Formas Clínicas da Depressão..depressao

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Formas Clínicas da Depressão
Incluído em 21/02/2005
As várias classificações dos Transtornos Afetivos do tipo depressivo, que na realidade são as várias maneiras
da Depressão se manifestar clinicamente, dependem sempre da maneira (existência, freqüência e
intensidade) com a qual se manifesta o Episódio Depressivo ou, também, quando a Depressão se manifesta
sem a ocorrência de Episódio Depressivo (atípica). Assim sendo, estudando-se o Episódio Depressivo
entenderemos todos os tipos de Depressão típica.
A grosso modo e bem didaticamente, gostaria de dividir as manifestações clínicas da Depressão apenas de
duas maneiras: Típica e Atípica. As Depressões Típicas seriam aquelas que se apresentam através dos
Episódios Depressivos e, de acordo com as classificações internacionais (DSM.IV e CID.10). As Depressões
Atípicas são aquelas que se manifestam, predominantemente através de sintomas ansiosos (Pânico, Fobia
...) e somatiformes.
Saber se um estado depressivo típico está se apresentando de forma Leve, Moderada ou Grave é apenas
uma questão da intensidade com a qual se apresentam os Episódios Depressivos. Saber se o estado
depressivo é uma ocorrência única na vida da pessoa ou se é recidivante (repetitivo), dependerá da
freqüência com que se apresentam esses Episódios Depressivos. Saber se o Transtorno Afetivo em pauta é
simplesmente um quadro depressivo ou se é bipolar, dependerá do fato dos Episódios Depressivos serem a
única ocorrência afetiva ou se coexistem com outros episódios de euforia.
Enfim, como se vê, sabendo-se os Episódios Depressivos, sua intensidade, freqüência e apresentação
saberemos classificar o tipo de Transtorno Afetivo depressivo típico.
Embora o juízo crítico esteja freqüentemente conservado, as vivências do deprimido são suportadas com
grande sofrimento e com perspectivas pessimistas. A interpretação da realidade assume caráter alterado, de
acordo com a intensidade da Depressão: poderá simplesmente se apresentar como idéias falsas, nos casos
mais leves ou, nos casos mais graves como delírio franco.
Na psicomotricidade do deprimido percebemos inibição geral das funções, lentidão, pobreza da fala e dos
movimentos, ombros caídos e andar com sacrifício, desleixo nos cuidados com a higiene pessoal, abandono
de si próprio. Nos casos mais graves podemos ter posturas de negativismo, como se a pessoa estivesse
numa espécie de catatonia (apatia intensa e até paralisação psicomotora.
Alguns deprimidos podem salientar apenas sintomas somáticos (físicos) ao invés de sentimentos de tristeza,
como por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, e outras queixas somatomorfas.
Para estes, talvez, seja mais fácil comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos que do discurso.
Também em crianças e adolescentes a depressão pode dissimular-se sob a forma de um humor irritável ou
rabugento, ao invés de triste e abatido.
Outros pacientes podem apresentar irritabilidade aumentada, como por exemplo, crises de raiva,
explosividade, sentimentos exagerados de frustração, tendência para responder a eventos com ataques de
ira ou culpando os outros. O que encontramos mais freqüentemente nos distúrbios depressivos são sintomas
atrelados predominantemente à afetividade, normalmente sem severo prejuízo da crítica.
A perda de interesse ou do prazer está quase sempre presente em algum grau. Os pacientes podem relatar
menor interesse por passatempos, não se importam mais com coisas antes importantes, enfim, falta-lhes
prazer para atividades anteriormente consideradas agradáveis, incluindo a atividade sexual.
Aproximadamente 50% dos pacientes com Distúrbio Depressivo Maior têm seu primeiro Episódio Depressivo
antes dos 40 anos e a maioria destes surtos não tratados duram de 6 a 13 meses. Tratados, a maioria dos
episódios dura cerca de 3 meses.
Episódio Depressivo
Devido ao fato dos estados depressivos se acompanharem, com muita assiduidade, de sintomas somáticos,
a existência ou não destes sintomas faz parte da classificação, assim como também a presença de sintomas
psicóticos, como vimos acima. Segundo a CID.10 a classificação dos Episódios Depressivos ficaria assim:
F32 - EPISÓDIO DEPRESSIVO
F32.0 - Episódio Depressivo Leve
F32.00 - ... sem Sintomas Somáticos
F32.01 - ... com Sintomas Somáticos
F32.1 - Episódio Depressivo Moderado
F32.10 - ... sem Sintomas Somáticos
F32.11 - ... com Sintomas Somáticos
F32.2 - Episódio Depressivo Grave sem Sintomas Psicóticos
F32.3 - ... com Sintomas Psicóticos
Os Episódios Depressivos podem proporcionar perturbações do sono. Comumente, estas se manifestam sob
a forma de insônia. A insônia da depressão costuma ser intermediária, caracterizada por despertar durante a
noite com dificuldade para voltar a dormir. No caso da insônia ser terminal há um despertar muito cedo,
com incapacidade de conciliar o sono novamente.
A insônia inicial, quando há dificuldade para adormecer, é a mais incomum na depressão pura (sem
ansiedade). Menos freqüentemente alguns pacientes reagem à depressão com sonolência excessiva
(hipersonia), na forma de episódios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia. Ocasionalmente
a razão pela qual o indivíduo busca tratamento pode ser esta perturbação do sono.
Muito marcante também é a apatia durante a crise depressiva. A diminuição da energia física e mental é
comum e se traduz por cansaço e fadiga crônicos, muitas vezes responsáveis por inúmeros exames de
sangue a que se submetem os pacientes. O deprimido pode relatar fadiga persistente sem esforço físico
compatível e as tarefas mais leves parecem exigir mais esforço que o habitual.
Também pode haver diminuição na eficiência para realizar tarefas. A pessoa deprimida pode queixar-se, por
exemplo, de que as coisas levam o dobro do tempo habitual para serem feitas.
Na depressão também é muito freqüente um certo prejuízo na capacidade de pensar, de concentrar-se ou
de tomar decisões. Os depressivos podem se queixar de enfraquecimento de memória ou mostrar-se
facilmente distraídas.
A produtividade ocupacional costuma estar também prejudicada, notadamente nas pessoas com atividades
acadêmicas ou profissionais intelectualmente exigentes. Em crianças deprimidas pode haver uma queda
abrupta no rendimento escolar como resultado da dificuldade de concentração.
Freqüentemente existem pensamentos sobre morte durante o Episódio Depressivo. Trata-se, não apenas da
ideação suicida típica mas também da preferência em estar morto ainda que não propositadamente. Em
pessoas menos gravemente deprimidas, tais pensamentos costumam ser uma crença de que seria preferível
estar morto à conviver com este sofrimento e, nos casos mais severos, pensamentos recorrentes sobre
cometer suicídio.
Nos idosos as dificuldades de memória podem ser a queixa principal e ser confundido com os sinais iniciais
da demência. Este quadro de prejuízo da memória e outros sinais que poderiam confundir a depressão com
demência recebe o nome de Pseudo Demência Depressiva.
Nestes casos, soma-se à lentidão dos processos psíquicos um exagerado desinteresse, dando a falsa
impressão de que a pessoa não está tendo consciência absoluta da realidade. Na realidade, o que o idoso
deprimido tem é um grande desinteresse em lembrar fatos e em participar dos eventos cotidianos.
Uma porção significativa das mulheres relata uma piora dos sintomas depressivos alguns dias antes do início
do período menstrual. O sucesso do tratamento da chamada Tensão Pré-Menstrual (TPM) com
antidepressivos é hoje um indício da labilidade afetivas de parte expressiva dessas pacientes.
A duração de um Episódio Depressivo Maior é variável. Quando não-tratado o Episódio Depressivo costuma
durar 6 meses ou mais, não importando a idade de início. Na maioria dos casos, existe a remissão completa
dos sintomas, retornando o funcionamento ao nível normal, mas não sem severo sofrimento e/ou outros
prejuízos vivenciais.
Critérios DSM-IV para Episódio Depressivo Maior
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e
representam uma alteração a partir do funcionamento anterior. Pelo menos um dos sintomas é:
(1) humor deprimido ou;
(2) perda do interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição
médica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor.
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex.,
sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito).
Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável
(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte
do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros)
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1
mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.
Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados
(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações
subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os
dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente)
(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato
subjetivo ou observação feita por outros)
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um
plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou
ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso ou
medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo).
D. Os sintomas não são melhor explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas
persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação
mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.
Trasntorno Depressivo Recorrente
Com esse nome a CID.10 classifica os transtornos depressivos que se caracterizam pela ocorrência repetida
de Episódios Depressivos correspondentes à descrição supra-citada de um Episódio Depressivo.
Esse transtorno pode, contudo, comportar breves episódios caracterizados por um ligeiro aumento de humor
e da atividade(hipomania), sucedendo imediatamente a um Episódio Depressivo, e por vezes, podem ser
precipitados por um tratamento com medicamentos antidepressivos.
As formas mais graves do Transtorno Depressivo Recorrente apresentam numerosos pontos comuns com os
conceitos da fase depressiva de um transtorno que era chamado, antigamente, de Psicose ManíacoDepressiva (PMD), ou de Melancolia, assim como de Depressão Vital ou Depressão Endógena por outros
autores. Assim sendo, repetindo apenas com finalidade didática, aquilo que a CID.10 chama de Transtorno
Depressivo Recorrente Grave é sinônimo de Psicose Maníaco-Depressiva (PMD) fase depressiva, Melancolia,
Depressão Vital ou Depressão Endógena.
O primeiro Episódio Depressivo do Transtorno Depressivo Recorrente pode ocorrer em qualquer idade, da
infância à senilidade, podendo ter um início agudo ou insidioso, durando de algumas semanas a alguns
meses.
O risco de ocorrência de um episódio de euforia (maníaco) não pode jamais ser completamente descartado
em um paciente com um transtorno depressivo recorrente, qualquer que seja o número de Episódios
Depressivos apresentados. Entretanto, em caso de ocorrência de algum Episódio Maníaco em portadores de
Transtorno Depressivo Recorrente, autoriza a mudar o diagnóstico para Transtorno Afetivo Bipolar.
As classificações do Transtorno Depressivo Recorrente são:
Transtorno depressivo recorrente, episódio atual leve
Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado
Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos
Psicose maníaco-depressiva, forma depressiva sem sintomas psicóticos
Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave com sintomas psicóticos
Psicose maníaco-depressiva, forma depressiva, com sintomas psicóticos
Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão
Outros transtornos depressivos recorrentes
Transtorno depressivo recorrente sem especificação
Depressão unipolar SOE
A Depressão costuma estar junto com a maioria dos transtornos emocionais. Ora a Depressão aparece como
um sintoma de determinada doença, ora apenas coexiste junto com outros estados emocionais, outras
vezes aparece como causa desses transtornos.
Para entender a Depressão "doença", devemos antes entender a Afetividade e, em seguida os Transtornos
Afetivos. Em muitas outras situações a Depressão se encontra presente, às vezes de forma típica outras
vezes dissimulada.
A Depressão aparece como um sintoma associado e permeando todo o viver dos neuróticos em geral, tanto
sob sua forma típica com tristeza, choro, desinteresse, etc., quanto em sua forma atípica com somatizações,
pânico, ansiedade, etc. As neuroses, apesar de apresentarem uma sintomatologia variada e característica de
cada tipo, apresentam todas elas os sintomas neuróticos em geral e em graus variados. O Transtorno
Obsessivo-Compulsivo, por exemplo, além de poder apresentar todos os sintomas neuróticos (ansiedade,
angústia, depressão, fobias, etc.) apresenta em grau predominante os pensamentos obsessivos e/ou
atitudes compulsivas (de evitação, etc.), fato que justifica sua classificação.
O Transtorno Afetivo (ou Depressivo) da Personalidade era uma classificação mais antiga, hoje não se fala
mais assim, embora deva-se ter em mente o conceito deste transtorno. Para facilitar o entendimento desse
antigo Transtorno Depressivo da Personalidade, digamos que dele fazem parte as pessoas com um traço de
personalidade de característica afetiva mais melancólica e depressiva. Esse conceito se identifica
perfeitamente com aquilo que chamamos hoje de Distimia.
Trata-se, como dissemos, de uma maneira de sentir a realidade com tonalidade afetiva depressiva e
melancólica sem que, necessariamente, seja considerado uma doença franca continuada. Portanto, não há
aqui um severo prejuízo das qualidades de vida social ou ocupacional em um grau suficiente para atribuir
um caráter patológico, mas a depressão aparece como uma característica existencial dessas pessoas. Hoje,
a denominação mais correta para esta afetividade depressiva solidamente atrelada à personalidade e sem
características limitantes da vida é o chamado Transtorno Afetivo Persisistente do tipo Distimia.
Distimia
Conceitualmente entende-se como DISTIMIA uma depressão crônica, com sintomatologia não
suficientemente grave para podermos classificá-la como EPISÓDIO DEPRESSIVO OU TRANSTORNO
DEPRESSIVO RECORRENTE. A característica essencial do Transtorno Distímico é um humor cronicamente
deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias e por pelo menos 2 anos. Na Distimia as
pessoas se auto-definem como tristes ou "na fossa". Em crianças e em alguns adolescentes o humor,
originariamente deprimido, pode ser irritável, rebelde ou opositor.
Na Distimia há, comumente, alterações do apetite, o qual tanto pode estar diminuído quanto aumentado
(hiperfagia), alterações do sono, tanto insônia quanto hipersonia, baixa energia ou fadiga, redução da autoestima, fraca concentração, dificuldade em tomar decisões e sentimentos de desesperança. Há acentuada
redução do interesse e a autocrítica é sempre desfavorável. O paciente freqüentemente vê a si mesmo como
desinteressante ou incapaz.
Os pacientes distímicos experimentam períodos de dias ou semanas de normalidade afetiva, durante os
quais referem como estando bem mas, na quase maioria do tempo queixam-se de fadiga, desânimo,
desinteresse e apatia, tendência à tristeza e dificuldade no relacionamento e na adaptação ambiental. Os
Transtornos de Ajustamento com características depressivas prolongadas freqüentemente estão associadas
à este tipo de personalidade.
É comum que este transtorno (neurótico) seja marcado por uma depressão desproporcional que se
apresenta depois de alguma experiência dolorosa, embora essa experiência prévia não seja obrigatória. A
distinção entre este transtorno e outros quadros depressivos mais incisivos, como é o caso da EPISÓDIO
DEPRESSIVO ou da DEPRESSÃO RECORRENTE, não deve se basear apenas no grau da depressão mas,
principalmente, na constatação de outras características neuróticas, assim como na vigência de
perturbações que afetam o comportamento e a performance sócio-ocupacional do paciente.
Para os distímicos os fatos da vida são percebidos com muita amargura e são mais difíceis de suportar, de
forma que as vivências desagradáveis são ruminadas por muito tempo e revividas com intensidade,
sofrimento e emoção. Já as vivências mais agradáveis passam quase desapercebidas, são fugazes e
esquecidas com rapidez.
Na Distimia as sensações de doenças graves ou enfermidades mortais dificilmente são removíveis pela
argumentação médica mas, por outro lado, as opiniões leigas depreciativas são enormemente valorizadas.
Ao serem medicados, tais pacientes, normalmente "preferem" perceber os efeitos colaterais dos
medicamentos aos efeitos terapêuticos pretendidos.
O prejuízo no funcionamento social e profissional é a razão que normalmente leva o paciente a procurar
ajuda: há desinteresse, perda da iniciativa, capacidade de concentração diminuída, perda da libido, memória
prejudicada, fadiga e cansaço constante, vulnerabilidade a outras doenças, diminuição da auto-estima,
inibição psíquica generalizada, perda da capacidade de sentir prazer pelas coisas da vida, insegurança,
pessimismo, retraimento social, tendência ao isolamento, choro fácil, insônia, ansiedade e angústia.
Em crianças, nas quais, como sempre, os fenômenos depressivos apresentam-se de forma atípica, o
Transtorno Distímico pode estar associado com Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (antiga
Hipercinesia), Transtornos de Ansiedade e Transtornos de Aprendizagem. A Distimia infantil acarreta um
comprometimento do desempenho escolar e na interação social. Na prática clínica encontramos, muitas
vezes, apenas a Hiperatividade, o baixo rendimento escolar e a rebeldia como sinais da Distimia.
Geralmente, tanto as crianças quanto os adolescentes com Transtorno Distímico, mostram-se irritáveis,
ranzinzas, pessimistas, deprimidos e podem ter redução da auto-estima e fraco desempenho social. Na
idade adulta, as mulheres estão duas a três vezes mais propensas a desenvolver Transtorno Distímico do
que os homens.
O Transtorno Distímico é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com
Transtorno Depressivo Maior do que na população geral. O Transtorno Distímico tem um curso crônico,
insidioso e precoce, iniciando-se comumente na infância, adolescência ou início da idade adulta. As pessoas
com Transtorno Distímico em geral têm uma probabilidade maior para desenvolver um Transtorno
Depressivo Maior sobreposto à Distimia.
O DSM-IV aponta os seguintes critérios para o diagnóstico da Distimia:
A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou observação
feita por outros, por pelo menos 2 anos. Nota.: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, e a
duração deve ser de no mínimo 1 ano.
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:
(1) apetite diminuído ou hiperfagia
(2) insônia ou hipersonia
(3) baixa energia ou fadiga
(4) baixa auto-estima
(5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões
C. Durante o período de 2 anos (1 ano, para crianças ou adolescentes) de perturbação, jamais a pessoa
esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses a cada vez.
D. Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças
e adolescentes); isto é, a perturbação não é melhor explicada por um Transtorno Depressivo Maior crônico
ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial.
Nota: Pode ter ocorrido um Episódio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido remissão completa
(ausência de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do desenvolvimento do Transtorno
Distímico. Além disso, após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) de Transtorno Distímico,
pode haver episódios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnósticos
podem ser dados quando são satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior.
E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco e jamais foram
satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico.
F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico, como
Esquizofrenia ou Transtorno Delirante.
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso,
medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo).
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou
ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
Início Precoce: se o início ocorreu antes dos 21 anos.
Início Tardio: se o início ocorreu aos 21 anos ou
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Alucinações e Delírios..psicxose.doc (56 KB)
 Ansiedade..neuroise.doc (43 KB)
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