Estimulador de Nervo Periférico

Parecer do
Grupo Técnico de
Auditoria em Saúde
2005
Tema: Estimulador de nervo periférico (revisão
ampliada)
I – Data: 14/01/2005
II – Grupo de Estudo:
Dr. Adolfo Orsi Parenzi
Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles
Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho
Dra. Marta Alice Gomes Campos
III – Tema: Estimulador de nervo periférico
IV – Especialidade(s) envolvida(s): Anestesiologia
V – Questão Clínica / Mérito:
A realização de bloqueios de nervos periféricos com o estimulador proporciona
maior efetividade do bloqueio e com menor risco para o paciente?
VI – Enfoque:
( x ) Tratamento
VII – Introdução:
Perthes em 1912 foi o primeiro a utilizar a eletrolocalização de nervos em
anestesia regional. O equipamento utilizado na época era muito grande e
desajeitado, o que limitou seu uso. Strohl descreveu em 1921 em
neuroestimulador portátil, desenvolvido para estudar a função do nervo
periférico. Um grande hiato se deu até que, Person em 1955 e depois
Greenblatt em 1962, descreveram estimuladores aplicáveis especificamente à
anestesia regional. Embora descrito como de utilidade na execução de
bloqueios de nervos periféricos desde a década de 1910, o uso de
neuroestimuladores só veio a ser incorporado na prática da anestesia regional
na década de 1980. No nosso meio, chegou com dez anos de atraso, tendo se
firmado como auxiliar na prática anestésica somente na década de 1990. Hoje
em dia vem sendo reconhecido como um instrumento importante para melhorar
a qualidade dos bloqueios periféricos (1).
O bloqueio de nervos periféricos com anestésicos locais permite a anestesia
dos membros superiores, inferiores, extremidades, analgesia pós-operatória e
tratamento da dor crônica. Corretamente realizado, o bloqueio de plexo oferece
uma anestesia regional de qualidade, com relaxamento muscular satisfatório e
proporciona analgesia pós-operatória prolongada com menor interferência no
estado hemodinâmico do paciente. A escolha da técnica e do anestésico a ser
utilizado depende do local e da duração da cirurgia. O anestésico pode ser feito
em dose única ou contínua. Aliada à experiência e habilidade, uma boa relação
entre concentração e volume do anestésico é necessária para o sucesso do
bloqueio.
O nervo periférico pode ser identificado através de pesquisa de parestesia,
perda de resistência ou do neuroestimulador. A complicação mais comum no
bloqueio é a superdosagem de anestésico, portanto é necessário local
apropriado para a realização da técnica e profissional capacitado para
atendimento em situações de emergência. Outras complicações possíveis são
a injeção intra-arterial de anestésicos e neuropatias que resultam de injeção
intraneural ou trauma causado pela agulha ou outras causas.
VIII – Metodologia:
1. Bases de dados pesquisadas
Medline, PubMed, Lilacs, Cochrane library
2. Descritores utilizados
“Estimulador de nervo periférico” (nerve stimulator), “Bloqueio de
plexo”, “Parestesia” (paresthesia), “Anestesia Regional”, “Nerve
block”, “Loss of resistance”
3. Desenhos dos estudos procurados
Pesquisa de estudos com elevado grau de recomendação e nível
de evidência para estudos terapêuticos (Revisão sistemática de
ensaios clínicos controlados e randomizados / Ensaio Clínico
controlado e randomizado com intervalo de confiança estreito)
4. Resultados (referências selecionadas por tipo)
5 Ensaios clínicos controlados randomizados, 2 Artigos
de
revisão
IX – Revisão Bibliográfica:
Pesquisadas nas bases de dados acima citadas, nos últimos 15 anos,
trabalhos que incluíssem simultaneamente os seguintes descritores:
“Estimulador de nervo periférico” (nerve stimulator), “Bloqueio de plexo”,
“Parestesia” (paresthesia), “Nerve block”, “Loss of resistance”.
Os trabalhos das décadas de 70 e 80 são experimentais.
Estudos encontrados:
- Comparação de três métodos de bloqueio de plexo braquial: Cem
pacientes, com cirurgia eletiva de mão foram submetidos a bloqueio de
plexo axilar braquial por uma das três técnicas: inserção de cateter na
bainha do plexo braquial (n=25), uso de parestesia (n=50) ou utilização de
nervo periférico (n=25), para localização do plexo. A conclusão do autor é
favorável a utilização da técnica por estimulador de nervo periférico, devido
ao possível risco de dano neurológico, associado a parestesia e às
dificuldades técnicas, para rotina de bloqueio de plexo braquial (2).
- Bloqueio de plexo axilar utilizando estimulador de nervo periférico:
simples ou múltiplas injeções: Este estudo prospectivo, randomizado,
duplo-cego com objetivo de avaliar o índice de sucesso de bloqueio de
plexo braquial axilar, realizado com a ajuda de estimulador de nervo
periférico, quando um, dois ou quatro dos nervos maiores do plexo braquial
foram localizados. A conclusão do autor é, quando realizado bloqueio axilar
com a ajuda do estimulador de nervo periférico, a estimulação do nervo
músculo-cutâneo e qualquer um outro ou todos dos quatro maiores nervos
do plexo braquial, a taxa de sucesso foi mais alta que a estimulação de
apenas um nervo – mediano, radial, ulnar (3).
- Estimulador de nervo periférico e técnica de injeção múltipla para
bloqueio de nervo superior e inferior: índice de falha, aceitação do
paciente e complicações neurológicas: Estudo prospectivo com 3996
pacientes submetidos a bloqueio do nervo ciático-femoral (n=2175),
bloqueio axilar (n=1650), e bloqueio interescalênico (n=171). Implicações:
Baseado na avaliação prospectiva de 3996 bloqueios de nervos periféricos,
com técnica de múltiplas injeções e ajuda do estimulador de nervo
periférico, a taxa de sucesso alcançada de bloqueio neurológico foi acima
de 94%. Entretanto a coleta de dados considerando a disfunção neurológica
foi limitada, a retirada e o redirecionamento da agulha não foi associado a
um aumento da incidência de complicações neurológicas. Sedação e
analgesia devem ser realizadas durante o bloqueio, com a finalidade de
melhorar a aceitação do paciente (4).
- Bloqueio de plexo axilar com injeções múltiplas: Comparação de dois
métodos da localização do nervo – estimulação versus parestesia:
Estudo prospectivo que compara o índice de sucesso de bloqueio do plexo
braquial através de injeção múltipla, usando dois métodos de localização do
nervo: parestesia ou estimulação. Cada um dos nervos maiores do plexo foi
localizado por parestesia (grupo PAR; n=50) ou por estimulação nervosa
(grupo PNS; n=50), e injeção de 10 ml de solução anestésica. A incidência
de bloqueio completo foi maior no grupo PNS do que no grupo PAR (91%
vs 76%; p < 0,05), e foi relatado um índice maior de sucesso para a
anestesia dos nervos radial e músculo-cutâneo (p < 0,05). A frequência de
punção venosa foi maior no grupo PAR ( p < 0,05). A conclusão do autor foi
que a técnica por estimulação nervosa resultou em um índice maior de
sucesso e maior rápidez do que por parestesia, e deve ser considerada
quando o nervo músculo-cutâneo e radial estão envolvidos na área cirúrgica
(5).
- Comparação de duas técnicas de neuroestimulação de bloqueio de
plexo axial: este estudo prospectivo, randomizado, duplo cego, comparou
duas técnicas de bloqueio de plexo braquial, utilizando um estimulador de
nervo periférico. Ambos os grupos receberam bloqueio inicial do nervo
músculo-cutâneo seguida por uma injeção simples de estimulação do nervo
mediano (grupo I), ou por uma injeção dupla dividida entre os nervos
medianos e radial (grupo II). Todos os 60 pacientes receberam um total de
30 ml de lidocaína 15mg/ml com epinefrina 5 g/ml. Completo o bloqueio
sensório de todos os seis nervos periféricos ocorreu em 53% e 97% dos
pacientes do grupo I e II, respectivamente (p<0,001), com um mais rápido
início do bloqueio ocorrendo no grupo II (p<0,001). Completo bloqueio
motor foi evidente em 30% e 83% dos pacientes do grupo I a II
respectivamente (p<0,001). A utilização de estimulador de nervo periférico
para bloqueio do plexo braquial pode melhorar o índice de sucesso, na
prática de anestesia regional, reduzindo o risco de dano nervoso (6).
- Bloqueio de plexo braquial: O estimulador de nervo periférico é uma
excelente ferramenta para facilitar a performance de muitos bloqueios
regionais. Primeiro pode ajudar a identificar exatamente o nervo,
conseguidos com correntes de 0,3-0,5mA, sem precisar da cooperação do
paciente, questionado sobre parestesia. Segundo por ser uma ferramenta
útil para o treinamento de residentes, demonstrando a anatomia funcional
durante o procedimento de bloqueio. Finalmente por potencialmente reduzir
o risco de dano nervoso, comparado com a parestesia (7)
- Bloqueio de nervo periférico para anestesia e analgesia pósoperatória. A analgesia peri-operatória, é do maior interesse tanto para o
paciente, quanto para o anestesiologista, que tem a tarefa de diminuir a dor
e todas as complicações relacionadas no desfecho imediato da anestesia.
As possibilidades de recursos para o bloqueio de nervo periférico consiste
principalmente em prolongar a analgesia, área de ação seletiva e poucos
efeitos colaterais, quando comparado a anestesia geral ou bloqueio neural
central. A prática de bloqueio de nervo periférico, cresceu dramaticamente
nos últimos anos. Tecnologias avançadas, relacionadas ao local do
bloqueio, especialmente utilizando estimulador de nervo periférico, técnicas
de imagem, que acompanha, a localização da agulha ou cateter, assim
como bombas de infusão para analgésicos, asseguram maior segurança
para o futuro (8).
X – Análise de Impacto Financeiro:
Aparelho Stimuplex R$4.963,23 e segundo o fornecedor somente para venda
direta.
Agulha Stimuplex A25, A50, A100 R$46,07 cada.
XI – Parecer do GTAS:
-
O GTAS indica a incorporação das agulhas stimuplex para bloqueios de
nervos periféricos na tabela de material da Unimed BH
XII – Referências Bibliográficas:
1 – Regatieri FLF - O Estimulador de Nervos em Bloqueios Periféricos >>
http://www.anestesiologia.com.br/artigos.php?itm=15
2 – Baranowski AP; Pither CE. A comparison of three methods of axillary
brachial plexus anaesthesia. Anaesthesia. 45(5):362-5, 1990 May.
3 - Lavoie J; Martin R; Tetrault JP; Cote DJ; Colas MJ. Axillary plexus block
using a peripheral nerve stimulator: single or multiple injections. Canadian
Journal of Anaesthesia. 39(6):583-6, 1992 Jul.
4 – Fanelli, G. MD; Casati, A. MD; Garancini, P. MD; Torri, G. MD. Nerve
Stimulator and Multiple Injection Technique for Upper and Lower Limb
Blockade: Failure Rate, Patient Acceptance, and Neurologic Complications.
Anesth Analg, Volume 88 (4). April 1999. 847 – 852.
5 – Sia S, MD, Bartoli M, MD, Lepri A, MD, Marchini O, MD Ponsecchi P, MD.
Multiple-Injection Axillary Brachial Plexus Block: A Comparation of Two
Methods of Nerve Localization-Nerve Stimulation Versus Paresthesia. Anesth
Analg 2000;91:647-51.
6 – D.M. Coventry, K.F. Baker, M. Thomson. Comparasion of two
neurostimulation techniques for axillary brachial plexus blockade. British Journal
of Anesthesia 86 (1): 80-3 (2001).
7 – MF Al-Haddad, DM Coventry. Brachial Plexus Blockade. British Journal of
Anesthesia, CEPD Reviews, volume 2, number 2, 2002.
8 – Grossi P, Urmei WF. Peripheral nerve blocks for anaesthesia and
postoperative analgesia. Curr Opin Anesthesiol 16: 493-501, 2003.