se articula com os conceitos de continente e reverie em
W. Bion ). Seguindo as associações sobre a regressão, H. Etchegoyen nos auxilia ao
descrever a regressão como se apresentando basicamente de duas formas: a regressão
patológica, característica da enfermidade e que traz o paciente ao tratamento e tem um
caráter eminentemente defensivo, e a regressão útil ( operativa ou a serviço do ego, que
favorece a tarefa terapêutica.
A regressão, no sentido descrito por Donald Winnicott, é compreendida como um
mecanismo de defesa do Ego, altamente organizado, que envolve a existência de um falso
self que, por sua vez, protege o verdadeiro self. A teoria da regressão como um fenômeno
normal e parte do processo de cura inclui a idéia de uma ser humano capaz de defender seu
verdadeiro self contra o fracasso ambiental específico ( a depressão materna, por exemplo )
através de um congelamento. Ao mesmo tempo, há uma esperança inconsciente, que poderá
tornar-se consciente, de mais tarde reexperimentar e descongelar a situação de fracasso
num estado regredido e em um ambiente favorável, capaz de exercer a preocupação
materna primária . esta função é o atributo básico do “ analista suficientemente bom “. É
necessário, entretanto, compreender que DWW refere-se a este ponto como um modelo
tático, dizendo textualmente ( 1989 ):
“ Estou sempre tentando compreender o que fazer com o paciente para fazer progredir o
processo analítico, e situar-me de volta em minha posição analisante clássica “.
2. Uma questão essencial é o conceito de “ regressão à dependência “. Dww, em
Metapsychological and Clinical Aspects of regression within the Psycho-Analytical Set-Up
( 1954 ), escreve:
“ O setting da análise reproduz as mais antigas técnicas de maternagem. Convida à
regressão pela confiança que inspira. A regressão de um paciente é um retorno organizado
à dependência inicial ou dupla dependência. O paciente e o setting fundem-se na situação
de sucesso original do narcisismo primário; o progresso para além do narcisismo primário
se inicia de novo, com o verdadeiro self capaz de enfrentar suituações de fracasso
ambiental, sem organizar defesas que envolvem a proteção do verdadeiro self por um falso
self “.
Assim os pacientes descritos como pertencentes aao terceiro frupo ( Winnicott, 1954 )
somente poderão Ter sua doença aliviada por uma experiência que envolva a regressão e
uma provisão ambiental especial.
DWW descreve que, na prática, há um desenvolvimento dos seguintes fatos:
-
o fornecimento de um setting que transmita esperança;
regressão do paciente à dependência com o devido senso do risco envolvido;
a sensação, por parte do paciente, de um novo sentido de self, e o self até então oculto
rende-se ao ego total;
um descongelamento da situação de fracasso ambiental;
a partir das nova posição de força do ego, o ódio relacionado ao fracasso ambiental
inicial é sentido no presente e expresso;
há um retorno da regressão à dependência em um progresso ordenado em direção à
independência;
necessidades e desejos pulsionais tornam-se realizáveis com uma vitalidade e um vigor
genuínos.
Outra questão importante na construção do setting pressupõe a criação de uma concepção
de espaço e limite. DWW comenta “ ... a espontaneidade só faz sentido num ambiente
controlado. O conteúdo não tem sentido sem forma “.
Júlio de Mello Filho ( Mello, 1989 ), em seu excelente estudo sobre DWW considera :
“ .... deste modo, o mesmo Winnicott que tanto ampliou os horizontes psicanalíticos ao
alcance de um paciente ( o verdadeiro ser, o sentido da vida, a relação com a cultura e a
criatividade ), preocupava-se em dar limites a este encontro cocnsigo mesmo e com o
terapeura, para que esta exepriência não se pusesse num sem-fim de possibilidades, que
pudesse ter um sentido real e pragmático, permitindo uma saídda do caos no qual vivem
tantos de nossos pacientes ... “.
A capacidade de simbolizar, tão prejudicada nos pacientes a que estamos nos referindo, é
uma reunião de duas partes separadas ( interno e externo ) que, reunidas, formam uma
totalidade, na qual cada um dos dois espaços conserva suas características, enquanto uma
terceira estrutura é criada pela reunião dos dois, tendo esta terceira estrutura características
diferentes de cada uma das metades. Esta é, segundo André Green, a articulação a ser feita
entre a noção de espaço transicional e a formação de símbolos.
3. Uma questão importante que nos trazem as estruturas clínicas a que estamos nos
referindo é o ódio. É necessário compreender que é inevitável experimentar com estes
pacientes o ódio na contratransferência: se determinado paciente sente o vazio, o caos e
a destruição, ele não poderá fazer outra coisa senão tentar fazer sofrer e destruir o
analista. DWW, em seu conhecido trabalho Hate in the Countertransference ( 1947 ),
diz que o paciente tem o direito de sentir ódio pelo analista. Se o ódio não se manifestar
na contratransferência, o paciente tem a sensação de falar no vazio – não encontra
niguém. É importante entender que mesmo que vivamos uma sessão catastrófica, não
devem permanecer traços deste acontecimento na sessão seguinte. “ Na sessão seguinte
recomeçamos do zero “. ( André Greeen, 1990 ).
Quando se revela o ódio, o importante é que o paciente tenha a sensaaaçãao de que o
analista “ permanece vivo “; “ importante é que o paciente sinta que o analista reage ao
que ele diz e permanece em contato com ele “.
André Green ( 1990 ) escreve:
“ Vocè começa a dar uma interpretação e ele já pressente o perigo que ela representa para
ele , se for até o fim ... Enquanto você fala, este tipo de paciente já instalou o filtro,
instalou desconexôes, instalou todos os dispositivos que lhe permitem ouvir sem escutar. É
o que Bion chamou de “ fator K “ ... É por isso que Bion diz que com este tipo de paciente
é mais vantajoso ouvir que compreender “.
E, ainda, em outro trecho esclarecedor:
“ Bion nos disse que existem ataques ao vinculo – attack on linking – ou seja, tudo o que
começa a ligar-se se desliga, por causa dos fatores “ menos K “; como consequência, no
que existe aí, o trabalho do analista é completamente diferente. Aí, o trabalho do analista
não pode resumir-se em analisar, mas deve re-ligar. Eu diria que, mais do que uma síntese,
é uma análise ao contrário; quer dizer, é a análise afetada por um sinal de ( - ), de tal
forma que não se trata de decompor, mas de juntar, é juntar não é a mesma coisa que
síntese, pois a síntese consiste em fazer uma totalidade, ao passo que juntar consiste em
criar uma nova religião ... quando o psicótico tem um insight iluminado, trata-se de um
insight delirante. O caráter iluminador corresponde ao que Bion diz quando se apóia na
citação de |Freud, quando este diz : “ Quando há alguma coisa que eu não compreendo eu
me cego “.
4. Um último ponto a fazer referência corresponde ao que A Green chama “ vagamente “
de estruturas não neuróticas. Para este autor, nas estruturas neuróticas os pais lutam
contra suas próprias pulsões, permitindo a criança se haver com suas pulsões internas, e
existe “ uma boa divisão de trabalho “: os pais ajudam a organizar a satisfação das
pulsões da criança, combinando as satisfações, combinando as satisfações e as
inevitáveis frustrações em um equilíbrio. Nas estruturas não-neuróticas, as crianças
além de lutar contra suas próprias pulsões, têm de lutar contra as pulsões do objeto (
mãe/pai ). As pulsões de objeto vão se manifestar indiretamente sob a forma de
sintomas: angústia da mãe, depressão da mãe, ausência da função estruturante paterna,
etc. A criança tem de se haver com duas frentes: a interna e a externa. Esta observaação
se articula, evidentemente, com a questão do ódio na contratansferência.
Em um trabalho intitulado The Mirror-role of Mother and Family in Child
Development ( Winnicott, 1971 ), que tem seu ponto de partida no estágio do espelho de
Jacques Lacan, DWW diz que quando um bebê olha para sua mãe podem ocorrer duas
coisas: ou é a ele mesmo que ele vê no olhar da mãe ( conceito de objeto subjetivamente
concebido ), pois há harmonia entre seu estado interior e o que ele vê na expressão do
olhar da mãe , ou o bebê não vê a si mesmo no olhar da mãe, vê a mãe. A criança ( ou o
paciente ) torna-se assim, habilmente, dependente da percepção do olhar da mãe ( ou do
analista ), não podendo construir “ seu objeto subjetivo “, tornando-se dependente do
“objeto objetivamente percebido “..
André Green ( Green, 1990 ) escreve:
“ Suponhamos que um bebê que gostaria de ser acolhido por sua mãe com um sorriso,
prazer e entusiasmo depara-se com o olhar da mãe deprimida. Nesse caso não há mais
concordância entre seu estado interior eo o olhar da mãe, não havendo então construção
de um verdadeiro self, isto é, o bebê não pode expressar sua esperando que a resposta
materna reconheça esta raiva esperando que a resposta materna reconheça esta raiva e
lhe restitua não a raiva, mas uma boa imagem ... se o ebê deixa-se levar por este conflito
torna-se “ louco “ ... “.
Se, como vimos antes, o setting que pensamos mais adequado é aquele que se estrutura
como “ uma metáfora de cuidados maternos “, estas questões são extremamente
relevantes, pois há com estes pacientes o risco constante de desenvolvimento de “ um falso
self psicanalítico “.
Nota 1. Margaret Mahler ( Outeiral, 1993 ) estabelece as seguintes fases sobre o que
chamou de nascimento psicológico do indivíduo.
1) Precursores do processo de separação-individuação
a) fase autística normal
b) simbiose
2) Processo de separação-individuação
a) primeira sub-fase ( diferenciação ): 6 a 10 meses
b) segunda sub-fase ( prática ): 10 a 18 meses
c) terceira sub-fase ( reaproximação ) :18 meses a 3 anos
d) Quarta sub-fase ( constância objetal ) : 3 anos
BIBLIOGRAFIA
Bollas, Ch. ( 1992 ). Forças do destino. Psicanálise e idioma humano. Imago. Rio de
janeiro. 1992
Davis, M. & Wallbridge, D. ( 1982 ). Limite e espaço. Uma introdução á Obra de D. W.
Winnicott. Rio de Janeiro. Imago. 1982
Fahrin, N. ( 1992 ). Comunicação pessoal ( Correspondência com The Squiggle
Foundation. Londres, 31/10/92 ).
Fromm, G. et alii ( 1989 ). The Facilitating Environment. Clinical Applications of
Winnicott´s Theory. Madison. IUP. 1989
Fuller, P. ( 1971 ). Arte e psicanálise. Dom Quixote. Lisboa. 1971
Giovacchini, P. ( 1990 ). Adolescente borderline. Buenos Aires. Nueva Visión. 1990
Green, A ( 1990 ). Confer~encias brasileiras. Metapsicologia dos limites. Rio de Janeiro.
Imago. 1990
Greenacre, P. ( 1969 ). The fetish and The Transitional Object. Psychoanalytic Study of the
Child, 24:144-164, 1969
Mello, J. ( 1989 ). O ser e o viver. Artes Médicas. Porto Alegre. 1990
Milner. M. ( 1991 ). A loucura suprimida do homem são. Rio de janeiro. Imago. 1991
Outeiral, J. org. (1993 ). O adolescente borderline. Porto Alegre. Artes Médicas. 1993
Outeiral, J. ( 1995 ). Interpretação e transicionalidade. In: Outeiral, J. & Thomaz, Th.
Psicanálise brasileira. Porto Alegre. Artes Médicas. 1995
Outeiral, J. ( 1995 ). Objetos transicionais. Rabiscos metapsicológicos e clínicos. In: Mello,
J. & Melgaço, A Winnicott 24 anos depois.. Rio de Janeiro. Revinter. 1995
Winnicott, D. ( 1971 ). O brincar e a realidade. Rio de Janeeiro. Imago. 1975
Winnicott, D. Psychoanalytical explorations. London, Karnac Books. 1989